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03/10/2018

Rehabilitación Vestibular

ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA DEL SISTEMA VESTIBULAR

Órganos otolíticos de aceleración en el plano lineal

-Sáculo  Plano Vertical


Deben
-Utrículo  estar
Plano Horizontal
estos 3
en
equilibro

1. Si me subo a un ascensor el órgano otolítico que estoy estimulando es el sáculo.


2. Si me subo a un colectivo el órgano que se estimula es el utrículo.
3. Si miro hacia abajo y el ascensor sube se estimula el utrículo.
4. Si me acuesto en una camilla y me trasladan se estimula el sáculo.

Órganos de aceleración angular

Canales semicirculares

 Externo - Lateral – Horizontal


 Superior - Anterior
 Inferior - Posterior

Todo movimiento en angulación


Será percibido por estos canales

La parte basal corresponde a células de


sostén que van sostener a las células tipo 1 y
tipo 2 y estas células van a tener esterocilios
y 1 kinocilio que estarán bañados o inmersas en una membrana otolitica (gelatina) y, por encima
de esto tendremos formaciones de calcio llamadas “otolitos” u “otoconias”.

Cuando caminamos hacia delante  Los otolitos se van hacia atrás por inercia y gravedad. Al
desplazarse los otolitos, se desplaza la membrana y como la membrana está inserta en los cilios,
los cilios también se irán hacia atrás.

La estriola hace una pequeña separación en la mitad de ambos órganos. Al ser divididos en dos,
estos órganos van a poder diferenciar los movimientos lineales.

 En el utrículo el kinocilio va hacia a la estriola. Cuando el kinocilio


 En el sáculo el kinocilio se aleja de la estriola. de desplaza hacia
los esteroclios se
produce una
hiperpolarización o
una inhibición (-)

Cuando los
esterocilioos se
desplazan hacia el
kinocilio se produce
una despolarización
o una excitación (+)
A nivel de utrículo:

Cuando nosotros caminos hacia delante, los


otolitos se van hacia atrás junto con la membrana
Si yo camino hacia atrás, los otolitos se otolitica, como la macula se divide en 2 habrá un
irán hacia delante junto con la membrana sector que se va a activar al caminar hacia delante,
otolitica y con ello los esterocilios hacia el al desplazarse la membrana los cilios se irán hacia
kinocilio provocando la despolarización el kinocilio provocando una despolarización. El
del otro sector. otro sector se va a desactivar o a inhibir debido a
que el kinocilio de va a desplazar hacia los
esterocilios y eso provocará una hiperpolarización.

A nivel de sáculo:
Cuando uno sube un ascensor, la Cuando uno baja en un ascensor, la
membrana se desplaza hacia abajo por membrana de desplaza hacia arriba por
gravedad e inercia llevando consigo los gravedad e inercia llevando consigo los
cilios provocando una despolarización de cilios provocando una despolarización de
esta zona debido a que los cilios se van esta zona debido a que los cilios se van
hacia el kinocilio. hacia el kinocilio.

*Cuando se activa una zona de desactiva la otra

Vértigo postural paroxístico benigno

Las otoconias u otolitos son los responsables de esta patología, estas formaciones o piedras de
calcio se desprenden de la macula y caen en los canales semicirculares debido a algún golpe u
lesión de choque. Fisiológicamente no hay otolitos en los canales, cuando encontramos otolitos en
la cúpula hablamos de VPPB.

El canal más afectado será el posterior por su orientación y forma.

Al más mínimo movimiento de cabeza se mueven estas partículas, el SNC recoge está información
errónea. Es un vértigo que dura segundos.

Canales semicirculares

Si en el utrículo y sáculo encontramos la macula, en los canales semicirculares encontramos la


cúpula (la ampolla es lo de afuera).

Al igual que la macula, los ciclios se encuentran inmersos


dentro de la masa gelatinosa que es la cúpula. Al moverse
esa masa se mueven los cilios.

Estará compuesta por celulas tipo 1 y tipo 2 y por celulas de


sostén.

Estas cúpulas las podemos encontrar en las ampollas de los


3 canales (Anterior, horizontal y posterior)
Los otolitos siempre los podemos encontrar en la macula y no en la cúpula.

Tienen extremos ampulares y extremos no


ampulares, en la parte posterior se
incorporan hacia el laberinto por el utrículo
sin utilizar una ampolla y en la parte anterior
podemos encontrar las 3 ampollas.

Todas ampollas inician y mueren en el


utrículo.

Los canales semicirculares anterior y


posterior se unen por medio de la cruz
común.

Tenemos 3 canales en el Oído Izquierdo y 3 en el Oído Derecho. La posición del canal horizontal
está más o menos a nivel de trago y del ángulo del ojo. Esta posición se va a replicar en ambos
oídos, por lo tanto, si quisiéramos estimular o evaluar el canal horizontal tendríamos que pedir
que la persona incline su cabeza hacia abajo y luego que mueva de derecha a izquierda.

Cuando nosotros estimulamos un canal, en este caso estimulamos el izquierdo y se activa el


izquierdo pero, se inhibe el derecho. Cuando un canal lateral se estimula, el otro se inhibe (son
pares funcionales).

¿Qué pasa con los canales verticales?

Para estimular el canal anterior


izquierdo voy a mover mi cabeza
hacia la izquierda y hacia abajo. Si
yo muevo la cabeza hacia atrás
estaré evaluando el canal posterior
derecho.

Pasa exactamente lo mismo con el


otro canal, si yo quiero evaluar el
canal anterior derecho llevo la
cabeza hacia izquierda y hacia abajo
y evalúo el canal anterior derecho,
en la misma posición si lo llevo
hacia atrás estaré evaluando el
canal posterior izquierdo.
Leyes de Ewald

1. Las respuestas musculares y nistagmicas tienen la misma dirección que la corriente


endolinfática que las provoca.
2. En el Canal Semicircular Horizontal las corrientes ampulipetas serían excitadoras y las
ampulifugas inhibidoras. La excitación es más efectiva que la inhibición para cambiar la
actividad laberíntica.
3. En los canales semicirculares verticales se invierte la segunda ley, es decir, es más activa la
corriente ampuligufa es excitoria mientras que la ampulipeta es inhibitoria.

Los canales semicirculares y el laberinto en general está compuesto por endolinfa, esta endolinfa
se mueve en relación a movimientos cefálicos, por lo tanto, al moverse producen ciertas
corrientes.

A nivel de canales de produce algo similar a la estriola, en los canales horizontales el kinocilio tiene
una indicación y dirección hacia el utrículo.

Si yo tomo la cabeza de un paciente y la muevo hacia el lado derecho, la endolinfa se irá hacia
izquierda y por lo tanto, los ojos se irán hacia izquierda.  PRIMERA LEY DE EWALD.

Si la corriente endolinfática lleva estos esterocilios hacia el kinoclio, se produce una excitación y si
el kinocilio se va hacia los esterocilios se produce una inhibición. Por lo tanto, se muevo la cabeza
hacia un lado se va a activar o excitar mientras que el otro lado de va a inhibir o a hiperpolarizar
producto de la corriente endolinfática.
Por esto dice que los canales
horizontales el Kinocilio está ubicado
hacia el utrículo produciendo una
corriente ampulipeta excitatoria, la
corriente ampulipeta es cuando se
lleva el kinocilio hacia el utrículo,
mientras que, el otro lado produce una
corriente ampulifuga o sea, una
hiperpolarizacion o inhibición (liquido
se fuga)  SEGUNDA LEY DE EWALD.

Cuando la endolinfa se va en sentido contrario al utrículo se está fugando (inhibiendo).


En los canales semicirculares verticales el Kinocilio está ubicado hacia el canal, por lo tanto, la
corriente excitatoria sería la ampulifuga
y la inhibitoria la ampulipeta
TERCERA LEY DE EWALD.

Cuando un quiere activar el canal


posterior izquierdo (muevo la cabeza
hacia izquierda y hacia atrás) si yo
muevo la cabeza hacia atrás la corriente
endolinfática se va hacia delante o
hacia arriba, por lo tanto, es por esto
que el kinocilio está orientado hacia el
canal para que se produzca una
despolarización o inhibición.

La corriente va a llevar el kinocilio hacia


los esterocilios produciendo una inhibición, va hacia el utrículo pero se inhibe a pesar de que sea
ampulipeta (tercera ley).

10/10/2018

Rehabilitación vestibular

ANTOMÍA Y FISIOLOGÍA DEL SISTEMA VESTIBULAR “CONTINUACION”

Reflejo vestíbulo ocular  Es la capacidad de mantener la


mirada estable (en un punto) frente a los movimientos de
cabeza. Para evaluar le pido al paciente que fije su mirada en
un punto y que comience a mover la cabeza de un lado a
otro.

¿Cuándo estará alterado?

Cuando el paciente mueva la cabeza y no sea capaz de


mantener la mirada estable. Por ejemplo, paciente gira la cabeza hacia la izquierda y los ojos
acompañan con ese movimiento hacia el lado izquierdo, se habla de un déficit en el RVO.
Reflejo vestíbulo espinal  Es la capacidad de
mantener el equilibrio o la postura frente a diferentes
situaciones que puedan generar inestabilidad en la
postura. Vamos a compensar frente a actos que nos
generen un cambio en nuestra postura.

Laberinto óseo y membranoso

1. Laberinto óseo (Corresponde a la porción más externa)


2. Perilinfa (Recubre al laberinto membranoso)
3. Laberinto membranoso (Corresponde a la porción más interna)
4. Endolinfa (La encontramos dentro del laberinto membranoso)

Utrículo y Sáculo

Órganos otoliticos encargados de la aceleración lineal en el plano horizontal (Utrículo) y en el


plano vertical (sáculo). Ambas vesículas presentan endolinfa en su interior, son estructuras
membranosas con neuroepitelio sensorial.

Utrículo

 Es de forma más ovoide en relación al sáculo.


 En su porción anterior encontramos el receptor
vestibular y las ampollas o ámpulas del canal
anterior y del canal horizontal.
 En su porción posterior vamos a encontrar la cruz común que es la unión del canal
anterior y posterior.
 Nos vamos a encontrar con la ampolla del canal posterior y con el extremo no ampular de
canal horizontal.
 Su receptor va a ser la macula utricular.

Sáculo

 Tiene una forma más esférica a diferencia del


utrículo
 Está unido a la cóclea a través de la rapa media
 Del sáculo nace el conducto endolinfático y
llega hasta el saco endolinfático (función de
almacenar o reabsorber la endolinfa) y se
secreta en la estría vascular.
 Receptor: Mácula secular

Receptores otolíticos: Máculas

 Epitelios sensoriales
 Mácula utricular: Orientada hacia el plano
horizontal
 Mácula sacular: Orientada hacia el plano
vertical
 Sobre estas descansan las celulas sensoriales
(tipo 1 y 2). Estas células están compuestas por
cilios (esterocilios y 1 kinocilio)

Tenemos esta membrana otolitica y sobre esta


membrana podemos encontrar estas formaciones de calcio llamadas otolitos u otoconias.

Lamina cuticular: Van inmersos los


cilios, se insertan todos los
esterocilios, excepto el kinocilio
Células ciliadas vestibulares

 Mecanorreceptores que se activan frente al movimiento


 Están compuestas de cilios
 Van a estar presentes tanto en el utrículo, sáculo y todos
los canales semicirculares
 Se van a ubicar en el utrículo y el sáculo dentro de sus
maculas.
 Se van a ubicar en los canales semicirculares dentro de las
ampollas.
 Podemos encontrar dos tipos de células tipo I y tipo II

Células sensoriales

Células Tipo I

 Tienen forma de ánfora (más redonda)


 Una terminación aferente directa
 Una terminación eferente indirecta (sinapsis en
fibras aferentes)
 Rodeada por cáliz neural (puede envolver a dos o
más células) Toda la información que ingresa y
egresa lo hace a través del cáliz neural. Por esto
tiene una conexión directa e indirecta.
 Este cáliz neural puede llegar a envolver hasta 3
células

Células Tipo II

 Tienen una forma cilíndrica


 Sin cáliz neural
 Tiene una terminación aferente y una eferente por separado (sinapsis directa)
 Tiene menos esterocilios

Despolarización e Hiperpolarización

Cuando los esterocilios se acercan al


kinocilio se produce una despolarización o
una excitación (+)

Cuando el kinociilio se acerca a los


esterocilios se produce una hiperolarización
o una inhibición (-)
Utrículo

 Movimientos horizontales
 Mácula: Sobre el suelo del utrículo y en la pared anterior
 Máxima sensibilidad en la marcha
 Todos los kinocilios están orientados hacia la estriola

Sáculo

 Movimientos verticales
 Mácula: Se ubica sobre la cara profunda del sáculo en el plano sagital
 Máxima sensibilidad en decúbito dorsal
 Kinocilios orientados alejándose de la estriola.

Canales semicirculares

 Nacen y mueren en el utrículo


 Miden entre 15 a 20 mm de largo
 Se disponen en planos perpendiculares
 Son acelerómetros angulares
 Extremo ampular y no ampular
 3 canales

Canales semicirculares horizontales


Tienen una inclinación de 30° respecto al plano
horizontal
 Tienen un extremo ampular y otro extremo no
ampular
 Estimulación: En giros cefálicos hacia los lados
(izquierda y derecha)
 Cuando estimula uno se inhibe el otro

Canales semicirculares anteriores y posteriores

 Tienen una inclinación de 45° respecto al plano


sagital
 Entre ellos forman un ángulo de 90°
 Extremo ampular de cada uno por separado
 Extremo no ampular se unen en la cruz
común y desembocan junto al utrículo

Receptores canaliculares
 Ubicados en las ampollas
 Neuroepitelio similar al de la mácula
 Conjunto de células de sostén
 Células ciliadas tipo I y II
 Recubierta por una sustancia gelatinosa llamada cúpula

Cúpula

 Masa gelatinosa impermeable


 Cubre desde la superficie del epitelio hasta el techo y las paredes de la ampolla
 En ella están inmersos los cilios
 Se desplaza por el movimiento de la endolinfa

Distribución de las células sensoriales en los canales semicirculares

Líquidos laberinticos

ENDOLINFA PERILINFA
Fluido extracelular Composición química similar a la sangre
Viscosidad y densidad similar al agua Rica en sodio NA y pobre en potasio K
Rico en potasio K y pobre en sodio NA En la rampa timpánica y vestibular
Recorre el laberinto membranoso Es más rica en potasio y con menos sodio en la rampa vestibular
Recorre el laberinto óseo cubriendo el laberinto membranoso

Irrigación sanguínea
Nervios vestibulares

Tenemos un nervio vestibular


superior e inferior.

1. El Nervio vestibular superior


inerva el canal anterior o
superior, el canal horizontal,
el utrículo y una porción
pequeña del sáculo.
2. El Nervio Vestibular inferior
inerva el canal posterior y lo
que resta del sáculo.
10/10/2018

Rehabilitación vestibular

INTRODUCCIÓN A LA REHABILITACIÓN VESTIBULAR

Se comienza a trabajar en el SNC


para disminuir los síntomas del
paciente, esta compensación va a
trabajar frente a lesiones
unilaterales o bilaterales. En lesión
unilateral se da más fácil trabajar la
compensación vestibular, porque
tenemos un Oído que está sano. El
Objetivo es recuperar la función del
equilibrio, pero nunca se recupera el
100%.

La compensación vestibular va a ir
enfocada siempre y cuando exista la presencia de un síndrome vestibular.

Tenemos que localizar o detectar la zona del daño, estos síndromes pueden ser uni o bilaterales.
La causa de un síndrome vestibular bilateral puede ser por una afectación del cerebelo o por la
presencia de ototóxicos.

La porción que se afecta generalmente es el laberinto posterior y los órganos otolíticos, por lo
tanto, cuando tengo una afectación del laberinito posterior, la ganancia del VOR se ve disminuida
lo que refleja un desplazamiento ocular deficiente. Aparece el término hipométrico, se traduce en
que el paciente tiene dificultades para mantener la mirada en un punto fijo, por lo tanto, la
velocidad ocular con el movimiento cefálico va a ser asimétricos, lo que se conoce como “retinal
Slip”

Síndrome vestibular unilateral

Esta lesión se puede encontrar en los canales o también en los nervios vestibulares, cualquiera de
estas dos causas va a desencadenar cierta sintomatología en los pacientes, o sea, aparece el
término de vértigo (nauseas, mareo, nistagmus, ataques de pánico, ansidad, inestabilidad, miedo)

Pueden distinguirse tres elementos fundamentales en este síndrome único:

1. Síndrome oculomotor, derivado de la transmisión de la información errónea por el sistema


vestibulooculomotor a los núcleos oculomotores.
2. Sindrome postural, derivado de la misma transmisión de señales erróneas por el sistema
vestibuloespinal.
3. Síndrome perceptivo, derivado de la información errónea que se hace consciente a nivel
cortical y en la corteza vestibular parientoinsular.
El conjunto de síntomas y signos, sensoriales y motores, que se observan durante la exploración se
dividen en estáticos y dinámicos, según aparezcan en reposo o durante la realización de
movimientos, respectivamente.

Síndrome oculomotor

La alteración estática del síndrome oculomotor se caracteriza por el nistagmo (movimiento ocular
rápido e involuntario conjugado, rítmico) espontaneo (que no es provocado o desencadenado) y la
reacción de torsión ocular.

El componente dinámico se estudia durante las rotaciones alrededor del eje vertical y depende de
la frecuencia y velocidad del estimulo

Síndrome postural

Se relaciona con deficiencias estáticas. Se le pide que se mantenga con los pies juntos, manos
cruzadas al pecho y que mantenga los ojos cerrados (para que no use los otros sistemas de
equilibrio.

El síndrome postural dinámico se observa por medio de la valoración de las expresiones naturales
de la lomoción y con las actividades de la vida cotidiana como caminar o correr.

Síndrome perceptivo

Se aprecian deficiencias estáticas de las cuales


lo más característico es la sensación de vértigo
como alucinación de movimiento.

El vértigo es la sensación errónea de giro.

El mareo tiene la misma inestabilidad e


inseguridad, pero no hay sensación errónea de
giro. Se siente que hay miedo a caminar, que el
suelo es más blando, que tiene miedo de caer,
esto ya es mareo.

Las deficiencias dinámicas hacen referencia a la


percepción anómala de las alteraciones angulares y lineales, de tal manera que las rotaciones
realizadas hacia el lado enfermo producen una subestimación del desplazamiento angular. Si hay
una sospecha de alguna alteración vestibular, por ejemplo, de oído izquierdo, esta persona hay
realizar un giro de cabeza hacia izquierda los síntomas pueden aumentar debido a que se está
estimulando el canal afectado.

Síndrome vestibular bilateral

Posible causa es:

• Neurectomía vestibular bilateral (corte de nervios vestibulares)

La severidad de la sintomatología descrita por el paciente está directamente relacionada con la


incapacidad de generar una respuesta ocular refleja al movimiento cefálico.
Cuando el síndrome es bilateral ya no hablamos de vértigo, sino que, hablamos de “osilopsia” que
es un movimiento vertical que ven los pacientes.

La compensación es un
mecanismo central que se
activa cuando hay una
alteración o lesión de uno de los
dos oídos.

Puede ser una compensación


rápida, el paciente puede
mejorar de manera autónoma o
puede ser persistente o más
lenta, cuando es más lenta se
requiere de una rehabilitación
vestibular. Esta rehabilitación
debe ser un plan ajustado a
cada persona (personalizado), dependiendo de las características del paciente y de la evaluación
clínica.

¿Cuál es el efecto de la rehabilitación en el VOR y RVE?

Habitualmente hablamos de un proceso de plasticidad adaptativa en el VOR, pero encontramos


muy poca variación en la ganancia.

Es posible que los programas de rehabilitación modifiquen elementos del RVO como es la
constante de tiempo y que faciliten el aprendizaje de respuestas comportamentales alternativas
de origen extravestibular, haciendo posible el control de la mirada y la postura a partir de otros
elementos de coordinación para el mantenimiento del equilibrio.

Candidatos

 Pacientes con lesión vestibular periférica. (Todas las estructuras del Oído interno antes de
entrar al tronco encefálico  Nervios vestibulares, CSCirculares, órganos otolíticos)
 Pacientes con sintomatología vestibular.
 Adultos Mayores Sanos A mayor edad el VOR va disminuyendo (se da de forma natural)

Estrategias

 Dirigida a informar al paciente acerca de:


 Causas del vértigo.
 Fisiología del sistema vestibular.
 Estrategias para prevenir accidentes.
 Manejo de la oscuridad y la penumbra.
 Objetivos de las terapias y consecuencias de la ejercitación.
 Controlar la angustia y ansiedad.

Técnicas generales
 Ejercitación Oculomotora.
 Ejercitación Cefalomotora.
 Reeducación del equilibrio.
 Rehabilitación del VPPB.

24/10/2018

Rehabilitación vestibular

NEUROPLASTICIDAD Y COMPENSACION VESTIBULAR

 El SNC se recupera como un todo y la


recuperación depende del tamaño de la lesión
y la localización
 Al perderse una función, se activarán otras que
se encontraban inhibidas. Sin embargo, este
proceso de compensación no será definitivo o
total
 Las estructuras indemnes irían a reemplazar las
estructuras dañadas

Dentro de los mecanismos de adaptación, tenemos


2 teorías de restauración funcional, la restitución
funcional se refiere a la recuperación de la
organización funcional frente a las estructuras
dañadas (Es el mismo sistema dañado quien intenta recuperarse de la lesión) y la
compensación vestibular se refiere a la reorganización de las estructuras dañadas o de las
posibles dañadas (buscar un camino alternativo para poder aumentar la ganancia funcional)

Recuperación funcional de SNC

En cuento a la recuperación funcional del SNC, la


literatura menciona un concepto diachisis, Von
Monakov, 1914, este concepto menciona que las
lesiones circunscritas o lesiones especificas
producirían un cierto daño a las zonas aledañas.

Otro concepto mencionado por Asiatyan, 1936 y


Luria, 1948, llamado asinapsia funcional, significa
que se produce un bloqueo de la sinapsis en cuanto a la lesión y a las estructuras cercanas.

Factores que influencian la recuperación funcional

 Edad: La neuroplasticidad, no es lo mismo una lesión de una persona joven v/s la lesión de
un niño, la persona adulta mayor tendrá compromisos de los otros sitemas (visual,
propioceptivo)
Soltman, 1876
M. Kennard (1936 – 1940)
 Naturaleza de la lesión: Cantidad de tejido dañado, etiología de la lesión, evolución, entre
otras.
 Terapias farmacológicas: Farmacodinamia (propiedad neuritoge ́nicas o neuronotro ́ficas)
La “droga” milagrosa no existe.
Ginkgo biloba (Lacour, 1980)
 Aspectos psicológicos: Motivación y compromiso del paciente frente a la terapia. Esto
incide directamente en su recuperación.
 Ejercicios, actividad y aprendizaje:
Cawthorne (1944); Igarashi (1975): Relación individuo y medio.
Black (1975): Compensacion vestibular es una propiedad distributiva
del S.N.C.
Lacour (1981): S.N.C. Aprende haciendo.

Mecanismos de compensación vestibular frente a una lesión unilateral periférica

Cuando se habla de un daño periférico, hablamos de un daño en las estructuras como órganos
otoliticos (utrículo y sáculo), canales semicirculares o en el laberinto propiamente tal en tu
totalidad (incluyendo los nervios vestibulares). Cuando la lesión afecta desde el CAI hacia el
tronco, hablamos de una lesión de tipo central.

Todas las estructuras que se afecten antes del CAI serán periféricas.

Tenemos laberinto izquierdo y derecho, neuronas tipo I y II de ambos laberintos y, tenemos los
núcleos vestibulares de cada oído (anterior, medial, lateral y posterior). Lesión de los canales
semicirculares del oído izquierdo, cuando se produce un daño a nivel vestibular de este oído, la
información que debiese irse hacia los núcleos vestibulares va a ser deficiente, esta misma
información va ser deficiente de igual manera para las neuronas tipo I y II, estas neuronas del lado
ipsilesional va a recibir información nula o escasa, por lo tanto, ya vamos a encontrar una
asimetría de la información laberíntica del oído izquierdo frente al oído derecho, lo cual va a
desencadenar signos y síntomas de un paciente con vértigo.

Los síntomas son: Rotación, vomito, náuseas, inestabilidad. Estos síntomas van incluidos con el
nistagmus. Si hay nistagmus hay vértigo.
¿Qué le pasará al oído derecho?

En el oído derecho se va a mantener la descarga de información con respecto a su posición basal.


Va a parecer que aumenta, pero, va a mantener su ganancia, aun así, se va a reflejar una simetría.
Lo que va a comenzar es que el oído derecho va a comenzar a entregar información al oído
izquierdo para que se vuelva a mantener el equilibrio mediante la conexión comisural.

¿Cómo se van a equilibrar?

El cerebelo juega un rol importante, dentro de todas las funciones que cumple. A nivel vestibular
va a inhibir las respuestas del oído derecho (va disminuir la ganancia) para que se suprima en
nistagmus. Esta señal inhibitoria la entrega específicamente el floculo del cerebelo.

Cuando interfiere el cerebelo a esta descarga o disminución de la ganancia del oído derecho y
equiparando el oído izquierdo, lo llamamos adaptación vestibular.

¿Como se logra esto?

Mediante la rehabilitación vestibular

Una vez que se haya equilibrado y se mantenga una respuesta basal igual o similar a la del oído
derecho, las respuestas del cerebelo se irán poco a poco alejando y aparece el concepto de
“sustitución de función”, esto quiere decir que el oído izquierdo recuperó su funcionalidad, pero
con información proveniente del oído derecho mediante la conexión comisural.
Es como la respuesta a interna del sistema nervioso central frente una lesión periférica unilateral,
hay una participación del cerebelo importante para que tanto el oído izquierdo como el oído
derecho equiparen su función y el paciente se sienta mejor.

Mecanismos de recuperación funcional del sistema vestibular

 Recuperación celular: No es tan significativa.


 Recuperación espontánea: Cuando el paciente se siente mejor por cuenta propia, pasa un
tiempo y cada se va sintiendo mejor, pero, no todos los pacientes compensan de igual
manera.
 Adaptación vestibular: Cuando encontramos el equilibrio de las funciones dañadas y eso
ocurre gracias al trabajo del reflejo vestíbulo ocular.
 Sustitución vestibular: Cuando se busca un camino alternativo para recuperar la función
 Habituación vestibular: Suprimir los síntomas mediante ejercicios disruptivos. EL SNC va a
decepcionar la información y, lo que antes molestaba poco a poco se va a ir habituando y
finalmente se produce una adaptación frente a los ejercicios que le causaban tanto
malestar. En síntesis, son ejercicios repetitivos que suprimen los síntomas vestibulares.

Aplicación pruebas subjetivas y objetivas

Se debe realizar una evaluación confiable, esta evaluación debe ser realizada por personal médico
y la participación de los fonoaudiólogos como examinadores, la cual se va a reflejar en estrategias
e intervenciones, esta evaluación debe contener evaluación de pares craneales, evaluación
postural, evaluación cerebelosa, evaluación de nistagmus espontáneo posicional o calórico. Esta
terapia física se va a fijar en ejercicios oculomotores, céfalo motores y posturales.
El Tratamiento canalicular se refiere al vértigo postural paroxístico benigno. Si patología refiere al
desprendimiento de las partículas de calcio (otolitos) del oído que flotan libremente por el canal y
a ese concepto se canal se le nombra tratamiento canalicular, o sea, reponer esas partículas de
calcio que están flotando devuelta al utrículo (se hace con maniobras).

Objetivos de la rehabilitación vestibular

 Facilitar la adaptación vestibular


 Mejorar la estabilidad de la marcha
 Mejorar síntomas relacionados al movimiento
 Corregir sobre la dependencia de otros sistemas (somatosensorial y visual)
 Reducir o erradicar la ansiedad
 Facilitar el retorno de las actividades de la vida diaria
 Restaurar o mejorar el acordonamiento neuromuscular

Indicación recomendada de rehabilitación vestibular

1.- Cualquier lesión vestibular, aún no compensada o limitadamente


compensada.
2.- Lesiones centrales o mixtas (periféricas + centrales) (Lesiones centrales se dan a nivel de
núcleos)
3.- Lesiones de cabeza.
4.- Vértigo Psicógeno.
5.- Vértigo en AM.
6.- VPPB.
7.- Vértigo de causa desconocida

No recomendada

1.- Lesiones inestables.


2.- Lesiones con episodios espontáneos (Meniére).
3.- Fístulas perilinfáticas.

Recomendaciones para lograr buenos resultados en rehabilitación vestibular

1.- Compromiso conductual activo.


2.- Comenzar intervención precozmente.
3.- Tener en cuenta los principios y el rol de la RV.
4.- Favorecer los procesos de adaptación más que los de habituación.
5.- No utilizar estereotipos o protocolos de RV en todos los usuarios por igual.
6.- Tener en cuenta los niveles sensoriales, cognitivos y motores de los usuarios.
7.- Ser cuidadoso con la recuperación terapéutica.
8.- Reducir la ansiedad y estrés.
9.- Motivar a los usuarios.
10.- Favorecer una intervención funcional.
31/10/2018

Rehabilitación vestibular

ORIENTACIÓN A LA TERAPIA

La rehabilitación vestibular tiene su forma de comenzar, de mantenerse y también de finalizar, por


lo tanto, es importante conocer cuáles son las dificultades que tiene el paciente frente a la terapia.

Evaluación diagnostica

 Anamnesis
 Evaluación función vestibular Exámenes
 Pares craneales, función cerebelosa y oculomotricidad complementarios a
 Nistagmo espontáneo
la historia clínica
 Evaluación postural
 Evaluaciones objetivas
 Diagnostico otoneurológico: Se puede determinar mediante una anamnesis, el 70% del
diagnóstico vestibular es a través de una buena historia clínica.

Los exámenes funcionales y objetivos realizados para evaluar las estructuras van a ser
complementarios a la anamnesis.

Incorporar en la evaluación

 DHI (Dizziness hándicap invetory)


 Agudeza Visual Dinámica
 Apoyo unipodal
 Timed up and go
 Sintomatología en AVD: ¿Señora, se marea al cocinar? ¿Cuándo usted camina siente que
se desvía hacia un lado? ¿Ha sentido algún síntoma al momento de vestirse o bañarse?
¿Ha sentido nauseas o ganas de vomitar? Cuándo usted se levanta ¿se marea? ¿Cuándo
dura?

 Autovaloración de la discapacidad asociada


 Múltiples instrumentos / adaptación – validación a realidad nacional
 Riesgos de caídas: ABC/FES-I/s-FES7
 DHI
 Evaluación funcional
 Dynamic Gait index test DGI (Shumway.Cook, 1995-1997)
 Berg Balance Test (Katherine O. Berg, 1992)
 Test de alcance funcional (Pamela Duncan, 1990)
 Test de Tinneti (Mary Tinneti – Yale U, 1986)
 Clinical test of sensor interaction of Balance / Test de integración sensorial
(Shumway-Cook &
 Horak, 1986)
Sugerencias

 Pauta sintomatología en AVD (Elaboración propia)


 Pautas de autovaloración de la discapacidad asociada
 s-FES7 Adaptadas
 DHI a la realidad
 Escalas de evaluación funcional nacional
 Agudeza Visual Dinámica
 Romberg test / Interacción sensorial en 4 condiciones
 Estación Unipodal: Que trate de mantener el equilibrio en una pierna
Y tomamos el tiempo.

Existen muchos tipos de patologías vestibulares y cada uno tiene su característica que la
determinante, hay algunas que se manifiestan solo cuando hay algun movimiento cefálico, otras
se van desencadenar cuando hay un movimiento corporal, otras que no tienen un desencadenante
y los síntomas inician de la nada, hay algunas que duran segundos, otros minutos, de minutos a
horas, de horas a días, meses y años.

Anamnesis

Datos a obtener en la anamnesis:


 ¿Existe sensación de movimiento? : Enfocarse en que síntomas tiene, que se exprese el
paciente y posteriormente sacar conclusiones.
 Tiempo de evolución: ¿Cuándo tiempo tiene el síntoma de vértigo?
 Provocación de los síntomas: ¿En qué momento le aparece el vértigo? ¿Hay algún
movimiento que le desencadene este síntoma?
 Duración de las crisis: Aparte de vértigo
 Síntomas asociados: ¿Tiene otro síntoma? ¿Nauseas? ¿Ganas de vomitar?
 Antecedentes: medicación:
 Pauta Síntomas en AVD: Elaboración propia
Característica propia de un paciente con problemas vestibulares es el aumento de la base de
sustentación, para no caerse aumentan su base.

Dizziness hándicap inventory

Es un cuestionario hecho por Jacobson y Newman en 1990, está destinado a evaluar la


discapacidad en cuanto a inestabilidad y la presencia de caídas, tiene 25 preguntas y las posibles
respuesta SI, NO, AVECES. Los posibles resultados son leve, moderado, intenso. Tiene una
confiabilidad de un 97% ya sea previo a la rehabilitación vestibular o posterior a la rehabilitación.
Entre más alto sea el puntaje, peor va ser la estabilidad de la marcha del paciente.

Es un cuestionario aplicable, se lo podemos pasar al paciente para que responda o nosotros lo se


lo podemos realizar al paciente.
Escala de evaluación analógica

Esta escala sirve mucho cuando hay que intervenir en niños, se puede modificar con caritas.

Fear of Falling

Fear of falling o miedo a caerse, es algo muy común en lospaciente con vértigo. Pasa que, al
momento de realizar un ejercicio postural, el paciente tiene miedo caerse al cerrar los ojos

Se evalúa el miedo a caerse, el S-


FES 7 es el simplificado, el
completo tiene 16 ítems

TUG o Timed Up and Go


Los materiales a utilizar son una silla y ojalá sea sin respaldo para los brazos, la distancia debe ser
de al menos 3 metros entre la silla y el punto.

El paciente está sentado en su silla y le ponemos un cono a una distancia de 3 metros, le pedimos
al paciente que se levante, que camine hacia el cono, que de una media vuelta hacia izquierda y
que cuando vuelva que se siente. Todo esto se hace tomando el tiempo con un cronometro. El
tiempo comienza desde que el paciente se levanta hasta que se sienta de vuelta y la espalda toque
el respaldo. El ejercicio se repite hacia derecha una vez evaluado por izquierda. Finalmente, se
cuantifica el tiempo en que hace todo el proceso de manera individual, o sea, de izquierda a
derecha

AVD o Agudeza visual dinámica mediante la carta de Snellen

 Programas personalizados
 Ajustado a síntomas de cada paciente
 Actividades escalonadas de complejidad creciente
 En base a ejercicios repetitivos, modulares
 Mediante diversas estrategias de compensación
 Avanzando hacia mayor participación vestibular por
sobre visual y propioceptivas.

Los ejercicios competen entre la integración sensorial: Visual,


propioceptiva y vestibular, estos ejercicios van enfocados a
aumentar la función vestibular y esto va a depender del
paciente.

Materiales básicos para una terapia domiciliaria

Estímulos optocineticos u
optokineticos

Terapia domiciliaria

 Atractivo
 Interactivo
Independiente de
la edad
 Individualizado
 Progresivo
 Controlado

Construcción de protocolo

 Identificación del problema, los síntomas clave y las situaciones que se ven afectadas.
 Inicio progresivo con ejercicios que garanticen la entrada de información a partir de todas las
vías posibles, adaptando la dificultad, el tiempo y el tipo de ejercicios a la evolución del
paciente. La restricción de movimientos y la utilización exclusiva o excesiva de ejercicios
visuales es contra-producente y puede retrasar la recuperación.
 Aumento escalonado de la participación en el entrenamiento de escenarios reales de
complejidad creciente. En este sentido podemos, según la situación del paciente, pedirle que
entrene con videoconsolas, acuda a ambientes en los que se produce conflicto sensorial
(centros comerciales, discotecas, playas) o practique deportes (sobre todo de pelota) o
bailes. Control pautado de la evolución y la adherencia al tratamiento.

Progresión, fondo visual complejo/terapia domiciliaria

Se le pide al paciente que trate de


buscar un cuadro que tenga 2
puntos, 4 puntos, etc. Los síntomas
pueden ir disminuyendo

Disfunción cervical: Abordaje transversal

Ejercicios cervicales en base a:

-Disminuir el dolor

-Aumentar el rango de movimiento

Se puede realizar una terapia de relajación previo al tratamiento vestibular

Fuerza muscular en extremidades inferiores: Abordaje transversal en


AM
Posturografia dinámica

Son software que contempla un


apoyo basal que se mueve, una
cámara que es el apoyo visual que
también se mueve, el paciente
está sujeto a un arnés.

La función de esto es estimular la


parte visual mediante la
modificación de los sistemas
propioceptivos y visuales.

Neurofeedback vibro-táctil

Es un cinturón que entrega


una descarga eléctrica al
paciente cada vez que se
desvía hacia un lado
(izquierda o derecha)
Implantes vestibulares

Utilizan electrodos que se


ubican en los canales
semicirculares (específicamente
en las ampollas), si el paciente
refiere inestabilidad lo sensores
entregan una señal a los
electrodos de los canales y lo
activa, el SNC lo procesa como
movimiento de la persona y
disminuyen los sintomas de
inestabilidad.

Entrega una
descarga
eléctrica
hacia el lado
en que se
está
desviando el
paciente
21/11/2018

Rehabilitación vestibular

VERTIGO POSTURAL PAROXÍSTICO BENIGNO (VPPB)

Cuando hablamos de lesión periférica o de estructuras periféricas nos referimos a aquellas que
están desde el conducto auditivo interno hasta antes de ingresar al tronco, o sea, órganos
otolíticos, canales semicirculares, cóclea y nervios vestibulares, por lo tanto, esta patología en si es
periférica.

Cuando hablamos de paroxístico nos referimos a que es una patología que se genera o se
desencadena de manera rápida y cede de manera rápida. Benigno se traduce a que no hay un,
componente vital del paciente, pero sí afecta la calidad de vida.

Antecedentes

 BPPV: Aumenta su incidencia y prevalencia con la edad. 40% de pacientes sobre 65


años asisten a ORL por mareos o desequilibrio debido a BPPV. A medida que uno va
envejeciendo las estructuras se van deteriorando.
 BPPV no tratado en adultos mayores aumenta riesgo de caída. Frente al mínimo
movimiento que haga va a sentir el vértigo y puede caer.
 BPPV: Trastorno vestibular más frecuente.

Variantes del VPPB

 1 ° VPPB SCS POSTERIOR 85-95%: Es el


más afectado.
 2° VPPB SCS LATERAL 5-15%
 3° VPPB SCS ANTERIOR 1 -3%
(SOSPECHAR): Es el menos afectado y
se ve menos afectado por su anatomía,
por gravedad es difícil que otolito caiga
en el canal.
 3° VPPB MULTICANAL: Afecta a dos
canales del mismo oído.
 3° VPPB MULTICANAL BILATERAL

Definición

“Es un vértigo que se desencadena frente a los cambios posicionales de cabeza”

Esta patología presenta crisis de vértigo que duran segundos.


Características

 Caracterizado por crisis breves y violentas de


sensación de giro.
 Cada crisis dura algunos segundos, entre 15 y 60
segundos, relacionada a los cambios de posición de
la cabeza con respecto a la gravedad.

Es una patología que no acompaña con pérdida auditiva.

Causas: Traumas craneales (golpes que sacuden la macula


utricular), edad, vascular e idiopático

Prevalencia: Cualquier edad

Frecuencias: Frecuentemente en mujeres

Fisiología del VPPB

Macula utricular, dentro de esta macula encontrábamos los otolitos, los otolitos se desprenden de
la macula y caen hacia los canales.
Pares funcionales

Variantes

CUPULOLITIASIS (Fragmentos que se encuentran en la


cúpula)

 Existencia de depósitos basófilos en la cúpula de los


CSCs, los otolitos viajan por el canal, se meten en la
ampolla y termina fijándose a la cúpula)
 El material se hace más denso que la propia
endolinfa y pasa a ser un receptor de
aceleraciones lineales además de angulares. Se vuelve tan sensible la cúpula que comienza a
ser un receptor de aceleración lineal, al mínimo movimiento que se genera la cúpula lo capta,
es un vértigo que comienza al mínimo movimiento.

CANALOLITIASIS (Fragmentos que se encuentran en los


canales)

 E x i s t e n c i a de depósitos basófilos en los


canales semicirculares.
 Mucho más común que los otolitos caigan hacia el
canal.
 La inercia del movimiento de este material respecto de
la endolinfa hace que sea el responsable de la
estimulación de los CSCs en el plano especifico de
dicho conducto. Es un vértigo que se toma su tiempo en aparecer.

Evaluación

Maniobra Roll Test  Para canales semicirculares


horizontales
Maniobra Dix Hallpike  Para canales semicirculares Posterior y Anterior.

Contraindicado en:

 Fractura de apófisis adontoide del axis (C2).


 Fractura en vértebra cervicales recientes o inestables.
 Subluxación atlanto-axial.
 Historia de disección de la arteria vertebral o carotidea.
 Disfunción arterial cervical conocida y verificada.
 Cirugía reciente al ojo (3 semanas).
 Precaución al realizar a persona embarazada.

Si hay antecedentes es preferible no realizar estas evaluaciones.

Vertebral Artery Screening Test (VAST)

El objetivo es que busca tener precaución frente a un compromiso vascular, al presionar la arteria
vertebral el paciente va a tener síntomas de presincope, va a sentirse mareado incluso puede
llegar a desmayarse. El test busca alguna sospecha de arteria vertebral (un screening) previo a la
evaluación postural.

Procedimiento

El paciente puede encontrarse Sentado o acostado, girar la cabeza del paciente hacia izquierda y
luego derecha y, realizar hiperextensión del cuello con cabeza hacia atrás. Luego, se le va
preguntando al paciente si siente algún síntoma o alguna molestia, si el paciente dice que no se
realiza la evaluación postural. Si hubiera un compromiso de la arteria, el paciente va a comenzar
con algún síntoma o molestia.

 Informar al paciente que debe mantener los ojos abiertos durante la evaluación,
mirada al frente, incluso o especialmente si se siente mareado.

Los ojos son la ventana para diagnosticar la patología, el paciente si o si se va a marear frente al
cambio postural, por lo tanto, uno se presenta: Soy …… Voy a realizar unas maniobras un poco
fuertes o bruscas. Usted se va a marear, pero independiente de síntoma quiero que mantenga
siempre los ojos bien abiertos y mirando al frente.

 Preguntar siempre al paciente si manifestó sensación de mareo o vértigo luego


del movimiento y ¿Ese mareo es el mismo que siente en su casa?
 Idealmente utilizar gafas de frenzel o video-oculógrafo.
 Si el nistagmo está presente, esperar hasta que termine, con un mínimo de 2 min
sí es posible.
 Si no hay nistagmo, esperar mínimo 30 segundos.
 Al sentar al paciente, desde cualquier posición, considerar la hipotensión postural
(ortostática) si se realiza rápidamente. Se puede generar vértigo solo por la presión
arterial y no por lo otolitos.
 En caso de náuseas y vómito severos: Medicación Antiemética por ORL.
Dix-Hallpike test (1952)

 Sentado, cabeza en 45º hacia oído afectado.


 Sensibilidad puede disminuir si no respeta los 45º.
 Sin embargo, existen variaciones anatómicas
intersujetos (45º puede variar).
 Recostar hacia atrás; su cabeza debe quedar 20º-
30º por debajo de la horizontal.
 Sentado, cabeza en 45º hacia oído afectado.
 Óptima duración del movimiento: cercano a 2 segs.
 Movimiento muy lento: posible falso (-)
 Sostener su cabeza y observar sus ojos todo el
tiempo.
 Mantener la posición por al menos 1 min.
 Máximo hasta 2 minutos, a menos que haya mucho
dolor, náusea extrema o mucha ansiedad.
 Paciente debe sentarse manteniendo 45º y
observar sus ojos.
 Luego evaluar el otro lado nos cambiamos de lado.
 Se están evaluando los canales posteriores, pero al levantar al paciente estamos
evaluando los canales anteriores (pares funcionales).

Maniobra de Dix Hallpike

En el panel A, el examinador se ubica en el lado


derecho del paciente y gira la cabeza del paciente 45°
hacia la derecha para alinear el canal semicircular
posterior derecho con el plano sagital del cuerpo. En el
panel B, el examinador mueve al paciente, que tiene
los ojos abiertos, de la posición sentada a la posición
decúbito supino derecha y luego extiende el cuello del
paciente 20 ° para que la barbilla apunte ligeramente
hacia arriba. La latencia, la duración y la dirección del
nistagmo, si está presente, y, deben tenerse en cuenta.
Las flechas en el recuadro representan la dirección del
nistagmo en pacientes con VPPB típico.

Tabla. Criterio de diagnóstico para Vértigo Postural Paroxístico Benigno del canal posterior
Historia El paciente informa episodios repetidos de vértigo con cambios en la posición de la
cabeza en relación con la gravedad
Examen físico Cada uno de los siguientes criterios se cumple:
• El vértigo asociado con el nistagmo torsional (rotatorio), que bata hacia arriba (hacia
la frente) es provocado por la prueba de Dix-Hallpike.
• Hay un período de latencia entre la finalización de la maniobra de Dix-Hallpike y la
aparición de vértigo y nistagmo (tomo al paciente, pasan 3 segundos y recién
comienza a aparecer el nistagmo (canalolitiasis), la cupulolitiasis no tiene latencia)
• El vértigo y el nistagmo provocados aumentan y luego se resuelven dentro de los 60
segundos desde el inicio del nistagmo.

Si encontramos el signo de nistagmo vertical ascendente con el componente torsional hacia el


mismo lado que se está evaluando, el canal afectado será el del lado que se está evaluando. Por
ejemplo, si evaluó el canal posterior izquierdo y el nistagmo me bate a ese lado, el canal afectado
era el posterior izquierdo.

-El diagnóstico vestibular que se escribe es “VPPB, de canal semicircular posterior (izquierdo o
derecho) de variante (canalar o cupular)”.

-La consigna del nistagmo es: “Nistagmo posicional vertical (ascendente o descendente) con un
componente torsional hacia (izquierda o derecha) de origen (canalar o cupular)”.

En un ojo se va a notar más el componente vertical y en el otro ojo el componente torsional, eso
se da por la posición de la cabeza frente a la maniobra, si hago un Dix Hallpike hacia izquierda, el
ojo derecho se va a notar componente vertical y en el izquierdo el torsional. Esto se da por la
funcionalidad de la movilidad de los músculos del ojo frente al movimiento de cabeza.

Cuando encontramos un nistagmo vertical descendente es la respuesta inhibitoria del canal


semicircular anterior funcional al par que se está evaluando, entonces, es ahí donde se encuentran
las partículas (en el canal anterior). Por el canal afectado va a cambiar el nistagmo.

Por ejemplo, si le hiciéramos un Dix Hallpike hacia izquierda y encontramos el vertical ascendente
con una torsión hacia izquierda, la afectación es del canal posterior izquierdo, pero, si en esta
misma posición encontramos un nistagmo vertical que es descendente y el componente torsional
es hacia abajo o hacia derecha, nos indica que las partículas están en el canal anterior derecho. El
canal responde por inhibición (pares funcionales). Al levantar al paciente vamos a encontrar
nuevamente el componente vertical hacia abajo.

Maniobra de Roll Test

El paciente en la posición neutral inicial. La


cabeza del paciente se gira rápidamente
hacia el lado derecho (2) para examinar el
nistagmo característico. La cabeza se
devuelve a la posición boca arriba (1),
permitiendo que todo nistagmo disminuya,
y luego se gira rápidamente hacia el
lado izquierdo (3) para examinar una vez
más el nistagmo.
Lo que se hace es darle las instrucciones: La voy a llevar hacia abajo pero que incline la cabeza (en
45º para estimular los CSC Horizontales) se mantiene la cabeza levemente levantada, esta posición
de cabeza se llama MCclure y la maniobra se llama Roll Test.

Si se hace un Roll Test hacia derecha y se encuentra un nistagmo que bate hacia tierra, se le llama
“Geotrópico” que es canalar. Si en la misma posición se encuentra un nistagmo que bate hacia
arriba, se le llama “Apogeotrópico”, que es cupular.

Cuando le hacemos un Roll Test a un paciente, le giramos la cabeza y encontramos un nistagmo


que bate hacia tierra le llamamos “geotrópico”, cuando luego giramos la cabeza hacia el otro lado,
el nistagmo poco a poco se va a acomodar y volverá a batir hacia tierra.

¿Cuál es el lado de la lesión?

-En el caso de los geotrópicos que baten hacia abajo, el lado de la lesión va a ser hacia el lado en
que se genere más nistagmo o donde haya más intensidad del nistagmo.

-En el caso de los apogeotrópicos que baten hacia arriba, el lado de la lesión va a ser hacia el lado
en que se genere menos nistagmo o donde haya menos intensidad del nistagmo.

La consigna del nistagmo es: “Nistagmo posicional horizontal de variante (geotropico o


apogeotropico)”.

Diagnostico vestibular seria: “VPPB del canal horizontal (izquierdo o derecho) de variante (canalar
o cupular)”.

Tratamientos para VPPB de CSC posterior (verticales)

Si encuentro un VPPB de variante canalolitiasis, o sea, con latencia vertical ascendente, le voy a
realizar la maniobra de Epley. Si encuentro un paciente en Dix Hallpike con un nistagmo vertical
ascendente, pero sin latencia voy a estar frente a una cupulolitiasis.

 Maniobra de Epley para Canalolitiasis: Es una maniobra de reposición, las partículas están
flotando en el canal y las quiero devolver al utrículo.
 Maniobra de Semont para Cupulolitiasis: Es una maniobra liberadora, primero libero las
partículas y luego las repongo al utrículo.

Maniobra de Epley

1.- El paciente se coloca en posición vertical con la


cabeza girada 45º hacia el oído afectado.

2.- El paciente es rápidamente reclinado a la posición


supina que cuelga la cabeza a 20º, que luego se
mantiene durante 20-30 segundos.

3.- Luego, la cabeza se gira 90º hacia el otro lado (no


afectado) y se mantiene durante aproximadamente 20
segundos.
4.- Después de esto, la cabeza se gira otros 90º (por lo general, necesita que el cuerpo del paciente
también se mueva de la posición supina a la posición de decúbito lateral) de manera que la cabeza
del paciente esté casi boca abajo. Esto también se mantiene durante 20-30 segundos.

5.- Luego se lleva al paciente a la posición sentada vertical, completando la maniobra.

El nistagmo que se va a desencadenar en esa posición va a ser vertical ascendente con torsión
hacia la derecha con latencia.

Si al volver a la posición inicial el paciente se va hacia atrás, nos indica que las partículas están
entrando al utrículo. En clínica mantenemos 2 minutos.

Maniobra de Semont

1.- Comience con el paciente sentado en


una mesa o superficie plana con la cabeza
girada lejos del lado afectado.

2- Coloque rápidamente al paciente en


posición lateral, hacia el lado afectado, con
la cabeza hacia arriba. El nistagmo ocurrirá
poco después de llegar a la posición
acostada de lado. Mantenga al paciente en
esta posición hasta al menos 20 segundos
después de que haya cesado todo el
nistagmo.
3.- Mueva rápidamente al paciente hacia
atrás a través de la posición sentado, así quedará en la posición de acostado del lado opuesto con
la cabeza hacia abajo (la cabeza no giro durante el cambio de posición). Mantenga al paciente en
esta posición durante aprox. 2 minutos.

4.- A una velocidad normal o lenta, lleve al paciente de nuevo a la posición de sentado.

Una vez realizada la maniobra de Semont se vuelve a realizar un Dix Hallpike y el nistagmo va a ser
con latencia, o sea, de una variante cupular cambia a una canalar. Una vez hecho eso, se pasa a la
maniobra de Epley que es de reposición.

Tratamientos para VPPB CSC Lateral

Determinar lado afectado y subtipo

 Geotrópico
 Apogeotrópico

Maniobra de Gufoni

 Canalolitiasis para geotrópico


 Cupulolitiasis para apogeotrópico

Maniobra de Gufoni

1.- El paciente es llevado de la posición de


sentado a la posición de decúbito lateral recta
sobre el lado no afectado durante unos 30
segundos.
2.- Luego, la cabeza del paciente se gira
rápidamente hacia el suelo a 45º - 60º y se
mantiene en esa posición durante 1 -2 minutos.
3.- El paciente se vuelve a sentar con la cabeza
hacia el hombro izquierdo hasta que esté
completamente erguido y luego pueda
enderezarse.

Canal afectado: Horizontal izquierdo

1.- El paciente es llevado de la posición de


sentado a la posición de decúbito lateral recta
sobre el lado afectado (lado derecho en este
caso) durante unos 20 segundos.

2.- A partir de este punto, se han utilizado 2


variaciones de esta maniobra, basadas en la
posibilidad de que los desechos puedan estar
en el lado utricular o en el lado del canal de la
cúpula (o simplemente alojados en el brazo
anterior del canal semicircular laterales que es
lo más común)

3.- La cabeza del paciente se gira rápidamente hacia el suelo a 45º - 60º y se mantiene en posición
durante 1 -2 minutos, lo que liberaría a los restos del lado utricular de la cúpula. Luego, el paciente
se vuelve a sentar con la cabeza hacia el hombro izquierdo hasta que esté completamente erguida
y luego puede enderezarse. (No se muestra en la foto) En la variación 2, mueva la cabeza del
paciente, nariz hacia arriba, 45º - 60º y manténgala en esa posición durante 1 -2 minutos, lo que
liberaría los restos del lado del canal de la cúpula (o de estar alojado en el brazo anterior del canal
semicircular lateral).