Terapia da Alto Flujo de Oxígeno en

la falla respiratoria

Klgo. TRC Eduardo Tognarelli Guzmán

UPC Adultos C. INDISA
Especialista en Kinesiología Intensiva (DENAKE)
Prof. Adjunto Kinesiología UCSH
Director Curso Kinesiología Intensiva del Colegio de KInesiólogos
Oxigenoterapia
 Oxigenoterapia de alto flujo
Administración de un flujo de gas superior a 15 L/min.
• Terapia de oxígeno convencional
– Caudales bajos (inferiores a 5 L / min)
– Moderados (inferiores o iguales a 15 L / min)

• Medicamentos más utilizados en hospitales y durante el

transporte prehospitalario.

Papazian L, et al. Intensive Care Med. 2016;42(9):1336–49.

 Oxigenoterapia de alto flujo
• Hiperoxia aumenta la mortalidad
• Metanálisis: aumento de mortalidad con el uso liberal de oxígeno

BMJ. 2010;341: c5462.

Lancet. 2018;391(10131):1693–705.
JAMA. 2016;316(15):1583–9.
 Oxigenoterapia de alto flujo

• Pautas restrictivas en pacientes con riesgo de desarrollar

hipercapnia (EPOC) y en todos los pacientes con enfermedades
agudas ingresados ​en el hospital.

O'Driscoll BR, et al. Thorax. 2017;72(Suppl 1):ii1–ii90.

Siemieniuk RAC, et al. BMJ. 2018;363:k4169.
 Fuentes de oxígeno

• Domiciliario

• Hospitalizados
 Humidificación
• Oxígeno hospitales ˂ 5 mgH2O/L → ˂ 1 mgH2O/L
• Humidificar: Flujo ≥ 4 L / min
• Humidificación de burbujas, frio caro y de eficacia limitada.

AARC Clinical Practice Guideline. Respir Care. 2002;47(6):717–20. 155.

AARC Clinical Practice Guideline. Respir Care. 2007;52(1):1063–8. 156.
 Humidificación

El flujo inspiratorio ≥ 60 L / min → 50% aire ambiente

L'Her E, et al. Am J Respir Crit Care Med.

2005;172(9):1112–8.
Campbell et al. Chest. 1988;93(2):289–93.
• Recomiendan humidificación solo para el uso prolongado de la
oxigenoterapia de alto flujo, pero no para flujo bajo administrado con
cánulas nasales o mascarilla.
• No se recomienda el uso de humidificación fría (humidificadores de
burbujas) considerando la falta de demostración de impacto clínico.

l BR, et al. BTS guideline for oxygen use in adults in healthcare and emergency settings.
Thorax. 2017;72(Suppl 1):ii1–ii90.
• Ensayo controlado aleatorio (ECA) realizado en 18 pacientes.
• Terapia de oxígeno de bajo flujo a largo plazo con burbujas frías no
funciona mejor que ninguna humidificación y no cambia el impacto
en el resultado sobre la función pulmonar
• Seguimiento de 2 años.
• Este estudio planteó la cuestión de la humidificación activa durante
la terapia de oxígeno a largo plazo de bajo caudal.

Franchini ML, et al. Chest. 2016;150(2):407–14.

 Humidificación

Franchini ML, et al. Chest. 2016;150(2):407–14.

 Humidificación

Franchini ML, et al. Chest. 2016;150(2):407–14.

 Humidificación

Franchini ML, et al. Chest. 2016;150(2):407–14.

La inhalación de aire seco puede causar disfunción
ciliar, alteraciones en las propiedades del moco y
deterioro del aclaramiento mucociliar (MCC

Shalon J, Loew DAY, Malebranche J. Effects of

dry anesthetic gases on tracheobronchial
ciliated epithelium. Anesthesiology.
1972;37(3):338
Efectos deletéreos de la oxigenoterapia
 Falta de Humidificación

El suministro de gases fríos y secos:

• Broncoconstricción
(Fontanari. J Appl Physiol (1985).
(Fontanari Eur Respir J. 1997).

• Disminución de la distensibilidad
(Saslow J Perinatol. 2006)

• Malestar
(Chanques. Intensive Care Med. 2009)
Cuquemelle. Respir Care. 2012)

• Disminución del aclaramiento mucociliar

(Salah. Eur Respir J.)
Humidificación en VM
Oxigenoterapia a través de cánulas nasales
de alto flujo (HFNC) .

Consta de cuatro componentes:

• Mezclador de gas y medidor de flujo
• humidificador activo
• Circuito inspiratorio calentado
• Interfaz de la cánula nasal
 Terapia de Alto Flujo con Cánula Nasal

AIRE HUMIDIFICADO
CALEFACCIONADO
FLUJO AJUSTABLE
FiO2 CONOCIDA
- Peso corporal ˂ 10 kg: - Peso corporal ≥ 10 kg:
Peso (kg) x 2 L/kg/ min. (Peso – 10) x 0.5 L/kg/min. + 20
 Cánula Nasal de Alto flujo (CNAF)
Humidoflo
Entrega Alto Flujo de aire por combinación de aire
ambiente y aporte de Oxígeno
5 – 60 LPM.

Humidifica el aire inspirado con HR 100%

(37°C, 44 mg H2O/L)

Entrega concentraciones de oxígeno

conocidas y confiables
 Cánula Nasal de Alto flujo
CNAF

• Mayor comodidad y tolerancia que máscaras

de alto flujo o de no Reinhalación.

• Reducen la entrada de aire ambiental →

Mayor concentración de oxígeno entregada.

• Reduce espacio muerto y trabajo respiratorio

CHEST 2015; 148 (1): 253 - 261

 Efectos fisiológicos beneficiosos

• Presión positiva en las vías respiratorias:

– 2 l/kg/min en lactantes <12 meses es

aproximadamente 4-6 cmH20

(Hough. Pediatr Crit Care Med. 2014;15:e214–9).

 Correlación lineal entre flujo y
presión positiva de las vías aéreas
• Flujos 30 - 60 l/min → Correlación lineal entre flujo y presión
positiva.
• Parke et al. → Estudio en 15 voluntarios sanos con flujos
superiores a 50 L/min.

- Relación lineal entre presión media de las vías

respiratorias/flujo hasta 100 L/min
- ↑10 L/min → ↑ 1,16 cmH2O (mPVA)
- 100 L/min → PVA = 11,9 ± 2,7 cmH2O.
- Aumento acumulativo en el volumen pulmonar espiratorio
final → Tomografía de impedancia eléctrica.
- Disminución de FR se estabilizó a un flujo de 50 L / min.

Parke RL, Bloch A, McGuinness SP. Respir Care. 2015;60:1397.

Parke RL, Bloch A, McGuinness SP. Respir Care. 2015;60:1397.
 Efectos fisiológicos beneficiosos

• Las tasas de flujo de HFNC

– Exceden las demandas inspiratorias→ descargarán

el diafragma y generarán un apoyo inspiratorio
moderado
– Presiones espiratorias positivas → ↓ trabajo
respiratorio → ↑ volumen pulmonar espiratorio
(Corley Br J Anaesth. 2011;107:998–1004. Parke. Respir Care. 2015;60:1397–403).
 Efectos fisiológicos beneficiosos

• Oxigenación → ↑ intercambio de gases → ↑ FiO2 ≥

60% es posible que se requieran escalar en el manejo
(Pham. Pediatr Pulmonol. 2015;50:713–20).

• Disminución de la frecuencia respiratoria y la

ventilación por minuto
(Mauri. Intensive Care Med. 2017;43:1453–63).
 Humidificación
HFNC → humidificador calentado activo → 37 ° C en adultos y
34–37 ° C en niños, con 44 mg H2O/L

• Mejora la tolerancia y la comodidad del paciente

• Facilita la eliminación de secreciones
• Reduce costo metabólico por acondicionamiento de gases
(principlmente de nasofaringe)

Chanques et al. Intensive Care Med. 2009;35:996–1003.

Dysart et al. Respir Med. 2009;103:1400–5.
Cuquemelle et al. Respir Care. 2012;57:1571–7. 20.
Hasani et al. Chron Respir Dis. 2008;5:81–6.
 Humidificación

• Calentar antes de instalar

– Alcanzar la temperatura máxima antes de aplicar.
– Humedad óptima desde el inicio de la terapia.
• Comenzar a caudales altos antes de calentar y
humedecer adecuadamente el gas da como
resultado malestar e irritación de las mucosas.
• Correcto Flujo
– Si las demandas de flujo exceden la entrega de flujo del
dispositivo no se proporciona 100% de humedad.

Chikata et al. Respir Care. 2014;59:1186–90.

Cánula Nasal de Alto flujo
CNAF

CHEST 2015; 148 (1): 253 - 261

Efectos fisiológicos de HFNC
N Engl J Med 372;23 nejm.org june 4, 2015
¿CNAF reduce la intubación?
Impacto de la HFNC en
falla respiratoria
Impacto de la HFNC en
falla respiratoria
Falla Respiratoria en SARS-Cov2

Leves Graves
 Personal Sanitario
• Durante las epidemias previas por virus, el personal sanitario
presentó una alta tasa de infección: MERS 18,6% - SARS 21%

C. Cinesi, O. Peñuelas, M. Luján, C. Egea, J. F. Massa. Archivos de Bronconeumología. Recomendaciones de

consenso respecto al soporte respiratorio no invasivo en el paciente adulto con insuficiencia respiratoria aguda
secundaria a infección por SARSCoV-2 (Borrador del manuscrito)
Personal Sanitario
 Enfrentamiento Estrategia terapéutica respiratoria
de Scala and Heunks
progresivo de la falla
Respiratoria
ECMO
Disnea
VMI
FR ˃ 30

PAFI ˂ 200

FiO2 ˃ 0.4
VMNI
pH< 7,35

PaCO2>45 mmHg

CNAF

Oxígenoterapia

Scala R, Heunks L. Highlights in acute respiratory failure. European Respiratory Review. 2018;27:180008.
 Elementos de Protección Personal (EPP)
• Respete protocolos locales y recomendaciones
ministeriales respecto del correcto uso de EPP.
• La mascarilla quirúrgica debe cubrir nariz y
boca. Evite tocarla.
• Deseche la mascarilla después de su uso y
lávese bien las manos.
• La máscara debe ser de un solo uso. Si necesita
quitarla, debe reemplazarla.

M. Bradley. Coronavirus 2020: The Essential Guide for The Wuhan Virus (Symptoms, Transmission, and Prevention)
Coronavirus Survival Guide
Li J, Fink JB, Ehrmann S. High-flow nasal cannula for COVID-19 patients: low risk of bio-aerosol dispersion. Eur Respir
J 2020; in press (https://doi.org/10.1183/13993003.00892-2020)
Li J, Fink JB, Ehrmann S. High-flow nasal cannula for COVID-19 patients: low risk of bio-aerosol dispersion. Eur Respir
J 2020; in press (https://doi.org/10.1183/13993003.00892-2020)
Dispersión de aerosoles
Resultados
TERAPIA DE
ALTO FLUJO
CON
CÁNULAS
NASALES

• Distancia mínima de 2 metros con

otros pacientes y el personal sanitario
no adecuadamente protegido

• Colocación de mascarilla quirúrgicas

por encima de las cánulas nasales.

C. Cinesi et al. Archivos de Bronconeumología. Recomendaciones de consenso respecto al soporte respiratorio

no invasivo en el paciente adulto con insuficiencia respiratoria aguda secundaria a infección por SARSCoV-2
Wang et al. Ann. Intensive Care (2020) 10:37
Tuberk Toraks 2020;68(2):168-174
• Puede reducir la necesidad de intubación.
• Puede disminuir la duración de la estadía en la unidad de
cuidados intensivos (UCI).
• Puede disminuir las complicaciones relacionadas con la
ventilación mecánica.
• Los médicos deben vigilar cuidadosamente la transformación
de SDRA leve / moderado a SDRA grave
• Evitar la intubación retrasada durante el uso de HFNC.
• Las Cánulas de oxígeno de alto flujo pueden producir
aerosoles.
Tuberk Toraks 2020;68(2):168-174
 Tratamiento IRA por COVID-19

Thomas W Nicholson et al. BMJ 2020;369:bmj.m2446

©2020 by British Medical Journal Publishing Group

Thomas W Nicholson et al. BMJ 2020;369:bmj.m2446
 Enfrentamiento Estrategia terapéutica respiratoria
de Scala and Heunks
progresivo de la falla
Respiratoria
ECMO
Disnea
Deben ser evitada
VMI
cuando es posible FR ˃ 30

PAFI ˂ 200
Debe ser
FiO2 ˃ 0.4
implementada sólo en VMNI
casos justificados pH< 7,35

PaCO2>45 mmHg

Deben ser
implementados CNAF

Oxígenoterapia

Scala R, Heunks L. Highlights in acute respiratory failure. European Respiratory Review. 2018;27:180008.
 Cánula Nasal de Alto flujo
CNAF
• Múltiples indicaciones
– Retención de secreciones
– EPOC
– Insuficiencia respiratoria Hipoxémica
– Edema pulmonar cardiogénico
– Profilaxis post cirugía y postextubación

CHEST 2015; 148 (1): 253 - 261

Aplicaciones clínicas
CNAF Post-operatoria y Post-Extubación

Archivos de Medicina. Vol. 15 No. 4:7 doi: 10.3823/142

American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine Volume 190 Number 3 | August 1 2014
JAMA April 5, 2016 Volume 315, Number 13
JAMA April 5, 2016 Volume 315, Number 13
RESPIRATORY CARE • APRIL 2014 VOL 59 NO 4
RESPIRATORY CARE • APRIL 2014 VOL 59 NO 4
RESPIRATORY CARE • APRIL 2014 VOL 59 NO 4
JAMA June 16, 2015 Volume 313, Number 23
Uso HFNC ante los primeros signos de hipoxemia y según el protocolo:
- Disminución significativa de las infecciones respiratorias
- Duración más corta de la terapia de HFNC
- Menos demora en la atención definitiva cuando falla la HFNC.

RESPIRATORY CARE • MARCH 2018 VOL 63 NO 3

 Falla respiratoria en inmunodeprimidos

• Algunos estudios demostraron que la VNI podría ser

perjudicial o tan eficiente como la terapia de oxígeno
estándar.
• La HFNC no proporcionó beneficios en comparación con el
oxígeno estándar.
• La VNI sigue siendo la estrategia más común para estos
pacientes.
• Los estudios deben confirmar el lugar de la HFNC en el
tratamiento de pacientes inmunodeprimidos con insuficiencia
respiratoria aguda:
– HFNC con sesiones de VNI versus oxigenoterapia de alto flujo solo.
Mariangela Battilana et al. High Flow Nasal Cannula Physiological Efects and Clinical
Applications. doi.org/10.1007/978-3-030-42454-1
 Pre-oxigenación antes de IOT

• Disminución de los episodios de desaturación de oxígeno

grave utilizando HFNC como preoxigenación en lugar de
oxígeno estándar.
• Mismos resultados (ECA) con oxigenación con bolsa-válvula-
mascarilla (BVM):
– SpO2 ˂ 95% → BVM (23%) HFNC
(12%).
– Menos eventos adversos
• Resultados confirmados por
Metaanálisis

Mariangela Battilana et al. High Flow Nasal Cannula Physiological Efects and Clinical
Applications. doi.org/10.1007/978-3-030-42454-1
HFNC en intubación/extubación

Mariangela Battilana et al. doi.org/10.1007/978-3-030-42454-1

 Pabellón
En las salas de operaciones HFNO se puede utiliza:

• Intubación: preoxigenación / oxigenación apneica

• Procedimientos sin intubación: Cx orofaríngeas,
endoscopia digestiva superior o inferior.
• "intercambio ventilatorio de insuflación rápida
humidificado transnasal (THRIVE)".
Pabellón
 EPOC
• Mejora de calidad de vida en pacientes
estables.
• Reducción de exacerbaciones (Número y
días).
• Reducción de PCO2 → ↓10% PCO2 ≥ 50
mmHg. (Diurna, nocturna y de largo
plazo).
• Puede mejorar el rendimiento del
ejercicio en pacientes con EPOC avanzada
y limitación ventilatoria.

G. Spoletini and L. Pisan. doi.org/10.1007/978-3-030-42454-1

Ann Am Thorac Soc Vol 15, No 4, pp 432–439. DOI: 10.1513/AnnalsATS.201706-425OC
Ann Am Thorac Soc Vol 15, No 4, pp 432–439. DOI: 10.1513/AnnalsATS.201706-425OC
 Otras enfermedades pulmonares
obstructivas
• Reciente ensayo cruzado aleatorio a corto plazo comparó
HFNC con VNI en pacientes con FQ [39] ingresados ​con
exacerbación aguda estabilizados.
• La HFNT tuvo un efecto similar a la VNI en el trabajo
diafragmático por respiración según se evaluó mediante
ecografía
• Beneficios al disminuir la frecuencia respiratoria y la
ventilación por minuto.
• Se debe estudiar en bronquiectasias como complemento de la
fisioterapia.

G. Spoletini and L. Pisan. doi.org/10.1007/978-3-030-42454-1

 Rehabilitación cardiopulmonar

• Estudios preliminares proponen posible papel de HFNC en

pacientes con enfermedades respiratorias (EPOC) y cardíacas.
• Aún falta información sobre los mecanismos por los que HFNC
puede mejorar el esfuerzo.
• Se necesitan estudios fisiológicos para comprender mejor.
• Hay que mejorar equipos para hacerlos más portátiles.

B. Fusar Poli et al.

doi.org/10.1007/978-3-030-42454-1
 Procedimientos

Existe evidencia de uso de HFNC en:

• Endoscopías gastrointestinales
• Broncoscopías
• Trasplantes
• Cuidados paliativos

U. Lucangelo et al. doi.org/10.1007/978-3-030-42454-1

 Corolario
• La Terapia de Alto Flujo de Oxígeno (TAFO) por Cánula
Nasal, ha demostrado gran efectividad en el manejo
de la insuficiencia respiratoria hipxémica, por lo que
ha sido integrada con éxito al manejo del COVID-19.

• Dentro de las opciones de uso de la TAFO, el manejo

en intubación/extubación, post-extubacióbación,
EPOC, ejercicios y procedimientos ofrece ventajas por
sobre otras herramientas terapéuticas que se ajustan
a las necesidades de los pacientes.