19.

[354] I Analgesia, sedación y relajación neuromuscular en el paciente ventilado

Mariana Dimarco; María Belén Spath.

CAPÍTULO:
DESVINCULACIÓN
DE LA VENTILACIÓN
MECÁNICA
RESUMEN

L
a transición del soporte ventilatorio mecánico hacia la ventilación espontánea, repre-
senta uno de los retos más importantes en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI), y
debería iniciarse tan pronto como la condición que causó la falla respiratoria comience
a mejorar.
La identificación del momento apropiado para la extubación de un paciente es de gran im-
portancia clínica, y se basa en la adecuada decisión del equipo de salud para evitar tanto
la prolongación innecesaria de la ventilación mecánica (VM) como la extubación precoz,
ya que ambos aspectos están relacionados con un mayor riesgo de complicaciones en el
paciente crítico.
A medida que las condiciones que llevaron al paciente a la asistencia ventilatoria mecánica
(AVM) se estabilizan y comienzan a resolverse, se debe poner atención en la remoción de
la VM lo antes posible. Las demoras innecesarias en dicho proceso, aumentan los índices
de complicaciones asociados a la AVM, donde la neumonía, el trauma de la vía aérea y pa-
rénquima más los costos, son ejemplo de ellas. A su vez, una salida agresiva del ventilador
acarrea sus propios problemas, como la dificultad en restablecer la vía aérea artificial en
circunstancias de necesitarlo y el compromiso en el intercambio gaseoso. Más del 20% de
los pacientes en AVM pueden fallar en la primera prueba de destete y se ha estimado que el
40% del tiempo de ventilación mecánica está dedicado a dicho proceso.
La frecuencia de la falla de destete es del 26-42%, variación que puede deberse a las di-
ferencias en las definiciones, los criterios de falla utilizados y a la heterogeneidad de la
población estudiada. En la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), la tasa de
falla es aún mayor (61%), en los pacientes neurológicos del 41% y en los hipoxémicos no
hipercápnicos del 38%.
La mortalidad en los pacientes sin retardo de extubación es del 12%, en los extubados en
forma retardada del 27%, y en quienes falló la extubación, del 25-50%.
La incidencia de extubación no planeada oscila entre el 0.3-16%. El 83% de éstas son ini-
ciadas por el paciente y el 17% restante por causas accidentales. Al menos la mitad de los
pacientes que son extubados en forma no planeada durante el proceso de destete no requie-
ren de reintubación, por lo que muchos de estos pacientes continuaban en AVM un tiempo
mayor del necesario.
La frecuencia de reintubación oscila entre el 4-23% en diferentes UCI, y puede ser mayor
del 33% en pacientes con alteraciones del estado mental y enfermedades neurológicas. La
tasa de mortalidad aumenta en proporción al tiempo transcurrido entre la extubación y la
reintubación.

PALABRAS CLAVE
Weaning ventilación mecánica, retiro del soporte ventilatorio mecánico, modos
ventilatorios en el destete, prueba de ventilación espontánea, falla weaning, deste-
te, destete progresivo, destete prolongado.
 Capítulo 19 - Ventilacion Mecanica Invasiva
OBJETIVOS
• Brindar confort al paciente ventilado
• Definir el destete.
• Identificar los criterios de inicio de la prueba
de ventilación espontánea.
• Reconocer los signos de falla en el destete.
• Conocer clasificaciones de destete.
• Describir la fisiopatología el paciente ventila-
do en proceso de destete.
• Detectar el momento oportuno de la retirada
del ventilador.
• Valorar los índices predictivos para el éxito
o fracaso de la prueba de ventilación espon-
tánea.
• Conocer los diferentes métodos de destete.
• Determinar las causas de éxito o fracaso de
extubación.
• Implementar estrategias en pacientes con
destete prolongado.
• Conocer las distintas situaciones donde se
puede implementar la ventilación mecánica no
invasiva durante el proceso de destete.
Definiciones
El destete o weaning es considerado como
un proceso de liberación del paciente de la ven-
tilación mecánica y finalmente del tubo endo-
traqueal (TET). Brochard y col. proponen una
nueva clasificación de acuerdo a la dificultad y
su duración.
Weaning simple: pacientes que superan
con éxito la prueba de ventilación espontá-
nea (PVE) inicial y son extubados exitosa-
mente en el primer intento. Representa el
69% de los pacientes en proceso de deste-
te. Pronóstico bueno, mortalidad en UCI del
5% y mortalidad hospitalaria del 12%.
Weaning dificultoso: incluye a los pa-
cientes que requieren hasta 3 PVE o hasta
7 días desde la primera PVE para adquirir
un destete exitoso.
Weaning prolongado: incluye a los pa-
cientes que requieren más de 3 PVE o más
de 7 días desde la primera PVE. Estos últi-
mos dos grupos representan el 31% de los
pacientes, con una mortalidad en UCI del
25%. El mayor índice de mortalidad en es-
tos dos últimos segmentos, puede deberse
a las complicaciones propias de la AVM o
a la enfermedad subyacente que lo llevó a
la VM.
I [355]
• Describir las ventajas de la traqueostomía y
su relación con el destete.
• Determinar los beneficios de los protocolos
de destete.
CONTENIDOS
• Resumen
• Definiciones
• Protocolos de destete
• Criterios objetivos
• Guías estructuradas para el destete
• Métodos más comunes utilizados para la
prueba de ventilación espontánea
• Destete progresivo
• Destete prolongado
• Criterio de extubación
• Fracaso de la extubación y/o falla del des-
tete
Peñuelas y col. en el año 2015, lo define como
el proceso de retirada gradual o repentino del
soporte ventilatorio en pacientes críticamente
enfermos. Algunos autores incorporan dentro
de la definición al proceso de extubación, mien-
tras que otros se centran en la liberación de la
asistencia ventilatoria.
Se considera “destete exitoso” cuando el pa-
ciente mantiene la ventilación espontánea du-
rante al menos 48 a 72 hs. después de retirarse
completamente la AVM. Otros autores definen
al éxito de destete como a la extubación y la
ausencia de apoyo ventilatorio 48 hs. después
de la misma.
Proceso de destete
Tobin y col. describen 6 etapas en este pro-
ceso, y su abordaje incluye la intubación endo-
traqueal e inicio de la VM hasta la extubación
exitosa.
1- Tratamiento de la insuficiencia respirato-
ria aguda (IRA).
2- Sospecha que el destete puede ser posible.
3- Evaluación de la preparación para el des-
tete.
4- Prueba de ventilación espontánea (PVE).
5- Extubación.
6- Reintubación.
[356] I Desvinculación de la ventilación mecánica
Apoyarse sólo en criterios clínicos, con fre-
cuencia conduce a un fallo en la apreciación de
las condiciones de extubación, con la tenden-
cia de continuar ventilando innecesariamente
pacientes en condiciones de ser extubados. La
sistematización de los procedimientos de des-
tete, contribuye a mejorar los resultados en UCI
y evitan la prolongación de la AVM. Se deben
adaptar a las necesidades de cada paciente,
a los recursos disponibles, al juicio clínico del
equipo de salud tratante, y no deben ser imple-
mentados en forma rígida.

1. CRITERIOS OBJETIVOS
Protocolos de destete
Los protocolos están destinados a detectar
de manera temprana a los pacientes que se en-
cuentren en condiciones de reasumir una ven-
tilación espontánea en forma segura, reglando
conductas en cada una de sus etapas.
La mayoría incluyen tres componentes:
1. Criterios objetivos (determinan si
el paciente puede iniciar la PVE).
2. Guías estructuradas para el destete.
3. Criterios de extubación.
El screening diario protocolizado de la función
respiratoria y de la PVE disminuyen: los tiem-
pos requeridos para la extubación, la incidencia
de auto-extubación y reintubación, la traqueos-
tomía, y los costos.
Una revisión sistemática del año 2014, compa-
ró la duración total de la AVM en el destete
protocolizado frente a la práctica sin el uso de
un protocolo. El resultado obtenido, refleja una
menor duración de la AVM, destete y estadía
en UCI con el uso de protocolos estandariza-
dos. Estas reducciones son más probables en
UCI médicas y quirúrgicas. Numerosos estu-
dios han demostrado, que la implementación
de protocolos dirigidos a minimizar el uso de
sedantes acorta el proceso de destete. Girard y
col. aplicaron la estrategia de “despierta y res-
pira” en un ensayo clínico aleatorizado, hallan-
do una menor duración de la AVM, del tiempo
de coma, de la estadía en UCI y hospitalaria, y
una mejoría en la sobrevida al año.
Se ha encontrado que la implementación de los
protocolos de prevención de la debilidad adqui-
rida en la UCI, prolonga el periodo de destete;
pero al combinarla con la interrupción diaria de
la sedación y la PVE, podría resultar en una
menor duración de la AVM.
a). Índices predictivos
Entre el 20-30% de los pacientes que se
consideran preparados para el destete, de-
sarrollarán falla durante la primera PVE y
requerirán la reanudación de la AVM. Se
han descripto ciertos criterios que permiten
identificar a los pacientes que fracasarán
la PVE, para no someterlos a ella en forma
prematura; indican cuándo un paciente está
en condiciones de ser desconectado de la
AVM. Si bien no han sido reproducidos con la
sensibilidad y especificidad mostrada en los
estudios originales, resultan orientadores y
muestran las anormalidades eventualmente
presentes, que contribuyen a la dependencia
al ventilador, hecho que posibilita así su co-
rrección. Aportan información en la toma de
decisiones, en especial sobre pacientes con
riesgo de falla en el destete.
Dos Conferencias de Consenso sobre el
tema, no recomiendan el uso rutinario de es-
tos predictores en la toma de decisiones. Los
resultados conflictivos en los índices predic-
tivos, se atribuyen a diversos factores tales
como: la técnica de medición que difiere de
un estudio a otro, diferencias en los tiempos
de medición, la falta de criterios objetivos
para determinar la tolerancia de la prueba, y
la evaluación conjunta de la capacidad de
prescindir de la AVM y de extubar.
Un buen predictor debe tener una baja tasa
de falsos negativos es decir, una alta sensi-
bilidad. Una alta tasa de resultados falsos
positivos (baja especificidad) es considera-
da aceptable.
Ventilación minuto (VE): en 1973,
Sahn y Lakshminarayan reportaron que
una VE < 10 l/min se asocia al éxito de
destete. Estudios subsiguientes hallaron
que valores mayores a 15-20 l/min ayudan
a identificar aquellos pacientes que proba-
blemente no sean liberados de la AVM.
 Capítulo 19 - Ventilacion Mecanica Invasiva
Ventilación voluntaria máxima
(VVM): Volumen de aire que puede ser
exhalado con el máximo esfuerzo duran-
te 1 minuto. Los valores normales va-
rían de 50 a 200 l/min. La relación entre
la VE y la VVM es una medida de reser-
va ventilatoria.
P0.1: Presión de la vía aérea proximal
medida una décima de segundo des-
pués de iniciado el esfuerzo inspiratorio,
ante una vía aérea ocluida. Es esfuerzo
independiente y permite evaluar la activi-
dad del centro respiratorio; normalmente
el valor es entre 0 - 2 cmH2O. Un valor
superior a - 4 - 6 cmH2O predice el fallo
de destete, aunque no se ha determina-
do fehacientemente el punto de corte.
Pimáx: Máxima presión generada en un
esfuerzo inspiratorio, realizado desde
capacidad residual funcional. Evalúa la
fuerza de los músculos inspiratorios pero
no la resistencia sostenida en el tiempo.
Se puede realizar conectando un manó-
metro al TET. Si el paciente no coopera,
la vía aérea es ocluida durante 20 segun-
dos con una válvula unidireccional, que
permite exhalar pero no inhalar, lo que
obliga al paciente al esfuerzo inspirato-
rio. Sahn y Lakshminarayan en 1973,
hallaron que todos los pacientes con un
I [357]
valor de Pimáx menor a -30 cmH2O fue-
ron exitosamente destetados, mientras
que fallaron aquellos que tenían valores
de Pimáx mayores a -20 cmH2O. Yang y
Tobin hallaron valores de sensibilidad de
1.00 y especificidad de 0.11, y un valor
predictivo negativo de 1.00. Estos auto-
res utilizaron como punto de corte valo-
res más negativos que -15 cmH2O.
P01/Pimáx: Combina el requerimiento
de ventilación (P0.1) con la fuerza mus-
cular inspiratoria (Pimáx). Pacientes con
valores menores a 0.14 tienen altas po-
sibilidades de ser extubados con éxito,
y valores mayores a 0.16 representan
altas probabilidades de fallo de deste-
te. Otros autores hallaron un valor < 0.3
como buen predictor de éxito de destete.
Pi/Pimáx: Relación entre la presión ins-
piratoria no forzada (Pi) sobre la Pimáx.
Un valor >40% permitirá pronosticar el
desarrollo de fatiga muscular. El nume-
rador se determina por las cargas elás-
ticas y de resistencia impuestas a los
músculos inspiratorios y el denominador
está determinado por la competencia
neuromuscular. De ello se desprende
que el valor de Pi/Pimáx se determina
por el equilibrio entre la carga y la com-
petencia.
[358] I Desvinculación de la ventilación mecánica
Volumen tidal (Vt): utilizando un pun-
to de corte de 4 ml/kg, el valor predictivo
positivo fue de 0,67 y el valor predictivo
negativo de 0,85.
Frecuencia respiratoria (Fr): la Fr
≥ 30 - 35 rpm es un marcador sensible
de falla respiratoria, pero puede prolon-
gar la intubación cuando se utiliza como
criterio único.
Índice de respiración rápida y su-
perficial (Fr/Vt): Yang y Tobin halla-
ron que la relación entre la Fr (expresa-
da en rpm) y el Vt (expresado en litros)
de 105 rpm/L o menos durante el primer
minuto de la PVE con pieza en T, identifi-
ca a aquellos pacientes que tendrán una
prueba exitosa (valor predictivo positivo
78% y valor predictivo negativo 95%). En
los pacientes que fallan, se manifiesta
un desequilibrio entre la carga y la capa-
cidad. Este índice es fácil de medir y no
depende de la cooperación y el esfuerzo
del paciente. La sensibilidad reportada
por dichos autores fue de 0.97 y espe-
cificidad 0.64.
Desde entonces, esta prueba se ha
evaluado en más de 25 estudios con
resultados dispares. Uno de los pro-
blemas se relaciona con la heteroge-
neidad en la realización del índice.
Algunos estudios han encontrado una
proporción apreciable de falsos posi-
tivos, lo que le restaría especificidad.
Otros han detectado una mejor capaci-
dad predictiva del Fr/Vt cuando se mide
a los 30 minutos de comenzada la PVE
en comparación con la medición inme-
diata a la desconexión. El-Khatib y col.
hallaron un FR/Vt menor al medirlo en
ventilación con PSV o CPAP compa-
rado con la prueba de pieza en T. Ta-
nios y col. concluyeron que la inclusión
del Fr/Vt en un protocolo prolonga los
tiempos de destete.
Los valores del índice de respiración rá-
pida y superficial mayores a 130 son los
que aportan el máximo de sensibilidad,
mientras que 65 o menos son cifras que
permiten predecir éxito de la PVE con
alta especificidad.
VD/Vt: Mide el espacio muerto fisio-
lógico y la eficacia de la ventilación
pulmonar. En un estudio de cohorte
del año 2011, comprobaron el va-
lor que tiene la fracción de espacio
muerto (VD/Vt) como predictor de
fracaso de extubación en 76 pacien-
tes. Sin embargo, la obtención de
este índice es poco práctica en la
cabecera del paciente, dado que se
requiere la medición por calorimetría
indirecta.
 Capítulo 19 - Ventilacion Mecanica Invasiva
CROP: Índice integrador que incorpo-
ra la compliance dinámica del sistema
respiratorio, la Fr espontánea, la pre-
sión parcial de oxígeno arterial (PaO2),
la presión parcial de oxígeno alveolar
(PAO2), y la Pimáx. Este índice refleja el
intercambio gaseoso, la relación entre la
demanda del sistema respiratorio y la re-
serva muscular respiratoria.
Su fórmula es: Compliance x Pimax x
[(PaO2/PAO2)]/ Frecuencia respiratoria.
Yang y Tobin reportaron un valor de
CROP > 13 ml/rpm como predictor ade-
cuado de resultado de destete. Sensibi-
lidad 0.81; especificidad 0.57; VPP 0.71;
VPN 0.70.
Índice tensión tiempo: Índice integra-
dor que evalúa la resistencia en el tiem-
po de los músculos inspiratorios. Está
compuesto por el producto de la fracción
de la Pi utilizada respecto de la Pimáx
y la relación tiempo inspiratorio sobre
tiempo total (Ti/TTOT). Cuando este
índice es menor que el valor crítico de
0,15, la carga se puede mantener indefi-
nidamente, pero cuando excede la zona
crítica de 0,15 a 0,18, la carga se pue-
de sostener sólo durante un período de
tiempo limitado (tiempo de resistencia).
Un aumento del TI/TTOT y Pi/Pmáx ge-
nerará un incremento en la demanda de
energía, que podría no ser cubierto por
los suministros de energía.
La variabilidad de la frecuencia
cardíaca (VFC): Se ha relacionado con
el equilibrio entre la regulación simpáti-
ca y parasimpática de la actividad car-
díaca, respiratoria, barorreceptores y la
regulación térmica. Durante el proceso
de destete, la PVE impone estrés car-
I [359]
diopulmonar en ciertos pacientes, con
la consecuente liberación de catecola-
minas debido a la estimulación simpáti-
ca. Un estudio demostró una reducción
de la VFC en pacientes con fracaso de
la PVE. La reducción de la VFC fue un
predictor independiente de la falla de la
PVE. Este estudio también encontró una
asociación significativa entre el aumento
de la VFC y la extubación exitosa en pa-
cientes que superaron la PVE.
PVE con pieza en T: Método sencillo
para evaluar la capacidad de mantener
la ventilación espontánea. En la práctica
diaria se utiliza para valorar la toleran-
cia clínica y gasométrica del enfermo.
Constituye el mejor método para definir
la conducta sobre la extubación. Mauo-
Ying Bien y col. evaluaron en el año 2011
a 68 pacientes, la variabilidad del patrón
respiratorio medido durante 3 métodos
de PVE (prueba de pieza en T, compen-
sación automática de tubo y PSV). En el
método de compensación automática de
tubo y PSV, la variabilidad fue menor y
se pierde la habilidad para discriminar
la falla del éxito de la extubación. Estos
hallazgos indican que el índice de va-
riabilidad del patrón ventilatorio medido
durante la prueba de pieza en T es la
mejor elección para predecir resultados
de extubación.
b). Fisiopatología del destete
Esta es compleja y frecuentemente multifac-
torial. La revisión clínica del ABC de la falla
de weaning, describe los tópicos que deben
ser evaluados en el paciente que presente
destete dificultoso:
[360] I Desvinculación de la ventilación mecánica
b1) Disfunción pulmonar y de la
vía aérea.
La elevada resistencia, la compliance
del sistema respiratorio reducida y la
alteración del intercambio gaseoso, in-
crementan el trabajo respiratorio contri-
buyendo al fallo de destete.
La injuria traqueal como ser estenosis,
traqueomalacia, y granuloma, pueden
contribuir a la falla del destete. En los
pacientes intubados, el tubo endotra-
queal incrementa la resistencia de la
vía aérea y puede contribuir al fracaso
de la extubación. Vassilakopoulos y col.
encontraron en una población hetero-
génea, una mayor resistencia de la vía
aérea en los pacientes con fallo de des-
tete comparado con aquellos de destete
exitoso. Del mismo modo, en una po-
blación de pacientes con EPOC se en-
contró en el estudio de Jubran y Tobin,
un significativo aumento de la resisten-
cia de la vía aérea en los pacientes que
fallaron el destete.
El incremento en la resistencia de la VA
genera PEEP intrínseca, mayor dificul-
tad al flujo, asociándose a esfuerzos
inefectivos por contracción sub-óptima
del diafragma que ocasionan ausencia
en el disparo del ventilador.
Para poder implementar estrategias
terapéuticas, se deberá medir la auto-
PEEP y la resistencia inspiratoria. En los
pacientes EPOC, la utilización de PEEP
extrínseca (ver contrabalanceo de la au-
toPEEP cap. 1) y el cambio en el criterio
de ciclado en PSV (según esfuerzos del
paciente para interrumpir inspiración e
iniciar espiración o prolongar ésta – ver
adecuación de % caída de PIF cap. 27),
reduce la autoPEEP y el trabajo respi-
ratorio.
Se puede optimizar la compliance del
sistema respiratorio reduciendo el ede-
ma pulmonar, la resolución de la atelec-
tasia y la realización según necesidad de
toracocentesis o paracentesis, con obje-
tivo de aliviar presiones que influyan en
la distensibilidad y así facilitar el proceso
de destete.
Muchos pacientes pueden desarrollar
hipoxemia y/o hipercapnia al momento
de realizar la PVE. Se recomienda limi-
tar el espacio muerto instrumental para
reducir la PCO2 y optimizar la ventilación
pulmonar.
b2) Disfunción cerebral.
Las alteraciones de la función cognitiva
se asocian a mayor riesgo de fallo de
destete; el delirio, la ansiedad y la depre-
sión pueden influir en su éxito o fracaso.
b3) Disfunción cardíaca.
El pasaje de la AVM a la respiración
espontánea, impone carga adicional
al sistema cardiovascular, debido a los
cambios generados por la presión in-
tratorácica, que afectan la precarga y
poscarga ventricular e incrementan el
consumo de oxígeno de los músculos
respiratorios. En los pacientes con fallo
de destete en los que se asoció a la falla
cardíaca, se debe reducir la poscarga, y
ante caída de la tensión arterial se hará
necesario el uso inotrópico.
b4) Disfunción diafragmática.
La disfunción de la bomba ventilatoria
puede deberse a cualquier lesión entre
el aferente quimiorreceptor del centro
respiratorio y las proteínas contráctiles.
Puede evaluarse el centro ventilatorio
por medio de la medición de la presión
de oclusión de la vía aérea a 100 ms
(P01). La evaluación global de los mús-
culos inspiratorios se realiza a través de
la medición de la Pimáx.
El desarrollo de hipercapnia durante el
destete no es un hallazgo muy especí-
fico. Puede deberse a la fatiga de los
músculos respiratorios, la hipoventila-
ción central y/o respiración rápida y su-
perficial. La ausencia de hipercapnia en
la falla de destete prácticamente excluye
la fatiga de los músculos inspiratorios.
b5) Disfunción endócrina.
Alteraciones del cortisol, insuficiencia
adrenal, hipotiroidismo, malnutrición, anor-
malidades electrolíticas (hipofosfatemia,
hipocalcemia, hipomagnesemia e hipopo-
tasemia) y otros disturbios metabólicos,
incluyendo la acidosis metabólica y la fie-
bre, incrementan el trabajo respiratorio y
pueden asociarse con el fallo del destete.
b6) Desnutrición
La desnutrición causa reducción de la
masa muscular, disminución de la resis-
tencia y fuerza, y genera una baja en el
sistema inmune, instancia que predis-
pone al paciente a posibles infecciones.
La adecuada nutrición en pacientes crí-
ticamente enfermos mostró mejoría en la
fuerza muscular y facilitación del destete.
 Capítulo 19 - Ventilacion Mecanica Invasiva
b7) Privación de descanso
La falta de descanso y/o privación del
sueño es un ítem a considerar, pudiendo
ocasionar agitación y letargo, obstaculi-
zando con ello el proceso de destete.
Será importante identificar los posibles
factores que condujeron al fallo y reali-
zar las correcciones pertinentes. Éstos
pacientes deberían ventilarse en un
modo no fatigante, asistidos/contro-
lados, PSV o en modalidades que se
adapten a las necesidades con míni-
mos esfuerzos.
2. GUÍAS ESTRUCTURADAS PARA EL
DESTETE
Prueba de ventilación espontánea
(PVE)
La primera PVE determina el comienzo del
proceso de destete - prueba de pieza en T
o en presión de soporte (PSV) de bajo nivel
(≤ 8 cmH2O).
Cuadro 1:
Criterios clínicos a observar observar durante prueba de ventilación
espontánea
Criterios Recomendaciones para iniciar
clínicos PVE
Oxigenación (PaO2/FiO2 >175-
200; PEEP ≤ 8 cmH2O; FiO2 ≤
0.4). Fr < 35 rpm.
Adecuada tos.
Manejo de secreciones
Objetivos
Temperatura < 38 grados C.
Hemodinámicamente estable
(FC ≤ 140 lpm; presión arterial
estable con o sin vasopresores,
ausencia de isquemia miocárdica).
Hemoglobina (Hg ≥8 /10 g/dl)
Adecuado estado mental
Resolución de la enfermedad
Subjetivos
aguda
I [361]
Las consideraciones clínicas para la valora-
ción del inicio del destete se dividen en: a).
mediciones subjetivas y b). mediciones
objetivas.
a). Se valora: la presencia de una tos
adecuada, ausencia o excesivas secre-
ciones traqueo-bronquiales, la resolu-
ción de la fase aguda de la enfermedad
que llevó al paciente a estar intubado.
b). Se valora:
b1). El estado cardiovascular: fre-
cuencia cardíaca (FC) ≤140 lat./min,
presión arterial sistólica (PAS) 90 a 180
mmHg con mínima y/o sin necesidad de
vasopresores.
b2). El estado metabólico – gaso-
metría arterial pH ≥ 7.33.
b3). El estado de oxigenación - SaO2
> 90%, FiO2 ≤ 0.4 o PaO2/FiO2 175 / 200,
PEEP ≤ 8cmH2O.
b4). La función pulmonar: frecuencia
respiratoria (Fr) < 35 rpm, presión inspira-
Buena tolerancia de PVE
SaO2 > 90% o PaO2 > 60 mmHg o FiO2 < 0.4.
El paciente es capaz de toser a través del tubo
– tos efectiva, moviliza secreciones.
El paciente tose y es capaz de eliminar y/o deglu-
tir las secreciones (pte. con traqueostomía).
FC < 140 lpm o incremento < 20% de la FC al
inicio (no superar los 140 lpm).
PAS < 180 mmHg o > 90 mmHg o cambios < 20%
de la TA al inicio (no superar la TA límite).
Sin signos de agitación
Sin signos de incremento del trabajo respira-
torio (sin uso músculos accesorios, paradoja
abdominal, tiraje intercostal). Sin signos de
diaforesis o agitación.
No refiere falta de aire.
Colabora en el proceso de destete.
[362] I Desvinculación de la ventilación mecánica
toria máxima (Pimáx) ≤ - 20 cmH2O, vo-
lumen tidal (Vt) >5 ml/kg, capacidad vital
>10 ml/kg, índice de respiración rápida y
superficial (Fr/Vt) < 105 resp/min/L, sin
acidosis respiratoria significativa.
b5). Estado mental: adecuado estado
de conciencia con y sin sedación, o pa-
ciente neurológico estable.
La PVE debe realizarse una vez que el pa-
ciente reúna dichos criterios. Los mismos
son recomendaciones más que requeri-
mientos estrictos (ver cuadro 1). El paciente
que supera exitosamente la PVE, se debe-
rá evaluar previa extubación: 1. habilidad
para proteger la vía aérea, 2. cantidad de
secreciones bronquiales, 3. ausencia de
obstrucción de la vía aérea superior, 4. fuer-
za tusígena y 5. estado mental.
Métodos más comunes
utilizados para la prueba de
ventilación espontánea
Clásicamente, la PSV con baja PEEP,
CPAP, y la pieza en T son los métodos más co-
múnmente utilizados para la prueba de desvin-
culación de la AVM y existe controversia sobre
cuál es la mejor técnica.
En la prueba con pieza en T se separa al pa-
ciente del ventilador, se conecta en el extremo
proximal del TET a la pieza en T, y se suminis-
tra oxígeno suplementario humidificado y ca-
lentado (idealmente con humidificación activa).
En la prueba con CPAP, el nivel de presión se
programa en un valor equivalente a la PEEP uti-
lizada en AVM y en la de PSV, se utilizan nive-
les bajos de presión 5-8 cmH2O. Habitualmente

Cuadro 2:
Criterios de falla de prueba de ventilación espontánea
Índices subjetivos y de evaluación clínica: Mediciones objetivas:
- Agitación y ansiedad. PaO2 ≤ 50-60mmHg con FiO2 ≥ 0.5 o SaO2< 90%.
- Estado mental deprimido. PaCO2 > 50 mmHg o aumento > 8 mmHg.
- Diaforesis. pH < 7.32 o disminución ≥ 0.07.
- Cianosis. Fr/Vt >105 resp/min/L.
- Evidencia de aumento del esfuerzo: Fr > 35 rpm o aumento de parámetros basales ≥ 20%.
aumento de la actividad de músculos
FC >140 lat./min o aumento de parámetros basales ≥ 20%.
accesorios, signos faciales de disconfort
o disnea. PAS >180 mmHg o aumento parámetros basales ≥ 20%.
PAS < 90 mmHg.
Arritmias cardíacas.

Cuadro 3:
Factores que afectan la mecánica respiratoria
Incremento en la resistencia de la vía aérea Reducción compliance
TET (diámetro pequeño, retención de secreciones). Pared torácica
Vía aérea superior Edema Pulmonar
Mal posición de traqueostomía Elevada presión abdominal
Secreciones Derrame pleural, ascitis, obesidad
Cuerpo extraño Aumento de la PEEP intrínseca
Estenosis traqueal o traqueomalacia Edema Alveolar
Vía aérea pequeña Neumonía
Asma o EPOC
Síndrome de Distrés Respiratorio Agudo
 Capítulo 19 - Ventilacion Mecanica Invasiva
se comienza con valores de presión de soporte
para proveer un Vt de 8 ml/kg y luego se dismi-
nuye en forma progresiva la presión (de 2 a 4
cmH2O) mientras la Fr se mantenga por debajo
de 25 rpm, evaluando a su vez el confort y la
mecánica ventilatoria. Se disminuye el nivel de
presión de soporte hasta 5-8 cmH2O y al tener
tolerancia de entre 30 / 120 min (ver cuadro 1)
se considera en condiciones de ser extubado.
El enfoque de la pieza en T, al no requerir sopor-
te de ventilación se acerca más a la situación
post extubación, imitando lo que el paciente
experimentará cuando se encuentre sin la vía
artificial. Esta prueba se recomienda para maxi-
mizar la especificidad (es decir, menor número
de falsos positivos). Los 3 enfoques parecen
funcionar bien, pero la pieza en T podría definir
cuando existen dudas sobre los resultados ob-
tenidos con las otras técnicas, o si existiera la
preocupación acerca de los potenciales efectos
de la pérdida de PEEP.
La tasa de fallo de la PVE puede ser mayor
con una prueba de pieza en T que con PSV,
posiblemente debido a que el gasto de energía
de los músculos respiratorios es mayor con la
primera. Esteban y col. encontraron que el 22%
de los pacientes fallaron la PVE en pieza en
T mientras que el 14% fallaron en PSV. Ezin-
geard y col. encontraron que la PSV fue exitosa
en los pacientes que habían fallado previamen-
te con una PVE en pieza en T.
Thile y col. describen en una revisión de la li-
teratura del año 2013, que el uso de la PSV se
justificaría por la reducción del trabajo impuesto
por el TET y el circuito del ventilador. Sin em-
bargo, el periodo post-extubación se caracte-
riza por una resistencia relativamente alta de
I [363]
la vía aérea superior y un trabajo respiratorio
similar al previo del retiro del TET. Por lo tanto,
la adición de niveles bajos de PSV puede llevar
a subestimar el riesgo de fracaso de extubación
en algunos pacientes.
En varios estudios se observó que un mayor
número de pacientes lograron completar la
PVE cuando a la PSV se le añadió una PEEP
de 5 cmH2O. En primer lugar, la aplicación de
PEEP se asoció con una marcada disminución
en la carga de los músculos respiratorios; con
una disminución del 30 a 40% en la magnitud
del esfuerzo del paciente. En segundo lugar, la
PEEP contrabalancea la PEEP intrínseca re-
duciendo el trabajo respiratorio necesario para
disparar el ventilador. En tercer lugar, los valo-
res de presión de oclusión de la arteria pulmo-
nar fueron menores al añadir PEEP extrínseca,
mejorando la función ventricular izquierda.
Brochard y col. en el año 1994 compararon
3 métodos de destete: prueba de pieza en T,
SIMV y PSV. Su resultado determinó un menor
número de falla en la PVE de dos horas en los
pacientes tratados con PSV que con las otras
dos modalidades (23% PSV, 43% pieza en T y
42% SIMV p = 0,05). La duración del destete
y la estadía en UCI fueron menores en PSV.
Concluyen que el destete fue influenciado por
la estrategia ventilatoria elegida, y el uso de
PSV resultó en una mejoría significativa.
Por otro lado, Esteban y col. en el año 1995
compararon cuatro métodos en un estudio mul-
ticéntrico en pacientes con destete dificultoso
(SIMV, PSV, pruebas de pieza en T intermiten-
te y prueba diaria de pieza en T) y obtuvieron
que la tasa de éxito de destete depende de la
técnica empleada. Una prueba diaria de pieza
en T fue tres veces más rápida que la SIMV y
[364] I Desvinculación de la ventilación mecánica
alrededor de dos veces más rápida que la PSV
para lograr una extubación exitosa. No halla-
ron diferencias significativas en la tasa de éxito
entre una prueba diaria y múltiples pruebas de
pieza en T o entre SIMV y PSV.
En el estudio de Esteban y col. del año 1997
demostraron que tanto la PSV de 7 cmH2O y
la pieza en T son métodos adecuados para la
PVE antes de la extubación en pacientes con
destete simple.
Cabello y col. compararon las respuestas respi-
ratoria y cardiovascular usando pieza en T, PSV
7/0 cmH2O y PSV 7/5 cmH2O en pacientes con
destete dificultoso. Concluyen en su estudio
que la adición de soporte ventilatorio en térmi-
nos de PSV con o sin PEEP, modifica profun-
damente el patrón de respiración, el esfuerzo
muscular inspiratorio y la respuesta cardiovas-
cular al compararla con la prueba de pieza en
T. Sigue sin resolverse si se debe extubar a pa-
cientes con destete dificultoso que no toleraron
la PVE en pieza en T pero que si lo hicieron con
niveles bajos de PSV con o sin PEEP.
Ladeira y col. en una revisión sistemática en el
año 2014 evaluaron la eficacia y seguridad de
dos estrategias ventilatorias (PSV y pieza en T)
para el destete de pacientes adultos con insufi-
ciencia respiratoria que requirieron AVM duran-
te al menos 24 hs. La PSV fue más eficaz que
una prueba de pieza en T para el éxito de PVE
en pacientes con destete simple. Se podría
concluir que tanto la PSV como la pieza en T
se pueden utilizar para evaluar a los pacientes
en los grupos de destete simples, dificultoso o
prolongado.
La compensación automática del tubo (ATC) ha
sido un avance tecnológico (ver cap. 6). Com-
pensa la caída de presión a través del TET o de
traqueostomía, mediante la entrega de la can-
tidad exacta de presión necesaria para superar
la carga resistiva impuesta por el tubo, para el
flujo medido en ese momento (PSV variable).
La ATC disminuye el trabajo respiratorio nece-
sario para superar la resistencia del TET con
más eficacia que la PSV o CPAP. Es posible
sin embargo, que la ATC pueda permitir a los
pacientes más marginales tolerar una prueba
de respiración espontánea, mientras que la
falla ventilatoria la pueden manifestar recién
al ser extubados. La revisión sistemática de la
Cochrane del año 2014 concluye que la ATC
puede resultar en una reducción de la duración
del destete y acortar también la estadía en UCI.
La ventilación proporcional asistida (PAV) es un
tipo de soporte ventilatorio parcial sincronizado
(ver cap. 6), en el que el ventilador genera una
presión en proporción al esfuerzo instantáneo
del paciente. Esta proporcionalidad se aplica
respiración a respiración, así como en forma
continua a través de cada inspiración. El obje-
tivo de la PAV es permitir que el paciente al-
cance cómodamente cualquier ventilación y pa-
trón respiratorio que su sistema de control crea
conveniente. Para lograr los objetivos de PAV,
el ventilador proporciona asistencia de presión
en proporción a un flujo inspiratorio constante
(flujo asistido [FA]) y a un volumen (volumen
asistido [VA]). La reducción del % de asistencia
permite evaluar la respuesta al mayor esfuer-
zo. Un estudio de Teixeira y col. del año 2015
evaluaron la utilización de PAV como método
de PVE mediante la comparación de su aplica-
bilidad, seguridad y eficacia con la pieza en T y
ventilación con PSV. No observaron diferencias
significativas en los grupos con respecto a la
tasa de fracaso de la extubación, la duración
de la AVM, estadía en UCI y hospitalaria, lo que
indica que PAV podría ser una alternativa para
utilizarse como PVE.
Se recomienda una duración de la prueba
de ventilación espontánea de entre 30 y 120
minutos para permitir la correcta evaluación de
la desvinculación del ventilador. Esto significa
que se debe esperar al menos 30 minutos para
asegurar la tolerancia a la PVE pero finalizarla
antes de los 120 minutos si la tolerancia de la
prueba aún no está clara. Existe evidencia de
que en caso de presentarse efectos perjudicia-
les de sobrecarga muscular, estos suelen mani-
festarse en forma temprana en la PVE. Esteban
y col. en el año 1999 en un estudio multicén-
trico demostraron la misma eficacia para una
extubación exitosa con una PVE de 30 o 120
min en pacientes en destete simple.
Destete progresivo
En aquellos pacientes que no toleran el
destete, se podrán realizar multiples pruebas
de pieza en T, prueba diaria de pieza en T o
reducciones graduales del soporte ventilatorio,
una vez que se hayan evaluado los factores
reversibles que llevaron a la falla y cuando no
exista evidencia clínica de fatiga muscular res-
piratoria. Dos ensayos clínicos aleatorizados
compararon dos técnicas de destete progresi-
vo en pacientes que cumplían criterios de ini-
cio pero que fallaron una PVE de 2 hs. Aunque
ambos estudios difirieron en la superioridad de
una técnica sobre otra (prueba de pieza en T y
PSV), ambos demostraron que la SIMV retrasa
el proceso de destete.
 Capítulo 19 - Ventilacion Mecanica Invasiva
No está claro si el destete progresivo entrena
los musculos respiratorios o simplemente brin-
da el tiempo necesario para la recuperación
muscular. Caruso y col. en un ensayo clínico
aleatorizado no hallaron diferencias significati-
vas en la duración del destete y en la tasa de
reintubación luego del entrenamiento de los
músculos inspiratorios. En el grupo experimental
se realizaba el entrenamiento dos veces al día
ajustando la sensibilidad del ventilador según un
porcentaje de la Pimáx de cada paciente.
Si existe evidencia clínica de fatiga, el paciente
debe ser reevaluado para la realización de una
nueva PVE a las 24 hs. Es importante destacar
que todos estos procedimientos se deben llevar
a cabo a través de protocolos.
Funk y col. en el año 2010 reportaron una mor-
talidad hospitalaria en pacientes que se encon-
traban ante procesos de destete prolongado del
32% y en destete simple del 13%. Peñuelas y
col. en el 2011 no hallaron diferencias respecto
a la mortalidad en UCI al comparar destete sim-
ple y dificultoso, por lo tanto el destete que se
retrasa pero que finalmente es exitoso dentro
de la primera semana, no impactaría - según
el estudio, en la sobrevida en UCI. La duración
mayor a 7 días se asoció a un aumento signifi-
cativo de la mortalidad.
Los pacientes con un alto grado de severidad
al ingreso en la UCI y/o enfermedad pulmonar
crónica no obstructiva o neumonía como moti-
vo de comienzo de la AVM, se los asocio a la
posibilidad de destete dificultoso y/o prolonga-
do y mayor duración de la AVM previo al inicio
del destete y alta titulación de PEEP.
Destete prolongado
Entre un 10-20% de los pacientes con falla
respiratoria aguda requieren 21 días o más de
soporte ventilatorio. Una vez estabilizados, es-
tos pacientes a menudo son transferidos a uni-
dades de cuidados crónicos o especializados
en destete. Los trabajos de la desvinculación
de la VM deben comenzar lo antes posible, ya
que entre el 10-30% de estos pacientes tole-
ran la primera PVE en el centro especializado
y logran ser desvinculados con éxito. En un
estudio observacional multicéntrico de más de
1400 pacientes transferidos a unidades de cui-
dados crónicos, se observó una desvinculación
exitosa en la mitad de los pacientes ingresados
mientras que en los que continuaron en AVM,
a menudo presentaban un desbalance entre la
carga ventilatoria y la capacidad neuromuscu-
lar, circunstancia responsable de la dependen-
cia al ventilador. Se considera dependencia de
I [365]
la AVM luego de tres meses de intentos fallidos
de destete.
Vitaca y col. no hallaron diferencias en la dura-
ción del destete, tasa de mortalidad, duración
de AVM y estadía hospitalaria, al comparar
PSV y pieza en T en pacientes EPOC bajo des-
tetes prolongados. Los pacientes que requieren
ventilación mecánica prolongada (VMP) ≥ 21
días consecutivos de AVM, son frecuentemen-
te sometidos a largos períodos de inactividad
y sedación profunda que da lugar a la atrofia
por desuso de los músculos esqueléticos y dia-
fragmáticos. La rehabilitación física temprana
mejora el estado funcional al alta, disminuye la
duración de la AVM, la estadía en UCI y hospi-
talaria. La evidencia creciente demuestra que
cuando las intervenciones tempranas de tera-
pia física y ocupacional se combinan con inte-
rrupción diaria de sedación y pruebas de venti-
lación espontánea, resultan en una mejoría de
la recuperación física y en una reducción en la
duración del delirio.
Diversos autores estudiaron la fisiopatología de
la falla respiratoria en pacientes con VMP. Car-
lucci y col. hallaron que los pacientes que fue-
ron destetados con éxito, mantuvieron a lo largo
de la PVE un índice significativamente menor
de presión transdiafragmática / presión trans-
diafragmática máxima (Pdi/Pdimáx) e índice de
tensión tiempo (TTdi), pero también mostraron
mejoría en Pdimáx y Pimáx, y una disminución
del índice Fr/Vt. En los pacientes dependien-
tes del ventilador, hallaron una reducción de la
capacidad diafragmática (Pdimáx). La misma
puede deberse a factores tales como: edad,
hipercapnia, hipoxia, desnutrición, tratamiento
con corticoesteroides, problemas cardiovascu-
lares e inactividad, entre otros.
Por otro lado Purro y col. sugieren que la me-
dición no invasiva de la P0.1 y del patrón res-
piratorio (VE, Vt, Fr, Ti/Ttot, Fr/Vt, Vt/Ti) puede
ayudar a identificar por qué algunos pacientes
son dependientes del ventilador. El drive central
aumenta para asegurar la ventilación, pero no
es adecuadamente transformado en flujo inspi-
ratorio por la debilidad de los músculos inspira-
torios, de manera que el patrón ventilatorio se
traduce en un bajo volumen corriente, resultan-
do ineficiente para satisfacer la demanda meta-
bólica y lavar CO2. El elevado drive respiratorio,
impone la necesidad de utilizar una parte sus-
tancial (> 40%) de la capacidad máxima de ge-
neración de presión de los músculos inspirato-
rios, para mantener la ventilación espontánea.
Esto hace que la respiración sin soporte venti-
latorio sea insostenible, observándose un em-
peoramiento del patrón ventilatorio después de
[366] I Desvinculación de la ventilación mecánica
un breve período de tiempo, de modo que los
pacientes deben ser reconectados al ventilador
para evitar el fracaso de la bomba ventilatoria.
El índice de mortalidad en los pacientes con
VMP es cercano al 35% y más de la mitad lo-
gran un destete exitoso dentro de los 90 días.
La VMP se asocia con una serie de complica-
ciones: neumonías asociadas a la VM, infección
gastrointestinal, sangrado digestivo y trombosis
venosa profunda, entre otras.
Traqueostomía
La traqueostomía (TQT) se realiza tradicio-
nalmente para by-pasear la obstrucción de la vía
aérea superior, prevenir el daño laríngeo pro-
ducto de la intubación translaríngea, permitir el
acceso a la vía aérea inferior para la aspiración
de secreciones, y proveer una vía aérea segura
en los pacientes que requieren VMP. Dentro de
los objetivos del procedimiento se encuentra la
identificación temprana del paciente que reque-
rirá VMP, y así evitar las complicaciones que ge-
nera la intubación translaríngea.
Los pacientes que se encuentran en el proceso
de destete prolongado, es inusual en la actua-
lidad que persistan con el TET en ausencia de
contraindicaciones para la TQT.
Las ventajas de la TQT incluyen: facilitación del
manejo de la vía aérea, mejoría del confort y
comunicación, reducción del uso de sedantes,
menor tiempo de la desvinculación del soporte
ventilatorio mecánico, mejoría de la mecánica
ventilatoria, transición temprana a la alimenta-
ción oral, disminución del trauma oro-faríngeo
y prevención de la neumonía asociada a la VM
(ver prácticas profesionales en el paciente tra-
queostomizado). La cánula de TQT, al reducir el
trabajo resistivo y elástico, genera disminución
de la resistencia y de la PEEP intrínseca cuan-
do se la compara con el TET.
3. CRITERIOS DE EXTUBACIÓN
Se considera que el paciente se encuentra en
condiciones del retiro de la vía aérea artificial,
cuando tolera la PVE según el método elegido
y por espacio de entre 30 / 120 minutos (ver
cuadro 1 – columna de buena tolerancia de
PVE). La retirada de la AVM puede verse difi-
cultada por 2 razones:
a) un desbalance entre las demandas
ventilatorias y la capacidad neuro-
muscular,
b) el comportamiento clínico del pa-
ciente.
Las demandas metabólicas pueden acarrear
mayores requerimientos de oxigenación, ven-
tilación y/o anormales mecanismos del sistema
respiratorio.
La alteración de la capacidad de respuesta
puede deberse a un pobre control ventilatorio
neural y/o compromiso de la función muscular
ventilatoria. Este desbalance podrá resolverse
rápidamente o no, dependiendo del tiempo de
VM, patología y comorbilidades asociadas.
Numerosos estudios demostraron claramente
que los profesionales del equipo de salud, fre-
cuentemente no detectan el momento oportuno
para el retiro del ventilador, afectando negati-
vamente al equilibrio entre la demanda y la ca-
pacidad.
Fracaso de la extubación y/o
falla del destete
Se define como necesidad de reintubación
dentro de las 48 hs. siguientes a una extuba-
ción programada. Este fallo puede presentarse
en el 10-20% de los pacientes, incluso entre los
que cumplen los criterios de destete y con PVE
exitosa.
Otros autores la definen como falla del deste-
te, y requiere de la presencia de uno de los si-
guientes ítems:
1) Falla de la PVE.
2) Necesidad de reintubación y/o rea-
sumir el soporte ventilatorio luego
de una extubación exitosa.
3) Muerte dentro de las 48 hs. luego
de la extubación.
Los pacientes reintubados prolongan su estadía
en la UCI y nosocomio, incrementa el número
que requiere traqueostomía, y más frecuente-
mente de cuidados agudos a largo plazo. Es
motivo de controversia si el fracaso de la ex-
tubación es un marcador de mal pronóstico o
contribuye al mismo.
El fracaso de la extubación, puede ocurrir por
razones distintas a las que causan el fracaso
de la interrupción de la AVM. Los ejemplos in-
cluyen a la obstrucción de la vía aérea superior
o la incapacidad para proteger la vía aérea y
eliminar secreciones.
El riesgo de obstrucción de la vía aérea superior
post-extubación, aumenta con la duración de la
AVM, el sexo femenino, intubaciones traumáti-
cas o repetitivas. El edema laríngeo ocurre en
aproximadamente en el 5-15% de los pacientes
y la detección de una fuga de aire durante la
AVM cuando se desinfla el balón del TET, se
 Capítulo 19 - Ventilacion Mecanica Invasiva
debe utilizar para evaluar la permeabilidad de
la vía aérea superior (Cuff Leak Test).
Una fuga de aire inferior a 110 ml en el Cuff
Leak Test - promedio de 6 respiraciones (dife-
rencia entre el volumen inspirado y el volumen
espirado en el modo VC-CMV) medido previa
extubación, o valores inferiores al 10% del VT
administrado, permite identificar a los pacientes
con alto riesgo de estridor luego de la retirada
del tubo.
Los esteroides y/o la adrenalina, también po-
drían utilizarse en las 24 hs. previas a la ex-
tubación en pacientes con valores bajos de
fugas o que son considerados de alto riesgo.
Es importante tener en cuenta, que la ausencia
de fuga de aire es un buen predictor de edema
laríngeo pero la presencia de fugas no descarta
la obstrucción de la vía aérea superior.
La calidad de la tos se puede evaluar por me-
dio de la medición de la Presión Espiratoria
Máxima (Pemax) con un punto de corte de ≥
40 cmH2O o a través del Pico Flujo Tosido con
un punto de corte de ≥ 160 L/min para predecir
éxito de extubación. La calidad y cantidad de
secreciones se evalúa por medio de la frecuen-
cia de aspiración de las vías respiratorias (por
ejemplo, cada 2 hs. o más).
La importancia de la función cognitiva intacta
en caso de éxito de extubación es objeto de
controversia. Una revisión de la literatura su-
giere que una escala de coma de Glasgow por
encima de 8 es compatible con la extubación
exitosa, siempre que exista una capacidad de
protección de la vía aérea adecuada. En un es-
tudio de cohorte, hallaron tres predictores de
alto riesgo de falla de extubación, con un 69%
(IC 95% 39-82) al asociar hipercapnia con la
presencia de secreciones moderadas a copio-
sas o con Glasgow ≤ 10 durante la PVE.
El fracaso de la extubación puede ser causado
por factores ocultos, tales como el delirio, la se-
dación prolongada o debilidad adquirida en la
UCI. El delirio es frecuente y es el predictor de
mayor mortalidad en UCI. La debilidad adqui-
rida en la UCI se produce en aproximadamen-
te el 25% de los pacientes luego de la VMP,
alargando el destete y aumentado el riego de
fracaso de extubación.
Otra posible razón para de fracaso es la pérdi-
da de presión positiva en el tórax después de
la extubación en pacientes que superaron la
PVE con PSV. La transición desde la ventila-
ción a presión positiva a la ventilación a presión
negativa, puede causar insuficiencia cardíaca
izquierda por incremento de la precarga. Este
fenómeno no se manifiesta en los pacientes
que realizan la PVE con pieza en T.
I [367]
Ventilación mecánica no
invasiva
La ventilación mecánica no invasiva (VMNI)
se ha utilizado en 3 situaciones:
1. Como forma profiláctica para evi-
tar y/o reducir los riesgos de nueva
reintubación después de una extuba-
ción programada; se puede aplicar de
forma intermitente o continua
2. Como tratamiento de la insuficien-
cia respiratoria posterior a la extu-
bación.
3. Para facilitar la desconexión en
pacientes que fallaron varias PVE,
utilizándola como método de deste-
te - cambio de interface del TET de la
ventilación invasiva a interface de la
VMNI.
Diversos ensayos aleatorizados, controlados y
metaanálisis, indican que la VMNI es una he-
rramienta eficaz para facilitar el destete, pero
sólo en un grupo selecto de pacientes. Em-
pleada para el tratamiento de IRA posterior a la
extubación, no tiene ningún beneficio compro-
bado e incluso puede aumentar la mortalidad al
retrasar la re-intubación. Sin embargo, podría
reducir el riesgo de reintubación de pacientes
en post-operatorios de cirugías programadas
o de resección pulmonar, e incluso reducir la
mortalidad en este subgrupo.
El uso rutinario de la VMNI profiláctica, aplicada
después de la extubación, no se puede reco-
mendar a excepción de los pacientes conside-
rados de alto riesgo para desarrollar fracaso
de la extubación (pacientes con hipercapnia,
edad > 65 años, score APACHE II >12, fallas
de extubaciones previas o fallo de varias PVE).
En estos pacientes, la utilización de la VMNI
de forma temprana, disminuyó la tasa de rein-
tubación y la mortalidad en UCI. Dos estudios
aleatorizados de Nava y Ferrer, muestran que
la aplicación preventiva en pacientes de alto
riesgo reduce la necesidad de reintubación.
Un metaanálisis mostró que la VMNI en compa-
ración con el tratamiento médico estándar, no
disminuyó la reintubación ni la tasa de morta-
lidad en los pacientes con insuficiencia respi-
ratoria post-extubación. Por otra parte en una
revisión de 16 estudios con moderada a buena
calidad metodológica, que incluyó predominan-
temente pacientes EPOC, sugieren que una
estrategia de destete que incluya extubación
precoz seguido de la aplicación inmediata de
VMNI, puede reducir las tasas de mortalidad y
la neumonía asociada a la VM, sin aumentar
[368] I Desvinculación de la ventilación mecánica
el riesgo de fracaso de destete o reintubación,
en comparación al completar el destete con la
ventilación invasiva.
Es importante detectar la evidencia de mejoría
entre la primera y segunda hora desde la apli-
cación de la VMNI y proceder a la reintubación
inmediata en caso contrario.
En resumen, la evidencia actual recomienda
que la VMNI debe utilizarse con precaución en
los pacientes que presentan insuficiencia res-
piratoria posterior a la extubación, pero parece
ser prometedora como profilaxis para prevenir
la reintubación en pacientes de riesgo para el
desarrollo de insuficiencia respiratoria posterior
a la extubación. La experiencia beneficiosa del
uso de VMNI como método de destete, se li-
mita a poblaciones pequeñas de pacientes con
EPOC, y extrapolar estos resultados a la prác-
tica clínica debería realizarse con precaución.

BIBLIOGRAFÍA

1. Agarwal, R., Aggarwal, A.N., Gupta, D., Jindal, S.K. Role of noninvasive positivepressure
ventilation in postextubation respiratory failure: a meta-analysis. Respir Care, (2007), 52,1472-
1479.
2. Apezteguía C, Violi D, Suspención de la ventilación mecánica. En Chiappero GR, Villarejo F
(Eds.), Ventilación mecánica, libro del comité de neumonología crítica de la SATI, Buenos Aires:
Editorial Médica Panamericana, (2010), p 343-72.
3. Bien, M.Y., Shui Lin, Y., Shih, C. H. Comparisons of predictive performance of breathing pattern
variability measured during T-piece, automatic tube compensation, and pressure support
ventilation for weaning intensive care unit patients from mechanical ventilation. Crit Care Med,
(2011), 39, 2253-2262.
4. Bigatello, L., et al. Outcome of patients undergoing prolonged mechanical ventilation after
critical illness. Crit Care Med, (2007), 35, 2491-2497.
5. Cabello, B., et all. J. Physiological comparison of three spontaneous breathing trials in
difficult-to-wean patients. Intensive Care Med, (2010), 36(7), 1171-9.
6. Caruso, P., Denari, S.D., et al. Inspiratory muscle training is ineffective in mechanically
ventilated critically ill patients. Clinics, (2005), 60,479–484.
7. Cheng, K.C., et al. Intravenous injection of methylprednisolone reduces the incidence of
postextubation stridor in intensive care unit patients. Crit Care Med, (2006), 34,1345-1350.
8. Cohen, J.D., et al. Extubation outcome following a spontaneous breathing trial with automatic
tube compensation versus continuous positive airway pressure. Crit Care Med, (2006), 34, 682-6.
9. Epstein, S.K. Weaning from ventilatory support. Curr Opin Crit Care, (2009), (1), 36-43.
10. Epstein, S.K., Tobin, M. Complications in ventilator supported patients. En Tobin, M.J (Ed.),
Principles and practice of mechanical ventilation. New York: McGraw Hill, (2006), (p. 877-902).
11. Esteban, A., et al. Evolution of mechanical ventilation in response to clinical research. Am J
Respir Crit Care Med, (2008), 170 - 77.
12. Esteban, A., et all. Characteristics and outcomes in adult patients receiving mechanical
ventilation: a 28-day international study. J Am Med Assoc, (2002), 287, 345-355.
13. Ferrer, M., et al. Noninvasive ventilation after extubation in hypercapnic patients with chronic
respiratory disorders: randomised controlled trial. Lancet, (2009), 374,1082-1088.
 Capítulo 19 - Ventilacion Mecanica Invasiva I [369]
14. Frutos-Vivar F, et al. Outcome of reintubated patients after scheduled extubation. J Crit
Care, (2011), 26,502-509.
15. Girault, C., et al. Noninvasive ventilation and weaning in patients with chronic hypercapnic
respiratory failure: a randomized multicenter trial. Am J RespirCrit Care Med, (2011), 184, 672-
679.
16. González-Castro, A., Suárez-Lopez, V., Gómez-Marcos, V., González-Fernández, C. Utility of
the dead space fraction (Vd/Vt) as a predictor of extubation success. Med Intensiva, (2011), 35
(9), 529-38.
17. Jaber, S., et al. Postextubation stridor in intensive care unit patients. Risk factors evaluation
and importance of the cuff-leak test. Intensive Care Med, (2003), 29, 69-74.
18. MacIntyre, N.R. The ventilator discontinuation process: an expanding evidence base. Respir
Care, (2013), 58(6), 1074-86.
19. MacIntyre, N.R., et all. Evidence-based guidelines for weaning and discontinuing ventilatory
support: a collective task force facilitated by the American College of Chest Physicians; the
American Association for Respiratory Care; and the American College of Critical Care Medicine.
Chest, (2001), 120(6), 375-95.
20. McConville, J. F., Kress, J.P. Weaning Patients from the Ventilator. N Engl J Med, (2012), 367,
2233-2239.
21. Nava, S., et al. Noninvasive ventilation to prevent respiratory failure after extubation in high-
risk patients. Crit Care Med, (2005), 33,2465-2470.
22. Peñuelas, O., Thille, A.W., Esteban, A. Discontinuation of ventilatory support: new solutions
to old dilemmas. Curr Opin Crit Care, (2015), 21(1), 74-81.
23. Schweickert, W.D., et al. Early physical and occupational therapy in mechanically ventilated,
critically ill patients: a randomized controlled trial. Lancet, (2009), 373,1874-1882.
24. Shaikh, H., Morales, D., Laghi, F. Weaning from mechanical ventilation. SeminRespirCrit Care
Med, (2014), 35(4), 451-68.
25. Su, C.L., et al. Preventive use of noninvasive ventilation after extubation: a prospective,
multicenter randomized controlled trial. Respir Care, (2012), 57, 204-210.
26. Thille, A.W., Cortés-Puch, I., Esteban, A. Weaning from the ventilator and extubation in ICU.
CurrOpinCrit Care, (2013), 19(1), 57-64.
27. Tobin, M.J., Jubran, A. Variable performance of weaning-predictor tests: role of Bayes’
theorem and spectrum and test-referral bias. Intensive Care Med, (2006), 32,2002-2012.
28. Tobin, M.J., Laghi, F., Jubran, A. Ventilatory failure, ventilator support, and ventilator weaning.
A. ComprPhysiol, (2012), 2 (4), 2871-921.
29. Yang, K.L., Tobin, M.J. A prospective study of indexes predicting the outcome of trials of
weaning from mechanical ventilation. N Engl J Med, (1991), 324:1445–5.