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FS.

099 R2

(Marque X) CARTILLA DE REPORTE DE CASI ACCIDENTE


Casi Accidente Personal Casi Accidente Vehicular Condición Insegura

Original: Ubicar en Ánfora correspondiente


Casi Accidente Ambiental Acto Inseguro N°: 00001

1) ¿Qué actividad o trabajo Casi sale mal? (actitud, comportamiento, tareas, acciones durante la realización de trabajos, etc) Nombre Reportante:

Dónde Ocurrió:

2) ¿Cuál pudo ser la causa de este Casi Accidente? (origen, razón o circunstancia del evento) Fecha de ocurrencia:

Hora :

Empresa Casi Afectada:

Copia: Reportante
YPFB Transporte S.A.
3) ¿Qué acciones se tomaron para evitar la repetición de este Casi Accidente? GTB
(Indicar si existió corrección y/o prevención oportuna de su parte) Contratista
Otro:

Firma

Documento al que pertenece: PS.020 Informe e Investigación de Incidentes (Accidentes, Casi Accidentes y Enfermedades Ocupacionales)

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