Codificación 04.2019.REG.SSO

Elaboró:

 
Comité Bipartito
Aprobó: Municipalidad de
Sistema Integrado de Gestión               Jocotenango
REPORTE DE INCIDENTES

SALUD Y SEGURIDAD OCUPACIONAL Página No. 1/1

Reporte de Incidentes
Fecha Área: No.

Hora Título corto: Impacto ambiental?

Clasificación del incidente

-------------------------- Fatalidad Tipo de Incidente: Posición:

C L A SE

------------------------ Irreversible
-------------------- Tiempo Perdido Tipo de Lesión: Tiempo en la compañía:
---------------- Trabajo Restringido
------------ Tratamiento Médico Lugar de la lesión: Tiempo en la posición:
-------- Primeros Auxilios
------ Herida Causa inmediata: Tiempo haciendo la
-- Casi Incidente tarea:
Incidentes similares?
A C C IO N ES IN M E D IA TTARSA T A M IEN T OPR O B L EM A

Descripción

Descripción del tratamiento brindado

Determinar acciones correctivas que contengan la condición insegura / corregir problemas similares en equipos similares

PLAN DE ACCIÓN RESPONSABLE FECHA

Planes de acción que eviten la recurrencia del incidente

A C C IO N ES SIST E M IC A S

PLAN DE ACCIÓN RESPONSABLE FECHA

Líder del departamento Monitor SSO Comité Bipartito Gerencia