SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO PG 10.13.Pe.-F03.

Ed01

REPORTE DE INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES/ INCIDENTES /INCIDENTES PELIGROSOS Pag 1de 2

MARCAR CON "X" SEGÚN CORRESPONDA

Incidente Patrimonial Incidente con Daño Material Incidente Peligroso
N° Registro:
Accidente leve (PA) X Accidente Incapacitante (LTI) Accidente Mortal

Accidente Sin Baja o Restricted Work Accidente Sin Baja o Medical treatment

DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL:

RAZÓN SOCIAL O DENOMINACIÓN SOCIAL RUC TIPO DE ACTIVIDAD ECONÓMICA

Sacyr Construcción Perú S.A.C 20545286719 Construcción

DOMICILIO (Dirección, distrito, departamento, provincia) Nº TRABAJADORES EN EL CENTRO

DEAN VALDIVIA N°148 - OFICINA 1301 SAN ISIDRO

Completar sólo en caso que las actividades del empleador sean consideradas de alto riesgo

N° TRABAJADORES AFILIADOS AL SCTR N° TRABAJADORES NO AFILIADOS AL SCTR NOMBRE DE LA ASEGURADORA

405 RIMAC

Completar sólo si contrata servicios de intermediación o tercerización:

DATOS DEL EMPLEADOR DE INTERMEDIACIÓN, TERCERIZACIÓN, CONTRATISTA, SUBCONTRATISTA, OTROS:

RAZÓN SOCIAL O DENOMINACIÓN SOCIAL RUC TIPO DE ACTIVIDAD ECONÓMICA

DOMICILIO (Dirección, distrito, departamento, provincia) Nº TRABAJADORES EN EL CENTRO

Completar sólo en caso que las actividades del empleador sean consideradas de alto riesgo

N° TRABAJADORES AFILIADOS AL SCTR N° TRABAJADORES NO AFILIADOS AL SCTR ASEGURADORA

DATOS DEL TRABAJADOR :

APELLIDOS Y NOMBRES DEL TRABAJADOR DNI/ CE

Liñan Carranza Jose 40690517

EDAD FECHA DE NACIMIENTO SEXO (F/M) ANTIGÜEDAD EN EMPRESA EXPERIENCIA EN EL PUESTO TIPO CONTRATO

40 6/12/80 M 4 meses 13 dias

H. TRABAJADAS
ÁREA PUESTO DE TRABAJO TURNO D/T/N
(Antes del accidente)

Produccion Peon D 5

INVESTIGACIÓN DEL ACCIDENTE / INCIDENTE / INCIDENTE PELIGROSO

Fecha y Hora de ocurrencia del evento Fecha de incio de la investigación
Lugar exacto donde ocurrió el evento
Día Mes Año Hora Día Mes Año
19 10 2021 1:30 p. m. 19 10 2021 Prog. 1+500

Accidente Incidente con Daños Materiales Incidente Peligroso

Marcar con (x) gravedad del accidente de trabajo Número de Trabajadores
Propiedad o equipo
Potencialmente afectados:
Accidente leve X Accidente incapacitante Mortal
Número de Pobladores
Marcar con (x) grado de accidente incapacitante (de ser el caso) Potencialmente afectados:
Parcial
Total temporal Parcial temporal permanente Total permanente Descripción de daño /pérdida
N° de días de descanso
médico N° de Trabajadores afectados Detallar la atención de Primeros
Auxilios Se brindo los primeros auxilios
Describir parte del cuerpo lesionado (de ser el caso): (de ser el caso)

Costo del daño pérdida

Naturaleza de lesión

DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE DE TRABAJO

El evento sucede a las 13:30 horas, cuando retornaban a trabajar despues del amuerzo, el Sr. Alejandro Castillo Moreno, operador del cargador frontal da arranque a su equipo y acciona el mando que

activa el lampon del equipo. En ese momento el Sr. Jose Liñan Carranza, se encontro dormido, despierta y se levanta rapidamente realizando una maniobra desesperada en ese momento se corta la

pantorrilla izquierda, con la guarda de las uñas del lampon, al momento de salir de dicho lampon.

H1B1

Línea de tiempo de los eventos antes y después del Accidente / Incidente / Incidente Peligroso
Fecha Hora Aproximada Descripción del Evento Nombres y Apellidos del entrevistado

19/10/21 1:00 p. m. va a descansar al lampon de la excavadora

19/10/21 1:30 p. m. sucede el accidente

19/10/21 14:10 p. m. se realiza la atencion de primeros auxilios

19/10/21 14:15 p. m. se realiza el traslado a topico de oficinas central

DESCRIPCIÓN DE LAS CAUSAS QUE ORIGINARON EL ACCIDENTE DE TRABAJO

Evaluación del Potencial de Pérdida si no es controlado

Severidad Potencial de Pérdida Probabilidad de Ocurrencia Frecuencia de Exposición
Grave Seria Leve Alta Media Baja Esporádica Eventual Permanente
X
Tipo de Contacto (utilizar la Tabla 1 como referencia): Describir:

1.- Golpeado contra(corriendo hacia/tropezando contra/golpeandose/estrellandose. Al momento de despertar,en trabajador se desespera y al salir del lampon se corta la pantorrilla.
Causas inmediatas

Actos sub estándares (utilizar la tabla 2 como referencia): Describir: El trabajador realizo acto inseguro,
comportamiento incorrecto al ir a dormir al lampon del cargador frontal.
15.- Comportamiento incorrecto/ inadecuado. 17.- No seguir procedimiento/instrucciones 18.- No identificar peligro

Describir:
Condiciones subestándares (utilizar la tabla 2 como referencia):
No identificar como peligro el dormir en el lampon.
28.- No detectar /medir
Causas Básicas
Describir:
Factores Personales (utilizar la Tabla 3 como referencia)

No se identifico el peligro que implica dormir sobre elementos de equipos pesados.

5.6.- Falta de cconciencia sobre el entorno/percepcion del riesgo/conciencia del riesgo.

Factores de Trabajo (utilizar la tabla 3 como referencia) Describir:

excveso de confianza no incluir en el analisis de riegos.
10.1 Inadecuada identificacion del peligro y /evaluacion del riesgo en el diseño 10.13 Inadeciuado monitoreo de
operación inicial
MEDIDAS CORRECTIVAS (ver Tabla 4 Oportundiades de Mejora)
Completar en la fecha de ejecución
FECHA DE EJECUCIÓN
propuesta, el ESTADO de la
DESCRIPCIÓN DE LA MEDIDA CORRECTIVA RESPONSABLE
implementación de la medida correctiva
DÍA MES AÑO
(realizada, pendiente, en ejecución)
9.7 Reglas

COMPROBACIONES

REQUIERE QUE SE GENERE UNA NO CONFORMIDAD SI NO

VERIFICACION DE LA EFICACIA DE LAS MEDIDAS CORRECTIVAS

Nº Medidas correctivas implementadas Tipo de evidencia a recopilar (examen, inspección, observación planeada, otros) Fecha de evaluación

1 PARADA DE SEGURIDAD - Charla de sensibilizacion Lista de asistencia, Fotos

20/10/21

2 Registro de Medidas Disciplinarias

Medidas desciplinarias para los implicados directos en el accidente

EQUIPO DE INVESTIGACION Y RESPONSABLE DEL REGISTRO

Equipo de Investigación

Nombre y Apellidos Cargo DNI / CE Fecha Firma Huella digital

Jefe de seguridad, salud ocupacional y medio

Denis Falcon Quicaño 40069774 20/10/21
ambiente

Andres Garcia Bautista Supervisor de Seguridad y salud en el trabajo 41994815 20/10/21

Martin Espinoza Celadita Jefe de produccion 10379265 20/10/21

Jose Vicente de Oliveira Supervisor de produccion 000251677 20/10/21

Julio Cesar Juarez Suyon Capataz 32975106 20/10/21

Alejandro Castillo Moreno Operador de cargador frontal 33247774 20/10/21

DOCUMENTACIÓN ADJUNTA

X FOTOGRAFIAS X CERTIFICADO DE APTITUS MÉDICO OCUPACIONAL

X MANIFIESTOS X CONSTANCIA DE ENTREGA DE PROTECCIÓN PERSONAL

X AST DE LA ACTIVIDAD / IPERC X REGISTRO DE INDUCCION DE SST

INFORMES MÉDICOS CARGO DE ENTREGA DEL REGLAMENTO DE SST

REGISTRO DE DESCANSO MÉDICO DOCUMENTACIÓN DE LOS EQUIPOS DE TRABAJO IMPLICADOS

PARTE DE COMUNICACIÓN CON AUTORIDAD LABORAL MSDS DE PRODUCTOS QUIMICOS IMPLICADOS

REGISTRO DE CAPACITACION ESPECÍFICA OTROS: _______________________________________________________________________________

SERVICIO DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO SACYR

El SSS del Grupo Sacyr no garantiza que la copia impresa de este documento sea la Edición vigente. 1