REPORTE DE ACTOS, CONDICIONES INSEGURAS, E INCIDENTES DE TRABAJO

SEMANAL

FORMATO Página 1 de 1

NOMBRE DE QUIEN HACE EL

VERSIÓN: 1
REPORTE

TIPO DE DOCUMENTO: FV: 21 / 03 / 19

MARQUE CON UNA (X) TIPO DE VINCULACIÓN
Funcionario Contratista Visitante Proveedor
SEMANA DEL : AL: FECHA DE ENTREGA
LUGAR DE LA ENTIDAD DONDE SE IDENTIFICO LA CONDICIÓN o ACTO INSEGURO, O DONDE
OCURRIO EL INCIDENTE DE TRABAJO:
MARQUE CON UNA (X) LA CLASE DE REPORTE.
INCIDENTE DE
ACTO INSEGURO CONDICION INSEGURA CONDICION DE SALUD
TRABAJO
DESCRIPCIÓN DEL REPORTE, MARQUE CON UNA (X)

SI LA DESCRIPCIÓN NO ESTA EN LAS IMÁGENES, POR FAVOR DESCRIBA EL REPORTE

PROPUESTA DE MEJORA

REGISTRO FOTOGRAFICO

ANTES DESPUES

FIRMA INSPECTOR: FIRMA QUIEN RECIBE:

 Ministerio de Relaciones Exteriore
República de Colomb

TIPO DE DOCUMENTO: FORMATO CÓDIGO: GH-FO-139

GESTIÓN DEL TALENTO HUMANO /REPORTE DE: ACTOS Y CONDICIONES INSEGURAS E
NOMBRE: VERSIÓN: 1
INCIDENTES DE TRABAJO
RESPONSABILIDAD POR GRUPO INTERNO DE TRABAJO DE BIENESTAR, DESARROLLO DE PERSONAL Y
Página 1 de 1
APLICACIÓN: CAPACITACIÓN

INSTRUCTIVO FORMATO INSPECCIONES DE EQUIPOS DE EMERGENCIA

Tipo de vinculación: Se debe marcar con una (X) si es funcionario, contratista, visitante o proveedor.

Nombre de quien hace el reporte: Nombre del funcionario que realiza la inspección

Fecha de Diligenciamiento: Escribir el día, mes y año en que se realiza y diligencia el formato de Actos y Condiciones Inseguras e
Incidentes de Trabajo
Lugar de la Entidad donde se identifico la condición o acto inseguro, o donde ocurrio el incidente de trabajo: Se debe describir la oficina o
ubicación donde se presento el evento.
Marque con una (X) la clase de reporte: Con una (X) indicar si es un Acto inseguro, Condiciones Inseguras, Incidente de Trabajo o
Condición de Salud.
Acto inseguro: Son las fallas, olvidos, errores u omisiones, que hacen las personas al realizar un trabajo,
tarea o actividad y que pudieran ponerlas en riesgo o sufrir un accidente". Ejemplo: Subir o bajar escaleras sin usar los pasamanos, hacer
arreglo eléctricos sin la debida capacitación, trabajar en alturas sin usar elementos de protección personal.
Condición Insegura. “Son las instalaciones, equipos de trabajo, maquinaria y herramientas que NO están en condiciones de ser usadas
de realizar el trabajo para el cual fueron diseñadas o creadas y que ponen en riesgo de sufrir un accidente a la(s) persona(s) que la(s)
ocupan”.
Ejemplo: Armamento defectuoso, superficies o instalaciones locativas en mal estado.
Incidente de trabajo: Suceso acaecido en el curso del trabajo o en relación con este, que tuvo el potencial de ser un accidente, en el que
hubo personas involucradas sin que sufrieran lesiones o se presentaran daños a la propiedad y/o pérdida en los procesos.

Condición de Salud: Afección medica o fisiologica que afecte el, normal desempeño de las funciones que realiza laboralmente.

Descripción del reporte: Marque con una (X) si una de las imágenes describe el evento ocurrido, de no ser así, describa exactamente co
sus propias palabras la clase de reporte que se vaya a diligenciar.
SI LA DESCRIPCIÓN NO ESTA EN LAS IMÁGENES, POR FAVOR DESCRIBA EL REPORTE: Se debe escribir la situación
presentada que sea diferente a las señaladas en las imágenes anteriores o las condiciones de salud que afecten en desempeño de sus
labores.

Propuesta de mejora: Describa con sus palabras, de que forma puede evitar que se presente nuevamente ese evento.

Registro fotográfico: Se deben anexar imágenes que evidencien el mal estado del equipo de emergencias
Plan de Acción (Espacio exclusivo para el investigador): Cada conclusión de las causas genera una o varias intervenciones para minimizar o
controlar el riesgo desde la eliminación, sustitución, ingeniería, administración o elementos de protección personal, es importante desplegar la intervenció
primero desde la eliminación y por último los elementos de protección personal; cada plan de acción tiene una fecha de cumplimiento, fecha de
seguimiento, responsable de ejecución y fecha real de cumplimiento.

Número: Escribir secuencialmente el número las acciones que se vayan a tomar ante el hallazgo.
e Relaciones Exteriores
República de Colombia

DIGO: GH-FO-139

RSIÓN: 1

gina 1 de 1

iciones Inseguras e

debe describir la oficina o

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ones para minimizar o
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