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CAPITULO 1
2. - Generación de Hipótesis
La mayoría de hipótesis en psiquiatría se generan asociando un bloque de señales a un grupo de
formulaciones diagnosticas competitivas y asociando una formulación diagnostica con otras
adicionales competitivas.
Los datos son interpretados a la luz de confirmar o no las hipótesis alternativas bajo consideración
o como datos que no contribuyen a las hipótesis,
4. - Evaluación de hipótesis
Los datos se ponderan y combinan para determinar si alguna de las hipótesis diagnosticas generadas
hasta ese momento puede ser confirmada. Si no es así, el problema se procesa de nuevo,
generando nuevas hipótesis y recolectando datos adicionales hasta obtener la verificación de
algunas de ellas (Elstein, Bordage. 1979).
CAPITULO 2
La Entrevista Psiquiátrica
La entrevista psiquiátrica es un encuentro entre personas en situación especial, donde se aplica una
técnica medica que permite la obtención de información semiológica para sintetizar un diagnostico
presuntivo sobre un trastorno mental (Marietan, 1992).
CAPITULO 3
1. Datos generales
2. Síntomas principales
3. Enfermedad actual
4. Antecedentes familiares
5. Antecedentes personales
6. Examen físico y neurológico
7. Examen mental
8. Funciones corticales superiores
9. Formulación psicodinamica
10. Diagnostico multiaxial
11. Plan
1. Datos generales
Toda historia clínica psiquiátrica comenzara con los datos generales que tendrán las siguientes
especificaciones:
Nombre
Edad
Estado civil
Religión
Lugar de nacimiento
Escolaridad
Ocupación
Personas que suministran la información
Información recabada por
Fecha de elaboración de la historia clínica
2. Síntomas principales
Señalar el motivo de la consulta con las propias palabras del paciente y pon yéndolos
entrecomillados y o los que diga el acompañante, seguido de preguntas o sugerencias oportunas
tales como:
3. Enfermedad actual
En una primera etapa se harán preguntas abiertas sobre las quejas o problemas referidos como síntomas
principales, describiendo los factores causales y las circunstancias asociadas, son oportunas las
preguntas:
Es frecuente en psiquiatría encontrarse con enfermedades que evolucionan por episodios, como es el
caso de los trastornos afectivos mayores, en lo que es imprescindible describir los síntomas,
tratamientos y duración de cada uno de ello, como también especificar los periodos asintomáticos.
En este sentido el historiador clínico debe usar apropiadamente los términos siguientes.
EPISODIO
RESPUESTA Y REMISION
RECUPERACION
RECAIDA
RECURRENCIA
4. Antecedentes familiares
Describir en el padre, la madre, los hermanos y los hijos los siguientes puntos: edades,
ocupaciones, escolaridad, hábitos, actitudes y relaciones con el paciente; si falleció alguno de ellos
preguntar la causa, a qué edad murió, que edad tenía el paciente y como lo afronto. Detallar los
antecedentes médicos y psiquiátricos.
Vida marital
Otros familiares
Familiograma
5. - Antecedentes personales
Historia pre y pos natal
Embarazo
Parto
Lactancia
Desarrollo psicomotor
Abuso y violencia
Preguntar:
“¿Algunas vez en su vida alguien toco su cuerpo o sus partes íntimas en forma maliciosa?” “¿Hasta qué
punto llegaron esos abusos?”
“¿Cómo afecto su vida y como recuerda este hecho?”
Personalidad previa
Preguntar al familiar
“¿Ha sido el paciente cruel y despreocupado con los sentimientos de los demás?” “¿Ha sido
irresponsable y no respeta las normas y reglas de convivencia social?” “¿Ha sido agresivo?”
“¿Ha tenido problemas frecuentes con la autoridad, familiar, escolar, militar?”
Historia gineco-obstetrica
Solicitar información sobre la edad de su primera regla, si tenía información al respecto y si la afecto
emocionalmente
Historia Sexual
Pregunte sobre la información que tiene sobre el tema y como la ha obtenido. Cuáles son sus
actitudes hacia el sexo opuesto. Que experiencia sexual ha tenido, si las experiencias han sido
hetero y homosexuales. Interróguese sobre uso de métodos anticonceptivos y enfermedades de
transmisión sexual. En este apartado se sugieren algunas preguntas que deberán adecuarse a la
edad, a su estado civil y nivel cultural:
Trabajo
Escolaridad
Hábitos
Antecedentes Psiquiátricos
Describir los trastornos psiquiátricos que ha tenido desde la infancia hasta antes de la presente
enfermedad.
Preguntar sobre intentos de suicidio.
Otros Antecedentes
Consignar datos que no están incluidos en los datos anteriores y que son importantes.
Examen Físico:
Pulso: Frec. Cardiaca T.A.(B.I.): T.A.(B.D.): T°:
Peso: Talla:
Cabeza:
Cuello:
Tórax:
Abdomen:
Genitales:
Sistema musculoesqueletico:
Piel y faneras
Examen Neurológico:
Lateralidad manual
Nervios craneales
Sistema motor Sistema
sensorial
Reflejos
Función cerebelosa Otros signos
7. Examen Mental
Comprende (orden es relevante):
- Conciencia - Conducta motora
- Atención - Afectividad
- Orientación - Pensamiento
- Memoria - “Insigth”
- Sensopercepcion - Juicio
- Percepción
2) Conciencia
Atención
1. Inatención
2. Distractibilidad
3. Perseverancia
4. Inatención unilateral
5. Extinción sensorial
Se evalúa pidiéndole al paciente que durante la prueba mantenga los ojos cerrados. Primero se
le toca el dorso de una de las manos y se le pregunta cual mano se le toco. Luego se hace lo
mismo con la otra. Después se toca simultáneamente el dorso de ambas manos; se le pregunta cual
mano se le toco y en el caso de adolecer de extinción sensorial el paciente solo mencionara que se
le estimulo una mano y no las dos.
Orientación
Para una correcta orientación general se requiere de la capacidad de análisis de los lóbulos
frontales en donde se integra la información proveniente de la percepción y de la memoria,
teniendo una conciencia lucida y atención adecuada. La orientación espacial es la facultad de
conocer la posición de uno en relación al mundo exterior.
Exploración de la orientación.
Orientación en tiempo
¿Qué día de la semana es hoy?
¿En qué fecha estamos?
¿En qué año estamos?
Preguntas alternativas (hacerlas solamente si el paciente no contesta las preguntas anteriores):
¿A cuánto estamos de semana santa?
¿A cuánto estamos de las fiestas patrias?
¿A cuánto estamos de navidad?
Orientación en lugar
¿Dónde estamos en este momento?
¿Cómo se llama este lugar?
¿En qué cuidad (o pueblo) estamos?
¿En cuál departamento estamos?
¿En qué país?
Al hacer el comentario tomar en cuenta si lo está evaluando al momento de despertar de una
sedación.
Orientación en persona
Orientación alopsíquica:
¿Quién soy?
¿Quién es la persona que está acá? (señálese a la enfermera o a un familiar)
Orientación autopsíquica
¿Cuál es su nombre?
¿Cuántos años tiene?
¿Está casado (a) o soltero (a)?
¿Qué religión tiene?
Orientación en espacio geográfico
Que el paciente dibuje el croquis del mapa.
Preguntas alternativas: En el caso de que el paciente no tenga el nivel educativo adecuado para
conocer el mapa, entonces debemos pedirle, por ejemplo si está hospitalizado, que señale donde
está su cama, el comedor, el baño, etc. Si está en la consulta externa y reside en el lugar, que
señale donde está la colonia o el barrio donde vive.
Con el paciente con los ojos cerrados, tóquele el dedo índice, luego el meñique y por último el de
en medio. Solicítele al paciente que mueva el dedo correspondiente en la otra mano, al momento
de tocárselos.
En la misma forma anterior tóquele el pulgar y el anular y pregúntele cuantos dedos hay entre los
que se tocaron.
5) Memoria
Es la capacidad de fijar y conservar información; de evocar y reconocer experiencias pasadas. La
memoria reciente, a corto plazo o límbica, es la habilidad para aprender material nuevo (acumula
hechos recientes).
Confabulación
Fenómeno de “Deja vu”: de lo “ya visto”, lo “ya evidenciado” y lo “ya oído” Fenómeno
de “Jamáis vu”: de lo “nunca visto”, lo “nunca vivenciado” y lo “nunca oído”
Exploración de la memoria
Prueba de confabulación
Esta prueba solo se realizará si existen evidencias de trastorno de la memoria por la historia clínica o por
el examen mental.
Sensopercepcion
Sensaciones
Sensaciones exteroceptivas Son aquellas provocadas por estímulos externos y que recogemos
por medio de los órganos de los sentidos
Sensaciones propioceptivas Nos permiten darnos cuenta de los movimientos y cambios de posición
de nuestro cuerpo.
A. Trastornos cuantitativos
Hipoestesias: Disminución de uno o varios tipos de sensibilidad (Ej. Hipoalgesia:
disminución de la sensibilidad al dolor). Puede ser generalizada o localizada.
B. Trastornos Cualitativos
Parestesia: sensación desagradable, como cosquilleo, hormigueo, punzadas, tirones.
Los trastornos cuantitativos se investigan en el examen neurológico y las causas son por lo
general neurológicas.
Percepcion
Es la elaboración psíquica que se hace de las sensaciones por lo tanto son sometidas a
interpretación y análisis.
CLASIFICACION DE LOS TRASTORNOS DE LA PERCEPCION
I. Trastornos cuantitativos
Hipopercepcion
Hipocepcepcion Apercepción
II. Trastornos cualitativos
ILUSIONES
Visuales Auditivas
Olfativas
Gustativas
Táctiles
ALUCINACIONES
Auditivas Visuales
Olfativas
Gustativas
Táctiles
Cinestesicas
Cenestésicas
Hípnicas
“¿Estando usted completamente despierto en alguna ocasión visto las cosas más pequeñas, más
grandes o deformadas?”
“¿Estando usted completamente despierto ha visto cosas o personas que solo usted las mira?; es
decir, ¿ha tenido visiones?”. Cerciórese que sea producto del miedo o situaciones culturales.
En el caso de alucinaciones auditivas, preguntar:
“¿Ha sentido cosas raras en su cuerpo, como si lo tocaran o movieran, no habiendo nadie presente?”
En ocasiones podremos descubrir en el paciente indicios que nos hagan sospechar que está
teniendo alucinaciones. Por ejemplo, el paciente se puede quedar mirando fácilmente algún sitio
(alucinación visual), o vuelva la cabeza en actitud de escuchar (alucinaciones auditivas); el paciente
puede traer tapones de algodón en los oídos o taparse con los dedos las fosas nasales para evitar
voces y olores, respectivamente o situaciones puede mostrar miedo o placer en respuesta a algo
que ve u oye.
Con frecuencia se puede confundir una alucinación con una representación. Esta última es una
imaginación que aparece dentro de su cabeza. Tampoco es una alucinación cuando el paciente se
refiere “como si escuchara voces o como si viera cosas”.
Conducta motora
La conación es la fuerza psíquica, esfuerzo, tendencia o voluntad para iniciar una acción o descarga
motora. Es por lo tanto el esfuerzo básico de una persona que lo mueve hacia un objeto y que se
expresan a través de la conducta motora.
Exploración de la conducta motora
Se hace a través de la exploración directa del paciente y haciendo una exploración dirigida. Se
evalúa la expresión facial, las actividades, los movimientos y las posturas espontaneas e impuesta
por el explorador. Descríbase el curso de las alteraciones motoras, frecuencias y áreas corporales
afectadas, se recomienda hacer la evaluación en el orden que sigue:
Mímica facial
Comportamientos especiales
2. Expresión facial:
Alerta, atento, placido, indiferente, estólido, enfurruñado, ceñudo, adverso, perplejo,
desesperado, etc.
3. Ojos:
Abiertos o cerrados si están cerrados ¿se resiste a dejarse levantar los parpados,
movimiento de los ojos? ¿Ausentes o aparecen al pedírselos? ¿Protesta atención y sigue los
movimientos del examinador o de los objetos? ¿Tiene la vista fija o evasión? ¿Gira los ojos
hacia arriba? ¿Parpados temblorosos?
4. Reacciones de lo que se dice o se hace:
Ordenes: saque la lengua, mueva los brazos, tome una cosa con la mano, apreté las
manos.
5. Reacciones musculares:
Pruebas de rigidez, ¿músculos relajados o en tención cuando se mueven los miembros o el
cuerpo?. Negativismo pasivo o activo. Compruebe los movimientos de la cabeza y del
cuello, hacia adelante, hacia atrás, y a los lados. Pruébese también los movimientos de la
mandíbula, hombros, dedos, y extremidades inferiores.
6. Respuesta emocional:
¿Demuestra sentimientos cuando se le habla de sus familiares o de sus hijos o cuando se
mencionan puntos sensibles de su historia o cuando tiene visita?
¿Hace esfuerzos aparentes para hablar, movimientos en los labios, movimientos de la
cabeza? Anótese las frases exactas con la reacción emocional que las acompaña (pueden
indicar alucinaciones).
7. Escritura:
Ofrecer papel y lápiz. Los pacientes indiferentes o parcialmente estuporosos escribirán a
menudo aunque no hablen.
Afectividad
1. Sentimiento
2. Emoción
3. Afecto
4. Humor
C. ATIMIA
Exploración de laefectividad
Conducta: Nótese si existe deseo o apatía realizar pruebas y si el lenta o rápida para ejecutarlas.
Los pacientes deprimidos se muestran apáticos e hipo activo.
Expresión verbal: Ponga atención al contenido del pensamiento que por lo general corresponde al
estado afectivo que presenta el paciente, excepto en el caso del afecto inapropiado o aplanado.
Pensamiento
Es un proceso psíquico que se verifica en una corteza cerebral con la participación de otras
estructuras en la que interviene la abstracción y la asociación de ideas, cuyo material procede de la
percepción, memoria e imaginación
¿Le parece que otras personas lo espían lo observan o lo persiguen?¿Le parece que una persona ah
estado pensando algo malo contra usted?
¿Es usted una persona religiosa?¿Cuál es la relación con DIOS?¿Se encuentra usted más cercano
que las otras personas?¿Es usted enviado de DIOS?¿Tiene alguna misión especial en la vida?
¿Como se ha enterado?
¿Como es usted comparado con las demás personas mejor o peor?¿Es usted especial en alguna
forma, tiene habilidades o talentos que la mayoría de gente no tiene?¿Tiene poderes especiales?
¿Se considera a si mismo más sano o famoso?¿Se considera más adinerado que otros?¿Tiene usted
una habilidad artística especial?
¿Siente que vale menos que los demás?¿Como están sus proyectos para el futuro?¿Cree que todo le
saldrá bien o mal?¿Es usted pesimista u optimista?
¿Se siente culpable de lago que ah hecho?¿Ah hecho algo que merezca castigo?¿Que clase de
castigo?¿Su situación actual es un castigo?¿A tenido la idea de lesionarse a manera de castigo?
¿Algunas veces han llegado a actuar estas ideas?
¿Cree usted que vale la pena vivir?¿A pensado que es mejor estar muerto que vivo?
¿Desearía estar muerto?¿Ah pensado en quitarse la vida?¿Con que frecuencia tiene esas ideas?
¿En que forma ah planificado quitarse la vida?
¿Tiene problemas con su salud física?¿Tiene alguna enfermedad médica?¿Que tan seria es?
¿Como esta su cabeza?¿Como están sus pulmones, estomago, hígado, corazón, brazos, piernas y otras
partes de su cuerpo?¿Siente usted cambiado alguna parte de su cuerpo?¿Explíqueme el cambio en su
forma, tamaño, localización y funcionamiento?¿Cuál es la causa de este problema?¿Cree usted que
está muerto?¿Cree que una parte de su cuerpo se ah muerto?
¿Es usted celoso?¿Es usted fiel o infiel a su pareja? ¿por que?¿Que pruebas tiene?
Para las ideas fóbicas:
¿Presenta miedo a algo en especial?¿A lugares altos, ascensores, lugares abiertos, aglomeraciones, a
ver sangre, a los animales, a la oscuridad, a contaminarse, a hablar en público, a quedarse solo, a
andar solo?
¿Otros tipos de miedo?
Para explotar la capacidad de control que el paciente tiene de sus pensamientos se sugieren las
siguientes preguntas:
¿Tiene usted la sensación de que sus pensamientos se transmiten a otras personas por telepatía o son
leídos desde afuera?¿Saben las personas lo que usted piensa?¿Como lo consiguen?¿Sus
pensamientos, sentimientos y acciones son suyos o son insertados o manejados por otra persona?
“Insight”
¿Por que se ah internado? o ¿Por que ah venido a consulta?¿Que clase de enfermedad considera que
tiene? ¿Es mental, nerviosa o emocional?¿Por que cree que se enfermo?¿Considera que necesita
tratamiento?
Juicio
¿Que hará usted al salir del hospital?¿Que hará si las cosas no salen como usted lo ah
planeado?¿Como piensa enfrentar su problema financiero, familiar, comercial, académico, judicial o
social? (plantee problemas concretos que usted ah detectado en el historial clínico del paciente) ¿Que
metas tiene a mediano largo y corto plazo?
Funciones Corticales Superiores
Funcione corticales superiores son todas aquellas funciones psiquiátricas caracterizadas por
procesos complejos auto regulados, consientes y voluntarios dependientes de la corteza cerebral
La evaluaciónincluye:
Estudio de las afasias
Nomia
Lectura
Escritura
Gnosia
Musia
Praxia
Habilidad para copiar dibujos Calculia
Abstracción
Lenguaje
La comprensión del lenguaje oral se explora, pidiendo al paciente que señale objetos, ejecute
actos o conteste preguntas que solo requieran respuestas de “si” o “no”.
Exploración
La repetición del lenguaje hablado se examina haciendo que el sujeto repita palabras de cierta
complejidad.
Nomia
Exploración de la nomia
Se evalúa pidiendo al paciente ¿Cómo se llama esto? Mientras se le señalan partes del cuerpo u
objetos.
Lectura
La lectura es una función neuropsicología compleja que es aprendida y está sujeta a influencias
culturales y educacionales, por lo que su evaluación debe hacerse a la luz de estas
consideraciones.
Exploración de lectura
TIPO DISFUSION
Alexia con agrafia:
Sin afasia Lesión en el girus angular izquierdo
Con afasia fluente Lesión en el área de Wernicke
Con afasia no fluente Lesión en el área de Broca
Alexia severa: presenta parafasias (se Síntoma que acompaña a algunos
sustituye la palabra leída por un afásicos
sinónimo: ej.: “bebe” por “niño”)
Hemialexia (solo lee la mitad derecha de Lesión en hemisferio derecho
la palabra por inatención)
Exploración de la prosopagnosia
Exploración de la estereoagnosia
La astereoagnosia es la perdida de la habilidad para reconocer objetos por medio del tacto teniendo
la sensibilidad intacta. Esta alteración se presenta en lesiones postero-superiores del lóbulo parietal
Exploracion de la anosognosia
Exploracion de la anosognosia
Párese al lado izquierdo de la cama del paciente; coloque su brazo paralizado sobre la cama a lo
largo de su cuerpo y el explorador deja caer su mano sobre el abdomen del enfermo. Hecho esto
pida al paciente que tome su mano izquierda (de él). El enfermo sentirá algo atravesado en su
abdomen, tomara la mano del explorador y la mostrara como una cosa natural y sin tener
conocimiento de su error. Si se le pregunta si puede mover su brazo, contestara que ¨si¨, aun
cuando esté completamente paralizado
Amusia
Amusia es la perdida de la habilidad para reconocer (amusia receptiva) piezas musicales populares
o entonarlas (amusia expresiva), la que puede ocurrir en pacientes con agnosia y con afasia.
Exploracion de la amusia
Solicitar al paciente que entone y reconozca una canción popular, ambas que sean conocidas por
el paciente y por el examinador.
Apraxia
1) El entrenamiento previo del paciente debe resultarle suficiente para ejecutar el acto.
2) Su sensorio debe estar lo suficientemente intacto como para comprender la acción.
3) Su sistema motor debe estar indemne para poder ejecutar ese acto.
4) Debe presentar una lesión orgánica cerebral como causa de ese déficit.
Estos requisitos son necesarios para excluir los pacientes con parálisis, con trastornos conversivos
y negativismo, con demencia severa o retardo mental, a quienes el termino apraxia no puede
aplicarse.
Las apraxias más conocidas son:
Apraxia del vestir: es la incapacidad de poder vestirse. La región responsable está en la región
parieto-occipital, usualmente del lado derecho.
EXPLORACION DE LA APRAXIA DE VESTIR
Se investiga ofreciendo al paciente su camisa o vestido para que se los ponga.
TOME ESTA HOJA DE PAPEL, LA DOBLA CON AMBAS MANOS, LA COLOCA DENTRO DEL
SOBRE Y LUEGO ME LA DA CON LA MANO IZQUIERDA.
Se le pide al sujeto que copie las figuras que se presentan en el cuadro siguiente, cada una sin
levantar el lápiz y de un tamaño relativamente igual (el examinador dibuja con su dedo el contorno de
las figuras utilizadas como estimulos).
Calculia
Exploracion de la calculia
I. Habilidad de contar
A. DE 1 a 10
B. De 10 a 1
C. Los puntos en un cuadro:
Abstracción
La abstracción es la más desarrollada de las funciones corticales superiores y es un buen indicador
de la función intelectual general.
Exploracion de la abstracción
3. Interpretación de refranes
Incluye una nota condensada del problema central del paciente, identificando los eventos
asociados al desencadenamiento y producción del trastorno, la calidad de las relaciones
interpersonales y las características más sobresalientes de su vida pasada.
Descripción de los factores no dinámicos
Se describe aquí los siguientes factores: predisposición genética, retraso mental, deprivacion
social, consumo de drogas/alcohol y enfermedades físicas.
Pronostico
En esta sección se hacen deducciones en cuanto al curso que puede tener el trastorno, como
también, las probables manifestaciones de transferencia (positivas o negativas) y formas de
resistencia.
Diagnostico Multiaxial
El diagnostico clínico es la comprobación de hipótesis planteadas después de analizar la historia
clínica, los síntomas y estudios complementarios. En psiquiatría el diagnostico es multiaxial e incluye
categorizaciones de los síndromes clínic9OMS os, nivel de funcionamiento y la evaluación de los
estresores, lo que permite una visión integral (bio- psico-social) del paciente.
Los modelos de clasificación diagnosticas mas utilizadas en la actualidad son: La Decima Revisión
de la Clasificación Internacional de las Enfermedades (CIE-10) de la OMS (1992 y el Diagnostic and
Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition (DSM-IV) de la asociación psiquiátrica
americana (1994).
EJE II b. Trastornos de personalidad y/o desarrollo y retraso mental (F60-69, F80-89, F70-79)
FACTOR CODIGO
1
2
3
4
EJE I: Se describen los trastornos psiquiátricos, exceptuando los trastornos de personalidad y retraso
mental.
EJE V: Describir el funcionamiento global del paciente, haciendo observaciones sobre los aspectos
psicológicos, sociales y laborales. Se califica de 1 a 100 y se hace en diferentes periodos para
establecer comparaciones: mejor nivel el año anterior, y en el momento de la evaluación actual (al
entrar y egresar del hospital).
100-91 Actividad satisfactoria en una amplia gama de actividades, nunca parece superado por los
problemas de su vida, es valorado por los demás a causa de sus abundantes cualidades positivas,
sin síntomas
90-81 Síntomas ausentes o mínimos (p. ej., ligera ansiedad antes de una examen), buen actividad
en todas las áreas, interesado e implicado en una amplia gama de actividades, socialmente eficaz,
generalmente satisfecho de su vida, sin más preocupaciones o problemas que los cotidianos (p.ej.,
una discusión ocasional con miembros de la familia).
80-71 Si existen síntomas, son transitorios y constituyen reacciones esperables entre agentes estresantes
psicosociales (p. ej., dificultades para concentrarse después de una discusión familiar), Solo, existe
una ligera alteración de la actividad social, laboral o escolar (p, el descenso temporal del
rendimiento escolar)
70-61 algunos síntomas leves (p, ej. humor depresivo e insomnio ligero) o alguna dificultad en la
actividad social laboral o escolar (p, ej. Ocasionales ausencias injustificadas a la escuela, robos en
la misma casa), aunque el funcionamiento está bastante bien, tiene algunas relaciones
interpersonales significativas.
60-51 síntomas moderados (p. ej., aplanamiento afectivo y lenguaje circunstancial, o crisis de angustia
esporádica) o dificultades moderadas en la actividad social laboral o escolar (p. ej., pocos amigos,
conflictos con los compañeros de trabajo escuela)
50-41 síntomas graves (p. ej., ideación suicida, rituales obsesivos graves, pequeños robos en tiendas)
o cualquier alteración grave en la en la actividad social laboral o escolar (p. ej., no tiene amigos y no
es capaz de conservar un trabajo).40-31 una alteración de la verificación de la realidad o de la
comunicación (p. ej., el lenguaje es ocasionalmente ilógico, oscuro o irrelevante) o dificultades
mayores en algunas áreas como el trabajo escolar, las relaciones familiares, el juicio, el pensamiento o
estado de ánimo (p. ej., la persona deprimida evita los amigos, abandona la familia y es incapaz de
trabajar; el niño golpea con frecuencia otros niños más pequeños, es desafiante en casa y deja de
acudir a la escuela)
30-21 la conducta esta considerablemente influida por las ideas delirantes o alucinaciones o existe
una alteración grave de la comunicación o el juicio (p. ej., algunas veces es incoherente, actúa de
manera claramente inapropiada, preocupación suicida) o incapacidad de funcionar en casi todas
las áreas (p. ej., Se queda en cama todo el día sin trabajo, hogar o amigos.)
20-11 algún peligro de acusar lesiones a otros o asimismo (p. ej., intento de suicidio sin riesgo
probable de muerte; violencia frecuente o excitación maniaca) u ocasionalmente falla en mantener
una higiene personal mínima (p. ej., manchas de excrementos) o alteración importante de la
comunicación (p. ej., muy incoherente o mutista).
10-1 peligro persistente de lesionar de lesionar gravemente asimismo o a los demás (p. ej., violencia
recurrente) ocasionalmente falla en mantener una higiene personal mínima o intento de suicidio con
claro riesgo de muerte.
0 información inadecuada
El siguiente modelo integra los diagnósticos multiaxiales tanto del DSM-IV como el de CIE- 10
(Berganza, 1995):
EJE I: Trastornos clínicos y otras condiciones que pueden ser foco de atención clínica:
Otros
Actual: fecha / /
Fecha / /
Otro
Diagnostico provisional
Diagnostico Principal
PLAN
Realizada la formulación psicodinámica y el diagnostico multiaxial, se establece un plan de
abordaje. Se recomienda que a cada uno de los diagnósticos clínicos psiquiátricos, los diagnósticos
diferenciales, trastornos físicos, los estresores y el nivel de funcionamiento se le dé la categoría de
“problemas a resolver” y por lo tanto se diseñe un plan de acción especifico. El plan contendrá los
siguientes puntos:
Capitulo 4
Tests psicológicos
Los tests psicológicos son instrumentos para apreciar objetiva y cuantitativa las funciones psicológicas y
aspectos conductuales y de personalidad en una situación controlada.
D. Planificación del tratamiento: en general los tests tienen información útil para el
tratamiento, especialmente para recomendar un determinado tipo de psicoterapia de
apoyo comprensiva u otras. Informa sobre el funcionamiento mental, juicio de realidad,
“insight”, desarrollo afectivo, determinación de impulsos y su control, análisis de los
mecanismos de defensa, tolerancia a la frustración, noción de identidad, grado de
estructuración y fuerza del Yo, características de las relaciones objétales, rasgos de la
personalidad predominantes, nivel de organización de la personalidad, motivación para
el tratamiento etc. (ICHOT, 1977: Gomberoff, Olivos. 1986; Rivera 1984)
Estudio Social
Electroencefalografía
7. Retraso mental: El EEG puede ser normal. El retraso mental vinculado a facomatosis,
enfermedades metabólicas (desórdenes enzimáticos) o trastornos de la giración cerebral; suelen
encontrarse alteraciones electroencefalográficas severas, cuya expresión más evidente es el
síndrome de Lennox-Gastaut.
Potenciales evocados (PE): son técnicas neurofisiológicas no invasivas que evalúan la actividad
eléctrica de uno o varios grupos de neuronas que se denomina ¨potencial¨ y que son producto al
estímulo de una vía fisiológica, de allí el termino ¨evocado¨.