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GUÍA PRÁCTICA CLÍNICA: NORMA TÉCNICA DE SALUD PARA EL MANEJO DE

INFECCIONES DE TRASNMISION SEXUAL EN EL PERÚ (LIMA, ABRIL 2009)
1. Objetivos del manejo de pacientes con ITS
Desarrollar un diagnostico adecuado en el lugar de la primera consulta, aunque no se
cuente con confirmación etiológica ya que es reducida la posibilidad de lograr que el
paciente retorne a un control posterior.
Brindar un tratamiento rápido y oportuno con esquemas de dosis única en los casos que
sea posible y cuya eficacia sea igual o mayor al 95%.
Ofrecer dentro del marco de la atención integral información y las 4C que se traducen
como:

 Consejería para el cambio de conductas de riesgo.

 Cumplimiento del tratamiento
 Contactos o parejas sexuales (referencia y tratamiento).
 Condones, promoción de su uso y provisión de los mismos.
2. Enfoques de manejo del paciente con ITS
Las infecciones de trasmisión sexual pueden abordarse a través de diferentes enfoques o
manejos. Los tres tipos de manejo en general son: el manejo etiológico, el manejo clínico y
el manejo sindrómico.
2.1. El manejo etiológico
El diagnostico se basa en el hallazgo del agente causal o la confirmación de su
presencia a través de pruebas serológicas, microbiológicas y otras de apoyo
diagnóstico. Durante mucho tiempo fue señalado como la manera mas adecuada de
ofrecer servicio médico a los pacientes con ITS, debiendo contar con el apoyo de un
laboratorio que permita realizar exámenes diagnósticos precisos, lo que conlleva a:

- Ventajas: tratamiento con diagnostico definido. Ayuda a conocer el

comportamiento etiológico de las ITS dentro de una región.
- Desventajas: Los laboratorios capaces de realizar las pruebas necesarias
requieren de equipos sofisticados, insumos costosos y personal altamente
capacitado que además no están disponibles en nuestro medio.

2.2. El manejo clínico

El diagnostico se encuentra basado en la experiencia del examinador y en la
elaboración del diagnóstico en base a la historia natural de una ITS.
Muchos médicos consideraban que el examen clínico practicado a sus pacientes era
suficiente para obtener un diagnóstico certero, como por ejemplo en la uretritis
gonocócica o no gonocócica, o en el caso de las diferentes etiología que s provocan
úlceras genitales.
 Sin embargo la experiencia ha demostrado que la sensibilidad y especificidad del
diagnóstico clínico para la ITS es pobre. Esto es debido especialmente a la
diversidad de los signos y a la presencia de infecciones mixtas.

2.3. El manejo sindrómico

Es una estrategia utilizada como medida efectiva para diagnóstico y tratamiento de
las ITS, como propuesta de la OMS, busca ofrecer diagnosticos y tratamientos
adecuados y oportunos durante la primera consulta, haciendo uso de recursos de
laboratorio solo cuando este disponibles, pero sin condicionar ni retardar la
decisión terapéutica. El propósito es identificar síndromes y manejarlos
adecuadamente.

3. Disposiciones específicas:
Síndrome de úlcera genital (UG)
La ulcera genital representa la perdida de continuidad de la piel o mucosa de los
órganos genitales o de áreas adyacentes y que el paciente refiere como una herida en
sus genitales. Puede ser dolorosa o indolora, puede o no acompañarse de
linfadenopatía inguinal, y en algunos casos se asocia a pápulas o vesículas. Si las
lesiones se localizan en la vulva pueden probar en la mujer ardor o quemazón en
contacto con la orina.
Etiología
Las principales causas de ulcera genital en el Perú son:
- Herpes Genital (Virus del Herpes Simplex)
- Sífilis (treponema Pallidum)
- Chancroide (Haemophilus ducreyi)
Estas tres enfermedades han sido asociadas con un incremento en el riesgo de
infección por el VIH.
Otras causas menos frecuentes son:
- Granuloma inguinal o Donovanosis (Klebsiella granulomatis)
- Linfogranuloma venéreo (Chlamydia trachomatis)
Muchas veces un paciente con ulcera genital tiene mas de una etiología a la vez.
Aunque la mayoría de las UG son causadas por una enfermedad de trasmisión sexual,
existen patología que no son de transmisión sexual que peuden producir ulcera genital
como: el trauma, la dermatitis irritativa de contacto, la infección subprepucial por
bacterias anaerobias, las tiñas superficiales con lesiones secundarias y diversas
enfermedades sistémicas y dermatológicas.
4. Tratamiento:
Es importante examinar la lesión y decidir:
a. Si las lesiones son vesiculares agrupadas, esto sugiere el diagnóstico de Herpes
genital. Se debe tomar prueba RPR y tratar para sífilis si el resultado es reactivo y no
ha recibido tratamiento reciente para sífilis.
b. Si las lesiones no son vesiculares el tratamiento incluye cobertura para las dos
etiologías curables más frecuentes en nuestro medio. Se recomiendo dos antibióticos:
uno para sífilis (Penicilina G benzatínica 2.4 millones de UI vía intramuscular) y otro
para Chancroide (Ciprofloxacino 500 mg vía oral en dosis única).
En individuos alérgico a la penicilina la alternativa es Doxiciclina 100 mg cada 12 horas via
oral por 14 días o Tetraciclina 500 mg vía oral cada 6 horas por 14 días, siempre y cuando
no se trate de una gestante o un paciente VIH (+).
En gestantes o individuos VIH (+) alérgicos a la penicilina se recomienda realizar
desensibilización a la penicilina si no hay historia de reacciones adversas.
Como antibióticos alternativos para Chancroide tenemos:
- Azitromicina 1g vía oral en dosis única
- Ceftriaxona 250 mg vía intramusuclar en dosis única
- Eritromicina base 500 mg vía oral cada 6 horas por 7 días
Además se debe brindar al paciente información y las 4C, iniciándose el tratamiento
durante la primera consulta.

5. Seguimiento:
Se recomienda regresar a la consulta a los 7 días si las lesiones no evidenciaran mejoría.
Debe recordarse que la infección primaria por herpes genital suele durar de 2 a 3 semanas
en promedio, luego de lo cual se inicia la remisión de las lesiones.
La mejoría luego del tratamiento se comienza observar dentro de la primera semana de
iniciado el tratamiento. La curación completa puede demorar varias semanas.
Para las ulceras asociadas a Chancroide se evidencia mejoría a los 7 días pero el tiempo
necesario para la cicatrización depende del tamaño de la ulcera. Ulceras grandes pueden
necesitar más de 2 semanas. La cicatrización es más lenta en hombres no circuncidados o
en pacientes seropositivos a VIH.
6. Consideraciones especiales
a. Paciente VIH (+)
- Usar un esquema que incluya tratamiento para Sífilis y Chancroide.
- No usar esquemas de dosis únicas porque se han observado una alta tasa de falla
terapéutica. Se sugiere usar el régimen de Eritromicina 500 mg vía oral cada 6 horas
por 7 dias para Chancroide, en lugar de ciprofloxacino.
- Usualmente la mejoría de las ulceras genitales es más lenta en los pacientes
infectados por VIH.
- Se procederá a la administración de las dosis de Penicilina G benzatinica, debiendo
informarse al paciente sobre la necesidad de descartar un probable compromiso
neurológico, para lo cual se realizara el examen del líquido cefaloraquideo en el
establecimiento de referencia de la jurisdicción con capacidad para efectuar tal
procedimiento. Si el LCR es positivo se procederá al tratamiento de neurosífilis.
b. Gestante o Mujer que da de lactar y en menores de 16 años
- El tratamiento será: Penicilina G benzatinica 2.4 millones de UI por vía intramuscular
mas Azitromicina 1g vía oral en dosis única, o Eritromicina base 500mg vía oral cada
6 horas por 7 días. La Ciprofloxacino está contraindicada en mujeres gestantes,
durante la lactancia y en pacientes menores de 16 años (especialmente si pesan
menos de 45 kg.).

Sebastian Coronel Arias