MANEJO SINDRÓMICO

DE LAS INFECCIONES DE
TRANSMISION SEXUAL

OMS/OPS

1
 CONCEPTO

• Hablamos de infecciones (ITS) y no de

enfermedades de transmisión sexual
(ETS) dado que muchas de ellas están
presentes en forma asintomática en 8
de cada 10 mujeres y en 5 de cada 10
hombres.

2
• Las ITS continúan siendo un problema de salud
pública en el mundo

• son más frecuentes en adultos jóvenes, solteros y

del área urbana, pero sin que nadie con vida sexual
activa esté exento de sufrirlas.

3
Complicaciones o secuelas tanto en hombres,
como en mujeres y niños entre ellas:

• Orquiepididimitis,
• enfermedad pélvica inflamatoria,
• esterilidad en ambos sexos,
• cáncer de pene o de cérvix,
• complicaciones del embarazo y del parto,
• malformaciones congénitas
• mayor riesgo de transmitir o infectarse por el VIH
como lo han demostrado varios estudios.

4
¿Qué hacer?
• Es necesaria una estrategia que permita:

· Ofrecer diagnósticos y tratamiento adecuados y oportunos

· Fácil uso por todos los proveedores de salud, en el lugar del

primer encuentro y en la primera consulta

· Dar respuesta a la reducida posibilidad de lograr que el

paciente retorne a un control posterior...

5
Enfoques de Manejo

• Etiológico
• Clínico
• Sindrómico

6
Manejo Etiológico

• El diagnóstico se basa en el hallazgo

del agente causal o confirmación de su
presencia a través de la serología.

• Durante mucho tiempo fue considerado

como la forma más adecuada de
manejo.

7
Manejo Etiológico
Desventajas:
• Requiere laboratorios sofisticados,
costosos y personal altamente capacitado
• Los lugares de primer encuentro
usualmente no disponen de laboratorios
• Por lo general los resultados de las
pruebas no son inmediatos
• Los pacientes no pueden ser tratados en la
primera consulta, lo que implica pérdida
de casos.
8
Manejo Clínico
• El diagnóstico se basa en la experiencia del examinador.

• Desventajas:

• La sensibilidad y especificidad es pobre: más de un patógeno a la

vez, presentaciones atípicas, estadíos avanzados, terapias
parciales, infecciones secundarias (ej: úlceras genitales)

• Los tratamientos pueden ser inadecuados, riesgo de

complicaciones, diseminación de la infección, contagio de parejas
sexuales y rechazo al proveedor de salud.

9
 Manejo Sindrómico
• Propuesto por la OMS a fin de implementar medidas
mas efectivas para el diagnóstico y tratamiento de
las ITS.

• Busca ofrecer diagnósticos y tratamiento adecuados

y oportunos, de fácil uso por todos los proveedores
de salud, en el lugar del primer encuentro haciendo
uso de los recursos de laboratorio cuando están
disponibles, PERO SIN CONDICIONAR NI
RETARDAR LA DECISION TERAPÉUTICA

10
Ventajas de la estrategia del Manejo Sindrómico de las ITS.

• Un manejo eficaz

• Con soluciones inmediatas

• Accesible

• Seguro

• Adaptable a las condiciones particulares de cada región

• simple, barato,

• Disminuya la automedicación, la transmisión o la reinfección, que

permita la consejería de los pacientes y el uso racional de los recursos.

• De tal forma que los pacientes con una ITS recuperen la confianza y
encuentren en los servicios de salud la satisfacción a sus expectativas

• 11
• El Manejo Sindrómico rompe con el paradigma médico de
manejo etiológico de las enfermedades

• ITS no va bien, por no tener cuadros clínicos patognomónicos

• Las coinfecciones son muy frecuentes

• Las pruebas de laboratorio tienen una sensibilidad insuficiente,

son costosas y requieren alta tecnología que no siempre está
disponible.

• Reduce la accesibilidad a la atención, lo que retarda los

diagnósticos, los tratamientos y el control de dichas infecciones y
de la infección por VIH.

12
• El Manejo Sindrómico de las ITS ha sido
promulgado por la OMS desde los 70’s

• validado a través de la verificación de su eficacia

en diferentes estudios poblacionales.

• Este manejo entonces

1. Agrupa las ITS sintomáticas por síndromes,

2. Utiliza flujogramas
3. Aplica tratamientos para los patógenos causales
más frecuentes conocidos o estimados en cada
región
4. Con medicamentos con una eficacia mayor del
95% y preferiblemente en monodosis para
garantizar su cumplimiento.

13
• Cual es el abordaje Sindromico
de las ITS?

14
• En un paciente que consulta por una ITS la
aplicación del Manejo Sindrómico es la siguiente:

1. Elaboración de la historia clínica, identificando la presencia de

comportamiento sexual de riesgo

2. Examen físico

3. Diagnóstico del sindrome *

4. Tratamiento para el paciente y su(s) contacto(s) sexual(es) *

5. Consejería en reducción de riesgos

6. Promoción del uso del preservativo

7. Solicitud de serología para sífilis y ELISA para VIH bajo

consentimiento informado

• Se basa en la identificación y tratamiento de un problema 15

 Puntuación de riesgo

• Pareja con secreción uretral 2 puntos

• <21 años 1 punto
• Pareja nueva en últimos 3 meses 1 punto
• >1 pareja en último 3 meses 1 punto
• No vive con pareja estable 1 punto
• Total

16
• ¿Que es un síndrome?

• Síntomas/signos que pueden ser causados

por uno o mas agentes etiológicos

17
 Síndromes de ETS

 Síndrome de Descarga Uretral

 Síndrome de Ulcera Genital
 Síndrome de Flujo Vaginal
 Síndrome de Dolor Abdominal Bajo

18
 Pus o líquido por el pene a veces con ardor
al orinar (Descarga uretral)

19
Descarga uretral

• Representa uretritis o inflamación de la

uretra.
• Es la ETS mas frecuente en los
hombres
• Se acompaña de ardor y/o dolor al
orinar y a veces picazón uretral.

20
¿Cómo es el liquido que
sale por el pene?
• Como pus o moco
• Clara, blanquecina, o amarillo – verdosa
• Abundante o escasa

21
 SINDROME DE DESCARGA
URETRAL
PACIENTE CON QUEJA DE DESCARGA URETRAL
(SECRECIÓN POR EL PENE)

• Dar tratamiento para Gonorrea y Clamidia.

• Informar.
• Brindar consejería ETS y VIH.
• Supervisar el cumplimiento del tratamiento.
• Promover el uso y proveer condones.
• Referir para el tratamiento de contactos (parejas sexuales).
• Regresar si fuera necesario.
22
 TRATAMIENTO DEL SÍNDROME DE
DESCARGA URETRAL
Ciprofloxacina de 500mg vía oral en dosis única
más
Azitromicina 1g vía oral en dosis única
(ó Doxiciclina 100 mg vía oral cada 12 horas por 7 días)

23
Llagas o ulceras en los genitales
(pene o testículos)

24
 Llagas o ulceras en los
genitales (vulva o vagina)

25
• Muy difícil diferenciar las causas
Llagas o ulceras en los genitales
• Causas mas comunes:
• Sífilis
• Herpes genital
• Chancroide

26
 SINDROME DE
Paciente con queja de Úlcera Genital
ÚLCERA GENITAL

• Probable diagnostico de Herpes

¿Se objetiva SI • Tomar prueba de RPR para Sífilis
presencia de vesículas
• Dar tratamiento para sífilis si el
agrupadas? resultado es reactivo

NO
• Dar tratamiento para Sífilis y Chancroide.
• Tomar prueba de RPR para Sífilis.
• Informar.
• Brindar consejería ETS y VIH.
• Supervisar el cumplimiento del tratamiento.
• Promover el uso y proveer condones.
• Referir para el tratamiento de contactos.
• Regresar en 7 días. 27
 TRATAMIENTO DEL SÍNDROME DE
ÚLCERA GENITAL
Penicilina G Benzatínica 2.4 millones de UI vía
intramuscular, la mitad de la dosis en cada glúteo
más
Ciprofloxacina de 500 mg vía oral en dosis única

28
Descenso o flujo vaginal
anormal

29
El flujo vaginal normal o
humedad de la vagina
• Deriva de la transudación de fluidos del
epitelio vaginal + secreciones de las
glándulas de Bartholino, Skene,
endometrales, trompas de Falopio y cérvix.
•
• Constituido por agua, electrólitos y glucosa,
con ph< 4.5 favorece crecimiento de
lactobacilos inhibiendo el crecimiento de
otros.
30
 Descenso o Flujo vaginal
fisiológico (normal)

• Durante y después de la actividad sexual.

• Antes y durante la ovulación.

• Durante el embarazo y la lactancia

31
 Cuando pensar el flujo
vaginal anormal
• Cambio en cantidad, consistencia u olor del flujo
• Irritación o picazón de la vulva
• Asociado a ardor al orinar, dolor con las relaciones sexuales
dolor de vientre bajo, o periodos menstruales irregulares
• Representan vaginitis o inflamación de la vagina
• No todos son ETS, pero se pueden acompañar de una ETS
• A veces puede ser la forma como se presenta una infección
del útero (gonorrea, clamidia o herpes).

32
 Manejo de Flujo vaginal anormal

• Dada la pobre especificidad de los factores de riesgo

• Dificultades en la valoración de riesgo

• Experiencia en población de bajo riesgo sensibilidad

35% VPP 11% para clamidia, menores para gonorrea

• Experiencia internacional : El manejo Sindrómico de

FV= vaginitis.

• Algoritmos para cervicitis: poco útiles

opcional 33
• Cervicitis asociada mayormente con mucopus (raro),
erosiones cervicales (difícil diagnostico), friabilidad
de la cervix, y sangrados intermenstruales o con las
relaciones sexuales

• Algunos proponen adicionar factores de riesgo

específicos para cada población para mejorar la
sensibilidad

Opcional
34
 Tratamiento para vaginitis

Metronidazol 2 gm (4 tab juntas ) en dosis única

( si hay prurito adicionar clotrimazol 500 mg

tableta vaginal dosis unica o equivalente)

Tratamiento para vaginosis bacteriana, tricomoniasis y candida

35
 Síndrome de Dolor abdominal bajo
• Representa infección de los órganos internos de la mujer
(útero, trompas, ovarios, peritoneo) causada por bacterias
que ascienden desde la vagina y se conoce como:
• Enfermedad Inflamatoria Pélvica

• La EIP es muy seria, puede causar peritonitis, abcesos

intrabdominales, sepsis y muerte. Complicaciones asociadas
a cicatrices (embarazos ectopicos, infertilidad).

• La EIP pueden ser causada por gonorrea, clamidia o

sobrecrecimiento de bacterias (“anaerobicas”) 36
 Síntomas de Enfermedad
Inflamatoria Pélvica (EIP)

• Dolor abdominal bajo

• Descenso o flujo vaginal anormal
• Fiebre
• Trastornos menstruales
• Dolor con las relaciones sexuales

37
Paciente mujer con queja de Dolor SÍNDROME DE
Abdominal Bajo DOLOR ABDOMINAL
Examen ginecológico BAJO
con espéculo y bimanual

¿es la paciente:
gestante o puérpera o con ¿Tiene temperatura Si persiste el
NO mayor de 38º C o dolor a la
NO dolor reevaluar
aborto o con retraso menstrual
o sangrado vaginal no menstrual movilización del cérvix o en 48 - 72 horas
o tiene rebote o abdomen tabla descenso vaginal?
o masa anexial?

SI
• Dar tratamiento para EPI.
SI • Informar
• Brindar consejería ETS y VIH.
Referir para hospitalización • Supervisar el cumplimiento del tratamiento.
• Promover el uso y proveer condones.
• Referir para el tratamiento de contactos.
• Regresar en 48 a 72 horas para reevaluación. 38
 TRATAMIENTO DEL SÍNDROME DE
DOLOR ABDOMINAL BAJO
(Enfermedad Inflamatoria Pélvica)
Ciprofloxacina 500 mg vía oral en dosis única, más
Doxiciclina 100 mg vía oral cada 12 horas por 14 días
más
Metronidazol 500 mg vía oral cada 12 horas durante
14 días

39
 Las 4 C’s

• Consejería
• Cumplimiento del tratamiento
• Contactos (Tratamiento de pareja(s))
• Condones

40
 CONSEJERIA:
Mensajes para las personas con ETS

• Contrajo su enfermedad a través de un contacto sexual.

• Si las ETS no se tratan pueden tener complicaciones
• No debe tener relaciones sexuales hasta estar totalmente curado y su
pareja haya sido tratada, porque sino puede contagiarse otra vez.
• Debe consultar con un medico, discutir la importancia de cumplir con el
tratamiento y regresar a consulta sino hay mejoría
• Dar información sobre practicas sexuales mas seguras incluyendo el
uso del condón
• Informar sobre el peligro o riesgo de adquirir el virus del SIDA (VIH)

41
Razones por las que no se
cumple con el tratamiento
• El paciente no entendió las instrucciones
• El esquema de tratamiento es muy complicado
• La medicina es muy costosa
• La medicina tiene efectos indeseables
• El paciente no entiende la importancia de cumplir con
el tratamiento

42
 Importancia de encontrar a los
contactos (Pareja sexual)

• Riesgo de contagiarse otra vez por la misma pareja

que puede tener la enfermedad sin saberlo

• Riesgo de complicaciones en al pareja (infertilidad,

etc.)

• Todas las parejas sexuales (contactos) deben recibir

tratamiento

43
• Se debe promover el uso del Condón como
forma de prevención de las ETS y el SIDA.
• Dos puntos importantísimos son:

• Usarlo siempre que se tengan relaciones

sexuales
• Hacerlo correctamente

44
Resumen
• Las ETS son frecuentes, se transmiten por RS, complicaciones
• Quejas frecuentes:
• Pus por el pene (flujo, materia o descarga uretral “lagrimas
por el pene”)
• Llaga, herida o ulcera genital (hombre o mujer)
• Descenso vaginal
• Dolor abdominal bajo en mujeres acompañado de
descenso.
• Las 4 Cs
• Consejería, Cumplimiento del tratamiento,
• Condones y Contactos (tratamiento de parejas
sexuales )

45
• Síndrome de Descarga Uretral
(GC+NG) = Tratamiento con Azitromicina + Ciprofloxacina

• Síndrome de Flujo Vaginal

(VB +trico) = 4 tabletas de metronidazol 500 mg (total 2gm)

• Síndrome de Ulcera Genital

(SIF +CH)

• Síndrome de Dolor Abdominal Bajo

(GC+CL+Anaerobios)

46
 ITS y planificación familiar: lo que deben saber
los/as proveedores/as de servicios

 Los/as proveedores/as de servicios deben:

o Conocer las prácticas sexuales de alto riesgo
o Saber los signos y síntomas de las ETS
o Saber cuáles son las ETS más comunes entre su
población de usuarios/as
o Ser capaces de interrogar cuidadosamente a
los/as usuarios/as de los/as que se sospecha
pueden tener ETS debido a su historia médica o
a los hallazgos durante exámenes físicos

47
Evaluación del riesgo de contraer ITS

La evaluación del riesgo puede ayudar a determinar:

 Cuál es la clase de orientación necesaria
 Si se requiere análisis y tratamiento o si es
necesario referir al/la usuario/a
 Cuáles opciones anticonceptivas son las más
adecuadas para las necesidades del/la usuario/a

48
 Cambio de conducta: prácticas
sexuales seguras

Se debe recomendar a los/as usuarios/as a que

practiquen por lo menos una de las siguientes
conductas:

o Abstinencia
o Monogamia mutua
o Uso de condón con la pareja principal
o Uso de condón con las parejas
secundarias
49
 Referencias
• WHO. STD case management WHO/GPA/TCO/PMT/1995
• Pettifor A, Walsh J. How effective is Syndromic
Management of STDs? A review of Current Studies.
Sexually Transmitted Diseases August 2000 Vol 27. No 7.
371-385
• Bosu W. Syndromic management of sexually transmitted
disease: is it rational or scientific? Tropical Medicine and
International Health. Vol 4 No 2 . Pp 114-119 . 1999
• Dalabetta G. Gerbase A. Holmes K. Problems solutions and
challenges in syndromic management of sexually
transmitted diseases. Sex Trans Inf 1998, 74 (Suppl1) S1-
S11

50