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Amamnesis 1
Amamnesis 1
Hipócrates
Galeno
Avicena
Laennec
Osler
Fuentes del conocimiento en
Semiología
•Libros de texto
•Estudios clínicos
•Experiencias personales
•Experiencias ajenas
•Otras fuentes
HISTORIA CLINICA
ANAMNESIS
PROPEDEUTICA CLINICA
HISTORIA CLINICA
DEFINICION:
Documento escrito donde el médico consigna en
forma ordenada y detallada los datos subjetivos u
objetivos, anteriores o actuales, familiares o
personales, relativos a un enfermo. Ello permite un
juicio adecuado para la identificación de la
enfermedad, establecer su pronóstico y el tratamiento
más indicado.
Una buena historia clínica evita procedimientos
innecesarios, reduce costos y tiempo de estancia
hospitalaria.
HISTORIA CLINICA
PARTES:
1. ANAMNESIS
2. EXAMEN FISICO
3. RESUMEN
4. PROBLEMAS DE SALUD
5. PLAN DIAGNOSTICO
6. PLAN TERAPEUTICO/ EDUCACIONAL
7. NOTAS DE EVOLUCION
8. NOTAS DE ENFERMERIA
9. EPICRISIS
HISTORIA CLINICA: ANAMNESIS
OBJETIVOS:
1. Reconocer la importancia de la historia clínica e
identificar sus partes.
2. Definir anamnesis y conocer las condiciones más
importantes para un adecuado interrogatorio.
3. Conocer las partes de la anamnesis.
ANAMNESIS
DEFINICION:
Acto basado en el interrogatorio del paciente por
parte del médico, para registrar cronológicamente el
desarrollo de los síntomas desde el inicio de su
enfermedad; incluye enfermedades previas, lesiones,
operaciones, estilos de vida, etc.
ANAMNESIS
FACTORES IMPORTANTES QUE CONSIDERAR:
Relación de confianza, respeto mutuo y sinceridad.
Mostrar interés por el paciente.
No juzgar al paciente.
Cuidar nuestra apariencia, trato amable, ser modesto.
Saber escuchar, preguntar, observar y luego integrar.
Ser perseverante y paciente.
Una buena anamnesis requiere experiencia.
Utilizar lenguaje sencillo
Recoger la anamnesis requiere de un ambiente cómodo,
silencioso y libre de interrupciones.
Pregunte una cosa a la vez, procediendo de lo general a lo
específico
ANAMNESIS
TIPOS:
1. FILIACION
2. PERFIL DE PACIENTE
3. MOLESTIA PRINCIPAL
4. ENFERMEDAD ACTUAL
5. ANTECEDENTES PATOLOGICOS
6. ANTECEDENTES FAMILIARES
7. REVISION ANAMNESICA DE
REGIONES Y SISTEMAS
“Una buena anamnesis representa la
mitad del diagnóstico”
Korner
FILIACION
EJEMPLO:
PARTES:
1. DATOS BIOGRAFICOS: Narrar cronológicamente
acerca de sus experiencias y ajustes emocionales en su niñez y
adolescencia, vida sexual, viajes y residencias, ocupación de los
padres o sustitutos y su relación con ellos, historia educacional y
ocupacional.
DATOS BIOGRAFICOS:
Paciente nacida de parto eutócico. Es la primera de 4 hijos. Fue
criada en una familia nuclear funcional, bajo la tutela de sus padre y
abuela materna. Refiere una familia tranquila y feliz...
PARTES:
PARTES:
EJEMPLO 1:
T.E: 2 días FC: Insidioso Curso: Progresivo
Ejemplo 2
T.E: 2 meses FC: Insidioso C: Progresivo
EJEMPLO:
EJEMPLO:
Abuelo paterno, fallecido a los 62 años con Infarto de
miocardio.
Abuela materna , 68 años, referida como sana.
Abuela paterna, 73 años, con diagnóstico de Ulcéra
gástrica.
Padre, 58 años, referido sano.
Madre, 50 años con dislipidemia.
Hnos: varón, 16 años, referido sano.
mujer, 12 años, referida sana.
REVISION ANAMNESICA DE APARATOS
Y SISTEMAS
EJEMPLO:
Piel: Niega erupciones, prurito, equimosis, seborrea.
Ojos: Miopía desde los 18 años de edad, usa lentes. No
enrojecimiento, no lagrimeo.
Respiratorio: Niega hemoptisis, no disnea, no cianosis, no asma,
niega haberse enfermado de TBC
Cardiovasc: Niega angina, ortopnea, palpitaciones, soplos,
hipertensión, fiebre reumática.
Anamnesis
DIAGNOSTICO
DESCARTADO
Ex. Fisico
Ex laboratorio
Imágenes Análisis PLAN
Experiencia DIAGNOSTICO
Conocimiento
ANAMNESIS
EMERGENCIA HOSPITALIZACION