NOTA DE INGRESO GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA

AHF: preguntados y negados.

APNP: Habita casa rentada de tipo urbano, cuenta con todos los servicios, hacinamiento negativo, zoonosis (-).
Refiere alimentación 3 veces al día regular en calidad y cantidad. Baño y cambio de ropa diario, higiene bucal 2
veces al día. Alcoholismo y tabaquismo negado, así como otras toxicomanías.
APP: Niega enfermedades crónico degenerativas, niega antecedentes quirúrgicos, niega hemotransfunsiones,
niega fracturas, Hemotipo O+, Inmunizaciones completas
AGO: Menarca a los 15 años, 28x5 FUM: 2/09/2018, IVSA: 17 años NPS 17, G: 4 P: 4 C: 0 A: 0, Enfermedades de
transmisión sexual negadas, Método anticonceptivos empleados: OTB

PADECIMIENTO ACTUAL: Paciente femenino de 34 años de edad, ingresa cursando su IV EIU de 38.3 semanas de
gestación, ingresa a labor para su conducción, obteniéndose producto vía vaginal a las 22:35 horas femenino vivo
apgar 8-9 SA 0-0 peso 3275, capurro 39 semanas. Se realiza alumbramiento sin complicaciones. Pasa a
recuperación y posteriormente es subida a piso.
Actualmente se encuentra asintomática, sin datos de vasoespasmo, tolerando via oral, diuresis presente.

EXPLORACION FISICA
TA: 110/70 mmHg FC: 80 lpm FR: 20 rpm T: 36°C

A la exploración física se encuentra tranquila, orientada, cooperadora, coherente, signos vitales dentro de
parámetros normales, buena coloración de piel y tegumentos, buen estado de hidratación, con mejoría,
cardiorrespiratorio sin compromiso aparente, abdomen blando depresible, útero se mantiene de buen tono, con
adecuada involución hasta el momento, a nivel de la cicatriz umbilical, sin datos de irritación peritoneal, tacto
vaginal con sangrado transvaginal escaso, extremidades inferiores íntegras, eutróficas, llenado capilar menor a 2”,
pulsos distales simétricos, regulares de buena amplitud, fuerza muscular 5/5, sensibilidad conservada, reflejos
osteotendinosos normales, sin edema.

Labs a su ingreso: Hb 14.9 Hto 41.8 PLaq 185 Leucos 8.89 Hemotipo O+ Ac Urico 5.6 TGP 16 TGO 21 FA 162 DHL 315
BT 0.16 BD 0.09 BI 0.07 TP 9.70 TPT 24.20 Albuminuria 0.43
IDX: Parto único espontaneo

PLAN: Vigilancia del puerperio

PRONOSTICO: RESERVADO A EVOLUCION PACIENTE NO EXENTA DE COMPLICACIONES.