2do SEMINARIO-UROLOGIA PDF

UNIVERSIDAD NACIONAL JORGE BASADRE GROHMANN
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA PROFESIONAL DE MEDICINA HUMANA
INTEGRANTES:
- Ana Maria Cusi Chambi
- Miriam Elizabeth Tapia Cordova
- Kelly Angelica Lanchipa Cana
-Javier Alex Quispe Maquera
-Diego Felipe Marca Ticona
- Juan Carlos Medina ticona
- Jaime Hernan Poma Zapana

CÁNCER DE RIÑÓN Y PELVIS, TUMOR DE WILMS Y TRASPLANTE RENAL
CONTENIDO
CÁNCER DE RIÑÓN................................................................................................................................................5
Epidemiologia ...................................................................................................................................................5
Histología ..........................................................................................................................................................7
Biología molecular ............................................................................................................................................8
Etiología ............................................................................................................................................................9
Factores de riesgo adquiridos ........................................................................................................................10
Factores de riesgo genéticos ..........................................................................................................................12
Manifestaciones clínicas .................................................................................................................................12
DIAGNÓSTICO Y ESTADIFICACIÓN ..................................................................................................................13
Exploración física ........................................................................................................................................13
Datos analíticos ..........................................................................................................................................13
Estudios radiológicos ..................................................................................................................................13
Pruebas complementarias en el CR metastásico .......................................................................................14
Clasificación de Bosniak de las masas renales quísticas .............................................................................15
Biopsia renal ...............................................................................................................................................15
Diagnóstico histológico...............................................................................................................................15
CLASIFICACIÓN Y FACTORES PRONÓSTICOS...................................................................................................16
Factores pronósticos ..................................................................................................................................16
Factores anatómicos...................................................................................................................................16
Factores histológicos ..................................................................................................................................17
Factores clínicos .........................................................................................................................................18
TRATAMIENTO DEL CR LOCALIZADO ..............................................................................................................18
Nefrectomía parcial ....................................................................................................................................18
Nefrectomía radical laparoscópica .............................................................................................................19
Nefrectomía parcial laparoscópica .............................................................................................................20
Abordajes terapéuticos como alternativa a la cirugía ................................................................................20
Tratamiento adyuvante ..............................................................................................................................21
TRATAMIENTO SISTÉMICO DEL CR METASTÁSICO .........................................................................................22
Quimioterapia.............................................................................................................................................22
Inmunoterapia ............................................................................................................................................22
Medicamentos inhibidores de la angiogenia .............................................................................................23
CÁNCER DE PELVIS RENAL Y URÉTER ..................................................................................................................24
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EPIDEMIOLOGIA .............................................................................................................................................25
ETIOLOGÍA ......................................................................................................................................................25
ANATOMÍA RELEVANTE ..................................................................................................................................26
HISTOLOGÍA ....................................................................................................................................................26
TIPOS DE TUMORES ........................................................................................................................................26
DISTRIBUCIÓN DEL TCC ..................................................................................................................................27
MECANISMOS MOLECULARES ........................................................................................................................27
PATRONES DE PROPAGACIÓN ........................................................................................................................27
CLINICA ...........................................................................................................................................................27
DIAGNOSTICO .................................................................................................................................................28
ESTUDIOS DE LABORATORIO ......................................................................................................................28
IMAGENOLOGIA..........................................................................................................................................28
PROCEDIMIENTOS DE DIAGNÓSTICO .............................................................................................................30
SISTEMA DE CLASIFICACION ...........................................................................................................................31
FACTORES PRONÓSTICOS ...............................................................................................................................32
TRATAMIENTO ................................................................................................................................................33
TERAPIA MÉDICA ........................................................................................................................................33
TERAPIA QUIRURGICA ................................................................................................................................33
TUMOR DE WILMS..............................................................................................................................................34
Epidemiologia .................................................................................................................................................34
Etiopatogenia .................................................................................................................................................35
Factores de riesgo...........................................................................................................................................35
Anatomía patológica.......................................................................................................................................35
Cuadro clínico .................................................................................................................................................35
Clasificación clínica .........................................................................................................................................36
Diagnostico .....................................................................................................................................................36
Neuroblastoma ...............................................................................................................................................37
Tratamiento ....................................................................................................................................................37
Pronostico.......................................................................................................................................................44
TRASPLANTE RENAL ............................................................................................................................................45
Tipos de trasplantes .......................................................................................................................................45
DONANTE DE ÓRGANOS VIVO........................................................................................................................45
Métodos médicos para aumentar el número de donaciones en vida .........................................................46
SELECCIÓN DE DONANTE RENALES Y CRITERIOS DE RECHAZO ......................................................................47
3
TÉCNICA DE EXPLANTE ...................................................................................................................................51

Complicaciones precoces ...............................................................................................................................53
Complicaciones tardías ...................................................................................................................................54
Inmunosupresión en el trasplante renal ........................................................................................................56
Protocolos de inmunosupresión primaria ..................................................................................................56
Inmunosupresión de mantenimiento .........................................................................................................57
CORTICOSTEROIDES....................................................................................................................................58
INHIBIDORES DE LA CALCINEURINA: CICLOSPORINA A (NEORAL®) Y TACROLIMUS (PROGRAF®,
ADVAGRAF®)...................................................................................................................................................59
INHIBIDORES DE MTOR: SIROLIMUS (RAPAMUNE®) Y EVEROLIMUS (CERTICAN®) .......................................62
DERIVADOS DEL ÁCIDO MICOFENÓLICO: MOFETIL MICOFENOLATO (CELLCEPT®) O ÁCIDO MICOFENÓLICO
CON RECUBRIMIENTO ENTÉRICO (MYFORTIC®) ............................................................................................63
ÍNDICES PRONÓSTICO PARA LA SUPERVIVENCIA DEL INJERTO......................................................................64
ÍNDICES PRONÓSTICOS DE LA MORTALIDAD POST-TX ...................................................................................65
BIBLIOGRAFIA .....................................................................................................................................................67
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CÁNCER DE RIÑÓN Y PELVIS, TUMOR DE

WILMS Y TRASPLANTE RENAL
CÁNCER DE RIÑÓN
El cáncer es un problema de salud pública a escala mundial, pues así lo demuestra sus tasas de incidencia y
mortalidad.
Epidemiologia
Los tumores renales suponen el 3-5% de todas las neoplasias en adultos. Su incidencia anual es de 12 casos
nuevos por cada 100.000 habitantes en Europa. Es la lesión sólida más frecuente del riñón, representando la
tercera causa de muerte por una neoplasia genitourinaria y la décima por cualquier otro origen tumoral.
La Sociedad Americana de Cáncer (ACS) estimó que en el 2016, aproximadamente 62,700 personas serían
diagnosticadas con cáncer de riñón en los Estados Unidos. Alrededor de 39,650 de ellos serían hombres y
23,050 mujeres. La ACS también estimó que en el 2016 aproximadamente 14,240 personas en los Estados
Unidos morirían de cáncer de riñón.
En Latinoamérica el cáncer ocupa el tercer lugar de las causas de muerte y en el Perú, el Registro de Cáncer
de Lima Metropolitana evidenció que las tasas de incidencia para cáncer de riñón a aumentado entre los
periodos 2006-2015.
Es discretamente más frecuente en el varón que en la mujer (1.5:1), siendo la máxima incidencia de
presentación entre la quinta y séptima décadas de la vida.
Esta incidencia ha ido aumentando a lo largo de los últimos 30 años en la población occidental,
probablemente por la mejoría de las técnicas de diagnóstico por la imagen y su uso extendido en la
población, pero también por factores adicionales ambientales exógenos que marcan la variabilidad
incidental existente entre diferentes áreas mundiales.
A pesar de los avances en la detección, un 30% comienzan como enfermedad metastásica y,

aproximadamente, otro 30% de los pacientes con enfermedad localizada en el momento del diagnóstico
desarrollarán metástasis tras la nefrectomía.
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6
Histología
Se denominan carcinomas de células renales (CCR) a los tumores malignos que se originan en el riñón a
partir de las células epiteliales de los túbulos renales.
Según la clasificación de la American Joint Commitee on Cancer (AJCC), los CCR se clasifican como sigue:
 Carcinoma de células renales de células claras (adenocarcinoma renal o tumor de Grawitz)
Es el más frecuente, representando aproximadamente el 70-80% de los casos. Se le llama de células

claras por el predominio de estas células. Suele ser un tumor único, localizado en la corteza, de
coloración amarillenta y con frecuentes fenómenos necróticos o hemorrágicos. Frecuentemente está
rodeado por una pseudocápsula fibrosa que tiende a abombar la superficie renal. Se subdivide en
carcinoma de células granulares o CCR quístico multilocular.
 Carcinoma de células renales papilar
Representa el 7-15% de los casos y viene definido por su arquitectura papilar o túbulo-papilar. Suelen
estar bien delimitados y situados en la corteza renal, y con mayor frecuencia pueden ser múltiples y/o
bilaterales. Se identifican 2 variantes, el tipo I y el tipo II, con diferente patrón microscópico.
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 Carcinoma de células renales cromófobo
Se trata de tumores sólidos y bien delimitados de color rosa o marronáceo. No son frecuentes las áreas
de necrosis y hemorragia, y tienen mejor pronóstico que los dos previos.
 Carcinoma de células renales de los conductos colectores
Es un tumor raro que representa menos del 1% de todos los casos, derivado de las células de los
conductos colectores de la médula renal. El pronóstico de esta variedad es malo, produciendo
frecuentes metástasis y transformación hacia sarcoma.
 Carcinoma de células renales inclasificable
Se incluyen tumores que no pueden ser clasificados en los grupos precedentes, una vez descartada la
posibilidad de metástasis renal de otro primario.
Biología molecular
Avances en los últimos años de la biología molecular del carcinoma renal han permitido identificar algunas
vías de señalización que tienen un papel primordial en la progresión de estos tumores, y que podrían ser
inhibidas por fármacos dirigidos.
La vía más importante es la relacionada con el gen VHL. Se trata de un gen supresor tumoral localizado en el
cromosoma 3, y que se encuentra inactivado en el 80% de los tumores renales de células claras por deleción,
mutación o metilación, y en todos los casos de síndrome genético del mismo nombre por mutación en línea
germinal.
En condiciones de bajo oxígeno celular o hipoxia, la proteína celular HIF 1 alfa2 (factor inducible por la
hipoxia) actúa sobre el ADN (se trata por tanto de un factor de transcripción nuclear) activando la expresión
de genes como el factor de crecimiento del endotelio vascular (VEGF) y el factor de crecimiento derivado de
plaquetas (PDGF) encargados de la formación de vasos en el microambiente celular para nutrir y oxigenar las
células (angiogénesis), revirtiendo de esta forma la hipoxia3 y permitiendo la supervivencia celular.
Cuando los niveles de oxígeno celular son normales (normoxia) HIF 1 alfa debe ser degradado para impedir
que interaccione con el ADN. La proteína VHL codificada por el gen del mismo nombre es la encargada de
degradar, en condiciones normales de oxígeno celular, el HIF 1 alfa mediante marcaje por ubiquitinización y
eliminación a través del proteasoma. Cuando el gen que codifica esta proteína está mutado o silenciado, la
proteína VHL no funciona correctamente y no degrada HIF 1 alfa, incluso en condiciones de normoxia, por lo
que la interacción con el ADN es permanente y se sobreexpresan los genes relacionados con neoformación
de vasos tumorales de una manera anómala (fig. 1). Este evento molecular es característico de los tumores
renales, y constituye la base de diseño de fármacos dirigidos a inactivar esta vía para controlar la progresión
tumoral (antiangiogénicos).
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Sin embargo, HIF 1 alfa no sólo está regulado por VHL, sino que existen otras vías implicadas. La proteína
mTOR intracelular estimulada por la unión de factores de crecimiento a receptores de membrana de la
célula tumoral puede aumentar los niveles de HIF 1 alfa, independientemente del gen VHL. Un regulador
negativo de esta vía, PTEN, que detiene la activación de mTOR suele estar ausente en una gran mayoría de
pacientes con cáncer renal, confiriéndoles un mal pronóstico4. Los fármacos de diseño anti-mTOR también
desempeñan un papel relevante en el tratamiento de cáncer renal.
Fig. 1. Biología molecular del cáncer renal: modelo de hipoxia tumoral.
Etiología
La causa exacta del cáncer renal es desconocida, pero existen diferentes factores de riesgo adquiridos y
otros genéticos que contribuyen a su desarrollo, de forma aislada o interaccionando entre ellos. Por ello, el
mejor conocimiento de los mismos es la base para la prevención, el diagnóstico precoz y el tratamiento.
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Factores de riesgo adquiridos

 Tabaco
Los fumadores de cigarrillos presentan un incremento del 40% en el riesgo de desarrollar el tumor,
directamente relacionado con el número de cigarrillos y con los años de exposición al tabaco, siendo
responsable directo del 30% de los casos. Este riesgo desciende significativamente conforme pasan los
años desde el abandono del tabaco.
 Obesidad y hormonas
La obesidad supone un aumento del riesgo relativo que se ve incrementado con cada unidad de
aumento del índice de masa corporal, tanto para mujeres como para varones.
Se estima que este factor podría ser responsable de un 30% de los casos de cáncer renal en Europa6. El
sobrepeso también se considera un factor de riesgo independiente. Se desconoce el mecanismo de
acción responsable de este aumento de riesgo, aunque diversos estudios sugieren la posibilidad de un
cambio en los patrones hormonales, incluyendo hormonas sexuales, insulina y su relación con los
factores de crecimiento. Los pacientes obesos presentarían una mayor resistencia a la insulina que
induciría un incremento en la producción de factor de crecimiento relacionado con la insulina y éste, a su
vez, mayor riesgo para el desarrollo de cáncer renal. Por otro lado, ciertas hormonas y sus receptores
podrían estar también relacionados, por ejemplo los valores de estrógenos libres. En este sentido, las
mujeres tendrían mayor riesgo, ya que presentan mayores concentraciones de estrógenos en su
organismo.
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 Dieta
Se ha descrito una relación significativa entre el consumo de cualquier tipo de carne y el aumento de
riesgo de desarrollar un carcinoma de riñón, hasta un 30% superior respecto a los no consumidores. Con
menor evidencia y datos contradictorios, se postula que el incremento del consumo de fruta, vegetales y
dieta baja en grasa podría influir en la reducción del riesgo.
 Alcohol
Un metaanálisis presentado en 2007 concluye que los consumidores de alcohol de forma moderada
tienen de forma significativa una reducción en la incidencia de carcinoma de riñón con respecto a los no
bebedores. Este efecto protector se describe tanto para varones como para mujeres, y es independiente
del tipo de bebida.
 Hipertensión arterial
Diversos estudios publicados sugieren que la hipertensión arterial tiene una relación directa en el
desarrollo del tumor, independientemente de los fármacos utilizados para su control. Datos de un
metaanálisis al respecto indican un riesgo relativo de 1,75 de mortalidad por cáncer de riñón para las
personas con hipertensión arterial10. El uso de antihipertensivos se relaciona con una disminución del
riesgo.
 Analgésicos
El consumo crónico de ciertos analgésicos como el ácido acetilsalicílico ha sido relacionado con un
aumento de incidencia de este tumor.
 Exposiciones laborales y radiaciones
Algunas profesiones con exposición constante a sustancias químicas como solventes industriales,
industria de pieles y zapatos, asbesto y amianto en el área de la construcción, exposición al petróleo y
gasolinas, así como la industria del metal están relacionados con el desarrollo de cáncer de riñón.
Aunque la casuística no es suficiente para considerar al carcinoma de riñón como una enfermedad
profesional.
 Enfermedades renales previas
Ciertas enfermedades renales como la enfermedad quística renal adquirida y la diálisis están
consideradas como un factor de riesgo para el desarrollo de carcinoma renal.
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Factores de riesgo genéticos
El CCR se considera una enfermedad fundamentalmente esporádica, pero un 2% de los casos se atribuyen a
síndromes hereditarios. Las características del cáncer renal familiar son que ocurre a edades más tempranas
y que suelen ser bilaterales, multifocales y asociados a otras patologías.
 Síndrome de Von-Hippel-Lindau
Es la enfermedad hereditaria renal más frecuente, y se caracteriza por el desarrollo de múltiples tumores
como feocromocitomas, hemangiomas del sistema nervioso central, angiomas retinianos, quistes
pancreáticos y cistoadenomas en epidídimo. Un 40% de los pacientes desarrollan tumores quísticos
bilaterales en los riñones, y en estos quistes puede originarse un carcinoma de células claras. Se produce
por una mutación en el gen VHL localizado en el cromosoma 3, y se transmite con herencia autosómica
dominante.
 Carcinoma papilar hereditario tipo I
Los pacientes afectos desarrollan tumores microscópicos renales de tipo papilar múltiples y bilaterales.
Se transmite de forma autosómica dominante y está producido por una mutación en el gen c-met
localizado en el cromosoma.
 Carcinoma papilar hereditario tipo II
Es el más agresivo de los carcinomas renales bilaterales. Se producen tumores renales que tienden a ser
solitarios pero se comportan de forma agresiva. Se asocia a la presencia de múltiples leiomiomas
cutáneos y uterinos, así como al riesgo incrementado de leiomiosarcoma. Se hereda de forma
autosómica dominante por mutación del gen codificante de fumarato hidratasa localizado en el
cromosoma 1.
 Síndrome de Birt-Hogg-Dubé
Está caracterizado por hamartomas en los folículos pilosos de la cara y el cuello, tumores paratiroideos y
aproximadamente un 15% de los pacientes presentan tumores renales múltiples, la mayoría cromófobos
y oncocitomas. Es un trastorno autosómico dominante raro producido por el gen BHD localizado en el
cromosoma 17. En base a los factores de riesgo expuestos, la forma actual más eficaz para disminuir el
riesgo de desarrollar cáncer de riñón debe estar basada en un estilo de vida saludable fundamentado en
dieta sana y ejercicio físico, evitando el sobrepeso y el consumo de tabaco.
Manifestaciones clínicas
El carcinoma renal puede permanecer clínicamente asintomático gran parte de su evolución. En la actualidad,
más del 50% de los CCR se detectan de manera fortuita al emplear pruebas de imagen por otros motivos.
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La tríada clásica, hematuria, dolor y masa lumbar, es poco frecuente (6-10% de los casos) e indica
generalmente una fase avanzada de la enfermedad. Otros signos y síntomas frecuentes son: anemia
hipocroma secundaria a hemolisis o hematuria, síndrome constitucional y fiebre. En un pequeño porcentaje
de casos se produce una disfunción hepática paraneoplásica no metastásica (síndrome de Stauffer) que
suele ser reversible tras nefrectomía y se asocia a un mal pronóstico.
Algunos pacientes comienzan con síntomas de afectación metastásica como dolor óseo o tos persistente.
El carcinoma renal se distingue por la liberación de factores que producen efectos sistémicos en forma de
síndromes paraneoplásicos hasta en un 30% de los casos como: hipertensión arterial, caquexia, pérdida de
peso, fiebre, neuromiopatía, amiloidosis, velocidad de sedimentación globular elevada, anemia, disfunción
hepática, hipercalcemia y policitemia.
En muchas ocasiones suele llegarse al diagnóstico definitivo a través del estudio de estos síndromes en
servicios de medicina interna, por lo que es conocido como el “tumor del internista”.
DIAGNÓSTICO Y ESTADIFICACIÓN
Exploración física
La exploracion fisica solo tiene una utilidad limitada en el diagnostico del CR. Sin embargo, los hallazgos
siguientes deberian desencadenar la practica de exploraciones radiologicas:
• Masa abdominal palpable
• Adenopatia cervical palpable
• Varicocele que no se reduce
• Edema bilateral en las extremidades inferiores, indicativo de afectacion venosa.
Datos analíticos
Los parametros analiticos evaluados con mas frecuencia son creatinina serica, filtracion glomerular (FG),
hemoglobina, velocidad de sedimentacion globular, fosfatasa alcalina, LDH y calcemia corregida.
En las situaciones siguientes ha de calcularse la funcion renal bilateral aparte:
• Cuando la funcion renal es clinicamente importante, por ejemplo, en pacientes con un tumor en un
solo rinon o con tumores bilaterales.
• Cuando la funcion renal se encuentra comprometida, como indica una concentracion sérica elevada
de creatinina.
• En los pacientes con riesgo de futuro deterioro renal por trastornos coexistentes, por ejemplo,
diabetes, pielonefritis cronica, enfermedad vasculorrenal, litiasis o poliquistosis renal.
Estudios radiológicos
La mayoria de los tumores renales se diagnostican mediante ecografia abdominal o TC realizada por diversas
razones. Las pruebas de imagen pueden emplearse para clasificar las masas renales en solidas o quisticas.
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• Presencia de realce con el contraste

En cuanto a las masas renales solidas, el criterio mas importante para diferenciar las lesiones malignas es la
presencia de realce con el contraste. La estrategia tradicional para detectar y caracterizar masas renales
consiste en utilizar ecografia, TC o resonancia magnetica (RM). La mayoria de las masas renales solo se
diagnostican con precision mediante estudios de imagen. La ecografia con contraste resulta util en casos
concretos (por ejemplo, insuficiencia renal cronica con contraindicacion relativa de la administracion de
medios de contraste yodados o de gadolinio.
• TC o RM
La TC o la RM se utilizan para definir una masa renal. Han de obtenerse imagenes antes y después de la
administracion de un medio de contraste intravenoso para demostrar la presencia de realce. En la TC, el
realce de las masas renales se determina comparando los valores de unidades Hounsfield (UH) obtenidos
antes y despues de la administracion del contraste. Una variacion en 20 UH o mas es un dato solido de realce.
A fin de optimizar el diagnostico diferencial y la deteccion, la evaluacion debe incluir imagenes de la fase
nefrografica, ya que esta fase permite una representacion optima de masas renales que normalmente no se
realzan en la misma medida que el parenquima renal.
La TC abdominal permite diagnosticar CR y aporta informacion sobre:
- Funcion y morfologia del rinon contralateral
- Extension del tumor primario con diseminacion extrarrenal
- Afectacion venosa
- Adenopatias locorregionales
- Estado de las glandulas suprarrenales y el higado
La angiografia por TC con contraste abdominal es una herramienta util en casos seleccionados para obtener
informacion detallada sobre el riego sanguineo renal. Cuando los resultados de la TC son imprecisos, la RM
puede aportar informacion adicional con el fin de:
- Demostrar realce en masas renales
- Investigar una neoplasia maligna localmente avanzada
- Investigar la presencia de afectacion venosa cuando en la tc se aprecia una extension mal definida de
un trombo tumoral en la vena cava inferior.
La RM tambien esta indicada en los pacientes con alergia al contraste intravenoso y en el embarazo sin
insuficiencia renal. La evaluacion de un trombo tumoral tambien puede realizarse mediante ecografia
Doppler.
• Otras pruebas complementarias

La arteriografia renal y la flebografia de la vena cava inferior solo tienen una utilidad limitada en el estudio
diagnostico de pacientes seleccionados con CR. En los pacientes con cualquier signo de disfuncion renal ha
de contemplarse la practica de un nefrograma isotopico y una evaluacion de la funcion renal total para
optimizar la decision relativa al tratamiento, por ejemplo, la necesidad de conservar la funcion renal. Aun no
se ha determinado la verdadera utilidad de la tomografia por emision de positrones (PET) en el diagnostico y
seguimiento del CR, de modo que, actualmente, la PET no es una prueba habitual.
Pruebas complementarias en el CR metastásico

La TC de torax es la prueba complementaria mas exacta con fines de estadificacion toracica. No obstante,
como minimo, ha de efectuarse una radiografia de torax habitual, como alternativa menos exacta a la TC de
torax, para evaluar la presencia de metastasis. Hay consenso en que la mayor parte de las metástasis oseas y
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cerebrales son sintomaticas en el momento del diagnostico, por lo que normalmente no esta indicado
efectuar una gammagrafia osea o TC cerebral sistematica. Sin embargo, en caso de estar indicados por
sintomas y signos clinicos o analiticos, pueden utilizarse otros procedimientos diagnosticos, tales como
gammagrafia osea, TC o RM.
Clasificación de Bosniak de las masas renales quísticas

En cuanto a la evaluacion de masas renales quisticas, la clasificacion de Bosniak clasifica los quistes renales
en cinco categorias en funcion del aspecto en la TC en un intento de predecir el riesgo de malignidad. El
sistema de Bosniak tambien ofrece recomendaciones de tratamiento para cada categoria.
Biopsia renal
Las biopsias de tumores renales se utilizan cada vez mas en el diagnostico, la vigilancia de seguimiento y las
tecnicas de ablacion. En la mayor parte de las series, una biopsia con aguja gruesa depara una especificidad y
sensibilidad elevadas respecto a la presencia de una neoplasia maligna, aunque ha de senalarse que el 10 %-
20 % de las biopsias no son concluyentes.
La biopsia tiene la finalidad de determinar la presencia de malignidad, asi como el tipo y el grado de la masa
renal evaluada. Rara vez se precisa una biopsia percutanea de masas renales grandes en las que se ha
programado una nefrectomia. El valor predictivo positivo de los datos de imagen es tan elevado que un
resultado negativo de la biopsia no altera la actitud diagnostico-terapeutica.
La biopsia tambien esta indicada en los pacientes con metastasis antes de iniciar el tratamiento sistémico.
Diagnóstico histológico
En el CR, el diagnostico histologico se establece tras la extirpacion quirurgica de los tumores renales o
despues del examen de las muestras de biopsia. El sistema de clasificacion de Fuhrman del grado nuclear
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(grado 1, 2, 3 y 4) en el CR, ha sido la clasificacion aceptada de forma mas general y es un factor pronostico
independiente e importante del CR.
Segun la OMS, hay al menos tres subtipos histologicos principales de CR:
• De celulas claras (crc, 80 %-90 %)
• Papilar (crp, 10 %-15 %)
• De celulas cromofobas (crcr, 4 %-5 %)
Estos tipos de CR pueden diferenciarse mediante los cambios histologicos y de genetica molecular. El CRp
puede subdividirse en dos subtipos distintos, tipos 1 y 2, con una evolucion clinica adversa.
CLASIFICACIÓN Y FACTORES PRONÓSTICOS
Factores pronósticos
Los factores que influyen en el pronostico pueden clasificarse en: anatomicos, histologicos, clínicos y
moleculares.
Factores anatómicos
Los factores anatomicos comprenden: tamano del tumor, invasion venosa, invasion de la capsula renal,
afectacion suprarrenal y metastasis ganglionares y a distancia. Estos factores se agrupan habitualmente en el
sistema de estadificacion TNM de uso universal.
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Factores histológicos
Los factores histologicos comprenden: grado de Fuhrman, subtipo de CR, caracteristicas sarcomatoideas,
invasion microvascular, necrosis tumoral e invasion del sistema colector. El grado nuclear de Fuhrman es el
sistema de graduacion histologica mas aceptado en el CR. Aunque se ve afectado por discrepancias intra e
interobservadores, es un factor pronostico independiente.
Recientemente, se ha propuesto que un sistema de graduacion de Fuhrman simplificado en dos o tres
estratos podria ser tan exacto como el esquema de clasificacion clasico en cuatro niveles.
Segun la clasificacion de la Organizacion Mundial de la Salud (OMS), existen tres subtipos histologicos
principales de CR: convencional (de celulas claras) (80 %-90 %), papilar (10 %-15 %) y de celulas cromofobas
(4-5 %). En un analisis unifactorial se constato una tendencia a un mejor pronostico de los pacientes con CR
de celulas cromofobas con respecto al papilar y de este respecto al convencional (de celulas claras) CR. Sin
embargo, la informacion pronostica proporcionada por el subtipo de CR desaparece cuando se estratifica en
funcion del estadio tumoral.
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Entre los CR papilares se han identificado dos subgrupos con evoluciones diferentes: el tipo I son tumores de
grado bajo con citoplasma cromofilo y un pronostico favorable. El tipo II son tumores en su mayor parte de
alto grado con citoplasma eosinofilo y una tendencia importante a presentar metástasis.
La clasificacion en tipos del CR se ha confirmado a escala molecular mediante analisis citogeneticos y
geneticos.
Factores clínicos
Los factores clinicos comprenden: estado funcional del paciente, sintomas localizados, caquexia, anemia y
recuento de plaquetas.
TRATAMIENTO DEL CR LOCALIZADO
Nefrectomía parcial
La nefrectomia parcial por un CR localizado depara un resultado oncologico semejante al de la cirugía radical.
Sin embargo, no resulta apropiada en algunos pacientes con CR localizado debido a:
• Crecimiento de un tumor localmente avanzado
• La reseccion parcial no es viable tecnicamente porque el tumor presenta una localizacion
desfavorable
• Deterioro importante de la salud general del paciente.
En estos casos, el tratamiento curativo de referencia sigue siendo la nefrectomia radical, que supone la
extirpacion del rinon afectado por el tumor. La reseccion completa del tumor primario mediante cirugia
abierta o laparoscópica ofrece una posibilidad razonable de curar la enfermedad.
Intervenciones asociadas
• Suprarrenalectomía
La suprarrenalectomia no esta indicada en las situaciones siguientes:
- La estadificacion preoperatoria del tumor (TC, RM) muestra una glandula suprarrenal normal.
- Los hallazgos intraoperatorios no revelan indicios de la presencia de un nodulo en la glandula
- suprarrenal sospechoso de ser metastasico.
- No hay datos de invasion directa de la glandula suprarrenal por un tumor grande ubicado en el polo
superior.
• Linfadenectomía
No parece que una linfadenectomia ampliada o radical mejore la supervivencia a largo plazo tras una
nefrectomia por tumor. Asi pues, a efectos de estadificacion, la linfadenectomia puede limitarse a la region
del hilio. En los pacientes con adenopatias palpables o detectadas mediante TC debe practicarse una
reseccion de los ganglios linfaticos afectados para obtener informacion suficiente en cuanto a estadificacion.
• Embolización
La practica de una embolizacion tumoral antes de la nefrectomia carece de beneficios. En los pacientes que
no son candidatos a la cirugia, o que presentan una enfermedad inoperable, la embolizacion puede controlar
sintomas tales como hematuria macroscopica o dolor en el flanco. La embolizacion antes de la reseccion de
metastasis oseas o vertebrales hipervasculares puede reducir la hemorragia intraoperatoria. En
18
determinados pacientes con metastasis oseas o paravertebrales dolorosas, la embolizacion contribuye a

aliviar los sintomas.
Indicaciones de la nefrectomía parcial

Las indicaciones habituales de la nefrectomia parcial se dividen en las siguientes categorias:
• Absolutas: un solo rinon anatomico o funcional
• Relativas: el rinon contralateral funcionante se encuentra afectado por un proceso que podria
• Deteriorar la funcion renal en el futuro
• Optativas: cr unilateral localizado con rinon contralateral sano.
Las indicaciones relativas comprenden formas hereditarias de CR, que entranan un riesgo elevado de
desarrollar un tumor en el rinon contralateral.
En las indicaciones optativas, la nefrectomia parcial por tumores de diametro limitado (T1a) depara unas
tasas de supervivencia sin recidivas y a largo plazo similares a las observadas despues de la cirugia radical. En
caso de tumores de mayor tamano (T1b), la nefrectomia parcial ha demostrado viabilidad y seguridad
oncologica en pacientes cuidadosamente seleccionados.
Complicaciones
• Las tasas de complicaciones observadas con la nefrectomia parcial son algo mas altas, aunque siguen
siendo tolerables en comparacion con la nefrectomia radical.
• La nefrectomia parcial practicada por indicaciones absolutas en lugar de optativas entrana una
mayor tasa de complicaciones y un mayor riesgo de recidivas locales, debido probablemente al
mayor tamano del tumor.
Pronóstico
• En los pacientes con un tumor renal solitario esporadico de 4-5 cm de diametro maximo y un rinon
contralateral normal, la funcion renal a largo plazo se conserva mejor con una nefrectomía parcial.
• Hay indicios solidos de que, debido a una mejor conservacion de la funcion renal, la nefrectomía
parcial depara una mayor supervivencia global que la nefrectomia radical.
• Cuando se reseca completamente el tumor, el grosor del borde quirurgico no influye en la
probabilidad de recidiva local.
Nefrectomía radical laparoscópica

La nefrectomia radical laparoscopica es el tratamiento de referencia de los pacientes con tumores T2 y
masas renales mas pequenas no tratables mediante nefrectomia parcial. Los datos de resultados a largo
plazo indican que la nefrectomia radical laparoscopica depara una supervivencia sin cancer equivalente a la
de la nefrectomia radical abierta.
19
Nefrectomía parcial laparoscópica

En manos expertas y con pacientes seleccionados, la nefrectomia parcial laparoscopica es una alternativa a
la nefrectomia parcial abierta. La indicacion optima de la nefrectomia parcial laparoscópica es un tumor
renal relativamente pequeno y periferico.
Durante la reseccion parcial laparoscopica, el tiempo de isquemia intraoperatoria es mayor que con la
nefrectomia parcial abierta. La funcion renal a largo plazo depende del tiempo de isquemia intraoperatoria.
La nefrectomia parcial laparoscopica depara una mayor tasa de complicaciones que la cirugía abierta. Sin
embargo, el resultado oncologico en las series disponibles con un seguimiento limitado parece similar al
obtenido con la nefrectomia parcial abierta.
En los pacientes con un solo rinon, la nefrectomia parcial laparoscopica conlleva un tiempo de isquemia
caliente prolongado y una mayor tasa de complicaciones. Hay mas probabilidades de que se necesite dialisis
transitoria o permanente.
Abordajes terapéuticos como alternativa a la cirugía
Vigilancia
En los pacientes que presentan masas renales pequenas y son objeto de vigilancia activa parece que no
existe correlacion alguna entre la progresion local del tumor y un mayor riesgo de enfermedad metastasica.
Los resultados oncologicos a corto y medio plazo indican que se trata de una estrategia adecuada para
controlar inicialmente masas renales pequenas seguida, en caso necesario, de tratamiento por progresion.
Técnicas percutáneas
Entre las alternativas propuestas al tratamiento quirurgico del CR figuran tecnicas percutaneas y
minimamente invasoras guiadas por imagen, por ejemplo, ablacion por radiofrecuencia (ARF) percutanea,
crioablacion, ablacion con microondas, ablacion con laser y ablacion con ultrasonidos centrados de alta
intensidad (UCAI).
Las posibles ventajas de estas y otras tecnicas comprenden una menor morbilidad, el tratamiento
ambulatorio y la capacidad de tratar a candidatos quirurgicos de alto riesgo.
Las indicaciones de las tecnicas minimamente invasoras, como la ARF, son:
• Lesiones corticales renales pequenas, identificadas de manera fortuita, en pacientes ancianos
• Pacientes con predisposicion genetica a desarrollar tumores multiples
• Pacientes con tumores bilaterales
• Pacientes con un solo rinon y un riesgo elevado de perdida completa de la funcion renal tras la
• Reseccion quirurgica del tumor
Entre las contraindicaciones de los procedimientos mencionados destacan:
• Esperanza de vida escasa, inferior a 1 año
• Metastasis multiples
• Baja posibilidad de exito del tratamiento debido al tamano o localizacion del tumor. En general, no
suelen recomendarse tecnicas de ablacion por via percutanea en los tumores > 3 cm o los ubicados
en el hilio, cerca de la porcion proximal del ureter o el sistema colector central.
Entre las contraindicaciones absolutas figuran:
• Coagulopatias irreversibles
• Inestabilidad medica grave, como sepsis.
20
- Ablación por radiofrecuencia y crioablación

De todas las tecnicas disponibles de ablacion, la ARF y la crioablacion son las que se han investigado mas
intensamente en cuanto a aplicabilidad practica, tasa de complicaciones y seguridad oncologica.
Antes de aplicar una tecnica de ablacion debe realizarse una biopsia previa al tratamiento para aclarar la
histologia de la masa renal. La bibliografia existente indica que la afeccion se desconoce en una proporcion
significativamente mayor de los pacientes que se someten a ARF (40 %), en comparación con el 25 % de los
tratados con crioterapia.
En comparacion con la ARF, es mas probable que la crioablacion se practique por via laparoscopica. La via
laparoscopica es mas eficaz, pero conlleva una mayor tasa de complicaciones. Resulta necesario repetir la
ablacion con mayor frecuencia tras la ARF. La progresion local del tumor es significativamente mayor con la
ARF. La supervivencia especifica del cancer con la crioterapia y la ARF es menor que con los procedimientos
quirurgicos.
Tratamiento adyuvante
Los indicios actuales de que la vacunacion antitumoral adyuvante podria mejorar la supervivencia sin
progresion en subgrupos seleccionados de pacientes sometidos a una nefrectomia por carcinomas renales
T3 han de confirmarse en relacion con su repercusion en la supervivencia global. Cabe la posibilidad de que
los algoritmos pronosticos identifiquen a los pacientes con probabilidades de obtener los mayores beneficios
clinicos de la vacunación adyuvante.
Tratamiento quirúrgico del CR metastático (nefrectomía por tumor)

La nefrectomia por tumor solo es curativa cuando pueden extirparse todos los focos tumorales durante la
intervencion. En la mayoria de los pacientes con enfermedad metastasica, la nefrectomía por tumor es
paliativa y resultan necesarios otros tratamientos sistemicos. En un metaanalisis de dos estudios
aleatorizados, en los que se comparo la nefrectomia combinada con inmunoterapia con la inmunoterapia
aislada, se constato una mayor supervivencia a largo plazo en los pacientes sometidos a una nefrectomia por
tumor. La nefrectomia en pacientes con metastasis esta indicada en aquellos que son adecuados para la
cirugia y tienen un buen estado funcional. Actualmente, solo se dispone de datos limitados sobre la utilidad
de la nefrectomia citorreductora combinada con medicamentos dirigidos.
Resección de metástasis
La reseccion completa de las lesiones metastasicas contribuye a mejorar el pronostico clinico. La
inmunoterapia, cuando se ha realizado una reseccion completa de las lesiones metastasicas o de recidivas
locales aisladas, no contribuye a mejorar el pronostico clinico.
Radioterapia de metástasis del CR

La radioterapia puede emplearse en pacientes sintomaticos seleccionados
21
TRATAMIENTO SISTÉMICO DEL CR METASTÁSICO
Quimioterapia
Dado que los CR se desarrollan a partir de los tubulos proximales, presentan grados elevados de expresion
de la proteina de multirresistencia farmacologica, la glucoproteina P, por lo que son resistentes a la mayoria
de las quimioterapias. La quimioterapia parece moderadamente eficaz tan solo cuando se combina 5-
fluorouracilo (5FU) con medicamentos inmunoterapicos.
Inmunoterapia
Interferón alfa en monoterapia y combinado con bevacizumab

En estudios aleatorizados se ha demostrado que el IFN-alfa es superior en cuanto a supervivencia al
tratamiento hormonal en los pacientes con CRm. El IFN-alfa deparo una tasa de respuesta del 6 %-15 %,
junto con una disminucion del 25 % del riesgo de progresion tumoral y un efecto beneficioso modesto sobre
la supervivencia de 3-5 meses en comparacion con un equivalente de placebo. El efecto positivo del IFN-alfa
es especialmente importante en los pacientes con CRm con una histologia de celulas claras, con criterios de
riesgo favorable de Motzer y exclusivamente con metástasis pulmonares. En un estudio aleatorizado
prospectivo, el IFN-alfa fue equivalente en cuanto a eficacia a la combinacion de IFN-alfa + IL2 + 5FU.
Una combinacion de bevacizumab + IFN-alfa ha deparado recientemente mayores tasas de respuesta y
supervivencia sin progresion en el tratamiento de primera linea en comparacion con la monoterapia con IFN-
alfa. Todos los estudios aleatorizados recientes en que se han comparado medicamentos antiangiogenos en
un contexto de primera linea con la monoterapia con IFN-alfa han demostrado la superioridad de sunitinib,
bevacizumab + IFN-alfa o temsirolimus.
Interleucina-2
La interleucina-2 (IL-2) se ha utilizado para tratar el CRm desde 1985 con tasas de respuesta variables entre
el 7 % y 27 %.
El regimen optimo de IL-2 no esta claro, pero se han logrado respuestas completas a largo plazo (>10 años)
con bolos de IL-2 en dosis altas. La toxicidad de IL-2 es mucho mayor que la del IFNalfa. Tan solo el CR de
celulas claras responde a la inmunoterapia. El uso de IL-2 no se ha validado en estudios aleatorizados y
controlados en comparacion con el mejor tratamiento sintomatico.
22
Medicamentos inhibidores de la angiogenia

Los avances recientes en la biologia molecular han conducido al desarrollo de varios medicamentos
novedosos para el tratamiento del CRm.
En el CR de celulas claras esporadico, la acumulacion de HIF debida a una inactivacion del gen
VHL (von Hippel Landau) provoca una hiperexpresion de VEGF y PDGF (factor de crecimiento derivado de las
plaquetas), que estimulan la neoangiogenia (13-15). Este proceso contribuye considerablemente al
desarrollo y la progresion del CR. En la actualidad, varios medicamentos dirigidos han sido aprobados en los
Estados Unidos y en Europa para el tratamiento del CRm:
• Sorafenib (nexavarr)
• Sunitinib (sutentr)
• Bevacizumab (avastinr) en combinacion con IFN-alfa
• Pazopanib (votrientr)
• Temsirolimus (toriselr)
• Everolimus (afinitorr).
Varios medicamentos nuevos mas dirigidos contra la angiogenia se encuentran en fase de investigacion, asi
como combinaciones de estos medicamentos nuevos entre si o con citocinas.
Sorafenib
Sorafenib es un inhibidor de varias cinasas por via oral con actividad frente a Raf 1 serina/treonina cinasa, B-
Raf, receptor tipo 2 del factor de crecimiento del endotelio vascular (VEGFR-2), receptor del factor de
crecimiento derivado de las plaquetas (PDGFR), tirosina cinasa afin a FMS 3 (FLT-3) y c-KIT.
En un ensayo en fase III se comparo sorafenib con placebo despues del fracaso de una inmunoterapia
sistemica previa o en pacientes que no eran aptos para recibir inmunoterapia. En dicho ensayo se comunico
una mejora de la supervivencia sin progresion de 3 meses a favor de sorafenib. Parece que la supervivencia
mejora en los pacientes que pasaron de recibir placebo al tratamiento con sorafenib.
Sunitinib
Sunitinib es un inhibidor de la oxindol tirosina cinasa (TC). Inhibe selectivamente PDGFR, VEGFR, c-KIT y FLT-3
y tiene actividad antineoplasica y antiangiogena. En ensayos en fase II con sunitinib en monoterapia de
segunda linea en pacientes con CRm se constato una respuesta parcial en el 34 %-40 % de ellos y una
enfermedad estable > 3 meses en el 27 %-29 %.
En un ensayo en fase III reciente de tratamiento en monoterapia de primera linea en el que se comparo
sunitinib con IFN-alfa, sunitinib logro una mayor supervivencia sin progresion que el IFN-alfa (11 frente a 5
meses, p < 0,000001). Los resultados indicaron que la monoterapia con IFN-alfa fue inferior a sunitinib en los
pacientes de riesgo bajo e intermedio con CRm. La supervivencia global fue de 26,4 y 21,8 meses en los
grupos de sunitinib e IFN-alfa, respectivamente (p = 0,05). En los pacientes que pasaron de IFN-alfa a
sunitinib (n = 25), la mediana de la supervivencia fue de 26,4 en comparacion con 20,0 meses con sunitinib e
IFN-alfa, respectivamente (p = 0,03). En los pacientes que no recibieron tratamiento despues del estudio, la
mediana de la supervivencia global fue de 28,1 meses en el grupo de sunitinib en comparacion con 14,1
meses en el de IFN-alfa (p = 0,003).
23
Bevacizumab en monoterapia y bevacizumab + interferón-alfa

Bevacizumab es un anticuerpo monoclonal humanizado que se une a isoformas del VEGF-A. Bevacizumab,
10 mg/kg cada 2 semanas, en pacientes resistentes a la inmunoterapia aumento la respuesta global (10 %) y
la supervivencia sin progresion en comparacion con placebo. En un reciente ensayo en fase III doble ciego (n
= 649) en el CRm se comparo bevacizumab + IFN-alfa con la monoterapia con IFN-alfa. La mediana de la
respuesta global fue del 31 % en el grupo de bevacizumab + IFN-alfa y del 13 % en el tratado exclusivamente
con IFN-alfa (p < 0,0001). La mediana de la supervivencia sin progresion aumento significativamente de 5,4
meses con IFN-alfa a 10,2 meses con bevacizumab + IFN-alfa (p < 0,0001), pero solo en los pacientes de
riesgo bajo e intermedio. No se observo ningun efecto beneficioso en los pacientes de alto riesgo. Aun no se
dispone de datos maduros en relacion con la supervivencia global.
Pazopanib
Pazopanib es un inhibidor de la angiogenia por via oral dirigido contra VEGFR, PDGFR y c-KIT. En un ensayo
aleatorizado prospectivo de pazopanib comparado con placebo en pacientes con CRm no tratados
previamente y pacientes tratados con citocinas se constato una mejora significativa de la supervivencia sin
progresion y la respuesta del tumor (9,2 frente a 4,2 meses).
Inhibidores de mTOR (objetivo de la rapamicina en mamíferos)

- Temsirolimus
Temsirolimus es un inhibidor especifico de mTOR (objetivo de la rapamicina en mamiferos). Se aleatorizo a
pacientes con CRm de alto riesgo a recibir tratamiento de primera linea con temsirolimus o IFN-alfa en
monoterapia o en combinacion. En el grupo de temsirolimus, la supervivencia global fue de 10,9 meses
frente a 7,3 meses en el de IFN-alfa (p < 0,0069). Sin embargo, la supervivencia global en el grupo de
temsirolimus + IFN-alfa no mejoro significativamente.
- Everolimus
Everolimus es un inhibidor de mTOR por via oral. En un estudio en fase III reciente se comparo everolimus
mas el mejor tratamiento sintomatico (MTS) con placebo mas el MTS en pacientes en que habia fracasado
un tratamiento previo con anti-VEGF-R. La mediana de la supervivencia sin progresión fue de 4 meses con
everolimus y de 1,9 meses con placebo (p < 0,001).
CÁNCER DE PELVIS RENAL Y URÉTER
Los tumores uroteliales de la pelvis renal y uréteres (del tracto urinario superior) son relativamente
raros. Los tumores de la pelvis renal representan aproximadamente el 10% de todos los tumores renales y
sólo el 5% de todos los tumores uroteliales del tracto urinario. Los tumores ureterales se producen a
menudo alrededor de tumores localizados en la pelvis renal. El carcinoma de células transicionales (TCC)
representa más de 95% de los tumores uroteliales del tracto urinario superior.
24
EPIDEMIOLOGIA
o La incidencia anual estimada en los países occidentales es de aproximadamente dos por cada
100.000 habitantes.
o La edad media de las personas que desarrollan tumores uroteliales del tracto urinario superior es de
65 años.
o La incidencia de carcinoma de células transicionales (TCC) aumenta con la edad. El pico de incidencia
está en los de 70 y 80 años y son más comunes en los hombres, con una relación de 3: 1. A la vez los
tumores uroteliales del tracto superior son dos veces más comunes en personas de raza blanca que
en las personas de ascendencia africana.
o A diferencia del cáncer de vejiga, en el que 80% de los tumores son no invasivos, sólo el 40% de los
tumores del tracto superior son no invasivos.
ETIOLOGÍA
 El consumo de tabaco es el factor más fuertemente asociado con la parte superior del tracto
causante del carcinoma de células transicionales (TCC), aumentando el riesgo más de 3 veces. Las
estimaciones apuntan a fumar como la causa del 70% de los tumores del tracto superior en los
hombres y el 40% en las mujeres.
 El consumo de café aumenta ligeramente el riesgo de vías superiores TCC; este factor de riesgo se
observa típicamente en las personas que consumen más de siete tazas de café al día.
 Abuso de analgésicos es también un factor de riesgo de malignidad urotelial. Es independiente y de

sinérgica con la necrosis papilar renal. La exposición a largo plazo a los analgésicos, en particular,
fenacetina, induce una nefropatía que eleva el riesgo de vías superiores TCC hasta un máximo de
70%.
Capillarosclerosis, que se caracteriza por un engrosamiento de la membrana basal, es el hallazgo
patognomónica de abuso de analgésicos y se encuentra en 15% de los pacientes con tumores del
tracto urinario superior. En contraste se observó una reducción del riesgo en el tracto superior TCC
con el uso de medicamentos sin aspirina antiinflamatorios no esteroideos (NSAID) en aquellos
pacientes que dejan de fumar hace al menos 10 años.
 La exposición ocupacional a agentes usados en las industrias petroquímicas, de plástico, y de

alquitrán se ha relacionado con un mayor riesgo de TCC.
 Las infecciones crónicas, irritación y cálculos también pueden predisponer a carcinoma de células
escamosas y, con menor frecuencia, adenocarcinoma del tracto urinario superior.
 La ciclofosfamida se ha relacionado con el desarrollo de tumores uroteliales. Más específicamente,

se cree que su metabolito llamado acroleína puede ser el agente causal. Los tumores asociados con
ciclofosfamida tienden a ser de alto grado.
 TCC del Tracto superior está asociada con nefropatía Balkan, que es una nefritis
intersticial degenerativa relacionada con el consumo de ácido aristolóquico (contenido en algunas
plantas en los Balcanes). Los tumores asociados con nefropatía Balkan son generalmente de bajo
grado, múltiple y bilateral, en contraste con TCC de otras etiologías.
25
 Por último, la herencia puede jugar un papel en el desarrollo de la CTP. TCC se asocia con el
síndrome de Lynch tipo II (hereditario no asociado a poliposis carcinoma colorrectal), que es un
síndrome caracterizado por un inicio temprano de tumores proximales del colon no asociado a
poliposis, numerosos tumores de colon sincrónicos y metacrónicos, y tumores extracolónicos.
Si los pacientes menores de 60 años de edad se les diagnostica TCC de tracto superior, una historia
familiar completa debe ser tomada y que debe orientar sobre las pruebas genéticas y el síndrome de
Lynch.
ANATOMÍA RELEVANTE
La pelvis renal es la porción del sistema colector urinario

formado por la confluencia de dos o tres cálices principales. El
uréter es una estructura tubular de 20 a 30 cm acostado en el
músculo psoas. Se sigue una curva en forma de S, pasando
medialmente a la articulación sacroilíaca y luego cursa
lateralmente cerca de la espina isquiática antes de pasar
medialmente para penetrar en la base de la vejiga. Pasa a través
de un túnel submucoso para desembocar en la vejiga.
HISTOLOGÍA
La pelvis renal y el uréter están revestidos por un epitelio de transición. La siguiente capa es la lámina
propia. Externa a la lámina propia es músculo liso dispuesto en una espiral y de manera longitudinal. La
adventicia más externa está compuesta de tejido conectivo fibroso.
TIPOS DE TUMORES
a. Carcinoma de células transicionales (TCC) es la histología más común observado, lo que representa
más de un 95% de los tumores uroteliales del tracto urinario superior. TCC están fuertemente
asociadas con el tabaquismo.
b. Carcinoma de células escamosas comprende 1-7% de los tumores del tracto urotelial superiores. El
carcinoma de células escamosas se asocia con frecuencia con infección de larga data cálculos cuerno
de ciervo . Los pacientes afectados presentan con cierta frecuencia moderada a tumores poco
diferenciados y enfermedad avanzada.
c. El adenocarcinoma de menos de 1% de los tumores del tracto superior. Los pacientes con
adenocarcinoma del tracto urinario superior pueden también han asociado cálculos y obstrucción a
largo plazo, lo que sugiere un origen etiológico para estos procesos.
d. Papiloma invertido es una lesión inusual que generalmente se considera una lesión histológica
benigna; sin embargo, puede albergar focos de cambio maligno.
26
DISTRIBUCIÓN DEL TCC

Las tasas de distribución para el carcinoma de células de transición son 58% para la pelvis renal, el 35% para
el uréter (73% de los cuales se encuentra en el uréter distal), 7% para ambos la pelvis renal y el uréter, y 2-
5% para bilateral enredo.
MECANISMOS MOLECULARES
Varios mecanismos moleculares se han asociado con el desarrollo de TCC tracto urinario superior. Genes
supresores de tumores P19, P16, RB1, y P53 han sido asociados con TCC tracto urinario superior. Las
pérdidas de P53, P19, y P16 están asociados con cánceres de bajo grado, mientras que una pérdida
de RB1 se ha asociado con de alto grado, los tumores más agresivos.
PATRONES DE PROPAGACIÓN
Los tumores de transición se extienden de forma convencional en un sentido cefálico a caudal. Por ejemplo,
los estudios han demostrado una alta tasa de recurrencia en el muñón ureteral distal en pacientes tratados
con nefrectomía y ureterectomía incompletos. Por el contrario, rara vez se repite TCC proximal al nivel de la
resección de una lesión ureteral.
Aproximadamente el 30-75% de los pacientes con tumores uroteliales del tracto superior
desarrollar tumores de vejiga en algún momento durante el curso del cáncer. El riesgo de tracto superior TCC
en pacientes con un tumor maligno de la vejiga es de 2-4%, pero tan alta como 21-25% en pacientes
con carcinoma in situ . Por lo tanto, un grado más alto parece aumentar el riesgo de enfermedades del tracto
superior.
Un análisis de 1069 pacientes con cáncer de vejiga con 10 años de seguimiento mostró una recurrencia del
tracto urinario superior en 2,5% de los pacientes en un intervalo de tiempo medio de 3,3 años. [ 12 ]
La extensión linfática es otro patrón observado en TCC.
Los lugares más comunes para la propagación, dependiendo del sitio del tumor primario, incluyen
paraaortica, paracava, ilíaca común ipsilateral, y los ganglios linfáticos de la pelvis.
La siembra hematógena también se produce, con el hígado, pulmón y hueso siendo los sitios comunes para
la metástasis.
CLINICA
 La hematuria macroscópica o microscópica (75%) es la presentación clínica más común de tumores
uroteliales de la pelvis renal y los uréteres.
 Dolor en el flanco (20%) resulta de la obstrucción gradual / distensión del sistema colector o cólico
agudo debido a la obstrucción por un coágulo de sangre.
 Masa lumbar se observa en el 10-20%.
 Disuria (6%) se informa; algunos pacientes reportan irritativa inferior sintomatología tracto urinario,
como ardor al orinar.
 La pérdida de peso, anorexia, flanquean la masa, o dolor en los huesos son los síntomas de la
enfermedad avanzada que se manifiestan en una minoría de pacientes.
27
DIAGNOSTICO
ESTUDIOS DE LABORATORIO
 Análisis de orina - Para confirmar la hematuria y para descartar una coexistencia de infección del
tracto urinario
 Perfil metabólico basico - Para comprobar la creatinina sérica (evaluar la función renal) y los
electrolitos
 Activado tiempo de tromboplastina parcial (aPTT), el tiempo de protrombina (PT), y la relación
normalizada internacional (INR) - Para comprobar el estado de coagulación basal
IMAGENOLOGIA
La urografía excretora, comúnmente referido como pielografía intravenosa (IVP). Tradicionalmente se ha

utilizado para evaluar el tracto urotelial superior, pero ha sido sustituido principalmente con la tomografía
computarizada (TC).
Aproximadamente el 50-75% de los pacientes con tumores uroteliales de la pelvis renal y los uréteres tiene
un defecto de llenado radiotransparente que es característicamente irregular y en continuidad con la pared
del sistema colector. Aproximadamente el 10-30% de dichos tumores causar obstrucción o falta de
visualización del sistema colector.
Pielograma intravenoso (IVP), demostrando un

relleno cáliz defecto característica superior de
carcinoma de células transicionales (TCC).
28
La tomografia sin contraste puede llevarse a cabo, seguido de un estudio de contraste, con particular interés
en la fase excretora - una denominada urografía CT. La radiografía simple, lo que demuestra el drenaje y la
anatomía, también puede realizarse después de la TC.
Los carcinomas de células transicionales (TCCs) son generalmente presente como un defecto de llenado
irregular. Ellos tienden a ser hipovascular en comparación con el resto del riñón y demuestran un aumento
de la atenuación mínima (mejora) después de la inyección de contraste intravenoso. Ver las imágenes a
continuación.
TC demostrando pelvis renal

derecha carcinoma de células
transicionales (TCC). Contraste en
la pelvis renal es desplazado por el
tumor.
TC demostrando dejó carcinoma de

células de transición ureteral distal
(TCC). El uréter izquierdo se dilata y
se observa un defecto de llenado
medial.
TC sensibilidades y especificidades:
 Para las lesiones de 5-10 mm de tamaño - sensibilidad del 96% y 99% de especificidad
 Para las lesiones más pequeño que 5 mm de tamaño - 89% de sensibilidad
 Para las lesiones de menos de 3 mm de tamaño - Sensibilidad 40%
29
TC tiene valor en TCC estadificación limitado porque etapa Ta o lesiones superficiales no pueden
diferenciarse de T2 o lesiones invasivas. Sin embargo, la TC es útil en la demostración de la extensión del
tumor peripélvica o periureteral, ayudando de este modo con la estadificación de la enfermedad
agresiva. Hidronefrosis y obstrucción están asociados con un mayor grado de invasividad.
La resonancia magnética al igual que con la tomografía computarizada, también es de uso limitado en la
organización de principios de TCC; sin embargo, puede tener mayor utilidad en la enfermedad más avanzada
o en pacientes con función renal limitada.
Hay interés en fluorodeoxiglucosa ( 18 F-FDG) tomografía por emisión de positrones (PET) / CT para la
estadificación en TCC, pero, en la actualidad, esta técnica no parecen tener ventajas significativas sobre MRI.
La Citopatología de las muestras de orina evacuada produce baja sensibilidad, especialmente para los
tumores de bajo grado, que se traduce en resultados de la citología normales en hasta el 80% de los
casos. La sensibilidad de la citopatología aumenta para los tumores de alto grado, que tienden a arrojar más
células tumorales. Citología produce una precisión de 83% en pacientes con enfermedad de alto grado. La
citología es menos sensible para la parte superior del tracto carcinoma de células transicionales (TCC) que
para cáncer de vejiga.
Muestras de citología deben tomarse de como cerca de la lesión sospechosa como sea posible (es decir,
dentro del sistema calicial). Citología positiva se ha relacionado con una enfermedad más avanzada
(invasivo). Citología juega un papel en la vigilancia tumor urotelial en conjunción con la cistoscopia /
ureteroscopia.
Hibridación in situ fluorescente (FISH) se puede realizar utilizando sondas para genes alterados en los
cromosomas 3, 7, 17, y 9p21. FISH es una prueba útil para detectar cáncer del tracto urinario, ya que
produce una mayor sensibilidad para los tumores de bajo grado que la citología y otras pruebas (tan alto
como 76,6 a 100% vs 21-24% para la citología). El cáncer ureteral se ha detectado con FISH durante la
evaluación para hematuria. FISH tiene la misma especificidad en comparación con la citología (tan alto como
100%).
La ureteroscopia se puede utilizar para la visualización

directa de un tumor. Es importante señalar que se puede
utilizar para obtener tejido para un diagnóstico y el grado
en el 90% de los casos. Referente a la profundidad de la
invasión, sin embargo, es más difícil de obtener.
PROCEDIMIENTOS DE DIAGNÓSTICO
Cada uno de los siguientes se debe obtener en un caso sospechoso de TCC tracto superior:
 La cistoscopia - para descartar tumor de vejiga

 La citología urinaria
 Uro-TC
30
Para la cistoscopia, un pequeño endoscopio de fibra óptica se inserta a través de la uretra con el fin de
visualizar la vejiga. Este procedimiento ambulatorio / clínica es generalmente bien tolerado por las mujeres y
los hombres. Un cistoscopio flexible 16F se utiliza normalmente en los hombres, mientras que las mujeres
pueden sufrir cistoscopia rígida o flexible.
Este procedimiento es obligatorio para descartar lesiones en la vejiga coexistentes, que se producen con una
frecuencia de 8-13%.
En urografía retrógrada el contraste se inyecta en el orificio ureteral con la ayuda de un cistoscopio. Esto se
puede realizar con guía fluoroscópica o con placas de radiografía estándar. Permite una mejor visualización
del sistema colector de mediante el aumento de la distensión del sistema colector urinario.
Pielografía retrógrada es preferible en los pacientes con azotemia y / o alergia contraste. En general, la
urografía retrógrada es más del 75% de precisión en el establecimiento de un diagnóstico de cáncer urotelial.
Desde el advenimiento de ureteroscopios rígidos y flexibles, ureteropieloscopia se utiliza cada vez más para
el diagnóstico de tumores uroteliales del tracto superior. Los fórceps de biopsia o citología brushings se
pueden utilizar para recoger el tejido. Este procedimiento produce una precisión de 86% en el diagnóstico de
tumores pelvis renal y del 90% en el diagnóstico de tumores ureterales. Los estudios han demostrado que el
85% de las lesiones de TCC en la pelvis renal son papilar. La tasa de complicaciones asociadas con
ureteropyeloscopy es de aproximadamente 7%; éstos incluyen la perforación, la interrupción completa y
estenosis ureteral.
Nefroscopia percutánea no está indicado para el diagnóstico de tumores uroteliales de la pelvis renal y los
uréteres, debido al riesgo teórico de implantación de células tumorales en el tracto tubo retroperitoneo y de
nefrostomía. Se utiliza para el tratamiento en situaciones seleccionadas.
Sin embargo, se observa que la biopsia percutánea es segura y eficaz para el diagnóstico de las lesiones
uroteliales del tracto superior que no son susceptibles a la biopsia endoscópica.
SISTEMA DE CLASIFICACION
La distribución de las fases del tumor y grados difiere de un estudio a otro.
Clasificación, basado en la clasificación de 2004 Organización Mundial de la Salud (OMS), es el siguiente:

 Grado 1 - neoplasia papilar urotelial de bajo potencial maligno
 Grado 2 - carcinoma de bajo grado
 Grado 3 - carcinoma de alto grado
+
En base a la profundidad utilizando el sistema tumor (TNM) (2009), es la siguiente:
31
La localización del tumor puede afectar a los resultados. Tumores de la pelvis renal son más comúnmente
invasiva que los tumores de vejiga, posiblemente debido a retraso en el diagnóstico y una capa muscular
menos bien desarrollado.
FACTORES PRONÓSTICOS
• Estadio: factor pronóstico de supervivencia más importante (descenso significativo en T3)
• Grado: los tumores de alto grado se asocian a invasión, multifocalidad y carcinoma in situ asociado. ).
• Localización: los tumores piélicos tienen mejor pronóstico (dato controvertido).
• Carcinoma in situ asociado: tumores de mal pronóstico por su mayor invasividad.
32
• Otros factores: inmunotinción P53, invasión linfovascular, ploidia de ADN (la aneuploidia se asocia con tasa
de supervivencia del 25% a 5 años).
TRATAMIENTO
TERAPIA MÉDICA
Las dos formas de terapia médica para tracto superior carcinoma de células transicionales (TCC) son
tratamientos tópicos y sistémicos.
Agentes quimioterapéuticos tópicos son entregados por la instilación y se componen de bacilo Calmette-
Guérin ( BCG ), que es el agente preferido, o mitomicina C . Estos agentes se pueden administrar por vía
percutánea o desde un enfoque retrógrado a través de un catéter ureteral. Para la enfermedad de alto
grado, la terapia de la instilación tópica es el más apropiado en pacientes para los que la cirugía radical es
absolutamente o relativamente contraindicado-aquellos con enfermedad bilateral y / o función renal
limitada.
La seguridad de estos agentes como terapia adyuvante ha sido bien estudiado en el cáncer de vejiga; Sin
embargo, su eficacia en la disminución de las tasas de recidiva, retrasar la progresión del tumor, y la mejora
de las tasas de supervivencia en cáncer del tracto urinario superior no se ha establecido
firmemente. [ 21 ] Además, la administración de estos agentes a menudo requiere hospitalización y
enfermería especializada para prevenir hiperperfusión y absorción sistémica.
BCG es una forma atenuada de Mycobacterium tuberculosis, y su uso conlleva un pequeño pero significativo
riesgo de BCG sepsis. Para evitar efectos adversos sistémicos, BCG no debe utilizarse en pacientes con
hematuria.
La quimioterapia sistémica a menudo se reserva para los pacientes con enfermedad metastásica.
QUIMIOTERAPIA
MVAC ( metotrexato , vinblastina , doxorrubicina [Adriamicina], cisplatino ) una vez se consideró el

tratamiento estándar. Sin embargo, esta combinación produce sólo una modesta ventaja de supervivencia, y
la dosis óptima es a menudo limitada debido a la toxicidad severa.
La combinación de gemcitabina con cisplatino produce tasas de respuesta, tiempo hasta la progresión, y las
tasas de supervivencia similares a las de MVAC, pero con menos toxicidad. La gemcitabina con cisplatino se
considera ahora la terapia de primera línea.
RADIACION
La radiación puede jugar un papel paliativo para controlar el dolor y la hemorragia asociada con el carcinoma
urotelial del tracto superior avanzada. Uso de radioterapia adyuvante después de la resección de T3 o T4 y /
o TCC tracto superior ganglios positivos. En este análisis retrospectivo de 31 pacientes tratado desde 1970-
97, la radiación con quimioterapia con cisplatino concurrente mejorado las tasas de supervivencia a 5 años.
TERAPIA QUIRURGICA
 Nefroureterectomía con escisión del manguito vesical es el tratamiento estándar criterio para todas
las formas de tracto superior carcinoma de células transicionales (TCC). Contemporáneamente, se
indica en pacientes con gran volumen TCC de pelvis renal, enfermedad regional extensa, y lesiones
de alto grado o de etapa alta.
33
 Nefroureterectomía laparoscópica se está utilizando en muchos casos y ofrece los beneficios

potenciales de la menor pérdida de sangre y una hospitalización más corta. los resultados de control
del cáncer parecen ser equivalentes.
 Ureterectomía segmentaria junto con reimplantación ureteral puede ser utilizado para tumores
uroteliales superficiales de bajo grado ubicados en el uréter distal.
 Renal ahorradores de la cirugía (incluyendo ureterectomía segmental o endoscópica o resección

percutánea) se utiliza típicamente en pacientes con, menor grado pequeño, lesiones
superficiales. Además, los pacientes que estarían en riesgo de diálisis tras nefroureterectomía y
aquellos que son médicamente aptos para la cirugía radical se pueden ofrecer mínimamente invasiva
y técnicas de preservación renal.
Las contraindicaciones relativas para el tratamiento quirúrgico incluyen los siguientes:
 La infección activa
 Trastornos de la coagulación no corregidas
 Insuficiencia renal
 comorbilidades graves
 Edad avanzada
El tratamiento quirúrgico generalmente no se justifica en pacientes con enfermedad metastásica

avanzada. En cambio, el tratamiento médico (es decir, la quimioterapia) se debe instituir.
TUMOR DE WILMS
El Tumor de Wilms es también denominado nefroblastoma o embrioma renal; y es la neoplasia renal más
frecuente intrabdominal en niños. Fue descrito por primera vez por Thomas Rance en 1814, y luego en 1899
el Dr. Carl Max Wilhelm Wilms lo denomina como Tumor Renal típico de la infancia originado de remanentes
renales inmaduros, compuestos por blastema renal, túbulos displásticos y soporte mesenquimal o estroma,
por esto su nombre.
Epidemiologia
Representa el 95% de todos los tumores renales en niños, con relación a su localización es el segundo tumor
abdominal más frecuente de la infancia. Se presenta más frecuentemente en los primeros 5años de vida, con
una edad promedio al momento del diagnóstico entre los 3 y 5 años, no es frecuente en los mayores de 7
años y es raro en los adultos. En Estados Unidos se presentan alrededor de 350 casos nuevos cada año, lo
que corresponde a una tasa de incidencia anual en niños menores de 15 años de 7 a 10 casos por 1000.000
de habitantes.
Cada año en el Perú se diagnostica un promedio de 30 nuevos casos, y el pico de su incidencia está entre los
3 y 4 años.
34
Etiopatogenia
Este tipo de tumores se consideran embrionarios ya que deriva de restos del blastema metanéfrico primitivo.
Resulta de la proliferación anormal del blastema metanéfrico sin diferenciación hacia túbulos ni glomérulos.
Existen dos clases de tumor desde el punto de vista de su aparición.
Hereditario: Son aquellos con historia familiar (1%), o los asociados con anomalías (15%) tales aniridia,
hemihipetrofia, y a ciertos síndromes gené- ticos como lo son el síndrome de Denys-Drash, el cual se
caracteriza por seudohermafrodismo, esclerosis mesangial renal, y nefroblastoma; el síndrome WAGR,
caracterizado por aniridia anormalidades genitales y retraso mental; y el síndrome BeckwithWindemann,
que se caracteriza por crecimiento excesivo a nivel de órganos, como lo son la macroglosia, nefromegalia,
hepatomegalia, y el crecimiento excesivo de un segmento corporal como lo es la hemihipertrofia. Son varios
los genes implicados en su transmisión.
Esporádico: Es la forma de aparición más frecuente, se debe a la pérdida heterozigótica en el brazo corto del
cromosoma 11 ,la región 11p13, donde reside el gen supresor de tumores WT1, o la región 11p 15 que
incluye el gen del tumor de Wimls WT2.
Factores de riesgo
1. Étnicogeográficos; 2. Genéticos (gen del TW1, TW2, TW familiar y otras localizaciones génicas); 3.
Exposiciones parentales profesionales (plomo, boro y pesticidas) y 4. Prenatales/ gestacionales (infecciones,
tabaco, tintes capilares, edad materna, anomalías congénitas y peso al nacimiento).
Anatomía patológica
Macroscopía: El nefroblastoma nace del parénquima renal y se desarrolla comprimiendo las cavidades
caliciales. Una cápsula entera rodea al tumor que puede ser atravesada por las células tumorales. La invasión
hematógena es la regla: trombosis de la venal renal, de la vena cava inferior e incluso la aurícula derecha. Las
metástasis se dirigen en el 80% de los casos a los pulmones, a veces al hígado, raramente al esqueleto (en
caso de sarcomas a células claras).
Microscopía: El nefroblastoma contiene, dentro de las formas “trifásicas” tres componentes principales: el
blastematoso, el tejido de diferenciación epitelial y el estroma conjuntivo. Estos diferentes tipos celulares
están asociados en proporción variable. Por lo cual se menciona como predominantemente blastemal,
epitelial o mesenquimal. Se distinguen tres grupos de formas histológicas diferentes entre los
nefroblastomas pretratados, el riesgo bajo, intermedio y alto.
Cuadro clínico
En la mayoría de pacientes, el TW se presenta como una masa asintomática, se suele detectar de forma
casual por los padres o el pediatra.
El TW es, en la mayoría de casos, asintomático y se detecta de forma casual por los padres, durante el baño
o al vestir al niño, o en una consulta rutinaria del pediatra. Es menos frecuente que se presente con algún
síntoma inespecífico, como: dolor abdominal (40%), anorexia, náuseas o vómitos, irritabilidad o malestar
35
general. También, pueden presentar: fiebre, hematuria microscópica (24%), más raramente macroscópica
(18%), e hipertensión arterial (25%) por aumento de renina. En ocasiones, se puede presentar con varicocele,
especialmente izquierdo, por obstrucción de la vena espermática. Es muy característica la exploración del
abdomen de estos pacientes. Se palpa y, en ocasiones, se observa una masa en f lanco, dura, pero no pétrea,
habitualmente de bordes bien delimitados y que no suele atravesar la línea media (estos hallazgos suelen ser
diferentes en el neuroblastoma). Uno de los riesgos importantes en el TW al diagnóstico es la rotura tumoral,
que puede provocar una hemorragia aguda y requerir un tratamiento quirúrgico urgente. Por este motivo,
deben evitarse los traumatismos abdominales, la exploración debe realizarse de forma cuidadosa y evitar
palpaciones repetidas. En la exploración física, debemos observar la presencia de alguna de las alteraciones
asociadas a síndromes que predisponen al TW, presentes en el 10% de los pacientes.
Clasificación clínica
El National Wilms Tumor Study (NWTS); los divide en los siguientes estadios:
I) Tumor limitado al riñón y completamente extirpado, la cápsula renal está intacta y el tumor no
sufrió ruptura antes de la escisión, sin tumor residual
II) El tumor se extiende a través de la cápsula perirrenal pero fue completamente extirpado, puede
haber siembra local combinada al flanco o el tumor pudo haber sido biopsiado, los vasos
extrarrenales pueden contener trombos de tumor o puede estar infiltrado por éste
III) Tumor residual no hematógeno confinado al abdomen, compromisos de ganglios linfáticos,
siembra peritoneal difusa, implante peritoneal, tumor más allá del margen quirúrgico
macroscópico o microscópicamente
IV) Metástasis hematógenas en el pulmón, hígado, hueso, cerebro u otros órganos
V) Compromiso renal bilateral en el momento del diagnóstico.
Diagnostico
La investigación de diagnóstico es similar a la realizada para los tumores renales en los adultos y debe incluir
una evaluación hematológica, pruebas de función renal y hepática, análisis de orina y estudios por imagen.
(Algoritmo 1)
El US es la prueba más simple y rápida para la investigación de estas masas, y es la primera prueba a realizar.
Las masas renales sólidas o complejas pueden representar un tipo de cáncer. Masa quística, hidronefrosis y
tumores extrarrenales requieren mayor investigación para establecer la conducta apropiada.
La tomografía computarizada (TC) es el método de elección para el diagnóstico definitivo. El diagnóstico y

estudio adecuado del tumor de Wilms se realizan de esta manera en casi todos los casos. Su mayor
deficiencia se encuentra en el análisis de los linfonodos retroperitoneales, sobre todo los de pequeño
tamaño.
El SIOP considera que el estudio radiológico realizado por la TC es suficiente para iniciar el uso de la
quimioterapia. En estas situaciones, el riesgo de administración de estos medicamentos para los pacientes
con tumores benignos es de 1,5%.
36
Por otra parte, el NWTSG considera que solamente el estudio quirúrgico es suficiente para establecer el
diagnóstico de tumor de Wilms y el hallazgo de otros tumores como el neuroblastoma o quistes complejos
en el 6,8% de los pacientes operados con diagnóstico radiológico preoperatorio de tumor de Wilms.
Las imágenes por resonancia magnética (RM) de abdomen se pueden utilizar como complemento o
sustitución de TC en pacientes con alergia al contraste yodado, y tiene máxima indicación en la investigación
de los casos con sospecha de invasión tumoral de la vena renal o la vena cava inferior.
La radiografía de tórax se debe tomar para la investigación de la metástasis pulmonar. Una tomografía
computarizada es una prueba más sensible, pero con posibilidad de identificar un número mayor de lesiones
pulmonares sin relevancia clínica.
El mapeamiento de huesos se debe realizar en todos los niños con lesión pulmonar o hepática, así como
aquellos diagnosticados con sarcoma de células claras y tumor rabdoide. En tales casos, la RM o TC de
cráneo también se debe realizar debido al alto riesgo de metástasis cerebral.
El diagnóstico diferencial se establece con hidronefrosis, riñón multiquístico, neuroblastoma, nefroma
mesoblástico, linfoma y quiste renal complejo.
Neuroblastoma
El neuroblastoma es el segundo tumor sólido maligno más frecuente de la infancia, luego de los tumores del
SNC, y representa el 8% de todos los tumores malignos de la infancia. Se origina en las células de la cresta
neural, y puede aparecer en cualquiera de los sitios anatómicos a lo largo de la cadena ganglionar simpática
desde el cuello a la pelvis, así como en la glándula suprarrenal. Las manifestaciones clínicas dependerán de la
localización donde se desarrolle el tumor, siendo la manifestación más frecuente el hallazgo de una massa a
nivel abdominal (65%), correspondiendo un 40% a la glándula suprarrenal y en un 25% a gânglios
paraespinales. La segunda localización en orden de frecuencia es la torácica (15%), le siguen los tumores
cervicales y pélvicos con un 5% cada uno.
La radiografia de abdômen permite demostrar uma massa localizada en el flanco, associada a la presencia de
calcificaciones hasta en el 50 de los casos.
El tratamiento del tumor de Wilms consiste en la asociación de la cirugía y quimioterapia, con o sin
radioterapia complementaria
Tanto la tomografía computarizada como la resonancia constituyen los métodos de diagnóstico por
imágenes más utilizados para la estatificación de la enfermedad, ya que permiten establecer con precisión el
órgano de origen, la extensión tumoral, el compromiso de ganglios linfáticos y la presencia de metástasis.
Tratamiento
El tratamiento del tumor de Wilms consiste en la asociación de la cirugía y quimioterapia, con o sin
radioterapia complementaria. Tabla 3.2
El objetivo terapéutico es el de preservar la alta tasa de supervivencia y tratar de reducir la toxicidad del
tratamiento.
37
El SIOP recomienda el uso de la quimioterapia neo-adyuvante con vincristina actinomicina D para los
tumores localizados, con base sólo en el diagnóstico por imágenes. La razón de este comportamiento es el
de mejorar el estudio, facilitar la cirugía y disminuir el riesgo de ruptura tumoral intra-operatoria.
Los críticos de este enfoque cuestionan el uso de la quimioterapia en esta situación debido al riesgo
potencial de errores de diagnóstico. Por otra parte, hay a menudo dificultades para establecer el patrón
histológico definitivo de los tumores después del uso neoadyuvante de quimioterápicos.
El NWTSG estableció la estandarización del tratamiento para los pacientes con tumor de Wilms en USA. Se
recomienda inicialmente extirpar el tumor mediante cirugía parcial, o de preferencia total, con estudio del
grado de anaplasia tumoral correctamente, e indica quimioterapia terapéutica complementaria.
En los casos definidos como la fase 1, con cualquier histología, y aquellos con estadio II, con histología
favorable, se recomienda quimioterapia con el esquema EE4A. Por lo tanto, se procede a la nefrectomía con
muestreo de ganglios linfáticos regionales seguida de quimioterapia durante 18 semanas.
38
Los pacientes diagnosticados con tumores en etapa II y anaplasia focal son sometidos a la extirpación
quirúrgica con muestreo de linfáticos regionales seguida de radioterapia renal y 21 a 24 semanas de
quimioterapia (esquema DD4A).
En cuanto a las fases II a IV tumores con anaplasia difusa, la cirugía y el muestreo de los ganglios linfáticos
regionales, lo que se indica es la radioterapia y la quimioterapia en loja renal de 21 a 24 semanas DD4AC, u
opcionalmente en los casos más graves. En los casos con metástasis de pulmón, ésta también deberá ser
irradiada.
Los niños con Wilms fase III e histología favorable o anaplasia focal, después de la cirugía deben ser
sometidos a radioterapia y quimioterapia con el régimen de DD4A.
Por último, los pacientes con estadio IV con histología favorable o anaplasia focal, deben ser sometidos a
nefrectomía con muestreo de ganglios linfáticos regionales seguida de radioterapia más quimioterapia en la
zona renal, durante 21 a 24 semanas con los esquemas DD4A o DD4A-C.
39
El NWTSG llegó a las siguientes conclusiones generales, basadas en estudios de 1 a 5.

1. El procedimiento quirúrgico más recomendado es la nefrectomía radical transperitoneal con
resección completa del tumor sin ruptura. El muestreo de los ganglios linfáticos regionales es
recomendado. La resección de estructuras adyacentes, como el hígado, el bazo, duodeno y colon se
debe realizar, si es necesario, para obtener márgenes quirúrgicos libres de neoplasia.
2. Los tumores pequeños y localizados se pueden tratar con cirugía renal conservadora, pero la
nefrectomía parcial para tumores unilaterales sigue siendo polémica y no es la recomendación de las
directrices de NWTSG-5.
40
3. La radioterapia postoperatoria de rutina no es necesario para los niños con estadio I de cualquier
histología o estadio II con histología favorable. En tales casos, la quimioterapia después de la
nefrectomía debe incluir vincristina y actinomicina.
4. El pronóstico de los pacientes con estadio III histología favorable mejora cuando se utiliza el
esquema de radioterapia con el esquema DD4A con 1.080 cGy de radioterapia en la zona renal. En
caso de utilizar el esquema de EE4A, la dosis de radioterapia debe ser mayor a 2000 cGy para
obtener resultados similares.
5. Debido al gran desarrollo que ha tenido lugar en el diagnóstico por imágenes de masas renales, la
NWTSG ya no sugiere la exploración intraoperatoria del riñón contralateral a la patología renal,
nefrectomía concomitante, aunque exista el 7% de resultados falsos negativos en la TC.
6. Las alteraciones en los cromosomas 1p y 16q representan un factor adverso para los pacientes con
histología favorable y puede ser el parámetro para las selecciones de terapias más agresivas.
Alrededor del 5% de los pacientes con tumor de Wilms presentan tumores bilaterales. El tratamiento de
estos casos debe ser individualizado con el objetivo de erradicar todo el tumor preservando al mismo tiempo
el máximo del parénquima renal. La recomendación actual es realizar una biopsia bilateral para confirmación
de diagnóstico y análisis de la histología de cada tumor, ya que esto puede ser diferente en cada riñón. A
continuación se hace la quimioterapia neoadyuvante y la revalidación por tomografía computarizada,
después de seis semanas, para evaluar el grado de respuesta clínica. La quimioterapia adicional asociada a
radioterapia puede ser necesaria para los casos con una respuesta insuficiente. La nefrectomía radical del
tumor mayor se debe realizar sólo si no hay respuesta a los agentes quimioterápicos. (Algoritmo III)
41
Hay casos de tumores gigantes o daño vascular de tal magnitud que son considerados inoperables. El
tratamiento inicial recomendado para estos casos, después de la biopsia, es el régimen de quimioterapia
DD4AC o 1, como casi siempre se reduce el volumen del tumor y permite la resección quirúrgica segura,
reduciendo al mínimo el riesgo de complicaciones operatorias. La cirugía se realiza seis semanas después del
uso de la quimioterapia. Después de la resección del tumor, se recomienda completar el régimen de
quimioterapia y acrecentar radioterapia. El tratamiento del sarcoma de células claras y el tumor rabdoide en
cualquier etapa incluye el uso de la radioterapia abdominal. Los pacientes con sarcoma de células claras
42
deben recibir la complementación de quimioterapia con el esquema 1, régimen similar al tumor de Wilms, el
estadio IV anaplasia difusa.
En el tumor rabdoide el uso de los esquemas DD4A-C o 1 ofrece poca respuesta clínica, así como
combinaciones de etopósido, carboplastina y ciclofosfamida (régimen RTK). No existen regímenes
terapéuticos satisfactorios para estos casos, cuyo pronóstico depende predominantemente del estado del
tumor y la edad de presentación de la neoplasia. (Algoritmo IV)
43
Pronostico
El factor pronóstico más importante en el tumor de Wilms es una histología favorable. Otros factores
importantes son el estudio del tumor y la extensión neoplásica en linfonodos. La anaplasia focal en las
etapas tempranas, no es factor adverso.
En la actualidad, la edad del paciente y el tamaño del tumor tiene menos significado debido a la mejora de
los sistemas de quimioterapia. Los niños con tumor recurrente tienen un pronóstico variable, dependiendo
del sitio de recurrencia, tiempo transcurrido entre el diagnóstico inicial y el tratamiento instituido.
Para los pacientes con tumor bilateral, la supervivencia de cuatro años en el 94% cuando se aproxima a la
etapa más avanzada I o II y aproximadamente el 76% cuando la fase es igual a III.
Los pacientes con tumor rabdoide tienen pronóstico reservado, ya que no existe un tratamiento satisfactorio
para estos casos. Menos del 25% de los niños muestran una supervivencia prolongada a pesar del
tratamiento agresivo. Tabla 3.3
Los niños con tumor de Wilms tienen un riesgo mayor de desarrollar otras neoplasias malignas y problemas
renales relacionados directamente con la intensidad del tratamiento instituido.
El efecto terapéutico de los tumores de Wilms ha revelado que se trata de un tumor maligno con un alto
potencial de curación, lo que requiere la participación de profesionales de diferentes áreas. Resta ahora, en
un futuro próximo, minimizar los efectos adversos del tratamiento.
44
TRASPLANTE RENAL
El trasplante renal constituye la terapia de elección en la mayoría de los pacientes con insuficiencia renal
crónica terminal. El éxito del trasplante, generalmente es resultado del trabajo multidisciplinario de un
equipo de médicos, enfermeras, trabajadoras sociales y psicólogas. El conocimiento cada vez más amplio de
la inmunología, la mejoría en las técnicas quirúrgicas, el uso de mejores fármacos inmunosupresores y los
cuidados en el seguimiento posttrasplante, han permitido reducir la incidencia de pérdida de injerto y
mejorado la calidad de vida de los pacientes luego del trasplante renal.
En los últimos años se ha producido un aumento de la obtención de órganos de donantes vivos. La mayoría
de los órganos siguen procediendo de donantes fallecidos, donantes clínicamente muertos y del programa
de obtención de donantes sin latido cardíaco (DSLC), que se emplea actualmente en varios centros de
trasplante. Sin embargo, se está reduciendo esta base de recursos. Junto con una elevación continua de los
posibles receptores, todo ello genera una presión considerable sobre el programa de trasplantes.
Tipos de trasplantes
Dependiendo del origen del injerto, los trasplantes pueden ser clasificados en: 1) Autoinjertos: cuando se
trasplantan tejidos de un individuo en sí mismo, 2)Isoinjertos: cuando el trasplante se realiza entre
individuos genéticamente idénticos; 3) Aloinjertos: el trasplante de tejidos se realiza entre individuos de la
misma especie y 4) Xenoinjertos: cuando el trasplante de órganos se da entre individuos de distinta especie.
De forma específica, la clasificación del trasplante renal se da de acuerdo al tipo de donador renal: 1)
Trasplante renal de donador vivo relacionado (TRDVR): existe un lazo de consanguinidad, por ejemplo:
hermano a hermano o padre a hijo, etc.; 2) Trasplante renal de donador cadavérico (TRDC): cuando el
donador constituye un paciente con muerte cerebral (también conocido como donador fallecido) y 3)
Trasplante renal de donador vivo emocionalmente relacionado (TRDVER): en estos casos no existe un lazo de
consanguinidad, pero sí un compromiso emocional de llevar a cabo la donación; por ejemplo, los trasplantes
entre esposos. En este apartado también se encuentran los trasplantes entre amistades que de forma
altruista y legal (mediante una carta notarial) deciden donar alguno de sus tejidos a un paciente en
particular.
DONANTE DE ÓRGANOS VIVO
El abordaje ético de la donación de órganos se guía principalmente por reglas que pretenden ser benéficas.
El trasplante de donante vivo se ha considerado una necesidad lamentable debido al éxito de este tipo de
trasplante (según lo valorado por la supervivencia de los injertos y pacientes) y la escasez de órganos de
donantes fallecidos (12). La escasez crónica de órganos de donantes fallecidos ha dado lugar a una
aceptación más general de los trasplantes de donantes vivos. El bienestar físico y psicosocial del donante es
de capital importancia. Cada donante debe contar con un asesor (es decir, un psiquiatra y el nefrólogo del
equipo de evaluación de donantes) que le ofrezca asesoramiento imparcial sobre el proceso de donación y
ha de existir una separación entre los equipos de receptores y donantes.
Pueden aceptarse riñones de donantes emparentados y no emparentados, incluidos cónyuges, amigos y
conocidos o donantes altruistas (donantes anónimos) o la donación renal emparejada.
El donante ha de someterse a una evaluación psicosocial por parte de un especialista en salud mental, que
no tenga relación con el receptor, para evaluar la capacidad del donante de tomar decisiones.
45
Ha de protegerse la confidencialidad del donante y la evaluación debe realizarse en ausencia del receptor.
Cuando resulta necesario un traductor, éste debe desconocer al receptor y al donante. El donante debe ser
informado de los beneficios para la salud (física y mental) del receptor y los riesgos para la salud (física y
mental) del donante.
Ha de evaluarse la motivación del donante. Debe excluirse la coacción y la ganancia secundaria (monetaria u
otro tipo de ganancia personal). Hay que exponer los resultados, los beneficios psicológicos después de un
trasplante satisfactorio (mayor autoestima) y el resentimiento o depresión después de un trasplante
insatisfactorio.
Métodos médicos para aumentar el número de donaciones en vida
Aceptación de injertos con anomalías anatómicas
El uso de injertos con anomalías anatómicas se considera una contraindicación relativa en la mayoría de los
centros de trasplante con experiencia debido a la escasez de donantes vivos. Las anomalías anatómicas
comprenden quistes renales, obstrucción de la unión ureteropélvica, cálculos aislados > 1 cm, sistema
ureteral doble y arterias y venas múltiples. Sin embargo, estudios retrospectivos indican que los injertos con
anomalías de arterias o venas renales múltiples, como la vena renal periaórtica o retroaórtica, no comportan
un mayor riesgo de complicaciones en manos expertas.
Cuando el donante tiene una buena correspondencia inmunológica con el receptor, pero hay un riñón
anómalo, que es el único riñón disponible, y cuando el receptor en hemodiálisis presenta un estado
deficiente, debe trasplantarse el riñón anómalo y dejarle el mejor riñón al donante. Una nefrectomía
laparoscópica del riñón derecho del donante es tan segura como una nefrectomía izquierda. Un estudio
prospectivo reciente no reveló diferencias en las tasas de complicaciones ni en la supervivencia del injerto
entre la nefrectomía izquierda y derecha del donante.
Nefrectomía laparoscópica de donante vivo (NLDV)
La nefrectomía laparoscópica de donante vivo (NLDV) es un método quirúrgico alternativo que ha

aumentado la tasa de donaciones en vida. Se está convirtiendo en la técnica de elección para el trasplante
renal de donante vivo. En Estados Unidos, la nefrectomía laparoscópica del donante es más frecuente que la
nefrectomía mediante cirugía abierta. En Europa, aunque están aumentando, se realizan menos
nefrectomías laparoscópicas que intervenciones abiertas.
Hay un conjunto sólido de datos en relación con la NLDV, incluidas tres revisiones sistemáticas, en las que se
ha comparado su seguridad y eficacia con las de la ‘técnica de referencia’ de la nefrectomía abierta del
donante, entre ellos, al menos siete ensayos aleatorizados y controlados (grado de comprobación científica:
1‑2), cinco estudios prospectivos no aleatorizados (grado de comprobación científica: 2) y varios estudios
retrospectivos. En comparación con la nefrectomía abierta de donante vivo (NADV), la NLDV depara tasas
similares de función del injerto, rechazo, complicaciones urológicas y supervivencia de los pacientes e
injertos. Sin embargo, las medidas relativas a necessidades de analgésicos, dolor, estancia hospitalaria y
tiempo hasta la reincorporación al trabajo son significativamente mejores con un procedimiento
laparoscópico.
En cuanto a la seguridad del donante, la tasa histórica de mortalidad es del 0,03 % con la nefrectomía abierta
del donante, una tasa que no se ha modificado con la introducción de la NLDV. En todo consentimiento
informado deben incluirse datos relativos a la posible mortalidad. Además, la NLDV no influye en el riesgo a
46
largo plazo de desarrollar NT. Sin embargo, el abordaje laparoscópico requiere más tiempo y recursos
adicionales. No obstante, la estancia hospitalaria más breve y la reincorporación más rápida al trabajo
pueden compensar los mayores costes iniciales. Además, el número de donaciones renales en vida ha
aumentado en más de un 100 % en muchos centros desde la introducción de la técnica laparoscópica.
En general, la nefrectomía laparoscópica ofrece a los donantes menos dolor postoperatorio, uma
convalecencia más breve y mejores resultados estéticos que la donación abierta tradicional. En manos
experimentadas, este procedimiento se realiza sin un mayor riesgo para la seguridad del donante o la
función del aloinjerto. Como ocurre con la NADV, la NLDV debería considerarse el tratamiento de referencia.
SELECCIÓN DE DONANTE RENALES Y CRITERIOS DE RECHAZO
En un paciente comatoso que podría ser un donante de órganos fallecido se exige un diagnóstico de muerte
cerebral. En el posible donante ha de evaluarse la presencia de enfermedades transmisibles y la calidad de
los posibles órganos a trasplantar. Los resultados a corto plazo de los trasplantes de riñón procedentes de
donantes mayores de 65 años son prácticamente idénticos a los de órganos más jóvenes. Sin embargo, la
supervivencia a largo plazo del injerto es menor. Además, el principal factor de riesgo fisiológico en los
riñones ‘antiguos’ es un tiempo de isquemia fría prolongado. En concordancia con estas observaciones, la
definición moderna de un donante apropiado hace menos hincapié en la edad y más en el estado físico del
donante, especialmente del órgano que va a donarse. El objetivo es reducir la posibilidad de desechar
órganos utilizables. Así pues, actualmente no hay límites absolutos de edad para la donación.
Sin embargo, resulta imprescindible un tiempo breve de isquemia, así como una selección cuidadosa del
donante, especialmente porque los donantes de edad más avanzada padecen más enfermedades
concomitantes. Hay una tendencia similar a ampliar el límite superior de edad para la donación en vida hasta
por encima de los 55 años.
Infecciones
Hay que descartar la existencia de enfermedades infecciosas en el posible donante.
Existe un riesgo elevado de transmisión del VIH a partir de posibles donantes con sospecha de consumo de
drogas por vía intravenosa. Además, las pruebas serológicas durante el período de incubación del VIH (2
meses) o la hepatitis (hasta 6 meses) pueden ser negativas, al tiempo que las cantidades elevadas de líquidos
administrados durante un intento de reanimación pueden dar lugar a uma serología normal por efectos de
dilución. Por tal motivo, han de repetirse las pruebas serológicas y realizarse otras pruebas (por ejemplo,
reacción en cadena de la polimerasa) para descartar infección.
47
Excepciones especiales en relación con las infecciones
Cuando el receptor de un órgano ya se encuentra infectado por el VIH o por virus de hepatitis se aplican
diferentes circunstancias:
Tumores malignos
Los antecedentes de neoplasias malignas no suelen ser una contraindicación de la donación de órganos. Sin
embargo, hay algunas contraindicaciones absolutas que hacen que un donante no sea adecuado para el
trasplante. Se trata de la existencia de un cáncer activo o de antecedentes de cáncer metas asico (con unas
pocas excepciones, como el cáncer de testículo) y canceres con tasas elevadas de recidiva, como el
carcinoma de mama avanzado, el melanoma, la leucemia o el linfoma.
48
Además, cuando un posible donante ha sufrido una hemorragia cerebral de etiología desconocida, hay que
descartar metástasis como causa de la hemorragia intracraneal. Por ejemplo, debe medirse la concentración
sérica de gonadotropina coriónica humana para descartar un cori carcinoma en mujeres donantes.
En el caso de otros canceres, si han transcurrido menos de 10 años desde la finalización del tratamiento, ha
de realizarse una evaluación de riesgos‑beneficios en relación con el riesgo de transmisión de enfermedades
y la mortalidad en lista de espera. La escasez de donantes ha hecho que en muchos programas de trasplante
se acepte a donantes después de tan solo 5 años de ausencia de una neoplasia maligna recidivante. Hasta
ahora, solo se ha observado una incidencia baja de neoplasias malignas transmitidas por el donante. Se han
realizado trasplantes renales satisfactorios con riñones afectados por pequeños carcinomas renales de bajo
grado que se extirparon completamente.
Vasculopatías y función renal
Los factores de riesgo más importantes de insuficiencia orgánica son unos antecedentes prolongados de
diabetes mellitus o hipertensión arterial grave con lesión vascular retiniana. Entre los factores para excluir a
posibles donantes o para considerar donante uniorgánico en lugar de multiorgánico a una persona figuran:
• Infarto de miocardio previo
• Derivación coronaria y angina de pecho
• Vasculopatía sistémica grave
• Episodios de hipotensión prolongada
• Oliguria
• Estancia prolongada en una unidad de cuidados intensivos.
La función renal del donante ha de evaluarse en el momento de ingreso mediante el aclaramiento de

creatinina (fórmula de Cockcroft‑Gault), que corrige el valor de creatinina sérica respecto a edad, peso y
sexo. Las vías urinarias también pueden evaluarse mediante la proteinuria de 24 horas y una ecografía renal,
sobre todo en los donantes de edad avanzada. En muchos centros de trasplante, un aclaramiento de
creatinina calculado de 50 ml/min se encuentra en el límite bajo para utilizar los riñones en dos receptores,
independientemente de la histología de los órganos, pero con arreglo a los antecedentes del donante,
mientras que en otros centros se evalúa la esclerosis glomerular y la esclerosis arteriolar a partir de una
biopsia renal.
La insuficiencia renal aguda no constituye, por sí sola, una contraindicación. Los riñones pueden utilizarse
después de una evaluación cuidadosa.
Donantes marginales
En un órgano marginal han de tenerse en cuenta los criterios siguientes:
• Edad superior a 70 años sin otros factores de riesgo.
• Edad de entre 60 y 70 años, con antecedentes de diabetes mellitus, hipertensión arterial, proteinuria
clínica de hasta 1 g/24 h o alteraciones vasculares retinianas.
49
• Aclaramiento de creatinina calculado de 50 ml/min: los órganos siguen siendo útiles para un injerto único.
• Aclaramiento de creatinina calculado < 50 ml/min: los órganos deben utilizarse como injerto doble o
descartarse en caso de ser histológicamente anormales.
• Aproximadamente un 5 %‑20 % de glomerulosclerosis en la biopsia con al menos 25 glomérulos obtenidos

de ambos riñones: los órganos siguen siendo útiles para un injerto único o doble.
• Más de un 20 % de glomerulosclerosis: ha de tomarse una decisión individual en base a la función renal.
Se desconoce el significado clínico verdadero de cada criterio porque ninguno de ellos se ha validado
rigurosamente y hay opiniones diferentes en cuanto a su valor individual, como, por ejemplo, en relación
con la biopsia renal antes del trasplante.
Uno o dos injertos por receptor
La justificación del doble trasplante de riñones marginales se basa en dos conceptos contradictorios. En
primer lugar, los riñones con una masa de nefronas pequeña presentan hiperfiltracioón e hipertensión
glomerular, lo que ocasiona una glomerulosclerosis progresiva. Un solo riñón marginal presenta una masa
renal reducida y un número sub óptimo de nefronas, que disminuyen aún más como consecuencia del
tiempo de isquemia fría, el traumatismo del trasplante y la posible nefrotoxicidad del tratamiento
inmunodepresor. El trasplante simultáneo de ambos riñones al mismo receptor puede aumentar la masa de
nefronas y evitar la lesión renal.
En segundo lugar, los riñones marginales tienen una reserva funcional que solo es verificable después del
trasplante. Además, la filtración glomerular de un riñón trasplantado suele aumentar después del trasplante.
El trasplante doble es redundante porque reduce el banco de órganos. Podría parecer que estos dos
conceptos opuestos indican que los riñones que se consideran poco apropiados a tenor de su función o
histología deberían trasplantarse ambos a un único receptor o bien desecharse ambos. Sin embargo, en un
estudio multicéntrico prospectivo se llegó a la conclusión de que el doble trasplante renal es seguro, bien
tolerado y no provoca más complicaciones quirúrgicas que el implante de un solo injerto.
50
TÉCNICA DE EXPLANTE
DONANTE FALLECIDO
DONANTE VIVO
La mayoría de los donantes vivos son familiares, aunque existe un número cada vez mayor de donantes
genéticamente no emparentados, pero que sí están ‘emocionalmente emparentados’, como cónyuges o
amigos. En 2005, en EUROTRANSPLANT, casi el 50 % de los donantes vivos no estuvieron genéticamente
emparentados (42,2 %). En EE.UU., el 37,2 % fueron donantes vivos no emparentados.
Las normas éticas exigen que los donantes vivos no hayan sido coaccionados ni pagados por la donación. La
donación en vida debe considerarse un regalo de valor extraordinario y ha de facilitarse siempre que se
disponga de un donante adecuado.
51
52
RECOMENDACIONES
Complicaciones precoces
Abscesos en la pared (5 %) Son más frecuentes cuanto los receptores son obesos o ancianos. Los factores de
riesgo comprenden diabetes, hematoma, obesidad, rechazo o inmunodepresión excesiva. Los abscesos
pueden prevenirse reduciendo al mínimo la electrocoagulación y utilizando drenaje aspirativo subcutáneo en
los pacientes obesos. Un absceso superficial puede tratarse con una apertura simple de la herida, mientras
que un absceso profundo requiere drenaje quirúrgico. Es importante buscar fístulas urinarias.
53
Hemorragia Los factores de riesgo comprenden uso de ácido acetilsalicílico, hilio del trasplante mal
preparado, arterias renales múltiples, biopsias renales y rechazo hiperagudo. Un hematoma extenso o una
hemorragia activa requiere drenaje quirúrgico. Tras el drenaje debe comprobarse la anastomosis
ureterovesical y puede colocarse una endoprótesis en doble J.
Hematuria Tras una biopsia del trasplante hay que buscar una fístula arteriovenosa (FAV).La embolización
percutánea selectiva resulta necesaria en caso de FAV grandes y hematuria recurrente. La coagulación puede
causar obstrucción ureteral, lo que aumenta el riesgo de hematuria. La diálisis puede ser necesaria cuando la
implantación de endoprótesis ureterales o la nefrostomía percutánea no son eficaces.
Hernia quirúrgica (3 %-5 %) Los factores de riesgo comprenden obesidad, diabetes, hematoma, rechazo y,
finalmente, inhibidores de m-TOR. Ha de tratarse de forma parecida a una hernia quirúrgica ‘clásica’ con o
sin malla sintética.
Fístulas urinarias Las fístulas urinarias son la complicación precoz más frecuente. Aparecen en el 3 %-5 % de
los casos en los que no se ha utilizado una endoprótesis en doble J. Pueden producirse en el uréter, la vejiga
o el parénquima. La causa más frecuente es una necrosis isquémica del uréter.
Trombosis arterial La incidencia de trombosis arterial es del 0,5 % en la primera semana después de la
operación. Los factores de riesgo comprenden aterosclerosis, rotura no identificada de la íntima, técnica
deficiente de sutura, plegamiento cuando la arteria es más larga que la vena o la anastomosis se coloca
incorrectamente, arterias múltiples y trasplantes pediátricos. Debe sospecharse en caso de falta de función
primaria o de anuria súbita. Se diagnostica mediante Doppler o gammagrafía con tecnecio y se confirma
mediante TC.
Trombosis venosa La trombosis venosa es infrecuente, de modo que surge en el 0,5 % de los trasplantes
renales en adultos y en el 2,5 % de los pediátricos (32, 33). Se sospecha a partir de una falta de función
primaria, hematuria o anuria y se diagnostica mediante Doppler o gammagrafía con tecnecio. La
trombectomía de rescate tiene una tasa de éxitos muy baja y suele ser necesaria la trasplantectomía.
Complicaciones tardías
Estenosis ureteral. Se dilatan los cálices y la pelvis renales y a menudo se observa una elevación de la
creatinina. Estas estenosis se producen en el 5 % (intervalo, 2 %-7,5 %) de los trasplantes. Pueden surgir de
forma tardía entre 1 y 10 años después del trasplante. Hay tres causas de dilatación ureteral:
54
 Presión vesical elevada con engrosamiento de la pared de la vejiga o retención urinaria, que se trata
con drenaje vesical.
 Reflujo vesicorrenal, que no es una obstrucción.
 Estenosis ureterovesical por formación de cicatrices o técnica quirúrgica deficiente.
Representan el 80 % de las estenosis renales. La mayoría aparecen durante el primer año después del
trasplante, aunque el riesgo de aparición aumenta con el tiempo al 9 % de los pacientes trasplantados al
cabo de 10 años.
Reflujo y pielonefritis aguda. La pielonefritis aguda es una complicación infrecuente. El reflujo en la cavidad
renal es más habitual. Se observa reflujo en el 30 % de los casos después de una técnica de Leadbetter y en
el 80 % tras una técnica de Lich-Gregoire si el túnel submucoso es corto y el 10 % si el túnel es largo. En caso
de infecciones de las vías urinarias inferiores, el riesgo de pielonefritis aguda es del 80 % con reflujo y del 10 %
sin reflujo.
Cálculos renales. Los cálculos renales pueden trasplantarse con el riñón o pueden adquirirse. La incidencia es
inferior al 1 % de los trasplantes. Los cálculos se manifiestan con hematuria, infección u obstrucción. El
diagnóstico puede requerir una TC sin contraste.
Estenosis de la arteria renal. La estenosis de la arteria renal tiene una incidencia del 10 % (intervalo,
2 %-38 %). Se sospecha cuando una hipertensión arterial ya existente se torna resistente al tratamiento
médico o se produce un aumento de la creatinina sérica sin hidronefrosis. Se diagnostica mediante ecografía
Do- ppler que muestra una velocidad alta > 2 m/s.
55
Linfocele. El linfocele representa el 1 %-20 % de las complicaciones. Es secundario a una linfostasia

insuficiente de los vasos ilíacos o el riñón trasplantado. La obesidad y el uso de algunos inmunodepresores,
como los inhibidores de m-TOR, se asocian a un mayor riesgo de linfocele. En general, es asintomático, pero
puede aparecer dolor debido a compresión del uréter o a infección. No se precisa tratamiento en caso de
linfocele leve o cuando no hay compresión de los vasos ilíacos o el uréter del trasplante. De lo contrario, el
tratamiento de elección consiste en una marsupialización laparoscópica.(1)
Inmunosupresión en el trasplante renal

Tras el trasplante renal, es fundamental conseguir un equilibrio entre el efecto inmunosupresor de los
fármacos y la respuesta inmunológica del huésped con el fin de evitar las infecciones oportunistas. Por tanto,
antes de administrar una terapia inmunosupresora es necesario valorar la eficacia y potencial toxicidad de la
misma, así como individualizar en ciertos casos el tratamiento. Con todo, no hay consenso universal sobre el
mejor régimen inmunosupresor que utilizar.
Protocolos de inmunosupresión primaria
Tienen como objetivo asegurar la viabilidad del injerto y prevenir el rechazo agudo. Clásicamente se basan en el
empleo de un anticalcineurínico (ciclosporina A o tacrolimus) asociado a un fármaco antiproliferativo (derivado de
ácido micofenólico o inhibidor de mTOR) y esteroides. Actualmente no hay consenso sobre la inmunosupresión
ideal, pero se recomiendan las siguientes estrategias.
56
Pacientes con alto riesgo inmunológico
(hiperinmunizados y retrasplantes con pérdida del primer injerto por rechazo agudo en el primer año)
Otras recomendaciones
* En niños y pacientes de raza negra debe emplearse terapia de inducción con anticuerpos policlonales o
monoclonales, dada la alta tasa de rechazos.
* Cuando se observe nefrotoxicidad por anticalcineurínicos puede ser beneficioso el empleo de prednisona,
mofetil micofenolato o ácido micofenólico con recubrimiento entérico y un inhibidor de mTOR en sustitución de la
ciclosporina A o el tacrolimus.
* En la pauta cuádruple con anticuerpos policlonales pueden suspenderse los esteroides tras los 5-7 días de
Timoglobulina®; en el resto de las pautas, pueden suspenderse los esteroides tras 3-6 meses en pacientes
seleccionados por su bajo riesgo inmunológico (función renal adecuada, ausencia de rechazo y proteinuria) o por
su alto riesgo metabólico (diabéticos, con arteriosclerosis, etc).
Inmunosupresión de mantenimiento
No hay consenso sobre la mejor pauta terapéutica que seguir, y la conducta más adecuada se basa en la
individualización del tratamiento. La inmunosupresión de mantenimiento ideal será aquella que evite el desarrollo
de fibrosis del injerto y rechazo crónico sin comprometer la vida del paciente. Para conseguir este objetivo
existen diversas estrategias:
* Dosis bajas de anticalcineurínicos, prednisona y micofenolato o inhibidores de mTOR
* Sustitución del anticalcineurínico por un inhibidor de mTOR asociado a prednisona y micofenolato
57
* La retirada completa de esteroides es deseable en pacientes de bajo riesgo inmunológico o factores de riesgo
cardiovascular y receptores pediátricos, aunque sigue siendo un tema de debate cual debe ser la mejor
estrategia para su retirada o el potencial beneficio de mantener dosis bajas de forma indefinida
CORTICOSTEROIDES
Mecanismo de acción
La acción principal de los corticosteroides es la inhibición de la síntesis de la interleucina 1 (IL-1) (activa las
células T cooperadoras), la IL-6 (activa los linfocitos B), el factor de necrosis tumoral (TNF) e
interferón, interfiriendo la respuesta inmunitaria celular y humoral. La potencia antiinflamatoria no se
correlaciona con la eficacia inmunosupresora.
Indicaciones
Los corticosteroides están indicados en la prevención (inmunosupresión primaria) y en el tratamiento del

rechazo agudo del órgano trasplantado.
En la prevención del rechazo agudo se utilizan siempre en combinación con otros fármacos en regímenes de
doble o triple terapia. También acompañan el tratamiento de inducción con anticuerpos monoclonales o
policlonales.
En general, la dosis inicial es entre 0,5-1 mg/Kg/día, complementadas con una dosis de choque
intraoperatoria o postoperatoria más elevada (125-500 mg). En los días siguientes se administran dosis
decrecientes, hasta alcanzar los niveles de mantenimientos establecidos por cada equipo (5-10 mg/día) a los
2-3 meses de evolución. En pacientes seleccionados es posible no utilizarlos, administrarlos sólo unos días
como inducción o suprimirlos totalmente a los 3-12 meses.
Para el tratamiento del rechazo agudo se utilizan dosis de 250-1000 mg/día, durante 3-6 días. No es
prudente superar una dosis total de 3 g.
Efectos adversos
Son frecuentes y potencialmente graves. Los más destacados son: aumento de la susceptibilidad a las
infecciones, obesidad, osteonecrosis aséptica, hiperglicemia, HTA, dislipemia, ulcera péptica, hirsutismo y
facies cushingoide. A largo plazo puede desarrollarse miopatía, osteoporosis, aterosclerosis, cataratas y
atrofia cutánea.
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AZATIOPRINA
La azatioprina es un derivado imidazólico de la 6-mercaptopurina que inhibe la síntesis de purinas, y por

tanto la proliferación de linfocitos T.
Se metaboliza en el hígado (no se reduce la dosis en caso de insuficiencia renal). La dosis inicial es de 1,5-2
mg/kg cada 24 horas, en un o dos tomas, por vía oral. Puede administrarse también por vía intramuscular.
Tras las primeras semanas se recomienda disminuir la dosis a 1-1,5 mg/Kg/día.
Indicaciones
En la actualidad sólo un pequeño porcentaje de pacientes reciben azatioprina. Su uso ha sido desplazado por
otros fármacos, como los derivados de ácido micofenólico. No es eficaz para el tratamiento del rechazo
agudo del injerto.
Efectos adversos
Puede ocasionar mielodepresión (neutropenia y con menor frecuencia trombopenia) y, a veces, anemia
megaloblástica, que no siempre responde al tratamiento con vitamina B12 y ácido fólico.
Algunos pacientes presentan toxicidad hepática (colestasis intrahepática) a las pocas semanas de instaurar el
tratamiento, que mejora rápidamente tras la reducción o suspensión del fármaco. El tratamiento prolongado
aumenta la susceptibilidad a las infecciones y el riesgo de desarrollar neoplasias. El alopurinol (inhibidor de
la xantinoxidasa), interfiere en la metabilización de la azatioprina pudiendo incrementar sus efectos
secundarios.
INHIBIDORES DE LA CALCINEURINA: CICLOSPORINA A (NEORAL®) Y TACROLIMUS

(PROGRAF®, ADVAGRAF®)
CICLOSPORINA A
La ciclosporina A se une a un receptor intracelular (ciclofilina) y forma un complejo activo que se une e
inhibe la actividad fosfatasa de la calcineurina. La calcineurina participa en el control de la transcripción de
ácido ribonucléico (ARN) para la síntesis de citocinas. Así, inhibe la proliferación de células T evitando la
expansión clonal de las células T cooperadoras y citotóxicas. Los linfocitos T supresores no se ven afectados.
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Farmacocinética
La ciclosporina A se puede administrar por vía oral o intravenosa. La solución clásica tenía escasa solubilidad
en agua y requiería la presencia de bilis para su absorción en el tubo digestivo. La formulación actual
(Neoral®) en microemulsión facilita la dispersión de las moléculas lipofílicas en el intestino, con lo que
mejora la absorción, independientemente de la presencia de bilis y/o alimentos.
Los niveles sanguíneos más elevados se obtienen 3-4 horas después de la ingesta. El fármaco se distribuye
rápidamente por los órganos vascularizados y se acumula en el tejido adiposo. Se metaboliza en el hígado a
través del sistema enzimático del citocromo P450 III-A. Los medicamentos que utilizan esta vía enzimática y
que interfieren en su metabolización se muestran en la (Tabla 1).
Indicaciones
La ciclosporina A se utiliza exclusivamente en inmunosupresión primaria en asociación con otros

inmunodepresores. En pacientes con necrosis tubular aguda es aconsejable disminuir la dosis o incluso
retrasar su introducción varios días, ya que podría prolongar el período de disfunción inicial del injerto.
Las dosis iniciales varían según el criterio de cada centro, el tipo de trasplante, las características de los
pacientes y el protocolo adoptado. En general se administran entre 5 y 8 mg/kg/día por vía oral, repartidos
en dos tomas. La primera dosis puede administrarse 2-4 horas antes del trasplante por vía oral, o bien en el
periodo peroperatorio por vía intravenosa cuando la situación clínica del paciente no admite la vía enteral.
La dosis intravenosa suele ser una tercera parte de la que correspondería por vía oral y recomienda emplear
perfusión continua.
Es necesario monitorizar los niveles sanguíneos para lograr una correcta dosis inmunosupresora. Los niveles
valle o predosis deben determinarse en sangre total con un anticuerpo monoclonal específico. La frecuencia
de monitorización recomendada es de cada 24-48 horas en la etapa de inducción. Las concentraciones a las 2
horas se correlacionan bien con el área bajo la curva, por lo que la monitorización en este periodo pueda ser
útil para establecer la mejor dosis inmunosupresora. En general, los niveles valle de ciclosporinemia
recomendados varían según el tiempo de evolución desde el trasplante. Un ejemplo orientativo se muestra
en la (Tabla 2).
Efectos adversos
La nefrotoxicidad aguda se asocia con niveles de ciclosporinemia elevados y es frecuente durante las
primeras semanas del trasplante. Se origina por la intensa vasoconstricción de la arteriola aferente, que
reduce el filtrado glomerular. Se manifiesta por oliguria, insuficiencia renal, hipertensión arterial,
hiperuricemia e hiperpotasemia moderada, y revierte al disminuir la dosis. La nefrotoxicidad crónica es más
importante y se debe a la exposición continuada de los efectos nefrotóxicos del fármaco. Se manifiesta por
afectación progresiva e irreversible de la función renal. A nivel histológico se han descrito diversas lesiones,
como arteriolopatía, fibrosis intersticial en bandas, atrofia tubular, y en casos graves microangiopatía
trombótica, que clínicamente se manifiesta como un síndrome hemolítico urémico. Por esta eventual
complicación debe evitarse el tratamiento con ciclosporina A en pacientes con antecedentes de síndrome
hemolítico urémico/púrpura trombótica trombocitopénica como enfermedad renal de base, por el elevado
riesgo de recidiva post-trasplante.
60
Otros efectos adversos frecuentes se describen en la (Tabla 3). Entre las neoplasias malignas, las más
frecuentes son las cutáneas, aunque la enfermedad linfoproliferativa (asociada a la infección por virus de
Epstein-Barr) y el sarcoma de Kaposi (asociado a la infección por herpesvirus 8) se observan con mayor
frecuencia que en la población general.
TACROLIMUS
El tacrolimus es un macrólido que forma un complejo intracitoplasmático con una inmunofilina específica
(FKBP) capaz de bloquear la actividad fosfatasa de la calcineurina, e inhibir así la transcripción de diferentes
genes (IL-2 y otros). Inhibe la activación y proliferación de las células T y la síntesis de linfocitos T citotóxicos.
También frena el crecimiento y diferenciación de células B, al interferir la expresión de receptores de IL-4 y la
síntesis de IL-5.
A diferencia de la ciclosporina A, tacrolimus no interacciona con el receptor del factor de crecimiento

transformante beta (TGF-beta) tipo 2, de acción antiproliferativa e inmunosupresora, lo que le otorgaría una
mayor eficacia en la prevención del rechazo crónico del injerto. También impide parcialmente la degradación
de los glucocorticoides, al unirse al complejo formado por el receptor hormonal y una FKBP.
Farmacocinética
El tacrolimus se absorbe en el tracto digestivo alto, independientemente del flujo biliar. La concentración
máxima se alcanza en 1,5 -2 horas. Los alimentos interfieren con la absorción, por lo cual debe tomarse con
el estómago vacío, 1 hora antes o 2-3 horas después de las comidas. Existe una buena correlación entre el
área bajo la curva y los niveles valle predosis, por lo que la determinación de éstos parece un buen método
para monitorizar las concentraciones del fármaco.
Se metaboliza en el hígado, a través del sistema enzimático citocromo P450 IIIA, y se elimina por la bilis. De
forma similar a lo que ocurre con la ciclosporina A, numerosos fármacos interfieren en su metabolización
hepática a través de la inhibición o inducción enzimática del citocromo P450 IIIA (Tabla 1).
Existen dos formulaciones: la clásica, que requiere su administración cada 12 horas por su liberación
inmediata (v.g. Prograf®), y otra que se administra una vez al día por su liberación prolongada (v.g. Advagraf®
o Envarsus®). Cuando se emplee Advagraf la dosis total diaria es la misma que con Prograf®, aunque algunos
pacientes podrían requerir una dosis inicial mayor de Advagraf® si se plantea obtener los mismos niveles
objetivo que con Prograf®. En el caso de utilizar Envarsus? se requiere solamente un 70% de la dosis utilizada
con otras formulaciones (Prograf®Advagraf®).
Indicaciones
El tacrolimus se utiliza para prevenir el rechazo agudo del injerto. Se administra en asociación con esteroides
y derivados del ácido micofenólico o inhibidores de mTOR. La dosis inicial recomendada es de 0,1-0,2 mg/Kg.
En días sucesivos, la dosis deberá ajustarse en función de las concentraciones sanguíneas. Actualmente se
recomienda mantener niveles sanguíneos predosis entre 8 y 12 ng/ml en el periodo de inducción, y
posteriormente 4 y 8 ng/ml. Si se utilizan anticuerpos de inducción, puede mantenerse niveles entre 4 y 8
ng/ml desde el principio.
61
Efectos adversos
Los efectos adversos con mayor significado clínico son:
* Nefrotoxicidad: similar a la que produce la ciclosporina A.
* Intolerancia hidrocarbonada: la incidencia de hiperglicemia y de diabetes mellitus es más elevada que en

los pacientes tratados con ciclosporina A (v. cap. 46.2).
* Alteraciones neurológicas: temblor, cefalea, mareo, o cuadros neurológicos más severos (convulsiones,
encefalopatía, disartria, psicosis, etc.).
* Mayor susceptibilidad al desarrollo de infecciones y neoplasias
INHIBIDORES DE MTOR: SIROLIMUS (RAPAMUNE®) Y EVEROLIMUS (CERTICAN®)

Los inhibidores de mTOR son macrólidos que actúan en una etapa de proliferación celular más tardía,
inhibiendo las señales específicas para las citocinas. Para actuar, los inhibidores de mTOR precisan formar un
complejo con una inmunofilina. Al igual que tacrolimus, se unen a FKBP-12, pero a diferencia de éste, no
inhiben la calcineurina. El everolimus es un derivado del sirolimus con una semivida de eliminación más corta
y mayor biodisponibilidad oral.
Los inhibidores de mTOR presentan, además de su efecto inmunodepresor, propiedades antivirales, bien
demostradas en pacientes trasplantados en cuanto a la prevención y/o tratamiento de infecciones por
citomegalovirus o virus BK.
Indicaciones
En inmunosupresión primaria, asociado a CsA, tienen un efecto inmunosupresor sinérgico y la incidencia de

rechazo agudo varía entre 10-20%. Aunque compiten con el tacrolimus por la misma ciclofilina, la asociación
tacrolimus-inhibidor de mTOR es al menos tan eficaz como la asociación tacrolimus-micofenólico.
En pacientes que van a ser sometidos a reducción/retirada de inhibidor de la calcineurina, la introducción de

un inhibidor de mTOR se ha demostrado eficaz cuando la función renal previa a la conversión está
suficientemente preservada (filtrado glomerular estimado por encima de 40-50 ml/min) y proteinuria por
debajo de 500 mg/24 horas.
Efectos adversos
Los inhibidores de mTOR no son nefrotóxicos, pero si se administran en combinación con un inhibidor de la
calcineurina pueden potenciar la nefrotoxicidad de éstos. Por otra parte, se ha descrito proteinuria relevante,
especialmente tras su introducción tardía en injertos con función deteriorada.
Los efectos secundarios más frecuentes son: hipercolesterolemia, hipertrigliceridemia, mielotoxicidad,

retraso en la curación de la herida quirúrgica y edemas. Los efectos adversos se previenen y se corrigen
eficazmente con un cuidadoso ajuste de los niveles sanguíneos. En pacientes muy obesos se recomienda
retrasar su introducción para evitar complicaciones quirúrgicas
62
La neumonía organizativa es un efecto adverso poco frecuente pero potencialmente grave, que debe
tenerse presente en el diagnóstico diferencial de las complicaciones pulmonares en pacientes que reciben
inhibidores de mTOR.
DERIVADOS DEL ÁCIDO MICOFENÓLICO: MOFETIL MICOFENOLATO (CELLCEPT®) O

ÁCIDO MICOFENÓLICO CON RECUBRIMIENTO ENTÉRICO (MYFORTIC®)
EL ácido micofenólico (AMF) inhibe selectivamente la síntesis de novo de las purinas, la proliferación de
linfocitos T y B, la expresión de moléculas de adhesión y la proliferación de células musculares lisas de la
pared vascular. Mofetil micofenolato es el éster 2-morfolinoetílico del AMF y por su parte el ácido
micofenólico con recubrimiento entérico es una sal sódica.
Farmacocinética
Tras su administración oral el mofetil micofenolato se absorbe rápida y completamente y se hidroliza a AMF
a su paso por el ambiente ácido del estómago. Por el contrario, el ácido micofenólico con recubrimiento
entérico sobrepasa el estómago e inicia su liberación y disolución en el intestino delgado. En plasma, el ácido
micofenólico se une a proteínas. A su paso por el hígado se metaboliza a glucuronato de AMF, que es un
metabolito inactivo y se excreta por la bilis para posteriormente ser desglucuronizado por la acción de las
bacterias intestinales y de nuevo es reabsorbido, dando lugar al ciclo entero-hepático. El 90% del ácido
micofenólico se elimina por orina, preferentemente por excreción tubular.
Indicaciones
Suele emplearse con ciclosporina A o tacrolimus para prevenir el rechazo agudo del injerto.
La dosis habitual de mofetil micofenolato es de 500-1.000 mg/12h y la de ácido micofenólico con

recubrimiento entérico de 360-720 mg/12h. Debe ingerirse con el estómago vacío, 1 hora antes o 2 horas
después de las comidas. No es preciso disminuir la dosis en pacientes con insuficiencia renal. Hay que tener
precaución en pacientes con insuficiencia hepática y en los niños.
Efectos adversos
Los más frecuentes son las alteraciones gastrointestinales (dolor abdominal, náuseas, vómitos y diarrea), que
mejoran fraccionando la dosis en tres o cuatro tomas diarias, o bien disminuyéndola. Pueden aparecer
alteraciones hematológicas (anemia, leucopenia o trombocitopenia) que no suelen ser graves y un riesgo
incrementado de infecciones víricas, sobre todo por citomegalovirus. Presenta efectos teratogénicos en el
feto por lo que está contraidnicado su uso durante el embarazo. También existe riesgo de malformaciones
congénitas cuando es el varón quien recibe el tratamiento.
63
ÍNDICES PRONÓSTICO PARA LA SUPERVIVENCIA DEL INJERTO
Actualmente, un 30-40% de los TX sufren FRR y un 40% de los donantes presentan criterios de marginalidad en
el estudio pre-TX. Ambos factores impactan negativamente en la supervivencia del injerto. Por tanto, predecir la
FRR y estimar la calidad del órgano donado mediante índices pronósticos puede mejorar los resultados del TX.
Se han desarrollado un índice y un nomograma que cuantifican la probabilidad de FRR y pérdida del injerto
agrupando factores de riesgo del donante y del receptor antes del TX. Este índice ha sido validado en otras
poblaciones. Sin embargo, esta predicción también ha sido cuestionada por la gran variabilidad en los resultados.
La identificación de donantes con criterios expandidos (DCE), puede ayudar a estimar la supervivencia de los
injertos. Existe un sistema de puntuación, que permite identificar injertos en riesgo de disfunción precoz o tardía
a partir de variables clínicas del donante. Una puntuación>19 (grados C y D) tiene un impacto negativo sobre la
supervivencia del injerto. La asignación de órganos procedentes de donantes marginales a receptores con
similares características clínicas puede mejorar la vida media global de los injertos y del paciente.
Otros índices pronósticos elaborados para predecir la supervivencia del injerto, que incorporan características del
donante y variables del proceso del trasplante, ofrecen una gran variabilidad en su capacidad predictiva. El
análisis histológico del injerto puede ayudar a predecir el riesgo de pérdida del mismo, pero esto no ha sido
confirmado en estudios controlados. Recientemente se ha desarrollado un modelo predictivo de pérdida del
64
injerto en el momento del TX, a la semana del mismo y después del primer año post-TX que constituye una
herramienta clínica muy útil para instaurar estrategias profilácticas.
ÍNDICES PRONÓSTICOS DE LA MORTALIDAD POST-TX
La estimación adecuada de la supervivencia puede ayudar a los clínicos a tomar decisiones en el manejo de estos
pacientes para mejorar los resultados de esta población. Al mismo tiempo, la identificación de factores
pronósticos facilita la generación de modelos predictivos para la detección de pacientes con elevado riesgo de
muerte post-TX . La aplicación de índices pronósticos permite estratificar el riesgo, predecir la mortalidad y
elaborar estrategias para prolongar la supervivencia. El índice de comorbilidad de Charlson, que incluye 19
condiciones clínicas valoradas con una puntuación de 1-6 , puede ser útil para predecir la supervivencia tras el
TX. Una puntuación global de ICC≥5 incrementa el riesgo de mortalidad tras el TX.
Sin embargo, este índice no incluye condiciones comórbidas inherentes al TX, lo cual pudiera infraestimar el
riesgo. La combinación de factores clásicos de riesgo pre-TX y datos clínicos perioperatorios puede ayudar a
estratificar el riesgo post-TX (bajo, medio y alto), pero no incluye datos evolutivos del seguimiento post-TX.
65
Un nuevo índice pronóstico combina factores clásicos de riesgo con los inherentes a la evolución post-TX, incluida
la inmunosupresión, para obtener una puntuación sumatoria de riesgo y calcular la probabilidad de muerte en los
primeros tres años post-TX. Por ejemplo, una puntuación de 100, 200 y 300 correspondería a una mortalidad a
los 3 años de 1.7%, 4.7% y 12%, respectivamente
66
A partir de los datos del registro americano se ha elaborado un score de predicción de mortalidad para pacientes
en lista de espera de TX, receptores de TX con donante de cadáver y TX con donante vivo. Los datos clínicos
incluidos en este modelo fueron la albúmina sérica, el índice de masa corporal, la causa de la enfermedad renal y
la comorbilidad. A medida que aumenta la puntuación de riesgo, se incrementa exponencialmente el riesgo de
muerte dentro de los primeros 5 años post-TX. Finalmente, la predicción de la cardiopatía isquémica post-TX
mediante modelos predictivos pudiera contribuir a reducir la mortalidad en estos enfermos.
BIBLIOGRAFIA
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Society;2016.[http://www.cancer.org/acs/groups/content/@research/documents/document/acspc-
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67

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UNIVERSIDAD NACIONAL JORGE BASADRE GROHMANN

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

- Ana Maria Cusi Chambi

- Miriam Elizabeth Tapia Cordova

- Kelly Angelica Lanchipa Cana

-Javier Alex Quispe Maquera

-Diego Felipe Marca Ticona

- Juan Carlos Medina ticona

- Jaime Hernan Poma Zapana

TÉCNICA DE EXPLANTE ...................................................................................................................................51

CÁNCER DE RIÑÓN Y PELVIS, TUMOR DE

A pesar de los avances en la detección, un 30% comienzan como enfermedad metastásica y,

 Carcinoma de células renales de células claras (adenocarcinoma renal o tumor de Grawitz)

Es el más frecuente, representando aproximadamente el 70-80% de los casos. Se le llama de células

 Carcinoma de células renales papilar

 Carcinoma de células renales cromófobo

 Carcinoma de células renales de los conductos colectores

 Carcinoma de células renales inclasificable

Fig. 1. Biología molecular del cáncer renal: modelo de hipoxia tumoral.

Factores de riesgo adquiridos

 Exposiciones laborales y radiaciones

 Enfermedades renales previas

Factores de riesgo genéticos

 Carcinoma papilar hereditario tipo I

 Carcinoma papilar hereditario tipo II

• Presencia de realce con el contraste

• Otras pruebas complementarias

Pruebas complementarias en el CR metastásico

Clasificación de Bosniak de las masas renales quísticas

CLASIFICACIÓN Y FACTORES PRONÓSTICOS

TRATAMIENTO DEL CR LOCALIZADO

determinados pacientes con metastasis oseas o paravertebrales dolorosas, la embolizacion contribuye a

Indicaciones de la nefrectomía parcial

Nefrectomía radical laparoscópica

Nefrectomía parcial laparoscópica

Abordajes terapéuticos como alternativa a la cirugía

- Ablación por radiofrecuencia y crioablación

Tratamiento quirúrgico del CR metastático (nefrectomía por tumor)

Radioterapia de metástasis del CR

TRATAMIENTO SISTÉMICO DEL CR METASTÁSICO

Interferón alfa en monoterapia y combinado con bevacizumab

Medicamentos inhibidores de la angiogenia

Bevacizumab en monoterapia y bevacizumab + interferón-alfa

Inhibidores de mTOR (objetivo de la rapamicina en mamíferos)

CÁNCER DE PELVIS RENAL Y URÉTER

 Abuso de analgésicos es también un factor de riesgo de malignidad urotelial. Es independiente y de

 La exposición ocupacional a agentes usados en las industrias petroquímicas, de plástico, y de

 La ciclofosfamida se ha relacionado con el desarrollo de tumores uroteliales. Más específicamente,

La pelvis renal es la porción del sistema colector urinario

DISTRIBUCIÓN DEL TCC

La urografía excretora, comúnmente referido como pielografía intravenosa (IVP). Tradicionalmente se ha

Pielograma intravenoso (IVP), demostrando un

TC demostrando pelvis renal

TC demostrando dejó carcinoma de

La ureteroscopia se puede utilizar para la visualización

 La cistoscopia - para descartar tumor de vejiga

La distribución de las fases del tumor y grados difiere de un estudio a otro.

Clasificación, basado en la clasificación de 2004 Organización Mundial de la Salud (OMS), es el siguiente:

• Localización: los tumores piélicos tienen mejor pronóstico (dato controvertido).

• Carcinoma in situ asociado: tumores de mal pronóstico por su mayor invasividad.

MVAC ( metotrexato , vinblastina , doxorrubicina [Adriamicina], cisplatino ) una vez se consideró el

 Nefroureterectomía laparoscópica se está utilizando en muchos casos y ofrece los beneficios

 Renal ahorradores de la cirugía (incluyendo ureterectomía segmental o endoscópica o resección