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Año 2015
―PATOLOGÍAS CUTÁNEAS EN DIABETES MELLITUS‖
ÍNDICE
6. B. 8 Tratamiento ............................................................................................................. 24
6. B. 9 Pronóstico y Evolución .......................................................................................... 24
6. B. 10 Importancia ........................................................................................................... 24
6. C AMPOLLA DIABÉTICA (Bullosis Diabeticorum) ....................................................... 25
6. C. 1 Historia .................................................................................................................... 25
6. C. 2 Epidemiología ......................................................................................................... 25
6. C. 3 Etiopatogenia.......................................................................................................... 25
6. C. 4 Manifestaciones Clínicas ...................................................................................... 25
6. C. 5 Histopatología ........................................................................................................ 26
6. C. 6 Diagnóstico ............................................................................................................. 26
6. C. 7 Diagnóstico Diferencial ......................................................................................... 26
6. C. 8 Tratamiento............................................................................................................. 26
6. C. 9 Pronóstico y evolución .......................................................................................... 27
6. C. 10 Importancia ........................................................................................................... 27
6. D GRANULOMA ANULAR (GA) ...................................................................................... 27
6. D. 1 Historia .................................................................................................................... 27
6. D. 2 Epidemiología ......................................................................................................... 27
6. D. 3 Etiopatogenia.......................................................................................................... 28
6. D. 4 Manifestaciones Clínicas ...................................................................................... 29
6. D. 5 Histopatología ........................................................................................................ 29
6. D. 6 Diagnóstico ............................................................................................................. 29
6. D. 7 Diagnóstico Diferencial ......................................................................................... 30
6. D. 8 Tratamiento............................................................................................................. 30
6. D. 9 Pronóstico y Evolución.......................................................................................... 32
6. D. 10 Importancia ........................................................................................................... 32
6. E ACANTOSIS NIGRICANS (AN) ................................................................................... 32
6. E. 1 Historia..................................................................................................................... 32
6. E. 2 Epidemiología ......................................................................................................... 33
6. E. 3 Etiopatogenia .......................................................................................................... 33
6. E. 4 Manifestaciones Clínicas ...................................................................................... 35
6. E. 5 Histopatología ......................................................................................................... 35
6. E. 6 Diagnóstico ............................................................................................................. 35
6. E. 7 Diagnóstico Diferencial ......................................................................................... 35
6. E. 8 Tratamiento ............................................................................................................. 36
6. E. 9 Pronóstico y Evolución .......................................................................................... 36
6. E. 10 Importancia ........................................................................................................... 37
6. F PIEL AMARILLA (Xantosis) .......................................................................................... 37
6. F. 1 Historia ..................................................................................................................... 37
6. F. 2 Epidemiología ......................................................................................................... 37
6. F. 3 Etiopatogenia .......................................................................................................... 37
6. F. 4 Manifestaciones Clínicas ...................................................................................... 37
6. F. 5 Diagnóstico.............................................................................................................. 38
6. F. 6 Diagnóstico Diferencial.......................................................................................... 38
6. F. 7 Tratamiento ............................................................................................................. 38
6. F. 8 Importancia.............................................................................................................. 38
6. G SINDROME DE ENGROSAMIENTO CUTÁNEO ..................................................... 38
6. G. 1 Historia .................................................................................................................... 38
6. G. 2 Epidemiología ........................................................................................................ 39
6. G. 3 Etiopatogenia ......................................................................................................... 39
6. G. 4 Manifestaciones Clínicas...................................................................................... 40
6. G. 5 Histopatología ........................................................................................................ 41
6. G. 6 Diagnóstico ............................................................................................................. 41
6. G. 7 Diagnóstico Diferencial ......................................................................................... 41
6. G. 8 Tratamiento ............................................................................................................ 42
6. G. 9 Pronóstico y Evolución ......................................................................................... 43
6. G. 10 Importancia........................................................................................................... 43
7. PATOLOGÍAS CUTÁNEAS CON RELATIVA ASOCIACIÓN CON DM ........................ 44
7. A PRURITO......................................................................................................................... 45
7. B VITILIGO .......................................................................................................................... 45
7. C ACROCORDONES (Skin Tags) .................................................................................. 47
7. D LIQUEN PLANO (LP) .................................................................................................... 48
7. E XANTOMAS ERUPTIVOS ............................................................................................ 49
7. F PORFIRIA CUTÁNEA TARDA (PCT) ......................................................................... 50
7. G PENFIGOIDE AMPOLLAR (PA) .................................................................................. 51
7. H PSORIASIS (PS) ............................................................................................................ 52
7. I SARCOMA DE KAPOSI (SK) ........................................................................................ 53
1. MATERIAL Y METODO
2. OBJETIVOS
3. INTRODUCCIÓN
3.1 Definición
3.2 Epidemiología
3.3 Clasificación
sujeto a variaciones geográficas. Los factores externos más reconocidos son los
agentes químicos, fármacos y virus.5
3.4 Diagnóstico
Se postula que los pacientes con DM2 que presentan mal control metabólico
desarrollan con más frecuencia infecciones cutáneas, mientras que aquellos con
DM1 padecen frecuentemente lesiones cutáneas del tipo autoinmune, como
Alopecia Areata, Vitiligo y Liquen Plano.9, 10
otras vías metabólicas como la vía de los polioles y sus consecuencias (menor
capacidad antioxidante), autooxidación de los azúcares con producción exagerada
de radicales libres altamente reactivos o ―estrés oxidativo‖, aumento del diacil
glicerol (DAG) con sobre estimulación de la proteína kinasa C y glicación no
enzimática de las proteínas (GNE). Ésta última consiste en la unión de los
azúcares reductores (cetonas o aldehídos) a los grupos amino de las proteínas,
lípidos y ácidos nucleicos. Se realiza en dos etapas y tiene por finalidad, la
reducción de la cantidad de azúcar, por lo tanto, a mayor cantidad de glucosa,
mayor reacción.9, 10
6. A. 1 Historia
En 1929 Oppenheim fue el primer autor que describió la NL y la denominó
Dermatitis Atrophicans Lipoides Diabética. En 1932 Urbach la denominó
Necrobiosis Lipoídica Diabeticorum. Posteriormente, en 1935 Goldsmith refirió el
primer caso de NL en un enfermo sin DM. Y, al publicarse varios casos de esta
enfermedad en pacientes sin alteraciones de la glucemia, Rollins y Winkelmann en
1960, propusieron excluir el término de Diabetes al nombre original.11, 12, 13, 14
6. A. 2 Epidemiología
La NL es el marcador cutáneo de DM más conocido, sin embargo no es el
más frecuente ya que sólo afecta al 0,3%-1,6% de los pacientes diabéticos tipo I y
II. El 15% de las NL precede a la DM (algunos autores describen en promedio dos
13, 14
años con rango de seis meses a 14 años), el 25% de ellas son simultáneas a
la misma y en el 60% de los casos aparece en pacientes con DM ya establecida.
Sólo un 10% está atribuido a pacientes sin alteraciones detectables en el
metabolismo de la glucosa.11, 13 Es más frecuente en el sexo femenino que en el
masculino, en proporción de 3:1 presentándose entre los 25 y 40 años. En los
pacientes diabéticos la edad promedio de presentación es a los 30 años y en los
no diabéticos a los 41.11, 12, 13, 14
6. A. 3 Etiopatogenia
La causa de esta enfermedad es desconocida, se han propuesto diversos
factores causales, entre ellos: 11, 13, 14
Genéticos.
Vasculares (microangiopatía, endarteritis obliterante, aumento de
fibronectina y factor VIII, síntesis anormal de prostaglandinas e insuficiencia
vascular).
Alteraciones en el colágeno (glicación no enzimática con aceleración en su
envejecimiento, aumento de lisil-oxidasa, sobrehidratación, disminución de
ARNm procolágeno tipo I).
6. A. 4 Manifestaciones clínicas
Las lesiones suelen ser asintomáticas y asientan característicamente en la
región pretibial. Cuando se presentan de forma atípica con localización en brazos,
tronco, muslos, región poplítea, pies, pene, especialmente en cara y cuero
cabelludo, es menos probable que el paciente sea diabético.13, 14
Pueden ser
únicas (en el 16% de los casos13) o múltiples, unilaterales o bilaterales.11, 12
6. A. 5 Histopatología
Se observa una epidermis normal o atrófica y en la dermis profunda un
granuloma necrobiótico ―en empalizada‖ constituido por edema o degeneración
eosinofílica de las fibras colágenas, las cuales suelen estar hialinizadas,
anucleadas, desorganizadas, separadas entre sí, rodeadas por un infiltrado de
linfocitos, células plasmáticas, histiocitos, fibroblastos y con frecuencia se
visualizan células gigantes multinucleadas en dermis adyacente. Se pueden
observan cambios vasculares, que consisten en engrosamiento de las paredes y
6. A. 6 Diagnóstico
El diagnóstico es clínico e histopatológico.12, 13 Algunos autores destacan a
la dermatoscopía como una técnica muy útil para orientar al diagnóstico de esta
patología en estadios iniciales o presentaciones atípicas. Los patrones descritos
en lesiones iniciales son, la presencia de telangiectasias arboriformes, vasos en
horquilla y fondo amarillento correspondiéndose con el plexo vascular de la dermis
reticular, los vasos papilares y la necrobiosis respectivamente. Otros autores
destacan los vasos en coma en estadios iniciales, en forma de malla en los
intermedios y arboriformes irregulares en los avanzados. Estos hallazgos se
explicarían por la visualización primero de los vasos papilares y después,
conforme progresa la atrofia, de los plexos más profundos. Además constatan
estructuras blanquecinas que se corresponderían con el colágeno degenerado y
las áreas anaranjadas con el infiltrado inflamatorio de tipo granulomatoso. El
retículo pigmentado y el color marrón de fondo en las lesiones avanzadas se
deberían a la estimulación de los melanocitos en la unión dermoepidérmica,
común en lesiones inflamatorias.15, 16
6. A. 7 Diagnóstico Diferencial
Tanto desde el punto de vista clínico como histopatológico, el Granuloma
Anular, el nódulo reumatoideo, el Xantogranuloma Necrobiótico y la Sarcoidosis
constituyen los cuatro diagnósticos diferenciales principales de la NL. También
debemos diferenciarla de Morfea, Paniculitis Nodular Aguda Subcutánea
Migratoria, Eritema Nudoso, radiodermitis, Liquen Escleroso y Atrófico, Lepra,
Mixedema pretibial y Lipodermatoesclerosis.12, 13, 14, 17, 18
6. A. 8 Tratamiento
El tratamiento de primera elección son los corticoides tópicos (con oclusión
o sin ella), infiltración intralesional con Triamcinolona en el borde activo de la
lesión, donde la respuesta ha sido muy satisfactoria y, en casos muy extendidos,
por vía sistémica.11, 12
6. A. 9 Pronóstico y evolución
El pronóstico es variable, la evolución insidiosa y recidivante, sobre todo en
aquellos casos asociados a DM. La mayoría de los pacientes muestran una
progresión continua a pesar del tratamiento.11 La remisión espontánea de las
lesiones ocurre en 13%-19% después de 1-34 años. En ocasiones se autolimita,
en un tiempo que varía de 3-4 años. Cabe destacar el gran impacto sobre la
calidad de vida de quienes la padecen, debido a las secuelas que ocasiona:
cicatrices residuales, desfiguración cosmética, atrofia central y ulceración.12, 13, 14
6. A. 10 Importancia
Es de suma importancia destacar que el diagnóstico temprano puede
contribuir al resultado terapéutico.11
Debemos tener en cuenta que algunos autores han referido casos poco
comunes de carcinoma epidermoide sobre lesiones de NL.14 Y que otros aseguran
su relación y asociación con enfermedades como Artritis Reumatoide, iritis, Lupus
Eritematoso Sistémico, Enfermedad Inflamatoria Intestinal, vasculitis con ANCA
positivos, tiroiditis y Linfomas.19, 21
6. B DERMOPATÍA DIABÉTICA
6. B. 1 Historia
En 1964, Melin fue el primero en describir las lesiones de la Dermopatía
Diabética (DD). Posteriormente Binkley le dio su denominación actual, por lo que
también se la conoce como ―Dermopatía de Binkley‖, además de ―Síndrome de la
pierna manchada‖ o máculas pretibiales pigmentadas.10, 23
6. B. 2 Epidemiología
Aparece en diabéticos tipo 1 y 2, siendo más frecuente en esta última 24. En
mayor medida en el sexo masculino (70%) y en pacientes con una edad media de
50 años. Se presenta en el 70% de los diabéticos, aumentando su incidencia con
la edad y duración de la DM, por lo que es considerada el marcador cutáneo más
frecuente. A pesar de este dato, existe un 20% de los portadores de esta
alteración cutánea que no posee DM, y es por ello que no se la considera
patognomónica de dicha enfermedad.11
6. B. 3 Etiopatogenia
La etiología de la DD no está del todo clara. Presenta una patogenia mixta y
simultánea de los siguientes procesos: isquemia secundaria a microangiopatía,
procesos inflamatorios y fibrosis. Pueden influir el trauma o calor local y la
degeneración de la inervación subcutánea como factor causal. Se propone como
principal factor una alteración en la microvasculatura.11, 23, 24
6. B. 4 Manifestaciones Clínicas
La DD se presenta inicialmente como máculas o pápulas rojo-purpúricas
que duran de 1 a 3 semanas para luego pasar a una fase de remisión. Esta fase
consiste en máculas pequeñas de límites netos y forma circular u oval, cuya
superficie es suave sin escamas ni costras, que se disponen en grupos o
aisladamente, a veces con distribución lineal. Puede evolucionar hacia una ligera
atrofia que junto con su color parduzco-amarronado, le han valido antiguamente el
nombre de ―atrofia parda circunscripta‖. Se localizan preferentemente en
miembros inferiores, zona pretibial, aunque han sido descriptas en otras
localizaciones, como antebrazos, muslos, pies y a nivel maleolar. Suelen ser
asintomáticas, bilaterales, pero sin guardar estricta simetría. Mientras algunas
lesiones se resuelven, otras nuevas aparecen por lo que la apariencia en la piel es
más bien constante.10, 11, 23, 24, 25
6. B. 5 Histopatología
Histológicamente, en lesiones tempranas se observa edema en la dermis
papilar, extravasación de eritrocitos y un infiltrado linfocitario moderado. En
lesiones antiguas, se observa atrofia de las crestas epiteliales, hiperqueratosis
6. B. 6 Diagnóstico
El diagnóstico es clínico y se establece con la certificación de al menos 4
lesiones características. La biopsia no se realiza de rutina, y sólo se lleva a cabo
en casos de distribución atípica.23, 24
6. B. 7 Diagnóstico Diferencial
El diagnóstico diferencial de la DD incluye muchas entidades. Las lesiones
iniciales de DD pueden confundirse con una infección por hongos. Sin embargo, a
veces, las cicatrices atróficas marrones típicas pueden requerir diferenciación de
la enfermedad de Schamberg (Dermatitis Purpúrica Pigmentada Progresiva),
Púrpura Anular Telangiectásica de Majocci, Dermatitis Purpúrica Pigmentada
Liquenoide de Gougerot-Blum, dermatitis por estasis, Angioma Serpiginoso de
Hutchinson, Tuberculides papulonecróticas y excoriaciones neuróticas.23
6. B. 8 Tratamiento
En general no requiere tratamiento, excepto de protección contra
traumatismos. No existe uno efectivo.11, 23, 25
6. B. 9 Pronóstico y Evolución
Su evolución es crónica. Algunas lesiones resuelven espontáneamente en 1
a 2 años, pudiendo dejar leve hipopigmentación. No mejora con el control de la
glucemia.11, 23, 25
6. B. 10 Importancia
Las condiciones asociadas con DD requieren atención. En primer lugar, en
los pacientes con DD debemos obligatoriamente evaluar la presencia de una
posible DM. Si el paciente no cumple con los criterios para la misma, debemos
reevaluar el diagnóstico, y la biopsia debe ser considerada. Si el diagnóstico de la
DM es hecho, debemos prestar especial atención en la asociación desfavorable
entre la DD y las complicaciones microvasculares graves de la DM como
6. C. 1 Historia
Esta entidad fue descrita por primera vez en 1930 por Kramer. Más tarde,
Rocca y Pereyra en 1963 la llamaron "Ampolla inducida por quemadura". Hasta
que en 1967, Cantwell y Martz la denominaron "Bullosis Diabeticorum". Sólo se
describen 100 casos en la literatura.28, 29, 31, 32
6. C. 2 Epidemiología
Es el único marcador patognomónico de la DM, ya que sólo afecta a
pacientes diabéticos de larga data. Su frecuencia se incrementa con los años. Un
0,5-1% de los éstos desarrollan bullas diabéticas. Aunque algunos autores
sostienen que afecta por igual a ambos sexos, otros reportan que se presenta más
frecuentemente en hombres mayores de 40 años y que presenta mayor incidencia
en DM1.11, 24, 25, 29, 30
6. C. 3 Etiopatogenia
No está clara la etiología de las lesiones. Se han postulado diversas causas
como factores inmunológicos, alteraciones del metabolismo del calcio, magnesio,
microangiopatía, disminución de la resistencia de la piel del diabético a la
formación de ampollas y a la GNE de las fibras de anclaje, etc. Para algunos
pacientes, las ampollas han sido relacionadas con la exposición UV. Pacientes
con Bullosis Diabeticorum pueden tener niveles de porfirinas ligeramente elevados
que pueden contribuir a la formación ampollar.11, 24, 28, 32
6. C. 4 Manifestaciones Clínicas
Se presenta como ampollas (hasta 10 mm de diámetro) o bullas (de 1 a
varios cm de diámetro) tensas, sin eritema circundante, generalmente en las
extremidades, principalmente en el dorso y caras laterales de manos, punta de pie
AUTORA: Dra. Magali Okon Página 25
―PATOLOGÍAS CUTÁNEAS EN DIABETES MELLITUS‖
6. C. 5 Histopatología
Histológicamente, la mayoría de las ampollas se localizan en la epidermis
(ampolla intraepidérmica sin acantólisis). En otras ocasiones, mucho menos
frecuentemente, la ampolla se ubica por debajo de la unión dermoepidérmica en la
zona de la membrana lúcida.11, 25, 30
6. C. 6 Diagnóstico
El diagnóstico implica biopsia y posterior examen histopatológico. La tinción
de inmunofluorescencia negativa para IgM, IgG, IgA, o C3 avala el diagnóstico de
Bullosis Diabeticorum.28, 32
6. C. 7 Diagnóstico Diferencial
Principalmente otras enfermedades ampollares como Pénfigo y Penfigoide
Ampollar.29, 33 Debemos considerar también otros diagnósticos diferenciales como
Epidermólisis Bullosa Adquirida, ampollas traumáticas, Eritema Multiforme, Porfiria
Cutánea Tarda, pseudoporfirias, farmacodermias y picaduras de insectos.28, 32, 34
6. C. 8 Tratamiento
No hay consenso sobre el tratamiento. En la mayoría de los casos consiste
en evitar la sobreinfección y esperar la resolución espontánea. Cuando las bullas
son muy grandes se recomienda aspirar su contenido con una aguja estéril para
disminuir las molestias y evitar que se rompa de forma accidental. Es discutido el
6. C. 9 Pronóstico y evolución
El curso clínico es en su mayoría benigno con curación completa de forma
espontánea en 2-6 semanas, a menos que se sobreinfecte, lo que puede conducir
a la ulceración crónica, seguido de necrosis. Las lesiones pueden llegar a ser
recurrentes, se han descrito intervalos de hasta una década, y rara vez se
complican con osteomielitis.11, 24, 25, 29, 32, 34, 35
6. C. 10 Importancia
Su corta duración, sumada a su evolución y pronóstico favorable, sin
tratamiento, harían pensar que es un cuadro intrascendente; sin embargo, está
vinculada a DM de larga data y con complicaciones microvasculares, sobre todo,
neuropatía periférica de los miembros inferiores, retinopatías y nefropatías, por lo
que su presencia es considerada un indicador de mal pronóstico. Bullas con
separación subepidérmica son a menudo asociadas con la nefropatía diabética.11,
25, 28, 29
6. D. 1 Historia
Fue descrito por primera vez en 1895, por Colcott Fox como "Erupción
Anular de los dedos'' y luego Radcliffe-Crocker en 1902, lo llamó GA.36
6. D. 2 Epidemiología
Se presenta en un 10 a 24% de pacientes diabéticos y afecta dos veces
más a mujeres. Por lo general se manifiesta a partir de los 30-50 años.24, 25
6. D. 3 Etiopatogenia
Se trata de una entidad cuya etiopatogenia aún no está aclarada. Existen
varias hipótesis: 24, 36, 37, 38, 39
6. D. 4 Manifestaciones Clínicas
Es una dermatosis que puede presentar diversas formas clínicas,
distinguiéndose cinco tipos predominantes que son el GA localizado, el profundo,
subcutáneo o nodular, el perforante y el generalizado. Este último en su variedad
anular (67% de los casos) o no anular, es el más relacionado con la DM.36
6. D. 5 Histopatología
Se describe una epidermis normal y, en la dermis, un granuloma en
―empalizada‖ formado por focos de degeneración del colágeno, material mucinoso,
fibrilar y basófilo. Alrededor de estos focos se dispone una corona de histiocitos,
linfocitos y fibroblastos. Suelen existir infiltrados linfocitarios perivasculares en
dermis, y zonas de colágeno normal alternado con colágeno degenerado.
Mediante técnicas de microscopía electrónica se observan cambios degenerativos
no sólo afectando al colágeno sino también a las fibras elásticas y al infiltrado
celular.11, 24
6. D. 6 Diagnóstico
El diagnóstico del GA se establece con la sospecha clínica y el estudio
histopatológico. Algunos autores sostienen que por definición el GA generalizado
debe presentar 10 o más lesiones. Y aunque la variedad no anular del GA
generalizado presenta una mayor incidencia de hipergammaglobulinemia
policlonal y FAN+, no existen pruebas de laboratorio que ayuden a confirmarlo.36,
39, 40
6. D. 7 Diagnóstico Diferencial
Desde el punto de vista clínico, la variedad anular del GA generalizado
puede diferenciarse de la tinea corporis, el Liquen Plano Anular, la Sarcoidosis, el
Eritema Polimorfo, el Eritema Anular Centrífugo, el Lupus Eritematoso Cutáneo
Subagudo, la Sífilis tardía y la Urticaria. En su variedad no anular, los diagnósticos
diferenciales incluyen, Xantomas eruptivos, Xantomas diseminados, Siringomas
eruptivos e Histiocitosis eruptiva generalizada.36, 38
6. D. 8 Tratamiento
Habitualmente no requieren tratamiento. No obstante, en casos de GA
generalizado el tratamiento con dapsona y corticosteroides sistémicos, serían de
primera elección. La dosis recomendada de la sulfona es de 100mg/día,
obteniéndose en la mayoría de los pacientes, una remisión completa luego de 4 a
12 semanas de tratamiento, permaneciendo sin recidivas luego de la suspensión
del mismo. Existen pocos casos en la literatura de falta de respuesta a la dapsona.
En general, se tratan de formas recalcitrantes que tampoco responden a otras
terapéuticas. En el caso de los corticoides sistémicos, la meprednisona en dosis
de 40 mg/día en forma oral constituye una alternativa de uso frecuente. Su acción
es especialmente antiinflamatoria, obteniéndose resultados parciales y transitorios
con altas tasas de recurrencia. Debe indicarse valorando la relación riesgo
beneficio en cada paciente, en particular debido a sus potenciales efectos
adversos.11, 30, 33, 34, 36, 37, 41
6. D. 9 Pronóstico y Evolución
El curso habitual del GA es autolimitado. El 50% de las lesiones resuelve a
los dos años de su comienzo. La regresión espontánea ocurre más
frecuentemente en GA localizados que en los generalizados. Existe un peculiar
fenómeno señalado en la literatura, llamado ―iatropismo‖, donde las lesiones
regresan de forma parcial o completa, luego de realizar la biopsia, la inyección con
agua estéril o la crioterapia. Los mecanismos por los cuales este fenómeno se
produce, permanecen inciertos. Quizás el traumatismo restaure a la normalidad
una cascada inflamatoria alterada, que probablemente pueda explicar la patogenia
de esta patología.24, 34, 36, 40, 41
6. D. 10 Importancia
La asociación entre GA y DM es débil y se basa en comunicaciones de
casos, siendo necesario realizar más estudios longitudinales prospectivos, a
efectos de establecer si el GA es un factor de riesgo temprano o un signo de
alarma para el desarrollo de DM. De todas formas, debemos investigar relación
con la DM, en caso de GA generalizado.36
6. E. 1 Historia
El término AN (acanto, del griego espina y nigricans, del latín negro), fue
propuesto inicialmente por Unna y luego publicado por Pollitzer y Janovsky en
6. E. 2 Epidemiología
Se encuentra en un 5% de la población general y en un 70-74% de la
población obesa. Con mayor frecuencia en los adultos, predominando en la mujer.
La prevalencia de AN es más baja en los blancos (0,5%), mayor en los hispanos
(5%), y aún mayor en los afroamericanos (13%).11, 24, 34, 44
6. E. 3 Etiopatogenia
No existe una explicación sobre el desarrollo de la AN que sea aplicable a
todos los casos. La más sostenida es la de la resistencia a la insulina. La IR es un
trastorno metabólico en las células diana que no responden a los niveles normales
de insulina circulante. Esto resulta en una hiperinsulinemia compensatoria, en un
intento de obtener una apropiada respuesta fisiológica. Este proceso se encuentra
Hay descritos tres tipos de IR: tipo A, causada por un número reducido de la
insulina y la disfunción receptores; tipo B, causada por la formación de anticuerpos
contra los receptores de insulina; y tipo C, que corresponde a un defecto post-
receptor.44
6. E. 4 Manifestaciones Clínicas
Corresponde a placas amarronadas, hiperqueratósicas, papilomatosas
simétricas en zonas de pliegues como axilas y cuello, pero pueden presentarse en
otras áreas como pliegues inguinales, submamarios, areolas, pezón, manos,
falanges, región antecubital, poplítea y umbilical, párpados, plantas de pie, cuero
cabelludo y periné. En la mayoría de los casos las lesiones son asintomáticas,
pero pueden ser dolorosas y como están en zonas de roce, pueden macerarse y
ser malolientes. Se acompañan frecuentemente de acrocordones.11, 24, 30, 33, 44, 45, 46
6. E. 5 Histopatología
Histológicamente se observa un epitelio hiperqueratósico, con aumento del
grosor del estrato córneo, lo que le otorga la coloración oscura y el aspecto sucio,
sin haber cambios en los melanocitos. A nivel dérmico variaciones mínimas como
papilomatosis.11, 24, 30, 33, 34
6. E. 6 Diagnóstico
Por lo establecido anteriormente se deduce que el diagnóstico de AN se
establece con la sospecha clínica y el estudio histopatológico.
6. E. 7 Diagnóstico Diferencial
Debe diferenciarse de la AN maligna que se manifiesta en el contexto de un
síndrome paraneoplásico (carcinomas gástricos o Linfomas). Si bien las lesiones
entre la AN benigna y maligna no difieren entre sí, en esta última se presentan en
pacientes de mayor edad, tienden a ser más extensas, rápidamente progresivas y
puede comprometer las membranas mucosas, cursar con hiperqueratosis
palmoplantar, compromiso del borde bermellón de los labios y prurito. Las lesiones
AUTORA: Dra. Magali Okon Página 35
―PATOLOGÍAS CUTÁNEAS EN DIABETES MELLITUS‖
6. E. 8 Tratamiento
Es importante estratificar al paciente según su riesgo cardiovascular e
indicarle el tratamiento adecuado, incentivando los cambios de alimentación y
estilo de vida, con el fin de prevenir complicaciones a largo plazo. El control
glucémico, el descenso de peso y el ejercicio, disminuyen la insulinorresistencia,
con notable mejoría de las lesiones. Sin embargo, cuando éstas son muy
avanzadas se pueden tratar con queratolíticos tópicos (ácido retinoico o ácido
salicílico), retinoides sistémicos, hipoglucemiantes orales como la metformina y
tiazolidinedionas solas o combinadas. Para los casos más extremos, podemos
utilizar medicamentos como octreotida (análogo de la somastotatina), análogos de
colecalciferol (vitamina D3, calcipotriol tópico), y procedimientos con láser de CO2,
Alexandrita y dermoabrasión.11, 24, 33, 44, 46
6. E. 9 Pronóstico y Evolución
La AN es considerada un indicador pronóstico del desarrollo de DM2 y un
marcador de IR. Asociado a esta última, existe un grupo de anormalidades
metabólicas denominado Síndrome de Resistencia a la Insulina o Síndrome
Metabólico (con distribución de la grasa corporal, metabolismo lipídico, trombosis y
fibrinólisis, regulación de la presión arterial y función de las células endoteliales)
AUTORA: Dra. Magali Okon Página 36
―PATOLOGÍAS CUTÁNEAS EN DIABETES MELLITUS‖
que está relacionado no sólo con el desarrollo de DM2 sino también con
enfermedad cardiovascular.11, 34, 45
6. E. 10 Importancia
Su presencia es marcador de resistencia a insulina, y de compromiso
macrovascular y microvascular, especialmente a nivel renal, lo que obliga a
realizar un estudio metabólico en el paciente que presenta dichas lesiones.45
6. F. 1 Historia
Tradicionalmente se aceptaba que la Piel Amarilla se debía al aumento de
la carotinemia, pero el principal problema para explicar este fenómeno es que en
la mayoría de los pacientes diabéticos, el nivel de carotenos en sangre es
normal.11, 26
6. F. 2 Epidemiología
Su incidencia en la DM ronda el 10% de los casos. Se da en adultos, en
ambos sexos por igual. Puede observarse en pacientes que en su dieta ingieren
una excesiva cantidad de vegetales ricos en carotenoides y que no padezcan
DM.11
6. F. 3 Etiopatogenia
Se cree que esta coloración en los pacientes con DM está dada por el
proceso de GNE, en el cual se forman productos tardíos (AGE) de color
amarillento [2-(2-furoil)-4 (5)-(2-furanil) 1H0 imidazole (6H)], que acumulados en
proteínas como el colágeno darían esa tonalidad característica tanto a la piel como
a las uñas.11, 25, 41, 47
6. F. 4 Manifestaciones Clínicas
Se manifiesta como una coloración amarillenta de la piel, generalmente de
palmas, plantas, pliegues nasolabiales y axilares con respeto de la esclerótica.11, 25
6. F. 5 Diagnóstico
La presencia de productos finales de glicación avanzada de color amarillo,
no ha podido ser confirmada hasta el momento. Pero se ha demostrado que en lo
pacientes con DM hay altos niveles de fructosa-glicina, un marcador de glicación
no enzimática en las placas ungueales.26, 41, 47
6. F. 6 Diagnóstico Diferencial
Las uñas amarillas deben diferenciarse de la onicomicosis, el Síndrome de
las uñas amarillas, aquéllas asociadas con linfedema o enfermedad de las vías
respiratorias.41
6. F. 7 Tratamiento
No se dispone de información sobre tratamiento en la literatura revisada.
6. F. 8 Importancia
Su importancia radica en su relación con los productos de glicación
avanzada.11
6. G. 1 Historia
El Síndrome de Engrosamiento Cutáneo incluye cuatro manifestaciones
cutáneas: el empedrado digital, la piel cérea, la movilidad articular limitada y el
Escleredema Diabético.26, 49
6. G. 2 Epidemiología
Este síndrome se produce en todos los pacientes diabéticos y aumenta con
la edad, en contraposición al adelgazamiento normal de la piel envejecida.47, 49
6. G. 3 Etiopatogenia
El Síndrome de Engrosamiento Cutáneo es el resultado de la acumulación
del colágeno, una proteína estructural de la piel. Este se hace más resistente a su
degradación por colagenasas debido al proceso de glicación no enzimática y la
generación de productos de glicación avanzada que indefectiblemente sobreviene
al estado de hiperglucemia crónica. En su fisiopatología, además, no se descartan
la vasculopatía, la neuropatía o sus combinaciones.34, 45, 49
6. G. 4 Manifestaciones Clínicas
El empedrado digital, conocido como pápulas de Huntley, consiste en la
aparición de múltiples pápulas diminutas, asintomáticas, localizadas en la
superficie de extensión y cara lateral de los dedos de las manos, sobre los nudillos
y en la región periungueal.26, 49, 50
6. G. 5 Histopatología
Histológicamente se observa una epidermis normal, y un aumento del
colágeno en la dermis inferior, con desorganización, engrosamiento e hialinización
de las fibras colágenas en las zonas papilar y media de la dermis.24, 49
6. G. 6 Diagnóstico
El diagnóstico del Síndrome de Engrosamiento Cutáneo es clínico y
anatomopatológico. Existen varios métodos de detección no invasivos como la
inspección ocular, la palpación, la maniobra del rezo descripta anteriormente, el
llamado signo tablero de la mesa, es decir, la incapacidad para colocar
completamente las palmas sobre una mesa, y la detección de arrugas cutáneas en
los pulpejos de las manos. Con respecto a esta última, se ha comprobado que,
sumergiendo las manos de los pacientes diabéticos en agua caliente, a una
temperatura de 42ºC durante 30 minutos, no se observan las arrugas de los
pulpejos tal como se manifiestan en la población general. Se desconoce con
exactitud el mecanismo por el cual están disminuidas las arrugas en los pulpejos,
pero se cree que sería un ejemplo en el que participarían la neuropatía
autonómica simpática con aumento de la turgencia del tejido profundo, la glicación
no enzimática de la queratina con aumento del grosor epidérmico y la alteración
del flujo sanguíneo en los pulpejos.33, 34, 49
6. G. 7 Diagnóstico Diferencial
Existen características diferenciales entre la piel cérea y la Esclerodermia.
En la primera, la edad de presentación es mayor entre los 10 a 20 años, en ambos
sexos por igual, en pacientes diabéticos tipo 1 y 2, mientras que en el segundo
caso la edad de presentación es entre los 40-50 años, a predominio femenino
(3:1) y a veces, se relaciona con tolerancia anormal a la glucosa. La
Esclerodermia puede presentar dolor, Raynaud, ulceración, telangiectasias y
AUTORA: Dra. Magali Okon Página 41
―PATOLOGÍAS CUTÁNEAS EN DIABETES MELLITUS‖
6. G. 8 Tratamiento
No está descripto ningún tratamiento efectivo para esta alteración. Existen
ensayos recientes con prostaglandina E1, penicilina, penicilamina, corticoides
sistémicos e intralesionales, radioterapia, metotrexato, PUVA, inmunoglobulina
intravenosa, ciclosporina para el Escleredema Diabético, con resultados inciertos.
En pacientes con Escleredema relacionado a DM2, ha habido respuesta a altas
dosis de UVA-1, solo o en combinación con antibióticos. Y existen en la literatura
casos con significativa mejoría tratados con tamoxifeno, fármaco elegido por su
actividad antifibrótica, y terapia con haz de electrones.33, 34, 49, 50, 51, 52, 54, 55, 56, 57
6. G. 9 Pronóstico y Evolución
Algunos autores sostienen que el mantenimiento de un buen control
metabólico mediante el ejercicio, dieta e hipoglucemiantes pueden mejorar y aún
prevenir el desarrollo de estas manifestaciones.24, 49 Otros remarcan la importancia
del control glucémico, pero sostienen que éste no presenta efectos sobre las
lesiones ya existentes.51, 53
6. G. 10 Importancia
El empedrado digital es un signo precoz de las alteraciones
esclerodermiformes de las manos.49
Los pacientes con piel cérea y movilidad articular limitada, tienen mayor
riesgo de presentar complicaciones microvasculares, como retinopatía, neuropatía
y nefropatía. Por lo tanto estos marcadores pueden ser útiles para la identificación
de pacientes de alto riesgo.26, 45, 49
7. A PRURITO
7. B VITILIGO
7. E XANTOMAS ERUPTIVOS
7. H PSORIASIS (PS)
7. M ALOPECIA AREATA
7. N HEMOCROMATOSIS
7. O RUBEOSIS FASCIE
8. CONCLUSIÓN
Cabe destacar que para los dos primeros grupos, nuestra responsabilidad
radica principalmente en confirmar o descartar el diagnóstico de DM. En cambio,
para el tercer grupo, el rol del dermatólogo recae en prevenir o reconocer posibles
complicaciones de esta enfermedad.
Para finalizar, es importante destacar que entre el 30% y 70% de las personas
con DM presentará lesiones cutáneas en el transcurso de la enfermedad.
Considero que estos valores justifican la importancia clínica de un examen
AUTORA: Dra. Magali Okon Página 59
―PATOLOGÍAS CUTÁNEAS EN DIABETES MELLITUS‖
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