CANCER DE VESICULA Y VIAS BILIARES

Epidemiologia

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Los tumores malignos de las vías biliares son poco comunes 1-3 En México, 2002 se reportaron 683 casos nuevos de cáncer de hígado y vías biliares (intra y extrahepáticas) Las entidades con mayor frecuencia de cáncer de hígado y vías biliares fueron el Distrito Federal (28.7%) y Nuevo León (10.1%) ocupa el lugar 11 en cuanto a morbilidad (0.7% de las neoplasias malignas y tasa de 0.7 por 100 000 habitantes). La relación varón-mujer es de 1:1 grupo de edad más afectado es el de mayores de 35

Etiologia y factores de riesgo
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se conoce poco de la etiología de estas enfermedades. factores se relacionan con mayor riesgo para desarrollar cáncer en vías biliares:
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litiasis vesicular (sobre todo sintomática) colecistitis crónica género femenino Obesidad carcinógenos químicos ácidos biliares infecciones bacterianas pólipos vesiculares mayores de 1 cm vesícula en porcelana adenomas del ámpula de Vater.

multiparidad y hábitos dietéticos deficientes. C y E tiene efecto protector. . verduras y vitaminas A. la ingesta de frutas.   enfermedades autoinmunitarias      Menarca tardía. Además. el cáncer en vías biliares se relaciona con anormalidades anatómicas:    quistes biliares congénitos enfermedad de Caroli uniones pancreatobiliares anómalas infecciones (Clonorchis sinensis y Salmonella typhi) colangitis esclerosante primaria cirrosis biliar primaria colitis ulcerativa crónica  afecciones inflamatorias crónicas.

c-neu. progresión. sobre todo en la familia de las cinasas de tirosina. cmyc. . p-27 y bcl-2) alteraciones de los receptores celulares. proliferación y metástasis de las neoplasias en las vías biliares.Patogenesis         alteraciones moleculares y genéticas relacionadas con el inicio. La inflamación crónica parece ser el elemento clave entre los trastornos que anteceden el desarrollo de neoplasias malignas de la vía biliar. c-erb-b2 y c-met) genes supresores (p-53 en 35 a 92%. daño directo del DNA por la presencia de óxido nítrico disfunción de enzimas reparadoras del DNA mutaciones en diversos oncogenes (K-ras en 39 a 59%. La producción de citocinas por macrófagos activados ejerce efectos citotóxicos y mutágenos.

el resto son carcinomas epidermoides o mixtos (adenoescamosos). los carcinomas mucoepidermoides y leiomiosarcomas constituyen una extraordinaria rareza.Anatomia patologica y patron de desiminacion   Entre los tumores de vesícula y vías biliares. 70 a 90% son adenocarcinomas. Hay tres variedades de adenocarcinomas: papilar  Nodular (más frecuente en las vías biliares distales)  esclerosante (común en las vías biliares  .

.    La forma de diseminación más común es la extensión directa a órganos adyacentes. la extensión directa al hígado ocurre hasta en 25% de los casos. Otra forma de diseminación menos común es la intraperitoneal. La diseminación linfática regional 25 a 75% Las metástasis a distancia son raras y afectan sobre todo pulmón (32%) y cerebro (5%).

. La ictericia es la segunda manifestación (37 a 50%) Otras manifestaciones frecuentes son pérdida de peso. fiebre. El dolor es el síntoma más frecuente (60 a 95%) y es indistinguible del provocado por la enfermedad litiásica. Los pacientes suelen estar asintomáticos hasta que la enfermedad es avanzada. anorexia.Manifestaciones clinicas      El diagnóstico temprano es difícil. masa palpable. náusea y vómito.

 .Diagnostico y evaluacion de la extencion de la enfermedad   Los estudios de laboratorio revelan alteraciones inespecíficas. En pacientes de alto riesgo. en quienes las cifras séricas de CA-19-9 mayores de 100 U/ml tienen sensibilidad de 75 a 88% y especificidad de 80 a 86% para el diagnóstico de colangiocarcinoma.  El antígeno carcinoembrionario (ACE) es útil para el diagnóstico del cáncer de vesícula: los valores mayores de 40 ng/ml tienen especificidad de 93%. los marcadores tumorales son útiles para el diagnóstico temprano: en pacientes con colangitis esclerosante primaria.

El ultrasonido Doppler puede identificar el sitio de obstrucción biliar y el compromiso de la vena porta con sensibilidad y especificidad de 93 y 99%. sirve para diagnosticar hasta 50% de los casos de cáncer de vesícula y 86% de los colangiocarcinomas. su sensibilidad y especificidad en el diagnóstico de malignidad son más bien bajas. .  Aunque el ultrasonido es el método inicial para el estudio de estos tumores.

. sobre todo entre lesiones mayores de 2 cm. La tomografía por computada (TC) tiene mejor sensibilidad. y su máxima utilidad es en la detección de enfermedad locorregional o metastásica.

 La colangiografía percutánea transhepática (CPT) y la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) son procedimientos importantes para evaluar las vías biliares proximales y distales. respectivamente. ya que permiten valorar la resecabilidad de la lesión. . tomar muestras para citología mediante cepillado o tomar biopsias.

 En fechas recientes la colangiorresonancia es un procedimiento no invasivo. muy sensible y específico para el diagnóstico de los tumores de vías biliares (con 96 a 100% de sensibilidad) .

Estadificacion  Los sistemas usados para determinar el estadio de la enfermedad son los propuestos por la AJCC (2002) porque son los que mejor correlación pronóstica ofrecen. .

Estadios TNM para cáncer de vesícula biliar (AJCC. 2002 .

Estadios TNM para cáncer de las vías biliares (AJCC. 2002) .

en contraste con lo ocurrido con los tumores de la vesícula. . en los que 85% de los casos reporta resecabilidad. Entre los tumores de vías biliares. la resección curativa se logra en 8 a 10% de los casos. 70 a 90% de los casos cursa con enfermedad irresecable y sólo los restantes son susceptibles de tratamiento quirúrgico al momento del diagnóstico.Tratamiento    El único tratamiento curativo en potencia es la resección quirúrgica completa.

Pacientes con cáncer de vesícula avanzado desde el punto de vista clínico y confirmados antes de la operación. Carcinoma de vesícula biliar El tratamiento de estos pacientes debe individualizarse en relación con las manifestaciones clínicas. 2. resecabilidad y condiciones generales del paciente.Tratamiento    1. 3. tres grupos clínicos: Pacientes con diagnóstico realizado durante o después de la colecistectomía. . Pacientes cuyo diagnóstico se sospecha con recursos clínicos y se confirma antes de la operación.

de la cabeza del páncreas y tronco celiaco. IV. ganglios posteriores a la segunda porción del duodeno. Colecistectomía radical con resección hepática segmentaria o lobar. II. Colecistectomía simple. Colecistectomía radical o extendida: colecistectomía con margen mínimo de 2 cm hacia el lecho vesicular y disección ganglionar del ligamento hepatoduodenal.      Las opciones quirúrgicas incluyen: I. III. Colecistectomía radical con disección ganglionar extensa (paraaórticos). . Colecistectomía radical con resección de vías biliares o pancreatoduodenectomía. V.

En la mayoría de los casos se puede realizar colecistectomía radical.   Si se diagnostica cáncer de vesícula de manera casual durante la intervención quirúrgica (1 a 2% de los casos). . Cuando el diagnóstico se realiza después del estudio histopatológico definitivo. el tratamiento subsecuente depende de la profundidad de invasión del tumor. se debe evaluar la extensión de la enfermedad y decidir el mejor procedimiento quirúrgico.

El tratamiento para los tumores que invaden todas las capas de la vesícula pero no se extienden al hígado es la colecistectomía radical. .  Los tumores en la mucosa y capa muscular sólo requieren colecistectomía.

 Para lesiones T3 y T4 está indicada la colecistectomía radical extendida con resección hepática segmentaría formal o hepatectomía. .

  El tratamiento quirúrgico del cáncer de vesícula diagnosticado de manera preoperatoria se planea de acuerdo con los hallazgos quirúrgicos. los pacientes sometidos a colecistectomía simple no se encuentran vivos en el mismo tiempo. Los tumores T3 y T4 se tratan mejor con colecistectomía radical. con una sobrevida a 5 años de 15 a 16% en T3 y de 7 a 25% en T4. en contraste. .

. y la resección no mejora la supervivencia. Las metástasis a ganglios linfáticos paraaórticos ocurren en 19 a 25% de los casos. El tratamiento de quienes se someten a colecistectomía laparoscópica debe incluir resección de los sitios de los puertos. debido al riesgo de implantes tumorales. con enfermedad localmente avanzada.

. Los pacientes con cáncer de vesícula irresecable que cursan con ictericia obstructiva pueden requerir paliación mediante derivaciones bilioentéricas o drenaje biliar percutáneo o endoscópico. Es importante tratar el dolor porque constituye un problema mayor.

disfunción hepática. La intervención quirúrgica paliativa suele aliviar la obstrucción de los conductos biliares. colangitis) predominan sobre otros síntomas del cáncer. . así como los metastásicos) cuando se alivia la obstrucción biliar. aunque en la mayoría de pacientes se prefieren las técnicas menos invasivas. como la colocación de endoprótesis por CPRE. se justifica cuando los síntomas producidos por el bloqueo biliar (prurito. tumores con gran afección hepática mayores de 2 cm o con afección locorregional extensa.  A menudo se logra mejoría sintomática importante en casos de tumores francamente irresecables (entre los que se cuentan aquellos con evidencia de enfermedad fuera de los ganglios pericoledocianos.

las fluoropirimidinas son las más estudiadas. taxanos. Al igual que en otros tumores del tracto gastrointestinal. . con tasas de respuesta menores a 20%. gemcitabina. Otros agentes probados son mitomicina C. irinotecán y vinorelbina.   No existen agentes quimioterápicos útiles en el tratamiento del cáncer de vesícula.

  La radioterapia se utiliza con fines paliativos. sobre todo para controlar el dolor. pero los resultados no son consistentes. . Algunos estudios proponen radioterapia transoperatoria con fines coadyuvantes.

pero los límites de resecabilidad oscilan entre 10 a 85%. El tipo de intervención quirúrgica depende de la localización. . según lo establecido por Bismuth y Corlette. Los tumores proximales son menos susceptibles de resección. según la localización del tumor. quienes describen los patrones de invasión de las lesiones de las vías biliares.    Carcinoma de vías biliares La resección quirúrgica con márgenes quirúrgicos negativos es el único tratamiento curativo.

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pero los resultados son desalentadores. y en teoría se benefician del trasplante hepático. Lesiones tipo III: escisión local con resección del lóbulo caudado o hepatectomía izquierda o derecha más linfadenectomía. anastomosis en Y de Roux y hemihepatectomía unilateral. Lesiones tipo II: escisión local con resección del lóbulo caudado. percutánea o endoscópica. conducto hepático común. En lesiones tipo II y III se incluye la resección en bloque de la vesícula biliar. .     Lesiones tipo I: escisión local. Lesiones tipo IV: se consideran irresecables. linfadenectomía y reconstrucción con hepatoyeyuno. En estos pacientes la ictericia se puede paliar mediante derivación biliar quirúrgica.

. Los criterios para considerar irresecables a estos tumores son:  enfermedad ganglionar extensa  extensión bilateral a conductos hepáticos secundarios o parénquima hepático  afección bilateral de la arteria hepática o ramas de la vena porta  metástasis a distancia.

la operación paliativa está indicada para drenar las vías biliares. en casos de obstrucción distal. Al igual que en el cáncer de la vesícula biliar. Por ello. con lo que pueden lograrse supervivencias a 5 años de hasta 25%. pancreatoduodenectomías e incluso trasplante hepático. . aunque en casos de obstrucción alta de las vías biliares intrahepáticas la derivación percutánea ofrece mejores resultados. están justificadas las resecciones hepáticas extensas.   El principal factor predictivo de recurrencia son los márgenes quirúrgicos positivos. la CPRE con colocación de endoprótesis puede evitar la derivación quirúrgica.

comparables incluso con las resecciones quirúrgicas con intento curativo. con fines paliativos. tanto la radioterapia externa como la braquiterapia y la quimioterapia. tienen buenos resultados. Sin embargo.  La quimioterapia y radioterapia o sus combinaciones no ofrecen mejoría cuando se utilizan de manera neoadyuvante o coadyuvante. pero sobre todo las combinaciones de ambas modalidades. .

La supervivencia se reduce aún más para los tumores malignos de las vías biliares ya que en la mayoría de los casos se encuentran localmente avanzados al momento del diagnóstico. La mediana de supervivencia para pacientes con enfermedad limitada a la vía biliar es tan sólo de 12 meses y disminuye a menos de 6 meses cuando la enfermedad se extendió.Pronostico   La supervivencia a 5 años de pacientes con cánceres confinados a la vesícula es de 83%. disminuye a 33% para aquellos con extensión al hígado. y a sólo 0 a 15% cuando hay diseminación ganglionar o enfermedad metastásica. .

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