Facultad de Ciencias de la Salud

Medicina

CÁTEDRA DE CLÍNICA QUIRÚRGICA

Dra. Gabriela Medina Dal Molin

Médica Cirujana
Especialista en Neurocirugía
Principios de la Oncología Quirúrgica

■ Oncología básica. Epidemiología. Etiología. Carcinogénesis. Oncogénesis. Invasión y

Metástasis. Oncología Quirúrgica. Tratamiento quirúrgico.
■ A medida que la población envejece, la oncología abarca una porción cada vez mayor
de la práctica quirúrgica. El cirujano es responsable del diagnóstico y tratamiento
iniciales de los tumores. Es necesario el conocimiento de la epidemiología, causas,
estadificación y evolución natural del cáncer para realizar la valoración inicial del
paciente y elegir el tratamiento quirúrgico óptimo.
■ El tratamiento moderno del cáncer es multidisciplinario, implica la atención
coordinada por parte de cirujanos, oncólogos médicos, oncólogos radiólogos,
cirujanos reconstructivos, patólogos, radiólogos y médicos de atención primaria.
Cáncer

■ Causa más frecuente de muerte después de enfermedades cardiovasculares.

■ 3 de cada 10 personas desarrollan cáncer en alguna etapa de sus vidas, afecta a
cualquier edad, raza, sexo, religión y condiciones socioeconómicas.
Epidemiología

■ Mujer: cáncer de mama en primer lugar, en segundo lugar cáncer de pulmón.

■ Hombre: en primer lugar cáncer de próstata, en segundo lugar también lo ocupa el
cáncer de pulmón.
■ En ambos sexos les sigue el cáncer de colon y los de piel.
Etiología

■ El cáncer es el resultado de la acumulación gradual de mutaciones genéticas

que sucesivamente incrementan la proliferación celular.
Factores involucrados:
- Los factores ambientales.
- Los factores hereditarios.
- Las mutaciones debidas a errores aleatorios durante la replicación normal del
ADN
Carcinogénesis ú Oncogénesis

■ El cáncer es el resultado de dos procesos sucesivos: aumento de proliferación celular

(tumor o neoplasia) y adquisición de capacidad invasiva que les permita escapar de su
lugar natural y colonizar y proliferar en otros tejidos u órganos (metástasis). Si sólo
ocurre la primera se considera un tumor benigno. En el segundo caso se denomina
tumor maligno o cáncer. Las metástasis son las responsables de la gran mayoría de las
muertes por cáncer.
■ Existen unos 200 tipos de células distintas en nuestro organismo. Según el tipo de célula
afectada los tumores reciben distintos nombres.
■ Los tumores generados por:
• Células epiteliales (90%) se denominan carcinomas
• Células del tejido conectivo o muscular: sarcoma
• Células de la sangre: leucemias, linfomas, mielomas.
• Células del S.N.: neuroblastomas y gliomas. Se consideran tumores agudos si son de
aparición rápida y crónicos si aparecen gradualmente. El tumor epitelial se denomina
también adenoma si es benigno y adenocarcinoma si es maligno.
■ GENES IMPLICADOS EN LA APARICION DEL CANCER
a) Protooncogen: gen normal con posibilidad de mutar. A veces se les llama oncogenes celulares
y se escribe: c-jun, c de celular ( v si es de un virus) y jun de la proteína.
b) Oncogen: gen normal mutado o forma activada de protooncogenes.
c) Genes supresores de tumores: originan proteínas que bloquean el proceso de división.
d) Genes de reparación del ADN: son los responsables de subsanar los errores producidos en la
incorporación de los nucleótidos durante la replicación del ADN, y reparar las alteraciones
inducidas en el ADN por radiaciones y agentes químicos.
COOPERACIÓN ENTRE UN PROTO-ONCOGEN Y UN GEN
SUPRESOR DE TUMORES ANTES Y DESPUÉS DE LA MUTACIÓN
Invasión tumoral

■ El crecimiento del cáncer se debe a la infiltración, invasión y destrucción progresiva de

tejido circundante.
■ Los tumores malignos no respetan los sitios anatómicos normales.
■ La invasividad es la característica que más distingue a los tumores malignos de los
benignos.
Metástasis

■ Es el proceso de diseminación de células cancerosas desde su lugar de origen hasta un

órgano distante.
■ No todos los tumores malignos tienen la capacidad de realizar metástasis.
Principios básicos de la metástasis

■ Consiste en una compleja serie de pasos que deben completarse todas para dar paso una
metástasis.
■ Multifactorial.
■ Depende de las propiedades de las células tumorales y del huésped.
■ Proceso predominantemente selectivo y parcialmente adaptativo.
Cascada Metastásica
1. Crecimiento del tumor primario
2. Angiogénesis
3. Intravasación

■ Es la entrada de células cancerosas a la luz de los vasos sanguíneos o linfáticos.

4. Sobrevida en circulación
5. Transición Epitelio-Mesenquimática.
6. Invasión
7. Extravasación
Vías de diseminación

■ Hematógena.
■ Linfática.
■ Siembra de cavidades y superficies corporales.
8. Inactividad y/o crecimiento del tumor
secundario o metastásico
■ La célula tumoral puede crecer o puede entrar en latencia y crecer más adelante con el
tiempo o ser suprimida.
Signos de alarma

■ Pérdida anormal de sangre.

■ Cambios en el función del intestino o vejiga.
■ Ulcera o llaga que no cicatriza.
■ Dureza o bulto en el seno u otra parte.
■ Indigestión o dificultad al tragar.
■ Cambios en una verruga o en un lunar.
■ Tos o ronquera persistente.
 Diagnóstico
a. Imagenológicos: Radiologia convencional, Ultrasonografia, Endoscopicos, Centellografia, TAC,
RMN, PET SCAN
b. Anatomopatologicos.
c. Bioquimicos : Inmunohistoquimico convencionales , Inmunoenzimaticos , Radioinmunoquimicos,
Marcadores tumorales
d. Radioinmunoquimicos.
e. Microscopia electrónica.
f. Biologia molecular.
g. Genética.
Marcadores tumorales

■ CEA
■ CA 125
■ CALCITONINA
■ ALFAFETOPROTEINA
■ BETA HCG
■ LDH
■ CA 15.3, 19.9
■ TIROGOBULINA
■ PAS
■ Beta 2 Microglobulina
■ cKit 17
Principios de la Cirugía Oncológica

■ Primum non nocere.

■ Curar el cáncer.
■ Preservar la función al máximo, sin arriesgar la curación.
■ Procurar la paliación.
■ Mantener la estética, cuando sea posible
Principios de la Cirugía Oncológica.

Es la piedra angular en el tratamiento de muchos tumores sólidos.

Es parte de una estrategia multidisciplinaria donde el objetivo es asegurar la curación o
aumentar la sobrevida y asegurar una buena calidad de vida.
Primum non nocere (primero no hacer daño)

Si no podemos curar, debemos aliviar los síntomas, el dolor, brindar

bienestar, sostén emocional y acompañar hasta el final.
No al ensañamiento terapéutico o encarnizamiento terapéutico.
Tener claro el concepto de cuidados paliativos.
Tratamiento quirúrgico

■ El objetivo primario del tratamiento quirúrgico y radiológico es el control local y

regional. Por otro lado, el objetivo primario del tratamiento sistémico es el control
general de focos distantes de enfermedad subclínica para evitar la recurrencia a
distancia. Los cirujanos deben estar familiarizados con los tratamientos
complementarios para coordinar la atención multidisciplinaria y establecer la mejor
secuencia del tratamiento.
Biopsia.
■ Biopsia por aspiración con aguja fina (BACAF). Consiste en la introducción de una
aguja de calibre pequeño en la lesión sospechosa para obtener células que ayuden a
orientar el diagnóstico. Es una alternativa en ciertos tumores, como el carcinoma
escamocelular o los de la tiroides, o para confirmar el compromiso ganglionar por un
tumor primario conocido.
■ Biopsia con aguja gruesa (Core o Tru-cut®). Consiste en la introducción de una aguja
automática que toma una porción cilíndrica de tejido; se reserva para aquellos tumores
en los cuales la BACAF no suele ser útil, pues se valora un cilindro de tejido y no las
células aisladas. Sin embargo, su uso está contraindicado en regiones corporales donde
hay órganos vitales adyacentes, como vasos o nervios, y tampoco sirve para tumores de
origen linfático.
Biopsia

■ Biopsia por incisión. Consiste en la toma de una porción del tumor. Hay que tener en
cuenta que se debe tomar del borde activo de la lesión –debe evitarse el centro, donde
suele haber necrosis que hace imposible determinar el tipo de tumor–, con una porción
de tejido sano adyacente en caso de tratarse de la piel para que permita la comparación
al patólogo y determinar el grado de invasión del tumor.
■ Biopsia por escisión. Consiste en la extracción completa de la lesión, teniendo en cuenta
que, por tratarse de una biopsia, no se requieren márgenes oncológicos, ya que estos se
determinarán y planearán según el resultado histopatológico.
Tratamiento quirúrgico

■ Tratamiento quirúrgico primario se refiere a la resección en bloque del tumor con

márgenes adecuados de tejidos normales y ganglios linfáticos regionales, según sea
necesario.
■ Tratamiento complementario se refiere a la radiación y tratamientos sistémicos,
incluidos quimioterapia, inmunoterapia, tratamiento hormonal y cada vez más,
terapia biológica. El objetivo primario del tratamiento quirúrgico y radiológico es el
control local y regional.
Tratamiento quirúrgico
■ En tumores sólidos, la cirugía adecuada es la única modalidad de tratamiento que por sí
misma tiene potencial curativo.

■ “ No surgery , no cure “
■ En tumores sólidos localizados, los tratamientos adyuvantes pueden mejorar los
resultados de la cirugía, pero nunca sustituirla
Tipos de Cirugía Oncológica.

■ Curativa
■ Paliativa
■ Complicaciones o de las metástasis
■ Primaria
■ Secundaria
■ Optima o del máximo esfuerzo
■ Citorreductora
■ Resecable
■ Irresecable
Cirugía en metástasis.

■ En la mayoría es un procedimiento paliativo

■ Puede logar control prolongado
■ Y en pocos caso puede ayudar a curar
Factores Pronósticos: Son aquellos elementos que se valoran para
predecir la evolución de la enfermedad.

■ Entender el curso de la enfermedad y predecir la evolución de la misma.

■ Seleccionar una modalidad de tratamiento adecuado.
■ Explicar las variaciones en la evolución en relación con el tratamiento.
■ Especificar la intervenciones terapéuticas.
■ Comparar la evolución de pacientes en estudios clínicos de investigación.
Factores pronósticos

■ Posibilidad de curación.
■ Tiempo de sobrevida.
■ Calidad de vida.
Factores pronósticos en cuanto al tumor.

■ Localización de la neoplasia.
■ Carga tumoral, tamaño, extensión.
■ Grado histológico.
■ Grado nuclear.
■ Índice mitótico.
■ Capacidad de invasión.
■ Marcadores biológicos y tumorales.
Factores pronósticos en cuanto al
paciente
■ Estado general del paciente.
■ Edad.
■ Sexo.
■ Estado inmunitario.
Estadificación: TNM

Tumor - Nódulo - Metástasis

La razón fundamental es que permite seleccionar el tratamiento mas adecuado para cada
paciente.
Estadificación

■ Ayuda a planificar el tratamiento en cada paciente.

■ Ayuda a las valoración de las distintas formas de tratamiento.
■ Facilita el intercambio de información entre centros de tratamiento de todo el mundo.
■ Evalúa los resultados del tratamiento.
■ Establece el pronóstico o la evolución sobre estadios y tratamiento.
Caso Clínico (año 2017)

■ Paciente de 40 años, sexo femenino con infertilidad que inició hormonoterapia para
lograr un embarazo, a medida que avanzan los meses de tratamiento, nota una pequeña
tumoración en la mama izquierda + dolor en columna cervical + sensación de
parestesias en ambos miembros superiores, antes de comenzar los estudios se le realiza
prueba de BHCG y ecografía transvaginal en donde se constata gestación de 3 semanas.
■ Madre decide no dañar al feto (embriogénesis hasta la semana nro 10)
Estadificación de cáncer de mama
Caso Clínico

■ Luego de la semana Nro 10 la madre accede a realizarse estudios con protección al feto,
donde se llega al diagnóstico de Cáncer de mama Estadío IV con metástasis a columna
cervical C3 - C4 – C5.
■ Paciente presenta deterioro de cuadro neurológico, presenta cuadriparesia FM 4/5
■ Se realiza reunión en comité de ética de los Servicios de Cirugía Oncológica, Gineco-
Osbtetricia y Neurocirugía discutiendo el caso con la paciente, el esposo y familiares
(los padres, paciente es hija única.)
■ Paciente indica no desea desistir de la gestación, sobrevida baja, familia cuenta con
condiciones socioeconómicas para solventar crianza del niño, cuenta con estabilidad
familiar, niño deseado desde hace 10 años.
Caso Clínico

■ Se decide internación de la paciente en Servicio de Gineco-Obstetricia se realiza nueva

reunión con Servicio de Anestesiología y Neonatología en donde se informa al paciente
riesgos de mortalidad fetal y materna durante la cirugía, riesgos de empeoramiento de
déficit neurológico actual e irreversibilidad probable, riesgo de avance del cáncer + alta
tasa de mortalidad al no iniciar precozmente radioterapia.
Caso Clínico

■ Se decide junto a paciente avanzar la gestación y realizar interrupción a la semana Nro

32 y posterior a la interrupción del embarazo cirugía de urgencia de descompresión
cervical + fijación occipito-cervical y en segundo tiempo mastectomía radical izquierda
+ radio-quimio terapia al finalizar cicatrización de heridas quirúrgicas.
Caso Clínico

■ Evolución del Caso:

Paciente ingresa a cirugía con cuadriparesia FM 2/5 (déficit Neurológico empeorado)
Cirugías exitosas.
Culminación de tratamiento oncológico.
Fisioterapia motora y rehabilitadora.
Libre de enfermedad hasta la fecha de hoy, recuperación total de déficit motor, niño sano,
controles cada 6 meses.
El Cáncer se puede curar!!!
Gracias por su atención