Síndrome adenomegálico.

Los signos clínicos relacionados con enfermedades de los tejidos linfoides son múltiples, estos
representan un problema frecuente para el médico general, pediatra y el internista de allí que es
de suma importancia disertar algunos hechos relevantes para su diagnóstico correcto. Para
entender de manera precisa la patología de los ganglios linfáticos, se deben definir algunos
términos:

Adenomegalia: se refiere al crecimiento ganglionar.

Linfadenopatía: significa enfermedad de un ganglio linfático.

Adenitis: se refiere al ganglio con cambios inflamatorios.

Con respecto a lo anterior se imponen dos preguntas:

1) ¿Toda adenomegalia implica linfadenopatía? No, el término sólo habla de crecimiento

ganglionar más no enfermedad, aunque pueden coexistir.

2) ¿A partir de que tamaño se puede hablar de adenomegalia? A partir de ninguno, no existe un

límite preciso. No obstante, el tamaño normal de los ganglios linfáticos varía entre 2 cm hasta 2.5
cm, de allí que los ganglios linfáticos que miden más de 2.5 centímetros son los que tomamos en
cuenta, así que en hematología hablamos de:

Ganglios palpables: ganglios cuyo diámetro es menor de 2 cm.

Adenomegalia: ganglios cuyo diámetro es mayor de 2.5 cm.

En sujetos normales los ganglios linfáticos nos son palpables. Los niños son más propensos que los
adultos a responder con hiperplasia linfoide a ciertos estímulos menores (cuadros infecciosos
orofaríngeos), con aumento de volumen de los ganglios laterocervicales y obviamente carecen de
significación patológica siempre y cuando no exista compromiso del estado general y/o otros
datos importantes en la anamnesis y examen físico, no así en la población adulta las
adenomegalias pueden reflejar una enfermedad benigna o maligna. Se debe demostrar que la
adenomegalia es patológica, cuál es su etiología, como demostrar la misma y si es necesario
planificar otras exploraciones complementarias, las razones de estas interrogantes es que “no
todo abultamiento en una región ganglionar es una adenomegalia”
Mecanismos implicados en la producción de adenomegalias

Proliferación linfocitaria inducido por antígenos (mononucleosis infecciosa)

Lesiones inflamatorias granulomatosas (sarcoidosis)

Proliferación neoplásica de linfocitos (linfomas)

Metástasis ganglionares (ganglio de Virchow)

Clasificación Las podemos clasificar desde dos desde el punto de vista semiológico y etiológico.

Clasificación semiológica

Extensión.

Localizadas o regionales: infecciones y neoplasias

Generalizadas: infecciones y neoplasias

Situación.

Superficiales. Fáciles de palpar (latero cervicales, axilares e inguinales)

Profundas. Mediastínicos y retroperitoneales, detectables sólo por métodos exploratorios

especiales.

Volumen. Ganglios palpables (adenomegalias).

Relación con los planos. Adheridos: tuberculosis (TBC) y metástasis. Móviles: virales.

Compromiso de otros órganos: síndrome de vena cava superior por linfomas.

Clasificación etiológica

Inflamatorias

Infecciosas: virales, parasitarias, micóticas, bacterianas.

Inmunológicas: lupus eritematoso sistémico (LES), artritis reumatoide.

Medicamentosas: hidantoínas.

Granulomatosas: sarcoidosis.

Neoplásica
Hematológicas: linfomas, leucemia linfoide crónica (LLC), leucemia linfoide aguda (LLA), leucemia
mieloide aguda (LMA) e histiocitosis.

No hematológicas: cáncer de cabeza y cuello, pulmón, estómago y riñón

Endocrinas: Hipertiroidismo y enfermedad de Addison

Enfermedades de depósito: Enfermedad de Gaucher y Niemann-Pick.

Otras. Enfermedad de Kawasaki, linfadenopatía angioinmunoblástica, enfermedad de Kikuchi.

Diagnóstico

La pregunta de mayor importancia que debe contestar el clínico frente a un paciente con un
síndrome adenomegálico; es, si corresponde con un proceso de naturaleza benigna que no precisa
de otras exploraciones o si se deben realizar exploraciones complementarias para descartar su
naturaleza maligna.

Se debe realizar una adecuada historia clínica y hacer énfasis en la epidemiología, edad,
manifestaciones de inflamación y síntomas constitucionales. Datos epidemiológicos: ámbito
laboral, viajes, recientes, comportamiento de alto riesgo que sugieran enfermedades específicas,
uso de fármacos (alopurinol, atenolol, captopril, cefalosporinas, hidralazina o fenitoínas).

Edad. En niños y jóvenes las adenomegalias son generalmente benignas, no así en el adulto; donde
el riesgo de malignidad es de 4% en personas mayores de 40 años frente y de 0.4% en personas
menores de esa edad. Síntomas o signos de inflamación que sugieran infección. Síntomas
constitucionales: fiebre, pérdida de peso, astenia y diaforesis nocturna, que sugieran
enfermedades graves como: linfomas, tuberculosis (TBC), enfermedades del tejido conectivo o
neoplasias sólidas.

Examen físico.

Frente a todo paciente con síndrome adenomegálico hay que hacer énfasis en la exploración
cuidadosa de los diversos territorios ganglionares y los diversos signos de enfermedad sistémica
Ubicación: localizadas o generalizadas. Tamaño: ganglios palpables o adenomegalias. Consistencia:
blanda, firme, elástica, dura o pétrea. Movilidad: móviles o fijas. Dolor e inflamación: un ganglio es
doloroso cuando se expande rápidamente (compromiso de la cápsula); puede ser secundario aun
proceso inflamatorio o a una leucemia. Confluencia en paquetes ganglionares: benignos:
tuberculosis (TBC), sarcoidosis, linfogranuloma venéreo o malignos: metástasis ganglionar y
linfomas. Fistulización: infecciones bacterianas, particularmente la tuberculosis (TBC). Signos
sistémicos asociados; constatar si existe palidez cutáneo mucosa, síndrome purpúrico,
visceromegalias, dolores óseos y signo de Wintrobe positivo o negativo, es decir, otros signos
clínicos que nos orienten si estamos frente a un cuadro de naturaleza benigna o maligna.
Laboratorio.

Comprende el estudio hematológico, bioquímico y serológico. El estudio hematológico incluye:

hematocrito, recuento de glóbulos blancos y plaquetas, recuento diferencial, frotis de sangre
periférica, velocidad de sedimentación (VSG) y médula ósea). Éste es de gran valor ya que por sí
solo puede hacer el diagnóstico, por ej. Una linfocitosis absoluta, en un paciente anciano, lo más
probable es una leucemia linfoide crónica. La presencia de células inmaduras tipo blastos orienta a
una leucemia. La existencia de linfocitos atípicos a una mononucleosis infecciosa. Leucocitosis con
neutrofilia, monocitosis, eosinofilia, linfopenia, anemia y VSG acelerada orienta a un probable
linfoma de Hodgkin. Estos hallazgos definen la realización de otros estudios más especializados
(inmunofenotipo, inmunohistoquímica, citogenética). Bioquímica sanguínea: funcionalismo
hepático, renal y endocrino. Estudios serológicos: HTLV I, II, III, virus hepatotrópicos,
citomegalovirus (CMV), toxoplasmosis, Epstein-Barr, rubéola, sífilis.

Estudios imagenológicos. Radiografía de tórax, ecosonografía, tomografías, RMN, PET.

Si la historia clínica, el examen físico y el estudio hematológico orientan hacia una causa benigna,
se hace un seguimiento de 3-4 semanas y consultar al médico tratante si los ganglios aumentan de
tamaño o aparecen manifestaciones sistémicas. Si la etiología de la adenomegalia es de naturaleza
infecciosa se instaura el tratamiento adecuado y controles periódicos; si por el contrario, es de
naturaleza maligna se refiere a la consulta especializada para su diagnóstico y tratamiento
definitivo.

Estudios histológicos

Son de vital importancia, ya que el diagnóstico definitivo de una adenomegalia (benigna o

maligna) es la biopsia, realizada por un cirujano oncólogo. ¿Cuál es el momento ideal para la toma
de la biopsia?

La respuesta es dicotómica por dos razones:

1) puede indicarse inmediatamente cuando la adenomegalia está ubicada en una “zona de

alarma” (fosas supraclaviculares), independiente de otros estudios

2) cuando los primeros estudios no sean lo suficientemente concluyentes. El ganglio ideal no es el

más grande, el de fácil acceso sino aquel con mayor probabilidad de obtener un diagnóstico, es
decir un valor predictivo positivo.

Una vez obtenido el ganglio, se realiza una serie de improntas ganglionares; se secciona la pieza
quirúrgica en sentido transversal y se contacta muy suavemente la superficie interna con un
portaobjetos; esto permitirá realizar estudios citológicos, citoquímicos e inmunocitoquímico. Parte
del material obtenido se fija inmediatamente para el examen histopatológico, dependiendo de la
orientación diagnóstica se usan muestras de material para realizar cultivos (hongos, bacterianas,
micobacterias) estudios citoquímicos, inmunológicos, suspensiones celulares para Citometría de
flujo e inmunohistoquímica. Recordar que debe existir una comunicación entre los médicos
solicitantes de los respectivos estudios celulares con el hemopatólogo para aclarar datos no
precisos en la ficha de solicitud con la finalidad de obtener un mayor acierto histológico.

Diagnóstico diferencial entre adenomegalia benigna y maligna.

Benigna maligna

Tamaño oscila entre 3 y 4 cm Inicialmente localizado

De corta evolución Crecimiento progresivo

Dolorosa. Indolora

Bordes regulares y superficie lisa. Bordes y superficie irregular

Consistencia blanda. Consistencia dura, leñosa o pétrea

No adherida a planos superficiales y profundos Adheridas

Puede ser localizada o generalizada.

Aspectos semiológicos de Adenomegalias en diversos padecimientos:

Linfomas: son grandes, con asimetría local (regional o generalizados), elásticos, renitentes, móviles
e indoloros.

Leucemias: son ganglios palpables, simétricos, generalizados, blandos, móviles e indoloros.

Nódulos metastásicos: son grandes, asimétricos, localizados, duros o pétreos, fijos, indoloros y sin
signos de inflamación.

Ganglios Infecciosos: por lo general son ganglios palpables, localizados ocasionalmente

generalizados, blandos, móviles, dolorosos y con signos de inflamación.