SOPORTE NUTRICIONAL EN LA

PATOLOGÍA RENAL

Mª Amparo Lucena
 FUNCIONES DEL RIÑÓN

El riñón juega un papel vital en:

 Equilibrio ácido-base

 Metabolismo hormonal: renina, calcitriol y EPO

 Equilibrio hidroeletrolítico
 GRUPOS DE PACIENTES EN LA
INSUFICIENCIA RENAL

Insuficiencia renal crónica

 en prediálisis
 en hemodiálisis
 en diálisis peritoneal

 Insuficiencia renal aguda

INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA
 INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA

Consecuencia de una serie de afecciones renales

progresivas crónicas que afecten al parénquima renal
o que obstruyan el sistema excretor.
Los riñones sufren una pérdida PROGRESIVA e
IRREVERSIBLE de nefronas funcionantes.

Aumento del BUN.

Aumento de la creatinina sérica.
 INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA

Trastornos hidroelectrolíticos:

•deshidratación.
•potasio, fosfato y sulfato aumentan sus
concentraciones.
•calcio disminuye.
•acidosis: descenso del bicarbonato y del pH
plasmáticos.
•debido a la falta de hidroxilación renal del 25-OH-
colecalciferol: alteraciones en el metabolismo del Ca++ y
en la secreción de la PTH. Esto, unido a la retención de
fosfato da lugar a la aparición de osteodistrofia renal.
 INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA

Hipertensión:
expansión del volumen extracelular.
Retención de nitrógeno:
valores elevados de BUN, creatinina sérica y de urato.
Anemia:
debido fundamentalmente a una reducción en la
producción de eritrocitos como consecuencia de una
menor producción renal de EPO. Pero también a una
ferropenia, a un bloqueo medular del hierro y a
hemólisis.
 INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA

 Trastornos digestivos:

- aumento en la incidencia de hemorragia digestiva.

- estreñimiento crónico por el uso de resinas de
intercambio iónico para el tratamiento de la
hiperpotasemia.
- naúseas, vómitos, inapetencia.
 INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA

 Trastornos neuromusculares:

neuropatía periférica, trastornos musculares y cerebrales.

 Lesiones cutáneas:

pigmentación amarillenta,intenso prurito.

 OBJETIVOS DE LA INTERVENCIÓN
NUTRICIONAL EN LA IRC

 Minimizar la toxicidad urémica

 Retrasar la progresión de la enfermedad renal

 Evitar la malnutrición (estado de hipercatabolismo)

 CAUSAS DE MALNUTRICIÓN EN IRC

•Ingesta inadecuada de nutrientes. Anorexia.

•Aumento del catabolismo.

•Factores relacionados con la diálisis.

INGESTA INADECUADA DE NUTRIENTES.
ANOREXIA.

 Afectado el aparato digestivo: disgeusia,

gastroparesia.

 Efecto de los fármacos: dispepsia.

 Hospitalización frecuente
 Hiperleptinemia
 Anemia
 CAUSAS DE MALNUTRICIÓN EN IRC

•Ingesta inadecuada de nutrientes. Anorexia.

•Aumento del catabolismo

•Factores relacionados con la diálisis

 HIPERCATABOLISMO

 Resistencia a la insulina.
 Disminución de la acción biológica del IGF-1.
 Aumento de los niveles circulantes de hormonas
catabólicas: cortisol, glucagón y hormona
paratiroidea (PTH).

Catabolismo proteico
 CAUSAS DE MALNUTRICIÓN EN IRC

•Ingesta inadecuada de nutrientes. Anorexia.

•Aumento del catabolismo

•Factores relacionados con la diálisis

 FACTORES RELACIONADOS CON LA
DIÁLISIS

 Hemodiálisis:

 Aumento del catabolismo por bioincompatibilidad de

algunas membranas: cuprofano.

 Pérdidas de AA ( 4-9 g/ sesión), péptidos ( 2-3 g/

sesión), vitaminas hidrosolubles y carnitina.
 FACTORES RELACIONADOS CON
LA DIÁLISIS

Diálisis peritoneal:

 Pérdidas de AA (1,5 - 3g/ día) y de proteínas (5-

15 g/ día)

 Favorecen la anorexia la distensión abdominal y

la absorción continua de glucosa.
 EVALUACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL EN
IRC

 Conjunto de diferentes parámetros:

 Ingesta dietética: ingesta diaria de nutrientes y síntomas

GI que interfieran en la ingesta normal

 Datos antropométricos
 Valoración global subjetiva
 Proteínas viscerales
 PARÁMETROS ANTROPOMÉTRICOS

 Peso corporal (peso seco en HD); en CAPD es

frecuente la sobrehidratación.

 IMC = peso/ altura2 (cm)

 Pliegue tricipital
 Circunferencia muscular del brazo (CMB)
 VALORACIÓN GLOBAL SUBJETIVA

 Estimación de 4 parámetros:

 Pérdida de peso
 Anorexia
 Grasa subcutánea
 Masa muscular
 PROTEÍNAS VISCERALES: ALBÚMINA Y
PREALBÚMINA

•En pacientes predialíticos o estabilizados con HD o DP nos

informan del compartimento proteico visceral.
•En pacientes con IRC al inicio de la diálisis son factores
predictivos del riesgo de mortalidad.
•Indican malnutrición calórico proteica una prealb < 30 mg/
dl o una alb < 3g/ dl.

Limitaciones: una situación de estrés limita la

especificidad de estos marcadores: proceso inflamatorio o
la propia diálisis.
 REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES EN
PREDIÁLISIS

Proteínas:

 0.6 g prot/ kg peso ( peso ideal) (2/ 3 en forma de

proteínas de alto valor biológico).

 0.3 g prot, suplementadas con AA esenciales o

cetoanálogos esenciales en pacientes con IRC terminal
que no son candidatos o rechazan la diálisis.?
 REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES EN
PREDIÁLISIS

 Calorías:

 35 Kcal/ kg/ peso ideal. En personas mayores de 60

años: 30 – 35 Kcal/ kg peso (ideal).
 30% grasas del VCT con  10% grasas saturadas
< 300 mg colesterol
Aportar carbohidratos complejos
 REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES EN
PREDIÁLISIS

•Sodio: 1000 mg/ día

•Fósforo: 5- 10 mg/ kg/ día (400-700 mg/ día). Usar
quelantes por vía oral.
•Potasio: 1500-300 mg/ día
•Calcio: suplementos de 1500 mg/ día
•Vitaminas: requerimientos altos de vitaminas hidrosolubles
y vitamina D3.
 REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES PARA
PACIENTES EN DIÁLISIS

Proteínas:

 Hemodiálisis: 1.2 g/ prot peso ideal (2/ 3 en forma de

proteínas de alto valor biológico)

 Diálisis peritoneal: 1.3 g/ kg peso ideal (2/ 3 en forma

de proteínas de alto valor biológico)
 REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES PARA
PACIENTES EN DIÁLISIS

 Calorías:

 35 Kcal/ peso ideal. En personas mayores de 60

años: 30 – 35 Kcal/ kg peso ideal
 30% grasas del VCT con  10% grasas
saturadas
< 300 mg colesterol
Aportar carbohidratos complejos
REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES PARA
PACIENTES EN DIÁLISIS

•Sodio: 700-1000 mg/ día

•Fósforo: 500-1200 mg/ día. Usar quelantes.
•Potasio: 1500-2000 mg/ día ( 2000-3000 mg/ día en DP)
•Calcio: suplementos de 1500 mg/ día
•Vitaminas: requerimientos altos de vitaminas del
complejo B y ácido fólico 1 mg/ d. Vitamina D3 , vit E 15
UI/ d y vit C ( no sobrepasar 200 mg/ d).
DIETAS HIPOPROTEICAS
 OBJETIVOS DE LAS DIETAS
HIPOPROTEICAS

• Retrasar el comienzo de la diálisis

• Mejorar la calidad de vida del paciente

 DIETAS HIPOPROTEICAS

• Atender a dos aspectos:

Cantidad adecuada de proteínas en la dieta

Calidad de estas proteínas (composición):

 AA esenciales
 suplementos de cetoacidos análogos
Objetivo del estudio:
Establecer grados de recomendación basados en la
eficacia y eficiencia del soporte nutricional prescrito a
pacientes con enfermedad renal.

Grados de recomendación:
• Grado A (buena): recomendaciones conclusivas.
• Grado B (evidencia limitada): recomendaciones
no conclusivas
• Grado C (baja): la evidencia científica es
insuficiente
 Pacientes estudiados:

• Pacientes con IRC en pre-diálisis

• Pacientes con IRC en diálisis
• Pacientes diabéticos con IRC

 ¿Qué estudian?:

•¿Cuáles son los efectos de la terapia nutricional

sobre el curso de la IRC en la población general y en
los pacientes diabéticos?
 ¿CÓMO INFLUYE LA TERAPIA
NUTRICIONAL EN LA EVOLUCIÓN DE LA
IRC?

La mayoría de los estudios consideran que las dietas

con restricción proteica (0.4 – 0,6 g/ kg/ día) y
restringidas en fósforo (< 800 mg/ dl) enlentecen el
deterioro de la función renal.
Grado de recomendación A.
 ¿CÓMO INFLUYE LA TERAPIA
NUTRICIONAL EN LA EVOLUCIÓN DE LA
IRC?

Una dieta hipoproteica ( 0.4 g/ kg/ día) +

suplementos enterales para alcanzar 0.6g/ kg/ día,
produce una mejoría de la función renal, y del estado
nutricional.
Grado de recomendación B.
 ¿CÓMO INFLUYE LA TERAPIA
NUTRICIONAL EN LA EVOLUCIÓN DE LA
IRC?

No se recomiendan las dietas muy restrictivas en

proteínas (0.3 g/ kg/ día) suplementadas con
cetoanálogos.
Grado de recomendación C.
 ¿CÓMO INFLUYE LA TERAPIA
NUTRICIONAL EN LA EVOLUCIÓN DE LA
IRC?

Dietas hipoproteicas en diabéticos con nefropatía está

indicada en diabéticos tipo I.
Grado de recomendación A.
FRACASO RENAL AGUDO
 INSUFICIENCIA RENAL AGUDA

Es la disminución brusca, total o parcial, de la función

renal por cualquier causa.
 Tres grandes grupos:

 IRA prerrenal

 IRA parenquimatosa

 IRA obstructiva
IRA PRERRENAL:
Es consecuencia de la disminución de la presión de
perfusión renal debido a un estado hipovolémico o
de hipotensión sistémico causado por reducción del
gasto cardiaco, reducción de las resistencias
periféricas o ambos a la vez.
 IRA PARENQUIMATOSA
Debida a diversos tipos de enfermedades que
afectan a las estructuras celulares renales.

UROPATÍA OBSTRUCTIVA
Se traduce en una anuria completa o en diuresis
con volúmenes oscilantes si la obstrucción es
episódica.
 INSUFICIENCIA RENAL AGUDA

 Fase oligúrica
Anuria u oligoanuria con volúmenes inferiores a 400
ml/ 24h, situación que suele durar unos 7 – 15 días.
Si el aporte de Na+ es excesivo tiene lugar
hidratación global con aparición de edemas. Riesgo
de sobrecarga ventricular y pulmonar. Son frecuentes
las hemorragias digestivas altas secundarias al
estrés.
 Fase poliúrica o diurética
Poliurias que pueden alcanzar hasta 5 litros. Difícil el
control electrolítico.
 INSUFICIENCIA RENAL AGUDA

• Elevación de la retención ureica que puede alcanzar

los 0,5 – 1 g diarios, así como de otros residuos
nitrogenados como el ácido úrico.
• Elevación de creatinina es más lenta
• Hiponatremia.
• Hiperpotasemia
• Acidosis metabólica.
 OBJETIVOS DE LA INTERVENCIÓN
NUTRICIONAL EN EL FRACASO RENAL
AGUDO

• Preservar la masa magra

• Cubrir requerimientos aumentados de nutrientes en
el caso de paciente hipercatabólico

•Estimular la cicatrización
•Estimulación de la inmunocompetencia
 NUTRICIÓN EN EL FRACASO RENAL
AGUDO

PROTEÍNAS:
 FRA no hipercatabólico:
0,55 – 0,6 g prot/ kg/ día.

 FRA en pacientes hipercatabólicos y/ o con

hemodiálisis:
1 – 1,5 g prot/ kg peso/ día.

No superioridad de AA esenciales versus no

esenciales.
 NUTRICIÓN EN EL FRACASO RENAL
AGUDO

CALORÍAS:
 FRA no hipercatabólico:
1,3 x Gasto energético en reposo.

 FRA en pacientes hipercatabólicos y/ o con

hemodiálisis:
1,5 – 1,7 x Gasto energético en reposo.
NUTRICIÓN ARTIFICIAL EN
INSUFICIENCIA RENAL
 NUTRICIÓN ENTERAL INTRADIÁLISIS

•85 pacientes con IRC malnutridos, en HD.

•Un suplemento nutricional durante la diálisis (475 kcal,
16,6 g prot, 22,7 g grasas y 52,8 g HC).
• 6 meses
•Mejoría significativa en alb, prealb y puntuación de la
VGS.
•Conclusión: un suplemento oral durante la HD mejora
marcadores nutricionales en pacientes con IR crónica
malnutridos.
Caglar k, et al. Kidney Int 2002(Sept); 62: 1054-59.
 NUTRICIÓN PARENTERAL EN PACIENTES
CON IRC

 Al estar en anuria, la NP debe ser de volumen

limitado, por lo que se debe administrar a través de un
catéter central.
 Por tanto , no son pacientes candidatos a NPP.
NUTRICIÓN PARENTERAL INTRADIALÍTICA
Ventajas

El alto flujo de la fístula arteriovenosa hace que

sea una vía central.

 Se aprovecha el tiempo de la diálisis para

administrar la NP, de forma que el exceso de agua
y/ o electrolitos puede evitarse por la hemodiálisis.
NUTRICIÓN PARENTERAL INTRADIALÍTICA
Inconvenientes

 El hecho de limitar la nutrición a 4 horas/ 3v sem, lo

encuendra dentro de un método de suplementación
nutricional y no como un soporte nutricional total.
 Es una forma no fisiológica de administrar los
nutrientes y además, en corto espacio de tiempo,
pudiendo aparecer hiperglucemia e hiperlipidemia.
 Alto coste
 Pocos estudios
 NUTRICIÓN INTRADIÁLISIS PERITONEAL

-En la CAPD los pacientes absorben entre 500 y 800

kcal/ día en forma de glucosa, dependiendo de la
pauta de diálisis.
-Se ha intentado utilizar la vía peritoneal como vía de
administración de AA mediante 2 técnicas:
 Aporte de AA más la glucosa convencional en la
misma bolsa. Son soluciones poco estables, alto coste. No se
utilizan.

 Aporte de sólo AA. Se sustituye una de la bolsas de glucosa

por una bolsa de AA al 1,1 %, coincidiendo con una de las comidas, ya
que se aprovechan mejor los AA, al haber un aporte calórico.
Inconveniente acidosis metabólica.