Área destino

HOJA DE REFERENCIA C. externa X

Hospital
Día Mes Año Emergencia
21 09 2018 Ayuda Dx

DE RESPONSABILIDAD MEDICA
hospital origen Hospital de Destino
HBCASE HNERM
Servicio de origen Servicio de destino
HEMATOLOGIA TRANSPLANTE DE MEDULA OSEA
IDENTIFICACION DEL PACIENTE
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES
QUISPE VILCAPE SUSAN
Condición del asegurado Fecha de nacimiento Autogenerado D.N.I
05 01 1999 9901050-001 74491618
Edad 19 sexo M F X
Domicilio: Asociación Villa Continental Mz. N’, Lt 7 Cayma Teléfono 924334598
Lugar de nacimiento: chivay-arequipa
RESUMEN DE LA HISTORIA CLINICA (SINTOMAS Y SIGNOS)
Paciente de 18 años de edad, natural de Chivay-Arequipa, procedente de Arequipa. Ocupación
estudiante. Que inicia su enfermedad hace aproximadamente dos años y 10 meses caracterizado por
presentar dolor en los miembros inferiores y palidez, en noviembre del 2013, porque acude a la posta
de salud de Chivay donde le recetan analgésicos y la transfieren a la ciudad de Arequipa.
Con Hb 10 gr/dl, leucocitos 3660, Aspirado de Medula Ósea LLA FAB L1.
CMF LLA tipo B
Cariotipo no hay división celular
Recibe inducción I A 28-11-13 RPTA CMF EMR 0,01
Recibe inducción I B 21-01-14 RPTA CMF EMR 0,01
Recibe BLOQUE I 11-03-14 RPTA CMF EMR 0,01
Recibe BLOQUE II 17-05-14 RPTA CMF EMR 0,01
Recibe BLOQUE III 17-06-14 RPTA CMF EMR 0,01
Recibe Intensificación 07-07-14 RPTA CMF EMR 0,01
Recibe Mantenimiento desde setiembre del 2014 hasta abril del 2015
Posteriormente controles periódicos en Hematología
En marzo del 2017 recaída CMF EMR 2.5%
Por lo que recibe HAM 14-04-17, 09-05-17 HAE
TMO 25-10-2017
DIAGNOSTICO DE REFERENCIA P D Codigo
1. LLA X C 9 1
2. Post TMO Z
9
4
Motivo de referencia: Paciente trasplantado. Tiene cita en C.E el 11/10/2018
Nombre del médico: Dra. Mariela Fuentes Fuentes CMP 2 0 9 4 6
OBSERVACIONES

Firma y sello del medico Firma y sello del Jefe de Unidad o del Directorio
(Origen)
2 PRORROGA DE LA VIGENCIA DE LA HOJA DE REFERENCIA
N° De Dias Dia Mes Año

Firma y sello del Medico Firma y sello del Jefe de Unidad o del Directorio
(destino)
 ACTA DE JUNTA MÉDICA
En la ciudad de Arequipa a los 29 días QUISPE VILCAPE SUSAN
del mes de setiembre 2017, los médicos
reunidos: H.C 416999

Evaluaron la situación clínica del

paciente:

Paciente de 19 años de edad, natural de Chivay- Arequipa, procedente de

Arequipa. Ocupación estudiante.
Que inicia su enfermedad hace aproximadamente dos años y 10 meses
caracterizado por presentar dolor en los miembros inferiores y palidez, en
noviembre del 2013, porque acude a la posta de salud de Chivay donde le
recetan analgésicos y la transfieren a la ciudad de Arequipa.
Con Hb 10 gr/dl, leucocitos 3660, Aspirado de Medula Ósea LLA FAB L1.
CMF LLA tipo B
Cariotipo no hay división celular
Recibe inducción I A 28-11-13 RPTA CMF EMR 0,01
Recibe inducción I B 21-01-14 RPTA CMF EMR 0,01
Recibe BLOQUE I 11-03-14 RPTA CMF EMR 0,01
Recibe BLOQUE II 17-05-14 RPTA CMF EMR 0,01
Recibe BLOQUE III 17-06-14 RPTA CMF EMR 0,01

Recibe Intensificación 07-07-14 RPTA CMF EMR 0,01

Recibe Mantenimiento desde setiembre del 2014 hasta abril del 2015
Posteriormente controles periódicos en Hematología
En marzo del 2017 recaída CMF EMR 2.5%
Por lo que recibe HAM 14-04-17, 09-05-17 HAE
TMO 25-10-2017
 Informe Medico
NOMBRE DEL PACIENTE : QUISPE VILCAPE SUSAN

AUTOGENERADO : 9901050-001

DIAGNOSTICO : LLA

FECHA : Arequipa, 21 de setiembre del 2018

Paciente de 19 años de edad, natural de Chivay- Arequipa, procedente de

Arequipa. Ocupación estudiante.
Que inicia su enfermedad hace aproximadamente dos años y 10 meses
caracterizado por presentar dolor en los miembros inferiores y palidez, en
noviembre del 2013, porque acude a la posta de salud de Chivay donde le
recetan analgésicos y la transfieren a la ciudad de Arequipa.
Con Hb 10 gr/dl, leucocitos 3660, Aspirado de Medula Ósea LLA FAB L1.
CMF LLA tipo B
Cariotipo no hay división celular
Recibe inducción I A 28-11-13 RPTA CMF EMR 0,01
Recibe inducción I B 21-01-14 RPTA CMF EMR 0,01
Recibe BLOQUE I 11-03-14 RPTA CMF EMR 0,01
Recibe BLOQUE II 17-05-14 RPTA CMF EMR 0,01
Recibe BLOQUE III 17-06-14 RPTA CMF EMR 0,01

Recibe Intensificación 07-07-14 RPTA CMF EMR 0,01

Recibe Mantenimiento desde setiembre del 2014 hasta abril del 2015
Posteriormente controles periódicos en Hematología
En marzo del 2017 recaída CMF EMR 2.5%
Por lo que recibe HAM 14-04-17, 09-05-17 HAE
Tiene hermana compatible Amparo, de quien le hicieron TMO 25-10-2017
 Certificado Medico

NOMBRE DEL PACIENTE : QUISPE VILCAPE SUSAN

AUTOGENERADO : 9901050-001

DIAGNOSTICO : LLA

FECHA : Arequipa, 21 de setiembre del 2018

La paciente de la referencia no es portadora de enfermedad infecto contagiosa,

por lo que no tiene impedimento para viajar por vía aérea

Atentamente