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Ca Cervix.2017 PDF
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- Surgery Etiology/pathogenesis. History iof cervical cáncer is linked to infection with the human papilloma virus.
Endometrial hyperplasia is the precursor unquestionably of the most common form of endometrial
- Radiotherapy
adenocarcinoma.
- Chemotherapy
Clinical presentation/diagnosis. This two neoplasms have great impact, socio and healthy repercussion
and whose symptoms depend on the stage at which the disease is detected, making possible, in both, an
early diagnosis or in incipient stages.
Prognosis/treatment. Its main prognostic factor is postoperative staging. Radio and adjuvant
chemotherapy have been shown to increase locoregional control in locally advanced disease. In
disseminated disease, chemotherapy has a palliative play.
*Correspondencia
Correo electrónico: casteloeatriz@gmail.com
Los síntomas relacionados con la presencia de esta neo- I Enfermedad limitada al cérvix
los síntomas de uremia son característicos de las etapas avan- IVA Vejiga o recto
(RM) tanto en estadios iniciales como localmente avanzados, carcinoma, los tumores indiferenciados, la afectación de los
la tomografía por emisión de positrones (PET), en casos de márgenes quirúrgicos, la persistencia de infección por los sub-
estadios localmente avanzados, o la biopsia selectiva del gan- tipos 16 o 18 de VPH o la edad. En etapas avanzadas (estadios
glio centinela. De hecho, el conocimiento histológico de la IB2, IIA2, IIB, IIIA-IVB) la insuficiencia renal y la necesidad
afectación ganglionar tiene un claro impacto en la decisión de nefrostomía influyen en el pronóstico, habiéndose descrito
terapéutica. La biopsia del ganglio centinela es el método una supervivencia global (SG) a 5 años del 47% en ausencia de
más exacto para determinar la presencia de metástasis gan- obstrucción ureteral frente al 29% en caso contrario.
glionares (sensibilidad 90%, especificidad 100%). La PET
combinada con tomografía computadorizada (TC) (sensibi-
lidad 74,7%, especificidad 97,7%) es superior a la TC (57,5 Estrategias terapéuticas. Cirugía. Radioterapia.
y 92,3%) y la RM (55,5 y 93,2%)10. Quimioterapia
Respecto al diagnóstico precoz en el CC, su éxito es con-
secuencia de varios hechos: a) la lenta progresión de las le- Por dar un enfoque práctico al manejo terapéutico de este
siones precancerosas al tumor invasivo, permitiendo la de- tipo de tumores, lo desglosaremos según los distintos esta-
tección temprana; b) la posibilidad de identificar lesiones dios de la FIGO.
preinvasivas y c) la alta tasa de curación de estas lesiones con
escasa morbilidad. En espera de ver el impacto de la vacuna- Estadio IA
ción profiláctica en adolescentes, el cribado citológico sigue En el estadio IA1 sin invasión linfovascular el tratamiento
siendo una herramienta fundamental en el control de esta estándar es la histerectomía simple o extrafascial. No se rea-
enfermedad. La citología vaginal se caracteriza por una alta liza linfadenectomía pélvica, ya que la probabilidad de me-
especificidad, en torno al 85-100%, pero una baja sensibili- tástasis ganglionares es del 1%. Algunas pacientes con este
dad que oscila según las series entre un 30 y un 60%. La edad estadio y deseos genésicos pueden ser candidatas para una
recomendada de inicio de los controles es dentro de los tres conización siempre y cuando se garanticen márgenes negati-
años posteriores al primer coito o a partir de los 25 años. vos, para carcinoma y displasia, y en ausencia de invasión
Tras dos controles anuales sin alteraciones, y ante la ausencia linfovascular.
de factores de riesgo como VIH positivo, población inmuno- En el estadio IA1 con invasión linfovascular y en el IA2
deprimida, historia de displasia moderada o severa y exposi- la incidencia de metástasis ganglionares pélvicas aumenta al
ción en el útero materno a dietilestilbestrol, la recomenda- 6%, por lo que el tratamiento de elección es la histerectomía
ción actual es proseguir con controles cada 3-5 años. radical o radical modificada, junto con linfadenectomía pél-
El uso de la prueba de VPH validada presenta una mayor vica. Pese a que no se puede considerar todavía una práctica
sensibilidad que la citología vaginal, pero una especificidad estándar, en muchos centros se realiza una biopsia selectiva
algo menor. Actualmente, se considera complementaria a la del ganglio centinela con el fin de disminuir la necesidad de
citología en aquellos casos con lesiones dudosas (L-SIL –le- linfadenectomía pélvica. En los estadios IA2 no es necesario
sión escamosa intraepitelial de bajo grado– y ASC-US –atipia hacer una linfadenectomía paraaórtica a menos que la TC o
de células escamosa de significado indeterminado–) dado su la PET-TC preoperatoria sean positivas en esa localización
alto valor predictivo negativo y en mujeres mayores de 30 años o una biopsia intraoperatoria las confirme como positivas.
de bajo riesgo para distanciar los controles citológicos. La traquelectomía radical (extirpación del cuello uterino,
parametrios, tercio superior de la vagina preservando el úte-
ro y sus vasos) con linfadenectomía pélvica bilateral es la op-
Factores pronósticos ción conservadora en estadios IA1-IB1 menores de 2 cm sin
signos de afectación ganglionar ni invasión linfovascular, en
El estadio clínico (clasificación FIGO) (tabla 1) es el princi- los que se desee preservar la fertilidad12.
pal factor pronóstico. En las etapas más tempranas, la super- En casos con contraindicación para la cirugía, en el
vivencia a los 5 años supera el 95% (estadio IA), disminuyen- estadio IA puede plantearse tratamiento con braquiterapia
do progresivamente conforme avanza la enfermedad. Solo el vaginal con intención radical.
50% de las pacientes en estadio III y el 20% en estadio IV
sobreviven a los 5 años11. Estadios IB1 y IIA1
La afectación ganglionar es el segundo factor pronóstico El tratamiento de elección suele ser la histerectomía radical
en importancia, de manera que las pacientes con estadio clí- con linfadenectomía pélvica bilateral y muestreo de ganglios
nico IB1 o IIA1 sometidas a histerectomía y linfadenectomía paraaórticos, aunque el tratamiento exclusivo con radiotera-
que no presentan infiltración ganglionar tienen una supervi- pia externa seguida de braquiterapia ha mostrado una efica-
vencia a 5 años del 90%, comparada con el 70% en caso de cia equiparable a la cirugía. Con la cirugía es más probable la
afectación ganglionar pélvica (estadio IIIB patológico) y el preservación de la función ovárica que con la radioterapia,
35% si presentan afectación paraaórtica (estadio IVB2 pato- pero esta puede ser el tratamiento de elección en pacientes
lógico). Una invasión ganglionar en número superior a tres con morbilidad quirúrgica.
también afecta al pronóstico.
Otros factores que se han asociado a un peor pronóstico en Estadios IB2 y IIA2
los estadios iniciales (IA, IB1, IIA1) son: la invasión linfovascu- En los estadios IB2 y IIA2 el tratamiento es controvertido,
lar, el tamaño tumoral mayor de 4 cm, la histología de adeno- existiendo dos opciones: la radioquimioterapia radical (con
cisplatino 40 mg/m2 semanal durante 5-6 semanas) seguida mg/m2 días 1, 2 y 3) cada 21 días. La sustitución de cisplatino
de braquiterapia, o la histerectomía radical con linfadenecto- por carboplatino se podrá considerar en pacientes que reci-
mía. Algunos autores recomiendan realizar primero una es- bieron cisplatino en adyuvancia, en caso de neurotoxicidad
tadificación ganglionar quirúrgica (linfadenectomía pélvica, previa o insuficiencia renal cuyos resultados se mostraron
generalmente). Si es negativa se realizaría la histerectomía y equivalentes y menos tóxicos. Si bien en un análisis por sub-
si fuera positiva el planteamiento de elección sería un trata- grupos, en las pacientes vírgenes de tratamiento cisplatino-
miento con radioquimioterapia. paclitaxel fue superior a carboplatino-paclitaxel. El beneficio
de la quimioterapia de segunda línea no está demostrado16.
Indicaciones de tratamiento adyuvante en estadios ini- El conocimiento de la vías moleculares de esta neoplasia
ciales. El estudio posoperatorio de la pieza quirúrgica nos nos ha permitido el desarrollo de alternativas terapéuticas y
permite definir diferentes grupos de riesgo de recaída y de- tratamientos individualizados.
terminar sobre la base de esta información la indicación de En el año 2014 se publicaron los resultados de la adición
un tratamiento complementario a la cirugía. de bevacizumab, un anticuerpo monoclonal dirigido frente al
Los factores clásicos de alto riesgo son: la presencia de factor de crecimiento del endotelio vascular, en la primera
afectación ganglionar; la afectación de parametrios y la exis- linea de la enfermedad metastásica, recurrente o persistente.
tencia de márgenes afectos. Fue un ensayo fase III coordinado por el grupo americano de
Cuando uno de estos factores está presente, la supervi- ginecología oncológica (GOG) que comparó cisplatino-pa-
vencia a los 5 años se ve reducida drásticamente (50%). En clitaxel frente a paclitaxel-topotecán, ambos brazos con/sin
esta situación, la radioterapia adyuvante asociada a quimiote- bevacizumab. La adición de bevacizumab en cualquiera de
rapia basada en platino ha demostrado una mejoría significa- las dos ramas de tratamiento mostró un impacto significativo
tiva en la supervivencia libre de progresión (SLP) y en la SG en SG (17 m frente a 13,3 m), mientras que el brazo de topo-
frente a la radioterapia sola13. tecan-paclitaxel no fue superior a cisplatino-paclitaxel. La
Un segundo grupo de riesgo, riesgo intermedio, con una agencia española del medicamento, en base a este estudio, ha
tasa de recurrencia superior a un 30%, es la población que, aprobado la indicación en primera línea para la combinación
en ausencia de los factores previos, presenta al menos dos de de bevacizumab-paclitaxel unido a cisplatino o topotecan17.
las siguientes características: invasión del espacio linfovascu- En el congreso americano de oncologia del año 2016, se
lar, invasión de más de un tercio del espesor del estroma y un han presentado los primeros resultados con inmunoterapia
tamaño tumoral superior a los 4 cm. La radioterapia adyu- en 24 pacientes con CC avanzado que habían progresado o
vante en esta situación mejora las tasas de control local con no eran candidatas a tratamiento estándar. Pembrolizumab,
una tendencia a una mejor supervivencia. El papel de la qui- un anticuerpor monoclonal frente a PD1, mostró una tasa de
mioterapia concomitante a la irradiación en esta población respuestas del 17% con una mediana de duración de la mis-
aún no está definido14. ma de 26 semanas. La mediana de SG fue de 9 meses. Este
dato resulta muy relevante puesto que se trataba de un grupo
Estadios IIB2, IIIA-IVA de pacientes muy pretratadas, y por tanto de mal pronósti-
Estos estadios son denominados enfermedad localmente co18.
avanzada, en los que algunos autores también incluyen a los
estadios IB2 y IIA2, cuyo tratamiento ya se ha comentado. Enfermedad recurrente
Las pruebas de imagen, entre las que la PET-TC tiene cada La frecuencia de recurrencia alcanza el 20% en los estadios
vez mayor importancia, pueden ayudar a la estadificación IB-IIA y hasta el 50-70% en los estadios IIA-IVA. El trata-
ganglionar pélvica y paraaórtica, aunque actualmente la miento de la enfermedad recurrente dependerá del tamaño
práctica estándar incluye una estadificación ganglionar qui- de la lesión, del sitio de la recurrencia, del tiempo transcurri-
rúrgica. Si es negativa o con enfermedad limitada a la pelvis do entre la terminación de la terapia inicial y la presentación
el tratamiento sería radioterapia pélvica con cisplatino con- de la recurrencia, de la edad de la paciente y de su comorbi-
comitante seguido de braquiterapia15. lidad. Para pacientes con una recurrencia central (situada en
la pelvis, sin afectación ganglionar) debe valorarse la posibi-
Estadio IVB lidad de una exenteración pélvica. Para la recaída fuera del
En esta situación, la quimioterapia sistémica constituye la campo de radioterapia inicial, la cirugía y/o la radioterapia
principal opción terapéutica, exceptuando las pacientes con serán las primeras armas a considerar, mientras que el papel
afectación exclusivamente ganglionar paraaórtica, en las que de la quimioterapia se limitará para aquellas recaídas irrese-
el tratamiento estándar es la quimioterapia y radioterapia cables16.
concomitantes adecuando los campos de irradiación. Esta
situación tiene un pronóstico considerablemente mejor que
cuando existen metástasis a distancia. Tratamiento preventivo del cáncer de cérvix
En caso de enfermedad a distancia, la quimioterapia
adopta un papel paliativo. Debe valorarse de manera indi- Disponemos de dos vacunas que protegen contra los VPH
vidualizada el tipo de fármaco o la combinación que se uti- más agresivos (serotipos 16, 18, 6 y 11). Están recomendadas
lizará. El esquema de elección es la combinación de cisplati- para todas las niñas de entre 11 y 12 años, y ya están incluidas
no (50 mg/m2) y paclitaxel (175 mg/m2) cada 21 días (d) o, en el calendario de vacunación. La dosis hay que repetirla a
como alternativa, cisplatino (50 mg/m2) y topotecan (0,75 los dos y seis meses de la primera administración. También
están aprobadas para mayores de 25 años y para hombres de El tipo I es estrógeno dependiente (tanto referente a es-
16 a 26. Es uno de los grandes avances en la oncología recien- trógenos exógenos como endógenos) y se desarrolla a través
te, ya que hará que en unos años la incidencia de infección por de una secuencia hiperplasia-carcinoma. Estas neoplasias su-
VPH se reduzca notablemente. Los estudios publicados hasta ponen el 80-85% de los casos. Estas pacientes muchas veces
ahora muestran una prevención de un 99% en el desarrollo presentan además obesidad, diabetes mellitus, hipertensión
de carcinomas in situ de moderado o alto grado relacionadas arterial, nuliparidad o historia de una menopausia tardía, as-
con serotipos 16 y 18 del VPH, mientras que en pacientes pectos todos ellos relacionados con la exposición elevada a
infectadas la eficacia disminuye al 44%. Ninguna de ellas pue- estrógenos. La obesidad es un factor independiente de riesgo
de prevenir otras infecciones de transmisión sexual como la y en Europa Occidental está asociada aproximadamente con
sífilis, la gonorrea o el VIH, y es que casi una de cada cuatro el 40% de los CE. Se explica por la capacidad de los adipo-
jóvenes vacunadas reduce su percepción de riesgo de padecer citos de convertir la androstendiona de origen adrenal en
este tipo de enfermedades tras recibir la profilaxis19. estrona mediante la enzima aromatasa.
El tipo II no es estrógeno dependiente y se desarrolla sin
relación con la hiperplasia de endometrio. Se presenta en
Cáncer de endometrio mujeres posmenopáusicas más mayores y es más agresivo.
Haremos mención aparte a la relación entre tamoxifeno
Concepto y el aumento de la incidencia de CE. Este fármaco, siendo un
antiestrógeno, tiene una acción agonista a nivel del endome-
trio, produciendo proliferación del mismo, hiperplasia e in-
El cáncer de endometrio (CE) es el más frecuente de los cluso CE, efecto que parece ser dosis y duración dependien-
cánceres ginecológicos. Globalmente, ocupa el cuarto lugar te. El análisis de estudios con casuística elevada sugiere un
en frecuencia en la población femenina, con un 6%, tras el aumento de la incidencia respecto a la población que no lo
cáncer de mama, pulmón y colorrectal. Alcanza una tasa de recibe. En cualquier caso, el riesgo se considera inferior al
supervivencia, a los 5 años, del 85-90%, debido a que en el beneficio que tiene en el tratamiento del cáncer de mama.
80% de las pacientes se puede diagnosticar de forma precoz,
lográndose una alta tasa de curación tras la cirugía, sola o
asociada a radioterapia1. Características biológicas. Biología celular
y molecular
Epidemiología El 90% de los CE son esporádicos. En un 5% se deben a
mutaciones genéticas que ocurren 10-20 años antes de que el
El adenocarcinoma de endometrio representa aproximada- CE se manifieste. A nivel molecular, el CE tipo I y el tipo II
mente el 97% de los tumores malignos del cuerpo uterino. son muy diferentes. El primero de ellos está ligado a muta-
Como hemos mencionado, es uno de los más frecuentes en ciones en PTEN, `-catenina, K-Ras y en los mecanismos de
la mujer, si bien hay grandes diferencias geográficas y racia- reparación del ADN. El segundo, a mutaciones en p53.
les. Las tasas de incidencia más altas se dan en países muy PTEN es el gen supresor mutado con mayor frecuencia en
desarrollados y las más bajas en países poco avanzados. Espa- los carcinomas endometriodes. Aproximadamente entre uno
ña ocupa un lugar intermedio con 9,6/100.000 mujeres/año, y dos tercios de los casos pueden tener esta mutación. Es más
con un riesgo de padecerlo a lo largo de la vida de 1 entre 40 frecuente en estadios iniciales de la enfermedad. En los car-
mujeres. En los últimos años, se está produciendo un aumen- cinomas no endometrioides está presente en menos de 5%.
to en su incidencia en los países de medio y bajo desarrollo, La `-catenina está implicada en la adhesión celular y en la
hasta el punto de que algunos autores lo consideran la octava transmisión de señal de la vía Wnt/APC/`-catenina. Son
neoplasia maligna en el mundo por su frecuencia. mutaciones específicas de carcinomas endometrioides, tanto
La mayoría se diagnostica entre los 55 y los 65 años. Solo de ovario como de endometrio. Respecto a K-ras, las muta-
el 20% se presenta en mujeres premenopáusicas y el 5% en ciones más frecuentes afectan a los codones 12 y 13, con una
mujeres menores de 40 años. frecuencia del 10-30% en carcinomas endometrioides y me-
Los datos de mortalidad por CE son menos precisos de nos de 5% en carcinomas serosos.
lo debido, dado que a veces no se diferencian bien las muer- Aproximadamente el 20% de los CE esporádicos tipo I
tes debidas a CC, endometrio o sarcoma uterino pero, en muestran un fenotipo compatible con inestabilidad de mi-
cualquier caso, muestran también gran variabilidad de un crosatélites (MSI), pero es poco frecuente en los CE tipo II
país a otro, considerándose que representa el 3% de todas las (menos de 5%). Los tumores con fenotipo MSI tienen una
muertes por cáncer en la mujer20. alta frecuencia de mutaciones en K-ras.
Los CE tipo II, seroso y de células claras, están más rela-
cionados con mutaciones en p53. La acumulación de proteí-
Factores etiológicos nas aberrantes secundaria a inactivación de p53 se presenta
tan solo en el 5% de los carcinomas endometrioides.
Desde los estudios de Bokhman en 1983, podemos distinguir El cáncer colorrectal hereditario no polipósico (síndro-
dos tipos etiopatogénicos muy diferentes de adenocarcinoma me de Lynch) es un factor de riesgo para padecer CE, siendo
de endometrio20. este el tumor extracolónico más frecuente en estas pacientes,
habitualmente con el fenotipo MSI. En esta entidad, el 90% pueden estar asintomáticas en el momento del diagnóstico,
de los pacientes presentan mutaciones germinales en los ge- lográndose este tras realizar una histerectomía por un moti-
nes hMSH2 o hMLH1 implicados en la reparación del ADN. vo benigno. Los síntomas más frecuentes son alteraciones
Los genes mencionados también pueden ser inactivados por menstruales en la etapa premenopáusica, y fundamentalmen-
hipermetilación de su promotor. Se recomienda el estudio de te metrorragia posmenopáusica. Un 20% de los casos de me-
estas mutaciones en mujeres menores de 55 años con CE o trorragia posmenopáusica obedecen a causa tumoral, y más
en aquellas con historia familiar de CE y colorrectal21. de la mitad de ellos corresponden a CE23.
Así pues, se debe descartar CE en toda mujer premeno-
páusica que presente alteraciones menstruales, sobre todo si
Histología se acompañan factores de riesgo, y en toda mujer posmeno-
páusica que refiera metrorragia, leucorrea o dolor pélvico,
El adenocarcinoma es el tipo histológico más frecuente siendo esta una manifestación de estadios avanzados.
(75-80%) de los tumores malignos del cuerpo uterino. La La diseminación depende, en parte, del grado de diferen-
hiperplasia endometrial es el precursor incuestionable del ciación celular y del subtipo histológico. Los tumores bien
adenocarcinoma de endometrio tipo I; con tasas de progre- diferenciados tienden a limitar su diseminación a la superfi-
sión comunicadas del 8% para la hiperplasia sin atipia y del cie del endometrio, mientras que los pobremente diferencia-
29% para la hiperplasia atípica. Estas neoplasias suelen ser de dos suelen invadir el miometrio, llegando con frecuencia al
bajo grado (bien o moderadamente diferenciadas) y, predo- cérvix. Es frecuente que si la serosa uterina está infiltrada se
minantemente de tipo endometrioide. El componente epi- produzca una invasión por contigüidad de los tejidos adya-
dermoide está presente entre un tercio y la mitad de los ade- centes (vejiga, colon). La diseminación ganglionar puede
nocarcinomas endometrioides; sin embargo, solo cuando ocurrir primero a los ganglios pélvicos y luego a los paraaór-
este componente es mayor del 10% se le debe denominar ticos. Las metástasis a distancia son poco frecuentes, y suelen
adenocarcinoma con diferenciación escamosa22. afectar a peritoneo, ganglios inguinales y supraclaviculares,
El carcinoma mucinoso representa el 5% de los CE. pulmones, hígado, hueso, vagina y cerebro. Los subtipos his-
Como tipo histológico puro es muy poco frecuente, y para tológicos más agresivos (serosos, células claras y carcinosar-
ser considerado primario de endometrio se debe investigar comas) ya hemos visto que, con más frecuencia, se diagnosti-
que no exista un tumor de las mismas características en el can en etapas avanzadas y pueden adoptar un patrón de
cuello uterino. Es un tumor de bajo grado que se caracteriza extensión similar al cáncer de ovario (frecuente afectación
por producir gran cantidad de mucina y es frecuente su aso- ganglionar y peritoneal)23.
ciación al tratamiento previo con tamoxifeno.
El carcinoma seroso (5-10%), el carcinoma de células
claras (4%) o el carcinosarcoma, conocido también como tu- Estrategias diagnósticas y de estadificación
mor Mulleriano mixto maligno, son tumores de alto grado y
no son dependientes del estímulo estrogénico para su desa- La ecografía endovaginal (ETV) es la primera exploración
rrollo, a diferencia del endometrioide22. complementaria en el estudio de una hemorragia uterina
El carcinoma epidermoide es un tumor muy raro (menos anormal (pre o posmenopáusica), debido a su alta fiabilidad
de 1%), de alto grado y obliga a descartar su origen en el para detectar engrosamientos significativos del endometrio,
cérvix. Al igual que el carcinoma seroso o el de células claras, así como a su capacidad para analizar las características del
suele presentarse con diseminación peritoneal o invasión contenido de la cavidad endometrial. Realiza una labor de
ganglionar y tiene un alto riesgo de recaída locorregional o cribado seleccionando a las mujeres que deben ser estudiadas
a distancia, incluso en tumores limitados al útero22. con histeroscopia para conseguir una confirmación histoló-
El carcinoma indiferenciado no tiene diferenciación glan- gica de la causa de un engrosamiento endometrial. El dato a
dular ni epidermoide ni sarcomatosa, representando menos de valorar es el espesor de este y el punto de corte se sitúa entre
1% de los CE y con un comportamiento también muy agresivo. 4-6 mm, según autores. Cuando la ETV no es concluyente
Cuando un tumor tiene dos o más tipos de células dife- se puede recurrir a la RM. Si durante la exploración ecográ-
rentes, circunstancia que ocurre en el 30% de los casos, se fica la sospecha de neoplasia es evidente, se debe informar, en
denomina carcinoma de tipo mixto, estando su pronóstico la medida de lo posible, de aspectos relacionados con inva-
relacionado con la variedad peor22. sión miometrial, afectación cervical, afectación anexial y/o
Por último, el útero también es lugar de aparición de presencia de ascitis24.
sarcomas, siendo su frecuencia del 5% de los tumores que Tradicionalmente y durante muchos años, el legrado ute-
asientan en el cuerpo uterino, pero no será tema de esta ac- rino endometrial y endocervical con hospitalización y bajo
tualización. anestesia general representó el estándar para el diagnóstico
del CE. Algunos estudios demostraron que se trataba de un
procedimiento poco preciso, ya que hasta en un 60% de los
Manifestaciones clínicas. Formas de comienzo. casos quedaba sin legrar más de la mitad de la superficie en-
Historia natural. Complicaciones dometrial, y en el 16% de los casos incluso las tres cuartas
partes.
El CE es una neoplasia que suele producir síntomas aun en Actualmente la biopsia endometrial ambulatoria repre-
sus estadios más precoces; tan solo el 1-5% de las pacientes senta el primer procedimiento en el diagnóstico de la metro-
rragia. Para mejorar su rendimiento es aconsejable disponer 43% para el estadio III. La afectación ganglionar regional
de una ETV que oriente la zona a biopsiar. La sensibilidad influye en la SG, siendo a los 5 años del 85% cuando es ne-
para detectar CE varía entre el 65-95%; el 20-35% de las gativa y del 35% en caso contrario. De hecho, la ausencia de
muestras de tejido son inadecuadas para el diagnóstico en estadificación ganglionar locorregional se debe tener en
mujeres menopáusicas, y en el 1-5% de los casos hay una cuenta a la hora de plantear las decisiones terapéuticas26.
imposibilidad de realizar la biopsia por estenosis del orificio Como en casi todas las neoplasias, el grado histológico es
cervical externo. Ante una biopsia endometrial negativa ob- un potente factor pronóstico y predictivo tanto para la apa-
tenida con alguno de estos métodos, es obligatorio realizar rición de recaídas locorregionales como de metástasis a dis-
histeroscopia y nueva biopsia dirigida24. tancia. Los tumores moderadamente diferenciados (G2) son
La histeroscopia es el procedimiento que más ha contri- los más frecuentes (64%), seguidos de los bien diferenciados
buido al abandono del legrado uterino en el estudio de la o G1 (29%) y los indiferenciados o G3 (25%). Existe una
patología endometrial. Su uso se ha generalizado en los últi- relación entre el grado de diferenciación y la invasión mio-
mos años gracias a sus ventajas: procedimiento ambulatorio, metrial/afectación ganglionar. El 50% de los tumores G3
ejecución relativamente sencilla, excelente visualización de la invaden más de la mitad de la pared miometrial, el 30% tiene
cavidad uterina con magnificación de la imagen al incorporar afectación ganglionar en pelvis y el 20% en ganglios paraa-
una videocámara y buena tolerancia. órticos.
Una vez diagnosticado el CE, debe completarse el estu- Otros hallazgos patológicos como una histología no en-
dio para estadificar la enfermedad mediante la realización de dometrioide (carcinoma seroso, células claras o carcinosar-
radiografía de tórax, TC o RM y evaluar así la extensión lo- coma) o un tamaño tumoral mayor de 2 cm aumentan el
cal, la invasión miometrial, la afectación ganglionar y la pre- riesgo de metástasis ganglionares, a distancia y de recurren-
sencia o ausencia de enfermedad extrapélvica. Se determina- cia locorregional. Las histologías no endometrioides son más
rán también los niveles de Ca 125 antes de la cirugía, ya que agresivas, independientemente del estadio, y se las considera
son predictivos de diseminación extrapélvica24. de alto grado, con la correspondiente repercusión en su ma-
Desde el año 1988, la estadificación que propone la nejo terapéutico26.
FIGO es quirúrgica, proporcionando información como el La edad es un factor pronóstico independiente. Las pa-
grado histológico, el nivel de invasión miometrial o la exten- cientes de más de 60 años tienen peor supervivencia debido
sión extrauterina, incluida la afectación ganglionar retroperi- a tener, en general, mayor penetración miometrial y estadios
toneal; siendo, por tanto, un importante indicador del pro- más avanzados27.
nóstico y de la supervivencia de la paciente. En la tabla 2 se La citología positiva del líquido ascítico no es un factor
recoge la última versión del año 2010. Es importante resaltar, pronóstico independiente, pero sigue recomendándose el la-
respecto a la anterior clasificación, que la afectación endo- vado peritoneal en el protocolo quirúrgico porque puede
cervical se considera estadio I y que la presencia de citología asociarse a otros factores negativos como la invasión gan-
positiva del líquido ascítico se refleja aparte, sin que se mo- glionar o de la serosa uterina.
difique el estadio25. La sobreexpresión de p53 se asocia a neoplasias no endo-
metroides, menos diferenciadas y con mayor índice de proli-
feración. HER-2 está sobreexpresado en el 10-15% de los
Factores pronósticos CE, principalmente en tumores de alto grado, con histología
serosopapilar y estadios avanzados, correlacionándose con
Diversos factores han sido identificados como marcadores un peor pronóstico. La expresión de receptores de estróge-
pronósticos. Los que con mayor frecuencia se relacionan con nos y de progesterona supone cierto grado de diferenciación,
la supervivencia son el estadio patológico y el grado de dife- lo que indirectamente implica menor agresividad, sobre todo
renciación. El estadio patológico es determinante de la su- en el caso de los de progesterona. La expresión del factor de
pervivencia libre de enfermedad, de tal manera que a 5 años crecimiento epidérmico se asocia con el grado histológico y
es del 90% para el estadio I, del 83% para el estadio II y del su expresión es un factor predictivo de supervivencia. La ex-
presión del factor de crecimiento del endotelio vascular y su
TABLA 2
receptor es predictivo de diseminación a distancia26,27.
Clasificación FIGO posquirúrgica del cáncer de endometrio (versión 2010)
menos, un muestreo ganglionar ilíaco bilateral, intentando Estadio IVB o recaídas a distancia
obtener una media de 8 a 10 ganglios por cadena para consi- Si como evidencia de enfermedad solo existe una metástasis
derarlo óptimo28. única, el planteamiento inicial será intentar la resección de la
misma seguido de un tratamiento sistémico31.
Indicaciones de tratamiento radioterápico de inicio Si no hay posibilidad para el rescate quirúrgico, se puede
En los estadios I-IIIA se planteará un tratamiento con radio- iniciar un tratamiento hormonal, sobre todo en aquellos sub-
terapia pélvica y braquiterapia si, por comorbilidades médi- tipos de bajo grado, endometrioides, especialmente si ha
cas, existen criterios de inoperabilidad (20%). existido un largo periodo libre de enfermedad y la afectación
La infiltración de parametrios hasta la pared pélvica, una metastásica es considerada de bajo riesgo, como por ejemplo
extensa afectación vaginal, la invasión vesical y/o rectal son la ganglionar o pulmonar aislada. Los agentes más em-
criterios de irresecabilidad quirúrgica. Por ello, en los esta- pleados por orden de frecuencia son: acetato de megestrol
dios IIIB y IVA la radioterapia externa junto con la braquite- (160 mg/12 horas), acetato de medroxiprogesterona (200 mg/
rapia será también el tratamiento de elección29. día), tamoxifeno (20 mg/día), inhibidores de aromatasa
(anastrozol o letrozol) y, en mujeres premenopáusicas, los
Tratamiento adyuvante análogos de LH-RH32. La hormonoterapia no ha demostra-
Se conocen una serie de criterios mayores que hay que con- do ningún beneficio en los CE tipo 2.
siderar en la valoración del tratamiento adyuvante posqui- En el resto de las situaciones, el tratamiento de la enfer-
rúrgico. Por sí solos justifican, muchas veces, el tratamiento medad diseminada será con quimioterapia31.
adyuvante con radioterapia, quimioterapia o ambas modali-
dades. Estos son la presencia de subtipos histológicos sero- Esquemas de quimioterapia
sos, células claras o carcinosarcoma, los tumores pobremente Los esquemas de quimioterapia que se han empleado res-
diferenciados (G3) o la infiltración del miometrio mayor del ponden a la evolución del tratamiento médico de este tumor.
50%. Como criterios menores se consideran la edad mayor Hoy se acepta como tratamiento adyuvante estándar la com-
de 60-65 años, la infiltración linfovascular, la afectación del binación de carboplatino (AUC 5) y paclitaxel (175 mg/m2)
segmento inferior del útero o el tamaño tumoral igual o su- cada 3 semanas.
perior a 2 cm. Estos últimos por sí solos no justifican la adyu- En la enfermedad diseminada, si la paciente no ha recibi-
vancia, pero si coincide más de uno la pueden hacer cuestio- do quimioterapia con anterioridad se han observado cerca de
nable, al conferir peor pronóstico a la enfermedad30. un 20% de respuestas con fármacos en monoterapia como
Por ello, en un estadio I o II posquirúrgico se planteará antraciclinas, taxanos o platinos. Dos estudios aleatorizados
adyuvancia con quimioterapia y radioterapia ante un subtipo demostraron que cuando se administran en combinación an-
histológico seroso, células claras o carcinosarcoma, salvo en traciclinas y platinos (frente a antraciclinas solas) aumenta la
los estadios IA con afectación exclusiva intramucosa, donde es eficacia del tratamiento en términos de respuesta (45% fren-
más controvertido y se tendrá en cuenta la presencia de crite- te a 27% y 43% frente a 17%) y SLP, pero sin impactar en la
rios menores que pudieran justificar dichos tratamientos. supervivencia (mediana 9 meses)33,34. Posteriormente se
En los adenocarcinomas endometrioides, hay que indivi- comparó la combinación de este doblete con la adición de un
dualizar un poco más las indicaciones. En la enfermedad de tercer fármaco (paclitaxel). Tanto las respuestas (57% frente
bajo riesgo, es decir, estadios IA bien o moderadamente dife- a 34%) como la SG (15,3 m frente a 12,3 m) fueron estadís-
renciados, el riesgo de recaída a 5 años es menor del 5%, ticamente superiores para el triplete. Sin embargo, la excesi-
teniendo en cuenta la no afectación ganglionar. Tan solo de- va toxicidad, fundamentalmente neurotoxicidad, ha impedi-
bería considerarse la braquiterapia adyuvante si existen crite- do que se consolide como un tratamiento estándar35.
rios menores de riesgo. La combinación de carboplatino más paclitaxel ha sido
Cuando el riesgo es intermedio, es decir, estadios IB y II evaluada con unas respuestas globales cercanas al 40-60%,
con grado histológico 1-2, está indicada la radioterapia ex- supervivencias en torno a los 12-30 meses y una tolerancia
terna con braquiterapia en presencia de criterios menores. mucho mejor que el triplete (adriamicina-platino-paclitaxel),
En el caso de que se trate de un adenocarcinoma endo- sin encontrar diferencias en su eficacia36. Esto ha hecho que,
metrioide pobremente diferenciado (G3) se plantearán am- en la práctica asistencial, el esquema que se administre sea
bas modalidades de radioterapia y se valorará quimioterapia, carboplatino-paclitaxel.
si bien su indicación es controvertida en estadios IA-II. No está demostrado el beneficio de una segunda o pos-
Independientemente del subtipo histológico, en los esta- teriores líneas de quimioterapia.
dios III y IVA posquirúrgicos las pacientes recibirán quimio La quimioterapia en los subtipos histológicos seroso o
y radioterapia adyuvante. células claras se pauta de manera similar a la del cáncer epi-
telial de ovario.
Recaídas locales Respecto al desarrollo de nuevas terapias biológicas, se
El 90% de las recurrencias locales se localizan en el tercio ha evaluado el papel de temsirolimus, que mostró hasta un
superior de la vagina. Se planteará resección quirúrgica como 21% de respuestas en pacientes con CE que no habían sido
primer abordaje de la recaída. Si no fuera posible, se valorará tratadas previamente con quimioterapia, aunque en pretrata-
tratamiento con radioterapia. La indicación de quimiotera- das solo se ha observado una actividad modesta con un 7,4%
pia será individualizada teniendo en cuenta la presencia de de respuestas parciales, un 44% de estabilidad de enferme-
otros factores de riesgo31. dad con una mediana de 3,5 meses37.
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