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Fosfatasas alcalinas
P. Houssel

Las fosfatasas alcalinas son isoenzimas de membrana con funciones poco conocidas. Existen en la mayoría
de los tejidos. Su concentración sérica refleja principalmente la actividad de las isoenzimas hepática y
ósea. Las fosfatasas alcalinas aumentan de manera fisiológica durante el tercer trimestre del embarazo y
por efecto del crecimiento óseo (período neonatal y adolescencia). La elevación de las fosfatasas alcalinas
asociada a la de las gamma glutamil transpeptidasas indica la existencia de un trastorno hepático. La
mayoría de las enfermedades del hígado (hepatitis viral o autoinmune, cirrosis, cirrosis biliar primaria,
tumor, granulomatosis, etc.) y de las vías biliares producen una elevación de las fosfatasas alcalinas.
Se ha de descartar una obstrucción de la vía biliar principal por litiasis o cáncer. El aumento aislado de
las fosfatasas alcalinas es sospechoso de compromiso óseo. Cuando se observan modificaciones de la
remodelación ósea (formación y resorción de hueso) hay que buscar los siguientes cuadros: enfermedad de
Paget ósea, metástasis óseas (cánceres de mama, próstata, pulmón), hiperparatiroidismo, osteomalacia
y fractura o aplastamiento vertebral reciente. Así pues, las fosfatasas alcalinas pueden experimentar una
elevación fisiológica, principalmente por crecimiento o embarazo, o bien una elevación patológica, que
obliga a investigar, de entrada, una posible enfermedad hepática u ósea.
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Palabras clave: Isoenzimas; Obstrucción biliar; Cirrosis biliar primaria; Colangitis esclerosante primaria;
Enfermedad de Paget ósea; Osteomalacia

Plan de 7 días. Los valores de referencia varían no sólo según el método

■ Introducción
■ Elevación fisiológica de las fosfatasas alcalinas
Embarazo
Crecimiento óseo
Período posprandial
■ Elevación patológica de las fosfatasas alcalinas
Fosfatasas alcalinas e hígado
Fosfatasas alcalinas y hueso
■ Conclusión
 Introducción
Las fosfatasas alcalinas son metaloenzimas de membrana que
agrupan una variedad de isoenzimas presentes en numerosos
tejidos (hígado, hueso, placenta, intestino, células germinales,
riñón), codificadas por cuatro genes. Se conoce su propiedad bio-
química (hidrolizan los ésteres fosfóricos en medio alcalino), pero
se ignora en buena medida su papel fisiológico. La actividad sérica
de las fosfatasas alcalinas (FA) corresponde a la actividad de estas
diferentes isoenzimas. Puesto que existe una isoenzima intestinal,
la determinación de las FA debe hacerse en ayunas. Su semivida es
de determinación, sino también según el estado fisiológico del
1 paciente (edad, sexo, gravidez, etc.) [1] .
De cara a un aumento de la concentración sérica de las FA se
1 plantean dos preguntas principales:
1 • ¿Es un aumento fisiológico o patológico?
2 • ¿Cuál es la isoenzima aumentada?
2
2
2
4  Elevación fisiológica
5 de las fosfatasas alcalinas
Embarazo
La actividad sérica de las FA asciende desde el primer trimestre
y se duplica hacia el final del embarazo. Ello corresponde al incre-
mento de la actividad de la isoenzima placentaria producida por
el sincitiotrofoblasto [2] .
Sin embargo, si durante el tercer trimestre el nivel sérico supera
el doble del nivel normal (y más aún si es mayor de diez veces el
nivel normal) se han de descartar: una litiasis biliar (más frecuente
durante el embarazo), una colestasis intrahepática (cf infra), un
tumor (principalmente un cistadenocarcinoma ovárico) y tam-
bién una insuficiencia placentaria que pudiera ocasionar un parto
prematuro. En estas condiciones es imprescindible realizar una
ecografía hepática y una fetal.

EMC - Tratado de medicina 1

Volume 16 > n◦ 1 > marzo 2013
http://dx.doi.org/10.1016/S1636-5410(12)64063-X
E – 1-1400  Fosfatasas alcalinas

 Elevación patológica
“ Punto fundamental de las fosfatasas alcalinas
Existen métodos de electroforesis gracias a los cuales es posible
Elevación fisiológica de las fosfatasas alcalinas
medir la actividad sérica de las diferentes isoenzimas, pero no se
• Adolescencia
encuentran disponibles de rutina.
• Tercer trimestre de embarazo La actividad de las FA en el suero de una persona sana está mayo-
• Digestión ritariamente representada por las isoenzimas hepáticas y óseas
(Fig. 1) [4, 5] .

Crecimiento óseo Fosfatasas alcalinas e hígado

Existe una relación entre la concentración sérica de las FA
óseas y el número de células osteoblásticas (responsable de la for-
mación de la matriz ósea). Las FA intervienen en la formación
de los cristales de hidroxiapatita, principales componentes del
hueso.
Durante el crecimiento óseo (especialmente en la adolescencia),
el nivel de FA se duplica con respecto al de un adulto sano.
Las FA hepáticas se encuentran del lado de los conductillos bilia-
res y en la superficie sinusoidal de los hepatocitos (Fig. 2), por lo
que la mayoría de las enfermedades del hígado y de las vías bilia-
res cursan con FA elevadas. El aumento de las FA asociado al de
1 2 3

Período posprandial
Algunos pacientes con grupo sanguíneo O o B presentan un
aumento del nivel sérico de las FA tras la digestión de una comida
rica en grasas (isoenzima intestinal).
De igual modo, las FA intestinales desempeñarían un papel
inmunomodulador, regulando la interacción entre la microflora
comensal y el epitelio intestinal [3] .
También se han descrito formas familiares benignas de aumento Figura 2. Localización celular de las fosfatasas alcalinas hepáticas.
de las FA por elevación de la isoenzima intestinal. 1. Polo vascular; 2. polo biliar; 3. fosfatasas alcalinas.

Figura 1. Árbol de decisiones. Conducta prác-

FA tica en el aumento de las fosfatasas alcalinas
(FA).
GGTP: gamma glutamil transpeptidasa; VBP: vía
biliar principal; RM: resonancia magnética;
Determinación GGTP PBH: punción-biopsia hepática.

GGTP Nivel normal

Compromiso hepatobiliar Enfermedad ósea

Ecografía hepática

Obstrucción biliar Infiltración, Normal

masa sospechosa

Ver causas extrahepáticas y Anticuerpo antimitocondria

conducta práctica en la de tipo 2
litiasis de la VBP

Positivo Negativo

Biopsia hepática PAL > 2N

FA < 2N
Colangio-RM
Seguimiento
PBH

2 EMC - Tratado de medicina

 Fosfatasas alcalinas  E – 1-1400

Las causas tumorales de obstrucción son: el cáncer de la vía

biliar principal, el cáncer de la cabeza del páncreas y el ampuloma
1
vateriano.

“ Punto fundamental
2
Causas extrahepáticas
• Litiasis
• Cáncer:
◦ páncreas
◦ vía biliar principal
3 ◦ ampolla de Vater
• Pancreatitis aguda o crónica
• Estenosis cicatrizal de la vía biliar principal (VBP) (pos-
quirúrgica)
• Síndrome de Mirizzi: obstrucción de origen benigno del
conducto hepático común por un cálculo enclavado en el
cístico o en el cuello de la vesícula
• Parasitosis:
Figura 3. Diferentes localizaciones de la colestasis. 1. Colestasis intra- ◦ ascaridiasis
hepatocítica; 2. afectación de las vías biliares intrahepáticas; 3. afectación ◦ quiste hidatídico
de las vías biliares extrahepáticas. • Adenopatía del hilio hepático por compresión extrínseca
(tuberculosis, cáncer)

las gamma glutamil transpeptidasas (GGTP) define el síndrome de

colestasis (detención o disminución de la secreción biliar).
Es necesario distinguir la colestasis de origen intrahepático de
la de origen extrahepático (Fig. 3).
Causas extrahepáticas
La concentración de las FA se incrementa en la obstrucción de la
vía biliar principal. Sus dos causas principales son la litiasis biliar y
el cáncer.
La anamnesis ofrece un dato fundamental: se trata de una obs-
trucción dolorosa. El cálculo se bloquea en la vía biliar principal y
provoca un dolor de tipo «cólico hepático» asociado a una ictericia
obstructiva. Su complicación es la colangitis («toda bilis estancada
se infecta»).
La primera prueba de imagen que debe realizarse es la ecogra-
fía hepática, que pone de manifiesto una dilatación de la vía biliar
principal y/o de las vías biliares intrahepáticas (sensibilidad: 60%).
La colangiorresonancia magnética (colangio-RM) y la ecoendo-
scopia alta pueden confirmar una sospecha clínica con ecografía
hepática normal. El tratamiento consiste en remover el obstáculo
por colangiografía retrógrada endoscópica (Cuadro 1) [6] .
Cuadro 1.
Diagnóstico y tratamiento de la litiasis de la vía biliar principal (VBP).
Diagnóstico
Primera línea Clínica
Laboratorio (elevación de las GGTP, FA, bilirrubina)
Ecografía hepática (dilatación de la VBP, cálculo de la
VBP)
Segunda línea Bili-RM (sensibilidad 100% si cálculo > 1 cm;
sensibilidad 70% si cálculo < 5 mm)
Ecoendoscopia (con anestesia general)
Tratamiento
Litiasis de la VBP en un paciente colecistectomizado: tratamiento
endoscópico
Litiasis de la VBP en un paciente no colecistectomizado:
colecistectomía laparoscópica, ablación de la litiasis en la misma
intervención o mediante tratamiento endoscópico
perioperatorio.
En la colangitis: antibioticoterapia, tratamiento endoscópico.
Una vez que el cuadro se ha «enfriado»: colecistectomía.
GGTP: gamma glutamil transpeptidasa; FA: fosfatasas alcalinas; RM: resonancia
magnética.
Causas intrahepáticas
La elevación del nivel sérico de las FA se explica por una obs-
trucción de las vías biliares intrahepáticas o por una alteración del
hepatocito.
Existen diferentes causas de colestasis intrahepática.
“ Punto fundamental
Causas intrahepáticas
• Cirrosis
• Hepatitis aguda o crónica
• Cirrosis biliar primaria
• Colangitis esclerosante primaria
• Amilosis
• Infiltración hepática:
◦ hemopatías malignas
◦ cáncer hepático primitivo o secundario (metástasis)
◦ granulomatosis (sarcoidosis, tuberculosis)
En la hepatitis (viral, autoinmune o alcohólica), en las infec-
ciones bacterianas del paciente cirrótico y, más aún, en las
infiltraciones tumorales, la colestasis se halla fuertemente relacio-
nada con las citocinas proinflamatorias (factor de necrosis tumoral
beta [TNF-␤], interleucina 1 beta [IL-1-␤], interleucina 6 [IL-6]),
que modifican la expresión de los transportes biliares [7] .
Se deben considerar las siguientes dos enfermedades.
Cirrosis biliar primaria (Cuadro 2)
La cirrosis biliar primaria (CBP) es una enfermedad hepática
crónica inflamatoria y colestásica con un patrón histológico de
destrucción no supurativa de las vías biliares interlobulares (colan-
gitis destructiva no supurativa). Afecta con preferencia a mujeres
de más de 40 años. Se ha de sospechar este diagnóstico de
cara a un cuadro de astenia y prurito con elevación de las FA.
Los anticuerpos antimitocondriales de tipo 2, que se detectan
por inmunofluorescencia indirecta (IFI), están presentes en un
90-95% de los pacientes aquejados de CBP. Es necesario efectuar

EMC - Tratado de medicina 3

E – 1-1400  Fosfatasas alcalinas

Cuadro 2. Fosfatasas alcalinas y hueso

Cirrosis: causas y diagnóstico.
Las FA se expresan en la superficie celular de los odontoblas-
Causas Diagnóstico
tos, los condrocitos y los osteoblastos. Desempeñan una función
VHB (si positivo, buscar AgHBs, Ac anti-delta en la mineralización de la matriz extracelular. El aumento de
VHD), VHC Ac anti-VHC las fosfatasas alcalinas refleja la hiperactividad osteoblástica [10] .
Alcohol Anamnesis, PBH Esta hiperactividad tiene lugar en numerosas enfermedades óseas:
NASH Síndrome dismetabólico (HTA,
enfermedad de Paget, osteomalacia, hiperparatiroidismo, metás-
hiperglucemia en ayunas, obesidad tasis óseas, consolidación de fractura, etc. Sin embargo, el
central, disminución del colesterol HDL, aumento resulta más manifiesto en el cáncer osteogénico y en
aumento de los triglicéridos) la enfermedad de Paget.

Hemocromatosis genética Coeficiente de saturación de la

transferrina, ferritina, mutación C282Y,
H63D
RM hepática para cuantificación de la
“ Punto fundamental
sobrecarga férrica
Autoinmune Electroforesis de las proteínas séricas, Anomalías de la remodelación ósea
autoanticuerpos (Ac anti-LKM, Ac • Enfermedad de Paget
antinucleares, Ac antimúsculo liso) • Osteomalacia
Cirrosis biliar primaria Anticuerpos antimitocondriales de tipo 2
• Hiperparatiroidismo
• Hipertiroidismo
Cirrosis biliar secundaria Antecedentes de colangitis esclerosante
primaria, traumatismo de la vía biliar • Metástasis óseas
principal, litiasis intrahepática difusa • Fractura reciente
• Aplastamiento vertebral reciente
Enfermedad de Wilson Antecedente familiar, ceruloplasmina,
cupremia y cupruria de 24 horas,
• Osteodistrofia renal
investigación genética
Déficit de alfa 1-antitripsina Antecedente familiar, déficit de alfa
1-antitripsina, fenotipificación de la alfa
1-antitripsina
Síndrome de Budd-Chiari Eco-Doppler hepática (obstrucción de las
Enfermedad de Paget ósea [11, 12]
venas suprahepáticas) La enfermedad de Paget es una alteración de la remodelación del
hueso, en la que una hiperosteoclastosis con hiperosteoblastosis
Ac: anticuerpo; VHB: virus de la hepatitis B; VHC: virus de la hepatitis C;
reaccional da lugar a la aparición de una estructura ósea desorga-
VHD: virus de la hepatitis D; NASH: esteatohepatitis no alcohólica; PBH: pun-
ción biopsia hepática; HDL: lipoproteína de alta densidad; HTA: hipertensión nizada (hipertrofia y deformación). Aqueja más a menudo a los
arterial; RM: resonancia magnética; LKM: microsoma hepatorrenal. varones y su incidencia aumenta con la edad. Puede afectar a uno
o varios huesos (especialmente las vértebras, el cráneo, el fémur
y la pelvis). Por lo general, esta enfermedad es asintomática, pero
una biopsia hepática para evaluar el estadio de la fibrosis. Cual- se ha de sospechar el diagnóstico en un paciente que presenta
quiera que sea el estadio de la enfermedad, se ha de realizar dolor óseo con calor local (hipervascularización) y deformación
una endoscopia esofagogastroduodenal en busca de signos de del hueso. El mejor indicador biológico de la actividad de la enfer-
hipertensión portal. El tratamiento consiste en administrar ácido medad de Paget es el nivel sérico de las FA. Las pruebas de imagen
ursodesoxicólico (AUDC), que mejora las pruebas hepáticas y aportan argumentos diagnósticos (en la radiografía común: hiper-
frena la progresión de la enfermedad, limitando la aparición de trofia ósea, deformación, condensación global) y resultan útiles
hipertensión portal y cirrosis. Por lo general, la dosis eficaz óptima para evaluar la extensión de la enfermedad (la gammagrafía ósea
se sitúa entre 13-15 mg/kg/d, en una o dos tomas [8, 9] . Se indica un del cuerpo entero con 99mTc cartografía las lesiones, que apare-
trasplante hepático en los pacientes que sufren un prurito refrac- cen como focos de hipercaptación). Toda enfermedad de Paget
tario con afectación de su calidad de vida, una bilirrubinemia sintomática o de riesgo (por ejemplo, una compresión del nervio
superior a 100 ␮mol/l y complicaciones de la cirrosis (insuficiencia auditivo por lesión craneal) necesita tratamiento con bifosfona-
hepatocelular e hipertensión portal). tos. Las FA son un marcador de la evolución de la enfermedad
(seguimiento biológico) y también de la respuesta al tratamiento.

Colangitis esclerosante primaria Metástasis óseas

La colangitis esclerosante primaria es una lesión inflamatoria
y fibrosante de las vías biliares (fibrosis periductal concéntrica
alrededor de las vías biliares). Afecta a las vías biliares intra y
extrahepáticas. La presentación clínica, que es polimorfa, puede
ir desde la ausencia de síntomas (la sospecha se basa en las
perturbaciones de los parámetros biológicos hepáticos) hasta
la cirrosis, pasando por la colangitis. En un 75% de los casos
está asociada a una enfermedad intestinal inflamatoria. No hay
marcador serológico específico de la enfermedad. La colangio-
RM detecta unas estenosis cortas e irregulares y dilataciones de
las vías biliares proximales respecto al obstáculo. Las complica-
ciones son la evolución hacia la cirrosis biliar secundaria y el
colangiocarcinoma (incidencia de un 1% por año, más alta en
las enfermedades inflamatorias crónicas del intestino). El tra-
tamiento se realiza con 25 mg/kg/d de ácido ursodesoxicólico,
sin beneficio definido sobre la supervivencia. Se indica el tras-
plante hepático cuando la bilirrubinemia es superior a 100 ␮mol/l,
con cirrosis descompensada o con episodios de colangitis de
repetición.
Los cánceres de mama y de próstata producen metástasis osteo-
condensantes, mientras que los de tiroides y riñón dan lugar a
metástasis osteolíticas. En un paciente con cáncer, cabe sospechar
la aparición de metástasis por la aparición de dolores óseos de
carácter inflamatorio, de una fractura espontánea o de una tume-
facción ósea. También puede ocurrir que una metástasis sea la
lesión reveladora del cáncer. Las lesiones que presentan una hipe-
rosteoblastosis se detectan realizando una gammagrafía ósea de
todo el cuerpo con 99mTc.
El seguimiento de las FA en la respuesta a la quimioterapia del
cáncer de próstata metastatizado al hueso ha arrojado resulta-
dos prometedores (la normalización de las FA al cabo de 3 meses
estaría relacionada con una mejoría de la supervivencia global) [13] .
En el adulto sano, la remodelación ósea (resorción y forma-
ción de hueso) es un proceso permanente en el que intervienen
factores endocrinos, metabólicos y nutricionales. Diversas enfer-
medades pueden ocasionar un trastorno de la mineralización ósea,
con el consiguiente aumento de las FA. Conviene recordar las dos
principales.

4 EMC - Tratado de medicina

 Fosfatasas alcalinas  E – 1-1400

Osteomalacia • una enfermedad hepática (a menudo asociada al aumento de

las demás enzimas hepáticas) con compromiso del parénquima
La osteomalacia es una insuficiencia de mineralización del
o de las vías biliares. La primera prueba de imagen que corres-
hueso cortical y esponjoso maduro, secundaria a una carencia de
ponde realizar es la ecografía hepática;
vitamina D o a un déficit de fósforo. Provoca deformaciones óseas
• una enfermedad de la remodelación ósea. El diagnóstico se
y aplastamientos vertebrales («hueso blando») [14] .
apoya en la clínica (antecedente de neoplasia o factores de
La carencia de vitamina D se relaciona con una falta de aporta-
riesgo, dolores, tumefacción, etc.), en los exámenes de labora-
ción, malabsorción o deficiencia de la 25-hidroxilación hepática
torio (sobre todo los niveles de calcemia, fosfatemia y calciuria)
o de la 1-␣-hidroxilación renal. El diagnóstico de osteomalacia
y en la valoración morfológica (radiografía directa, tomografía
se sospecha por la asociación de hipocalcemia, hipocalciuria e
computarizada [TC], RM y gammagrafía ósea).
hipofosfatemia. El tratamiento consiste en eliminar la causa y
administrar vitamina D.

Hiperparatiroidismo  Bibliografía
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Para saber más
• Elevación patológica: Benhamou JP, Bircher J, McIntyre N, Rizzetto M, Rodes J, eds. Hépatologie
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P. Houssel (pauline.houssel@bjn.aphp.fr).
Service d’hépatologie, Hôpital Beaujon, 100, boulevard du Général-Leclerc, 92110 Clichy, France.

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo: Houssel P. Fosfatasas alcalinas. EMC - Tratado de medicina 2013;16(1):1-5 [Artículo
E – 1-1400].

Disponibles en www.em-consulte.com/es
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complementarias Animaciones legales al paciente complementarias evaluación clinico

EMC - Tratado de medicina 5