Universidad de Colima

Facultad de Medicina

Incidencia y factores asociados para neumonía nosocomial en pacientes

adultos en la unidad de cuidados intensivos del Hospital Regional
Universitario

Tesis para obtener el grado de

Maestro en Ciencias Médicas

Presenta:
Dr. Raúl Edgardo Joya Cervera

Asesores:
Clínico: M. en C. Oscar Alberto Newton Sánchez
Básico: D. en C. Miguel Huerta Viera

Noviembre 2006
ÍNDICE PAGINA

1. Agradecimientos 3

2. Dedicatoria 4

3. Resumen 5

4. Definición del problema 7

5. Antecedentes 9

6. Justificación 13

7. Hipótesis 15

8. Objetivos 15

9. Diseño 16

10. Operacionalización de las variables 17

11. Análisis estadístico 18

12. Métodos 19

13. Resultados 20

14. Discusión 25

15. Conclusiones 28

16. Perspectivas 29

17. Bibliografía 30

2
Agradecimientos.

Al. Dr. Oscar Newton Sánchez. Por sus sugerencias e ideas en este trabajo.
Al Dr. Miguel Huerta Viera, por su invaluable ayuda en el análisis y redacción de este
trabajo.
Al Dr. Benjamín Trujillo Hernández, por sus consejos en el análisis estadístico
A mis compañeros de generación, por los buenos y difíciles momentos y la inolvidable
experiencia de la maestría.

3
Dedicatoria.
A mi esposa Clementina, por las inyecciones constantes de ánimo y entusiasmo para realizar
esta maestría.
A mis hijos Axel y Evian, mi motivación diaria.
A mis padres. Gracias.

4
RESUMEN

Titulo: Incidencia y factores asociados para neumonía nosocomial en pacientes de terapia

intensiva de un Hospital Regional Universitario.

Objetivo: Conocer y analizar la incidencia de neumonía nosocomial, factores asociados,

microbiología, uso de antibióticos y mortalidad en pacientes de una unidad de terapia intensiva

(UCI).

Material y métodos: Se realizó un estudio transversal en una UCI de adultos. Se incluyeron a

todos los pacientes ingresados en el periodo de un año. Los riesgos asociados a neumonía se

analizaron mediante Ji cuadrada y t de Student. Resultados: Se incluyeron a 175 pacientes. Se

identificó neumonía nosocomial en 82 de ellos, con una proporción de incidencia de 46.8. En

69 la ventilación mecánica fue uno de los factores asociados para desarrollar neumonía, junto

con los días de ventilación mecánica y los días de estancia en la unidad, todos con una

p=<0.001. Otros factores de riesgo reportados previamente no mostraron asociación en este

trabajo. Se encontraron cultivos positivos en el 39% de los pacientes. Pseudomonas aeruginosa

fue la bacteria más comúnmente encontrada. Las cefalosporinas de 3ª generación fueron los

antibióticos más frecuentemente prescritos en el 81% de los casos antes del ingreso a la UCI.

La mortalidad general fue del 55%; sin embargo, el riesgo de morir en pacientes con neumonía

fue del doble comparado con los que no desarrollaron neumonía (OR 2.17 IC 1.13-4.16).

Conclusiones: La proporción de incidencia por neumonía fue del 46.8. El tiempo de estancia

en la UCI y los días con ventilación mecánica fueron los factores que más intervinieron en el

desarrollo de neumonía en pacientes con ventilación mecánica... Este estudio demostró la alta

incidencia de neumonía nosocomial en nuestra UCI asociada o no a ventilación mecánica

asociada a factores de riesgo que pueden ser prevenibles en la mayoría de los casos.

5
ABSTRACT

Title: Incidence and factors associated with nosocomial pneumonia in intensive care unit of a
Regional University Hospital.
OBJETIVE: To know and analyze the incidents of nosocomial pneumonia and its associated
factors, microbiology, use of antibiotics and the mortality of patients in intensive care unit
(ICU).
MATERIALS AND METHODS: A transversal study was realized. All the patients that were
ingressed in the period of one year were included in this study. The associated risk of
pneumonia were analyzed through Ji squared and t of Student.
RESULTS: One hundred seventy-five patients were included. In eight-two of the patients,
nosocomial pneumonia was indentified with a 46.8 proportion of incidence. In sixty-nine
patients the mechanical ventilation was one of the factors associated with the development of
pneumonia together with the days of mechanical ventilation and the days in the ICU stay, all
with a p= <0.001. Other risk factors that were reported previously were not demonstrated an
association with this work. In thirty-nine percents of the patients positive cultures were found.
Pseudomonas aeruginosa was the bacteria most commonly found. The cefalosporins of the
third generation were the antibiotics most frequently prescribed in eight-one percent of the
cases before their entrance into the ICU . The mortality rate in general was fifty-five percent
yet the risk of death in patients with nosocomial pneumonia was double in comparison with
those who did not develop pneumonia, (OR 2.17 IC 1.13-4.16).
CONCLUSIONS: The proportion of incidence of nosocomial pneumonia was forty-six point
eight. The time of the stay in the ICU and the days of mechanical ventilation were the factors
that intervened in the development of pneumonia in the patients with mechanical ventilation.
The study showed the high incidence of nosocomial pneumonia in our ICU associated or not
with mechanical ventilation that is associated with risk factors that can be prevented in most
cases.

6
DEFINICIÓN DEL PROBLEMA

Las infecciones de adquisición nosocomial tienen un fuerte impacto social y económico,

asimismo, constituyen un indicador de la calidad de la atención en los hospitales. Además, no
sólo representa una gran carga económica para los pacientes e instituciones sino que,
paradójicamente, adicionan gravedad a la condición biológica por la que el paciente se
(1, 2)
hospitaliza y para la que busca alivio . Los casos de neumonía nosocomial representan
alrededor del 15%-30% de todas las infecciones nosocomiales y afectan del 0.5 al 2% de todos
los pacientes hospitalizados (3).

La neumonía nosocomial es la segunda causa más frecuente de infección adquirida

intrahospitalariamente y es la infección que con más frecuencia contraen los pacientes de las
unidades de cuidados intensivos; es la causa número uno de mortalidad debida a las
infecciones adquiridas en el hospital, sobrepasando el 30%, y llegando en ocasiones al 70%.
El riesgo de mortalidad se incrementa de 2 a 10 veces con la presencia de neumonía
(3-5)
nosocomial que sin ella. .

Debido a la heterogeneidad en el registro de las infecciones nosocomiales, actualmente es

(1)
difícil hacer comparaciones entre diferentes instituciones , pero lo que es claro, es que la
prevención y las medidas terapéuticas tempranas y adecuadas con el uso empírico y en forma
apropiada de los antibióticos, puede marcar la diferencia en la evolución; por lo tanto, es
necesario conocer la frecuencia de los eventos y los patrones microbiológicos locales, así
como su resistencia antimicrobiana y la utilización de antibióticos de amplio espectro (3).

En el Hospital Regional Universitario (HRU) no existe evidencia confiable sobre la incidencia

de neumonía nosocomial en la Unidad de Terapia Intensiva (UCI), así como los factores de
riesgo asociados (agentes patógenos causales y su patrón de sensibilidad y resistencia a
antibióticos, terapia antimicrobiana, mortalidad, enfermedades concomitantes, etc.). Hemos
visto muy frecuentemente que el paciente internado en la terapia intensiva desarrolla fiebre,
secreciones bronquiales purulentas, infiltrados en la radiografía de tórax y leucocitosis, lo que
sugiere el diagnóstico de neumonía, pero no se tienen protocolos de estudio ni registros de

7
ninguna índole para el paciente febril o infectado. Desconocemos en nuestro medio local la
incidencia de neumonía nosocomial, el uso adecuado o inadecuado de antibióticos, la
microbiología local y los patrones de resistencia a antibióticos. Por lo anterior es necesario
buscar respuestas a la siguiente pregunta de investigación:

¿Cuál es la incidencia de neumonía nosocomial en la UCI del HRU y los factores de

riesgo asociados?

8
ANTECEDENTES

En todo el mundo las infecciones nosocomiales han ido en aumento, estimándose que de el 5
al 15% de los pacientes hospitalizados las adquieren. Las enfermedades respiratorias
representan del 10 al 30% del total de las infecciones nosocomiales, de las cuales las
neumonías ocurren en el 0.5 al 2.0% de todos los pacientes hospitalizados y en el 10 al 30% de
aquellos que están con ventilación artificial (3, 6). En este último caso ocurre en un porcentaje
progresivo que va del 1 al 6% por cada día de ventilación mecánica. La prevalencia estimada
de neumonía nosocomial en la terapia intensiva se ha reportado entre 10 al 65%, con una
mortalidad del 20% (7, 8).

La neumonía nosocomial es una entidad patológica que aparece en las siguientes 48 a 72 horas
posteriores a que un paciente es internado tanto en hospital como en una unidad de terapia
intensiva. La incidencia es de 7 casos por cada 1000 egresos, pero en los enfermos que
requieren intubación y ventilación asistida mayor a 48 horas de duración puede ser de hasta
86%. En ocasiones puede ocurrir neumonía dentro de las primeras 48 horas posteriores a la
intubación (9, 10).

La incidencia tiene relación estrecha con la edad, con alrededor de 5/1000 casos en pacientes
menores de 35 años de edad y de 15/1000 casos en pacientes hospitalizados mayores de 65
años de edad. Es la segunda infección nosocomial más frecuente y la que presenta mayor
(11) (5)
morbilidad y mortalidad , y ésta última puede ser de un 20 al 70% . En nuestro país, la
neumonía asociada a ventilador presenta una incidencia que oscila entre el 4.3% y el 48.4%
con una mortalidad del 40% al 80% (12).

Por definición, la neumonía nosocomial es un proceso infeccioso pulmonar que se distingue

por la presencia de infiltrados pulmonares, esputo purulento, fiebre y leucocitosis con o sin un
cultivo de secreción bronquial positivo. Esta entidad tiende a presentarse luego de 48 a 72
horas de estancia intrahospitalaria y previa exclusión de la coexistencia de infección pulmonar
al ingreso o en periodo de incubación (12).

9
En nuestro país, y de acuerdo a los criterios de la Norma Oficial Mexicana para la Vigilancia
Epidemiológica, Prevención y Control de las Infecciones Nosocomiales (NOM-SSA2-026-
2003) se establece que el diagnóstico de neumonía nosocomial debe estar basado en cuatro de
los siguientes seis criterios (13):

1. Fiebre o hipotermia.
2. Tos.
3. Esputo purulento o drenaje purulento a través de la cánula endotraqueal que al examen
microscópico en seco débil muestre <10 células epiteliales y >20 leucocitos por
campo.
4. Signos clínicos de infección de vías aéreas inferiores.
5. Radiografía de tórax compatible con neumonía.
6. Identificación del microorganismo patógeno en esputo, secreción endotraqueal o
hemocultivo.

Fisiopatológicamente para que una neumonía ocurra debe existir, al menos, tres de las
siguientes situaciones: a) alteraciones en las defensas del huésped, b) patógenos de virulencia
elevada, y c) inóculo suficiente que supere los mecanismos de defensa del huésped (epitelio
ciliado, moco, componentes humorales y defensa celular). Entre los factores del huésped
(intrínsecos) que actúan como factores de riesgo para la adquisición de neumonía nosocomial
se encuentran: la edad avanzada del paciente, enfermedades subyacentes (diabetes mellitus,
hipertensión arterial, cirugía, etc.), la inmunosupresión y el estilo de vida. Por lo que se refiere
a los factores extrínsecos, están: los procedimientos invasivos realizados previamente (uso de
equipo de asistencia respiratoria, ya sea por contaminación o mala manipulación del mismo,
uso de catéteres intravenosos o sondas de derivación), el uso de medicamentos
inmunosupresores y antibióticos y el número de días de estancia intrahospitalaria,
especialmente en la UCI (6, 14).

La neumonía asociada al ventilador se refiere específicamente a una neumonía bacteriana

nosocomial que se desarrolla en pacientes que reciben ventilación mecánica. La neumonía
asociada a ventilador que ocurre en las primeras 48-72 horas después de la intubación traqueal

10
es denominada neumonía de inicio temprano; es el resultado de factores de riesgo
identificados que predisponen al desarrollo de ésta, tales como: enfermedad pulmonar
obstructiva crónica, reintubacion, incremento en el puntaje de APACHE II y el uso de
antiácidos. La neumonía asociada a ventilador de inicio temprano generalmente se asocia a
bacterias sensibles a la oxacilina como Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae y
Streptococcus pneumoniae. (7,12)

La neumonía que ocurre posterior a este periodo se denomina neumonía de inicio tardío. Los
factores de riesgo para su desarrollo son la traqueotomia, días de ventilación mecánica e
insuficiencia cardiaca. Los microorganismos implicados en este tipo de neumonía son
Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, especies de Acinetobacter y Enterococcus
resistentes a oxacilina. (7,12)

La patogénesis de la neumonía por ventilación requiere que dos procesos tomen lugar, entre
ellos: colonización bacteriana del tracto aerodigestivo y la aspiración de secreciones
contaminantes dentro de la vía aérea. La neumonía nosocomial no asociada a ventilador tiene
pues las mismas características de definición con excepción de que no existe exposición a la
ventilación mecánica. Así, las estrategias encaminadas a prevenir la neumonía asociada a
ventilador se enfocan en reducir el paso de la colonización bacteriana del tracto aerodigestivo,
disminuyendo la aspiración o ambas.

Factores de riesgo:

Los factores de riesgo para el desarrollo de neumonía nosocomial pueden ser divididos en
condiciones modificables y no modificables. Los factores de riesgo pueden estar también
relacionados al paciente (sexo masculino, enfermedad pulmonar preexistente o falla orgánica
múltiple), relacionadas al tratamiento (intubación o alimentación enteral). Los factores de
riesgo modificables para neumonía nosocomial son objetivos primordiales cuyas estrategias
incluyen desinfección de las manos con alcohol del personal de la UCI, vigilancia
microbiológica de patógenos resistentes, monitoreo y remoción temprana de aparatos de
invasión corporal y programas para reducir el uso indiscriminado de antibióticos. (14)

11
La presencia de instrumentos médicos invasivos es un importante contribuyente en la
patogénesis y desarrollo de neumonía asociada a ventilador. Muchos pacientes tienen sondas
nasogástricas que los predisponen a reflujo gástrico e incrementan un potencial de
broncoaspiración. La cánula endotraqueal facilita la colonización bacteriana del árbol traqueo
bronquial y la aspiración a la vía aérea baja de secreciones contaminadas a través de la lesión
de la mucosa, acumulación de secreciones por encima del globo de la cánula endotraqueal y
eliminación del reflejo de la tos. El circuito del ventilador y el equipo de terapia respiratoria
pueden también contribuir a la patogénesis de la neumonía por ventilador si llegan a
contaminarse con bacterias usualmente originadas en las secreciones del paciente.

La neumonía adquirida en el hospital requiere de la entrada de microbios patógenos al tracto

respiratorio bajo, seguido de la colonización bacteriana, lo anterior sobrepasa las defensas
mecánicas (epitelio ciliar y moco), humoral (anticuerpos y complemento) y celular
(polimorfonucleares, macrófagos y linfocitos con sus respectivas citoquinas) para originar la
infección.

Otros factores predisponentes que son particulares para cada tipo pacientes para el desarrollo
de neumonía son la existencia de enfermedades pulmonares subyacentes, cirugía torácica o de
abdomen superior, reintubación, posición en decúbito dorsal, tiempo de duración de la
ventilación mecánica, antibióticos previos, presencia de traqueotomía y accesos vasculares
múltiples. (15-16)

La posición en decúbito facilita la aspiración, usando alimentación enteral marcada

radioactivamente se observo que la cantidad de cuantos acumulados alrededor del tubo
endotraqueal eran mayor cuando el paciente estaba en posición supina (0º) comparado con una
posición semifowler (45º). (35, 36)
Los antibióticos usados previos al desarrollo de neumonía es menos claro, algunos estudios
demuestran clara predisposición al desarrollo de neumonía cuando se usan antes, aunque en
otros estudios, el uso de antibióticos puede evitar el desarrollo de neumonía dentro de las
primeras 48 horas cuando se indican al momento de la intubación. (7,17)

12
JUSTIFICACIÓN

La neumonía es una de las infecciones nosocomiales que se consideran como de los

principales problemas infecciosos intrahospitalarios, además de asociarse a una alta
mortalidad. Estas infecciones prolongan la necesidad en algunos pacientes de ventilación
mecánica, tiempo de estancia hospitalaria, contribuyen a la mortalidad del paciente y por ende
(18)
a aumentar los costos . El conocimiento de la probabilidad de infección por los patógenos
más frecuentes es decisivo para el éxito del tratamiento empírico, aunado además, al
entendimiento de los factores de riesgo que puede facilitar el desarrollo de las estrategias más
adecuadas para disminuir la morbilidad y mortalidad por neumonía nosocomial (3, 12).

En nuestro medio, en el Hospital Regional Universitario en Colima, Colima, México, la

neumonía nosocomial se encuentra registrada como la tercera causa de infección
intrahospitalaria y la principal infección en los pacientes sometidos a ventilación mecánica en
la Unidad de Cuidados Intensivos para adultos y en la Unidad de Cuidados Intensivos
Neonatales (UCIN). De un total de 118 ingresos a la UCI en el periodo agosto-diciembre de
2003, cuarenta pacientes recibieron apoyo respiratorio mediante ventilación asistida; de estos,
solo se pudieron recabar los expedientes de 11 pacientes, de los cuales según datos de la
Unidad de Vigilancia Epidemiológica del Hospital, 9 pacientes sufrieron neumonía asociada a
ventilador y de los cuales a sólo 5 se les tomaron muestras para cultivos, en donde se aislaron
las siguientes bacterias: Pseudomonas sp., Staphylococcus simulans, Staphylococcus sp,
Enterobacter sp., E. coli y Candida albicans.

Sin embargo, no existe en nuestro hospital un programa de vigilancia epidemiológica en

infecciones nosocomiales eficiente, por lo que no contamos con bases de datos confiables en
la cual se pueda fundamentar la realización de estudios epidemiológicos sobre la neumonía
nosocomial y otras infecciones en la UCI.
Se desconoce la incidencia de neumonía y los factores de riesgo asociados, no existe un
flujograma o protocolos de manejo establecidos para el diagnóstico y tratamiento de
infecciones nosocomiales en la UCI (tratamiento empírico de acuerdo a la flora bacteriana

13
local y su patrón de sensibilidad) y no se tienen programas de prevención para estos
problemas.

Por los datos anteriores, es necesario conocer de manera sistemática y confiable mediante este
estudio, la frecuencia de presentación de neumonía nosocomial, los factores de riesgo
asociados, la flora bacteriana más frecuente y su patrón de sensibilidad a los antibióticos, con
posibilidad a futuro de establecer un precedente de la forma de manejo y prevención de
infecciones nosocomiales en nuestro medio.

14
HIPÓTESIS

La incidencia de neumonía nosocomial es alta en la UCI del Hospital Regional Universitario y

aumenta cuando el paciente tiene factores de riesgo asociados.

OBJETIVO GENERAL

Analizar la incidencia y los factores de riesgo asociados con neumonía nosocomial en

pacientes de la UCI en el Hospital Regional Universitario, así como la flora bacteriana más
frecuente y patrón de sensibilidad en el paciente.

OBJETIVOS ESPECÍFICOS

1. Determinar la incidencia de neumonía nosocomial en pacientes de la UCI del HRU.

2. Identificar los factores de riesgo en el paciente con neumonía nosocomial de la UCI del
HRU.
3. Determinar la flora bacteriana más frecuente y su patrón de sensibilidad en el paciente
con neumonía nosocomial de la UCI del HRU.

15
DISEÑO

a.- CRITERIOS DE SELECCIÓN.

Criterios de Inclusión:
• todos los pacientes que ingresen a la UCI.

Criterios de Exclusión:
• pacientes con neumonía adquirida en la comunidad.
• Pacientes con neumonía nosocomial adquirida fuera de la UCI.

Tipo de estudio: Descriptivo, transversal analítico.

En donde se incluyeron al estudio a todos los pacientes que ingresaron a la UCI,
identificando a aquellos que desarrollaron neumonía durante su estancia en la misma y se
analizaron los factores asociados a neumonía nosocomial.
Tamaño de la muestra El tamaño de la muestra calculado fue de 66 pacientes, pero fueron
incluidos en el estudio todos los pacientes que ingresaron a la UCI del HRU en el periodo de
julio de 2004 al mes de agosto de 2005.
La fórmula usada para la obtención de una muestra fue la de Kish y Leslie (37)
S= Z*Z(p(1-p))/D*D y tamaño de la muestra = S/(1+(S/población))
p=prevalencia de la enfermedad =60%; D= es uno y medio la amplitud de la muestra deseada
para el intervalo de confianza (10%); z= (1.96). Población: 236 pacientes internados en un
año previo.
S= 1.96x1.96(0.6(1-0.6))/0.1 x 0.1
S=91.2
Tamaño de la muestra= S/(1+(S/población))
Tamaño de la muestra= 91.2/(1+(9.1.2/236))=66 pacientes

16
OPERACIONALIZACION DE LAS VARIABLES 20

VARIABLE NATURAL NIVEL DE INTERRELA INDICADORES TÉCNICA

EZA MEDICIÓ CIÓN ESTADÍSTI
N CA
Neumonía Cualitativa Nominal Dependiente Criterios de la Proporción
NOM de incidencia
Edad Cuantitativa Discreta Independiente Años T de student
Días de Cuantitativa Discreta Independiente Días T de student
ventilación
mecánica
Ventilación Cualitativa Nominal Independiente SI/NO X2 (1)

mecánica
Inmunosupresi Cualitativa Nominal Independiente Diabetes mellitus, X2
ón SIDA, IRC, cáncer

Accesos Cualitativa Nominal Independiente Presente/Ausente X2

vasculares
Cirugía Cualitativa Nominal Independiente Presente/Ausente X2
abdominal
Traumatismo Cualitativa Nominal Independiente Presente/Ausente X2
craneal
Traqueotomía Cualitativa Nominal Independiente Presente/Ausente X2
EPOC Cualitativa Nominal Independiente Presente/Ausente X2
Antibióticos Cualitativa Nominal Independiente Si/no X2
previos

1. X2= Ji cuadrada

17
ANÁLISIS ESTADÍSTICO

1.- Para el cálculo de la incidencia se manejó la fórmula de proporción de incidencia:

Frecuencia x 100= casos nuevos/total de pacientes x 100

2.- Para buscar asociación entre los diferentes factores relacionados con neumonía se utilizó
X2 en caso de variables cualitativas y t de Student en caso de variables cuantitativas (20).

18
METODOS

Fueron incluidos todos los pacientes que ingresaron a la UCI del Hospital Regional
Universitario en Colima, Colima, dentro del periodo de julio de 2004 y agosto de 2005.

Se identificaron a todos los pacientes que reunieron los criterios para el diagnóstico de
neumonía nosocomial de acuerdo a la Norma Oficial Mexicana para el Control y Vigilancia de
Infecciones Nosocomiales NOM-SSA2-026-2003. A todos los pacientes que desarrollaron
neumonía se les realizó tinción de Gram y cultivo de secreciones bronquiales, hemocultivos,
cultivos de catéteres, radiografía de tórax y biometría hemática. Las secreciones bronquiales se
cultivaron en medios no selectivos de agar sangre y agar McConkey para la identificación
general de bacterias como Gram negativas y Gram positivas. Se usó medio agar cetrimide
específico para la identificación de Pseudomonas aeruginosa y agar mycophil para Candida
albicans; las puntas de catéteres de accesos vasculares se sembraron en medios especiales de
BHI (infusión cerebro y corazón); todos los medios utilizados fueron de la marca Becton-
(MR)
Dickinson . Los hemocultivos fueron sembrados en medio bifásico enriquecido de Ruiz-
Castañeda para identificar bacterias Gram negativas, Gram positivas y hongos.

En una hoja especial se anotaron los factores de riesgo asociados (edad, género, número de
días de estancia en la unidad, presencia y número de días con ventilación mecánica,
diagnóstico de ingreso, accesos vasculares, enfermedades concomitantes, cultivos y patrones
de sensibilidad, uso previo de antibióticos, el (los) antibióticos elegidos inicialmente y el (los)
antibióticos suministrados posterior a los cultivos.

19
RESULTADOS

Se incluyeron un total de 175 pacientes que cumplieron los criterios de inclusión establecidos.
La proporción de incidencia de neumonía nosocomial fue de 46.8. La mortalidad relacionada a
neumonía nosocomial fue del 46.4% y del 23.6% para los que no la presentaron. Tabla 1.

Tabla 1. Edad y mortalidad en pacientes con neumonía.

Pacientes Pacientes No. de Significancia estadística

con sin pacientes
neumonía neumonía
(n=82) (n=93)
Edad 47.9 ± 21.7 48.3 ± 22.1 175 p>0.05
(años)
Mortalidad 33 (46.4) 22 (23.6) 55 (31.4) p= 0.022 (OR=2.17, IC 1.13-4.16)
(%)

Se encontró neumonía en 82 pacientes (46.8%). La edad promedio de estos pacientes fue de

47.9 ±21.7 años. De estos 82 pacientes con neumonía, 69 pacientes requirieron ventilación
mecánica (81.7%) y en quienes el tiempo promedio de apoyo ventilatorio fue de 6.1 días. El
tiempo de estancia en la unidad y los días de ventilación mecánica fueron factores que también
intervinieron en el desarrollo de neumonía en los pacientes analizados; encontrando en ambos
factores una significancia estadística importante con una p= 0.004 para los días de estancia en
la unidad y una p= 0.001 para los días expuestos a ventilación mecánica (Tabla 2).

La inmunosupresión, la presencia de accesos vasculares como catéter subclavios o periféricos,

traqueotomías, cirugía abdominal previa, traumatismo craneoencefálico, enfermedad del
sistema nervioso central y cirugía de cráneo, así como la enfermedad pulmonar obstructiva
crónica, no fueron factores asociados para el desarrollo de neumonía nosocomial.

20
Tabla 2. Factores asociados a neumonía en la UCI
Factor Pacientes Pacientes Número Significancia Odds Intervalo
con sin de estadística ratio de
neumonía neumonía paciente (p) OR confianza
(n=82) (n=93) s IC
(N=175)
Ventilación 69 53 122 0.0002b 4.0 1.94-8.23
mecánica
Días de estancia 6.4 ± 5.6 4.1 ± 3 175 0.004a
en la UCI
Ventilación (días) 6.1 1.8 122 0.001a
Inmunosupresión1 10 13 23 0.307b 0.8 0.3-2.06
Catéter venoso 66 82 148 0.23b 0.16 0.9-3.2
2
central
Cirugía 6 11 16 0.156b
abdominal previa
3

Traumatismos 33 26 59 0.086b 1.7 0.9-3.2

craneoencefálicos,
enfermedades del
SNC y cirugías de
cráneo4
5
EPOC 1 0 1 0.06b ns
Traqueotomías 4 0 4 0.06b ns
Antibióticos 17 20 37 0.5b ns
previos

1. Cáncer, diabetes mellitus, SIDA, desnutrición.

2. Catéter subclavio
3. Pacientes posoperados de abdomen agudo.
4. Incluye hemorragia cerebral, infarto cerebral, posoperados de cirugía de cráneo.
a. t de Student.
b. Ji cuadrada
ns= no significativo

21
 El diagnóstico más frecuente en este grupo de pacientes fue traumatismo
craneoencefálico, cirugía de cráneo y enfermedad del sistema nervioso central en 33
pacientes de los 82 que presentaban neumonía (40.2%) (Tabla 2). Otros diagnósticos que
no se asociaron a neumonía pero que fueron diagnósticos frecuentes correspondieron a
diferentes enfermedades como pericarditis, preclampsia, intoxicación por medicamentos
y arritmias cardiacas que corresponden a quince pacientes (18.2%). Nueve pacientes
ingresaron por complicaciones agudas de la diabetes mellitus (10.9%), tres pacientes con
pancreatitis aguda (3.6%), cuatro con choque séptico (4.8%) y cinco pacientes
postoperados de abdomen agudo (6%). Otros diagnósticos corresponden a diversas
enfermedades en trece pacientes (16%). Solo a cuatro pacientes se les realizó
traqueotomía. La diabetes así como otros estados de imnunosupresión no fueron factores
que intervinieron en la presencia de neumonía (tabla 2).

De los 82 pacientes que desarrollaron neumonía a 66 se les colocó acceso vascular (catéter
subclavio) para monitorización hemodinámica e infusión de líquidos, este factor no se asoció
con neumonía (Tabla 2).

Los cultivos de secreción bronquial fueron positivos solo en 33 de los 82 pacientes con
neumonía (39%), encontrándose Pseudomonas aeruginosa en 13, lo que representa un 39%.
En 3 pacientes se encontró Staphyloccocus aureus, Enterobacter cloacae en 3 y P. stutzeri en
otros 3 pacientes que representan un 9% cada uno. En 2 pacientes se encontró Klebsiella
pneumoniae (6%) en 2 más Alcaligenes spp. (6%). Acinetobacter baumanii, Staphylococcus
cohnii, Streptococcus viridans, Enterobacter aerogenes, Empedobacter brevis, Enterobacter
faecalis y Streptococcus pneumoniae fueron gérmenes aislados en 7 diferentes pacientes (3%)
(Tabla 3).

El hemocultivo fue positivo en 4 casos. Solo en dos se aisló la misma bacteria tanto en
secreción como en sangre, que fue P. aeruginosa. En los otros dos casos se aisló E. cloacae en
secreción bronquial más Cándida sp. en el hemocultivo y en otro P. aeruginosa en secreción
más A. baumanii en sangre. Un hemocultivo fue positivo para S. epidermidis pero el paciente
no tuvo el diagnóstico de neumonía (Tabla 3).

22
Con lo que respecta a los 93 pacientes que no desarrollaron neumonía el promedio de edad fue
48.3 ±22.19 años (Tabla 1). Cincuenta y tres pacientes (56.9%) requirieron ventilación
mecánica con un promedio de ventilación de 1.8 días (Tabla 2). De este grupo, el diagnóstico
más frecuente fue encefalopatía hipoxicoisquémica y otras enfermedades del sistema nervioso
central en 25 (27.9%), siguiendo angina inestable en 19 pacientes (20.4%); hubo 7 pacientes
que presentaron diabetes con complicaciones agudas de esta (7.5%), 6 pacientes fueron
postoperados de abdomen agudo (6.4%), 5 con pancreatitis aguda (5.35%), 5 pacientes con
preclampsia (5.3%), y 26 pacientes presentaron otros diagnósticos (27.1%).

En relación a los microorganismos detectados en los pacientes con neumonía. Encontramos

que el cultivo de secreción solamente fue positivo en 33 pacientes (40.2%) de los casos. Y en
algunos pacientes de los 33 (seis casos) se aislaron dos o más bacterias diferentes. Tabla 3.
En relación con el antibiótico preescrito antes del ingreso a la UCI, se indicaron antibióticos
en 37 pacientes (21%), antes del ingreso a la unidad de cuidados intensivos (Tabla 2). En
estos, las cefalosporinas de 3ª generación se usaron en 30 pacientes (81%). Solo a 17 pacientes
(20.75) de los que desarrollaron neumonía, se les había preescrito antibiótico antes de su
llegada a la UCI. En los 17 pacientes, cefotaxima se usó como monoterapia en 6; en cinco se
utilizó cefotaxima en combinación con otros antibióticos; los seis restantes recibieron
combinaciones de quinolonas, aminoglucósidos, carbapenems y otras penicilinas. No
encontramos asociación entre el antibiótico indicado antes del ingreso a la UCI y la presencia
de neumonía nosocomial.

23
Tabla 3. Relación de microorganismos aislados en cultivos de secreción bronquial en
pacientes con neumonía.
Microorganismo aislado
Pseudomonas aeruginosa
Enterobacter cloacae
Staphylococcus aureus
Pseudomonas stutzeri
Klebsiella pneumoniae
Alcaligenes sp.
Acinetobacter baumanii
Staphylococcus cohnii
Streptococcus viridans
Enterobacter aerogenes
Empedobacter brevis
Enterobacter faecalis
Streptococcus pneumoniae
TOTAL
No. %
13 39.0
3 9.0
3 9.0
3 9.0
2 6.0
2 6.0
1 3.0
1 3.0
1 3.0
1 3.0
1 3.0
1 3.0
1 3.0
33 100%
24
DISCUSIÓN.

Históricamente, Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus y Escherichia coli han sido

los principales agentes etiológicos causantes de infecciones nosocomiales. La neumonía
nosocomial, infecciones de heridas quirúrgicas y bacteriemia relacionada con los accesos
vasculares han sido las principales infecciones nosocomiales desde hace muchos años. Son
eventos prevenibles que en los Estados Unidos originan de 44,000 a 98,000 muertes por año y
(21)
un costo de aproximadamente $17 a 29 billones de dólares . La probabilidad de infección
nosocomial aumenta un 6% por cada día de hospitalización y se ha encontrado que es más
frecuente entre pacientes de terapia intensiva (22).

La neumonía nosocomial es la segunda causa de infección nosocomial y se define como una

neumonía que ocurre en pacientes dentro de las primeras 48 horas de la admisión al hospital o
en pacientes intubados. Los porcentajes de neumonía varían dependiendo del tipo de terapia
intensiva ya sea médica o quirúrgica, pediátrica o de adultos. Pero los reportes van desde 5
casos por 1000 días ventilador en pacientes pediátricos a 16 casos por 1000 días de uso de
ventilación mecánica en pacientes adultos. Nosotros encontramos una incidencia de neumonía
en nuestra terapia del 46.8 caso x 100, semejante a la reportada a nivel nacional e internacional
(23, 25).

Encontramos que el porcentaje de neumonía en los pacientes que recibieron ventilación

mecánica fue del 56.5%, lo cual coincide con lo reportado en la literatura, que varía entre el
25% y hasta el 86% de los casos (25, 26).

La neumonía complica la evolución natural de la enfermedad de ingreso en un 8-28% de los

casos y se asocia a una mayor morbimortalidad. Esta mortalidad asociada a neumonía
nosocomial es un problema de todas las terapias intensivas con un porcentaje que varía entre
el 24 y 50% dependiendo de la literatura analizada (27). Esta mortalidad se incrementa cuando
el paciente se somete a ventilación mecánica, ya que la neumonía por ventilador es una
complicación que incrementa el riesgo de morir de dos a diez veces más. (24, 28, 29)

25
En nuestra unidad la mortalidad en pacientes con neumonía por ventilador es del doble
comparada con los pacientes que no la desarrollaron (OR=2.17). Así pues, el tiempo de
ventilación mecánica y el tiempo total de estancia en la unidad previo a la intubación y
posterior a esta fueron ambos factores determinantes en el desarrollo de la infección.

Otros factores asociados al desarrollo de neumonía nosocomial como la inmunosupresión,

accesos vasculares, cirugía abdominal previa, traumatismos craneoencefálicos, traqueotomías
y antibiótico terapia previa al ingreso, no fueron determinantes tanto en pacientes que
requirieron ventilación mecánica como los que no, a diferencia de lo reportado por otros
autores que han encontrado que otros factores de riesgo para neumonía fueron pacientes con
quemaduras, politraumatizados, con enfermedades del sistema nervioso central, enfermedades
respiratorias, cardiopatías, administración de relajantes musculares y antibióticos previos al
ingreso (30).

Georges (16) ha reportado que en pacientes con ventilación mecánica, la traqueotomía por si
misma incrementa un 25% la probabilidad de neumonía después de 30 días de estancia en la
unidad. En nuestra terapia el tiempo promedio de ventilación mecánica es de 6.1 días y las
traqueotomías se realizan luego de 10-15 días de ventilación mecánica.

Pseudomonas aeruginosa es una bacteria que por si misma agrega mortalidad a los pacientes
con neumonía nosocomial. Es una de las tres principales bacterias causantes de neumonía en
pacientes intubados o traqueotomizados (31).

En un estudio realizado en el Hospital de Especialidades del Centro Médico Nacional Siglo

XXI reportan a Pseudomonas aeruginosa como una de las bacterias más comúnmente aisladas
(32).
en pacientes en terapia intensiva y en los demás servicios del hospital Nuestro estudio
revela que también P. aeruginosa es la bacteria mas frecuentemente reportada en los cultivos
de secreción bronquial en el 39% de los casos, y al igual que en otros reportes mexicanos o
extranjeros, es la principal bacteria encontrada en pacientes con neumonía nosocomial.

26
Staphylococcus aureus solo se aisló en el 9% de los casos, a diferencia de lo reportado por
otros estudios donde S. aureus es el segundo microorganismo aislado en pacientes con
neumonía por ventilador después de Pseudomonas aeruginosa y en muchos otros estudios
estiman que S. aureus ocupa entre el 15 a 35% de todos los casos de neumonía nosocomial (33).

Escherichia coli no fue aislado en ningún paciente a diferencia de los reportes de otras
estudios en terapias intensivas donde este microorganismo ocupa entre el 3º y 5º lugar en la
prevalencia de patógenos encontrados en neumonía nosocomial (34).

27
CONCLUSIONES
La proporción de incidencia fue del 46.8. La mortalidad asociada a neumonía nosocomial fue
del 46.4% (82 casos) y la de neumonía por ventilador del 81.7 % (69 casos).
El tiempo promedio de de apoyo ventilatorio fue de 6.1 días. El tiempo de estancia en la
unidad y los días de ventilación mecánica fueron los factores que intervinieron más en el
desarrollo de neumonía por ventilador.
Los demás factores de riesgo asociados a neumonía nosocomial y por ventilador no
intervinieron en el presente estudio.
Pseudomonas aeruginosa fue la bacteria mas frecuentemente encontrada en los pacientes con
neumonía nosocomial en el 39% de los casos.
Este estudio demostró la alta incidencia de neumonía asociada o no a ventilación mecánica
que se asocia a factores de riesgo que pueden ser prevenibles

28
PERSPECTIVAS
La justificación inicial para la realización de este trabajo fue la que no se conocía en nuestra
terapia intensiva tanto la incidencia como los factores de riesgo para el desarrollo de neumonía
nosocomial así como no se llevaban al cabo medidas de prevención adecuadas y suficientes
para disminuir la incidencia de esta patología, en forma importante también desconociamos la
flora bacteriana más frecuente y la resistencia a antibióticos en la unidad.
Consideramos que el conocimiento de los resultados de este estudio entre el personal que
labora en la unidad, fomentará en forma sistemática el uso de las medidas de prevención ya
establecidad para evitar el desarrollo de infecciones nosocomiales, principalmente neumonías
asociadas y no a ventilación mecánica.
Por otro lado consideramos que este estudio es la base para realizar futuras investigaciones
encaminadas a descubrir, desarrollar y promover medidas eficaces de prevención de
infecciones nosocomiales; promover el uso adecuado de antibióticos, conocer la microbiología
y resistencia antimicrobiana de nuestra terapia intensiva y realizar estudios de intervención
temprana para disminuir los factores de riesgo prevenibles asociados y no al uso de ventilación
mecánica.

29
BIBLIOGRAFÍA

1. Martínez AG, Anaya AM, Ávila FC. Incidencia de bacteriemia y neumonía nosocomial en
una unidad de pediatría. Salud Pub Mex 2001; 43: 515-523.

2. Cáceres MF, Díaz ML. Incidencia de infección nosocomial, ESE Hospital Universitario
Ramón González Valencia, 1995-2000. MEDUNAB 2002; 5: 5-13.

3. Treviño SM, Olvera MM, Mercado LR, Zamora MA. Neumonía nosocomial no asociada al
ventilador. Medicina Universitaria 2003; 5:255-260.

4. Fiel S. Guidelines and critical pathway for severe hospital-acquired pneumonia. Chest 2001;
119: 412s-418s.

5. Kollef MH. The prevention of ventilator-associated pneumonia. New England J Med 1999;
340: 627-634.

6. Gamboa M, Rodríguez E, Rojas M. Bacterias de importancia clínica en respiradores y aires

acondicionados de hospitales de San José, Costa Rica. Rev Biomed 2003; 14:143-151.

7. Ibrahim NH, Ward S, Sherman G, Kollef MH. A comparative analysis of patient with early-
onset vs. late-onset nosocomial pneumonia in the ICU setting. Chest 2000; 117:1434-1442.

8. Chastre J, Fagon JY: Ventilator-associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 2002;
165: 867-903.

9. Bowton DL. Nosocomial Pneumonia in the ICU-Year 2000 and beyond. Chest 1999;
115:28s-33s.

10. Linch JL. Hospital Adquired pneumonia. Risk factors, microbiology and treatment. Chest
2001; 119:373s-384s.

30
11. American Thoracic Society. Hospital-Adquired pneumonia in adults: Diagnosis,
Assessment of severity, initial antimicrobial therapy, and preventive strategies. A consensus
statement. Am J Respir Crit Care Med, 1995; 153:1711-1725

12. Carrillo Esper et al. Neumonía asociada a ventilación mecánica. Rev Asoc Mex Med Crit y
Ter Int. 2003; 17: 159-161

13. Norma Oficial Mexicana para el control y vigilancia de infecciones nosocomiales. NOM-
SSA2-026-2003.

14. American Thoracic Society. Guidelines for the management of adults with hospital-
adquired, ventilador-associated, and healthcare-associated pneumonia. Am J Respir Crit Care
Med. 2005; 171: 388-416

15. Niederman MS, Craven DE, Fein AM, Schultz DE. Pneumonia in the critically ill
hospitalized patient. Chest 1990; 97: 170-81.

16. Georges H, Leroy O, Guery B, Alfandari S, Beaucaire G. Predisposing factors for

nosocomial pneumonia in patients receiving mechanical ventilation and requiring
tracheotomy. Chest 2000; 118:767-774

17. Rello J, Diaz E, Roque M, Valles J. Risk factors for developing pneumonia within 48
horas of intubation. Am J Respir Crit Care Med 1999; 159: 1742-1746

18. Kollef MH, Silver P. Murphy DM, Trovillion E. The effect of late-onset ventilator-
associated pneumonia in determining patient mortality. Chest 1995; 108: 1655-62

19. Levison ME. Pneumonia. In Harrison, Principles of Internal Medicine. 15th edición.
Braunwald, Fauci, Kasper (Eds). Mc Graw-Hill, 2001. pp 1475-1485.

31
20. Dawson-Saunders B, Trapp R. En Bioestadística médica. 2a Edición. Ed. Manual
Moderno 1994. 252-274.

21. Weinstein R. Nosocomial infection update. Emerging infectious diseases. 1998; 4:3.

22. Eggiman P. Pittet D. Infection control in the ICU. Chest. 2001. 120;6.

23. Ávila FC, Casta CM, Aranda PE, León AR, Justiniani N. Prevalencia de infecciones
nosocomiales en niños: encuesta de 21 hospitales en México. Salud Pública de México 1999;
41:S1.

24. Rello J. Diaz E. Pneumonia in the intensive care unit. Crit care med. 2003. 31; 10

25. Marik P.E. Fever in the ICU. Chest. 2000.117:3

26. Eggiman P, Pittet D. Infection control in the ICU. Chest. 2001; 120:6.

27 Ost DE, Hall CS, Joseph G. et al. Decision analysis of antibiotic and diagnostic strategies
in ventilator-associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med. 2003. 168.

28. Grosman RF. Evidence-based assessment of diagnostic test for ventilador-associated

pneumonía. Chest. 2000; 117:117S-181S.

29 Craven DE. Epidemiology of ventilator-associated pneumonia. Chest. 2000; 186-18.

30. Cook DJ. Walter SD, Cook RJ. Incidence of and risk factors for ventilator-associated
pneumonia in critically ill patients. Ann Intern Med. 1988. 129: 433-440.

31. Rello J, Mariscal D, March F, Jubert P, Sánchez F, Valles J, Coll P. Recurrent

Pseudomonas aeruginosa pneumonia in ventilated patients. Am J Respir Crit Care Med. 1998;
157: 912-916.

32
32. Díaz de León. Benítez G, Díaz M, Briones J. Impacto de la neumonía intrahospitalaria por
Pseudomonas aeruginosa en la UCI del hospital de especialidades “Dr. Bernardo Sepúlveda”
del CMN Siglo XX!. Rev Asoc Mex Med Crit y Ter Int. 2003; 17: 159-161

33. DeRyke A, Lodise TP, Ryback MJ, McKinnon PS. Epidemioloy, treatment and outcomes
of nosocomial bacteremic Staphylococcus aureus pneumonia. Chest 2005; 128: 1414-1422.

34. Sun H, Kuti J, Nicolau D. Pharmacodynamics of antimicrobials for the empirical treatment
of nosocomial pneumonia: A report from the OPTAMA Program. Crit Care Med 2005; 33: 10.

35. Torres A, Serra-Batlles J, Ros E, Piera C, Puig de la Bellacasa J, Cobos A, Lomena F,

Rodríguez Roisin R. Pulmonary aspiration of gastric contents in patients receiving mechanical
ventilation: the effect of body position. Ann Intern Med. 1992; 116:540-543

36. Orozco-Levi Torres A, Ferrer M, Piera C, El-Ebiary M, de la Bellacasa JP, Rodríguez

Roisin R. Semirecumbent position protects froma pulmonary aspiration but not completely
from gastroesophageal reflux in mechanically ventilated patients. Am J Respir Crit Care Med
1995; 152:1387-1390

37. Wayne W. Daniel. En Bioestadistica. 4a edición. 2003. Ed. Limusa Wyle

33