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REPBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA UNIVERSIDAD DEL ZULIA FACULTAD DE MEDICINA ESCUELA DE MEDICINA CTEDRA DE SEMIOLOGA PATOLOGA Y TCNICAS QUIRRGICAS

HOSPITAL CHIQUINQUIRA

Realizado por: Luz Ivanyi. Liliana Snchez. Yasmely Snchez.

DEFINICIN: Cuadro clnico que comprende afecciones de origen diverso cuyo denominador comn es la detencin del trnsito intestinal. El contenido intestinal, cuando existe obstruccin, no pasa al recto debido a la interposicin de un bloqueo intrnseco extrnseco (obstruccin mecnica) bien debido a problemas de motilidad propulsora inadecuada del contenido intestinal (leo paraltico espstico).

TERMINOLOGIA BASICA
OBSTRUCCION INTESTINAL: Significa que el

contenido de los intestinos, no pasa normalmente hacia adelante, debido a un bloqueo intrnseco o extrnseco del mismo.

OBSTRUCCION SIMPLE: Es aquella donde nica y

exclusivamente se encuentra obstruida la luz del intestino, sin trastorno vascular.

TERMINOLOGIA BASICA
OBSTRUCCIN EN ASA CERRADA: Existe obstruccin en los extremos aferentes y eferentes de un asa con rpido compromiso del aporte sanguneo. PSEUDO - OBSTRUCCIN: Falsa obstruccin.

Distensin de transverso

Vlvula competente Distensin de ciego Bouberet Cncer

Obstruccin por cncer de colon sigmoide. Asa cerrada, vlvula continente

Obstruccin intestinal por clculo biliar

Imgenes tpicas de obstruccin en el estudio con enema de bario.

Imgenes tpicas de obstruccin en las radiografas de pie.

TERMINOLOGIA BASICA
OCLUSION: Detencin absoluta del peristaltismo

intestinal, con compromiso vascular, del segmento intestinal comprometido.

VOLVULO: Torsin de un asa intestinal sobre su

eje, ocluyendo la luz intestinal y comprometiendo el riego vascular.

INVAGINACION INTESTINAL: Penetracin o

telecopamiento de un segmento intestinal en otro adyacente (distal)

C B B C

Invaginacin intestinal A = Vasos intestinales B = Cabeza de la invaginacin

Vlvulo intestinal

C = Cuello de la invaginacin

Obstruccin intestinal por bridas

Brida postapendicectoma

INVAGINACION INTESTINAL:
- Mas frecuente en la infancia. - En el adulto la causa suele ser un tumor. Entericas El ileo hace prolapso a travs Ileocolica de la vlvula ileocecal que Simple permanece relativamente fija. Ileocecal Clica La vlvula ileocecal y ciego o ambos se imaginan en el colon ascendente arrastrando el ileon tras ellos.

CLASIFICACION

Ileocecal Mixta Ileoileal Doble

INVAGINACION INTESTINAL:

INVAGINACION INTESTINAL:

Aguda.

CLASIFICACION

Subaguda.

Crnica.

SINTOMAS: - Los de la obstruccin intestinal:

Defecacin: Normal o diarrea ( ocasional ). Dolor palpatorio: Ocasional. No. Irritacin peritoneal: Ocasional. No. Masa palpable por lo general. Tacto rectal: Heces gelatinosas, moco, sangre.

Hernia inguinal estrangulada

TERMINOLOGIA BASICA

ILEO PARALITICO: Significa que la peristalsis es inefectiva o no propulsiva. La actividad motora, aunque disminuida nunca esta completamente ausente. No hay ninguna afectacin vascular, ni irritacin peritoneal y abarca todo el intestino.

ARCADA: Sensacin de vmito. Hay nuseas y esfuerzo del vmito, pero sin la expulsin del contenido gstrico.

TERMINOLOGIA BASICA
REGURGITACIN: Expulsin por la boca de contenido gstrico, sin el esfuerzo del vmito. DISTENSION ABDOMINAL: Condicin en la que el abdomen aumenta de tamao, producto de un exceso de la tensin abdominal. BORBORISMO: Ruido intestinal producido por la mezcla de gases y lquidos, dentro de su luz. Signo importante en pacientes con obstruccin intestinal progresiva.

TERMINOLOGIA BASICA
NAUSEAS: Sensacin inminente de vomitar, hay repulsin hacia los alimentos o sensacin desagradable, que antecede al vmito. Hay que recordar que los pacientes la refieren casi siempre como fatiga y esto no debe confundirse, porque fatiga denota cansancio fsico. VOMITOS: Expulsin brusca del contenido intestinal por la boca, casi siempre precedido de nuseas.

TERMINOLOGIA BASICA
ERUCTO: Emisin sonora por la boca del aire contenido en el estmago, entre sus causas estn: deglutir aire de forma inconciente, consumo de alimento o bebidas productoras de gases.

FLATO: Aire o gas en el intestino que sale a travs del recto y/o una ostoma.

PACIENTE CON:
DOLOR ABDOMINAL TIPO COLICO +

VOMITOS
OBSTRUCCION INTESTINAL HASTA DEMOSTRAR LO CONTRARIO

LA DISTENCION ABDOMINAL NO ES LA PARTE FUNDAMENTAL DE LA OBSTRUCCION

LA CLAVE DE LA SITUACION RADICA EN CAPACIDAD PARA RECONOCER EL SIGNIFICADO HEMODINAMICO DE LAS MULTIPLES ASAS DE INTESTINO DILATADAS Y LLENAS DE LIQUIDO

EL MAXIMO DE LOS DESASTRES EN EL DIAGNOSTICO DEL ABDOMEN AGUDO ES NO LEVANTAR LAS COBIJAS

SIEMPRE QUE SE SOSPECHE UNA OBSTRUCCION COLONICA HAY QUE EXPLORAR LA FID

VIEJO AXIOMA QUE TODAVIA ES CAPAZ DE SOPORTAR MUCHAS REPETICIONES

EXAMINAR ORIFICIOS HERNIARIOS

EL RIESGO DE UNA LAPAROTOMIA ES MENOR QUE PROLONGAR UNA ESPERA, AUNQUE SEA POR POCAS HORAS

CLASIFICACION EMBRIOLOGICA
ALTO Estomago Duodeno MEDIO Yeyuno. Ileon Colon derecho

Vmitos

Vmitos
Distensin Distensin

BAJO

Colon izquierdo Sigmoides Recto

CLASIFICACION DE CHRISTMANN
ILEO DINMICO Paraltico. Espstico. Obstructivo. Oclusivo.

ILEO MECNICO

ILEO VASCULAR

Embolias y trombosis de Venas y art. mesentricas.

ILEO MECANICO 1. OBSTRUCTIVO. 2. OCLUSIVO.

ILEO MECANICO

Compresiones extrnsecas. 1. OBSTRUCTIVO


Obstruccin luminal. Alteracin propia de la pared.

ILEO MECANICO

1. OBSTRUCTIVO

Compresiones extrnsecas: Tumores de rganos vecinos, bridas, adherencias , hernias.

ILEO MECANICO

Obstruccin luminal: Hematoma, 1. OBSTRUCTIVO parsitos, fecalitos, clculos biliares, cuerpos extraos, tumor intraluminal de la mucosa, otros.

ILEO MECANICO Alteracin propia de la pared: Neoplasia maligna y/o benigna, atresia, estenosis congnita, estenosis adquirida. Inflamatorias: Enf. Crohn, RCI, radioterapia (sigmoides, ileon terminal ( + ftes), eosinoflicas, endometriosis. Ciego, ileon terminal, sigmoides.

1. OBSTRUCTIVO

ILEO MECANICO

2. OCLUSIVO

Bridas y adherencias. Hernia estrangulada Vlvulo. Invaginacin intestinal.

ILEO DINAMICO

1.- PARALITICO. 2.- ESPASTICO.

Afecciones cardiovasculares.

Afecciones respiratorias.

1. PARALITICO

Afecciones sanguneas. Afecciones neurolgicas. Afecciones ginecolgicas. Afecciones urolgicas.

ILEO DINAMICO Afecciones metablicas y txicas. 1. PARALITICO Afecciones endocrinas. Afeccin abdominal. Afeccin traumtica. Enfermedades generales.

ILEO DINAMICO Afecciones cardiovasculares: IM, pericarditis aguda, aneurisma artico y embolismo arterial.

1. PARALITICO

Afecciones respiratorias: Neumonas, pleuritis, infarto pulmonar, hemo neumotrax. Afecciones sanguneas: Anemia hemoltica o drepanoctica, leucemias, prpuras. Otras.

ILEO DINAMICO
Afecciones neurolgicas: Tabes dorsal, NI, epilepsia, tumores o traumatismos medulares Afecciones ginecolgicas: Ruptura de folculo de Graff, endometriosis, pelviperitonitis. Afecciones urolgicas: Cistitis, pielonefritis, litiasis renal y ureteral, ectopia renal, abscesos.

1. PARALITICO

ILEO DINAMICO
Afecciones metablicas y txicas: Porfirias agudas, uremias, saturnismo.

1. PARALITICO
Afecciones endocrinas: Diabetes, Enf. De Addison, Insuf. Hipofisiaria, tiroidea, adrenal. Afeccin abdominal: Desequilibrio hidroelectroltico, clico heptico y nefrtico, parasitosis, adenitis mesentrica, pancreatitis aguda.

ILEO DINAMICO

Afeccin traumtica: Fractura de trax, pelvis, columna. Hematoma retroperitoneal, mesenterio, mesocolon.

1. PARALITICO
Enfermedades generales: Paludismo, Enf. de Bornholm, fiebre tifoidea, picadura de arcnidos, alergias, reumatismo articular agudo .

ILEO DINAMICO

2. ESPASTICO

Intoxicacin: Plomo, alimenticia, otros.

FISIOLOGIA
ORIGEN DE LOS LIQUIDOS Absorcin: 98%

Produccin diara de liquido (7-9Lts. En 24 horas)


Saliva. Jugo gstrico. Bilis. Jugo pancretico. Secrecin intestinal.

Eliminacin: 100-200cc/1 evacuacin

mantienen en equilibrio debido a los mecanismos de excreciones naturales ( Riones, pulmn, piel, heces, etc.).

Composicin: Agua y electrlitos, lquidos que se

FISIOLOGIA
ORIGEN DE LOS GASES

Fuentes principales:
Deglucin 68%. Fermentacin y Putrefaccin 32%. Disfuncin de la corriente sangunea.

Composicin: - Nitrgeno = 70%= No se absorbe a travs de la


circulacin del intestino obstruido. - Oxgeno. - CO2. - Amonaco. - Hidrgeno. - Metano. - Hidrgeno Sulfurado.

FISIOPATOLOGIA

1.- HIPERPERISTALTISMO DIGESTIVO.

2.- DISTENSION INTESTINAL. 3.- CRECIMIENTO BACTERIANO. 4.- TRASTORNOS CIRCULATORIOS.

FISIOPATOLOGIA
1. HIPERPERISTALTISMO DIGESTIVO. 2. DISTENSION INTESTINAL.

- Lquido.
- Ingesta. - Prdida secreciones digestivas: Absorcin intestinal. Secrecin intestinal. [k+] luz intestinal. Lquido intestinal isotnico con plasma Ionograma normal

En 24 horas:
Secrecin Na + : 20 - 30gr/Nacl. Ingestin Na + : 4 - 5gr/Nacl. 24 - 35gr Na+ - 1/7 [Na+] corporal. Cl Absorcin : Pasivo = Ileon distal Activo = Colon ascendente.

Ca + : Duodeno. Paratohormona. Vitamina D.

FISIOPATOLOGIA
- Gas. aire deglutido.

Metano, hidrgeno sulfurado, hidrgeno, amonaco

Otros: Fermentacin bacteriana Gases sanguneos : O2, Co2

Detencin del transito intestinal


Crecimiento. Bacterias coliformes de los alimentos.

3. CRECIMIENTO BACTERIANO

Contaminacin peritoneal

Jugo Gstrico
Luz Intestinal

Sepsis

FISIOPATOLOGA
4. TRASTORNOS CIRCULATORIOS

FISIOPATOLOGA
TRASTORNOS CIRCULATORIOS

p>30mmHg

p>100mmHg p>60mmHg

FISIOPATOLOGA

PRESION SOSTENIDA
20 mmHg / 10 20 hrs = congestin vascular 20 mmHg / 28 hrs = Prdida de la viabilidad Presion Intranuminal Intestinal >30 mmHg = Linftico >60 mmHg = Venoso >100 mmHg = Arterial

HEMORRAGIA PETEQUIAL ( 10 cms H2O ) NECROSIS BORDE ANTIMESENTERI CO (20 CMS H2O )

FISIOPATOLOGIA
DISTENSIN DE ASAS INTESTINALES: CRECIMIENTO BACTERIANO

TRASTORNOS CIRCULATORIOS Obstruccin Obstruccin Obstruccin Linftica Venosa Arterial

Potencia

Anoxia
Lesin de mucosa submucosa Muscular

Agravan

TRASLOCACION BACTERIANA

Estasis Venosa

Edema de pared

Serosa = Perforacin

Trasudado Peritoneal

Linftico

Venoso

Hemorragia intraluminal
+ Hemorragia intraparietal

SHOCK HIPOVOLEMICO

SEPSIS

FISIOPATOLOGIA
DISTENSIN DE ASAS INTESTINALES: ( Ingesta de protenas )

CRECIMIENTO BACTERIANO

Trastornos de la absorcin y secrecin.

Desequilibrio hidroelectrolitico y/o Acido bsico .

> Longitud de asa intestinal afectada > Hipovolemia.


24 Horas de obstruccin = 100.000.000 grmenes fecales / x cc de jugo intestinal. > [ Bacterias en la luz intestinal ] > % Necrosis de la pared intestinal.

Trastornos Circulatorios

Presin 30-60 mm Hg = Peristaltismo vigoroso. Presin Intraluminal sostenida 10 14 mm Hg.

DIGESTION PROGRESIVA

Presin

OBSTRUCCION

2 4 mmHg

Ley de Laplace:
Tensin = Presin x dimetro de asa x 3.14.

Por eso el colon se perfora ms rpido que el intestino delgado, porque tiene mas dimetro. El ciego y el colon transverso se perforan ms rpido, porque son los segmentos de mayor dimetro.

PRESION DE ESTALLIDO
8 cms.

95 100 mmHg 120 280 mmHg

70 95 mmHg Presin de abertura. Sino se abre: Asa ciega. 10 cms.

OBSTRUCCIN INTESTINAL

Por encima del obstculo hay acumulo de lquidos y gases (shock hipovolemico). Presin Intraluminal
Distensin de asas intestinales

Por debajo del obstculo hay depresin colapso de asas intestinales.

AUMENTO DE VOLUMEN ABDOMINAL.

Lo letal es: La Estrangulacin + Contaminacin Bacteriana.

CAMBIOS GENERALES O SISTEMICOS Desequilibrio hidroelectroltico y/o cido-bsico.

Prdida de protenas ( Hipoproteinemia) El liquido intestinal contiene cerca de 50 grs. de protenas por litro.
Sintomatologa dependiente del shock sptico y/o hipovolmico.

CUADRO CLINICO:

1. D de DOLOR: Es el sntoma con el que se inician todas las obstrucciones mecnicas


2. V de VOMITOS: Se presentan en todos los casos de obstruccin del intestino delgado 3. D de DISTENSION: La distensin abdominal es provocada por gases y lquidos 4. D de DETENCION DE MATERIAS FECALES Y GASES.

Es peligroso dogmatizar el vmito. Sin embargo el dogmatismo sirve para subrayar

ciertos puntos importantes.


Cualquier rgano cuya base

sufre torcin es

capaz de provocar vmitos.


Los vlvulos del intestino grueso: sigmoides, colon

transverso pueden acompaarse de vmitos. Cuanto mas alta es la obstruccin ms precoz es el vmito y la distensin.

DIAGNOSTICO:
1. SE TRATA DE UNA OBSTRUCION INTESTINAL?
2. ES DE INTESTINO DELGADO O GRUESO? 3. HAY ESTRANGULACION O NO?

4. LA OBSTRUCCION ES PARCIAL O TOTAL?

SIGNOS FISICOS:
ES IMPORTANTE ACLARAR LA HIPOTENSIN:

Es por Sepsis ? : Gram ( - ) = Grave.

Es por Hipovolemia ? = Ms tolerable = Sino se recupera


despus de expansin. pensar en Sepsis

Es por ambas ?= Mortal.

SIGNOS FISICOS:

FASCIE: -

Normal. Ansiosa. Dolorosa. Ciantica. Mixta.

ACTITUD: - Fascie dolorosa + Inclinado hacia adelante con manos comprimiendo el abdomen. - Inmvil + Distensin Abdominal. - Gatillo en decbito lateral.

PRUEBA DE INCORPORAMIENTO: 1 - 2 - 3.

RESPIRACIN: - Normal:
- Disnea.

Toraco abdominal sincrnica. Torcica pura.

- Tiraje. - Taquipnea. - Hiperventilacin. - Kussmaul. - Chayne Stokes = Uremia ? - Oskisinski.

INSPECCION

Bayer = Cicatrices. Jeans. Oskisinski. Kusmaul. Gobiet. Boueret. Laugier. Yombay=Puntos herniarios. Von Wahl. Cottin Mayer. Nicola.

PALPACION ABDOMINAL

Hiperestesia cutnea. Contractura muscular. Puntos dolorosos. Von wahl. Gensund. Schlanger. Couvosier terrier. Bouberet.

MANIOBRAS:
Mortola
Kustner. Blumberg. Signo contralateral. Gueneau de Mussy. Sacos herniarios. Jaubert. Pierre Duval. Timpanismo periumbilical. Timpanismo lateral.

Dolor abdominal con ruido intestinal es el rasgo mas sugestivo de la obstruccin intestinal. Ruidos hidroareos, con tono metlico en el sitio del dolor = Borborigmo obstructivo (obstruccin completa ). Obstruccin estrangulada incompleta = Hernia de Richter puede haber hiperperistaltismo con diarrea.

AUSCULTACIN
Permite descubrir el sincronismo entre dolor abdominal y ruido intestinal

Timpanismo. Signo de Jaubert.

PERCUSIN

Obstruccin de asas delgadas: timpanismo periumbilical. Obstruccin de colon sigmoides o recto: timpanismo del trayecto colonico.

Signo de PROUST TACTO VAGINAL

Signo de DOUAY Y FRANKEL

INSPECCION.
TACTO RECTAL

PALPACION.

Obstruccin de las diferentes regiones del aparato GI

La obstruccin en el piloro provoca vmitos cidos La obstruccin alta produce grandes vmitos.
La obstruccin por debajo del duodeno produce vomito neutro o alcalino

La obstruccin baja se traduce en un intenso estreimiento con menos vmito.

DIAGNOSTICO Buena Historia Clnica:


Triada de Christmann Dolor abdominal. Distensin abdominal Ausencia de evacuaciones y gases. Otros sntomas: Vmitos, nauseas. etc.

1. Dolor abdominal que coincide con peristaltismo audible significa clico intestinal.
2. Sincronismo de dolor con ruido intestinal sugiere obstruccin intestinal.

DIAGNOSTICO

Intervenciones anteriores. Peritonitis. Tuberculosis. Estenosis rectal. Infecciones plvicas agudas.

Edad del Paciente:


Recin Nacido Lactantes Preescolar Escolares - Imperforacin anal. - Malformaciones Congnitas. Invaginacin Intestinal. Parasitosis. Apendicitis Aguda.

DIAGNOSTICO Edad del Paciente: Adultos Jvenes


- Hernias Estranguladas. - Bridas Post operatorias. - Vlvulos e invaginaciones.

Viejos

1 - Diverticulitis, otras alteraciones inflamatorias de la pared colonica. 2 - Tumores. 3 - Fecalomas. 4 - Vlvulos. 5 - Invaginaciones, trombosis mesentricas. 6 - Embolia.

DIAGNOSTICO
Exmenes de laboratorio: Hematologa Completa. Tipiaje. Perfil de coagulacin. VSG. Ionograma.

DIAGNOSTICO Exmenes de laboratorio:


PH y gases. Urea, Creatinina y Glicemia. Proteograma. Orina completa. Transferrina.

DIAGNOSTICO:

Rx de Trax.
Rx Simple de Abdomen de pie y Acostado. Rx Contrastado.

TAC.

DIAGNOSTICO

Exmenes Radiolgicos: Rx. De Trax. Rx. Simple de Abdomen de pie y Acostado.


Mtodo mas til para diagnosticar abdomen agudo obstructivo, hay que realizarla al momento de tener sospecha. Si hay obstruccin completa y / o el paciente ha evacuado lo distal a la obstruccin no habr gas en el recto.

No debe haber gas en el Intestino delgado normalmente: Excepcin: - Nios pequeos.


- Ancianos. - Aerfagos.

Obstruccin de colon izquierdo: Imagen en Herradura o U


invertida: Parte lateral del abdomen. - Colon descendente - Colon transverso. - Colon ascendente.

TRATAMIENTO
Mdico.

Preparacin preoperatoria.
Quirrgico.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Neumotrax. Angina de pecho. Infarto pulmonar. Intoxicaciones agudas. Insuficiencia suprarrenal aguda. Uremia.

Trombosis de la Vena Cava.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Torsiones viscerales. Hemoperitoneo. Peritonitis. Pancreatitis aguda. Clico heptico. Clico nefrtico. Perforacin de vscera hueca. Infarto Intestinal

DIFERENCIA ENTRE OBSTRUCCIN ALTA Y BAJA

CLINICA
INICIO VMITOS

OBSTRUCCIN ALTA
Brusco-fulminante alcalosis metablica. Precoces y abundantes.

OBSTRUCCIN BAJA
Tardo Acidosis metablica Tardo

DOLOR DISTENSIN DESEQ. HIDROELEC. Y/O ACIDO-BASICO

Alto - supraumbilical Abdomen bajo Ritmo: cortos-intervalos Rtmo: largos intervalos Falta es ligera. Prdida de volumen Alcalosis precoz Acidosis tarda Muy marcada Tardo ACIDOSIS

DIFERENCIA ENTRE OBSTRUCCIN SIMPLE Y ESTRANGULACIN

CARACTERSTICAS
ASPECTO TEMPERATURA DOLOR DISTENSIN PERISTALTISMO

OBSTRUCCIN SIMPLE
< opcin shock < 39 C Moderado e intermitente Importante, difusa < intenso

ESTRANGULACIN
Shock > 39 C segn etapa Intenso-paroxstico permanente Localizada > intenso

DESEQ.HIDROEL.

Moderado

Acentuado