Evaluaciones de Terapia Ocupacional PDF

5/16/2018 Eva lua c ione s de Te ra pia Oc upa c iona l - slide pdf.c om
EVALUACIONES DE T.O.
NUMERO. INDICE. PAGINA.
1. 
Escala de Juego. 2-9.
2.  Juguetonería. 10-11.
3.  Evaluación del Desarrollo. 12-19.
4.  Actividades de la Vida Diaria (A.V.D.). 20-23.
5.  Listado de Roles. 24-27
6.  Auto Evaluación Ocupacional. 28.
7.  Evaluación del Ambiente. 29.
8.  Nivel de Intereses en Actividades. 30-33.
9.  34-35.
10. 
El nivel de del
Formulario Intereses en Actividades
Cuestionario Particulares.
Volicional. (Observación Múltiple). 36.
11.  Formulario del Cuestionario Volicional. (Observación Única). 37-38.
12.  Protocolo para el Análisis de la Actividad. 39-42.
13.  Evaluación del Comportamiento Lúdico. 43-45.
14.  Evaluación del Interés General del Niño. 46.
15.  Evaluación de Intereses y Habilidades Lúdicas Básicas. 47.
16.  Evaluación de Intereses y Habilidades Lúdicas de Base. 48-49.
17.  Características de la Actitud Lúdica del Niño en General. 50-51
18. 
Síntesis de los Resultados. 52.
19.  Entrevista Inicial con los Padres, sobre el Comportamiento Lúdico de su 53.
hijo.
20.  ¿En qué se interesa / atiende particularmente su hijo? 54-58.
21.  Evaluaciones de las ocupaciones diarias. (Pastel de la vida). 59-60.
22.  L.O.T.C.A. Hoja de Puntuaciones. 61-62.
23.  Evaluación de la Capacidad Funcional. 63.
24.  Evaluación de las Destrezas Funcionales / A.V.D. 64-65.
25.  Evaluación de Actividades de la Vida Diaria. 66-67.
27.  Guía de Observación de Integración Sensorial de 0 – 12 meses. 68-71.
28.  Sensory Rating Scale for Infants and Young Children. 72-76.
29.  Scoring Form. 77-78.
30.  Observación de las Habilidades de la mano. 79-80.
31.  Historia del Desarrollo de Integración Sensorial. 81-89.
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Cuestionario ocupacional.
AMPS
Evaluacion de habilidades de comunicación/interaccion
Cuestionario ambiental de dunning
evaluación del dsll
exploración muscular
protocolo de evaluación muscular manual
ficha de valoración de la fuerza muscular
escala de barthel de AVBD
índice de katz (AVBD)
copm
escala de evaluación comprensiva de to
Escala de juego de Susan Knox.
Descripción de las dimensiones:
1- Manejo del espacio: la manera en que el niño maneja su cuerpo y el espacio. Este incluye los
siguientes factores.
- Actividad motora gruesa: el juego compromete todo el cuerpo.
- Intereses: atención en ciertos tipos de actividades especificas.
1- Manejo del material: el modo en que el niño maneja el material que lo rodea. Este consiste en los
siguientes factores.
- Manipulación: juegos de motricidad fina.
- Construcción: combinar objetos y hacer productos.
- Propósitos: metas de la actividad.
- Atención: duración en tiempo de juego independiente.
1- Simbólico (hacer creer): el modo que el niño aprende acerca del mundo a través de la imitación y el
desarrollo de habilidades para comprender y separar realidad de la fantasía. Incluye los siguientes
factores:
- Imitación: imitar aspectos del ambiente cultural.
- Dramatización: hacer creer, introducción de lo nuevo e imitar roles.
1- Participación: la cantidad y el modo de interacción social. Incluye los siguientes factores.
- Tipo; nivel de interacción social en el juego.
- Cooperación: habilidad para arreglárselas con otros en el juego.
- Humor: comprender y expresar expresiones de humor de acuerdo a los eventos.
- Lenguaje: comunicarse con los otros en el juego.

ESCALA DEL JUEGO.
Nombre: Evaluador: Lugar:
Sexo: Fecha: Hora:
1. Edades de las dimensiones del juego:

Manejo del espacio: ___________________________ Imitación: ________________
Manejo de materiales: __________________________ Participación: ______________
Edad del juego (promedio de las cuatros dimensiones) __________________________
Edad cronológica _________________________
Diagnóstico _____________________________
2. Comentarios adicionales del comportamiento: (incluir áreas tales como descripción general de
conductas, falta de cualquiera de las dimensiones, y cualquier conducta inusual).

ESCALA DEL JUEGO.
Susan Knox.
0 – 1 AÑOS 1 – 2 AÑOS
Manejo del ACTIVIDAD MOTORA GRUESA ACTIVIDAD MOTORA
espacio GRUESA.
Alcanza, juegos con manos y Parase, sentarse, caminar,
enca
pies, movimientos dirigidos a ramarse a objetos bajos.
sensa
Saciones agradables.
TERRITORIO TERRITORIO.
En la casa y alrededor
inmediato.
Cuna, corral, casa.
EXPLORACION.
EXPLORACION. De todos los objetos no familia
De sí mismo y de los objetos al Res, desde los obvios hasta
los
alcance. Casuales.
COMENTARIOS. COMENTARIOS.
Manejo del MANIPULACION. MANIPULACION.

material
Toma juguetes de boca, trae 2 Arroja, levanta, inserta, tira,
aca
objetos juntos, recoge. Rrea, golpes de puño,
empuña.

CONSTRUCCION. CONSTRUCCION.
No es evidente todavía. Combina 2 objetos, hacer
torres,
toma aparte, pone juntos.
INTERES.
Gente. INTERES.
Movimiento y mueve objetos.
PROPOSITO.
Sensaciones o función. PROPOSITO.
Experimenta con movimientos
y
COMENTARIOS. Procesa.
COMENTARIOS.
Imitación. IMITACION. IMITACION.

De
abraexpresiones, emociones, De eventos presentes, adultos,
accio
za juguetes. Nes mímicas, mímica
domestica (te
léfono, barrer).
IMAGINACION Y
DRAMATIZACION
No evidente. IMAGINACION Y
DRAMATIZACION
No evidente todavía.
MUSICA.
Atiende a los sonidos. MUSICA.
Escucha, se mece.
COMENTARIOS.
COMENTARIOS.
LIBROS.
Cerca del final del primer año, LIBROS.
golpea
Cariñosamente. Coge, apunta los dibujos.
Participación. TIPO.
Solitaria hasta 30 min. , disfruta TIPO.
Solitaria, espectador, ser
de escondido
Compañía, ser mecido. Y encontrado.
COOPERACION. COOPERACION.
Necesita atención personal (7 – Ofrece juguetes, pero
10) posesivamente

Prefiere iniciar juegos mas que persistente, ayuda a guardar

se los
Guilos. Juguetes.
LENGUAJE. LENGUAJE.
Disfruta del ruido, atiende. Disfruta del ruido durante el
juego.
2 – 3 AÑOS. 3 – 4 AÑOS.
Manejo de ACTIVIDAD MOTORA ACTIVIDAD MOTORA
espacio GRUESA. GRUESA.
Incluye todo el cuerpo, salta, Salta, corre, escala, amor a los
arroja.
vehículos.
TERRITORIO.
Afuera, excursiones cortas. TERRITORIO.
Hogar, vecindario inmediato.
EXPLORACION.
Edad del descubrimiento. EXPLORACION.
Interés en nuevas
experiencias, lugar
COMENTARIOS. Res, animales, naturaleza.
COMENTARIOS.

material.
Palpa, golpea cariñosamente, Pequeñas actividades
golpea musculares,
Aprieta, empuja, tira. Martilleo, separa, inserta
objetos pe
queños, corta.
CONSTRUCCION.
Construye con bloques, puzzles CONSTRUCCION.
(4 – 5 piezas) Combina cosas de juego, toma
apar
te, productos simples y
diseños evi
INTERES. Dentes.
Cosas pequeñas, partes
movibles,
Desordena. INTERES.
Cualquier cosa buena.
PROPOSITO.

Prefiere el proceso en ves de PROPOSITO.

los re
Sultados. Prefiere el proceso en ves de
los re
sultados.
ATENCIÓN.
Interés intenso, juego ATENCIÓN.
silenciosos
Hasta 15 min. Lapso mas largo (30 min.
Aproxima
damente.
COMENTARIOS.
COMENTARIOS.

Domestica (casa, muñecas Continua pero mas completa.
como
Bebe) y de animales.
IMAGINACION.
IMAGINACION. Muy importante, asume roles,
“hace
Comienza con amigos Como”.
imaginarios.
DRAMATIZACION. DRAMATIZACION.
No evidente. Espejos experiencias.
MUSICA.
Movimientos, acciones. MUSICA.
Canta canciones simples,
instrumen
tos.
LIBROS.
Mira, toca, le gustan las LIBROS.
historias fa
Miliares, agrega palabras y Le gustan los libros nuevos,
frases. libros de
información, imágenes
importantes.
Participación. TIPO. TIPO.

Paralelo, juega con compañeros Asociativo, grupo de 2 a 3
has sustitutos
ta 1 o 2 horas. Disfruta de compañeros.

COOPERACION. COOPERACION.
Pequeña sociabilidad de dar y Limitada, pide cosas, guarda
recibir los ju
Arrebatar y asir, independencia, guetes con supervisión.
inicia Muestra emo
sus propios juegos, no piden
ayuda, ción hacia los juguetes.
Ayuda a guardar juguetes, le
gusta
un lugar propio. LENGUAJE.
Se interesa en las palabras y
su sig
LENGUAJE. Nificado.
Conversador.
COMENTARIOS.
COMENTARIOS.
4 – 5 AÑOS. 5 – 6 AÑOS.
Manejo del ACTIVIDAD MOTORA ACTIVIDAD MOTORA
espacio GRUESA. GRUESA.
Incluye todo el cuerpo, se Buen control muscular y
encarama, equilibrio,
Salta y arroja. Brinca, vueltas de carnero,
escalera,
patina, iza.
TERRITORIO.
Vecindario. TERRITORIO.
EXPLORACION. Sobre la tierra.
Viajes anticipados, le gusta EXPLORACION.
cambiar
De modo de andar. Planifica y disfruta de
excursiones
y viajes.
COMENTARIOS.
COMENTARIOS.
material.
Jala, fuerza y velocidad
evidente. Combinación
usa he de materiales,
Rramientas para hacer cosas.
INTERES.
Orgullo por el trabajo, ideas INTERES.
complica
Das. Miniaturas, hacer cosas
servibles,

Permanencia de productos.
PROPOSITO.
Exageración. PROPOSITO.
Realidad.
ATENCIÓN.
Se entretiene hasta 1 hora. ATENCIÓN.
Concentración por periodos
largos de
COMENTARIOS. Tiempo.
COMENTARIOS.
De adultos, trabajos de hogar, Lo mismo, disfraces
vestir importantes.
Se, realidad importante.
IMAGINACION.
IMAGINACION.
Prominente, orientada. Continua.
DRAMATIZACION.
DRAMATIZACION. Actúa cuentos, cosas
familiares,
“Desaparece”. Aquí y ahora.
MUSICA. MUSICA.
Canta, baila, buen ritmo. Sabe melodías y canciones.
LIBROS. LIBROS.
Escucha mejor, no necesita mas de
con Deben
lo ser creíbles, repetición
Tacto físico con los libros. Familiar.
Participación. TIPO. TIPO.

Cooperativo, grupo de 2 a 3 Cooperativo, grupo de 2 a 5
compañe amista
ros favoritos, algún juego Des, haciéndose mas fuertes
solitario. los gru
COOPERACION. pos de juegos.
Toma turnos, guarda los COOPERACION.
juguetes sin
Supervisión. Limitada a la sociedad de dar y
reci
bir, rivalidad.
LENGUAJE.

Muy conversador, fabrica, se LENGUAJE.

jacta,
Amenaza, payasea. Interesado en el aquí y el
ahora,
cómo, por qué, para qué.
Evaluación de Juguetonería.
Nombre: __________Extensión Intensidad. Destrezas.
3. Casi siempre. 3. Alta. 3. Alta.
Edad: ____________ 2. La mayoría del tiempo. 2. Moderada. 2. Moderada.
1. Algunas veces. 1. Leve. 1. Leve.
Fecha: ___________ 0. Raramente o nunca. 0. No. 0. Sin destrezas.
N.A. No aplicable. N.A. No aplicable. N.A. No aplicable
Item Extensió Intensid Destreza Comentari

n. ad s os
Esta activamente comprometido.

Se muestra autodirigido. Decide que hacer y como
hacerlo.
Muestra sentirse seguro.
Demuestra exuberancia evidente y manifiesta
disfrutarlo.
Trata de vencer dificultades, barreras u
obstáculos para persistir en la actividad.
Modifica activamente la demanda o
complejidad de la actividad.
Participa en travesuras o comete una
infracción menor de las reglas implícitas o
explícitas
Repite acciones, actividades y se mantiene en el
tema de
base.
Se compromete en los diferentes aspectos
del proceso de la actividad.
El cómo sí. (Pretends).

Incorpora dentro del juego objetos u otras

personas de
forma imaginativa, no convencional o cambia la
dirección
Participa en desafíos (motor, cognitivo o social).
Negocia con otros
para satisfacer suspara sus necesidades o
deseos.
Juega con otros.
Juega interactivamente con otros.
Asume el rol de líder.
Entra a un grupo que ya esta realizando una
actividad.
Inicia el juego con otros.
Molesta o bromea con otros (verbal o no verbal).
Hacerse el gracioso.
Comparte
Da señales juguetes
verbales,yfaciales
el equipamiento del juego.
y corporales
apropiadas a la situación y dice: “Esto es como
yo quisiera que te comportes conmigo”.
Responde a las señales faciales y corporales de
otro
Mantiene coherentemente el encuadre del juego.
From: Bundy, A. (1997) Play and playfulness: What to look for, in Partham, D. & Fazio, L., Play
in Occupational Therapy for Children. pp. 52-66

EVALUACION DEL DESARROLLO.
Nombre del paciente:

Fecha de nacimiento:
Tildar los ítems observados en la columna.
Nivel Etario Items.

Fecha de evaluación.
1 MES.
Motor.
1. Permanece
2. Las manos se cierrancon
acostado al contacto
la cabeza__________________________________________
vuelta hacia un lado _______________________
3. Rola parte del trayecto de supino a lateral __________________________________
4. La cabeza se queda atrás cuando se lo tracciona para sentarlo _________________
5. En decúbito prono levanta ligeramente la cabeza ____________________________
Reflejos.
1. Están presentes las reacciones primarias, reflejos medulares y del tronco cerebral inferior
_______________________________________________________________
Uso manual.
1. Inmediatamente deja caer el sonajero si se lo toca en la mano __________________
3 – 4 MESES.
Motor.
1. Posición prono sobre antebrazos, levanta completamente la cabeza _____________
2. Control lateral de cabeza ________________________________________________
3. Rola de supino a lateral _________________________________________________
4. Ligero desplazamiento hacia atrás de la cabeza cuando se lo tracciona para sentarlo
_______________________________________________________________
5. Sostenido sentado, cabeza firme, curvatura lumbar __________________________
6. Sostenido parado, brevemente soporta una pequeña parte del peso _____________

7. Postura simétrica de cabeza y brazos ______________________________________

Reflejos.
1. Reflejo de prehensión ausente (prehensión voluntaria en desarrollo) ____________
2. Reflejo de enderezamiento de cuello presente _______________________________
3. Disminución del reflejo tónico cervical asimétrico y del reflejo
tónico laberíntico __________________________________________________________
4. Enderezamiento laberíntico en prono presente ______________________________
Uso manual.
1. Los brazos se movilizan al ver un juguete __________________________________
2. Sostiene activamente un juguete (lo deja caer) _______________________________
3. Mira de la mano al cubo, puede tocarlo ____________________________________
4. Sostiene un aro y se lo lleva a la boca ______________________________________
1. – 7 MESES.

Motor.
1. En decúbito supino levanta la cabeza ______________________________________
2. Rola a decúbito supino __________________________________________________
3. Rola a decúbito prono __________________________________________________
4. Levanta la cabeza y asiste cuando se lo tracciona para sentarlo ________________
5. Se sienta solo momentáneamente, apoyando las manos rado, soporta gran parte del peso y
rebota _______________________________________________________
6. Patrón recíproce de piernas _____________________________________________
7. Lleva los pies a la boca __________________________________________________
Reflejos.
1. Aparece y continúa el empuje extensor de defensa ___________________________
2. Reflejo de _______________________________________________________

presentes enderezamiento laberíntico en supino y reflejos de enderezamiento del cuerpo
3. Reflejo tónico cervical simétrico, reflejo tónico cervical asimétrico y reflejo tónico laberíntico
ausentes ____________________________________________________
Uso manual.
1. Transfiere objetos y se los lleva a la boca ___________________________________
2. Toca su imagen en el espejo ______________________________________________
3. Sostiene un objeto en cada mano __________________________________________
4. Golpea objetos (sacude el sonajero) ________________________________________
5. Alcanza con una mano __________________________________________________
6. Mantiene los pies en la boca ______________________________________________
Cuidado personal.
1. Mastica bién comidas sólidas _____________________________________________
2. Comienza a tomar de una taza, prefiere la mamadera ________________________
3. Se anticipa a la alimentación con cuchara, succiona la comida de la cuchara _____
9 – 10 MESES.
Motor.
1. Toma posición de gateo sobre manos y rodillas ______________________________
2. Gatea en cuatro patas (recíprocamente) ___________________________________

3. Adopta posición de sentado ______________________________________________

4. Se sienta indefinidamente con buen control _________________________________
5. Tracciona de muebles para sentarse _______________________________________
6. De parado se baja hasta el piso ___________________________________________
7. De la posición sentada pasa a prona _______________________________________
Reflejos.
1. Reacciones de equilibrio en posición cuadrúpeda (8 meses) ____________________
2. Comienzan reacciones de equilibrio en posición sentado (10 meses) _____________
Uso manual.
1. Explora con el dedo índice pinza inferior entre pulgar e índice _________________
2. Juega con dos objetos al mismo tiempo _____________________________________
3. Trae dos objetos juntos __________________________________________________
4. Agita y sacude una campana _____________________________________________
5. Suelta en forma tosca ___________________________________________________
Cuidado personal.
1. Sostiene
2. Pretendesu mamadera
beber de una ___________________________________________________
taza ______________________________________________
3. Come con los dedos pedacitos de comida derramada _________________________
1 AÑO.
Motor.
1. Hace pivote sentado _____________________________________________________
2. Se arrodilla y mantiene el equilibrio en esa posición __________________________
3. Da pasos hacia el costado de una baranda __________________________________
4. Camina, sostenido de una mano __________________________________________
5. Se sienta desde posición prona ____________________________________________
6. Gatea
Uso libremente sobre manos y rodillas ___________________________________
manual.
1. Intenta hacer torres de dos cubos _________________________________________
2. Da el juguete al pedírselo ________________________________________________
3. Prehensión en pinza superior _____________________________________________
4. Ofrece la pelota sin soltarla ______________________________________________
5. Coloca una bolita en una taza ____________________________________________
6. Disfruta de juegos tales como “peek – a – boo” ______________________________
Cuidado personal.
1. Come con los dedos la comida de una bandeja _______________________________
2. Colabora con el vestirse _________________________________________________
3. Puede beber pequeñas cantidades de una taza _______________________________
4. Puede sostener una cuchara y arrastrarla a través de la bandeja _______________
5. Se interesa por sacarse gorro, zapatos, pantalones ___________________________
1 AÑO Y 3 MESES.
Motor.
1. Camina solo varios pasos (se para solo 14 meses) ____________________________
2. Se cae sentado _________________________________________________________
3. Sube escaleras gateando _________________________________________________

4. Se levanta solo y camina _________________________________________________

5. Puede gatear para subir escaleras _________________________________________
Uso manual.
1. Hace torres de dos cubos ________________________________________________
2. Coloca bolitas en una botella y gusta voltearlas _____________________________
4. Arroja
3. Coloca la
seispelota
cubostorpemente,
en una tazaarrojar es su
y los saca pasatiempo favorito ________________
____________________________________
5. Muestra u ofrece juguetes _______________________________________________
6. Se mete en todo ________________________________________________________
7. Ayuda a girar las paginas de un libro, las palmea ____________________________
Pre – escritura.
1. Trazos imitativos con un lápiz de cera ____________________________________
Cuidado personal.
1. Descarta la mamadera __________________________________________________
2. Se quita los zapatos _____________________________________________________
3. Aun prefiere comer con la mano __________________________________________
4. Rudimentos
5. para
Puede sostener el uso dely inodoro,
la cuchara la taza enpuede
formasentarse
simple sobre él ___________________
__________________________
6. Puede soltar el plato sobre la bandeja ______________________________________
1 AÑO Y MEDIO.
Motor.
1. Camina solo, raramente se cae, corre rígidamente ___________________________
2. Sube escalones tomado de una mano ______________________________________
3. Se sienta solo en silla pequeña ____________________________________________
4. Se trepa a una silla de adulto ____________________________________________
5. Camina con una pelota grande ___________________________________________
6. Tira
Uso de un juguete con ruedas mientras camina hacia atrás ___________________
manual.
1. Coloca 10 cubos en una taza ______________________________________________
2. Vacía un recipiente _____________________________________________________
3. Gira las paginas de un libro de 2 o 3 por vez ________________________________
4. Lanza la pelota _________________________________________________________
5. Construye una torre de 3 o 4 cubos ________________________________________
6. Tira un juguete ________________________________________________________
Pre – escritura.
1. Garabateos espontáneos _________________________________________________
2. Trazo imitativo con lápiz de cera __________________________________________
Cuidado personal.
1. Se quita gorro, zapatos y medias __________________________________________
2. Baja un cierre grande ___________________________________________________
3. Come solo en parte, derrama _____________________________________________
4. Se coloca zapatos _______________________________________________________
5. Hábitos de control de esfínteres regulares durante el día ______________________
1 AÑO Y 9 MESES.
Motor.

1. Sube escaleras sostenido de un pasamanos _________________________________

2. Baja escaleras sostenido de una mano _____________________________________
3. Se pone de cuclillas para jugar ___________________________________________
Uso manual.
1. Construye torre de 5 o 6 cubos ____________________________________________
2. Coloca bloques en tabla de encaje _________________________________________
2 AÑOS.
Motor.
1. Corre bastante bién _____________________________________________________
2. Sube y baja escaleras solo, sin alternancia de pies ____________________________
3. Patea la pelota _________________________________________________________
Uso manual.
1. Rota antebrazo, puede girar perillas _______________________________________
2. Gira paginas de a una ___________________________________________________
3. Torres de tres cubos ____________________________________________________
4. Coloca 2bloques
5. en la
o 3 cubos entabla de encaje
una hilera paradespués
un trende_______________________________
demostración _________________
6. Se adapta al revés de la tabla de encaje (4 pruebas) __________________________
7. Enhebra 3 cuentas (2,5 cm.) ______________________________________________
Pre – escritura.
1. Imita trazo vertical torpemente ___________________________________________
Cuidado personal
1. Sostiene vaso o taza con una mano ________________________________________
2. Evita doblar de mas la cuchara ___________________________________________
3. Puede comer solo, puede no querer hacerlo _________________________________
4. Se saca zapatos, medias, pantalones _______________________________________
5. Verbaliza
6. Coloca ambas piernasdeenusar
necesidad unainodoro
pierna del pantalón
durante ___________________________
el día, regularmente _____________
2 AÑOS Y 6 MESES.
Uso manual.
1. Toma con demasiada fuerza, suelta con hiperextensión _______________________
2. Torre de 8 cubos _______________________________________________________
3. Apareamiento de una forma y un color ____________________________________
4. Coloca bloques en tabla de encaje, sin demostración _________________________
Pre – escritura.
1. Imita trazo horizontal ___________________________________________________
2. Sostiene lápiz de cera con los dedos ________________________________________
2. AÑOS.
Motor.
1. Camina en puntas de pie _________________________________________________
2. Corre sobre los dedos del pie _____________________________________________
3. Anda en triciclo ________________________________________________________
4. Salta sobre ambos pies __________________________________________________
5. Sube escaleras alternando los pies _________________________________________

6. Se para sobre un pie momentáneamente ___________________________________

Uso manual.
1. Se adapta al reverso de la tabla de encaje, sin errores _______________________
2. Torre de 9 a 10 cubos ___________________________________________________
3. Imita puente ___________________________________________________________
5. Buena
4. desviación
Apareamiento de muñeca
de tres formas _____________________________________________
y de tres colores ______________________________
Pre – escritura.
1. Imita cruz _____________________________________________________________
2. Copia circulo __________________________________________________________
Cuidado personal.
1. Desabrocha botones accesibles ____________________________________________
2. Come solo, derrama poco ________________________________________________
3. Se desviste, exceptuando la ropa de la espalda _______________________________
4. Se coloca pantalones, medias, zapatos ______________________________________
5. No puede distinguir espalda de delantera ___________________________________
6. Vierte líquidos bién de una jarra __________________________________________
3. AÑOS Y 6 MESES.
Motor.
1. Se para sobre un pie por 2 segundos _______________________________________
2. Incordinación motora, tropieza, cae, temor a las alturas ______________________
3. A menudo las expresiones tensionales son exageradas _______________________
Uso manual.
1. Construye puente siguiendo el modelo, sin demostración ______________________
2. Puede evidenciarse un temblor manual ____________________________________
Cuidado personal.
1. Se levanta y seca manos y cara ____________________________________________

4. AÑOS.
Motor.
1. Se para sobre un pie, 4 – 5 segundos _______________________________________
2. Baja escaleras alternando los pies _________________________________________
3. Salta sobre un pie ______________________________________________________
Uso manual.
1. Lanza por encima de la cabeza ___________________________________________
2. Corta con tijera sobre una línea __________________________________________
3. Serrucha con serrucho de mano __________________________________________
4. Sostiene el pincel de manera adulta _______________________________________
5. Puede contar, señalando correctamente 3 objetos ____________________________
Pre – escritura.
1. Copia una cruz con lápiz de cera __________________________________________
2. Dibuja toscamente algunos familiares ______________________________________
Cuidado personal.
1. Combina hablar y comer, hablar y vestirse _________________________________
2. Se viste con alguna asistencia, las prenda le deben ser calzadas ________________
3. Se viste solo, con excepción de atar moños y abrochar los botones de la espalda ___

4. Necesita directivas mínimas para bañarse (que parte debe lavar) ______________
5. Puede ayudar a planificar y preparar su propia comida ______________________
6. Se cepilla los dientes ____________________________________________________
7. Algunos pueden abrochar botones ________________________________________
8. Distingue la delantera de la espalda _______________________________________
5. AÑOS.
Motor.
1. Salta alternando los pies _________________________________________________
2. Equilibrio sobre un pie (8 segundos) _______________________________________
3. Camina sobre un tablón todo el largo ______________________________________
4. Corre, se trepa a sillas, mesas ____________________________________________
5. Le gusta marchar (al compás de la música) _________________________________
6. Salta desde la altura de una mesa _________________________________________
Uso manual.
1. cae
Usa _________________________________________________
mas las manos que los brazos para atajar una pelota pequeña pero frecuentemente se le
2. Puede decir cuantos dedos tiene en una mano _______________________________
3. Toma con precisión y suelta con rapidez ___________________________________
4. Le gusta copiar formas simples ___________________________________________
5. Pinta sobre el piso, con pinceles y hojas de papel grandes _____________________
6. Puede coser utilizando cartones ___________________________________________
7. Coloca los dedos sobre las teclas del piano, experimenta con los acordes _________
8. Manipulea la arena construyendo caminos y casas ___________________________
9. Moldea objetos con plastilina _____________________________________________
10. Construcción con bloques, caminos, estructuras serpenteantes, pequeños cercos __
Pre
1. –
Leescritura.
gusta colorear dentro de los limites, puede recortar y pegar ________________
2. Copia un cuadrado _____________________________________________________
3. Delinea un dibujo, reconoce que es gracioso ________________________________
Cuidado personal.
1. Abrocha botones que puede ver ___________________________________________
2. Pasa los cordones de los zapatos __________________________________________
3. Se viste solo completamente ______________________________________________
4. Descuida su ropa, puede carecer de motivación ______________________________
5. Distingue derecho de izquierdo en sí mismo, no en sus zapatos _________________
6. AÑOS.
Motor.
1. Muy activo, casi constantemente en movimiento _____________________________
2. A veces torpe __________________________________________________________
3. Equilibrio corporal activo en juegos: salta se hamaca ________________________
4. Salta desde la altura de 30 cm. Cayendo sobre los dedos del pie ________________
5. Se para sobre los pies alternando, ojos cerrados _____________________________
6. Lanza objetos a lo lejos __________________________________________________
Uso manual.

1. Manipulea e intenta usar herramientas y materiales _________________________

2. Necesita ayuda para completar los proyectos ________________________________
3. Más reflexivo, a veces desprolíjo __________________________________________
4. Recorta y pega, haciendo cajas y libritos de papel ____________________________
5. Martilla con fuerza, sostiene el martillo cerca de la cabeza ____________________
6. Mejor
grandecontrol de su propia velocidad, pero temeroso de la velocidad en un auto o patineta
________________________________________________________
7. Interesado en su propia y fuerza y en levantar objetos ________________________
8. Con frecuencia adopta posturas raras _____________________________________
Uso manual.
1. Sostiene el martillo y martilla bién ________________________________________
2. Serrucha con facilidad y precisión _________________________________________
3. Realiza un proyecto terminado ___________________________________________
4. Usa y maneja las herramientas de jardín adecuadamente _____________________
5. Construye estructuras complejas con juegos de construcciones _________________
6. Dibujo, comienza a delinear, dibujos con detalles, le gusta dibujar naturalezas muertas, mapas
y diseños
7. Las niñas ________________________________________________
pueden cortar y coser prendas sencillas, pueden tejer ________________
Recopilado por Nancy C. Marke, O.T.R y Anna Deana Scott, O.T.R del Children’s Rehabilitation
Center”, University of Virginia Hospital, Charlottesvilla Virginia, U.S.A.

ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA.
SR: FECHA DE TEST INICIAL ___________ PACIENTES EXT. / INT.

SRA:
NOMBRE: STA. ______________EDAD _____HAB. _______MEDICO ___________
DIRECCION ____________________________OCUPACION: ___________________
DIAGOSTICO:________________________________ FECHA DE ADMISION _____
CAUSAS: ________________________________________________________________
METODO DE REGISTRO DEL TEST Y SIMBOLOS PARA
CALIFICAR EL PROCESO
I – el paciente puede desempeñar la actividad independientemente.

S – el paciente necesita supervisión.
A – el paciente necesita asistencia.
L – el paciente necesita ser levantado.
X – la actividad no es indicada.
En la evaluación inicial: use LAPIZ AZUL.
Ingrese el símbolo de calificación en la
columna G / 1 y sus iniciales en columna 1.
La fecha inicial aparece en la parte superior de


la pagina.
Progreso: se registra con LAPIZ ROJO.
Ingrese el símbolo de calificación en la
columna G / 2 y sus iniciales en la columna 1.

La fecha en la columna “Fecha”.
ACTIVIDADES EN CAMA G / 1 G / 2 FECHA 1

Movilidad en la cama: acostado, sentado.
Rolado a la derecha: a la izquierda.
Girar sobre el abdomen.
Manejo: almohada, frazada.
Sentado.
Alcanzar objetos de la mesa de luz.
Operar interruptor de luz.
ACTIVIDAD EN SILLAS DE RUEDAS.
Propulsión: adelante, atrás girar.

Abrir, pasar y cerrar la puerta.
Subir y bajar de la rampa.
Cama a silla de ruedas.
Silla de ruedas a cama.
Silla de ruedas a silla común.
Silla común a silla de ruedas.
Silla de ruedas a sofá.
Sofá a silla de ruedas.
Silla de ruedas
Inodoro a inodoro
a silla de ruedas. (adaptado o común).
Ajustarse la ropa.
Silla de ruedas a bañera.
Bañera a silla de ruedas.
Silla de ruedas a ducha (silla en ducha o bañera).
VIAJE.

Silla de ruedas al auto – sobre cordón.

Auto a silla de ruedas – sobre cordón.
Silla de ruedas al auto – sin cordón.
Auto a silla de ruedas – sin cordón.
VIAJE.
Colocar silla de ruedas en auto – sobre la vereda,
calle.
ACTIVIDADES DE AUTO – CUIDADO
HIGIENE (Actividades de toilete).
Peinarse, cepillarse el pelo.
Cepillarse los dientes.
Afeitarse (afeitadora eléctrica, gillete), ponerse
maquillaje.
Abrir el grifo.
Lavarse, secarse manos y cara.
Lavarse, secarse el cuerpo y extremidades.
Tomar un baño (silla de ruedas, de pie).
Tomar una ducha (silla de ruedas, parado).
Usar orinal.
ACTIVIDADES DE COMIDA.
Comer con cuchara.
Comer con tenedor.
Cortar la comida.
Manejo: pajita, taza, vaso.
ACTIVIDADES DE VESTIDO.
Camiseta, corpiño.
Shorts, bombacha.
Colocarse la ropa.
Camisa, blusa.
Pantalones,medias.
Soquetes, vestido.
Zapatos (cordones, hebillas, calzar).
Saco, chaqueta.
Braces, prótesis, corsets.
ACTIVIDADES VARIADAS DE MANO.

Escriba nombre y dirección.

Manejo: reloj.
Fósforos o encendedor.
Cigarrillo.
Libro, periódico.
Pañuelo.
Luces: switches, perillas.
Teléfono: receptor, dial, monedas.
Manipular: monedero, monedas, papel
moneda.
ACTIVIDADES DE DEAMBULACION.
Abrir, pasar y cerrar la puerta.
Caminar en el exterior.
Caminar transportando.
LEVANTARSE Y SENTARSE.
Levantarse de silla de ruedas.
Sentarse en la silla de ruedas.
Levantarse de la cama.
Sentarse en la cama.
Levantarse de la silla común.
Sentarse en la silla común.
Levantarse de la silla común de la mesa.
Sentarse en la silla común de la mesa.
Levantarse del sofá.
Sentarse en el sofá.
Levantarse desde el centro del sofá.
Sentarse en el centro del sofá.
Levantarse del inodoro.
Sentarse en el inodoro.
Ajustarse la ropa.
En el auto.
Afuera del auto.
Sentarse en el piso.
Levantarse del suelo.
ACTIVIDADES DE SUBIR ESCALONES Y

DESPLAZAMIENTO.
Subir las escaleras (con barandas, sin barandas).
Bajar escalones de escaleras (con barandas, sin

barandas).
Subir o bajar de un taxi.
Caminar una cuadra y volver.
En el colectivo:
Sentarse, levantarse del asiento.
Bajar del colectivo.
COMENTARIOS:
TOMADO DEL CAPITULO, ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA, MURIEL E.

ZIMMERMAN, MS.O.T.R., PERTENECIENTE AL INSTITUTE OF REHAB.MEDICINE,
NEW YORK UNIVERSITY.
LISTADO DE ROLES.
NOMBRE: _____________________________EDAD: ____________FECHA: _______

SEXO: ___________________ESTA USTED RETIRADO: _______________________
ESTADO CIVIL: ________SOLTERO: ______CASADO: ______ SEPARADO: ____
DIVORCIADO: ________________ VIUDO: __________
El propósito de este listado es identificar los diferentes roles que usted lleva a cabo. El listado presenta 10 roles y
define cada uno de ellos.
PRIMERA PARTE.
Al lado de cada rol indica con una marca de cotejo sí tenías ese rol en el pasado, sí tienes ese rol en el presente y
si planeas ese rol en el futuro. Puedes marcar mas de una columna para cada rol. Ejemplo: si ofrecías servicios
voluntarios en el pasado, en el presente no lo ofreces, pero planeas en un futuro volver a ofrecerlos, marcarías
entonces las columnas del pasado y futuro.
ROL PASADO. PRESENTE. FUTURO.

ESTUDIANTE: Asistir a la escuela a tiempo completo.
TRABAJADOR: Empleado a tiempo completo o a
tiempo parcial
VOLUNTARIO: Ofrecer servicios sin recibir paga,
alguna o
a algún hospital, escuela, comunidad, grupo político, etc.,
por lo menos 1 ves por semana.
PROVEEDOR DE CUIDADOS: Tener la
responsabilidad de
de cuidar niños, esposa / esposo, familiar o amigo, por lo
Menos 1 vez por semana.
AMO O AMA DE CASA: Tener responsabilidad de
tareas de
Limpieza de hogar o arreglo del patio, por lo menos 1 vez
por
Semana.

AMIGO: Pasar algún tiempo y / o realizar alguna

actividad con
un amigo, por lo menos 1 vez por semana.
MIEMBRO DE FAMILIA: Pasar algún tiempo y / o
realizar alguna actividad con algún miembro de la
familia tales como
Hijos, esposa / esposo, padres u otro familiar, por lo
menos 1
vez por semana.
MIEMBRO ACTIVO DE UN GRUPO RELIJIOSO:
Participar e
Involucrarse en grupos o actividades afiliadas a alguna
religión por lo menos una vez por semana.
AFICIONADO: Participar y / o involucrarse en algún
pasatiempo o afición tal como coser, tocar algún
instrumento
Deportes, teatro, trabajo en madera o participar en algún
club
o equipo, por lo menos 1 vez por semana.
PARTICIPANTE DE ORGANIZACIONES: Participar
en
Organizaciones tales como club de Leones, Legión
Americana, “Weight Watchers”, Alcohólicos Anónimos,
Asociaciones profesionales, etc., por lo menos 1 ves por
semana.
OTROS ROLES:
Algún otro rol en el cual hallas realizado anteriormente
el cual
Realizas ahora o el cual planeas realizar. Escribe el rol en
la
Línea en blanco y marca las columnas apropiadas.
SEGUNDA PARTE.
En esta parte están listados los roles anteriores. Al lado de cada rol, marca la columna que mejor indique cuan
valioso e importante es ese rol para ti. Marca una respuesta para cada rol aunque lo hallas tenido ni pienses
tenerlo.
ROL No muy Con algún Muy

Valioso y / Valor y / o valioso
o Importancia Y / o
Importante Important
. e.
ESTUDIANTE: Asistir a la escuela a tiempo completo.
TRABAJADOR: Empleado a tiempo completo o a
tiempo parcial
VOLUNTARIO: Ofrecer servicios sin recibir paga,
alguna o

a algún hospital, escuela, comunidad, grupo político, etc.,

por lo menos 1 ves por semana.
PROVEEDOR DE CUIDADOS: Tener la
responsabilidad de
de cuidar niños, esposa / esposo, familiar o amigo, por lo
Menos
AMO O1 AMAvez por
DEsemana.
CASA: Tener responsabilidad de
tareas de
Limpieza de hogar o arreglo del patio, por lo menos 1 vez
por
Semana.
AMIGO: Pasar algún tiempo y / o realizar alguna
actividad con
un amigo, por lo menos 1 vez por semana.
MIEMBRO DE FAMILIA: Pasar algún tiempo y / o
realizar alguna actividad con algún miembro de la
familia tales como
Hijos, esposa / esposo, padres u otro familiar, por lo
menos 1
vez por semana.
MIEMBRO ACTIVO DE UN GRUPO RELIJIOSO:
Participar e
Involucrarse en grupos o actividades afiliadas a alguna
religión por lo menos una vez por semana.
AFICIONADO: Participar y / o involucrarse en algún
pasatiempo o afición tal como coser, tocar algún
instrumento
Deportes, teatro, trabajo en madera o participar en algún
club
o equipo, por lo menos 1 vez por semana.
PARTICIPANTE DE ORGANIZACIONES: Participar
en
Organizaciones tales como club de Leones, Legión
Americana, “Weight Watchers”, Alcohólicos Anónimos,
Asociaciones profesionales, etc., por lo menos 1 ves por
semana.
OTROS ROLES:
Algún otro rol en el cual hallas realizado anteriormente
el cual
Realizas ahora o el cual planeas realizar. Escribe el rol en
la
Línea en blanco y marca las columnas apropiadas.

RESUMEN DEL LISTADO DE ROLES.
NOMBRE: _____________________________EDAD: ____________FECHA: _______

SEXO: ___________________ESTA USTED RETIRADO: _______________________
ESTADO CIVIL: ________SOLTERO: ______CASADO: ______ SEPARADO: ____
________ DIVORCIADO: ________________ VIUDO: __________
ROL Incumbencias Valor Asignado.

Percibidas. Ninguno. Alguno. Mucho
Pasado. Presente.
ESTUDIANTE: Futuro.
TRABAJADOR:
VOLUNTARIO:
PROVEEDOR DE CUIDADOS:
AMO O AMA DE CASA:
AMIGO:
MIEMBRO DE FAMILIA:
MIEMBRO ACTIVO DE UN GRUPO
RELIJIOSO:
AFICIONADO:
PARTICIPANTE DE ORGANIZACIONES:
OTROS ROLES:
Comentarios:

Firma de Terapista.
Basado en él “ Role Checklist”, derechos de autor, 1981 por Francés Oackley M.S. OTR/L
Servicio de Terapia Ocupacional, Departamento de Medicina de Rehabilitación, Centro Clínico,
Instituto Nacional de Salud.
Traducido por Elsa Mundo OTR/L 1985.
Auto evaluación Ocupacional.
AUTOEVALUACION OCUPACIONAL. MI MISMO
PASO 1: Abajo hay afirmaciones acerca de las PASO 2: Ahora, para cada afirmación marque PASO 3: Elija cuatro aspecto
cosas que hace en su vida diaria. Para cada con un circulo cuan importante es para UD. acerca de UD., mismo que le
afirmación marque con un circulo cuan bién lo gustaría cambiar. Coloque un
haces, si un ítems no es aplicable en UD., punto al más importante, un “
descártelo y muévase al siguiente ítems. junto al segundo más importa
así también, un “3” o un “4”.
Yo tengo Yo hago Yo hago Esto no es Esto es Esto es Me gustaría Usa el espacio
un esto en esto tan importante extremada cambiar... abajo para esc
problema forma bién. importante para mí. mente comentarios e
al hacer aceptable. para mí. importante que tengas ace
Concentrarme en mis esto. para mí. cualquier estad

Tareas.
Hacer físicamente lo
que necesito hacer.
Cuidar el lugar donde
Vivo.
Cuidarme a mí mismo.
Cuidar de otros de
Quienes soy
responsable.
Llegar donde necesito
ir.
Manejar mis finanzas.
Manejar mis
necesidades básicas
(alimentación,
medicina).
Expresarme con otros.

Llevarme bién con

otros.
Identificar y resolver
Problemas.
Relajarme y disfrutar.
Completar lo que
Necesito hacer.
Tener una rutina
Satisfactoria.
Manejar mis
responsabilidades
Estar involucrado
como estudiante,
trabajador, voluntario
y / o miembro de
familia.
Hacer las actividades
que me gustan.
Trabajar con respecto
mis objetivos
personales.
Tomar decisiones
Basadas en lo que yo
Pienso que es
importante.
Llevar a cabo lo que
yo planifico
Usar hacer.
mis habilidades
en forma efectiva

EVALUACIÓN DEL AMBIENTE.
PASO 1: Debajo hay afirmaciones acerca de su PASO 2: Ahora, para cada afirmación marque con un PASO 3: Elija 1 o 2 aspectos ace
ambiente(donde vive, donde trabaja, o va al circulo cuan importante este aspecto del ambiente de su ambiente que le gustaría
colegio. Para cada afirmación marque con un para UD. cambiar. Coloque un “1” punto a
circulo como es esto para UD. Si un ítems no es más importante, un “2” junto al
aplicable en UD., descártelo y muévase al segundo más importante y así
siguiente ítems. también, un “3” o un “4”.
Esto es Es Esto Esto no es Esto es Esto es Me Usa el espacio
un esto esta tan important extremad gustaría de abajo para
problem acept bién. important e para mí. amente cambiar. escribir
a. able e para mí. important .. comentarios e
e para mí. ideas que
tengas acerca
de cualquier
estado o
situación.
El lugar para vivir
y cuidarme a mí
mismo.
El lugar donde yo
pueda ser
productivo
(trabajar, estudiar,
voluntario).
Las cosas básicas
que necesito para
vivir y cuidarme a
mí mismo.
Las cosas que
necesito para ser
productivo.
Personas que me

apoyen y me
alienten.
Personas que
hagan cosas
conmigo.
Oportunidad de
hacer cosas que
yo valoro y me
gustan.
Lugares donde yo
pueda ir y
disfrutar.
NIVELES DE INTERESES EN ACTIVIDADES.

Nombre ______________________________________________________ Fecha _________________
Direcciones: Para cada actividad, marca todas las columnas que describan tu nivel de interés en esa
actividad.
¿Cuál ha sido tu nivel de interés? ¿Participas ¿Te gustaría

Actividad actualmente en realizarlas
en él
En los últimos En él ultimo Esta actividad? Futuro?
año.
10 años.
Much Poc Ningun Much Poc Ningun Sí. No. Sí. No.
o o o o o o
Practicar jardinería.
Coser.
Jugar naipes.
Hablar / leer idiomas
extranjeros.
Participar en actividades
Eclesiásticas.
Escuchar radio.
Caminar.
Reparar autos.
Escribir.
Bailar.
Jugar golf.
Jugar / ver fútbol.
Escuchar música
Popular.

Armar puzzles.
Celebrar días festivos.
Ver películas.
Escuchar música clásica.
Asistir a charlas /
conferencias.
Nadar.
Jugar Bowling.
Ir de visita.
Arreglar ropa.
Jugar damas / ajedrez.
Hacer asado.
Leer.
Viajar.
Ir a fiestas.
Practicar lucha libre.
Limpiar la casa.
Jugar con juegos
armables.
Ver televisión.
Ir a conciertos.
Hacer cerámica.
Cuidar mascotas.
Acampar.
Lavar / planchar.
Participar en política.
Jugar juegos de mesa.
Decorar interiores.
Pertenecer a un club.
Cantar.
Ser scouts.
Vitrinear / comprar ropa.
Ir a la peluquería.
Andar en bicicleta.
Ver un deporte.
Observar aves.
Ir a carreras de autos.
Arreglar la casa.
Hacer ejercicios.
Cazar.
Trabajar en carpintería.
Jugar pool.

Conducir.
Cuidar niños.
Jugar tenis.
Cocinar.
Jugar basketball.
Estudiar historia.
Coleccionar.
Pescar.
Estudiar ciencias.
Realizar marroquinería.
Ir de compras.
Sacar fotografías.
Pintar.
Hacer cerámica
Otros...
Adaptado de Matsutsuyu (1967) por Scaffa (1982).
Modificado por Kielhofner y Neville (1983) NIH OT 1983.
Modificado y traducido por Elsa Mundo OTR/L (1985).
Revisado por Elsa Mundo OTR/L (1985).

EL NIVEL DE INTERESES EN ACTIVIDADES PARTICULARES.

Nombre ____________________________________________________________________________
Indicaciones: Para cada actividad, indique (V) todas las columnas a las cuales describe su nivel
de intereses en esta actividad particular.
Nivel de Interés.
Actividades Fuerte Interés. Algún Interés. Sin Interés.
Practicar jardinería.
Coser.
Jugar naipes.
Hablar / leer idiomas extranjeros.
Participar en actividades
Eclesiásticas.
Escuchar radio.
Caminar.
Reparar autos.
Escribir.
Bailar.
Jugar golf.
Jugar / ver fútbol.
Escuchar música Popular.
Armar puzzles.
Celebrar días festivos.
Ver películas.
Escuchar música clásica.
Asistir a charlas / conferencias.
Nadar.
Jugar Bowling.

Ir de visita.
Arreglar ropa.
Jugar damas / ajedrez.
Hacer asado.
Leer.
Viajar.
Ir a fiestas.
Practicar lucha libre.
Limpiar la casa.
Jugar con juegos armables.
Ver televisión.
Ir a conciertos.
Hacer cerámica.
Cuidar mascotas.
Acampar.
Lavar / planchar.
Participar en política.
Jugar juegos de mesa.
Decorar interiores.
Pertenecer a un club.
Cantar.
Ser scouts.
Vitrinear / comprar ropa.
Ir a la peluquería.
Andar en bicicleta.
Ver un deporte.
Observar aves.
Ir a carreras de autos.
Arreglar la casa.
Hacer ejercicios.
Cazar.
Trabajar en carpintería.
Jugar pool.
Conducir.
Cuidar niños.
Jugar tenis.
Cocinar.
Jugar basketball.
Estudiar historia.
Coleccionar.
Pescar.
Estudiar ciencias.

Realizar marroquinería.
Ir de compras.
Sacar fotografías.
Pintar.
Hacer cerámica
Otros...
Formulario del Cuestionario Volicional. (Observación Múltiple).
Cliente: Lugar:
Edad: Terapeuta:
Diagnóstico: Fecha:
Area a evaluar: Escala de Puntaje
P= Pasivo D= Dudoso. I= Involucrado E=Espontáneo
1° Sesión 2° Sesión 3° Sesión 4° Sesión 5° Sesi
Fecha. Fecha. Fecha. Fecha. Fecha.
1. Muestra curiosidad.
2. Inicia acciones / tareas.
3. Intenta cosas nuevas.
4. Muestra orgullo.
5. Busca desafíos.
6. Busca responsabilidad adicional.
7. Trata de corregir errores.
8. Intenta resolver problemas.
9. Intenta apoyar a otros.
10. Muestra preferencia.
11. Involucra a otros.
12. Realiza las actividades hasta
completarlas / lograrlas.
13. Permanece involucrado.
14. Es vital / enérgico.
15. Indica objetivos.
16. Muestra que una actividad es
especial o significativa.
Puntaje Total.
P=1 D=2 I=3

E=4
Comentarios:
El Sistema de Puntaje Consiste en una Escala de 4 Puntos.
(4) Espontáneo:
Demuestra el indicador sin apoyo, estructura o estimulación. No se da ningún
apoyo, estructura, estimulación a la persona por parte del terapeuta a través de todo el tiempo de
desempeño. Este puntaje implica que el comportamiento nace de la persona y es independiente a
cualquier factor externo (ejemplo: asistencia del terapeuta, estructura o estimulación.)
(3) Involucrado:
Demuestra el indicador como mínimo grado de apoyo, estructura o estimulación.
Mínimo apoyo, estructura o estimulación significa que la persona necesita alguna atención apoyo
emocional, señales verbales, o estructuración del ambiente por parte del terapeuta.
Mínimo apoyo se refiere a la entrega esporádica o la baja intensidad de éste necesitada. Por ejemplo,
la persona puede necesitar estar cerca de sus compañeros o terapeuta para poder demostrar el
comportamiento deseado. Este puntaje implica que el apoyo puede ser necesario para una persona
con volición adecuada. Es probablemente el tipo de apoyo dado cada día cuando alguien esta
intentando algo nuevo.
(2) Dudoso:
Demuestra el indicador con máximo grado de apoyo, estructura o estimulación.
Máximo grado de apoyo significa que las señales verbales tienen que ser repetidas varias veces, son
necesarias las señales visuales múltiples, y / o intervención frecuente, tales como repetición de
demostración, participar activamente con la persona, son necesarias para que la persona inicie el
comportamiento deseado. Este puntaje implica preocupación acerca de la autoconfianza o sentido de
efectividad de la persona.
(1) Pasivo:
No demuestra el indicador aun con apoyo, estructura o estimulación. La persona
no muestra un comportamiento aun con apoyo, estructura, estimulación del terapeuta. Este puntaje
implica la conclusión de que existe un déficit Volicional / ejemplo, muy baja autoestima, alta
ansiedad con la novedad, muy bajo el interés con el ambiente, etc.
7. N/A Las circunstancias no permitieron ninguna oportunidad para evaluar.

FORMULARIO DEL CUESTIONARIO VOLICIONAL (OBSERVACION

UNICA).
Cliente: Lugar:
Edad: Terapeuta: Fecha
:
Diagnóstico: Sesión (Circular). 1 2 3 4
Area a Evaluar. Escala de Puntaje.
P= Pasivo. D=Dudoso. I=Involucrado.
E=Espontáneo.
Escala de Puntaje. Comentarios
1. Muestra curiosidad.
2. Inicia acciones / tareas.
3. Intenta cosas nuevas.
4. Muestra orgullo.
5. Busca desafíos.
6. Busca responsabilidad adicional.
7. Trata de corregir errores.
8. Intenta resolver problemas.
9. Intenta apoyar a otros.
10. Muestra preferencia.
11. Involucra a otros.
12. Realiza las actividades hasta completarlas /
lograrlas.
13. Permanece involucrado.
14. Es vital / enérgico.
15. Indica objetivos.
16. Muestra que una actividad es especial o

significativa.
Puntaje Total P=1 D=2 I=3
E=4
Protocolo para el Análisis de la Actividad.
Actividad de
Promedio analizada.
tiempo requerido para completarla.
Promedio del numero de sesiones requeridas para completarla.
Breve descripción (incluyendo criterios para determinar el éxito).
Características de la actividad. Explicación.
A. MOTORAS.
1. Posición.
a. Actividad.
b. Paciente / Cliente.
2. Componentes delque
a. Articulaciones movimiento (s).
participan.
b. Movimiento (s) que participan.
3. Músculos utilizados.
4. Dirección de la resistencia.
Destrezas Grado ¿La actividad
requeridas puede
graduarse?
Alto ¿Cómo?
Medio
bajo.
5. Acción masde
6. Repetición que posición. (s).
movimiento
7. Desarrollo de ritmo.
8. Contracción mantenida (estática).
9. Destreza manual.
10. Motricidad gruesa.
11. Motricidad fina.
12. Bilateral.

13. Unilateral.
14. Resistencia.
15. Velocidad de desempeño.
16. Grados de adaptabilidad.
a. Arco de movimiento (R.O.M.).
b. Resistencia.
c. Coordinación.
d. Sustitución.
B. SENSORIALES.
1. Visual.
2. Auditivo (presencia).
3. Gustativo.
4. Olfatorio.
5. Táctil.
a. Temperatura del material.
b. Textura aldeltacto
c. Dureza material.
superficial.
C. COGNITIVAS.
1. Habilidad de organización.
2. Habilidad para solucionar problemas.
a. Planificación.
b. Ensayo y error.
3. Pensamiento lógico.
4. Concentración.
5. Promedio de atención.
6. Directivas escritas / orales /
demostración.
a. Complejas.
b. Simples.
7. Lectura.
8. Serie.
9. Interpretar signos y símbolos.
10. Procesamiento múltiple / pasos
implicados.
11. Creatividad.
12. Utilización de la imaginación.
13. Establecer metas y medios para
obtenerlas.
14. Relaciones causales implicadas
(percepción
de causa y efecto).
15. Concentrarse.
16. Percepción del punto de vista de otras
personas.

17. Valoración de la realidad.
D. PERCEPTUALES.
1. Integración sensorial requerida.
2. Diferenciación.
a.
b. Figura – Fondo
Relaciones espaciales.
c. Constancia de objeto.
d. Kinestesia.
e. Propiocepción.
f. Esterognosis.
g. Constancia de las forma.
h. Percepción del color.
i. Percepción auditiva.
3. Integración táctil.
4. Planificación motora.
5.
6. Integración bilateral.
Esquema corporal.
7. Vestibular.
E. EMOCIONAL.
1. Movimiento pasivo o agresivo.
2. Destructivo.
3. Gratificación.
a. Inmediata.
b. Demorada.
4. Estructuración.
5.
6. Desestructuración.
Permite control.
7. Posibilidad de éxito / fracaso.
8. Independencia.
9. Dependencia.
10. Simbolismo implicado.
12. Manejo de los sentimientos.
13. Control de los impulsos.
F. SOCIAL.
1. Interacción requerida.
2. Actividad aislada.
3. Actividad grupal.
4. Competición.
5. Responsabilidad exigida.
6. Comunicación necesaria.
7. Trabajar en grupos pequeños.
8. Trabajar en grupos grandes.

9. Trabajar con otra persona.

11. Control – obtención.
12. Seguimiento – cooperación.
G. CULTURAL.
1. Relevancia personal.
a. Sistemas de valores.
b. Situaciones vitales.
H. COMUN A TODAS.
1. Edad apropiada.
2. Precauciones de seguridad y peligros.
3. Identificación sexual.
4. Espacio requerido.
5. Equipamiento necesario-
6.
7. Aplicación
Costo. vocacional.
8. Adaptabilidad.

EL DESARROLLO DEL COMPORTAMIENTO LUDICO: ACTITUDES Y ACCIONES.
Etapa 1 Etapa 2. Etapa 3.

ACTITUD
LUDICA.
Características.  Atención estimulada.  Mantiene el interés.  Interés en la acción.

 Curiosidad estimulada.  Siente placer.  Placer en la acción.
 Interés estimulado.  Deseo de iniciativa.  Iniciativa.
 Deseo de conocer.  Deseo de exploración.  Humor.
 Deseo de hacer.  Imaginación.
 Espontaneidad.  Espontaneidad.
Componentes  Sentimiento de  Sentimiento de control de  Sentimiento de domini

Seguridad. Los objetos.
Emocionales.  Comunicación de las  Comunicación de las
necesidades.
Necesidades.  Expresión de los sentim
 Comienzo de la autonomía.  Autonomía.

Toma de decisión.
 Autoestima.
ACCION LUDICA.

Componentes:
 Sensorial.  Mira.
 Toca.
 Huele.
 Lleva a la boca.
 Mueve.
 Motor.  Toca.  Agarrar / Soltar.  Utiliza herramientas (lá

tijera, etc.).
 Mueve.  Abrir / Cerrar.  Utiliza varios objetos.
 Mantiene en posición.  Arrojar / Atrapar.  Combina varias accion
 Vaciar / Llenar.
 Apilar.
 Transportar.
 Cambiar de posición.
 Moverse de acá para allá.
 Cognitivo.  Comienzo de la  Comprender la relación  Imita.

relación Causa – efecto.
Causa – efecto. Pretende.

 Comienzo del sentido  Tener sentido de permanencia  Crea situación de juego

de permanencia del de Los objetos.
Objeto.

Utiliza símbolos
hacer creer, (juego
dibujos, le
 Resolución de problem
 Conocimiento  Comprender como los objetos  Comprende símbolos.
rudimentario de los funcionan.  Generaliza.
Objetos.
 Resolver problemas.
 Comprender los
procedimientos
para las actividades.
 Memoria.
 Social.  Actividad con un  Actividad solitaria.  Comparte materiales.

adulto.
 Actividad solitaria.  Actividad paralela.  Actividades asociadas.
 Concepto de propiedad.  Actividades cooperativ
 Capaz de pedir y acept
ayuda.

 Puede ayudar a los dem

 Comparte ideas.
Francine Ferland, Ergotherapeute

Universidad Nacional de Quilmes
Buenos Aires, Argentina.
Agosto, 1997.
Traducido por T.O. Mariel Pellegrini (*).
Supervisado por Prof. T.O. Marta Suter (W.F.O.T.).
Traducción autorizada por la autora a la T.O. Mariel Pellegrini y su revisión a la Prof. T.O. Marta Suter (W.F.O.T.).
EVALUACION DEL COMPORTAMIENTO LUDICO

( Ferland, versión 1996).
Traducido por T.O. Mariel Pellegrini (*).

Revisado por Prof. T.O. Marta Suter.
NOMBRE DEL NIÑO

SEXO M F
EDAD DEL NIÑO Año. Mes. Día.

Fecha (s) de evaluación.
Fecha de nacimiento.
Edad del niño.
CONDICION FISICA DEL NIÑO:
MODO DE DESPLAZAMIENTO HABITUAL / AYUDAS TECNICAS, POSTURA

UTILIZACION DE ADAPTACIONES:
INFORMACION COMPLEMENTARIA:
 Discapacidad visual:
 Deficiencia auditiva:
 Dificultad de comunicación:
 Medicación:
 Otra información:

Persona (s) presente (s) en la evaluación:
Duración total de la evaluación:

Interferencias durante la evaluación:
NOMBRE DEL TERAPEUTA OCUPACIONAL:
Evaluación de interés general del niño.
INTERES GENERAL DEL NIÑO.
Valoración:
Interés: 0: Ningún interés.
1: Moderado interés.
2: Marcado interés. NO: No observado.
EL AMBIENTE HUMANO: Nivel de interés. Especificar.

(0 – 2)
ADULTOS.
Presencia de un adulto.
Acción del adulto.
Interacción no verbal con el adulto (gestos
caricias)
Interacción verbal con el adulto.
OTROS NIÑOS.
Presencia de otros
Acciones de otros niños.
niños.
Interacción no verbal con otro niño.
Interacción verbal con otro niño.
EL AMBIENTE SENSORIAL.
Fenómenos visuales (luz, colores,...).

Fenómenos táctiles (texturas, calor,...).

Fenómenos vestibulares (rocking,
hamacado,...).
Fenómenos auditivos (teléfono, música,
otros
ruidos).
Fenómenos olfativos (diversos aromas).
Evaluación de intereses y habilidades lúdicas básicas.
INTERESES Y HABILIDADES LUDICAS BASICAS.
Valoración:
Interés: 0: Ningún interés.
1: Moderado interés.
2: Marcado interés. NO: No observado.
Habilidades: 0: El niño no puede hacer la actividad solo.

1: El niño hace la actividad solo pero con dificultad y no muy eficazmente.
2: El niño hace la actividad solo.
ACCION EN Nivel Nivel Especificar:

RELACION de de como lo realiza, la
A LOS OBJETOS: Interés Habilidades mano que utiliza,
(0 – 2). (0 – 2). Dificultades,...
Movimiento: Agarrar / Soltar.
Atrapar un objeto.
Sostener un objeto.
Golpear con un objeto.
Soltar un objeto.
Sostener un objeto en cada mano.

EN RELACION A LOS
OBJETOS:
Cambiar de posición:
 De acostado a sentado y viceversa.

De sentado
Mantener
a parado y viceversa.
la posición sentado.
Desplazarse.
Explorar visualmente un nuevo lugar.
Evaluación de Intereses y Habilidades Lúdicas de Base.
INTERESES Y HABILIDADES LUDICAS DE BASE
UTILIZACION DE LOS OBJETOS. Nivel Nivel Especificar:

de de Como lo realiza, la
Interés Habilidades mano que utiliza,
(0 – 2) (0 – 2). Dificultades,...
Tomar: Un vaso.
Un cubo.
Una bolita.
Atornillar / Destornillar.
Arrojar / Atrapar: Un globo.
Una pelota.
Apilar.
Vaciar / Llenar.
Tratar de descubrir las propiedades de
los objetos.
Tratar de descubrir el funcionamiento
de los objetos (relación causa – efecto).
Asociar los objetos según sus
características sensoriales.
Combinar los objetos para jugar.

Imitar gestos simples.

Utilizar objetos de un modo
convencional.
Imaginar una situación de juego.
Encontrar soluciones cuando aparecen

dificultades.
Expresar sentimientos a través del
uego.
UTILIZACION DE LOS OBJETOS. Nivel Nivel Especificar:

(continuación). De de como lo realiza, la
Interés Habilidades mano que utiliza,
(0 – 2) (0 – 2). Dificultades,...
Interactuar con otros durante el juego:
Consigo mismo o con otro niño.
Utilizar: Un lápiz.
Una tijera.
Una cuchara.
UTILIZACION DEL ESPACIO.
Desplazarse utilizando un juguete con
ruedas.
Desplazarse transportando un objeto.
Explorar físicamente un nuevo lugar.
Abrir / Cerrar una puerta.
Utilizar un ascensor.
Interés particular:
Habilidades particular:

Dificultad particular:
Características de la Actitud Lúdica del Niño en General.
CARACTERISTICAS LUDICAS DEL NIÑO EN GENERAL.
Valoración:
0: Ausente. 1: Ocasional. 2: Presente.
Características: Actitud Lúdica. Especificar.

(0 – 2).
Curiosidad.
Iniciativa.
Sentido del humor.
Placer.
Disfrutar el desafío.
Espontaneidad.

COMUNICACIÓN DE SUS NECESIDADES Y SENTIMIENTOS.
Valoración:
0: Ninguna expresión manifestada. 1: Expresiones faciales. 2: Gestos.
3: Gritos / Sonidos. 4: Palabras / Frases.
NECESIDADES. Reacción Especificar.

(0 – 4).
Fisiológicas.
De atención.
De seguridad.
SENTIMIENTOS.
Placer.
Displacer.


Tristeza.
Bronca.
Miedo.
Síntesis de los Resultados.
INTERESES LUDICOS.
HABILIDADES LUDICAS.
DIFICULTADES LUDICAS.
INTERESES / HABILIDADES.
INTERESES / DIFICULTADES.
SINTESIS DE LOS RESULTADOS.
Interés Interés Habilidad Actitud Comunicac

General. Lúdico. Lúdica. Lúdica.
Ambiente Humano.
 Adultos / 8.
 Niños. / 8.
Ambiente / 10.
Sensorial.

Acciones.
 Objetos. / 2. / 12.
 Espacio. / 10. / 10.
Utilización de:
 / 44. / 44.
Objetos.
 Espacio. / 10. / 10.
Actitud Lúdica. / 12.
Comunicación.
 Necesidades. / 12.
 Sentimientos. / 20.
Total. / 32.
Entrevista Inicial con los Padres, sobre el Comportamiento Lúdico de su hijo.
ENTREVISTA CON LOS PADRES

SOBRE EL COMPORTAMIENTO LUDICO DE SU HIJO (Ferland, 1994).
(versión 1996).
Traducción T.O. Mariel Pellegrini(*).
Revisión Prof. T.O. Marta Suter.
NOMBRE DEL NIÑO. M (1). F (2).

SEXO
HERMANOS Numero: Edad:
HERMANAS Numero: Edad:
GUARDERIA (especificar el Sí (1). No (2).

Tipo y la frecuencia)
ORIGEN ETNICO
EDAD DEL NIÑO Año. Mes. Día.

Fecha (s) de evaluación.
Fecha de nacimiento.
Edad del niño.
ENTREVISTADO: Madre (1). Padre (2). Otro (3)

(Especificar).
EVALUADOR:
DURACION DE LA
ENTREVISTA.
¿Qué le interesa particularmente a su hijo?
¿EN QUE SE INTERESA / ATIENDE PARTICULARMENTE SU HIJO?
Marcar con una X. Especificar.

FENOMENO VISUAL.
 Libro de Imágenes.
 Colores Vivos.
FENOMENOS AUDITIVOS.
 Una Historia.
 Una Canción.
 Música.
 Tono de Voz.
FENOMENOS TACTILES.
 Contacto Físico.
FENOMENOS SOCIALES.
 Presencia otros Niños.
 Presencia de un Adulto conocido.
OTROS.
 Personajes.

 Situaciones Cómicas.
 Animales.
 Una actividad particular (ej. Vaciar un

armario, abrir una puerta).
 Otros (ej. Televisión, luz).
A) ¿CÓMO SE EXPRESA SU HIJO?
Valoración: 0: Ninguna reacción. 1: Expresiones faciales.

2: Gestos. 3: Sonidos / Gritos.
4: Palabras / Frases. 8: No sabe.
NECESIDADES. VALORACION. COMENTARIOS.

Fisiológicas.
Atención.
INTERESES.
SENTIMIENTOS.
Placer.
Displacer.
Tristeza.
Bronca.
Miedo.
B) EN GENERAL, COMO USTED SE HACE ENTENDER POR SU NIÑO ( marcar con una
cruz la respuesta apropiada).
(1) Expresiones faciales.
(2) Expresiones faciales y gestos.
(3) Expresiones faciales, gestos y palabras.
(4) Gestos / palabras.
(5) Palabras / frases (verbales).
¿CUÁL ES EL NIVEL DE INTERES DE SU HIJO EN TRELACION A:
Ningún Interés. Interés Moderado. Interés Marcado. No Aplicable. No Sabe.
0 1 2 3 8
VALORACION. COMENTARIOS.


COMIDA.
Alimentación.
 Alimentos Salados.

Alimentos
Puré. dulces.
 Alimentos en trozos.
 Alimentos fríos.
 Alimentos calientes.
 Probar un nuevo alimento.
Texturas.
 Suaves.

Rugosas.
Substancias tales.
 Nieve.
 Arena.
 Agua.
 Césped.
Aromas.
Ser tocado.
Moverse o ser movido en el
espacio.
Ruidos.
4. MATERIAL DE JUEGO.
SI. NO. N.A. (no aplicable).
1 2 3
Su hijo juega con materiales. VALORACIONES. ESPECIFICAR.

(el material y si este es
utilizado
fuera del hogar).

De diferentes texturas.
Que estimulan el escuchar.
Que estimulan el mirar.
Que estimulan imitar situaciones
comunes.
Que estimulan la imaginación.
Que estimulan el desplazamiento.
Que estimulan la interacción con
otros.
1- CARACTERISTICAS DE SU JUEGO.
A su hijo le gusta. SI. NO. ESPECIFICAR

si no sabe: 8.
Repetir un mismo juego para dominarlo.
Utilizar un nuevo material de juego.
Estar en un nuevo lugar.
Ir al exterior.
Su hijo puede.
Utilizar el material de juego de maneras no
convencionales.
Imaginar diferentes maneras de utilizar
materiales de juego.
Desplazarse por si mismo.
1- RESUMA LOS INTERESES DE SU HIJO.
¿CUÁL ES SU ACTIVIDAD PREFERIDA?
¿CUÁL ES LA ACTIVIDAD QUE LE AGRADA MENOS?


¿CU LES SON SUS POSICIONES PREFERIDAS PARA JUGAR?
CUALES SON SUS COMPAÑEROS DE JUEGO PREFERIDOS (Elegir dos de cada categoría).
Actividad.
COMPAÑEROS DE JUEGO
MADRE (1).
PADRE (2).
HERMANOS / HERMANAS (3).
OTROS (4).
COMPAÑEROS PREFERIDOS MADRE (1).
EN EL JUEGO.
PADRE (2).
HERMANOS / HERMANAS (3).
OTROS (4).
1- ACTITUD LUDICA.
Valoración: 0: No presente. 1: Ocasionalmente.

2: Siempre.
DIRIA USTED QUE SU HIJO: ESTOS COMPORTAMIENTOS SON

ESTIMULADOS
EN SU FAMILIA:
Valoración. Un poco o nada. Medianamente. Mucho.

Es curioso.
Tiene iniciativa.
Tiene sentido del
humor.
Se divierte.
Disfruta un desafío.
Es espontaneo.
HORARIOS TIPICOS DEL NIÑO.
LUNES. MARTES MIERCOLES JUEVES VIERNES SABADO DOMINGO
MAÑANA.


TARDE.
NOCHE.
¿Tiene Ud. Otra información o comentarios para agregar sobre las actividades lúdicas, intereses o reacciones de su hijo?
EVALUACION DE LAS OCUPACIONES DIARIAS.

 Sueño: blanco.  Act. Del hogar: rosado.

 Transporte: negro.  Estudio: celeste.
 Alimentación: rojo.  Trabajo: verde.
 Vestido: azul.  esparcimiento: naranja.
 Higiene: amarillo.  Tiempo Libre: punteado.
 Apellido y Nombre:  Edad:

 Ocupación:
 Domicilio:
 Fecha:
FIRMA.
GRAFICO DE BARRAS.
Porcentajes.

Ocupaciones.
Firma.
L.O.T.C.A.
Fecha: _________________
Batería L.O.T.C.A.: Hoja de Puntuaciones.
(Marque el número adecuado).
SUB – TESTS Puntos. Comentarios.
Baja. Alta.
ORIENTACION.
Lugar. 1 2 3 4
Tiempo. 1 2 3 4
PERCEPCION.
Objetos Identificación. 1 2 3 4
Formas Figuras. 1 2 3 4
Superpuestas Constancia. 1 2 3 4
Objetos Percepción. 1 2 3 4
Praxis. 1 2 3 4
ORGANIZACIÓN
VISOMOTORA.
Copia Formas Geométricas. 1 2 3 4
Reproducción Modelo de Dos 1 2 3 4
Dimensiones.
Construcción en un Tablero con 1 2 3 4
Agujeros.
Diseño Modelo de Bloques 1 2 3 4
Colores.
Diseño con Bloques Sencillos. 1 2 3 4
Reproducción de un 1 2 3 4
Rompecabeza.
Dibujar un Reloj. 1 2 3 4
OPERACIONES RACIONALES.
Categorización. 1 2 3 4
Objetos de Riska No – 1 2 3 4

Estructurado.
Objetos de Riska Estructurado. 1 2 3 4
Secuencia Pictórica A. 1 2 3 4
Secuencia Pictórica B. 1 2 3 4
Secuencia Geométrica. 1 2 3 4
Indicar: Tiempo Empleado en su Administración.
Administrado en: Una Sesión. Dos o más Sesiones.
Basado en la observación durante la realización del test, circulo
Con un circulo el numero apropiado:
Atención y Concentración 1 2 3 4
Examinador __________________________

EVALUACION DE LA CAPACIDAD FUNCIONAL.
DATOS PERSONALES:
NOMBRE:
EDAD:
FECHA DE NACIMIENTO: FECHA:

ESTUDIOS:
OCUPACION:
ANALISIS DE LAS FUNCIONES MOTORAS. ST CT ANALISIS DE LAS FUNCIONES SENSOPERCEPTIVAS.
Equilibrio. Táctil.
Posturas. Olfativa.
Movimiento Articular. Gustativa.
Tono Muscular. Auditiva.
Fuerza Muscular. Vestibular.
Prensiones. Visual.
Coordinación Motora. Espacial.
Organización Motora. Temporal.
Programación Motora. Rendimiento.
Desarrollo de Patrones de Movimientos. ANALISIS DE LAS FUNCIONES INTRAPERSONALES.
Automatismo Motor. Identidad.

Habilidades Motoras. Expresión de Conflictos.
ANALISIS DE LAS FUNCIONES COGNITIVAS. ST CT Expresión de Emociones.
Atención. Comunicación.
Comprensión. Creatividad.
Memoria. Iniciativa.
Pensamiento. Interés.
Aprendizaje. Motivación.
Juicio. Organización Espacial.
ANALISIS DE LAS FUNCIONES INTERPERSONALES. ST CT Organización Temporal.
Interacción. Mecanismo de Defensa.
Ejercicio de Roles. Automatismo.
Integración a un Grupo. Autonomía.

Integración Social.
a) Desarrollo de Derechos.
b) Desarrollo de Obligaciones.
OBSERVACIONES GENERALES.
VARIABLES: ST= sin trastorno. CT= con trastorno.
Evaluación de las Destrezas Funcionales / A.V.D.

Paciente____________________ N° de historia clínica______ Fecha _________ Inicial __ Reevaluación __ Alta __.
IV Destrezas Funcionales / A.V.D.
Clave 7= independiente. 3= asistencia moderada / supervisión continua (el paciente desempeña del 50% al 75%).
diente con equipamiento / ambiente modificado. 2= asistencia máxima (incluye a los dependientes pero que pueden dirigir su cuidado)(el paciente desempeña del 25% al 50%).
diente con control / supervisión distante. 1= dependiente (25% o menos).
0= no aplicable o el paciente no es responsable de estas tareas. Solamente seleccionable para ciertos puntos.
TODOS LOS ITEMS PRINCIPALES MARCADOS CON NEGRITAS DEBEN VALORARSE. Si las destrezas varían dentro de los componentes de los g rupos, al valor más dependiente es utilizad
para elynivel
hogar funcionaladel
reintegración ítem principal.
la comunidad Si esto
pueden NO es una
delegarse meta,
hasta que opuedan
el paciente ya se encuentra
ser tratadas en el nivelEn
apropiadamente. esperado,
el alta, lavalora
fecharylaobjetivo
meta como
que el
se nivel funcional.
estableció La preparación
deb erán decolumna
anotarse en la la comida, tareas del
correspondiente.
A= ESTADO EN EL INGRESO. G= META PARA EL ALTA. CIRCULO0 ESTADO EN EL ALTA.

0 1 2 3 4 5 6 7 0 1 2 3 4 5 6
Alimentación. Comunicación.
Uso de utensilios. Escribir.
Comer con los dedos. Uso de teléfono.
Beber / Sorber. Uso de maquina de escribir / Computadora.
Uso de taza. Dar vuelta a la pagina.
Cortar comida. Abrir cartas.
Vestido superior. Fecha.
Ponerse la parte superior. Preparación de la comida.

Quitarse la parte superior. Caliente.
Subir cremallera. Fría.
Bajar cremallera. Tareas del Hogar.
Vestido inferior. Limpieza diaria.
Poner ropa. Aspirador / Pasar balleta.
Quitar ropa. Lavar.
Poner / Quitar. Planchar.
Calzetines / Zapatos / Cremalleras. Cuidado de niños.
Higiene para defecar y orinar. Integración en la Comunidad.
Manejo de las prendas de vestir. Planificación.
Vaciar el colector. Utilización de recursos.
Cambio del colector. Manejo de dinero.
Cateterización / Irrigación. Compras.
Estimul. Digital / Colocac. De Consideraciones de seguridad.
supositorios.
Higiene. Acceso al hogar.
Arreglo personal. Conducir un coche.

Lavado de manos / Cara.

Cepillado de dientes / dentadura. Destrezas de Esparcimiento.
Peinar / Cepillar el cabello. Juegos de tablero.
Afeitar / Maquillarse. Actividades manuales.
Ponerse gafas / Lentes de contacto. Uso de radio / T.V.
Secar / Arreglar el cabello. Uso de grabador / Fonógrafo.

Hilo dental. Fumar.
Aplicar desodorante.
Cuidado de los oídos.
Cuidado de las uñas.
Baño. Consideraciones de tiempo / Equipamiento.
Baño miembros superiores.
Baño cuerpo.
Baño miembros inferiores.
Lavado del cabello.
FIGURA 8-1. Evaluación de los cuidados personales, forma y escala de graduación. Cortesía del Departamento de
Terapia Ocupacional del Instituto de Rehabilitación de Chicago.

Evaluación de las Actividades de la Vida Diaria.

NOMBRE:
EDAD:
FECHA DE NACIMIENTO: FECHA:
ESTUDIOS:
OCUPACION:
EVALUACION DE ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA.
ACTIVIDADES EN LA CAMA. I F A L P ACTIVIADES EN LA SILLA DE RUEDAS. I F A L P
Girar hacia el lado derecho. Avanzar hacia delante.
Girar hacia el lado izquierdo. Atrás.
Pasar de decúbito supino a prono o viceversa. Girar.
Sentarse desde la posición yacente. Pasar de la silla a la cama.
Sentarse erguido en la cama. De la silla al inodoro (asiento alto – regular).
Alcanzar objetos de la mesa de noche. De la silla al baño o ducha.
Accionar el interruptor de luz. Abrir y cerrar puertas.
ALIMENTACION. Pasar de la posición de pie a la cama.
Usar tenedor o cuchara. Baño o ducha de pie.
Cortar la carne. HIGIENE.
Beber con vaso o taza. Entrar y salir del baño.
Servirse en el plato. Lavado y secado de manos y cara.
VESTIDO – DESVESTIDO. Lavado y secado de cuerpo y extremidades.
Abrocharse con velcro – botones. Lavarse por debajo de la cintura.
Cierres – presillas – cinturón. Sonarse la nariz.
Camiseta. Cepillado de los dientes.
Corpiño. Peinarse el cabello.
Calzoncillo. Limpiarse y cortarse las uñas.
Bombacha. Afeitarse (eléctrica – navaja).
Piyama. Maquillarse.
Camisón. Abrir y cerrar canillas y puertas.
Camisa. Manejar botellas y frascos.
Blusa. Utilizar el inodoro y el papel higiénico.

Pantalón. Tirar cadena o apretar botón del deposito.

Vestido. ESCRITURA.
Corbata. Destreza gráfica.
Medias.
Zapatos (hebillas – lazos).
Aparatos ortopédicos.
ACTIVIDADES BASICAS COTIDIANAS. Tomar objetos de un aparador – placard.
Colocación de valvas – adaptaciones. Pelar cortar verduras.
Manejo de diarios – teléfono. Mezclar.
Dar cuerda a un reloj. Usar batidor.
Uso de anteojos. Cocinar.
Uso del dinero. Poner y levantar la mesa.
Encender fósforos. Lavar ropa (maquina – manual).
Manejo de sillas de ruedas. Colgar la ropa.
Arreglo de ropas. Planchar.
Hacer la cama. Tejer.
Quitar el polvo. Coser (uso de agujas y tijera).
Usar cepillo y pala.
TAREAS DEL PACIENTE EN EL HOGAR:
OBSERVACIONES GENERALES:
Firma
VARIABLES: I= Independiente (normal). F= Funcional (requiere supervisión). A= Adaptación. L= Limitado (requiere asistencia o ayuda). D= Dependiente.

Guía de Observación de Integración Sensorial de 0 – 12 meses. (adaptado de Schaaf, Burke y

Anzalone, 1995).
Nombre del chico: ______________________________________ Fecha: ______________________

Fecha de Nacimiento: __________________ Persona entrevistada: ___________________________
Edad: _________ Entrevistador: _______________________________________________________
Numero de semanas de gestación: ______________________________________________________
Edad ajustada: ______________________________________________________________________
Instrucciones: pregunte a los padres las siguientes preguntas y espere la respuesta. Es importante
saber la frecuencia en que las conductas se presentan, por lo tanto si es necesario pregunte las preguntas
adicionales.
Llave.
1- NUNCA: el chico nunca presenta eta conducta.

2- CASI NUNCA: el chico presenta esta conducta de 1 a 3 veces de 10.
3- A VECES: el chico presenta esta conducta de 4 a 6 veces de 10.
4- CASI SIEMPRE: el chico presenta esta conducta de 7 a 9 veces de 10.
5- SIEMPRE: el chico siempre presenta esta conducta.
UNO) ¿Al beber le gusta ser sostenido en brazos y tiende a moldear su cuerpo al cuerpo del
adulto que lo sostiene? (Táctil – Kinestético).
Adicionales: ¿ El bebe se arquea o se endurece al ser sostenido? ¿ Empuja o rechaza al ser sostenido?
¿ Llora cuando es alzado? ¿ Aprieta su cuerpo al cuerpo del adulto que lo sostiene? ¿ Prefiere ciertos
adultos a otros ( a su hermana de temperamento calmo o a su hermano que es muy movedizo)?.
Describa las reacciones de su bebe cuando es sostenido: ______________________________________
DOS) ¿ El bebe se siente cómodo cuando es movido? ( Vestibular – Propioceptivo).
Adicionales: ¿ Se irrita al ser movido o cuando cambian su posición en el espacio? ¿ Tolera ser
colocado cabeza abajo o cuando es movido en circulo? ¿ Sonríe cuando es hamacado?

Describa las reacciones de su bebe cuando se le impone movimiento: ___________________________
TRES) ¿ Conoce su bebe canciones acompañada de movimientos? ¿ Reconoce cuando otros las
cantan y comienzan los movimientos? ( Adaptación motriz).
Adicionales:
otros intentan ¿interactuar
Evita el bebe
con interacciones
él?. con otros o participa activamente en ellas? ¿ Observa cuando
Describa las reacciones de su bebe cuando interactúa con otros: _______________________________
CUATRO) ¿ Su bebe comienza nuevas situaciones de juego? (A.M.)
Adicionales: ¿ El bebe prefiere situaciones nuevas o familiares? ¿ Nota nuevos juguetes? ¿ Toca y
explora los juguetes por un periodo de tiempo? ¿ Golpea los juguetes? ¿ Utiliza diferentes estrategias
para jugar?.
Describa el juego de su bebe: ___________________________________________________________

CINCO) ¿ El bebe se pone juguetes en la boca? ( T.K)
Adicionales: ¿ Evita ponerse juguetes en la boca? ¿ Presenta nauseas cuando se pone un juguete en la
boca? Cuándo se le pone un juguete en la boca ¿ Llora? ¿ Lo muerde? ¿ Se ríe? ¿ Busca otros objetos
para ponerse en la boca?.
Describa la conducta del bebe cuando se le colocan juguetes en la boca: _________________________
SEIS) ¿ El bebe utiliza solo las puntas de sus dedos para manipular los objetos? ( A.M / T.K).
Adicionales: Cuándo se le coloca un objeto en sus manos ¿ Extiende los dedos para dejarlo caer? ¿
Llora? ¿ Cierra las manos rechazándolo? ¿ Lo sostiene activamente (por 1 – 2 minutos)? ¿ Trata de
alcanzarlo? ¿ Lo tira?.
Describa lo que el bebe hace con los juguetes: _____________________________________________
SIETE) ¿ El bebe utiliza las dos manos juntas para jugar con los juguetes (pasa el objeto de una
mano a la otra, cruza la línea media)? (A.M).
Adicionales: ¿ Utiliza ambas manos para jugar, pero no en conjunto? ¿ Golpea juguetes entre sí? ¿ Los
tira al piso con una sola mano? ¿ Generalmente utiliza una sola mano para jugar? ¿ Evita cierto tipo de
juguetes que proveen cierto input sensor?.
Describa que hace el bebe con sus manos cuando se le ofrece un juguete: ________________________
OCHO) ¿ El bebe come alimentos sólidos o semisólidos? Si su respuesta es afirmativa: ¿ Acepta

una variedad de texturas? (T.K).

Adicionales: ¿ Rechaza la comida? ¿ Llora cuando se le ofrecen nuevas texturas? ¿ Tiene preferencias
en las comidas?.
Describa las reacciones de su bebe frente a los alimentos texturados: ____________________________
NUEVE) El bebe ¿ Se siente cómodo con mas de un estimulo? (regulación).

Adicionales: ¿ Parecería que su bebe se “desconecta” cuando más de un estimulo es presentado
simultáneamente? ¿ O se duerme? ¿ O llora?.
Describa la reacción de su bebe cuando se le presentan estímulos (por ej. Juguetes, dibujos): _______
DIEZ) El bebe ¿ Disfruta todo tipo de estímulos? (por ej. Música, visuales, táctiles)? (R).
Adicionales: Su bebe ¿ Evita cierto tipo de texturas? ¿ Disfruta jugar con juguetes texturados o suaves?
¿ Disfruta de objetos de colores fuertes o con colores contrastantes? ¿ Le gustan figuras con muchos
detalles o sencillas? ¿ Tiene dificultades para determinar las preferencias del bebe en cuanto a la
estimulación sensorial?.
Describa las preferencias sensoriales de su bebe: _________________________________________
ONCE) ¿ El bebe cambia de una posición a otra fácilmente (por ej. De la panza a la espalda, de
estar sentado a gatear) durante el juego? (V.M / A.M).
Adicionales: Su bebe ¿ Prefiere estar en una sola posición y evita moverse en diferentes posiciones
(especialmente en pronación)? ¿ Se cae frecuentemente? ¿ Llora o solicita ayuda cuando desea cambiar
de posición?.
Describa
bebe: las reacciones del bebe al movimiento producido por si mismo y describa los movimientos del
_______________________________________________________________________________
DOCE) ¿ Su bebe duerme toda la noche desde que tiene 6 semanas) (R).
Adicionales: ¿ Su bebe llora cada vez que lo acuestan en la cama? ¿ Duerme por cortos periodos de
tiempo (15 minutos o menos)? ¿ Duerme mucho? ¿ Esta despierto por cortos periodos de tiempo (20 a
30 minutos por día)?.
Describa los hábitos de sueño de su bebe: ________________________________________________
TRECE) ¿ El bebe se duerme fácilmente? ( R).
Adicionales: ¿ Se duerme en diferentes lugares como baby seat, cochecito, sillita de auto? ¿ Puede
dormirse sin ser hamacado, mecido o balanceado (sí lo necesita lo exige por mas de 30 minutos)?.
Describa como suele dormirse su bebe: ___________________________________________________
CATORCE) ¿ Su bebe se calma fácilmente después de llorar o irritarse? ( R).

Adicionales: Su bebe ¿ Sigue llorando cuando es hamacado o balanceado? ¿ Se distrae fácilmente

cuando esta enojado? ¿ Continua llorando por largos periodos de tiempo (una hora o más)?.
Describa como se calma su bebe: ________________________________________________________
QUINCE) ¿ El bebe toca y explora juguetes con distintas texturas? (T.K).

Adicionales: ¿ Extiende sus dedos para soltar un juguete que ha sido colocado en su mano? ¿ Llora
cuando juguetes texturados son colocados en su mano o tocan su cara? ¿ Cierra sus manos para evitar
que se le coloque un juguete en su mano? ¿ Sostiene activamente el juguete por periodos de 1 o 2
minutos)?.
Describa las reacciones del bebe cuando juguetes texturados son colocados en su mano: ____________
DIECISEIS) Al bebe ¿ Le gusta (tolera) estar acostado / sentado / jugar sobre diferentes texturas
(alfombra, arena, manta, césped, agua)? (T.K).
Adicionales:
arquea ¿ Suen
su espalda bebe
esasllora cuando es¿colocado
situaciones? Extiende sobre diferentes
sus brazos texturas?
/ piernas cuando¿ Pone rígidopor
es tocado su alguna
cuerpo o
textura? ¿ Retira sus extremidades ante la cercanía de una textura?.
Describa las reacciones de su bebe cuando es colocado sobre diferentes texturas: __________________
DIECISIETE) Para bebes de mas de 6 meses: Si el bebe pierde el equilibrio ¿ Sus brazos se
extienden en la correcta dirección para protegerlo? (V.P).
Adicionales: Su bebe ¿ Se cae frecuentemente? ¿ Extiende sus brazos tardíamente? ¿ Se muestra

temeroso cuando se cae? ¿ Arquea su cuerpo o se pone rígido? ¿ Cuándo se cae flexiona brazos y / o
piernas?.
Describa las reacciones de su bebe a movimientos inesperados: ________________________________
Preguntas para el entrevistador:
DIECIOCHO) Comente la conducta del padre y la interacción con el bebe.

Describa brevemente la conducta del bebe y la respuesta del padre a los diferentes tipos de
conducta.
DIECINUEVE) ¿ Las observaciones contradicen la información adquirida durante la entrevista?.

Explique.
VEINTE) Comentarios adicionales y sumario:
T.K: ( Táctil – Kinestético).
V.P: ( Vestibular – Propioceptivo).
A.M: ( Adaptación motriz).
R: ( Regulación).

Sensory Rating Scale for Infants and Young Children.
De 9 a 36 meses.
Nombre del niño: _________________________
Fecha de evaluación: ______________________
Fecha de nacimiento: ______________________
Las siguientes preguntas evalúan el grado de sensibilidad que tienen los niños a los diferentes tipos de
estimulación. No hay respuestas correctas o incorrectas para ninguna de las preguntas. Por favor
marque con un circulo la respuesta que mejor describa a su niño.
1= Nunca. 2= Ocasionalmente. 3= A veces. 4= Generalmente. 5= Siempre.
I. TACTO.
Su niño.
1) ¿ Arquea su espalda cuando esta enojado 1 2 3 4 5
o excitado?
2) ¿ No le gusta que lo alcen o lo acunen? 1 2 3 4 5
3) ¿ Lo acepta solo de 1 o 2 personas? 1 2 3 4 5
4) ¿ Le gusta que lo alcen de una manera 1 2 3 4 5
Especial?
5) ¿ Le irrita cuando lo tocan? 1 2 3 4 5
6) ¿ Le desagrada que le toquen la cara? 1 2 3 4 5
7) ¿ Le desagrada que le laven la cara? 1 2 3 4 5
8) ¿ Le desagrada que le laven la cabeza 1 2 3 4 5
o lo cepillen?
9) ¿ Le desagrada que lo vistan o lo desvistan? 1 2 3 4 5
10) ¿ Le desagrada que le toquen la cabeza? 1 2 3 4 5
11) ¿ Le desagrada que lo bañen? 1 2 3 4 5
12) ¿ Golpea su cabeza a propósito? 1 2 3 4 5
13) ¿ Parece ser muy sensible a la comida o a la 1 2 3 4 5
Temperatura del agua?

14) ¿ Parece estar muy consciente de cuando es tocado? 1 2 3 4 5

15) ¿ Tiene una respuesta exagerada al dolor? 1 2 3 4 5
16) ¿ Le desagrada gatear, o jugar en el pasto, 1 2 3 4 5
o en la arena?
17) ¿ Tiene dificultad en pasar a alimentos sólidos? 1 2 3 4 5
18) ¿ Le desagrada la comida texturada? 1 2 3 4 5
19) ¿ Evita alimentos que deban ser masticados? 1 2 3 4 5
20) ¿ Evita llevar objetos a la boca? 1 2 3 4 5
21) ¿ Le desagrada cortarse el cabello? 1 2 3 4 5
22) ¿ Le desagrada cortarse las uñas? 1 2 3 4 5
23) ¿ Le desagrada estar boca abajo? 1 2 3 4 5
24) ¿ Le desagrada estar boca arriba? 1 2 3 4 5
25) ¿ Muerde las tetinas o el vaso cuando bebe? 1 2 3 4 5
26) ¿ Le desagrada ser tocado en la nuca? 1 2 3 4 5
27) ¿ Le desagrada usar el chupete o el chuparse

los dedos? 1 2 3 4 5
28) ¿ Le desagrada que lo alcen solo cuando él o 1 2 3 4 5
ella lo deciden?
29) ¿ Responde lentamente, o muy poco al dolor? 1 2 3 4 5
30) ¿ Impresiona carecer de la conciencia 1 2 3 4 5
de ser tocado?
31) ¿ Necesita morder, succionar o morder un 1 2 3 4 5
Chupete o una manta para calmarse?
32) ¿ Le desagrada caminar descalzo sobre 1 2 3 4 5
Pasto, arena, alfombra o el piso?
33) ¿ Le desagrada comer con los dedos? 1 2 3 4 5
34) ¿ Prefiere jugar solo y alejado de otros niños? 1 2 3 4 5
35) ¿ Le desagrada estar cerca de alguien que 1 2 3 4 5
no es de su familia?
36) ¿ Le gusta tocar a otros, pero no ser tocado 1 2 3 4 5
Por ellos?
37) ¿ Empuja y se choca con otros frecuentemente? 1 2 3 4 5
38) ¿ Le desagrada cepillarse los dientes? 1 2 3 4 5
39) ¿ Le presta demasiada atención a las lastimaduras? 1 2 3 4 5
40) ¿ Tiene una gran necesidad de tocar 1 2 3 4 5
Objetos y personas?
41) ¿ Le agrada morder o chupar objetos? 1 2 3 4 5

II. MOVIMIENTO.
Su niño.
1) ¿ Arquea su espalda cuando es movido? 1 2 3 4 5
2) ¿ Le desagrada que lo hamaquen? 1 2 3 4 5
3) ¿ Le desagrada que lo acunen? 1 2 3 4 5
4) ¿ Le desagrada que lo alcen en el aire? 1 2 3 4 5
5) ¿ Prefiere que lo sostengan verticalmente 1 2 3 4 5
Con la cabeza hacia arriba?
6) ¿ Le desagrada estar en la posición de 1 2 3 4 5
Cabeza abajo?
7) ¿ Le desagrada ser girado? 1 2 3 4 5
8) ¿ Le desagrada perder el equilibrio? 1 2 3 4 5
9) ¿ Camina sobre la punta de los dedos? 1 2 3 4 5
10) ¿ Le agrada girar o dar vueltas? 1 2 3 4 5
11) ¿ Parece ser torpe en sus movimientos, 1 2 3 4 5
se cae frecuentemente?
12) ¿ Se columpia cuando esta sentado? 1 2 3 4 5
13) ¿ Le agrada saltar' 1 2 3 4 5
14) ¿ Le agrada estar cabeza abajo? 1 2 3 4 5
III. AUDITIVO.
Su niño.
1) ¿ Responde negativamente a sonidos fuertes 1 2 3 4 5
e inesperados?
2) ¿ Parece temer a ciertos ruidos comunes como: 1 2 3 4 5
Aspiradora, batidora?
3) ¿ Parece distraerse por sonidos inesperados como la heladera? 1 2 3 4 5
4) ¿ Tiene dificultades en emitir sonidos comunes 1 2 3 4 5
a su edad?
5) ¿ Se tapa los oídos para evitar los sonidos?

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NUMERO. INDICE. PAGINA.

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Escala de juego de Susan Knox.

Descripción de las dimensiones:

5/16/2018 Eva lua c ione s de Te ra pia Oc upa c iona l - slide pdf.c om

ESCALA DEL JUEGO.

Nombre: Evaluador: Lugar:

Sexo: Fecha: Hora:

1. Edades de las dimensiones del juego:

5/16/2018 Eva lua c ione s de Te ra pia Oc upa c iona l - slide pdf.c om

ESCALA DEL JUEGO.

Manejo del MANIPULACION. MANIPULACION.

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Imitación. IMITACION. IMITACION.

5/16/2018 Eva lua c ione s de Te ra pia Oc upa c iona l - slide pdf.c om

Prefiere iniciar juegos mas que persistente, ayuda a guardar

Manejo del MANIPULACION. MANIPULACION.

5/16/2018 Eva lua c ione s de Te ra pia Oc upa c iona l - slide pdf.c om

Prefiere el proceso en ves de PROPOSITO.

Imitación. IMITACION. IMITACION.

Participación. TIPO. TIPO.

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5/16/2018 Eva lua c ione s de Te ra pia Oc upa c iona l - slide pdf.c om

Participación. TIPO. TIPO.

5/16/2018 Eva lua c ione s de Te ra pia Oc upa c iona l - slide pdf.c om

Muy conversador, fabrica, se LENGUAJE.

Item Extensió Intensid Destreza Comentari

Esta activamente comprometido.

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Incorpora dentro del juego objetos u otras

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EVALUACION DEL DESARROLLO.

Nombre del paciente:

Nivel Etario Items.

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7. Postura simétrica de cabeza y brazos ______________________________________

1. – 7 MESES.

2. Reflejo de _______________________________________________________

5/16/2018 Eva lua c ione s de Te ra pia Oc upa c iona l - slide pdf.c om

3. Adopta posición de sentado ______________________________________________

5/16/2018 Eva lua c ione s de Te ra pia Oc upa c iona l - slide pdf.c om

4. Se levanta solo y camina _________________________________________________

5/16/2018 Eva lua c ione s de Te ra pia Oc upa c iona l - slide pdf.c om

1. Sube escaleras sostenido de un pasamanos _________________________________

5/16/2018 Eva lua c ione s de Te ra pia Oc upa c iona l - slide pdf.c om

6. Se para sobre un pie momentáneamente ___________________________________

1. Se levanta y seca manos y cara ____________________________________________

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5/16/2018 Eva lua c ione s de Te ra pia Oc upa c iona l - slide pdf.c om

1. Manipulea e intenta usar herramientas y materiales _________________________

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ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA.

SR: FECHA DE TEST INICIAL ___________ PACIENTES EXT. / INT.

METODO DE REGISTRO DEL TEST Y SIMBOLOS PARA

I – el paciente puede desempeñar la actividad independientemente.

En la evaluación inicial: use LAPIZ AZUL.

Ingrese el símbolo de calificación en la

columna G / 1 y sus iniciales en columna 1.

La fecha inicial aparece en la parte superior de

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Progreso: se registra con LAPIZ ROJO.

NOMBRE: _______________________EDAD: FECHA: _

NOMBRE: _______________________EDAD: FECHA: _

ESTADO CIVIL: ____SOLTERO: CASADO: SEPARADO:

DIVORCIADO: VIUDO: __