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Resumen
Mujer de 55 años, obesa, con diabetes mellitus tipo 2 (DM2), en tratamiento con metformina,
glimepirida y pioglitazona, con hipertensión y dislipemia, que ingresó por un infarto agudo de
miocardio anterior. A pesar de la realización de angioplastia urgente, la paciente quedó con
disfunción ventricular severa. Al alta, a su tratamiento habitual que ya constaba de IECA y
betabloqueantes, se añadió doble antiagregación y eplerenona. Sin embargo, el tratamiento
antidiabético se mantuvo similar a antes del ingreso. A las 2 semanas, la paciente reingresó por
insuficiencia cardiaca aguda franca. Conocer las particularidades del tratamiento antidiabético
en pacientes con insuficiencia cardiaca es de crucial importancia para el cardiólogo, no sólo
para evitar la progresión de la enfermedad coronaria, si no por el mayor riesgo de
hipoglucemias, insuficiencia renal y cardiaca, e incluso muerte, asociada al uso de
determinados fármacos antidiabéticos.
Palabras clave
En este contexto, presentamos el caso clínico de una mujer de 55 años, obesa, con DM2 (en
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tratamiento con metformina, glimepirida, y pioglitazona), hipertensión y dislipemia, que ingresó
por dolor torácico de 7 horas de evolución, junto con sudoración profusa y malestar general. En
el electrocardiograma se objetivó elevación del segmento ST en las derivaciones precordiales
compatible con un infarto antero-lateral. De forma inmediata, se realizó un cateterismo urgente
en el que se implantó un stent en el segmento proximal de la arteria descendente anterior con
buen resultado angiográfico. A pesar de ello, la paciente quedó con aquinesia apical y
anterolateral con disfunción ventricular severa (fracción de eyección 34%). Durante su estancia
en planta, la paciente evolucionó favorablemente a pesar de precisar durante los primeros días
de diuréticos a bajas dosis por insuficiencia cardiaca leve. Al alta, a su tratamiento habitual -
que ya constaba de IECA y betabloqueantes-, se añadió doble antiagregación y eplerenona.
Sin embargo, el tratamiento antidiabético se mantuvo similar a antes del ingreso. A las 2
semanas, la paciente reingresó por insuficiencia cardiaca aguda franca.
Discusión y conclusiones
Con el caso clínico que presentamos, queremos enfatizar la importancia del tratamiento
antidiabético en los pacientes con disfunción ventricular e insuficiencia cardiaca (IC). Muchos
han sido los ensayos clínicos que han demostrado un aumento de la morbimortalidad con el
empleo de determinados antidiabéticos en pacientes con insuficiencia cardiaca, ya sea por el
aumento de la volemia y la retención hídrica así como por el riesgo de hipoglucemias severas.
En los pacientes con insuficiencia cardiaca estable, la metformina debe ser considerada como
el antidiabético oral (ADO) de primera línea. En este sentido, la Guía de Práctica Clínica de la
ESC para el diagnóstico y tratamiento de la IC aguda y crónica establece que la metformina se
considere el fármaco de primera elección en pacientes con sobrepeso y DM2 sin insuficiencia
renal significativa (GFR > 39 ml/min) 1. En caso de intolerancia o contraindicación relevante a la
metformina, se puede considerar el uso de una sulfonilurea de segunda generación como ADO
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alternativo de primera línea, bien gliclazida de larga liberación o repaglinida.
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cardiovasculares mayores en aquellos pacientes que tomaban glimepirida, glibenclamida,
glipizida o tolbutamida, con o sin infarto agudo de miocardio previo, frente a los que tomaron
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metformina. De establecerse esta asociación, su uso sería altamente cuestionable .
Cuando no se consiga un buen control (HbA1c > 7%) con la combinación de dos ADO, debería
introducirse una dosis de insulina basal (preferiblemente análogos de insulina de acción lenta
por su menor riesgo de hipoglucemias frente a la insulina humana), al igual que en aquellos
pacientes en que persistan niveles de HbA1c > 9% a pesar de utilizar la dosis máxima de
metformina. La insulina puede añadirse o sustituir a los ADO en cualquier momento evolutivo
de la enfermedad. En los regímenes avanzados de insulinoterapia, habitualmente se
suspenden los secretagogos (SU y glinidas). Dado el riesgo de retención de sodio y el aumento
de la volemia con el uso de insulina, especialmente con dosis altas, en pacientes con IC se
recomienda utilizar la mínima dosis efectiva y titularla cuidadosamente. Por último, en caso de
que persista un mal control, podría intensificarse el tratamiento añadiendo un análogo de
acción rápida o insulina humana regular antes de las comidas, o sustituyendo la insulina basal
por análogos premezclados al 25, 30, 50 ó 70%. Alternativamente, puede optarse en casos
seleccionados por la triple terapia oral con metformina, una SU (preferiblemente glicazida o
repaglinida) y un inhibidor de la DPP-4 (Figura 2).
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Tablas, imágenes y figuras
Figura 1. Evolución del perfil lipídico y la hemoblobina glicada antes del ingreso. Se observa un
mal control glucémico a pesar del tratamiento intensivo con 3 antidiabéticos orales.
Pie de figura.
a) En caso de contraindicación o intolerancia a la metformina, considerar una SU de segunda generación, como
gliclazida de larga liberación. Evitar glibenclamida, glimepirida o glipizida.
b) Muy bajo riesgo de hipoglucemia, efecto neutro sobre el peso corporal y similar potencia que SU; considerar un
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incretín-mimético (análogo de GLP-1) como exenatida o liraglutida si IMC > 35 kg/m .
c) Alternativa repaglinida (bajo riesgo de hipoglucemia similar al de SU de segunda generación).
d) Preferiblemente análogos de insulina de acción lenta (menor riesgo de hipoglucemias que insulina humana);
alternativamente, considerar una triple terapia oral en casos seleccionados (metformina + iDPP-4 + SU).
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Tabla 1. Arsenal farmacoterapéutico para el tratamiento de la hiperglucemia
Secretagogos
Sulfonilureas de acción corta: glipizida, gliquidona, glipentida
Sulfonilureas de acción larga: glibenclamida, gliclazida LR
Glinidas: repaglinida y nateglinida
Sensibilizadores a la insulina
Biguanidas: metformina
Glitazonas/tiazolidindionas: pioglitazona y rosiglitazona
Inhibidores de α-glucosidasas
Acarbosa y miglitol
Fármacos con actividad incretina
Análogos del GLP-1: exenatide (liraglutide)
Inhibidores de la DPP-4: sitagliptina, vildagliptina (saxagliptina)
Insulinas
Humanas: acción rápida: regular; acción basal: NPH
Análogos de acción prandial: lispro, aspart, glulisina
Análogos de acción basal: glargina, detemir, lispro-protamina (NPL)
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