DM ADA 2020

Así, la DM1 se debería a la destrucción inmunológica de las células beta produciendo una
deficiencia absoluta de insulina (INS); en esta se debate el proceso por el que pueda generarse un
proceso lento pero progresivo de autoinmunidad en el adulto joven, la llamada “latent
autoimmune diabetes of adults (LADA)”

La DM2 sería por un déficit progresivo de la secreción de INS iniciado tras un proceso de
resistencia a la insulina

La diabetes gestacional (DG)  sería aquella que se diagnosticaría en el 2º o 3º trimestre del

embarazo sin que haya antecedentes previos de DM

DIABETES MELLITUS TIPO 1

. Los marcadores autoinmunes incluyen autoanticuerpos de células de los islotes y autoanticuerpos contra GAD
(GAD65), insulina, las tirosina fosfatasas IA-2 e IA-2β y el transportador de zinc 8 (ZnT8)

La clasificación de la DM1 se hace en tres estadios,

1.- autoinmunidad, normoglucemia, sin sintomatología,

2.- autoinmunidad, disglucemia (criterios de prediabetes-PRED),

presintomático

3.- criterios de DM, clínica con hiperglucemia

La clínica en la DM1 clásicamente se manifesta con poliuria/polidipsia y en un tercio de los

afectados con cetoacidosis diabética (CAD). Sin embargo, en los adultos no siempre existen
estos síntomas clásicos y pueden presentar una fase temporal de remisión en sus
necesidades de insulina
Se hace hincapié, como en años anteriores, en detectar las condiciones que distorsionan los
resultados de la HbA1c, como la anemia de células falciformes, el embarazo (segundo y tercer
trimestre, y postparto –2019-), deficiencia de la 6-glucosa-fosfato-deshidrogenasa, síndrome de
inmunodeficiencia adquirida (SIDA), hemodiálisis y terapia con eritropoyetina, en cuyo caso solo se
utilizarán criterios glucémicos (B).

Por otro lado, si un paciente tiene resultados discordantes de dos pruebas diferentes, entonces el resultado de la
prueba que está por encima del punto de corte de diagnóstico debe repetirse, con una cuidadosa consideración
de la posibilidad de interferencia en el análisis de A1C.

Si los resultados están muy ajustados a los límites se recomienda repetir las prueba entre los 3-6
meses.

Las recomendaciones para el cribado del riesgo de DM2 y de PRED se mantienen incidiendo en
practicar los test en individuos asintomáticos a cualquier edad cuando existe sobrepeso (índice de
masa corporal -IMC-  25-29 Kg/m2 o 23-27,4 Kg/m2 en asiáticos) u obesidad (IMC ≥30 Kg/m2 o
≥27,4 Kg/m2 en asiáticos y algún factor de riesgo añadido para la DM (B) (ver Tabla 2.3) y  en todos
los adultos a partir de los 45 años (B). (2021)

El cribado de PRED y DM2 se debe considerar tras la pubertad o después de los 10 años de edad
en niños y adolescentes con sobrepeso (perceptil de IMC superior al 85%) u obesidad (perceptil de
IMC superior al 95%) con algún factor adicional de DM (tabla 2.4, de gradación del riesgo) (B) 2021
DIABETES TIPO 2

4.- Diabetes gestacional.

los criterios de la International Association of the Diabetes and Pregnancy Study Groups (IADPSG)
con un SOG de “un paso” mediante la SOG con 75 gr de glucosa, más que en el criterio de en “dos
pasos” mediante una SOG con 50 gr en ayunas seguidas de una  SOG con  100 gr a las 3 horas en
las mujeres en las que el cribado salió positivo (trabajos de Carpenter y Coustan en base a la
prueba de O´Sullivan) de la National Diabetes Data Group (NDDG).

Prevencion o retrado en la aparciicon de la DM2

Se debe proponer a los pacientes con prediabetes un programa de intervención sobre los estilos
de vida (MEV) del tipo Diabetes Prevention Program (DPP) con lo que lograr y mantener una
pérdida de 7% del peso  al tiempo que realizar una actividad física de intensidad moderada  (como
caminar a paso ligero) por lo menos 150 min /semana

Objetivos glucemicos

El control glucémico se evalúa mediante la medición de la HbA1c. De un tiempo a esta parte se

añaden la monitorización continua de glucosa (MCG) y el autocontrol glucémico (ACG). La HbA1c
sigue siendo la medida utilizada en los ensayos clínicos (2021).

TRATAMIENTO:
Se debe considerar el tratamiento con metformina para la prevención de la diabetes tipo 2 en pacientes con
prediabetes, especialmente en pacientes con IMC ≥ 35 kg / m 2 , menores de 60 años y mujeres con diabetes mellitus
gestacional previa. A
2. Introducir inhibidores de SGLT2 o agonistas del receptor de GLP-1 en pacientes con ECV en el objetivo de A1C
(independiente de la metformina) para obtener beneficios cardiovasculares, independientemente de la A1C inicial o
del objetivo de A1C individualizado.
Tto para obesidad
  Fentermina ()aumenta la pa
 Orlistat:
 Naltrexona: FC y PA elevadas
 Liraglutida: FC elevada
TRATAMIENTO PARA DM 1
La mayoría de las personas con diabetes tipo 1 deben ser tratadas con múltiples inyecciones diarias de insulina
prandial y basal o con una infusión continua de insulina subcutánea.
En las personas con diabetes tipo 1, el tratamiento con insulinas analógicas se asocia con menos hipoglucemia y el
aumento de peso así como A1C menor en comparación con las insulinas humanas
El estudio se llevó a cabo con insulinas humanas de acción corta (regular) e intermedia (NPH)., el tto combinado se
asoció a más casos de hipoglicemia
En general, los pacientes con diabetes tipo 1 requieren 50% de su insulina diaria como basal y 50% como prandial. Las
necesidades diarias totales de insulina pueden estimarse en función del peso, con dosis típicas que oscilan entre 0,4 y
1,0 unidades / kg / día
Técnicas de inyección de insulina
La técnica adecuada de inyección de insulina incluye la inyección en las áreas corporales adecuadas, la rotación del
lugar de la inyección, el cuidado apropiado de los lugares de inyección para evitar infecciones u otras complicaciones y
evitar la administración de insulina intramuscular
La insulina administrada de forma exógena debe inyectarse en el tejido subcutáneo, no por vía intramuscular. Los
lugares recomendados para la inyección de insulina incluyen el abdomen, el muslo, las nalgas y la parte superior del
brazo
El riesgo de administración de insulina IM aumenta en pacientes más jóvenes y delgados cuando se inyecta en las
extremidades en lugar de en los sitios del tronco (abdomen y nalgas) y cuando se usan agujas más largas. Evidencia
reciente respalda el uso de agujas cortas (p. Ej., Agujas para bolígrafos de 4 mm) como efectivas y bien toleradas en
comparación con agujas más largas, incluido un estudio realizado en adultos con obesidad
La rotación del lugar de la inyección también es necesaria para evitar la lipohipertrofia, una acumulación de grasa
subcutánea en respuesta a las acciones adipogénicas de la insulina en un lugar de múltiples inyecciones. La
lipohipertrofia aparece como áreas elevadas suaves y lisas de varios centímetros de ancho y puede contribuir a una
absorción errática de insulina
Tto sin insulina para DM 1
La pramlintida se basa en el péptido amilina de células β de origen natural y está aprobada para su uso en adultos con
diabetes tipo 1. Los resultados de estudios controlados aleatorios muestran reducciones variables de A1C (0–0,3%) y
peso corporal (1–2 kg) con la adición de pramlintida a la insulina
Metformina: no mejoro la A1C
La adición de liraglutida o exenatida, agonista del receptor del péptido similar al glucagón 1 (GLP-1), liraglutida o
exenatida, provocó pequeñas reducciones (0,2%) en la A1C en comparación con la insulina sola en personas con
diabetes tipo 1 y también redujo el peso corporal al ∼3 kg ( 31 ). De manera similar, la adición de un inhibidor del
cotransportador de sodio-glucosa 2 (SGLT2) a la terapia con insulina se ha asociado con mejoras en la A1C y el peso
corporal en comparación con la insulina sola ( 32 , 33 ); sin embargo, el uso de inhibidores de SGLT2 en la diabetes tipo
1 se asocia con un aumento de dos a cuatro veces en la cetoacidosis
Se continúan evaluando los riesgos y beneficios de los agentes adyuvantes, pero solo la pramlintida está aprobada
para el tratamiento de la diabetes tipo 1
Tto Qx para DM1
Trasplante de pancreas e islotes: pct necesita terapia inmunosupresora de por vida

TRATAMIENTO PARA DM 2
Recomendaciones
La metformina es el agente farmacológico inicial preferido para el tratamiento de la diabetes tipo 2
Se debe considerar la introducción temprana de insulina si hay evidencia de catabolismo continuo (pérdida de peso), si
hay síntomas de hiperglucemia o cuando los niveles de A1C (> 10% [86 mmol / mol]) o niveles de glucosa en sangre
(≥300 mg / dL [16.7 mmol / L]) son muy altos
Terapia inicial:
La metformina debe iniciarse en el momento en que se diagnostica la diabetes tipo 2, a menos que existan
contraindicaciones; para muchos pacientes esto será monoterapia en combinación con modificaciones en el estilo de
vida
En comparación con las sulfonilureas, la metformina como tratamiento de primera línea tiene efectos beneficiosos
sobre la A1C, el peso y la mortalidad cardiovascular
Los principales efectos secundarios de la metformina son intolerancia gastrointestinal debido a hinchazón, malestar
abdominal y diarrea; estos pueden mitigarse mediante una titulación gradual de la dosis. El fármaco se elimina por
filtración renal y niveles circulantes muy altos
Metformina: causa acidosis láctica (rara), deficiencia de vit B12 y empeoramiento de síntomas neuropáticos (se sugiere
pruebas periodicas de vit b12)
La insulina tiene la ventaja de ser eficaz donde otros agentes no lo son y debe considerarse como parte de cualquier
régimen de combinación cuando la hiperglucemia es grave, especialmente si existen características catabólicas
(pérdida de peso, hipertrigliceridemia, cetosis). Es una práctica común iniciar la terapia con insulina en pacientes que
presentan niveles de glucosa en sangre ≥300 mg / dL (16.7 mmol / L) o A1C> 10% (86 mmol / mol) o si el paciente tiene
síntomas de hiperglucemia (es decir, poliuria o polidipsia) o evidencia de catabolismo (pérdida de peso) ( Fig. 9.2 ). A
medida que se resuelve la toxicidad por glucosa, a menudo es posible simplificar el régimen y / o cambiar a agentes
orales. Sin embargo, existe evidencia de que los pacientes con hiperglucemia no controlada asociada con diabetes tipo
2 también pueden tratarse eficazmente con una sulfonilurea
Terapia de combinación
El ensayo VERIFY (eficacia de vildagliptina en combinación con metformina para el tratamiento temprano de la
diabetes tipo 2) demostró que la terapia de combinación inicial es superior a la adición secuencial de medicamentos
para prolongar el fracaso primario y secundario ( 48). En el ensayo VERIFY, los participantes que recibieron la
combinación inicial de metformina y el inhibidor de la dipeptidil peptidasa 4 (DPP-4) vildagliptina tuvieron una
disminución más lenta del control glucémico en comparación con la metformina sola y con vildagliptina agregada
secuencialmente a la metformina
se debe considerar la terapia de combinación inicial en pacientes que presentan niveles de A1C 1.5-2.0% por encima
del objetivo.
Si no se alcanza el objetivo de A1C después de aproximadamente 3 meses, la metformina se puede combinar con
cualquiera de las seis opciones de tratamiento preferidas: sulfonilurea, tiazolidindiona, inhibidor de DPP-4, inhibidor
de SGLT2, GLP-1 RA o insulina basal;
Para pacientes con ASCVD establecida o indicadores de alto riesgo de ASCVD (como pacientes ≥55 años con estenosis
coronaria, carotídea o de la arteria de las extremidades inferiores> 50% o hipertrofia ventricular izquierda),
insuficiencia cardíaca o ERC, un inhibidor de SGLT2 o GLP-1 RA con beneficio demostrado de ECV se recomienda como
parte de el régimen hipoglucemiante independiente de la A1C, independiente del uso de metformina y teniendo en
cuenta los factores específicos del paciente
La adición de insulina basal, ya sea NPH humana o uno de los análogos de insulina de acción prolongada, a los
regímenes de agentes orales es un enfoque bien establecido que es eficaz para muchos pacientes. Además, la
evidencia reciente apoya la utilidad de los AR de GLP-1 en pacientes que no alcanzan el objetivo glucémico. Si bien la
mayoría de los AR GLP-1 son inyectables, ahora se encuentra disponible comercialmente una formulación oral de
semaglutida ( 53 ). En los ensayos que comparan la adición de un inyectable GLP-1 RA o la insulina en pacientes que
necesitan mayor reducción de la glucosa, la eficacia de la glucemia de inyectable GLP-1 RA fue similar o mayor que la
de la insulina basal ( 54 - 60). Los AR de GLP-1 en estos ensayos tenían un menor riesgo de hipoglucemia y efectos
beneficiosos sobre el peso corporal en comparación con la insulina, aunque con mayores efectos secundarios
gastrointestinales
En la actualidad, existen múltiples ensayos controlados aleatorizados de gran tamaño que informan reducciones
estadísticamente significativas en los eventos cardiovasculares en pacientes con diabetes tipo 2 tratados con un
inhibidor de SGLT2 (empagliflozina, canagliflozina, dapagliflozina) o AR GLP-1 (liraglutida, semaglutida, dulaglutida)
Terapia de insulina
Insulina basal
La insulina basal sola es el régimen de insulina inicial más conveniente y se puede agregar a la metformina y otros
agentes orales
. La acción principal de la insulina basal es frenar la producción de glucosa hepática y limitar la hiperglucemia durante
la noche y entre comidas

Insulina prandial
Muchas personas con diabetes tipo 2 requieren dosis de insulina antes de las comidas, además de insulina basal, para
alcanzar los objetivos glucémicos. Una dosis de 4 unidades o el 10% de la cantidad de insulina basal en la comida más
grande o la comida con la mayor excursión posprandial es una estimación segura para iniciar la terapia.
Insulina inhalada
Un estudio piloto encontró evidencia de que, en comparación con la insulina inyectable de acción rápida, las dosis
suplementarias de insulina inhalada tomadas en función de los niveles de glucosa posprandial pueden mejorar el
control de la glucosa en sangre sin hipoglucemia o aumento de peso adicionales
COMPLICACIONES MICROVASCULARES Y PIE DIABETICO

En cuanto a la ERC se mantienen las recomendaciones anteriores aconsejando evaluar una vez al

año la albuminuria urinaria (en forma de cociente albúmina/creatinina-CAC-) y la FGe (preferencia
por CKD-EPI) en los pacientes con DM1, con una duración ≥ a 5 años, y en todos los pacientes con
DM2, y en aquellos que a su vez padezcan HTA 

En cuanto a la retinopatía diabética (RD) se insiste en la recomendación de que la optimización

glucémica, los lípidos y  la PA reducen o atenúan la progresión de la RD (A). 

La evaluación de la retinografía se debe hacer dentro los 5 años del inicio del DM1 y al diagnóstico
en la DM2 (B para ambas).
Señalan si la glucemia está bien controlada y no existe RD  el examen oftalmológico puede ser
anual o biAnual 

En cuanto a la neuropatía periférica se mantiene la evaluación de la misma al diagnóstico de la

DM2 y a los 5 años de la DM1 y con un seguimiento anual

Recomendación de pregabalina,  duloxetina o gabapentina para el tratamiento del dolor

neuropático en la DM

En cuanto al pie diabético, se debe realizar una evaluación integral de los pies al menos una vez al
año para identificar los factores de riesgo de úlceras y amputaciones 

Una revisión reciente concluyó que la evidencia hasta la fecha sigue sin ser concluyente con la
relación coste-efectividad de la terapia con oxígeno hiperbárico (TOHB) como tratamiento
complementario para el cuidado estándar de heridas para las úlceras del pie diabético

Dislipidemia
La causa principal de dislipidemia diabética es el aumento de liberación ácidos grasos libres de las células grasas
resistentes a la insulina. Esto junto con las reservas de glicógeno promueve la producción de triglicéridos y estimula la
secreción de apolipoproteina B y VLDL que finalmente lleva a la acumulación de lípidos en el hígado. Este incremento
de VLDL y triglicéridos plasmáticos lleva a la disminución de los niveles del colesterol HDL.
Hipoglicemia
La hipoglucemia de nivel 1 se define como una concentración de glucosa medible
La hipoglucemia de nivel 1 se define como una concentración de glucosa medible <70. Se ha reconocido que una
concentración de glucosa en sangre de 70 mg es un umbral para las respuestas neuroendocrinas al descenso de la
glucosa en personas sin diabetes
El primer paso consiste en calcular la dosis diaria total y para esto debemos tener en cuenta qué tipo de Diabetes tiene
nuestro paciente.  Diabetes tipo I requiere: 0.5 U/kg/día  Diabetes tipo II requiere: 0.4 a 1 U/kg/día para pacientes
que solo se encuentran en tratamiento con insulina, para aquellos que se encuentran con secretagogos de insulina los
requerimentos pueden ser menores
Corrección o escalamiento de la dosis de insulina La corrección de la dosis de insulina se recomienda realizar de la
siguiente manera:  Se agregará 1 U por cada 50 mg/dL por encima de 180 mg/dL de glucosa capilar preprandial en
diabetes tipo I.  Se agregará 1 U por cada 30 mg/dL por encima de 180 mg/dL de glucosa capilar preprandial en
diabetes tipo II. La insulina se prefiere como tratamiento de primera línea en los siguientes escenarios clínicos: 
Embarazo  Poliuria/polidipsia: estos síntomas indican hiperglucemia severa que debe ser rápidamente tratada con
insulina.  Cetosis: nos refleja insulinopenia  LADA (latent autoinmune diabetes of adulthood)