ACTUALIZACIÓN

Anemias carenciales
M. Moya Arnao*, M. Blanquer Blanquer y J.M. Moraleda Jiménez
Servicio de Hematología y Hemoterapia. Hospital Clínico Universitario Virgen de la Arrixaca. Universidad de Murcia. IMIB. Murcia. España.

Palabras Clave: Resumen

- Anemia Introducción. Actualmente, las anemias carenciales constituyen un problema global de salud, siendo la
- Hierro principal causa de anemia en el mundo y un problema asistencial muy frecuente. Dentro de este grupo
destacan la anemia ferropénica y la anemia megaloblástica por déficit de vitamina B12 y/o ácido fólico.
- Vitamina B12
Etiología. El origen de estas anemias viene determinado por la carencia de un elemento necesario para
- Acido fólico
una adecuada eritropoyesis, bien por un déficit absoluto o por un déficit funcional.
- Trastorno crónico
Manifestaciones clínicas y tratamiento. Tanto el hierro como la vitamina B12 y el ácido fólico desempe-
ñan un papel importante en muchos otros procesos fisiológicos del organismo, como la síntesis de ADN
y reacciones metabólicas clave; de modo que su déficit se acompaña de complicaciones más allá de la
anemia. Las anemias carenciales presentan diferentes manifestaciones clínicas y analíticas, así como
etiologías dispares que es necesario conocer para su correcto tratamiento.

Keywords: Abstract
- Anemia Nutritional anemias
- Iron Introduction. Currently, nutritional anemias are a worldwide health problem and a frequent healthcare
issue. Nutritional deficiencies are the mainly cause of anemia, highlighting those caused by iron
- Vitamin B12
deficiency and vitamin B12 and/or folic acid deficiency (megaloblastic anemia).
- Folic acid
Aetiology. The lack of a necessary element for proper erythropoiesis, either by an absolute deficit or a
- Chronic disorder functional deficit, is the origin of these anemias.
Clinical manifestations and treatment. Because iron, vitamin B12 and folic acid play an important role in
various metabolic processes (DNA synthesis and key metabolic pathways), their deficit causes not only
anemia but also other complications. In order to achieve a proper treatment of these diseases it is
necessary to know the etiology as well as the different clinical and analytical signs of these anemias.

Deficiencia de hierro de disponibilidad del mismo para los eritroblastos que, en

Introducción
El hierro es un micronutriente esencial para el organismo
humano, con habilidad para intercambiar electrones. Inter-
viene en el transporte de oxígeno, en la respiración celular,
en la síntesis de ADN y en la proliferación celular. El déficit
de hierro, unido al descenso de sus reservas, genera una falta
*Correspondencia
Correo electrónico: moyaarnao@gmail.com
caso de persistir, da lugar a la anemia ferropénica (AF). La
importancia de esta condición radica en que el déficit de hie-
rro altera el desarrollo cognitivo durante la infancia, dismi-
nuye la actividad física e intelectual del adulto y su producti-
vidad, y aumenta la morbimortalidad asociada al embarazo.
Esto es debido a que un correcto aporte de hierro es necesa-
rio no solo para la eritropoyesis sino también para el correc-
to funcionamiento de la musculatura, del corazón y de otros
órganos y tejidos. Aunque la baja ingesta de hierro no es la
única causa de ferropenia, fomentar su incremento en la die-
ta ha demostrado ser efectivo como método de prevención,
especialmente en países en vías de desarrollo.

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Epidemiología
Más de 1.500 millones de personas en el mundo padecen
anemia, siendo el déficit de hierro la causa más frecuente1.
Los datos de prevalencia de AF aportados por diversos estu-
dios reflejan que afecta hasta a un 40% de la población infan-
til, un 30% de las mujeres menstruantes y un 38% de las
gestantes, siendo la población más afectada por ferropenia
los menores de 7 años y las mujeres. La ferropenia es un
problema que afecta por igual a países desarrollados y a
aquellos en vías de desarrollo. En España la prevalencia de
anemia ferropénica en adolescentes y varones adultos es in-
ferior al 1%, mientras que en mujeres en edad fértil es del
4-5%, y en lactantes y preescolares llega a ser del 7-12%. En
una consulta de Atención Primaria se diagnostican aproxi-
madamente entre 25-40 casos nuevos de anemia cada año, de
los que el 75% serán debidos a un déficit de hierro. En un
estudio transversal realizado en 1998 en el País Vasco, se des-
cribió una prevalencia de AF en escolares del 0,6% en ni-
ños y 0,7% en niñas, con un pico del 2,3% en niñas de
12-14 años. En la población de 25-60 años se observó AF en
un 0,1% de los varones y un 2,1% de las mujeres, con una
prevalencia máxima del 2,9% en mujeres de 25-34 años. En
el grupo de población anciana la prevalencia fue del 0,4%,
siendo las personas mayores de 80 años el subgrupo más
afectado2.
Etiopatogenia
Metabolismo del hierro
El organismo humano adulto contiene de 3 a 4 g de hierro.
La mayoría forma parte de la hemoglobina o se encuentra
almacenado unido a proteínas en el hígado y en el bazo. Ade-
más, se puede encontrar una pequeña cantidad en la mioglo-
bina, en determinadas enzimas y en forma de hierro libre3. El
requerimiento diario de hierro es de 20 a 25 mg, de los cuales,
los individuos sanos solo necesitan obtener de la dieta de 1 a
2 mg al día, ya que el resto se consigue a partir de la fagoci-
tosis de los hematíes senescentes y la reutilización por el sis-
tema reticuloendotelial del hierro contenido en los mismos.
Las pérdidas diarias de hierro son de 1 a 2 mg y son
causadas por la descamación de células intestinales, del
tracto urinario y, en las mujeres, por la menstruación. Ge-
neralmente dichas pérdidas se suplen con el hierro obteni-
do de la dieta.
En el metabolismo del hierro participan:
1. Los enterocitos del duodeno en los que se produce la
absorción del hierro hemo a través de la proteína transporta-
dora HCP1, y el hierro Fe 3+ a través del transportador de
metales divalente (DMT1).
2. El sistema reticuloendotelial, en el que los macrófagos
se encargan de fagocitar los hematíes senescentes y liberar el
hierro que contienen para su reutilización.
3. Proteínas de transporte, principalmente la transferrina
(Tf).
4. El receptor de la Tf, localizado en la superficie de las
células nucleadas (TfR1).
ANEMIAS CARENCIALES
5. Proteínas de almacenamiento en los hepatocitos (ferri-
tina) y en los macrófagos (hemosiderina).
6. La proteína transmembrana ferroportina (FPN), que
favorece la movilización de las reservas de hierro de los he-
patocitos, enterocitos y los macrófagos.
Absorción, transporte y almacenamiento del hierro
La dieta aporta dos tipos de hierro: el fácilmente absorbible
hierro hemo (ferroso, Fe2+) procedente de la carne y del pes-
cado, y el hierro no hemo (férrico, Fe3+) procedente de le-
gumbres y vegetales, de menor absorción. Únicamente se
absorbe un 5-10 % del hierro aportado por la dieta. La ab-
sorción de hierro se ve modificada por diversas sustancias.
Así, los ácidos orgánicos y los azúcares aumentan la absor-
ción del hierro no hemo, mientras que los fitatos, tanatos,
oxalatos, calcio, fósforo (cereales, té, productos lácteos) y los
antiácidos la disminuyen4.
La absorción se produce en los enterocitos del duodeno
y del yeyuno proximal. Para ello es necesario que el hierro se
encuentre en su forma reducida (Fe2+), pasando a su interior
a través del DMT1. Una vez en el interior del enterocito, es
necesaria su transformación en hierro férrico (Fe3+) para su
paso por la FPN y posterior unión a la Tf plasmática. El
hierro que no es captado por la Tf se perderá con la desca-
mación celular intestinal.
Transportado por la Tf, el hierro es distribuido por el
organismo para su utilización en los tejidos. En condicio-
nes habituales el índice de saturación de la Tf (IST) es del
25-35%. El TfR aumenta en situaciones de ferropenia y su
afinidad por la Tf es mayor cuanto mayor es el IST. Una vez
que se produce la unión Tf-TfR, el hierro se internaliza por
medio de endosomas para su utilización o almacenaje, mien-
tras que el complejo TfR-Tf libre de hierro (apoferritina) se
traslada nuevamente a la membrana celular, quedando ancla-
do el TfR y liberándose la Tf. En el caso de los eritroblastos,
el 80% del hierro es destinado a la síntesis de hemoglobina
y el 20% a su almacenaje.
Las reservas de hierro están constituidas por la ferritina
(glicoproteína con Fe3+ en su interior) y la hemosiderina
(derivado de la ferritina con mayor contenido de hierro). El
hierro de la ferritina es fácil de movilizar mediante su glico-
silación, mientras que el hierro contenido en la hemosiderina
es de movilización lenta. Gracias a que la hemosiderina tien-
de a formar agregados, se puede visualizar a nivel histológico
mediante la tinción de Perls.
Tanto la ferritina como la hemosiderina están localizadas
en los macrófagos de todos los tejidos, siendo su presencia
más abundante en la médula ósea, hígado, bazo y musculatu-
ra.
Homeostasis del hierro
En la regulación del metabolismo del hierro intervienen
múltiples elementos, entre los que la hepcidina tiene un pa-
pel fundamental. La hepcidina es una hormona peptídica
sintetizada en el hígado y de eliminación renal. Actúa esti-
mulando la internalización y destrucción de la ferroportina
por los hepatocitos, enterocitos y macrófagos, disminuyendo
la liberación de hierro a nivel plasmático y fomentando su
acumulación a nivel tisular, fundamentalmente en hígado y
Medicine. 2016;12(20):1136-47 1137
ENFERMEDADES DE LA SANGRE (I)
epitelio intestinal. También disminuye la expresión del
DMT1 en los enterocitos, disminuyendo la absorción de
hierro intestinal. La ausencia de hierro disponible a nivel
plasmático protege frente a infecciones, pues la mayoría de
los microorganismos requieren de hierro para su prolifera-
ción.
La síntesis de hepcidina hepática está estimulada por el
exceso de hierro plasmático y tisular, por las infecciones y
por un estado inflamatorio sistémico. Su expresión está me-
diada por diversas citoquinas, entre las que la interleucina
IL-6 desempeña un papel relevante. El aumento de hepcidi-
na viene acompañado de un descenso de hierro plasmático y
un aumento de las reservas férricas. Se ha comprobado que
el nivel plasmático de ferritina es directamente proporcional
al de hepcidina5. Por tanto, las enfermedades inflamatorias
sistémicas causan un déficit funcional de hierro que altera la
eritropoyesis y provoca finalmente anemia de los trastornos
crónicos.
Por otro lado, entre los estímulos que inhiben la síntesis
de hepcidina, encontramos la hipoxia tisular, el déficit de hie-
rro y el aumento de la eritropoyetina (EPO). La disminución
de la expresión de hepcidina conlleva un aumento de la ab-
sorción intestinal de hierro y el incremento de la moviliza-
ción de los depósitos de hierro, aumentando el hierro plas-
mático disponible.
Mecanismos de adaptación al déficit de hierro
El déficit de hierro en el organismo se traduce en unos nive-
les bajos de la ferritina plasmática y del IST, desencadenantes
de una respuesta sistémica compensatoria. En sus fases ini-
ciales la ferropenia inhibe la síntesis de hepcidina para po-
tenciar la absorción y movilización del hierro a nivel plasmá-
tico. Si el déficit persiste, disminuye la eritropoyesis y
aparece la hipoxia tisular, y con ella el aumento de la expre-
sión del factor inducido por hipoxia 2 alfa (HIF2_), que es-
timula a nivel renal la síntesis de EPO y aumenta el número
de DMT1 en los enterocitos. En esta fase, el objetivo es au-
mentar el nivel de hierro plasmático y simultáneamente fa-
vorecer su empleo para mantener una correcta eritropoyesis
y utilización celular del hierro (fig. 1)6,7.
En situaciones prolongadas de ferropenia, las reservas de
hierro se agotan, de modo que el mecanismo de compensación
se vuelve insuficiente, dando lugar a una eritropoyesis ineficaz
que se traduce en la presencia en sangre periférica de los he-
matíes hipocromos y microcíticos característicos de la AF.
Etiología
Las causas de ferropenia son numerosas y, aunque la ferrope-
nia es un problema mundial, su etiología en los países desa-
rrollados difiere de la etiología en países en vías de desarro-
llo. No obstante, existen causas fisiológicas comunes en
todos los países, como el aumento de las necesidades de hie-
rro en el embarazo, durante la lactancia, en el recién nacido,
durante la infancia y la adolescencia y en las mujeres mens-
truantes8.
En los países en vías de desarrollo la pobreza se refleja en
una dieta hipocalórica y basada en cereales y, por tanto, ade-
1138 Medicine. 2016;12(20):1136-47
B Fe
Eritropoyesis
+
DMT1 +
+
B Fe
B HIF2_ B EPO
? Fe
Enterocito FPN
B HIF2_
HEPCIDINA
Riñón
Hepatocito
Musculatura
? Fe Apoferritina
? Fe
Fe
FPN Macrófago
B Fe
Fig. 1. Homeostasis del hierro. FPN: ferroportina. Adaptada de Camaschella C6.
más de baja en hierro, abundante en fitatos que dificultan su
absorción. Otra causa frecuente de ferropenia es la infección
intestinal por nemátodos capaces de provocar AF grave, así
como la esquistosomiasis crónica que provoca pequeños san-
grados intestinales.
En los países desarrollados los factores etiológicos más
relevantes de ferropenia son:
1. Déficit de aporte en la dieta: generalmente en pacien-
tes veganos estrictos o dietas desestructuradas.
2. Disminución de la absorción de hierro: por malabsor-
ción como en la celiaquía, el esprúe o las enfermedades infla-
matorias intestinales (EII); por cirugía como en el bypass gás-
trico o en las gastrectomías; por pH gástrico elevado como
en la aclorhidria o tratamiento con inhibidores de las bomba
de protones y por infección por Helicobacter pylori (disminuye
además la respuesta a tratamiento con hierro oral).
3. Aumento de las pérdidas de hierro: sangrado digestivo
como lesiones benignas como poliposis, úlcera péptica o le-
siones ulcerosas intestinales asociadas o no a la EII y lesiones
cancerosas; sangrado urológico (hematuria); sangrado gine-
cológico como hipermenorrea, metrorragias.
4. Origen multifactorial: es común en pacientes añosos
pluripatológicos en los que coinciden un déficit en la ingesta,
hemorragias principalmente digestivas y malabsorción nor-
malmente secundaria a fármacos como los inhibidores de la
bomba de protones e inflamación.
5. Origen genético: a) AF refractaria a hierro o IRIDA
producida por la alteración del gen de la proteasa TMPRSS6
que regula la expresión de hepcidina, produciendo un au-
mento de la misma y refractariedad al tratamiento con suple-
mentos de hierro; b) déficit de ceruloplasmina y de Tf y
c) mutaciones del gen que codifica el DMT1: se asocian a
anemias microcíticas autosómicas recesivas.
6. Otras causas: hemólisis intravascular con pérdidas uri-
narias como hemoglobinuria paroxística nocturna, hemólisis
mecánica y otras anemias hemolíticas congénitas y donación
sanguínea regular sin control de los niveles de hierro.
 ANEMIAS CARENCIALES

Manifestaciones clínicas TABLA 1

Características clínicas del déficit de hierro

Las manifestaciones clínicas propias de la AF vienen dadas Fases iniciales Fases avanzadas
por la ferropenia y el síndrome anémico (tabla 1). Habitual- Ferropenia Retraso del crecimiento Labilidad emocional. Trastornos
psicomotor, disminución de la del sueño. Ingesta de hielo
mente la AF se instaura lentamente y es bien tolerada por los concentración. Atrofia (pagofagia) o de barro (pica).
pacientes, por lo que en muchas ocasiones es asintomática o epitelial con rágades, Parestesias o alteraciones del
estomatitis, debilidad equilibrio
se acompaña únicamente de síntomas inespecíficos como de- ungueal, caída del cabello
«Síndrome de Plummer-Vinson»
bilidad, cefalea, irritabilidad y diversos grados de astenia e incluye la tríada de ferropenia,
glositis y disfagia
intolerancia al ejercicio. El síndrome de Plummer-Vinson o
Síndrome anémico Astenia. Palidez Disnea de esfuerzo. Angina de
Patterson-Kelly (disfagia, membranas esofágicas, glositis mucocutánea. Cefalea. esfuerzo. Pérdida del
Acúfenos. Falta de conocimiento. Fotopsias
atrófica y AF), la coiloniquia y las escleras azules, caracterís- concentración. Mareos.
ticas de la primera mitad del siglo XX, prácticamente han Debilidad muscular.
Palpitaciones
desaparecido en nuestros días. Sin embargo, algunos pacien-
tes con deficiencia de hierro (con o sin anemia) pueden que-
jarse de molestias orales, boca seca, atrofia de las papilas lin-
guales, y en ocasiones de alopecia. recién nacido. La AF favorece las infecciones y en pacientes
Hay situaciones en las que una AF grave comporta ries- con patología cardiovascular puede desencadenar fallo car-
gos importantes. La AF en el embarazo se asocia a una mayor diaco. En general, la AF es peor tolerada en pacientes pluri-
probabilidad de parto prematuro, bajo peso del recién nacido patológicos y añosos, en los que su presencia puede dismi-
y mortalidad durante el parto tanto de la madre como del nuir notablemente su calidad de vida9.

Diagnóstico de AF

Mujer premenopausia Hombre y mujer

postmenopausia

Realizar gastroscopia
Hipermenorrea
y colonoscopia

Sí No Se identifica origen No se identifica origen

del sangrado: iniciar del sangrado: iniciar
tratamiento hierro oral
Valorar estudio celiaquía
Indicar estudio
Iniciar tratamiento
ginecológico e iniciar
con hierro oral
hierro oral
Respuesta al hierro No respuesta a hierro
oral: oral: repetir colonoscopia
observar y gastroscopia

No respuesta:
iniciar estudio
de sangrado oculto Se identifica causa
No se identifica causa
de ferropenia: iniciar
de ferropenia
tratamiento

Realizar cápsula
endoscópica

No se identifica causa Se identifica causa

de ferropenia: mantener de ferropenia: iniciar
hierro oral tratamiento

Fig. 2. Estudio del origen del déficit de hierro. Algoritmo diagnóstico. AF: anemia ferropénica.

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ENFERMEDADES DE LA SANGRE (I)

TABLA 2
Características analíticas para el diagnóstico diferencial de la anemia microcítica

Déficit de hierro Anemia por trastornos crónicos Rasgo talasémico Anemia sideroblástica
VCM, HCM Disminuido Normal/bajo Muy disminuido Bajo en congénita, alto en adquirida
Hierro sérico Disminuido Disminuido Normal/elevado Elevado
CTFH Elevada Disminuida Normal Normal
IST (%) Disminuido Disminuido Aumentado Aumentado
Ferritina sérica Baja Normal/alta Normal/alta Elevada
Depósito medular de hierro Ausente Presente Presente Presente
Hierro en eritroblastos Ausente Ausente Presente En anillo
Electroforesis de Hb Normal Normal Aumento Hb A2 en rasgo Beta-talasemiaNormal
CTFH: capacidad total de fijación de hierro; Hb: hemoglobina; HCM: hemoglobina corpuscular media; IST: índice de saturación de la transferrina; VCM; volumen corpuscular medio.

Diagnóstico Frotis de sangre periférica

El diagnóstico de AF requiere demostrar que existe anemia y
ferropenia basándonos en la historia clínica, la exploración
física y los datos de laboratorio. Una vez realizado el diag-
nóstico de ferropenia se debe llevar a cabo el estudio etioló-
gico de dicha ferropenia (fig. 2)10-12.
A nivel de laboratorio se dispone de una batería de prue-
bas para determinar las características de la anemia y el esta-
do funcional del hierro y facilitar el diagnóstico diferencial
(tabla 2).
Es característica la aparición de anisopoiquilocitosis con mi-
crocitosis e hipocromía (fig. 3). En ocasiones se asocia trom-
bocitosis.
Receptor soluble de la transferrina
Su concentración en suero es directamente proporcional a la
eritropoyesis e inversamente proporcional a la disponibilidad
del hierro tisular. Por tanto, los pacientes con deficiencia de
hierro tienen incrementados sus niveles. Sin embargo, su va-
lor no está disponible en todos los laboratorios.

Ferritina plasmática Índice receptor soluble de la transferrina-ferritina

Es un indicador de la reserva de hierro en adultos sanos. Se
considera ferropenia si el nivel de ferritina es inferior a 30
ng/ml, con una sensibilidad del 97% y una especificidad del
98%. Al ser un reactante de fase aguda, también aumenta en
situaciones de inflamación o infección, por lo que en estas
situaciones es necesario interpretar su resultado con cautela.
Un nivel superior a 100 ng/ml descarta el déficit de hierro.
Viene determinado por el cálculo del cociente entre el recep-
tor soluble de la transferrina (RST) (expresado en mg/l) y el
logaritmo de la ferritina (expresada en μg/l). Se considera
el estándar oro. Es especialmente útil en situaciones de infla-
mación y, por tanto, falsa elevación de la ferritina. Un índice
superior a 2 sugiere ferropenia13.

Capacidad total de fijación de hierro Diagnóstico diferencial

Tras saturar la Tf con hierro, se mide la concentración del
hierro unido a proteína en el sobrenadante. Disminuida en la Basándonos en la historia clínica y los datos de laboratorio
ferropenia. (tabla 2) se establece el diagnóstico diferencial con la anemia

Índice de saturación de la transferrina

Relaciona el hierro sérico con la capacidad total de fijación
de hierro (CTFH) (sideremia/CTFH x 100). Disminuye con
el déficit de hierro.

Hemograma con microcitosis e hipocromía

Destaca en la AF el descenso del volumen corpuscular me-
dio (VCM) inferior a 80 fl, y de la hemoglobina corpuscular
media (HCM) y unos reticulocitos bajos. Aunque la ferro-
penia no siempre se acompaña de un VCM inferior a 80 fl,
un VCM superior a 95 fl descarta ferropenia con una sen-
sibilidad del 97,6%11. Además, un porcentaje de hematíes
hipocromos superior al 5% y una hemoglobina corpuscular
reticulocitaria inferior a 28 pg ofrecen una alta sensibilidad
y especificidad para la detección de ferropenia, muy pareci-
da a la del índice receptor soluble de la Tf-ferritina. Por
último, en ocasiones la ferropenia se asocia a trombocitosis Fig. 3. Morfología de sangre periférica en la anemia ferropénica. Se observa
reactiva. anisopoiquilocitosis con microcitosis e hipocromía.

1140 Medicine. 2016;12(20):1136-47


Fe bajo
Ferritina ? Ferritina B Ferritina normal
RST ? RST normal
A. ferropénica A. trastorno crónico A. multifactorial
Fig. 4. Diagnóstico diferencial de la anemia microcítica. RST: receptor soluble de la transferrina; SMD: síndrome mielodisplásico.
de trastornos crónicos, talasemia y anemia sideroblástica
(fig. 4).
Anemia de trastornos crónicos
Característica de situaciones de inflamación o infección. Se
presenta con una sideremia baja, ferritina elevada, y un IST
y RST bajos. Para su detección se pueden determinar los
reactantes de fase aguda, como la velocidad de sedimenta-
ción, la proteína C reactiva o el fibrinógeno, que están eleva-
dos en situaciones de inflamación e infección. Incluso en ese
caso, es importante descartar el déficit de hierro asociado.
Para poder diagnosticarlo la ferritina debe estar normal o
elevada, aunque no por encima de 100 ng/ml, y el índice
RST/log ferritina debe ser mayor de 2.
Talasemia
El rasgo talasémico se caracteriza por anemia microcítica
con cifras de ferritina y hierro normales. A diferencia de la
AF presenta un número elevado de hematíes y un ancho de
distribución eritrocitario normal. Si se sospecha es necesario
realizar una electroforesis de hemoglobina para cuantificar la
HbA2.
Anemia sideroblástica
El diagnóstico se establece por la demostración de sidero-
blastos en médula ósea con la tinción de Perls.
El estudio de médula ósea se ha utilizado para el diagnós-
tico de ferropenia. Hoy en día está en desuso, quedando res-
tringido a aquellas situaciones en las que existen dudas sobre
la etiología de la anemia. En la AF, la médula ósea muestra
un descenso de los sideroblastos (menos del 10 %) e hiper-
plasia de la serie roja con defectos de hemoglobinización.
ANEMIAS CARENCIALES
Anemia microcítica
Fe y ferritina B/ normal
Reticulocitos ? Reticulocitos B/ normal
RST B
Frotis Electroforesis Hb
SMD Aplasia Hemoglobinopatía / Normal y sospecha
Talasemia de posible talasemia
Valorar estudio Genética alfa
genetico y consejo según
resultado
Tratamiento
Los pacientes con AF y los pacientes con ferropenia sin ane-
mia deben recibir tratamiento para restaurar las reservas de
hierro. Con todo, siempre es necesario tratar la causa del
déficit de hierro.
El tratamiento sustitutivo se puede realizar con suple-
mentos orales de hierro o mediante la administración de hie-
rro parenteral (tabla 3). La elección del tipo de tratamiento
a emplear depende de la rapidez de instauración del déficit,
del cuadro clínico del paciente, del origen de la ferropenia,
de la tolerancia oral a los suplementos de hierro y de la dis-
ponibilidad de hierro intravenoso. El factor más determinan-
te, sin embargo, es la tolerancia clínica de la anemia.
La transfusión de hematíes debe ser valorada en los pa-
cientes que presenten inestabilidad hemodinámica, fallo car-
diaco o signos de isquemia. La cifra de hemoglobina per se, si
es bien tolerada, no es una indicación de transfusión de he-
matíes. Con la transfusión de hematíes se resuelve rápida-
mente no solo la hipoxia sino también el déficit de hierro, ya
que por cada concentrado de hematíes se aportan aproxima-
damente 200 mg de hierro6,12,14.
Tratamiento sustitutivo oral
El hierro oral es una forma segura, barata y efectiva de tratar
la AF y la ferropenia sin anemia. También se puede utilizar
como suplemento nutricional para prevenir el déficit de hie-
rro.
La cantidad máxima de hierro elemental que se puede
absorber al día por vía oral es de 25 mg. La dosis diaria reco-
mendada de hierro oral está establecida en 100-200 mg en el
adulto, y en 3-6 mg/kg en los niños. La dosis total se debe
Medicine. 2016;12(20):1136-47 1141
ENFERMEDADES DE LA SANGRE (I)

dividir en varias tomas. El incremento TABLA 3

de 1 g/dl de hemoglobina al mes del Formas de presentación del hierro para tratamiento
inicio del tratamiento nos indica una Fórmula Compuestos Nombre comercial Presentación Fe elemental por
buena respuesta al mismo15. Es necesa- unidad (mg)
rio un mínimo de 3 meses de tratamien- Compuestos Ferroglicina, sulfato Ferbisol Cápsulas 100 mg
ferrosos gastrorrsistentes
to para valorar una respuesta óptima al 567,66 mg
Vía oral
hierro oral puesto que, una vez norma- Ferrosanol Cápsulas 100 mg
gastrorrsistentes
lizadas las cifras de hemoglobina y 567,66 mg
VCM, es necesario restaurar los depósi- Glutaferro gotas Gotas 170 mg/ml 30 mg/ml
tos y la cifra de ferritina que requiere Fumarato Foliferron Grageas 33 mg
un mínimo de 3 meses. Glucoheptano Normovite Cápsulas grageas 33mg
antianémico
La elección entre las diferentes Sol. 16,5 mg/ml
presentaciones de hierro oral depende Gluconato Losferron Comprimidos 80 mg
efervesentes 695 mg
de los requerimientos y tolerancia de
Lactato Cromatonbic ferro Vial bebible 300 mg 37,5 mg
los pacientes. Se prefieren las sales fe-
Sulfato Fer in Sol Gotas 125,1 mg/ml 25 mg/ml
rrosas a las férricas, de peor absorción.
Ferogradumet Comprimidos Lib. 106 mg
La absorción también disminuye si no Contr. 525 mg
se toma en ayunas. El principal efecto Tardyferon Grageas 256 mg 80 mg
adverso del hierro oral son las altera- Compuestos Ferrimanitol ovoalbúmina Ferroprotina Sobres 300 mg 40 mg
férrricos
ciones gastrointestinales como dolor y Kylor Ampollas bebible 20 mg
Vía oral 100 mg
distensión abdominal, dispepsia, estre-
Profer Sobres 300 mg 40 mg
ñimiento o diarrea, siendo la causa fun-
Ferrocolinato Pdertonic Ampollas bebible 52 mg
damental de abandono del tratamiento 500 mg.
y del fracaso del mismo. La gran varie- Ampollas bebible
1g 112 mg
dad de preparados disponibles permite
Succinilcaseína Ferplex Vial bebible 800 mg 40 mg
probar la tolerancia a varias presenta-
Perrocur Vial bebible 800 mg 40 mg
ciones. En caso de persistir la intole-
Lactoferrina Vial bebible 800 mg 40 mg
rancia, puede disminuirse la dosis o
Compuestos Hierro liposomado Fisiogen Ferro Forte Cápsulas 30 mg 30 mg
permitir su toma con alimentos, acep- liposomados
tando una disminución de su absor- Vía oral
Grageas 30 mg 30 mg
ción. Las presentaciones de liberación Compuestos Hierro gluconato Ferrlecit Ampollas 62,5 mg/ml 62,5 mg
retardada son mejor toleradas pero de parenterales
Hierro (III) plimaltosa Intrafer Ampollas 100 mg
menor absorción por su liberación en intramusculares 100
mg/2 ml
yeyuno.
Hierro (III) sacarosa Venofer Ampollas 100 mg/5 ml 100 mg
Las recomendaciones a seguir du-
Feriv Ampollas 100 mg/5 ml 100 mg
rante la toma de suplementos orales de
hierro son:
1. Tomar 1 hora antes o 2 horas des-
pués de las comidas, para mejorar su sorción y ofreciendo una respuesta rápida tanto en la cifra de
absorción. hemoglobina como en la repleción de las reservas.
2. Dividir la dosis total diaria en varias tomas. La dosis a administrar de hierro se calcula empleando la
3. Informar al paciente de que la toma de sales ferrosas siguiente fórmula: peso del paciente en kg x 2,3 x déficit de
da lugar a heces de coloración negruzca. Hb (Hb deseada – Hb del paciente en g/dl) + 500 a 1000 mg
4. Evitar la toma de inhibidores de la bomba de protones, de hierro (necesario para la restaurar las reservas de hierro).
dado que la hipoclorhidria gástrica dificulta la absorción del Sus indicaciones se resumen a continuación:
hierro. 1. Intolerancia gastrointestinal a hierro oral.
5. Tratar las causas de malabsorción, ello permitirá una 2. Ausencia de respuesta al tratamiento por pérdidas cró-
respuesta más rápida y eficaz de los suplementos orales. nicas que exceden la capacidad del hierro oral de restaurar el
Una nueva presentación de hierro oral es el pirofosfato déficit de hierro.
férrico liposomal. Cada comprimido contiene 30 mg de hie- 3. Malabsorción intestinal.
rro elemental y se absorbe directamente por las células M 4. Situaciones de inflamación que alteran la homeostasis
intestinales sin verse afectado por el pH gástrico. Tiene una del hierro como, por ejemplo, enfermedad renal crónica, EII,
eficacia igual a la de las sales ferrosas, pero es mejor tolerado neoplasias o insuficiencia cardiaca.
que estas a nivel gastrointestinal. Es caro. 5. El hierro parenteral presenta efectos adversos transitorios
como malestar general, artromialgias, fiebre, eritema local en la
Tratamiento parenteral zona de infusión o molestias gastrointestinales que desaparecen
El tratamiento con hierro parenteral (ver formulaciones en a las 48-72 horas de su administración. Las nuevas formulacio-
la tabla 3) permite administrar altas dosis de hierro en un nes tienen una baja incidencia de reacciones de hipersensibili-
corto periodo de tiempo, evitando los problemas de malab- dad graves durante su infusión (un paciente por millón).

1142 Medicine. 2016;12(20):1136-47


Tratamiento durante la gestación
Durante la gestación es importante realizar una detección de
la AF y de la ferropenia para evitar sus importantes conse-
cuencias e instaurar precozmente el tratamiento. Aunque
tanto el hierro oral como el parenteral han demostrado su
eficacia durante la gestación, suele preferirse el hierro paren-
teral por su rapidez y por evitar los efectos gastrointestinales
del hierro oral.
El hierro parenteral se administra en dosis de 1000 mg,
siempre durante el segundo y/o tercer trimestre. La seguridad
del hierro en el primer trimestre no está demostrada. Reponer
el déficit de hierro en las gestantes mejora la actividad y bien-
estar materno, disminuye la morbimortalidad asociada al parto
y evita el retraso del desarrollo en el recién nacido16.
Déficit de vitamina B12 y/o folato
Introducción
El déficit de vitamina B12 (cianocobalamina —Cbl—) y/o fo-
lato (ácido fólico —AFo—) determinan anemia y déficits
neurológicos que hacen especialmente relevante su diagnós-
tico y tratamiento. A nivel nuclear produce una síntesis anó-
mala del ácido desoxirribonucleico (ADN), que altera la he-
matopoyesis y origina lo que conocemos como anemia
megaloblástica (AM). La AM se caracteriza por macrocitosis
con inmadurez nuclear y aborto medular. Las alteraciones en
la absorción intestinal y la anemia perniciosa están entre las
causas más frecuentes.
Epidemiología
La ausencia de signos y síntomas clínicos en los déficits leves
o iniciales hace que la incidencia real del déficit de Cbl y AFo
sea desconocida. Es más frecuente en personas mayores de
65 años, y se debe sospechar en los pacientes con baja inges-
ta calórica, en los vegetarianos y en los veganos estrictos, en
los que es recomendable determinar los niveles plasmáticos
de Cbl y AFo.
Etiopatogenia
Metabolismo de la vitamina B12 y del folato
La Cbl se obtiene de los productos de origen animal. Una
dieta adecuada ofrece de 5 a 7 mcg diarios de Cbl. Este apor-
te es suficiente para mantener el equilibrio, puesto que los
requerimientos diarios de Cbl en el adulto son de 1 a 2 mcg
y hasta 3 mcg en embarazadas (tabla 4).
La reserva corporal de Cbl es de 2 a 5 mg, encontrándo-
se en el hígado aproximadamente la mitad. Por tanto, el de-
sarrollo de una AM por déficit de Cbl requiere el transcurso
de varios años desde el inicio del déficit en la dieta o la
malabsorción.
Los ácidos y la pepsina de la saliva y del jugo gástrico
liberan la vitamina B12 de los alimentos, permitiendo así su
ANEMIAS CARENCIALES
TABLA 4
Metabolismo de la vitamina B12 y del ácido fólico
Aporte insuficiente Vegetarianos estrictos, veganos
Malabsorción Gástrica
Anemia perniciosa infantil tipo I (déficit congénito de FI)
Anemia perniciosa adquirida
Gastrectomía parcial o total
Intestinal
Anemia perniciosa infantil tipo II
Síndrome de asa ciega
Esprúe tropical crónico
Resecciones de íleon terminal o ileítis (enfermedad de
Crohn)
Insuficiencia pancreática
Síndrome de Zollinger-Ellison
Alteraciones metabólicas Déficit congénito de transcobalamina II
Homocisteinuria y metilmanuria congénita
Exposición a óxido nitroso
unión a las proteínas R o haptocorrinas. En el duodeno las
proteasas pancreáticas rompen esta unión liberando la Cbl,
que ahora se unirá a una glucoproteína sintetizada por las
células parietales gástricas conocida como factor intrínseco
(FI), formando el complejo Cbl-FI. Una vez en el íleon ter-
minal el complejo Cbl-FI se une a su receptor y es internali-
zado mediante un proceso que requiere la presencia de calcio
y un pH alcalino, liberando la Cbl en el citoplasma de los
enterocitos. La Cbl libre se une a la transcobalamina (TC)
tipo II, que se encarga de su transporte a los diferentes teji-
dos. Las alteraciones en la síntesis y codificación del FI, de
los receptores del complejo Cbl-FI o de la TC II dan lugar a
AM por malabsorción.
El AFo se obtiene de vegetales, frutas, judías, nueces e
hígado, entre otros alimentos. Los requerimientos diarios en
el adulto son de 100 mcg aproximadamente, aumentando
hasta 400 mcg en el embarazo y en los periodos de creci-
miento. Es importante saber que la cocción de los alimentos
destruye su contenido de AFo. Así, una dieta con un conteni-
do adecuado de frutas y verduras crudas es capaz de cubrir
perfectamente las necesidades diarias. La reserva corporal de
AFo es de 10 a 15 mg, por lo que tardará 3 meses en agotar-
se, si cesa su ingesta.
El AFo en los alimentos se encuentra en forma de poli-
glutamato. Para su absorción en el duodeno y yeyuno requie-
re ser hidrolizado y posteriormente transformado a THF por
medio de la enzima dihidrofolato reductasa, para finalmente
poder ser transferido al torrente sanguíneo. La vitamina C
favorece su hidrólisis en el intestino delgado, mientras que el
alcohol la disminuye.
La principal función fisiológica de la vitamina B12 y el
AFo es mediar en la síntesis de ADN.
La vitamina B12 ejerce de cofactor en dos procesos enzi-
máticos del metabolismo humano:
1. Isomerización de la metilmalonil CoA a succinil-CoA,
lo cual se traduce en el aumento de excreción renal de metil-
malónico si hay déficit de B12.
2. Metilación de la homocisteína a metionina. El déficit
de B12 aumenta la homocisteína en plasma y disminuye la
Medicine. 2016;12(20):1136-47 1143
ENFERMEDADES DE LA SANGRE (I)
demetilación de 5-THF a THF, alterando la maduración nu-
clear por defecto en la síntesis de ADN. Además disminuye
la metionina y 5-adenosil-metionina, metabolito necesario
en la conservación de la mielina, favoreciendo la desmielini-
zación de los axones y el fallo de su funcionamiento nor-
mal17,18.
Etiología
El déficit de Cbl se produce fundamentalmente por malab-
sorción, asociándose con más frecuencia a la anemia perni-
ciosa que a otras enfermedades gástricas o intestinales. Tam-
bién es frecuente en las gastrectomías. En contraste, el déficit
de AFo se debe sobre todo a la baja ingesta con la dieta o al
alcoholismo (tabla 5).
Anemia perniciosa o anemia de Addison-Biermer
Consiste en una gastritis atrófica autoinmune con aclorhi-
dria y descenso de la síntesis de FI.
Se caracteriza por la presencia de los siguientes anticuer-
pos:
1. Anti-ATPasa gástrica de las células parietales, presen-
tes en un 90 % de los pacientes.
2. Anti-FI, presente en un 50-70% de los pacientes. Su
especificidad es superior al 95%, pero su sensibilidad es baja,
50-84%. Aunque se desconoce el papel real de la infección
por H.  pylori en la AP, se cree que puede desencadenar la
respuesta inmune contra el FI19.
La anemia perniciosa puede afectar a todas las edades
pero tiene mayor prevalencia en personas mayores de
70 años. En numerosas ocasiones se acompaña de otras en-
fermedades autoinmunes como diabetes mellitus tipo 1, vití-
ligo, enfermedad de Addison y/o enfermedades tiroideas,
conformando lo que se conoce como síndrome poliglandular
autoinmune tipo 2. Esta entidad presenta un riesgo asociado
de desarrollo de lesiones cancerosas, por lo es recomendable
realizar una gastroscopia en el momento del diagnóstico y
durante el seguimiento20.
Malabsorción multifactorial en pacientes añosos
Aproximadamente un 25% de los mayores de 65 años sufren
un déficit de Cbl. Además de la anemia perniciosa nombrada
anteriormente, estos pacientes presentan con frecuencia fac-
tores que predisponen a la malabsorción de la Cbl como
aclorihidria por gastritis o por toma crónica de antiácidos,
infección por H. pylori, sobrecrecimiento bacteriano secun-
dario a antibioterapia, alcoholismo, gastrectomía, fallo de
secreción exocrina pancreática, etc.
Clínica
La clínica asociada al déficit de Cbl y AF se debe al fallo en
la síntesis del ADN en tejidos de elevada regeneración celu-
lar como la médula ósea y las mucosas. Los síntomas, igual
que la instauración del déficit, son de aparición lenta y pro-
gresiva: años en el caso de Cbl y meses en el caso de AF. Los
pacientes presentan clínica de síndrome anémico: astenia,
mareo no rotatorio, debilidad muscular, cefalea y palidez.
El cuadro clásico y florido de la anemia perniciosa se ca-
1144 Medicine. 2016;12(20):1136-47
TABLA 5
Etiología del déficit de vitamina B12
Vitamina B12 AFo
Aporte diario en dieta 7-30 mcg 2.000-6.000 mcg
Alimentos Origen animal Verduras, fruta, levadura
Efecto de la cocción Leve Fácil destrucción
Requerimientos diarios 1-2 mcg 50-200 mcg
Depósitos corporales 2-3 mg (duración 2-4 años) 10-15 mg (duración 3 meses)
Absorción Íleon Duodeno y yeyuno
Mecanismo absorción Unión a factor intrínseco Conversión a
metitetrahidrofolato
racteriza además por palidez, con un leve tinte ictérico (color
limón), glositis, disminución de la capacidad de concentra-
ción y alteraciones neurológicas, afectando principalmente al
equilibrio.
Las alteraciones neurológicas específicas del déficit de
Cbl19,21 son:
1. Degeneración medular subaguda por afectación de los
cordones posteriores de la médula espinal, que se traduce en
alteraciones de la sensibilidad propioceptiva y vibratoria. Los
pacientes presentan una afectación simétrica de las extremi-
dades, siendo mayor en los miembros inferiores. Se caracte-
riza por inestabilidad de la marcha y parestesias. Las lesiones
son visibles mediante resonancia magnética.
2. Demencia, irritabilidad y signos extrapiramidales por
afectación periférica y degeneración axonal central. Esta clí-
nica es reversible tras el tratamiento22.
El déficit de Cbl también favorece el desarrollo de os-
teopenia y osteoporosis, aumentando el riesgo de fractura
aplastamiento vertebral y de cadera.
Diagnóstico
Es importante realizar una buena historia clínica, hacien-
do hincapié en los hábitos alimenticios y el tratamiento far-
macológico concomitante. Las pruebas complementarias nos
ayudarán en el proceso diagnóstico para identificar su etiolo-
gía (fig. 5).
Pruebas complementarias básicas de anemia macrocítica
Son las siguientes17,21,23,24:
1. Hemograma: Hb descendida con un VCM > 100 fl.
Suele asociar cifras de HCM, concentración de hemoglobina
corpuscular; ancho de distribución eritrocitaria y reticuloci-
tos normales. En las fases de anemia establecida puede apa-
recer leucopenia leve y trombocitopenia, aunque en los défi-
cits de larga evolución es frecuente la presencia de
pancitopenia grave, con cifras de Hb < 5 g/dl y VCM >
120 fl. Los datos del hemograma pueden estar poco alterados
o incluso normales si se asocia AF, talasemia minor o ATC.
2. Morfología de sangre periférica: se aprecia macrocito-
sis y ovalocitosis. En la serie blanca son característicos los
neutrófilos hipersegmentados o pleiocariocitos (> 5% de
los neutrófilos). Puede acompañarse de alteraciones nuclea-
res del resto de celularidad de la serie blanca y de anisotrom-
bia. La AM no genera signos de displasia celular (fig. 6).

Anemia macrocítica
Alcoholismo o hepatopatía Frotis: displasia, megaloblástica, reticulocitosis
Reticulocitos B
Sangrado
Cbl y Afo normales
Hemólisis
Frotis ± biopsia
médula ósea
SMD
Aplasia
Fig. 5. Diagnóstico diferencial de la anemia macrocítica. Cbl: cobalamina; AFo: ácido fólico; SMD: síndrome mielodisplásico.
Fig. 6. Morfología de sangre periférica en la anemia megaloblástica. Se observa
anisopoiquilocitosis y ovalocitos con macrocitosis (asterisco). También pode-
mos ver neutrófilos hipersegmentados (flecha), característicos de la anemia
megaloblástica.
3. Bioquímica: es muy típica la alta cifra de LHD. Ade-
más puede haber elevación de la bilirrubina y lisozima, con
descenso de la haptoglobina, debido a la hemólisis intrame-
dular por hematopoyesis ineficaz con el correspondiente
acortamiento de la vida media de los hematíes.
4. Biopsia o aspirado de médula ósea: hoy día no es una
prueba estándar para el estudio de anemia macrocítica, limi-
tándose su realización a las situaciones en las que se carece
de diagnóstico o existen dudas claras sobre su etiología. En
el caso de anemia por déficit de Cbl o AFo se observa hiper-
plasia eritroide con gigantismo celular (megaloblastos) y
asincronía madurativa núcleo-citoplasma, con núcleo inma-
duro y citoplasma con maduración adecuada. Son típicos los
signos de eritropoyesis ineficaz (anillos de Cabot, cuerpos de
Jolly, punteado basófilo), observándose megacariocitos gran-
des no formadores de plaquetas. Los depósitos de hierro es-
tán aumentados.
ANEMIAS CARENCIALES
Reticulocitos ? / normales
Cbl o Afo ?
HHTT, metilmalónico
homocísteina
Estudio de autoinmunidad ±
Frotis
biopsia gástrica
A. perniciosa A. megaloblástica
5. Niveles plasmáticos de vitamina B12: se considera que
niveles inferiores a 200 pg/ml son indicadores de déficit de
Cbl con una especificidad del 95-100%. La presencia de
niveles inferiores a 100 pg/ml es la norma en AM con clíni-
ca establecida. Los falsos positivos y negativos siguen sien-
do elevados, posiblemente debido a que solo un 20% de la
Cbl se encuentra en plasma unida a TC II25. Recientemen-
te se ha demostrado que la determinación de holotransco-
balamina (medida del índice de saturación de TC II con
Cbl) es la prueba con mayor especificidad para el diagnós-
tico de déficit de Cbl, y el primer dato de laboratorio en
alterarse.
6. Niveles plasmáticos de AFo: se considera déficit de
AFo niveles plasmáticos inferiores a 3 ng/ml. Las reservas
de folato se miden con el folato intraeritrocitario (valor nor-
mal 150-700 ng/ml), que se emplea cuando los resultados del
folato sérico generan dudas.
7. Prueba de Schilling: permite identificar si la AM es
debida al déficit de Cbl o de AFo, además de averiguar si
es causada por malabsorción a nivel intestinal. Se realiza
poco.
8. Niveles plasmáticos de ácido metilmalónico y de
homocisteína: útil en el diagnóstico del déficit de Cbl en
pacientes sin tratar. Están elevados en más del 98% de los
pacientes con sintomatología, hematológica o neurológi-
ca. Descienden rápidamente tras el inicio del tratamiento.
Es razonable su determinación junto con la del nivel de
vitamina B12 para el diagnóstico real del déficit de Cbl. La
determinación de ácido metilmalónico es más específica
del déficit de B12. La homocisteína puede elevarse con el
déficit de AFo, en la hiperhomocisteinemia y en el fallo
renal.
Medicine. 2016;12(20):1136-47 1145
ENFERMEDADES DE LA SANGRE (I)
Pruebas complementarias para el diagnóstico etiológico
Son las siguientes:
1. Estudio de autoinmunidad: estudio de anticuerpos
anti-ATPasa gástrica y anti-FI. La positividad de cualquiera
de ellos es indicativa de AP. La gastritis atrófica presenta ade-
más un nivel elevado de gastrina plasmática y un descenso
del pepsinógeno I.
2. Endoscopia digestiva alta: ante la sospecha clínica y
analítica de AP con positividad para las pruebas de autoin-
munidad es recomendable la realización de una gastroscopia
con toma de biopsia de la mucosa gástrica para confirmar la
gastritis atrófica y descartar el carcinoma gástrico, dado el
riesgo aumentado en estos pacientes.
Tratamiento
Los pacientes con déficit de B12 y/o AFo, con o sin AM o
síntomas neurológicos, deben recibir tratamiento para res-
taurar los niveles normales, aunque es necesario buscar la
etiología y tratarla. Al iniciar un tratamiento empírico es im-
portante asociar Cbl y AFo, evitando administrar únicamen-
te AFo ya que, si es un déficit de Cbl, puede aparecer clínica
neurológica. La transfusión de hematíes se debe reservar
para situaciones de inestabilidad hemodinámica, cardiopatía
isquémica o insuficiencia cardiaca17,24,26.
Suplementos de ácido fólico
El AFo se administra por vía oral: de 1 a 5 mg diarios durante
un mínimo de 3-4 meses o hasta reestablecer los niveles séri-
cos normales. En la terapia preventiva, como en la gestación o
en el alcoholismo crónico, es suficiente con 200 mcg diarios.
Suplementos de vitamina B12
El tratamiento puede administrarse por vía oral o intramus-
cular. Aunque tradicionalmente el déficit de B12 se ha tratado
con Cbl intramuscular, el tratamiento oral presenta la misma
efectividad27-29. La dosis de vitamina B12 debe ser de 1.000 mcg
en inyección intramuscular diaria durante 7-14 días, seguido
de 1.000 mcg semanales hasta que se corrija la anemia, fina-
lizando con una dosis de 1.000 mcg mensuales o bimensuales
de mantenimiento y monitorización de niveles. En casos me-
nos graves puede ser suficiente el tratamiento diario durante
siete días, seguido del semanal durante tres semanas, conti-
nuando con un mantenimiento basado en los niveles séricos.
Tras iniciar el tratamiento intramuscular los niveles de
lactatodeshidrogenasa y bilirrubina, la megaloblastosis y las
cifras de reticulocitos mejoran precozmente. La hemoglobi-
na aumenta a los 10 días de tratamiento, siendo los síntomas
neurológicos los últimos en responder.
La población con riesgo de desarrollo de déficit de vita-
mina B12 (gestantes, alcohólicos, vegetarianos o veganos) son
subsidiarios de recibir tratamiento profiláctico con suple-
mentos de vitamina B12 orales o intramusculares.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
1146 Medicine. 2016;12(20):1136-47
Responsabilidades éticas
Protección de personas y animales. Los autores declaran
que para esta investigación no se han realizado experimentos
en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en
este artículo no aparecen datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los
autores declaran que en este artículo no aparecen datos de
pacientes.
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