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ELECTROCARDIOGRAFIA

PRACTICA
I
LESION, TRAZADO E INTERPRETACION

DUBIN

TERCERA
EDICION


McGRAW - HIU INTERAMERICANA
TERCERA EDICION

ELECTROCARDIOGRAFIA
PRACTICA
LESION, TRAZADO E INTERPRETACION

DR. DALE DUBIN

Traducido a| espaol por


DR. ROBERTO FOLCH FABRE

NUEVA
EDITORIAL

INTER AMERICANA
Mxico - Espaa - Nueva York - Brasil Colombia - Venezuela

Mxico, D. F.

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INDICE

Fundamentos.............................................................................................................................1
Frecuencia...............................................................................................................................44
Ritmo................................................................................................................. .....................72
Eje......................................................................................................................................... 150
Hipertrofia............................................................................................................................189
Infarto....................................................................................................................................204
Alteraciones diversas . . ..... ............................................................................................... 246
Esquema seriado de interpretacin rpida de los EKG...................................................267
Trazos de EKG.................................................................................................................... 279
Indice alfabtico.................................................................................................................. 293

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FUNDAMENTOS

El electrocardiograma (EKG) es un registro tilsimo de la funcin del


corazn (actividad elctrica).

El electrocardiograma suele designarse por las


letras_________ , y nos da una informacin muy til EKG
acerca de la_______________ del corazn. funcin

NOTA: Durante aos, los mdicos utilizaron las letras EKG para
designar el electrocardiograma (principalmente en Amrica). La K
substituye la C de cardio, para evitar confusin con EEG (de
electroencefalograma, registro de ondas cerebrales) porque para el
odo ECG y EEG se parecen (adems, ECG podra significar
electrocorticograma, de corteza cerebral). Aunque algunos todava
emplean las siglas ECG, de ahora en adelante nos referiremos al
electrocardiograma como EKG, terminologa ms comn.

El electrocardiograma se inscribe sobre una tira de papel


cuadriculado y constituye un_____________ permanente de la registro
actividad cardiaca.

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FUNDAMENTOS

El electrocardiograma registra los impulsos elctricos que estimulan el


corazn y producen su contraccin.

La informacin registrada en el EKG representa los


impulsos_______________ del corazn. elctricos

Estos impulsos elctricos representan varias etapas de


la______________ del corazn. estimulacin

NOTA: El EKG suministra tambin informacin til acerca


del corazn durante las fases de reposo y recuperacin.

Cuando el msculo cardiaco se estimula elctricamente,


se__________ contrae

NOTA: La finalidad de este dibujo es presentarle el corte


esquemtico del corazn que seguiremos empleando en todo
el libro. Seguramente usted habra identificado las distintas
cavidades sin los letreros, pero los puse de todas formas.

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FUNDAMENTOS

Las clulas cardiacas en reposo se encuentran cargadas o polarizadas; pero


la estimulacin elctrica las despolariza, y se contraen.

En estado de reposo, las clulas del corazn estn____________________; polarizadas


el interior de la clula se encuentra cargado_______________________negativamente

NOTA: En sentido estricto, una clula polarizada en


reposo tiene cargas negativas en su interior, positivas
en su exterior. Para mayor sencillez, solo nos ocuparemos
del interior de la clula miocrdica.

El interior de la clula miocrdica, que en general se


encuentra cargado negativamente, se vuelve________________ positivo
cuando la clula recibe un estmulo para contraerse.

La estimulacin elctrica de estas clulas musculares


especializadas se llama_________________ y hace que despolarizacin
se__________ contraigan

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FUNDAMENTOS

Por lo tanto, el corazn es recorrido por una onda progresiva de


estimulacin (despolarizacin) que produce contraccin del miocardio.

Esta despolarizacin se puede considerar como una onda


progresiva de cargas____________ dentro de las clulas. positivas

NOTA: La despolarizacin estimula las clulas del


miocardio y hace que se contraigan cuando la carga en cada
clula se vuelve positiva.

El estmulo elctrico de la despolarizacin produce la


contraccin progresiva de las re alas del____________________, miocardio
conforme la onda de cargas positivas penetra a las clulas.

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FUNDAMENTOS

Las ondas de despolarizacin (el interior de las clulas se vuelve positivo) y


de repolarizacin (las clulas recuperan su carga negativa) se registran en el
EKG por el perfil presentado aqu.

La onda estimulante de despolarizacin comunica al


interior de las clulas miocrdicas una carga_____________________ positiva

Durante la _______________ las clulas del miocardio repolarizacin


recobran su carga negativa.

NOTA: La repolarizacin es un fenmeno estrictamente


elctrico, y el corazn no presenta ningn movimiento
durante esta actividad.

La estimulacin del miocardio, o___________________ , despolarizacin


y la fase de recuperacin, o___________________ ,se registran repolarizacin
en el EKG por las ondas -de la figura.

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FUNDAMENTOS

Cuando esta actividad elctrica recorre el corazn, se puede captar con


electrodos externos (sobre la piel) y se puede registrar como EKG.

Tanto la despolarizacin como la repolarizacin


son fenmenos_________________ elctricos

La actividad elctrica del corazn se puede registrar desde


la_________ mediante un equipo de registro sensible. piel

El EKG es un registro de la actividad elctrica del


corazn a partir de______________ colocados sobre la piel. electrodos

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FUNDAMENTOS

Cuando la onda positiva de despolarizacin en las clulas cardiacas se


acerca a un electrodo positivo (sobre la piel), el electrocardiograma registra
una deflexin positiva (hacia arriba).

Una onda de despolarizacin que avanza se puede considerar


equivalente a una onda progresiva de cargas_______________________ positivas

Cuando esta onda de cargas positivas se acerca a un


electrodo positivo sobre_____________ ,se observa una la piel
deflexin simultnea hacia arriba en el EKG.

Si usted observa en el EKG una onda hacia arriba (de


despolarizacin), significa que en este momento un estmulo
de despolarizacin se ____________ acerca
de un electrodo positivo sobre la piel.

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FUNDAMENTOS

CORTE TRANSVERSAL
El nodo S A inicia el impulso elctrico, que se extiende como onda y
estimula ambas aurculas.

El_____________ , situado en la pared posterior de la nodo S A


aurcula derecha, inicia el impulso elctrico para la
estimulacin del corazn.

Esta onda de despolarizacin nace en el nodo S A y


estimula ambas____________ aurculas

Cuando esta____________de despolarizacin recorre las onda


aurculas, produce una onda inmediata de contraccin
auricular.

NOTA: El estmulo elctrico nacido en el nodo S A


siempre se aleja radialmente del nodo en todas direcciones.
Si la aurcula fuera un estanque de agua y se dejara
caer un guijarro a nivel del nodo S A, nacera de dicho
nodo S A una onda circular creciente. As se aleja del nodo
S A la despolarizacin auricular. Recuerde que la
despolarizacin auricular es una onda progresiva de cargas
positivas dentro de las clulas del miocardio.

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FUNDAMENTOS

Este impulso elctrico recorre la aurcula y produce la onda P en el EKG.

La onda de despolarizacin que recorre la.________________ aurcula


se puede registrar mediante los electrodos sensibles sobre la piel.

Esta estimulacin auricular se registra como onda_______________________ P

La onda P representa la_________________ elctrica de la despolarizacin


aurcula. (estimulacin)

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FUNDAMENTOS

Por lo tanto, la onda P representa la actividad elctrica de la contraccin


de ambas aurculas.

Conforme la onda de despolarizacin recorre ambas


aurculas, se produce una onda inmediata de_______________________ contraccin
auricular.

Por lo tanto, la onda_____________ representa la P


despolarizacin y contraccin de ambas aurculas.

NOTA: En realidad, la contraccin se produce un poco


despus de la despolarizacin; pero el error es pequeo
si consideramos ambos fenmenos simultneos.

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FUNDAMENTOS

Despus, el impulso llega al nodo A V, donde ocurre una pausa de 1/10 de


segundo, lo que permite que la sangre llegue a los ventrculos.

Esta onda estimulante de despolarizacin llega


finalmente al_________________ nodo A V

A nivel del nodo A V se produce una________________ de 1/10 pausa


de segundo, antes de que el impulso estimule realmente al
nodo. Hay muchas teoras acerca del origen de este
fenmeno, pero aqu solo nos preocupa la existencia de
una pausa antes de la estimulacin del nodo A V.

Esta pausa de 1/10 de segundo permite que la sangre pase de


las aurculas a los____________por las vlvulas A V. ventrculos

NOTA: En este momento estamos relacionando los fenmenos


elctricos con la fisiologa mecnica. La aurcula se contrae,
expulsando sangre por las vlvulas A V, pero se requiere cierto
tiempo para que la sangre pase por las vlvulas y llegue a los
ventrculos (alrededor de 1/10 de segundo).

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FUNDAMENTOS

Despus de la pausa de 1/10 de segundo, el nodo A V es estimulado y se


inicia un impulso elctrico que se dirige hacia abajo por el haz de His y las
ramas del mismo.

Despus de esta pausa, el______________ recibe el nodo A V


estmulo de despolarizacin de la aurcula.

Este estmulo elctrico pasa del nodo A V al haz de His


y a sus _____________________ izquierda y derecha. ramas

Al alejarse el estmulo del nodo A V, va iniciando


la_________-ventricular. despolarizacin

NOTA: El haz de His, que nace del nodo A V, se divide en


ramas derecha e izquierda dentro del tabique interventricular.

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FUNDAMENTOS

Complejo QRS

El complejo QRS representa el impulso elctrico que se aleja del nodo A


V, y pasa a las fibras de Purkinje y a las clulas del miocardio.

NOTA: El sistema de conduccin neuromuscular de


los ventrculos se compone de una substancia nerviosa
especializada que transmite el impulso elctrico del nodo
A V. Comprende el nodo A V y el haz de His, con sus ramas
derecha e izquierda, que terminan en fibras de Purkinje
finas. Los impulsos elctricos viajan mucho ms
rpidamente en este tejido nervioso modificado que por
las propias clulas del miocardio.

El impulso elctrico pasa del______________ al haz de nodo A V


His, y luego a las ramas derecha e izquierda, terminando en
las fibras de Purkinje.

Aparece en el EKG un ____________________________ cuando el complejo QRS


estmulo elctrico pasa del nodo A V al .sistema de
conduccin ventricular y a las clulas del miocardio
ventricular.

Por lo tanto, el complejo QRS representa la actividad


elctrica de la estimulacin de los------------------------ ventrculos

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FUNDAMENTOS

Las fibras de Purkinje transmiten el impulso elctrico a las clulas del


miocardio, produciendo la contraccin simultnea de los ventrculos.

Las fibras de Purkinje finas transmiten el estmulo


_________ directamente a las clulas del miocardio. elctrico

Cuando este impulso llega a las clulas del__________________ miocardio


ventricular, estas se despolarizan y se contraen.

Por lo tanto, el impulso transmitido a las clulas del


miocardio ventricular produce la contraccin de
los__________ ventrculos

NOTA: El complejo QRS del EKG representa el inicio de la


contraccin ventricular. El fenmeno fsico de contraccin
ventricular dura en realidad mucho ms que el complejo QRS,
representa la contraccin ventricular. Quedamos en que el
complejo QRS pero consideraremos aqu que el complejo QRS
representa la despolarizacin de los ventrculos, que produce
la contraccin ventricular. Vamos bien?

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FUNDAMENTOS

La onda Q es la primera deflexin hacia abajo del complejo QRS; va


seguida de la onda R hacia arriba. A menudo falta la onda Q.

La onda Q es una onda que se dirige hacia _________________ abajo


en el trazo.

Cuando existe onda Q, se presenta al____________________ del principio


complejo QRS, y es la primera deflexin hacia abajo de
este complejo.

La onda Q hacia abajo va seguida de una onda-------------------------- hacia arriba R

NOTA: En un complejo QRS, si se observa una deflexin


hacia arriba antes de una onda hacia abajo, esta ltima
no es una onda Q, pues por definicin la onda Q es
la primera onda del complejo QRS. Cuando existe, la onda
Q es siempre la primera onda del complejo.

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FUNDAMENTOS

La onda R hacia arriba va seguida de una onda S hacia abajo. El complejo


QRS total representa la actividad elctrica de la contraccin ventricular.

La primera deflexin arriba del complejo QRS se


llama________________ onda R

Cualquier onda hacia abajo PRECEDIDA de una deflexin


hacia arriba se llama___________________ onda S

El complejo QRS completo representa la despolarizacin


_________(y el inicio de la contraccin ventricular). ventricular

NOTA: La deflexin hacia arriba se llama siempre onda R.


Por lo tanto, la diferencia entre las ondas Q y S, ambas
hacia abajo, es que la onda hacia abajo puede estar antes o
despus de la onda R. La Q est antes de la R, la
S despus de la R.

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FUNDAMENTOS

D el nombre de las ondas designadas con nmeros en el dibujo.

3._

4---------------- QS

NOTA: La pregunta 4 podra considerarse una trampa. Como


no hay onda hacia arriba, no podemos saber si la onda
4 es una onda Q o S; por lo tanto, se llama muy lgicamente
QS, y cuando se buscan ondas Q se considera una onda Q.

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FUNDAMENTOS

Existe una pausa despus del complejo QRS; luego aparece una onda T.

Despus del complejo QRS, hay una________________. pausa

Esta pausa es el-------------------------- - segmento ST

NOTA: Este segmento ST, que no es sino la parte plana


de la lnea basal entre el complejo QRS y la onda T,
es muy, importante, como veremos pronto.

La _______________ sigue a la pausa en cuestin. onda T

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FUNDAMENTOS

La onda T representa la repolarizacin de los ventrculos para que se les


pueda volver a estimular.

La onda T representa la______________ventricular. repolarizacin

La repolarizacin permite que todas las_________________ clulas


cardiacas recobren una carga positiva, y puedan
as despolarizarse de nuevo.

NOTA: Los ventrculos no muestran respuesta fsica a la


repolarizacin. Se trata estrictamente de un fenmeno elctrico
registrado sobre el EKG. La aurcula tiene tambin una onda
de repolarizacin, muy pequea, y generalmente enmascarada
por el complejo QRS; en general no se alcanza a ver.

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FUNDAMENTOS

P = Contraccin auricular

QRS = Contraccin
ventricular

T = Repolarizacin
ventricular

Un ciclo cardiaco completo comprende la onda P, el complejo QRS y la


onda T. Este ciclo se repite una y otra vez.

La onda___________representa la despolarizacin auricular. P

El_______________ representa la despolarizacin ventricular. complejo QRS

La onda__________ representa la repolarizacin ventricular. T

NOTA: Fisiolgicamente, el ciclo cardiaco comprende la


sstole auricular, la sstole ventricular (contraccin
del ventrculo) y la fase de reposo entre los latidos.

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FUNDAMENTOS

El EKG se registra sobre papel cuadriculado. Las divisiones pequeas son


cuadrados de un milmetro.

El electrocardiograma se registra sobre una larga


tira de papel____________ cuadriculado (o milimtrico)

Las divisiones menores miden___________________ de largo un milmetro


______________ de alto. un milmetro

Entre las lneas negras gruesas se encuentran cinco


cuadrados pequeos.

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FUNDAMENTOS

3 mm de
altura

La altura o profundidad de una onda se miden en milmetros, y repre


sentan un voltaje.

La altura o profundidad de las ondas se puede medir


en______________ milmetros

La altura y profundidad de las ondas es una medicin


de__________ voltaje

La elevacin o depresin de los segmentos de la lnea


basal tambin se___________ en milmetros, como mide
las ondas.

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FUNDAMENTOS

Las deflexiones hacia arriba se llaman positivas. Las deflexiones hacia


abajo se llaman negativas en el EKG.

Las deflexiones positivas del EKG se dirigen hacia______________________ arriba

Las deflexiones negativas del EKG se dirigen hacia______________________abajo

NOTA: Cuando una onda de estimulacin (despolarizacin)


se acerca a un electrodo positivo (sobre la piel), este da
lugar a una deflexin positiva (hacia arriba) en el EKG.
Recuerde que la despolarizacin es una Onda progresiva de
cargas positivas dentro de las clulas. Por lo tanto, la
onda progresiva de cargas positivas durante la despolarizacin
produce una deflexin positiva en el EKG cuando se acerca a un
electrodo positivo sobre la piel. Usted tambin, sea positivo! (Si
todava no le queda muy claro este asunto, vuelva un segundo a la pgina 7.)

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FUNDAMENTOS

\
0.04 seg

TIEMPO |

El eje horizontal representa el tiempo.

El tiempo representado por la distancia entre las


lneas negras gruesas es de___________________ 0.2 segundos

Existen----------------cuadrados pequeos entre las lneas cinco


negras gruesas.

Cada divisin pequea (medida horizontalmente entre dos


lneas finas) representa ___________________. 0.04 segundos

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FUNDAMENTOS

Midiendo sobre el eje horizontal, podemos conocer la duracin de cual


quier parte del ciclo cardiaco.

La duracin de una onda se puede conocer midiendo


sobre el__________ horizontal. eje

Cuatro de las cinco divisiones pequeas representan


________ segundos. 0.16
(o sea 16/100
de segundos)

La longitud de papel cuadriculado que pasa bajo un punto


dado durante 0.12 segundos es de------------------------cuadrados tres
pequeos. (No es necesario ser un matemtico para leer un EKG.)

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FUNDAMENTOS

El EKG ordinario consta de 12 derivaciones distintas.

El EKG ordinario comprende seis derivaciones, de miembros


y seis derivaciones_____________ precordiales

NOTA: Es posible obtener de varios lugares del cuerpo


derivaciones que no se consideran ordinarias.

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FUNDAMENTOS

Para obtener las derivaciones de miembros, se ponen electrodos en los


brazos derecho e izquierdo y en la pierna izquierda, formando un tringulo
(el tringulo de Einthoven).

Poniendo electrodos en los brazos derecho e izquierdo,


y en la pierna izquierda, podemos obtener las
derivaciones___________ de miembros

La colocacin de estos electrodos permite construir


un__________ tringulo

NOTA: Los primeros electrocardiogramas se registraron


poniendo electrodos en estos lugares.

(N. del t.: Tanto en la terminologa electrocardiogrfica como en los


aparatos del comercio, se conservan las letras R [de Right] y L [de Left]
para designar derecha e izquierda, en lugar de sus equivalentes respectivos
D e l e n castellano.)
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FUNDAMENTOS

Cada lado del tringulo formado por los tres electrodos representan una
derivacin (I, II, III), empleando distintos pares de electrodos para cada
derivacin.

Un par de electrodos forma una- derivacin

Con cada par de electrodos, uno de ellos es positivo, y el


otro es________________ negativo

La derivacin I es horizontal; el electrodo del brazo


izquierdo es________________ y positivo
el del brazo derecho es__________________ negativo

NOTA: La construccin del electrocardigrafo nos permite


volver positivo o negativo cualquier electrodo sobre la
piel, segn la derivacin que est registrando el aparato.

Cuando se registra la derivacin III, el electrodo del


brazo izquierdo es ahora___________________y el de la pierna negativo
izquierda es_________________ positivo

NOTA: En realidad, tambin se pone un electrodo en la pierna


derecha para tomar los EKG. Esto ayuda a obtener un trazo
ms estable.
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FUNDAMENTOS

Si las tres derivaciones se trasladan al centro del tringulo, forman tres


lneas de referencia que se cortan.

El tringulo tiene un centro, y cada____________ se derivacin


puede trasladar hasta este punto central.

Por traslacin de las derivaciones I, II y III al centro del


tringulo, se forman tres lneas___________________ que se cortan. de referencia

Aunque las derivaciones se han trasladado al__________________ centro


del tringulo, siguen formando los mismos ngulos.
(Siguen siendo las mismas derivaciones, y dan la misma
informacin.)

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\
FUNDAMENTOS

Otra derivacin es la derivacin AVR. En este caso, el brazo derecho es


positivo, y los dems electrodos de miembros forman una tierra comn
(negativa).

En la derivacin AVR el________________________ es positivo. brazo derecho

Los dems electrodos se unen para formar una


------------------ comn. tierra

Esta tierra se considera___________________ (positiva o negativa


negativa).

NOTA: El seor Frank Wilson descubri que para leer una


derivacin de este tipo, era preciso amplificar (aumentar)
el voltaje del aparato de EKG para obtener un trazo de
misma amplitud que en las derivaciones I, II y III. Llam
a esta derivacin AVR (A = aumentado, V = voltaje,
R = brazo derecho), y cre otras dos derivaciones con
la misma tcnica.

* En realidad el electrodo del pie derecho nunca se conecta al electrocar


digrafo mientras se inscriben las derivaciones aumentadas.

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FUNDAMENTOS

Las dos ltimas derivaciones de miembros se llaman AVL y AVF, y se


obtienen de la misma manera.

En la derivacin AVL el brazo izquierdo es______________________ positivo

Los dems electrodos de miembros en la derivacin AVL


se unen a tierra y se consideran____________________ negativos

En la derivacin AVF, el electrodo positivo se encuentra


en la_____________________ pierna izquierda

NOTA: AVRBrazo derecho positivo


AVLBrazo izquierdo positivo
AVFPierna izquierda positiva (F de foot, pie en
ingls).

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FUNDAMENTOS

Las derivaciones AVR, AVL y AVF tienen una orientacin diferente, y


permiten construir otras tres lneas de referencias.

Las derivaciones AVR, AVL y AVF son tambin


derivaciones______________ de miembros

Estas derivaciones________________ formando ngulos de 60 se cortan


grados, como las derivaciones I, II y III.

Las derivaciones AVR, AVL y AVF tienen_____________ una orientacin


distinta de las derivaciones I, II y III (son las
bisectrices de los ngulos formados por I, II, III).

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FUNDAMENTOS

interseccin de las
seis derivaciones
de miembros

Las seis derivaciones, I, II, III, AVR, AVL y AVF, se unen para formar
seis lneas de referencia que se cruzan en el mismo punto, y se encuentran
en un mismo plano en el trax del paciente.

Las seis derivaciones de miembros se llaman I, II,


III,_________ ,__________ y____________ AVR, AVL, AVF

Si las derivaciones I, II, III, que se cortan entre s,


se superponen a las derivaciones AVR, AVL y AVF, se
obtienen___________derivaciones que se cortan en seis
el mismo punto (limitando ngulos de 30 grados).

Estas derivaciones de miembros pueden considerarse


situadas en el_________________________ del trax del paciente. mismo plano

NOTA: Este plano en el trax del paciente se conoce como


plano frontal (por si se lo preguntan).

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FUNDAMENTOS

Cada derivacin de miembros toyna un registro desde distinto ngulo; por


lo tanto, cada derivacin (I, II, III, AVR, AVL y AVF) es un aspecto
diferente de la misma actividad cardiaca.

El EKG registra la misma__________________cardiaca en actividad


cada derivacin.

Si las ondas tienen distinto aspecto segn la derivacin,


es que la actividad elctrica se observa desde
______________diferentes. ngulos

NOTA: Recurdese que la actividad elctrica nunca cambia,


pero el par de electrodos es distinto en cada ocasin,
de modo que la forma de las ondas- vara ligeramente en cada
derivacin, al cambiar tambin el ngulo desde donde
se observa la actividad cardiaca. Recuerde que la onda de
despol^rizacin es una onda progresiva de cargas POSITIVAS
que viajan por el interior de las clulas del miocardio.
Cuando la despolarizacin se acerca a un electrodo
POSITIVO, este produce una deflexin POSITIVA ^hacia arriba)
sobre el trazo para esta derivacin particular. (Hemos
cado en repeticiones, pero este punto es importante.)

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Tambin es importante que usted se forme una imagen de estas deriva


ciones que se cortan, Por qu? Puede usted identificar este automvil?

NOTA: Esta pgina parece bastante vaca, verdad?

NOTA: Los expertos en automviles deben hacer como si


no reconocieran el automvil, para as comprender la
analoga.

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FUNDAMENTOS

Cuando se observa el mismo objeto desde seis ngulos diferentes, se puede


reconocer el automvil.

NOTA: La observacin desde seis ngulos diferentes


suministra ms informacin. Asimismo, el registrar desde
seis ngulos distintos la actividad elctrica del
corazn nos da ms informacin. En este momento, si
quiere, tome un poco de caf y descanse. Admire el
automvil antes de continuar. De paso, se trata de un
Thunderbird 1965. No conocemos la muchacha.

NOTA: En la fotografa superior izquierda, no se puede


ver el parachoques de atrs. Pero al ir cambiando el
ngulo de observacin, es posible decir cmo es este
parachoques (o, si usted prefiere, la conductora). De la misma
manera, puede ser imposible la observacin de cierta onda
en en una derivacin dada, pero con seis posiciones de
derivaciones de miembros, es probable que se llegue a
inscribir en alguna.

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FUNDAMENTOS

Para obtener las seis derivaciones precordiales, se coloca un electrodo posi


tivo en seis puntos distintos del trax.

Las seis derivaciones precordiales se registran de


seis posiciones diferentes sobre el__________________ trax

En todas las derivaciones precordiales, el electrodo


colocado sobre el pecho se considera_____________________ (Este positivo
electrodo es una copa de succin que se pasa a otra
posicin sobre el pecho para cada nueva derivacin precordial.)

Las derivaciones precordiales, numeradas de Vi a V6,


van en orden progresivo de_____________ a derecha
________ del paciente. Ntese que las derivaciones izquierda
precordiales cubren la imagen anatmica del corazn sobre
la pared torcica.

NOTA: Como el electrodo de las derivaciones precordiales


siempre es POSITIVO, una onda de despolarizacin que avance
hacia este electrodo produce una deflexin POSITIVA o hacia
arriba en el trazo.

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FUNDAMENTOS

Las derivaciones precordiales se proyectan a travs del nodulo A V hacia la


espalda del paciente, que constituye el extremo negativo de cada deri
vacin precordial.

Las derivaciones precordiales se consideran_____________________ negativas


(positivas o negativas) en la parte posterior.

Si se piensa en las derivaciones Vj a V6 como rayos


de una rueda, el centro de esta rueda es el______________________ _ nodo A V

La derivacin V2 es una lnea recta entre el pecho


y la ____________ del paciente. La espalda espalda
del paiente es negativa en V2.

NOTA: Este plano divide el cuerpo en mitades superior e


inferior, y se llama plano horizontal.

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FUNDAMENTOS

El trazo en el EKG muestra cambios progresivos de Vj a V6.

El trazo del___________ de Vj a V6 muestra cambios progresivos EKG


en todas las ondas (el cambiar la posicin de cada derivacin).

El complejo QRS es principalmente______________ ,_____ (positivo negativo


o negativo) en la derivacin V normal (o sea,
principalmente por encima o por debaijo de la lnea basal).

El complejo QRS es principalmente____________________ (positivo positivo


o negativo) en la derivacin V6.

Esto significa que li onda (positiva) de despolarizacin


ventricular (representada por el complejo (QRS) se
____________ " (acerca o aleja) del electrodo acerca
POSITIVO sobl'e el trax de la derivacin V6 . (Es preciso que
comprenda esta idea. Si no es as, vuelva a leer la pgina 7.)

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FUNDAMENTOS

Las derivaciones Vi y V se encuentran sobre la parte derecha del


corazn, mientras que V5 y V6 estn frente al lado izquierdo del rgano.

Las derivaciones Vi y V2 se llaman derivaciones


precordiales______________ derechas

Las dos derivaciones situadas frente al lado izquierdo


del corazn son__________ y ________(se llaman V5 y V6
derivaciones precordiales izquierdas).

Una onda de despolarizacin que se aproxima al electrodo


precordial (positivo) en la derivacin V6 produce
una deflexin________________ en el trazo. hacia arriba
(o positiva)

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FUNDAMENTOS

Las derivaciones V3 y V4 suelen encontrarse


sobre el____________ interventricular. tabique

NOTA: El tabique interventricular es la pared comn que


comparten los ventrculos derecho e izquierdo. En esta
zona, el haz de His se divide en sus ramas derecha e izquierda.

Respecto a la derivacin V3, se considera que el


electrodo precordial es_________________ (positivo o negativo). positivo

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FUNDAMENTOS

Al reportar el EKG, suelen ponerse en una columna las seis derivaciones


de miembros, y en otra las seis derivaciones precordiales. Aqu est un
electrocardiograma con 12 derivaciones.

El EKG ordinario tiene seis derivaciones precordiales,


que suelen presentarse en forma progresiva de Vj a____________ V

Las derivaciones de miembros se encuentran en un mismo


plano que puede_______________el del trax del paciente considerarse
(es el plano frontal).

Las derivaciones precordiales estn escalonadas alrededor


del corazn, en un plano_____________________ _ horizontal

NOTA: Las derivaciones precordiales forman un plano que


divide el cuerpo en mitades superior e inferior.

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FUNDAMENTOS

1. Frecuencia

2. Ritmo

3. Eje

4. Hipertrofia
5. Infarto

Al leer un EKG, Ud. debe hacer cinco tipos de observaciones generales.

Las observaciones de mayor utilidad en la interpretacin de


un EKG son la frecuencia, el ritmo, el eje, las hipertrofias
y los infartos. Todos estos captulos tienen la misma importancia,
de manera que no hay aqu espacio que llenar.

NOTA: Estas cinco observaciones deben hacerse en el orden


mencionado.

Es preciso conocer la definicin de cada uno de estos problemas

Listos?

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FRECUENCIA

Al leer un EKG, usted debe estudiar primero la frecuencia.

NOTA: El letrero en esta fotografa no informa al


corredor sobre la velocidad de su auto. El individuo de la
derecha es un mdico que ha registrado el EKG del
conductor transmitido por radio. Esta cifra representa
pues la frecuencia cardiaca del conductor (no est muy tranquilo).

Al estudiar un EKG debe medirse primero la__________________ frecuencia

La frecuencia se da en ciclos por________________ minuto

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FRECUENCIA

Normalmente, la frecuencia de los latidos cardiacos depende del nodo S A.

Normalmente, la frecuencia cardiaca depende del ____________________ . nodo S A

El nodo S A se encuentra en la pared posterior de la


___________ derecha. aurcula

El nodo S A es el ______________normal del corazn. marcapaso

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FRECUENCIA

Otras regiones del corazn son capaces de iniciar el latido cuando falla el
mecanismo normal del marcapaso.

Si el marcapaso no funciona normalmente, existen


otros_______________marcapasos susceptibles de encargarse posibles
de la actividad automtica.

NOTA: Estos posibles marcapasos se llaman muchas veces


marcapasos ectpicos. En general, solo entran en
funcin en casos patolgicos o en condiciones de urgencia.

Los posibles marcapasos se encuentran en todas las regiones


del corazn, incluyendo las______________ , los ventrculos y aurculas
el nodo A V.

En condiciones normales, estos marcapasos no muestran


actividad elctrica y no_________________(Por esto solo los funcionan
llamamos marcapasos posibles.) (o disparan, etc.)

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FRECUENCIA

Marcapaso auricular ectpico

Frecuencia: 75/min

Las aurculas tienen posibles marcapasos ectpicos; cualquiera de ellos


puede dar lugar a actividad automtica a una frecuencia vecina de
75/minuto.

Si el nodo S A deja de funcionar, un______________________ marcapaso


auricular ectpico puede encargarse de la actividad automtica.

Cuando un foco auricular ectpico se encarga de la actividad


automtica, su frecuencia suele ser de____________ por minuto, 75
o sea muy vecina de la frecuencia normal del nodo S A.

NOTA: En situaciones patolgicas o de urgencia, un foco


auricular ectpico puede bruscamente empezar a disparar a
gran frecuencia, de 150 a 250 por minuto.

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FRECUENCIA

Nodo AV nodal

Frecuencia:
60/min

Cuando falta el estmulo normal de la aurcula, el nodo A V tiene una


frecuencia de 60 por minuto.

El_________ A V tiene posibles marcapasos.


Normalmente el nodo A V es un relevo elctrico que recibe nodo
el estmulo elctrico de la despolarizacin auricular y
lo transmite a los ventrculos (o sea al sistema del haz de His).

La frecuencia habitual del marcapasos del nodo A V


(frecuencia idionodal) es de ________ por minuto. 60

Esta actividad ectpica solo aparece cuando no llega


de la___________ el estmulo normal. aurcula (es ms
exacto decir
nodo S A)

NOTA: Al igual que un foco ectpico auricular, el posible


marcapaso del nodo A V puede disparar a gran frecuencia.
Puede iniciar trenes de descargas a razn de 150 a 250 por
minuto en condiciones patolgicas o de urgencia.

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FRECUENCIA

osible
rcapaso
tricular

Frecuencia:
30-40 por min
(idioventricular)

Los ventrculos tambin poseen posibles marcapasos, cuya frecuencia es de


30 a 40 por minuto, si falta el estmulo normal de regiones altas.

Los_______________ tienen tambin posibles marcapasos. ventrculos

Un marcapaso ventricular establece una frecuencia de----------------------- 30


a______ por minuto cuando falta el estmulo normal 40
de regiones altas.

Esta actividad ventricular independiente se llama ritmo


__________________ idioventricular

NOTA: En caso de urgencia, cuando estos marcapasos reciben


poca sangre (y poco oxgeno), pueden disparar muy
rpidamente, como un intento para corregir el dficit
fisiolgico. Un foco ectpico ventricular puede
bruscamente disparar a razn de 150 a 250 por minuto en
tales condiciones.

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FRECUENCIA

Frecuencias intrnsecas
Aurcula 75/min

Nodo AV 60/min

Ventrculos
30-40/min

Frecuencias de urgencia: 150-250/mifi

Los focos ectpicos de aurcula, nodo A V y ventrculos pueden descargar


segn su propia frecuencia intrnseca cuando deja de funcionar el
marcapaso normal.

Los ventrculos pueden ser estimulados por un foco


ectpico a una frecuencia de____________ a_______ por minuto. 30 a 40

Un foco ectpico auricular puede comunicar al corazn


una frecuencia de__________ por minuto; pero un foco 75
en el nodo A V establece una frecuencia menor, de 60 por minuto.

NOTA: En condiciones patolgicas o de urgencia, los focos


ectpicos de cualquiera de estas regiones pueden descargar
a gran frecuencia. Esta (150 a 250/min) es igual para todos
los focos aurculas, nodo A V y ventrculos.

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FRECUENCIA

Frecuencia: 120/minuto

Una frecuencia mayor de 100 por minuto (con un ritmo normal) se llama
taquicardia sinusal.

Una frecuencia rpida, con un_________________ normal, si es ritmo


superior a 100/minuto constituye una taquicardia sinusal.

Por ritmo normal, se entiende un ritmo regular iniciado en forma


normal en el_________________ ; cada ciclo sucesivo dura el nodo S A
mismo tiempo, lo que da una frecuencia continua estable.

Taquicardia sinusal significa taquicardia_____________________ originada (iniciada)


en el nodo senoauricular (nodo S A).

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FRECUENCIA

na frecuencia inferior a 60/minuto (con ritmo normal) se llama bradi-


cardia sinusal.

La _______________ sinusal es un ritmo muy lento bradicardia


originado en el nodo S A.

Una frecuencia inferior a___________ por minuto indica 60


bradicardia sinusal, cuando el ritmo es normal.

NOTA: Aunque los complejos estn muy separados, las ondas


P, QRS y T siguen cerca unas de otras. Simplemente, la
pausa entre los ciclos se prolonga.

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FRECUENCIA

Al terminar este curso, usted debe ser capaz de medir


rpidamente la_____________ frecuencia

No se necesitan aparatos ni reglas especiales para


______________ la frecuencia. calcular

NOTA: En situaciones de urgencia, es probable que no tenga


el calculador a mano. TIRELO AHORA!

Basta con la observacin para medir la_________________ frecuencia

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FRECUENCIA

En primer lugar: busque una onda R que coincida con una lnea negra
gruesa.

Para calcular la frecuencia deben buscarse primero


las ondas------------- R

Encuentre una onda R que coincida con una negra gruesa. lnea

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FRECUENCIA

Luego: cuente 300, 150, 100 para cada lnea negra gruesa siguiente,
dndoles estos nombres, como en el cuadro. No olvide estos nmeros.

La lnea negra gruesa que sigue se llama _____________ . . . 300


y es seguida de________ ,_______para las lneas gruesas sucesivas. 150, 100

NOTA: La lnea en la cual se encuentra la onda R inicial no


recibe nombre; slo damos nombres a las lneas que siguen.

Las tres lneas que siguen a la que coincide con la onda R


se llaman_______,_______,_______/'sucesivamente. 300, 150, 100

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FRECUENCIA

Luego: para las tres lneas que siguen a las que conocemos ya como 300,
150, 100, decimos 75, 60, 50.

Las tres lneas que siguen a 300, 150, 100 se


llaman_______, 60 y 50.

No olvide que las siguientes tres lneas, juntas, se llaman

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FRECUENCIA

Ahora: repita estos dos grupos de tres nmeros hasta que le sea imposible
olvidarlos. Asegrese de que puede recordar las dos series sin emplear la
imagen.

Estas series, 300, 150,^100 y 75, 60, 50 deben ser


_____________ memorizadas

Debe ser capaz de nombrar las lneas que siguen a la


que__________ con una onda R; pero es ms fcil coincide
recordar las series de tres nmeros.

No cuentan las lneas en cuestindles sus


nombres con las__________________ series de tres nmeros.

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FRECUENCIA

El lugar donde se encuentra la onda R siguiente nos dice la frecuencia. Es


la mar de sencillo.

Una vez escogida una onda R que coincida con una lnea
gruesa, busque la siguiente______________________ onda R

Donde se encuentra esta onda R siguiente, se lee directamente


la-----------------No hace falta ninguna aritmtica. frecuencia

Si la segunda onda R coincide con la lnea 75 la


frecuencia es 75 por___________________ minuto

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FRECUENCIA

Frecuencia:

100/min

Frecuencia:

60/min

Recordando las series 300, 150, 100 y 75, 60, 50, basta con mirar al
EKG para decir la frecuencia aproximada.

las series de tres nmeros son: primero _____________ ,________,_______ 300, 150, 100
luego ___________________ ________ 75,60,50

Si la segunda onda R se encuentra entre las lneas 100


y 75 se trata probablemente de una__________________ frecuencia
normal (recuerde que la frecuencia normal del pulso es
vecina de 80).

Con solo recordar las__________________ , puede conocer de series de tres


inmediato la frecuencia. nmeros

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FRECUENCIA

TRAZO DE PRACTICA

Este es el EKG de un paciente con una frecuencia cardiaca menor que la


habitual.

La frecuencia en el trazo presentado es de_______________ 60


ciclos por minuto.

Si se le dijera que este latido proviene de un marcapaso


ectpico, usted pensara en el_____________________ nodo A V
(basndose solamente en la frecuencia).

NOTA: Se trata en efecto de un ritmo iniciado en el nodo A V,


lo que explica que no existan ondas P.

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FRECUENCIA

Usted ya no depende de un calculador de regla. Puede conocer muy


simplemente la frecuencia por simple observacin.

Usted puede conocer la frecuencia en un EKG en cualquier


momento por simple___________________ observacin

No dependa ya ms de una regla o calculador de EKG para


medir la_________________ frecuencia

Usted ya puede conocer la frecuencia en un__________________ , EKG


aunque no tenga su regla en el bolsillo.

NOTA: Lo que s tendr siempre consigo es su cerebro (hasta


que puedan hacerse trasplantes de cerebro, en cuyo momento
puede que tenga el de otro).

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FRECUENCIA

D las frecuencias aproximadas de los EKG presentados aqu.

A. 100

B. 60

c. Alrededor de 150

D. 75

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FRECUENCIA

La distancia entre las lneas negras gruesas representa 1/300 de min.

Por lo tanto, dos unidades de 1/300 de min = 2/300 de min = 1/150 min (o sea,

150/frecuencia por min) y 3 unidades de 1/300=3/300 = 1/100 min (o sea,

100/frecuencia por min)

Hay una explicacin lgica para las denominaciones aparentemente raras de


la frecuencia en relacin con las lneas negras gruesas.

El nmero de unidades de tiempo entre cinco lneas


gruesas negras es________________

Por lo tanto, esto representa 4/300 minuto o sea una frecuencia de


_________ por minuto.

Por lo tanto, si un corazn se contrae 75 veces/minuto cabe


esperar__________ complejo QRS en un espacio de cinco lneas
negras gruesas.

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FRECUENCIA

Aunque el recordar de memoria las lneas delgadas es difcil, permite un


clculo ms exacto de las frecuencias.

NOTA: Admitimos que es difcil recordar de memoria las lneas finas, pero es
conveniente disponer de esta informacin por si usted la necesitara.

NOTA: Para frecuencias menores de 60 vanse las pginas siguientes, donde se in


dican mtodos simplificados de clculo.

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FRECUENCIA

BRADICARDIA
(frecuencias bajas)

Para frecuencias muy bajas, existe otro mtodo muy fcil para calcularlas
de inmediato.

Las frecuencias bajas se llaman____________________ bradicardias

Para estas frecuencias bajas, se puede emplear otro mtodo


de________________ clculo

NOTA: Las series de tres nmeros dan una amplia gama


de frecuencias. 300, 150, 100 y 75, 60, 50 significan
que usted sabe reconocer frecuencias de 300 a 50. Por frecuencias
muy lentas, se entiende las inferiores a 60 por minuto.

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FRECUENCIA

En la parte superior del trazo del EKG se encuentran pequeas seales


verticales que limitan intervalos de tres segundos.

Existen pequeas seales ___________________ en la parte


superior del papel para EKG. Consiga un trozo de este papel verticales
y obsrvelo.

Estas seales verticales se llaman seales de ______________________ intervalos


de tres segundos.

NOTA: En ciertos papeles de EKG, los intervalos de tres segundos


se sealan con puntos negros.

Cuando funciona el electrocardigrafo, la longitud de papel


comprendida entre dos de estas seales verticales
tardan_______________________en pasar bajo la punta del tres segundos
estilete.

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FRECUENCIA

Si tomamos dos intervalos de tres segundos, tenemos un intervalo de 6


segundos.

Un intervalo de tres segundos corresponde a la distancia


entre dos seales__________________ verticales
(o de tres
segundos)

Tomando dos intervalos de tres segundos, se tiene un espacio


que corresponde a__________ segundos. seis

Este intervalo de seis segundos representa la longitud


de__________ empleado por el aparato en seis segundos pape)

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FRECUENCIA

Cuente el nmero de ciclos completos (un ciclo va de una onda R a la


siguiente) en este intervalo. Con frecuencias muy bajas, habr pocos ciclos.

Un_____________ cardiaco completo va de una onda ciclo


especfica a la repeticin de esta misma onda.

Por lo tanto, el espacio entre una onda R y otra onda


______nos da un ciclo. R

Cuente el nmero de ciclos en el de seis segundos. intervalo

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FRECUENCIA

6 segundos
x 10
60 segundos (1 minuto)

Por lo tanto:
Ciclos/intervalo de 6 segundos x 10

es igual a frecuencia (ciclos/min)

Para conocer la frecuencia, multiplique por 10 el nmero de ciclos en el


intervalo de seis segundos.

Diez intervalos de seis segundos son iguales a un


_________ (tiempo) de registro electrocardiogrfico. minuto

El nmero de ciclos por minuto es la____________________ frecuencia

Por lo tanto, multiplicando por___________________ el nmero 10


de ciclos en un intervalo de seis segundos, se obtiene la frecuencia.

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FRECUENCIA

4 X 10 = 40

La frecuencia es 40

Ponga un cero a la derecha del nmero de ciclos en un intervalo de seis


segundos, y tendr la frecuencia.

Para frecuencias muy bajas, en caso de______________________ _ bradicardia


busque primero un intervalo de seis segundos,

. . . cuente el nmero de_______________ en este intervalo, ciclos

. . . y multiplique por______________ para conocer la frecuencia. 10


]
NOTA: Para multiplicar por 10 se pone un cero a la derecha
del nmero de ciclos en un intervalo de seis segundos. Por ejemplo,
cinco ciclos (en un intervalo de seis segundos) significan una frecuencia de 50.

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FRECUENCIA
*-. j2M'B*w:a't.''ssaa=fcaisie3^)2ifi,i'i,r^EiBaaa3

D las frecuencias aproximadas de los trazos presentados aqu.

Frecuencias: nm. 1 _______________ por minuto 20


nm. 2___________ por minuto 45
nm. 3 ___________ por minuto 50

NOTA: Busque algunos trazos de EKG y sorprndase al ver


cun fcilmente puede ahora calcular las frecuencias.

NOTA: Revise los conceptos sobre frecuencias en la pequea


agenda al final del libro (pg. 269).

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RITMO

El EKG es la manera ms exacta de identificar las arritmias cardiacas


(ritmos anormales), que pueden diagnosticarse fcilmente conociendo la
electrofisiologa del corazn.

__________________ significa literalmente sin ritmo; Arritmia


pero empleamos la palabra para designar ritmos anormales,
o ihterrupciones en la regularidad de un ritmo normal.

El __________registra todos los fenmenos elctricos EKG


del corazn, los cuales son imposibles de ver, sentir u or
durante el examen fsico; por lo tanto suministra un medio
muy exacto para estudiar los cambios de ritmo.

NOTA: Para comprender las arritmias, debe conocer primero la


electrofisiologa normal del corazn (o sea, la va que
sigue normalmente la conduccin elctrica).

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RITMO

El impulso del marcapaso en el nodo S A se extiende por ambas aurculas


Tomo onda de despolarizacin.

Quien inicia el estmulo para la actividad automtica


es el________________ nodo S A

El nodo S A manda impulsos regulares que producen la


______________ de la aurcula. contraccin

Esta onda de estimulacin, llamada__________________________ se despolarizacin


extiende desde el nodo S A como una onda, y forma la onda P
del EKG.

NOTA: El nodo S A es en realidad el nodo senoauricular,


de modo que los impulsos que produce se designan a veces
con la palabra seno como en ritmo sinusal normal.

73
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RITMO

Aurcula derecha

El sistema de conduccin auricular incluye tres vas de conduccin es


pecializadas.

Las tres vas generales de conduccin auricular ahora son bien co


nocidas; son las vas internodales anterior, media y__________________ . posterior

La va internodal posterior se conoce como va de_________________________ Thorel

Esta pgina sirve de referencia; todava no se han descrito procesos patol


gicos especficos que afecten estas vas de conduccin preferencial,
pero ciertamente se describirn en el futuro. Por ahora, basta con conocer
su existencia.

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RITMO

Cuando este impulso elctrico llega al nodo A V, hay una pausa de 1/10
de segundo antes de que se estimule dicho nodo.

Cuando el impulso de despolarizacin auricular llega


al nodo A V, se produce una__________________ pausa

NOTA: El nombre del nodo A V se debe a su posicin entre


las aurculas y los ventrculos (de donde la A y la V).
El otro trmino para el nodo A V es solamente nodal.
Por ritmos nodales o extrasstoles nodales se
entiende pues el nodo A V.

Esta pausa durante la cual no hay actividad elctrica del


corazn se traduce por el segmento plano en la lnea basal
entre la onda________ y el complejo QRS. P

75
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RITMO

Una vez estimulado, el nodo A V transmite el estmulo elctrico por las


ramas derecha e izquierda del haz de His, para estimular ambos
ventrculos.

Una vez estimulado el nodo A V, transmite el impulso


elctrico al_________________ haz de His

Del haz de His, el impulso pasa a las______________________ ramas


derecha e izquierda del propio haz.

El impulso invade rpidamente ambos______________________e ventrculos


inicia su despolarizacin simultnea.

76
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RITMO

Este sistema nodo A V-haz de His est formado por tejido nerviosos
especializado que conduce rpidamente el estmulo elctrico (la despolari
zacin).

El sistema nodo A V-haz de His consta de tejido


______________ especializado. nervioso
Este tejido nervioso conduce muy rpidamente los
______________ elctricos. impulsos

NOTA: Insistimos en que este tejido nervioso especializado


lleva con gran rapidez los impulsos elctricos por los
ventrculos. El propio msculo cardiaco conduce ms lentamente
las cargas bioelctricas, lo que facilita la identificacin
de impulsos patolgicos que nacen fuera del sistema de
conduccin nerviosa de los ventrculos (los fenmenos son
ms lentos en el EKG).

77
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RITMO

Existen en aurculas, nodo A V y ambos ventrculos posibles marcapasos


(ectpicos), que pueden empezar a funcionar si el automatismo normal se
suspende.

Existen posibles marcapasos en aurculas, ventrculos


y________________ nodo A V

Se trata de marcapasos de urgencia, que pueden asumir la


actividad______________ si desaparece el automatismo normal. automtica

Como estos posibles marcapasos no funcionan en condiciones


fisiolgicas normales, se llaman focos___________________ (de ectpicos
situacin anmala). Pueden emitir un impulso, o una serie
de estmulos, que inician la despolarizacin en esta zona.

78
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RITMO

Estos focos ectpicos emiten a veces impulsos elctricos en situaciones que


no son de urgencia, sobre todo en las enfermedades del corazn.

Un foco ectpico es una zona que puede emitir estmulos (o


elctricos. impulsos)

La presencia de impulsos nacidos en focos ectpicos puede


indicar________________ del corazn. enfermedad

NOTA: Es fcil comprender las arritmias recordando


simplemente la electrofisiologa (conduccin) normal del
corazn, y teniendo presente la existencia de focos ectpicos.
Al ir estudiando las distintas arritmias, trate de imaginar
lo que ocurre en el corazn (elctricamente), y ver que
es fcil interpretar los trazos. No trate de recordar imgenes
tipo. El conocimiento duradero solo se logra entendiendo.

Estos focos ectpicos pueden emitir un impulso elctrico


o_____________ de ellos. una serie

79
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RITMO

El ritmo cardiaco normal es tal que existe una distancia constante entre
ondas semejantes.

El ritmo normal del corazn es____________________ regular

La distancia entre__________________ semejantes es siempre ondas


igual en un ritmo regular clsico.

NOTA: El ritmo normal se llama en general ritmo sinusal


normal, pues nace en el nodo S A.

80
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RITMO

Ritmo
Ritmo variable
Extrasistoles y fallas
Ritmo rpido
Bloqueos cardacos

Las arritmias se pueden dividir en grandes categoras.

NOTA: No es necesario recordar estos cuatro tipos de


arritmias. Estas clasificaciones son muy generales, y estn
destinadas a ayudarle a reconocer rpidamente un cuadro
patolgico por su aspecto general. Buscando el equivalente
fisiolgico de lo que muestra el trazo, usted podr comprender
los mecanismos que intervienen en todas las arritmias.

81
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RITMO

Ritmos variables

Arritmia sinusal
Marcapaso migratorio
Fibrilacin auricular

Por ritmos variables se entiende un grupo de ritmos irregulares en el cual


se conserva el orden normal (PQRS'T) de las ondas, habiendo sin
embargo cambios continuos de ritmo.

Los ritmos _________________son aquellos que muestran variables


una irregularidad general, sin que sea posible predecir
ninguna repeticin fija.

NOTA: Algunos autores hablan en este caso de arritmias


irregularmente irregulares, pues es imposible encontrar
un esquema regular de irregularidad.

En este grupo, suele conservarse el orden normal de las


ondas (o sea,_________ QRST). P

Sin embargo, los intervalos entre los ciclos PQRST


______________ constantemente. cambian

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RITMO

La arritmia sinusal es un ritmo irregular variable que se debe muchas veces


a lesiones de las arterias coronarias (sndrome del nodo S A).

En la arritmia sinusal, los impulsos del


marcapaso________________ en el nodo S A (de donde el nacen
prefijo seno). Como todos los impulsos nacen en el nodo
S A, todas las ondas _____________son idnticas. P

La actividad del marcapaso es muy irregular, y los


______________ del marcapaso se presentan a intervalos impulsos
variables.

Las ondas PQRST de cada ciclo suelen ser _____________________ , normales


de mismo tamao y forma, pero el intervalo entre los ciclos
es irregular.

83
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RITMO

Marcapaso migratorio

El marcapaso migratorio es un ritmo variable debido a cambios de posicin


del marcapaso. Se caracteriza por ondas P de forma variable.

En el marcapaso migratorio, la_____________________ actividad


automtica pasa de un foco a otro.

El ritmo resultante es muy_____________________y no se observa irregular


ninguna constancia en la sucesin de ciclos.

Las ondas_________del marcapaso migratorio son de distintas P


formas, pues la actividad automtica cambia de lugar.

84
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RITMO

La fibrilacin auricular se debe a disparo de focos mltiples en la aurcula.


Ninguno de los impulsos aislados llega a despolarizar completamente la
aurcula, y solo alcanza el nodo A V algn impulso aislado.

La fibrilacin auricular se debe a__________________ focos


ectpicos mltiples en la aurcula, que emiten constantemente
impulsos elctricos.

Como ningn impulso aislado llega a despolarizar ambas


aurculas, no podemos observar ninguna onda______________ .verdadera. P

Siempre hay un ritmo totalmente irregular, pues solamente


llegan al nodo A V impulsos al azar para iniciar un complejo
____________ Las respuestas ventriculares irregulares QRS
pueden producir un ritmo lento o rpido.

85
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RITMO

En este trazo de prctica encontramos un ritmo


irregular en el cual podemos identificar ondas ______________ , lo P
que permite descartar la fibrilacin auricular.

Las ondas P no son iguales, esto nos permite afirmar


que este trazo probablemente no corresponda a una arritmia
_______________ sinusal

Por lo tanto, nuestro diagnstico es de___________________________ marcapaso


Verdad que es fcil! migratorio

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RITMO

Extrasistoles y fallas

Extrasistoles
Sistoles de escape
Paro sinusal

Las extrasistoles se pueden identificar como ondas que se presentan ms


pronto de lo esperado. Las fallas se refieren a zonas planas prolongadas de
la lnea basal.

NOTA: Por extrasistoles y fallas se entiende un grupo


general de arritmias que pueden reconocerse a simple vista.
Observando rpidamente el trazo, es fcil reconocer la
interrupcin en la continuidad repetida de los ciclos. Se
necesitan mayores estudios para explicar la presencia de la
pausa o de la extrasistole.

87
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RITMO

Las extrasstoles se deben a disparo prematuro de varios focos ectpicos,


que crean ondas que aparecen ms pronto que las normales del ciclo. (En
este trazo los cuatro primeros ciclos son normales.)

Las extrasstoles, como los nios prematuros, llegan


---------------------- de lo previsto. antes

Estas sstoles prematuras suelen provenir de focos


----------------------- ectpicos

Puede tratarse de __________________ de aspecto normal, o de ondas


forma extraa; pero siempre aparecen bruscamente al principio
del ciclo.

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RITMO

La estimulacin auricular prematura debida a un foco ectpico de aurcula


produce una onda P anormal antes de lo esperado.

Las extrasstoles auriculares se originan en un


foco ectpico de la aurcula, y se presentan mucho antes
que la onda________ normal. P

Como este impulso no nace en el______________________ no tiene el nodo S A


mismo aspecto que otras ondas P en la misma derivacin.

Este impulso ectpic despolariza la aurcula en la misma


forma del impulso normal, de modo que el nodo A V recoge y
transmite el impulso como si se tratara de una onda________________ normal. P

89
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RITMO

Las extrasistoles nodales provienen de una descarga ectpica en el nodo A


V, de manera que el impulso pasa al haz de His en la forma habitual.

Las extrasistoles nodales nacen en un foco del nodo


A V, que dispara antes de que el_____________________ empiece nodo S A
un ciclo normal.

Por lo tanto, lo habitual es observar un__________________ de QRS


aspecto normal, que se presenta pronto y en general no va
precedido de onda P.

NOTA: En ocasiones este foco nodal manda un impulso hacia


arriba, y estimula la aurcula desde abajo (CONDUCCION
RETROGRADA). Cuando as ocurre, esta despolarizacin
auricular al revs puede crear una onda P invertida que se
presenta inmediatamente antes o despus del QRS; esta onda
P especial invertida tambin puede
quedar enmascarada por el complejo QRS.

90
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>
RITMO

Las extrasstoles ventriculares (E. S. V.) provienen de un foco ectpico en


un ventrculo.

Un foco ectpico puede dar lugar a un impulso desde


algn lugar de uno de los____________________ ventrculos

La extrasstole ventricular, como otras extrasstoles,


ocurre al principio del ciclo (antes de lo que correspondera
a una onda________). P

La extrasstole ventricular resultante, que llamaremos en


adelante_______________ , se reconoce fcilmente en el E. S. V.
electrocardiograma.

NOTA: La E. S. V. significa contraccin ventricular.


Cuando se ve una E. S. V. en un trazo, debe recordarse que
existe una contraccin ventricular (prematura) que se
acompaa de una onda de pulso, como en el caso de un QRS normal.

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r
RITMO

El impulso de la E. S. V. no sigue el sistema de conduccin normal; por lo


tanto, la conduccin es lenta (QRS muy ancho).

El sistema del haz de His conduce muy rpidamente los


estmulos elctricos normales de la despolarizacin
ventricular, y produce un_________________ QRS estrecho. complejo
(no hay que decir
onda, pues el
QRS comprende
tres ondas)

Sin embargo, el impulso de la E. S. V. nace en el miocardio


(fuera del sistema de conduccin nervioso), y las clulas
miocrdicas conducen el impulso muy______________________ lentamente

NOTA: El sistema de conduccin nerviosa del corazn


transmite los impulsos a una velocidad entre 2 y 4 metros
por segundo. En el miocardio normal, la velocidad de transmisin
de dichos impulsos es del orden de 1 metro por segundo solamente
(sin intervencin del sistema de conduccin nervioso). Por lo
tanto, la velocidad es 2 4 veces mayor para el sistema de
conduccin nervioso que para el tejido muscular solamente
(miocardio).

92
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RITMO

Despus de una E. S. V. se observa una pausa prolongada (compensadora).

Despus de una_________________ existe una pausa E. S. V.


compensadora durante la cual el corazn est elctricamente
inactivo.

NOTA: En la conduccin ventricular normal, los ventrculos


izquierdo y derecho se despolarizan simultneamente; por
consiguiente la despolarizacin que se dirige hacia la
izquierda (ventrculo izquierdo) se contrapone en cierta
medida a la despolarizacin que va hacia la derecha
(ventrculo derecho) y se observa un QRS relativamente pequeo
(normal). Pero las E. S. V. nacen en un ventrculo, que as
se despolariza antes'que el otro; por lo tanto, las deflexiones
de las E. S. V. son muy altas y muy profundas (no existen
despolarizaciones simultneas opuestas de lados contrarios)
en el electrocardiograma. Las E. S. V. muestran deflexiones
mayores que los complejos QRS normales.

NOTA: Latidos interpolados son las extrasistoles que quedan interpuestas


entre latidos normales de un trazado, sin producir pausa compensadora, y
sin perturbar el ritmo regular normal.

93
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RITMO

Las E. S. V. pueden combinarse con uno o varios latidos normales,


produciendo bigeminismo, trigeminismo, etc.

En ocasiones las E. S. V. se ____________________con uno o combinaa


varios ciclos normales, producindose sucesin que se
va repitiendo.

Cuando una E. S V. se combina con un latido normal, se habla


de_______________ , pues el ciclo se repite con cada latido bigeminismo
normal.

Si usted observa una E. S.V. combinada con dos latidos normales,


y el conjunto se repite muchas veces, puede hablar de
trigeminismo

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RITMO

Un mismo foco puede dar lugar a varias E. S. V. Si ocurren ms de seis E.


S. V. por minuto, se considera que se trata de una condicin patolgica.

Al registrar una determinada derivacin, usted quiz


observe una E. S. V. muy frecuente, pero siempre con la misma
forma. Como cada E. S. V. es idntica a las dems,
podemos aceptar que todas se_____________________ en el mismo foco. originan

Las E. S. V. indican a menudo que hay algn trastorno del


riego sanguneo del corazn (coronario); su aparicin, por
lo tanto, nos avisa de que algo anda mal. Ms de_____________________ seis
E. S. V. por minuto se considera patolgico.

NOTA: Cuando la circulacin coronaria es suficiente en


volumen, pero la sangre est mal oxigenada (como en ahogados,
enfermos de pulmn, obstruccin de trquea, etc.), el corazn
responde a la falta de oxgeno (y al exceso de C02)
por descargas frecuentes de focos ventriculares ectpicos.

95
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RITMO

Los focos ventriculares ectpicos mltiples producen E. S. V. multifocales.


Cada foco produce una E. S. V. de aspecto idntico cada vez que dispara.

En una cierta derivacin, las E. S. V. que provienen del


_________ foco tienen el mismo aspecto. mismo

NOTA: La aparicin de muchas E. S. V. multifocales es signo


de peligro y requiere tratamiento inmediato. Recordando que
un solo foco ventricular puede activarse y producir una serie
de descargas que dan lugar a arritmias peligrosas (taquicardia
ventricular), se comprende que la aparicin de muchas E. S. V.
multifocales es de mal pronstico, aumentando las
probabilidades de arritmia muy peligrosa, incluso mortal
(como la fibrilacin ventricular).

98
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RITMO

Si una E.S.V. coincide con una onda T

Cuando una E. S. V. coincide con una onda T, significa que tiene lugar
durante un periodo crtico, y puede desencadenar graves arritmias.

Las E. S. V. suelen ocurrir inmediatamente despus de


la onda_______ de un ciclo normal. T

Cuando una E. S. V. coincide con una onda T de un ciclo normal,


incide sobre los ventrculos durante un periodo______________________ crtico

Una E. S. V. que coincide con una onda T puede hacer que el


foco ectpico_____________________causal descargue en forma ventricular
repetida.

99
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RITMO

Cuando el marcapaso normal deja de producir estmulos durante uno o


varios ciclos, se activa algn foco ectpico impaciente, lo que se conoce
como sstole de escape.

Cuando el_____________________(nodo S A) deja de marcapaso


producir el estmulo regular normal, el corazn permanece
momentneamente inactivo.

En el EKG, la falta de actividad del marcapaso se traduce


por una zona plana de la lnea basal, sin ninguna____________________ onda

NOTA: En general no es preciso buscar estas zonas de fallas.


Son muy evidentes, pues rompen la continuidad del ritmo
regular en el trazo.

GeekMedico.com 100
i.
RITMO

Escape auricular

Despus de una de estas pausas, un foco ectpico en la aurcula puede


mandar un impulso y estimular las aurculas. Luego la conduccin
contina en forma normal por el nodo A V.

Como si las otras zonas supieran que deben ser____________________ estimuladas


en forma regular, se vuelven impacientes cuando aparece
una pausa o un silencio elctrico.

En estas condiciones, un ectopico se escapa foco


y emite un impulso elctrico propio que estimula el corazn
elctricamente inactivo.

Cuando un foco ectpico auricular descarga despus de una


pausa de ms de un ciclo, hablamos de sstole auricular
______________ ; como esta onda P proviene de un nuevo de escape
foco, tiene aspecto diferente del de otras ondas P.

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r
RITMO

Las sstoles nodales de escape nacen en el nodo A V y estimulan los


ventrculos por el sistema de conduccin normal, produciendo un QRS
normal despus de la pausa.

Las sstoles nodales de escape se presentan despus de


que el nodo S A deja de disparar durante un ciclo cuando
menos, quedando el corazn en condiciones de silencio
______________ elctrico

La sstole nodal de escape nace en el nodo A V, y el impulso


sigue el sistema de conduccin nerviosa habitual por las
____________ izquierda y derecha. ramas

Se produce as un___________________QRS de aspecto normal, complejo


pues los ventrculos se despolarizan en la misma forma que
si el nodo A V hubiese recibido un estmulo de zonas altas
(normal) por despolarizacin auricular.

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RITMO

Escape ventricular

Las sstoles ventriculares de escape nacen en un foco ectpico ventricular,


y producen una respuesta ventricular de tipo E. S. V. despus de una
pausa en el ritmo.

Las sstoles ventriculares de escape se originan en un


foco_____________ ventricular, que manda un impulso por la ectpico
falta de actividad elctrica cardiaca de regiones altas.

Esta actividad ventricular ectpica, nacida en un foco


ectpico ventricular, produce un complejo de tipo
____________despus de la pausa. E. S. V.

NOTA: Siempre que descargue un foco ectpico ventricular,


la despolarizacin de los ventrculos se manifiesta por
un complejo de tipo E. S. V.

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f

Hay paro sinusal cuando de repente se detiene la zona automtica del


nodo S A, y no manda estmulos de marcapaso. Despus de la pausa deJ
paro sinusal, empieza a funcionar otra nueva regin automtica, pero no
hay sincronismo con la frecuencia anterior.

Por paro sinusal entendemos una suspensin de la actividad


automtica del.____________ __que produce un silencio nodo S A
elctrico momentneo.

Otro foco debe volver a asumir la actividad automtica,


de manera que otra regin del nodo S A, o un foco auricular
ectpico vecino, empieza a funcionar para mantener un
_________ __regular. ritmo
]
NOTA: Como la actividad automtica corre a cargo ahora de un
nuevo marcapaso (ectpico), aparece una frecuencia nueva,
que no suele coincidir con la que exista anteriormente.
]
]
]
c
i
(
I

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i
RITMO

Bloqueo sinusal de salida

En ocasiones hay pacientes que no muestran actividad auricular por bloqueo


(o inexistencia) del marcapaso del nodo SA, o sea que la descarga rtmica
no puede progresar ms all del nodo SA.

Cuando un trazado no muestra seal de ondas P


en todas las derivaciones y bradicardia, debe bloqueo sinusal
sospecharse--------------------- de salida

NOTA: El bloqueo sinusal de salida puede requerir


la implantacin de un marcapaso artificial.

NOTA: En ocasiones, pacientes con bloqueo sinusal de


salida tienen descargas de taquicardia.

NOTA: Bloqueo sinusal y bloqueo sinusal de sa


lida son esencialmente lo mismo. Recurdese que
la responsabilidad del impulso peridico puede ser
asumida por un marcapaso potencial en las aurculas,
el nodo AV, o los ventrculos (con ritmos y tipos de
onda asociados que corresponden al nuevo marcapaso
respectivo).

105
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[

Por taquicardia paroxstica se entiende la aparicin brusca de un ritmo


cardiaco rpido que generalmente proviene de un marcapaso ectpico.

__________________ significa latido cardiaco rpido. Taquicardia

Paroxstica significa __________________ brusca

La taquicardia paroxstica suele aparecer espontneamente,


a partir de un foco ectpico que manda impulsos en
sucesin______________ rpida

NOTA: El marcapaso normal, el nodo S A, puede aumentar la


frecuencia cardiaca en ciertas condiciones. Se habla
entonces de taquicardia sinusal, pues nace en el nodo
senoauricular; se debe a menudo a excitacin, ejercicio,
drogas estimulantes, choque, etc.

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i
RITMO

Los lmites de las taquicardias paroxsticas suelen ser 150-250 por minuto.
Es preciso que usted las pueda identificar rpidamente por simple observa
cin.

Al calcular la frecuencia, buscamos una onda R que


coincida con una lnea negra gruesa. Las tres lneas
negras gruesas que siguen se llaman 300, 150, ______________. 100

La lnea fina inmediatamente a la derecha de la lnea


300 se llama 250. Por lo tanto, si una onda R coincide
con la primera lnea negra gruesa (vase el cuadro), durante
la_______________ paroxstica la siguiente onda R taquicardia
suele encontrarse dentro de la zona sealada por la llave.

Ahora usted debe poder identificar una taquicardia paroxstica,


mirando rpidamente si la frecuencia se encuentra entre
_____ y 250. 150

109
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r

RITMO

La taquicardia paroxstica auricular se debe a activacin rpida brusca


del marcapaso ectpico auricular.

La taquicardia paroxstica auricular es una frecuencia


cardiaca de aparicin __________________ originada en un foco brusca^
ectpico en una de las aurculas. Suele ser de 150 a 250.

Tratndose de un foco ectpico, las ondas P en la T. P. A.


generalmente no se parecen a las dems ondas P (antes de la
taquicardia) en la misma_______________ derivacin!

Cada impulso ectpico estimula las _______________ _ y contina aurculas!


i
por la va normal nodo A V-haz de His-ventrculos, f
produciendo ciclos PQRST normales.

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RITMO

En la taquicardia paroxistica auricular con bloqueo, hay ms de una onda


P por cada QRS. Muchas veces, significa intoxicacin digitlica.

La T. P. A. con bloqueo se identifica por el hecho de que


no hay un complejo QRS despus de cada onda P aislada en
otras palabras uno o varios estmulos auriculares quedan
bloqueados, y no llegan ai_________________ nodo A V

Por lo tanto, podemos ver dos ondas P (puntiagudas) por


cada__________ , o ms; pero sigue habiendo taquicardia QRS
auricular.

La T. P. A. con bloqueo indica muchas veces____________________ por intoxicacin


digital.

111
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RITMO

La taquicardia paroxstica nodal se debe a un marcapaso ectpico en el


nodo A V.

La taquicardia paroxstica nodal es una frecuencia alta


(150-250) iniciada por un foco ectpico en el______________________ nodo A V

NOTA: Como dijimos antes, los focos ectpicos en el nodo


A V se comportan a veces de manera sorprendente, estimulando
la aurcula desde abajo por conduccin retrgrada. Esto puede
dar lugar a ondas P invertidas, que se presentan inmediatamente
antes o despus de cada complejo QRS durante la taquicardia.
Si usted recuerda la existencia de este fenmeno, podr
observarlo de cuando en cuando.

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RITMO

Taquicardias supraventriculares

Las taquicardias paroxsticas auricular y nodal, originadas antes de los


ventrculos, se llaman taquicardias supraventriculares.

Las taquicardias paroxsticas, tanto auricular como


nodal, nacen antes de los ventrculos, y se llaman
taquicardias supraventriculares

NOTA: La taquicardia paroxstica auricular puede ser tan


rpida que las ondas P se confundan con la onda T del ciclo
anterior, y parezcan formar una sola onda. Por esta caracterstica,
puede ser muy difcil el diagnstico diferencial entre
estas dos taquicardias; pero como ambas se tratan de la misma
manera, no es indispensable distinguir una T. P. A. de una T. P. N.
en todo caso basta con que hablemos de taquicardia
supraventricular.

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RITMO

La taquicardia paroxstica ventricular es iniciada por un marcapaso


ventricular ectpico. Produce una imagen muy caracterstica.

La taquicardia ventricular paroxstica se origina en


forma brusca en un foco ectpico de uno de los _________________________ ; ventrculos
tiene una frecuencia (ventricular) de 150 a 250.

Una crisis brusca de taquicardia ventricular se presenta como


una sucesin o_______________ de E. S. V. (lo que es en serie
realidad).

NOTA: Aunque las aurculas siguen despolarizndose en forma


regular, con su frecuencia propia, en general no llegan a
verse ondas P.

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RITMO

De cuando en cuando, un impulso auricular aislado puede llegar de zonas


altas y estimular los ventrculos, dando un complejo de aspecto normal
durante la taquicardia ventricular.

A veces, uno de los impulsos de las aurculas que laten


en forma regular alcanza a____________________ el nodo A V. estimular

El nodo A V solo en ciertos momentos es sensible a los


estmulos que vienen de arriba durante la_______________________ taquicardia
ventricular, de manera que solo unos cuantos impulsos
auriculares pueden estimular el nodo A V.

NOTA: Cuando el nodo A V es estimulado por una despolarizacin


auricular de regiones altas (durante una taquicardia ventricular),
el impulso empieza a recorrer la va normal del haz de His. Se
produce un complejo QRS de aspecto casi normal (cuando
menos en su parte inicial). Esta parte de aspecto normal del
QRS suele unirse a un complejo de tipo E. S. V. procedente
del foco ectpico, crendose un latido de fusin. En
ocasiones el impulso de zonas altas es completo, y aparece
un QRS completamente normal que se llama latido de
captura. La presencia de capturas o fusiones apoya
el diagnstico de taquicardia ventricular.

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RITMO

Crisis de
taquicardia ventricular

Las crisis de taquicardia paroxstica ventricular pueden significar lesin de


arterias coronarias.

La taquicardia paroxstica ventricular se presenta


como una serie de___________________ E. S. V.

Se trata de un estado patolgico que generalmente traduce


una enfermedad de las_________________ coronarias. arterias

NOTA: Esta frecuencia ventricular rpida proviene de un


foco ventricular ectpico; es demasiado alta para que el
corazn pueda cumplir bien su funcin mecnica. Por lo
tanto, es imperativo iniciar pronto el tratamiento.

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RITMO

El aleteo auricular nace en un foco ectpico auricular. Se observa una


rpida sucesin de ondas P, cada una idntica a la precedente.

En el aleteo auricular, un foco ectpico de la


aurcula dispara con una frecuencia entre 250 y 350, y
produce una sucesin rpida de despolarizaciones________________________ auriculares

Como solo existe un ________________ ectpico en funcin, foco


cada onda P tiene el mismo aspecto que las dems. La
despolarizacin auricular es de origen ectpico, de modo
que no se trata de ondas P verdaderas, y a menudo se les
llama ondas de aleteo.

Solo algunos estmulos auriculares aislados llegan a


estimular el nodo A V, de modo que se encuentran una serie de
ondas de aleteo antes de que aparezca un_______________________ QRS. complejo

117
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RITMO

Este +razo recuerda un aleteo auricular, pero para hacerlo ms clsico,


voltelo al revs.

Cuando tenga usted dudas sobre la existencia de un


aleteo auricular, puede ser muy til invertir el______________________ trazo

NOTA: El aleteo auricular se caracteriza por una serie


de ondas P idnticas, en sucesin rpida, o ondas de
aleteo adosadas. Como las ondas son idnticas, se las describe
comparndolas a los dientes de una sierra, y se habla de
lnea basal en dientes de sierra. Es importante notar que
las ondas suceden rpidamente unas a otras, y que no estn
separadas por intervalos planos de lnea basal. Vuelva a
leer los prrafos sobre T. P. A. con bloqueo, hasta estar
seguro de que entendi la diferencia.

118
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RITMO

El aleteo ventricular se debe a un foco ectpico ventricular nico, cuya


frecuencia es de 200 a 300 por minuto. Ntese el aspecto de sinusoide
regular.

El aleteo ventricular se debe a un foco ventricular que


emite estmulos elctricos con una frecuencia de ------------------------------------------ 200 a 300
por minuto.

Esta frecuencia tan alta es peligrosa. Es preciso que sepa


usted identificar el aspecto de________________regular sinusoide
de las ondas.

NOTA: El aleteo ventricular desemboca pronto en arritmias


mortales.

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RITMO

Con frecuencia la fibrilacin auricular solo se manifiesta por una lnea


basal irregular sin ondas P. La respuesta de QRS no es regular, y puede ser
rpida o lenta.

La fibrilacin auricular puede producir espigas tan


pequeas que solo se observe una lnea basal irregular
sin ondas________ visibles. P

Durante la fibrilacin auricular, el nodo A V recibe


estmulos irregulares, de manera que la______________________ respuesta
ventricular tambin suele ser irregular. (Es de esperarse
pues, un pulso irregular).

NOTA: La frecuencia ventricular depende de las respuestas del


nodo A V a los muchos estmulos pequeos, de modo que la
frecuencia ventricular puede ser rpida o relativamente normal.

122
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RITMO

Se produce fibrilacin ventricular por estmulos procedentes de muchos


focos ectpicos en ventrculos, apareciendo contracciones caticas de los
ventrculos.

La fibrilacin____________________ nace de gran nmero ventricular


de focos ventriculares ectpicos, cada uno disparando con
una frecuencia diferente.

Existiendo tantos_____________ ectpicos ventriculares focos


ta que disparan simultneamente, cada uno despolariza nicamente
una pequea zona del ventrculo; esto produce agitacin
catica de los ventrculos.

Esta agitacin catica se ha comparado muchas veces con una


bolsa de gusanos, pues este es el aspecto que presentan
los ventrculos a la observacin directa. No hay bombeo
______________eficaz. cardiaco

GeekMedico.com 123
La fibrilacin ventricular se identifica fcilmente por su aspecto totalmente
irregular.

Es fcil reconocer la fibrilacin ventricular,


porque el trazo tiene un aspecto totalmente___________________________ irregular

No existe ninguna imagen caracterstica en la fibrilacin


___________________Como puede usted ver, en cada ventricular
momento el perfil es diferente, pero la imagen es tan extraa
que rara vez pasa inadvertida.

Si usted s reconoce una repeticin de ondas, o cierta


regularidad en las deflexiones, probablemente no se trata
de una ventricular. fibrilacin

NOTA: Estos tres EKG forman parte de un trazo continuo del


corazn de un paciente que agonizaba. Ntese que la amplitud
de las deflexiones disminuye al ir muriendo el corazn.

124
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RITMO

En la fibrilacin ventricular, no hay bombeo cardiaco (paro cardiaco); es la


ms grave de todas las urgencias!

La fibrilacin ventricular es una variedad de paro


cardiaco. No hay__________________ cardiaco eficaz, bombeo
porque ios ventrculos solo estn temblando irregu
larmente, y no hay impulso ventricular o sea que
no hay circulacin.

NOTA: La otra variedad de paro cardiaco es el paro


elctrico ( o asistolia) en caso de falta de actividad
cardiaca. El EKG no es sino una lnea basal plana.

NOTA: La fibrilacin ventricular es una situacin de


urgencia que requiere cuidado inmediato (masaje car
diaco externo y respiracin artificial); el proceso se de
nomina reanimacin cardiopulmonar. La tcnica se en
se originalmente no solo al personal del hospital y de
ambulancias; ahora es obligado que la conozcan todas
las personas posibles. En esta forma podr brindarse
reanimacin inmediata a individuos que bruscamente su
fren fibrilacin ventricular en cualquier lugar o situacin.

125
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RITMO

Este paciente estaba muy preocupado por episodios bruscos de latido


cardiaco violento.

Esta taquicardia muestra QRS estrechos de aspecto


normal, de modo que aqu no hay una taquicardia, aleteo
ni___________________ ventriculares. fibrilacin

Existen ondas P, lo que nos dice que tampoco se trata de


fibrilacin auricular ni de _______________________nodal taquicardia
(A V).

Solo hay una onda P por cada QRS; por lo tanto, tampoco es
un________________auricular. aleteo

NOTA: Debe ser una taquicardia auricular, y la historia nos


muestra que es paroxstica. Podra tratarse de una T. P. A.
con bloqueo? No!

126
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RITMO

BLOQUEOS CARDIACOS

Bloqueo SA
Bloqueo AV
Bloqueo de rama

Pueden tener lugar bloqueos cardiacos a nivel de nodo S A, nodo A V o


ramas del haz de His.

Los bloqueos cardiacos se pueden presentar en tres


zonas: nodo S A, nodo A V o ramas_________________ del haz de His

Los bloqueos______________ son bloqueos elctricos que cardiacos


impiden el paso del estmulo ___________________ elctrico

NOTA: Al estudiar el ritmo en un trazo, SIEMPRE deben


buscarse posibles bloqueos cardiacos.

127
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RITMO

El bloqueo S A (de nodo) detiene momentneamente el marcapaso,


durante un ciclo cuando menos; pero luego el propio marcapaso vuelve a
entrar en actividad.

Un bloqueo de nodo S A impide que dicho nodo mande


estmulos durante un_________________ completo cuando menos. ciclo

Despus de la pausa, se ___________________el latido normal reanuda


con el mismo ritmo que antes del bloqueo, pues la actividad
proviene del mismo marcapaso.

NOTA: Las ondas P son idnticas antes y despus del bloqueo,


pues se deben al mismo marcapaso en el nodo S A antes y
despus de la pausa (o sea, todas las ondas P provienen del
nodo S A).

128
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RITMO

El bloqueo A V (de nodo) significa retraso del paso del impulso (auricular)
a nivel del nodo A V; existe una pausa mayor que la normal antes de que
sean estimulados los ventrculos.

El bloqueo A V retrasa el impulso auricular antes


de que estimule el__________________ nodo A V

NOTA: Recuerde que hemos considerado, para la pausa entre


la despolarizacin auricular y la estimulacin del nodo
A V, una duracin aproximada de un dcimo de segundo.
Cuando existe un bloqueo A V, esta pausa entre la onda P y el
complejo QRS se alarga en el trazo del EKG.

El retraso tiene lugar en la vecindad inmediata del nodo A V;


una vez estimulado el_____________AV, la despolarizacin nodo
contina normalmente.

129
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r

RITMO

El retraso en el bloqueo A V prolonga el intervalo P-R en ms de un


cuadrado grande (0.2 seg) sobre el EKG.

El retraso debido a un bloqueo A V prolonga el


______________ P-R. intervalo

NOTA: Aunque los segmentos sean porciones de lnea basal,


los intervalos suelen contener una onda. As pues, el
intervalo P-R incluye la onda P y la lnea basal que le
sigue, hasta el principio del complejo QRS, y se mide desde
el principio de la onda P hasta el principio del complejo
QRS.

El intervalo P-R no debe pasar de un cuadrado grande, o sea


de----------- 0.2 seg

NOTA: Usted debe medir el intervalo P-R en todos los


EKG, pues si es mayor de un cuadrado grande, existe bloqueo
A V.

130
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RITMO

Bloqueo AV de 1er. grado

Bloqueo AV de 1er. grado


El bloqueo A V de primer grado se caracteriza por un intervalo P-R mayor
de 0.2 seg (un cuadrado grande).

Una vez identificado un ___________________ P-R prolongado, intervalo


debe establecer el tipo de bloqueo A V que sufre el enfermo.

Cuando el intervalo-------------------- dura ms de 0.2 segundos, P-R


existe algn tipo de bloqueo A V.

Cuando la sucesin PQRST es normal, pero el intervalo


P-R se prolonga, se dice que existe un bloqueo A V de
__________grado. primer

131
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RITMO

QRS QRS

p P p p

Bloqueo AV 2:1
QRS QRS

p P P p P P

Bloqueo AV 3:1
Existe un bloqueo A V de segundo grado cuando se requieren dos impul
sos auriculares, o ms, para iniciar una respuesta ventricular (QRS)
(bloqueo 2:1 3:1).

A veces, se necesitan dos impulsos auriculares, o ms,


para estimular el nodo A V. Se trata de un bloqueo
de_______________ grado. segundo

Se manifiesta como dos ondas P, o ms, antes de cada


_________ sobre el EKG. QRS

Cuando se requieren________________ despolarizaciones tres


auriculares (ondas P) para producir una respuesta del nodo
A V, se tiene un bloqueo A V de 3 a 1 (3:1).

132
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RITMO

Fenmeno de Wenckebach

P-R P-R P-R P-R


No hay QRS

Si el intervalo P-R se vuelve progresivamente mayor, hasta que el nodo A


V ya no es estimulado (hasta que falta un QRS), usted est en presencia
de un fenmeno de Wenckebach.

Se presenta el fenmeno de Wenckebach cuando el


bloqueo A V prolonga progresivamente el______________________ P-R intervalo
en cada ciclo sucesivo.

El intervalo P-R se alarga progresivamente de un ciclo a otro,


hasta que una onda P ya no logra respuesta de tipo____________________ QRS

La onda P y el complejo QRS se siguen apartando en ciclos


sucesivos. La ltima_____________P no va seguida de QRS. onda

NOTA: El fenmeno de Wenckebach es una variedad de bloqueo


de segundo grado. Este es el llamado tipo Mobitz I.

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RITMO

En ocasiones, sin alargamiento del intervalo P-R, falta un QRS. Este es el


denominado Mobitz II.

Se observa Mobitz II cuando una despolarizacin ven


tricular falta despus de una onda P normal, con inter
valos P R generalmente uniformes en los ciclos_____________________ precedentes

NOTA: El bloqueo Mobitz II muchas veces presagia


graves problemas de nodo AV, con bloqueo cada vez
ms intenso de la conduccin nodal.

Un complejo QRS faltante ocasional puede indicar


un bloqueo de tipo_________________ Mobitz II

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RITMO

Hay bloqueo de tercer grado (completo) cuando ninguno de los impul


sos auriculares llega a estimular el nodo A V (no hay respuesta ventricular).
Los ventrculos deben ser activados en forma independiente.

En el bloqueo de tercer grado, ninguna de las despolarizaciones


auriculares estimula el__________________ A V. nodo

NOTA: El bloqueo A V de tercer grado es completo, o sea,


ningn impulso auricular atraviesa el nodo A V. Por consiguiente
los ventrculos o el nodo A V, que no son estimulados, deben
poner a funcionar un marcapaso ectpico. En este caso,
existen frecuencias auricular y ventricular independientes. Si
los QRS tienen aspecto normal, se habla a menudo de ritmo
idionodal o nodal (marcapaso en nodo A V); si los QRS
son anchos, de aspecto extrao, se habla de ritmo idioventricular
(marcapaso en ventrculo). A veces se decide de la situacin
del marcapaso ectpico sobre la base de la frecuencia ventricular;
por ejemplo, un marcapaso nodal dar una frecuencia
ventricular de 60, y un marcapaso ventricular ectpico una
frecuencia de 30 a 40.

En el bloqueo A V de tercer grado, se encuentra determinada


frecuencia auricular (de ondas P), y una frecuencia
_____________ independiente, en general menor. Muchas ventricular
veces se habla de disociacin A V. (QRS)

135
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RITMO

Los ventrculos no estimulados (en el bloqueo de tercer grado) inician su


propio ritmo lento (30 a 40/min) independiente, o pueden ser estimulados
por el nodo A V.

Las frecuencias muy lentas se calculan midiendo el


nmero de ciclos en un intervalo de seis segundos y
multiplicndolo por__________ 10

En el trazo que presentamos, la frecuencia ventricular


depende de un marcapaso ectpico______________________ Ntese nodal (porque
la frecuencia auricular. los QRS son de
aspecto normal)

NOTA: En el bloqueo de tercer grado, el pulso (frecuencia


ventricular) puede ser tan lento que disminuya la circulacin
cerebral. El resultado es que una persona con bloqueo de
tercer grado puede desmayarse. Este es el sndrome de Stokes-Adams.

136
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RITMO

El bloqueo de rama se debe a bloqueo del impulso en las ramas derecha o


izquierda del haz.

La rama derecha transmite rpidamente el estmulo de


despolarizacin al ventrculo__________________ La rama derecho
izquierda hace lo propio con el ventrculo izquierdo. El
estmulo llega a ambos ventrculos al mismo tiempo.

Un bloqueo de cualquiera de las ramas significa retraso del


impulso________________ del lado correspondiente. elctrico

De ordinario, ambos ventrculos se_________________________ despolarizan


simultneamente. (o estimulan)

137
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RITMO

Por lo tanto, en e] bloqueo de rama uno de los ventrculos se activa un


poco antes que el otro, observndose dos QRS unidos.

Cuando existe bloqueo de rama, el______________________izquierdo ventrculo


o derecho puede activarse despus, segn dnde se encuentre
el bloqueo.

NOTA: Ntese que la despolarizacin ventricular tiene


duracin normal, tanto del lado izquierdo como del derecho.
Lo que da el aspecto de QRS ensanchado en el EKG es que
los ventrculos no se activan al mismo tiempo.

Como el QRS ensanchado representa una despolarizacin


no simultnea de ambos ventrculos, en general pueden
verse dos____________R que se llaman R y R'. ondas

138
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RITMO

En el bloqueo de rama, el QRS abarca 3 cuadrados pequeos (0.12 seg) o


ms, y pueden verse dos ondas R (R y R').

El diagnstico de bloqueo de rama se basa fundamentalmente


en el ensanchamiento del_______________ QRS

Para diagnosticar un bloqueo de rama, el complejo QRS debe


abarcar cuando menos______________cuadrados pequeos (0.12 tres
seg). No olvide verificar la anchura del QRS en todos los EKG
que tenga que leer.

NOTA: La plumilla que registra el trazo de EKG se mueve con


bastante rapidez para inscribir con exactitud la mayor parte de
la actividad elctrica del corazn; pero en caso de deflexiones
muy amplias, sufre un ligero frenado mecnico. La deflexin
QRS en las derivaciones precordiales puede ser tan amplia
que la plumilla inscriba errneamente un QRS de duracin
mayor de la real. Por esta razn, conviene en general observar
las derivaciones de miembros cuando se estudia la anchura del
QRS.

NOTA: Cuando un paciente con bloqueo de rama sufre taquicardia


supraventricular, la rpida sucesin de QRS ensanchados
puede hacer pensar en taquicardia ventricular. Tenga cuidado!
139
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RITMO

En el bloqueo de rama izquierda, el ventrculo izquierdo se activa al


ltimo; en el bloqueo de rama derecha, el ventrculo que se activa al
ltimo es el derecho.

Para el bloqueo de rama, debe buscarse primero el


__________ensanchado. Luego suele encontrarse la imagen QRS
R-R' en algunas derivaciones.

En el bloqueo de rama derecha, al ventrculo___________________ izquierdo


se activa primero, y R' representa la actividad retrasada
del ventrculo derecho.

En el bloqueo de rama izquierda, se retrasa el impulso ventricular


izquierdo; se despolariza antes, el_____________________ ventrculo
derecho, y despus el ventrculo izquierdo.

NOTA: Bloqueo de rama del haz (en ingls Bundle


Branch Block, o BBB) se refiere a bloqueo de una
sola rama. La despolarizacin que se dirige hacia abajo
siguiendo la rama no bloqueada se desliza alrededor de
la zona bloqueada (correspondiendo a la rama lesionada)
y produce una estimulacin (retrasada) de dicha rama
por debajo del bloqueo.

140
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RITMO

Derivaciones precordiales derechas

Derivaciones precordiales izquierdas

Cuando encuentre bloqueo de rama, estudie las derivaciones V\ y V2


(derivaciones precordiales derechas) y Vs y V6 (precordiales izquierdas) en
busca de la imagen R-R'.

Cuando el complejo QRS es suficientemente ancho para


un diagnstico de bloqueo de rama, se busca de inmediato la
imagen R-R' en las. .precordiales derecha e derivaciones
izquierda.

NOTA: Existe un breve intervalo inmediatamente despus de


la despolarizacin ventricular, durante el cual ningn
estmulo puede despolarizar los ventrculos; son refractarios
a todo estmulo. En ocasiones, este periodo refractario
vara entre los dos ventrculos, de manera que si la
frecuencia es rpida, o despus de una extrasstole auricular,
el estmulo del nodo A V pasa primero a un ventrculo, y
puede haber un ligero retraso antes de que responda el otro.
Esta variedad anormal de conduccin, llamada conduccin
aberrante, puede dar una imagen parecida al bloqueo de
rama.

Las derivaciones precordiales . son Vi y V2 derechas

GeekMedico.com 141
RITMO

B.R. derecha
Si existe una imagen RR' en Vi o V2, se trata de un bloqueo de rama
derecha.

Con un______________ ancho (y un diagnstico de B. R.), QRS


se buscan imgenes RR' en las derivaciones precordiales
derechas e izquierdas.

Si existe una imagen RR' en Vi o V2, se trata


probablemente de un bloqueo de rama_________________ derecha

En el bloqueo de rama derecha, el ventrculo______________ derecho


se despolariza un poco ms tarde que el izquierdo.

142
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RITMO

B.R. izquierda
En caso de bloqueo de rama, una imagen RR' en las derivaciones precor-
diales izquierdas significa bloqueo de rama izquierda.

Las derivaciones precordiales izquierdas son V5 y


V6; el electrodo de registro est colocado frente
al_______________ izquierdo en ambas derivaciones. ventrculo

En ocasiones, la imagen RR' solo se manifiesta como muesca


en el___________ancho en V5 o V6. QRS

En el bloqueo de rama izquierda, el ventrculo ________________________ derecho


se activa antes que el izquierdo; la primera parte del QRS
ancho representa la despolarizacin del ventrculo derecho.

143
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RITMO

Recuerde que si encuentra un QRS ancho (tres cuadrados pequeos), tiene


que identificar el tipo de bloqueo en las derivaciones precordiales derechas
e izquierdas.

Para poder hablar de bloqueo de rama, el QRS debe durar


cuando menos_____________segundos. 0.12

NOTA: En algunos casos, no se manifiesta el bloqueo de


rama mientras la frecuencia no alcance cierto valor. Cuando
el bloqueo de rama solo se presenta despus de cierta
frecuencia, esta se llama frecuencia crtica.

La imagen RR' puede encontrarse en una sola____________________ derivacin


precordial. A veces es difcil ver la R'; en general la
hay en Vb V2, V s , o V6.

NOTA: A veces llega a verse una imagen RR' en un QRS de


duracin normal. Esto se llama B. R. incompleto.

144
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RITMO

IMPORTANTE: En caso de bloqueo de rama izquierda, no se puede


diagnosticar con exactitud un infarto en el EKG.

NOTA: En el bloqueo de rama izquierda, el ventrculo


izquierdo se activa ms tarde; la primera parte del complejo
QRS representa la actividad ventricular derecha. Por lo tanto,
no se pueden identificar ondas Q originadas en el ventrculo
izquierdo (veremos su importancia para el diagnstico de
infarto).

En el bloqueo de rama___________________ , deben buscarse en derecha


la forma habitual signos de infartos en el EKG.

NOTA: Frente a un bloqueo de rama izquierda, se necesitan


otros estudios para diagnosticar un posible infarto agudo.

145
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RITMO

Nunca olvide verificar la duracin del intervalo P-R y del complejo QRS
cuando estudie el ritmo.

Usted siempre debe medir el intervalo P-R en todos los EKG;


si est prolongado, existe cierto grado de bloqueo------------------------------- AV

Tambin debe verificar en todos los trazos la anchura del


QRS: si es mayor que la normal, existe bloqueo____________________ de rama

NOTA: Se deben medir el intervalo P-R y la anchura del


QRS cuando se estudia el ritmo en un EKG. Es parte del
estudio ordinario habitual. La aparicin brusca de un bloqueo
A V o de un bloqueo de rama indica muchas veces peligro
de infarto de miocardio.

GeekMedico.com 146
RITMO

Bloqueo de rama

Vector = ?

Hipertrofia ventricular?

El vector QRS medio y la hipertrofia ventricular no se pueden estudiar en


caso de bloqueo de rama.

NOTA: Como el vector QRS medio representa la direccin


general de la despolarizacin simultnea de los ventrculos,
es muy difcil representar este vector en el B. R. pues los
ventrculos disparan fuera de fase, y existen en realidad
dos vectores ventriculares (derecho e izquierdo).

Los criterios de hipertrofia ventricular requieren un QRS


normal. El bloqueo de rama produce QRS muy grande, pues los
ventrculos no sufren la oposicin elctrica simultnea
normal debida a despolarizacin del otro ventrculo. Por
lo tanto, el diagnstico electrocardiogrfico de hipertrofia
_________________ no debe hacerse en estos casos. ventricular

NOTA: Aunque haya B. R., se puede diagnosticar en la forma


habitual la hipertrofia auricular.

147
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RITMO

W o l f f - P a r k i ns o n W h i t

En algunos individuos una va accesoria cortocircuita el retraso (usual) de


la estimulacin ventricular, originando una despolarizacin ventricular
prematura que se presenta como una onda delta.
El haz accesorio de________________se admite que proporcio- Kent
na la preexcitacin ventricular en el sndrome de Wolff-
Parkinson-White.
La onda delta provoca un intervalo P-R aparentemente
acortado y QRS alargado. La onda delta en rea
lidad representa una estimulacin_________________ de una prematura
parte del tabique.
NOTA: El sndrome de W-P-W es muy importante,
porque las personas con tal va de conduccin acce
soria pueden tener taquicardia paroxstica por dos
mecanismos:
reingresola despolarizacin ventricular puede
reestimular inmediatamente la aurcula
(y el nodo AV) por va de esta conduc
cin accesoria en direccin retrgrada
(reingreso en crculo).
conduccin rpidataquicardias supraventriculares
(o sea aleteo o fibrilacin de
las aurculas) pueden ser con
ducidas rpidamente a los ven
trculos 1:1 siguiendo esta va
accesoria.
148
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RITMO

TRAZO DE PRACTICA

El mdico tratante encontr pulso irregular en su paciente. Le llam la


atencin sentir tres latidos seguidos de una pausa; esto se repeta una y
otra vez.

En el ltimo ciclo, hay un intervalo P-R mayor de


0.2 seg, lo que nos hace sospechar algn tipo de bloqueo
______ AV

Volviendo a mirar, vemos que el intervalo P-R es normal en un


principio, pero se va alargando con cada ciclo sucesivo.
Sospechamos entonces un fenmeno de_________________________ Wenckebach

Despus del ltimo ciclo, vemos una onda_____________ P


aislada, sin QRS consiguiente.

NOTA: Revise el captulo de Ritmo en la pequea agenda al


final del libro (pginas 270 y 271).

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EJE

Por eje se entiende la direccin de la despolarizacin que recorre el


corazn y estimula las fibras, haciendo que se contraigan.

NOTA: El eje de rotacin de la tierra no tiene nada


que ver con la electrocardiografa; pero nos puede ser til
la flecha grande (eje) de nuestro cuadro.

La___________________ elctrica del msculo cardiaco sigue estimulacin


cierta direccin. (despolarizacin)

Por_____________ , entendemos la direccin de este eje


estmulo elctrico.

150
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EJE

Para simbolizar la direccin de la actividad elctrica, utilizamos un


vector.

Podemos simbolizar la direccin general de esta actividad


elctrica por un__________________ vector

Este vector muestra la___________________ que sigue la mayor direccin


parte del estmulo elctrico.

En la interpretacin del EKG, la direccin del___________________________ estmulo


elctrico se traduce por un vector. (o despolarizacin)

151
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EJE

El complejo QRS representa la estimulacin elctrica (y la contraccin) de


los ventrculos.

El complejo representa la estimulacin QRS


simultnea de ambos ventrculos.

Puede aceptarse que la estimulacin y la_________________________ contraccin


ventriculares son casi simultneas (aunque sabemos que la
contraccin dura ms tiempo).

Por lo tanto, el complejo QRS representa la estimulacin


__________________ de los ventrculos, y su contraccin elctrica
inmediata.

152
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EJE

Podemos emplear pequeos vectores para simbolizar la despolarizacin ven


tricular, que se inicia en el endocardio (revestimiento interno) y contina a
travs de la pared ventricular.
NOTA: El sistema de conduccin (nervioso) del haz de
His en los ventrculos transmite con gran rapidez el impulso
elctrico del nodo A V a los ventrculos. De esta manera, la
despolarizacin ventricular se inicia a nivel de la superficie
endocrdica, y prosigue por todo el espesor de la pared
ventricular, en todas las regiones al mismo tiempo (ntense
los pequeos vectores en el dibujo).

El impulso elctrico de la despolarizacin es transmitido


a todo el endocardio (revestimiento de ambos ventrculos) con una
velocidad tal que la despolarizacin________________________ suele ventricular
iniciarse a nivel endocrdico en todas las regiones al
mismo tiempo.

Por lo tanto, la despolarizacin de los ventrculos va


prcticamente siempre del______________________ hacia la superficie endocardio
externa, atravesando simultneamente todo el espesor de la
pared ventricular.

NOTA: Obsrvese que la pared ventricular izquierda contiene


vectores mayores. Adems, el tabique se despolariza de
izquierda a derecha (no se muestra aqu).

153
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EJE

Si sumamos todos los pequeos vectores de despolarizacin ventricular


(considerando a la vez su direccin y amplitud) obtenemos un vector
QRS medio grande, que representa la direccin general de la despolariza
cin ventricular.

El origen del vector QRS medio es siempre el______________________nodo A V

NOTA: El corazn es el centro del hombre y el nodo A V


es el centro del corazn. De modo que si quiere usted el
nodo A V es el centro del universo.

Como los vectores que representan la despolarizacin del


ventrculo izquierdo son mayores, el vector QRS medio se dirige
de preferencia hacia el ___________________ izquierdo. ventrculo

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EJE

Vector:
hacia abajo y
a la izquierda
(del paciente)

Por lo tanto, el vector QRS medio normal se dirige hacia abajo y hacia la
izquierda del paciente.

Los ventrculos se encuentran en el lado izquierdo


del trax, dirigidos hacia abajo y hacia la__________________ izquierda

El vector______________________ se dirige hacia abajo QRS medio


y hacia el lado izquierdo del paciente.

NOTA: En adelante, la palabra vector designar el vector


QRS medio. Trate de imaginarse el vector sobre el trax del
paciente,t y recuerde que su origen es siempre el nodo A V.

155
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EJE

La orientacin exacta del vector QRS medio se da en grados, en un crcu


lo dibujado sobre el trax del paciente.

Podemos precisar la posicin del vector QRS medio en


un ____________dibujado alrededor del corazn. crculo

El centro del crculo es el nodo A V

El vector QRS medio normal se dirige hacia abajo y a la


izquierda, entre 0 y____________ grados. + 90
(no olvide
el +)

NOTA: El eje del corazn es simplemente el vector


QRS medio, orientado en grados en el plano frontal. Por
ejemplo, el eje del corazn en el esquema es vecino de 40
grados.

156
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L
Si el corazn se desplaza, tambin se desplaza el vector, en la misma
direccin. El origen del vector es siempre el nodo A V.

Si el corazn se desplaza hacia la__________________ , el derecha


vector QRS medio se dirige hacia la derecha.

En individuos obesos, el diafragma sube (y tambin el corazn),


de modo que el vector QRS medio puede apuntar directamente
hacia la________________ (horizontal). izquierda

El origen de este vector es siempre el______________________ nodo A V

157
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r
EJE

En caso de hipertrofia (crecimiento) de un ventrculo, la mayor actividad


elctrica en un lado desplaza el vector hacia este lado.

Un ventrculo hipertrofiado muestra una mayor actividad


----------------------- elctrica

. . . por lo que el vector QRS medio se desplaza hacia el


lado____________________ hipertrofiado

158
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EJE

Zona de
infarto

En el infarto del miocardio, existe una zona cardiaca muerta, que ha


perdido su riego sanguneo y no conduce los estmulos elctricos.

NOTA: Sobreviene infarto del miocardio cuando se tapa


una rama de las arterias coronarias (nica fuente de riego
sanguneo del corazn). La zona correspondiente a esta
arteria coronaria bloqueada ya no recibe sangre, y se vuelve
elctricamente inactiva.

En el infarto del miocardio (oclusin coronaria), existe en


el corazn una zona privada de riego___________________ sanguneo
Esta regin infartada es elctricamente silenciosa, y por
lo tanto, carece de vectores.

Como no existe_________________ elctrica en direccin de actividad


esta zona infartada, el vector QRS medio tiende a alejarse
de ella, y no hay vectores en este punto (o sea, nada se opone
ya a los vectores de direccin opuesta).

GeekMedico.com 159
EJE

Debe quedar claro ahora por qu el vector QRS medio da una informacin
til acerca de la funcin del corazn.

El vector QRS medio debe apuntar hacia la izquierda del


_______________, entre 0 y +90 grados. paciente

El vector QRS medio nos da informaciones tiles acerca de


la________________ del corazn. posicin

. . . y nos permite apreciar si existe _____________________ hipertrofia


ventricular o_________________ del miocardio. infarto

NOTA: El vector QRS medio se desva en sentido de una hipertrofia


ventricular, y en sentido opuesto de un infarto.

160
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EJE

Para calcular la direccin de un vector, imagine una esfera alrededor del


corazn con el nodo A V como centro.

Imagine una gran__________________ alrededor del corazn. esfera

El_______________ es el centro de la esfera. nodo A V

161
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EJE

Sin olvidar nuestra esfera, empecemos con la derivacin I (electrodo positi


vo en el brazo izquierdo, y negativo en el brazo derecho).

En la derivacin I, se registra la actividad entre los


____________ derecho e izquierdo. brazos

Superponiendo la derivacin I a la esfera, el lado izquierdo


(brazo izquierdo) es___________________ positivo

En la derivacin I, el brazo derecho es negativo

162
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EJE

Derivacin I

En la derivacin I, la mitad de la esfera situada a la izquierda del paciente


es positiva, y la mitad derecha es negativa.

Podemos ahora dividir la esfera en dos------------------------------ mitades

La mitad derecha de la esfera es___________________ negativa

Recuerde que solo hablamos por ahora de la derivacin_______________________ I

163
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EJE

Cuando la onda de despolarizacin positiva en las clulas cardiacas se


acerca a un electrodo positivo (sobre la piel), se registra en el EKG una
deflexin positiva (hacia arriba).

Una onda de despolarizacin creciente puede considerarse


como una onda progresiva de cargas_____________________ _ positivas

Cuando esta onda de cargas positivas se acerca a un electrodo


positivo______________ , se registra en el EKG sobre la piel
una deflexin hacia arriba.

Si iBted observa en el EKG una onda hacia arriba


(de despolarizacin), significa que en este momento un
estmulo de despolarizacin____________________ a un se acerca
electrodo perifrico positivo.

164
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EJE

Si el complejo QRS es POSITIVO (principalmente hacia arriba) en la deri


vacin I, el vector QRS medio se dirige hacia algn punto de la mitad
izquierda de la esfera.

Busque un trazo de EKG y observe el complejo___________________ QRS


en la derivacin I.

NOTA: Observamos el complejo QRS porque representa la


estimulacin ventricular en el trazo de EKG.

Si el QRS en la derivacin I es principalmente hacia arriba,


de dice que es_________________ (positivo o negativo). positivo

... y si el QRS es positivo en la derivacin I, el


vector QRS medio se dirige hacia la positividad, o sea hacia
la mitad________________ de la esfera. izquierda

NOTA: Usted entender mejor estos conceptos si vuelve a


leer enteramente la ltima pgina.

165
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EJE

Antes de abandonar la derivacin I del EKG: si el QRS es principalmente


negativo (hacia abajo), el vector apunta hacia el lado derecho del paciente.

En la derivacin I, si el complejo QRS se encuentra


principalmente debajo de la lnea basal, es_______________________ negativo
(positivo o negativo).

Volviendo a la derivacin I y la esfera alrededor del paciente,


un vector orientado hacia la mitad negativa de la esfera
apunta al lado _________________ del paciente. derecho

Si el QRS en la derivacin I es principalmente negativo, el


vector___________ medio est orientado hacia el lado QRS
derecho del paciente.

166
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EJE

Si el complejo QRS es negativo en la derivacin I (vector hacia la dere


cha), existe una derivacin del eje a la derecha.

Si el vector QRS medio est orientado hacia la derecha,


es probable que el complejo QRS en la derivacin I sea
_____________ negativo

Si el vector QRS medio apunta hacia el lado derecho del


paciente (a la derecha de una lnea vertical que pase por el
nodo A V), tenemos una desviacin -------------------------------- del eje
a la derecha.

Por lo tanto, si el complejo QRS es negativo en la derivacin


_____ , existe una desviacin del eje a la derecha. I

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EJE

En derivacin I
QRS negativo QRS positivo

Vedar hacia la derecha Vector hacia la izquierda


del paciente del paciente

Desviacin del
eje a la derecha
Por simple observacin, podemos decir si el vector QRS medio est orien-
tado hacia los lados derecho o izquierdo del paciente.

La derivacin_________es la mejor para reconocer una I


desviacin del eje a la derecha.

Si el complejo QRS es positivo en la derivacin I (caso


habitual), esto significa que no hay D. E. D. pues el vector
apunta hacia el lado--------------------- del paciente. izquierdo

En la derivacin I, el electrodo ____________________ se encuentra positivo


en el brazo izquierdo del paciente.

168
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EJE

En la derivacin AVF, el electrodo positivo est sobre la pierna izquierda.


Tambin en este caso imagina una esfera alrededor del paciente.

Olvide lo que se dijo de la derivacin precedente.


Solo nos ocupamos ahora de la derivacin__________________ AVF

NOTA: Tratamos ahora con una esfera completamente diferente la


que rodea el organismo cuando registramos la derivacin
AVF en el electrocardiograma. Tenemos que volvernos a orientar
en cuanto a las mitades positiva y negativa de la esfera en
AVF.

Cuando movemos los controles del electrocardigrafo para


registrar la derivacin AVF, volvemos positivo el electrodo
situado en la pierna________________ izquierda

La mitad inferior de la esfera es probablemente


__________________(positiva o negativa). positiva

El centro de la nueva esfera sigue siendo el_______________________ nodo A V

169
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EJE

En AVF, la mitad inferior de la esfera es positiva, y la mitad superior


negativa.

La parte superior de la esfera (por encima del nodo


A V) es_________________(positiva o negativa). negativa

Respecto a AVF, la esfera consiste en dos mitades, la


superior________________ , la inferior _________________ negativa
positiva

Por debajo del nodo AVF, la esfera (en el caso de la


derivacin AVF) es___________________ Estamos? positiva

170
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EJE

En la derivacin AVF, si el QRS es principalmente positivo en el trazo, el


vector QRS medio est orientado hacia abajo.

En la derivacin AVF, si el vector QRS medio apunta


hacia abajo, es que el complejo QRS en el trazo es_________________________ positivo
(hacia arriba)

NOTA: No se confunda por el hecho de que el QRS positivo sea


hacia arriba y el vector est orientado hacia abajo. Debe
recordar que el vector apunta hacia la mitad positiva de la
esfera cuando el QRS es positivo. La mitad inferior de la
esfera es positiva en el caso de la derivacin AVF.

171
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EJE

QRS
en derivacin
AVF

En la derivacin AVF, si el QRS es negativo, el vector apunta hacia arriba,


hacia la mitad negativa de la esfera.

El .de la esfera es el nodo A V. centro

La mitad superior de la esfera (derivacin AVF) es


______________ (positiva o negativa). negativa

Un complejo QRS negativo en la derivacin AVF nos dice


que el vector QRS medio est orientado ______________________ , hacia hacia arriba
la mitad negativa de la esfera.

172
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EJE

Si el QRS es positivo en la derivacin I, y positivo tambin en la deriva


cin AVF, el vector est orientado hacia abajo y hacia la izquierda del
paciente (posicin normal).

Un QRS principalmente positivo en la derivacin I


significa que el vector QRS medio apunta hacia el lado
___________ del paciente. izquierdo

Un complejo QRS principalmente positivo en la derivacin


AVF significa que el vector apunta_____________________ hacia abajo

Por lo tanto, si el QRS es positivo en las derivaciones


I y AVF, el_________________QRS medio debe estar orientado vector
hacia abajo y a la izquierda del paciente (como es el caso
en general).

NOTA: El vector QRS medio se encuentra en posicin normal


cuando apunta hacia abajo y a la izquierda, pues los ventrculos
tambin estn orientados hacia abajo y a la izquierda del
paciente. Recuerde que al hablar de la posicin del vector,
las palabras derecha o izquierda siempre se refieren al lado
derecho o izquierdo del paciente.

173
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Son cuatro los cuadrantes hacia donde puede orientarse el vector QRS
medio. Imagine estos cuadrantes sobre el trax del paciente.

Si el vector est orientado hacia arriba (a partir del


nodo A V) y hacia la izquierda del paciente, tenemos una
desviacin______________ a la izquierda. del eje

Si el vector est orientado hacia el lado derecho del


paciente, hay una desviacin del eje______________________ a la derecha

Si el vector apunta hacia abajo y hacia la izquierda del


paciente, est dentro de los lmites______________________ normales

174
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EJE

Encontrando hacia qu cuadrante se dirige el vector, sabemos en qu direc


cin se dirige la despolarizacin ventricular.

NOTA: As es como debe usted imaginar los cuatro


cuadrantes, en un crculo alrededor del nodo A V del paciente.
En algunos papeles para EKG existe un crculo donde dibujar
el vector.

El cuadrante superior izquierdo representa una desviacin


del eje hacia la_______________ izquierda

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EJE

Si el QRS es positivo en derivacin I, y negativo en derivacin AVF, el


vector est orientado hacia el cuadrante superior izquierdo.

Si el QRS es hacia arriba en derivacin I, el vector


apunta hacia la_____________ izquierda

Si el vector est orientado hacia arriba, el QRS en la


derivacin AVF se encuentra principalmente_____________________ de por debajo
la lnea basal.

Si el vector apunta hacia arriba, y hacia la izquierda del


paciente, existe una desviacin__________________ a la del eje
izquierda.

176
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EJE

Ahora, con solo observar el complejo QRS en las derivaciones I y AVF,


usted puede situar el vector QRS medio.

Cuando el complejo QRS es negativo en derivacin I,


hay desviacin del eje______________ hacia la derecha

Pero si el QRS es positivo en derivacin I, y negativo


en derivacin AVF, existe una____________________ del eje a la desviacin
izquierda.

Si el vector QRS medio apunta hacia abajo y a la izquierda


del paciente, esperamos que los complejos QRS sean principalmente
______________ (positivos o negativos) en las derivaciones positivos
I y AVF.

NOTA: Cuando el vector est orientado hacia arriba y a la


derecha del paciente, suele llamarse desviacin del eje
extrema hacia la derecha.

177
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EJE

Cuando la despolarizacin tiene lugar en direccin perpendicular a la orien


tacin de una derivacin determinada, la deflexin es mnima, isoelc
trica, o de ambos tipos.

La despolarizacin, cuando es perpendicular a la orientacin


de una derivacin, se dirige hacia cada uno de los puntos
sensibles, de manera que la deflexin registrada es tanto
negativa como positiva y se denomina___________________ isoelctrica

La palabra isoelctrica significa el mismo voltaje; por


lo tanto, las porciones positiva y negativa del com
plejo QRS son casi______________ iguales

Aunque las deflexiones positivas y negativas de un


QRS elctrico son de igual magnitud, suelen ser_____________________ pequeas

NOTA: Despus de localizar el vector QRS medio en un


cuadrante determinado (o sea normal, VEI, VED o DED
extremo), observando la derivacin en la cual QRS es ms
isoelctrico, podemos localizar el vector con mayor pre
cisin, pues estar aproximadamente a 90 grados de la orienta
cin de la derivacin ms isoelctrica (ver la pgina
siguiente).

178
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EJE

Para quienes deseen localizar un vector en forma ms exacta (o sea en


grados) en el plano frontal, primero hay que localizar el cuadrante, y
despus observar la derivacin en la cual QRS es ms isoelctrico.

Un paciente con desviacin del eje a la izquierda


tendra un vector QRS medio entre 0 y____________________ grados. 90
(no olvidar el
valor negativo)
Un paciente con vector +60 se halla dentro de
lmites____________ normales

Un paciente con un vector QRS medio en lmites normales


tendra un eje elctrico de +30 si QRS en derivacin______________________ III
fuera isoelctrica.

179
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EJE

El vector QRS medio puede localizarse de manera igual que en la desviacin


del eje a la derecha, y en la desviacin extrema del eje a la derecha.

Un paciente con DED y un vector de + 150 probable


mente tendra un trazado .con un QRS isoelctrico en
derivacin______________ II

Descubrir un vector de aproximadamente 150


indicara que el vector est en el cuadrante de
DED_____________ extremo

NOTA: 180 es + o-, segn que el vector est en


los cuadrantes DED o DED extremo, respectivamente.

NOTA: Se puede calcular el vector para una porcin


del complejo QRS (o sea los 0.04 de segundo iniciales
o terminales) exactamente de la misma manera que
para el vector QRS terminal.

180
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1

EJE

El eje muchas veces se registra como las agujas de un reloj; la ms larga es el


vector QRS, la ms corta es el vector de la onda T.

La onda T tiene un factor que puede localizarse de la


misma manera que se efecta para el vector___________________ QRS

NOTA: Cuando los vectores de onda T y de QRS


estn separados por 60 o ms, esto suele indicar estado
patolgico.

El vector de onda T suele estar representado como una


flecha____________que el vector QRS. menor

NOTA: En la literatura muchas veces el eje se indica con A,


como en A + 60 .

181
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EJE

La esfera sigue teniendo tres dimensiones, y todava no hemos establecido


si el vector QRS medio apuntaba hacia atrs o hacia adelante.

El vector QRS medio puede dirigirse hacia el pecho


o_____________ del paciente. la espalda

Esto significa que la despolarizacin ventricular progresa


hacia adelante o atrs a partir del______________________ nodo A V

182
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EJE

Se registra la derivacin V 2 poniendo un electrodo de registro sobre el


trax, frente al nodo A V.

El electrodo de registro para la derivacin V


es____________ (positivo o negativo).
2
positivo

NOTA: El electrodo de registro para las derivaciones


precordiales consiste en una copa de succin que se cambia
de posicin sobre el trax para las seis derivaciones precordiales;
pero en cada caso el electrodo de copa es positivo.

La posicin del electrodo para la derivacin V lo


sita directamente frente al nodo________________
2
AV

183
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Imaginando una esfera para la derivacin V2, vemos que su mitad anterior
es positiva y su mitad posterior negativa.

Al construir una esfera para la derivacin V2,


tenemos que observar al paciente desde un lado, pero el
____________ de la esfera sigue siendo el nodo A V. centro

La espalda del paciente se considera __________________ (positiva negativa


o negativa) al registrar la derivacin V2.

La zona situada por delante del nodo A V se encuentra en la


mitad________________ de la esfera. positiva

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EJE

Si el QRS en derivacin V es negativo, el vector QRS medio se orienta


2
hacia atrs.

El complejo QRS en la derivacin V suele ser


2
______________ (est por debajo de la lnea basal). negativo

Por lo tanto, el vector QRS medio suele estar orientado


______________, en la mitad negativa de la esfera. hacia atrs

Un QRS positivo en el registro de la derivacin V2


significa que el vector QRS medio apunta______________________ hacia adelante
(esto no es normal).

185
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Como el venirculo izquierdo, ms grueso, ocupa posicin posterior en el
trax, nos explicamos que el vector apunte hacia atrs.

El ventrculo____________ es el ms grueso de los dos. izquierdo

El ventrculo izquierdo es ms ____________________ en el trax posterior


que el derecho.

El ventrculo izquierdo, ms grueso, desva hacia la


espalda del paciente el vector QRS______________________ medio

186
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EJE

Estudiando las derivaciones I, AVF y V solamente, puede usted conocer


2
la direccin del vector QRS medio en el espacio.

El vector QRS medio puede localizarse en el plano del


trax del paciente estudiando las derivaciones______________ y___________ I y AVF

Si el complejo QRS en estas dos derivaciones es_______________________, el positivo


vector QRS medio se encuentra dentro de lmites normales.

El vector QRS medio est orientado hacia adelante si el


complejo QRS es positivo en la derivacin______________ V 2

187
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EJE

liraiL&l*

La rotacin del vector alrededor de un eje vertical central se designa a


veces en trminos de rotacin en sentido de las manecillas del reloj (poste
rior) o en sentido contrario (anterior).
NOTA: Si pudiramos introducir en lnea recta una barra
de hierro por las venas cavas superior e inferior, el
corazn podra girar ligeramente alrededor de esta barra.
Nosotros podemos reconocer este tipo de rotacin sobre el EKG.
Asimismo, podemos reconocer una rotacin del vector
alrededor de este eje central. Los cardilogos saben que las
derivaciones V V4, que corresponden al tabique,
muestran un QRS cuyas partes positiva y negativa son equivalentes
3

(zona de transicin). Cuando el QRS de zona de transicin


se dirige hacia atrs, hacia las derivaciones Vs V6,
se habla de rotacin posterior, o en sentido de las manecillas
del reloj. Si encontramos un QRS de transicin (o QRS
isoelctrico) en las derivaciones V! V2, hay
rotacin anterior, en sentido contrario al de las manecillas
del reloj.

NOTA: Cuando comparamos una rotacin con el giro de las


manecillas del reloj, nos referimos al plano horizontal.
Refresque su memoria en la pgina 38. La desviacin del
eje se efecta en el plano frontal, mientras que la rotacin
se hace en plano horizontal. Revise los conceptos sobre Eje
en la pequea agenda al final del libro (pg. 272).
(N. de T.: Imagine el reloj en cuestin ocupando
el lugar del corazn, y el observador abajo del diafragma.)

188
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HIPERTROFIA

Hipertrofia

Por hipertrofia suele designarse un aumento de tamao; en relacin con un


msculo, este trmino designa un aumento de masa muscular.

NOTA: Esta fotografa es del brazo de un aficionado a levantar pesas. Haba


pensado en fotografiar mi propio brazo, pero desist, pues hubiera tenido que
titular este captulo hipotrofia (flaco, pero complicado).

189
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HIPERTROFIA

Por hipertrofia de una cavidad cardiaca, se entiende el aumento de espesor


de sus paredes.

La hipertrofia de una cavidad cardiaca significa que


el espesor de la pared muscular de esta cavidad es mayor que
el espesor_________________ normal

En general la hipertrofia no modifica el volumen que puede


recibir la_________________, ni hay obligatoriamente aumento cavidad
del tamao global.

El aumento de masa muscular de la pared de una cierta cmara


del corazn se puede diagnosticar en_________________ el EKG

190
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HIPERTROFIA

Como la onda P representa la contraccin de ambas aurculas, tendremos


que estudiar la onda P si buscamos hipertrofia auricular.

La despolarizacin de ambas aurculas produce su


__________________ contraccin

La despolarizacin de ambas aurculas se registra en el


EKG como onda_________

Los signos de hipertrofia________________ se manifiestan en auricular


la onda P del EKG.

191
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HIPERTROFIA

La derivacin Vi est directamente frente a las aurculas, de modo que la


onda P en Vi es la mejor fuente de informacin sobre hipertrofia auricu
lar.

El electrodo de registro que se coloca sobre el trax


al registrar la derivacin Vi se considera_______________________ positivo
(positivo o negativo).

Para registrar la derivacin Vi, se pone un electrodo


inmediatamente a la derecha del esternn, en el cuarto
espacio intercostal; de esta manera el electrodo se encuentra
directamente frente a_________________ las aurculas

Como este electrodo est muy cerca de las aurculas,


la derivacin Vi resulta la ms til para estudiar la
__________________ auricular. hipertrofia

Por lo tanto, es de esperarse que la onda P en la derivacin


______suministra la informacin ms exacta acerca de la V!
hipertrofia auricular y as ocurre en efecto.

192
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HIPERTROFIA

Onda P difsica

En caso de hipertrofia auricular, la onda P es bifsica (a la vez positiva y


negativa).

Una onda con porciones positivas y negativas se llama


onda________________(con dos fases). difsica

Por difsica, se entiende que la misma onda presenta


deflexiones________________ y abajo de la lnea basal. hacia arriba

La onda P difsica es caracterstica de hipertrofia


auricular, pero nos interesa saber cul de las_______________________ aurculas
se encuentra hipertrofiada.

193
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HIPERTROFIA

Hipertrofia auricular derecha

Si el componente inicial de la onda P difsica (en Vi) es mayor, tenemos


una hipertrofia auricular derecha.

Si la onda P en la derivacin V! es______________________ , difsica


sabemos que una de las aurculas est hipertrofiada.

Si la parte_________________ de la onda P difsica es la inicial


mayor de las dos fases, se trata de una hipertrofia auricular
derecha.

Una onda P difsica en V,, con un componente inicial


mayor, nos dice que la aurcula___________________ derecha
de este paciente es mayor que la izquierda.

194
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HIPERTROFIA

Hipertrofia auricular izquierda

Componente
terminal

Si la parte final de la onda P difsica en V, es grande y ancha, existe


hipertrofia auricular izquierda.

Un paciente con hipertrofia de la aurcula izquierda,


por estrechamiento de la vlvula mitral (de salida), presenta
una onda P difsica en la derivacin_____________ V,

El componente_______________ de la onda P de este paciente en terminal


Vj es el mayor.

El componente terminal de una onda P difsica en la derivacin


Vi suele ser_________________ (positivo o negativo). negativo

195
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HIPERTROFIA

bln el complejo QRS en Vj, sabemos que normalmente la onda S es mayor


que la onda R.

El complejo QRS representa la activacin ventricular,


de modo que podramos esperar que fuera un ndice de la
existencia de hipertrofia________________________ventricular

En la derivacin Vi, el complejo QRS es principalmente


negativo, por lo cual la onda ______ _____suele ser muy corta. R

NOTA: El electrodo Vi es positivo. La despolarizacin


ventricular se dirige hacia el lado izquierdo del paciente,
y hacia atrs (el ventrculo izquierdo, ms grueso, tiene
posicin posterior). Como la despolarizacin ventricular se
ALEJA del electrodo Vi (positivo), el QRS en Vi es
principalmente negativo en condiciones normales. Recuerde
que una onda positiva de despolarizacin que se acerca a un
electrodo positivo significa una deflexin positiva en el
EKG. Inversamente, una despolarizacin que se aleja de
un electrodo positivo se registra como onda negativa.

196
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I
HIPERTROFIA

En cambio, en la hipertrofia ventricular derecha existe una onda R grande


en V,.

En la hipertrofia ventricular derecha, existe una onda


_____ grande en la derivacin Vi. R

NOTA: En caso de hipertrofia ventricular derecha, la pared


del ventrculo derecho es muy gruesa, de manera que existe
una mayor despolarizacin (positiva) (con ms vectores)
en direccin del electrodo Vt (positivo). Es de esperarse,
pues, que el QRS en la derivacin Vi sea ms positivo
(ms hacia arriba) que normalmente.

La onda S en la derivacin Vt es_____________________ que la menor


onda R en la hipertrofia ventricular derecha.

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HIPERTROFIA

Hipertrofia ventricular derecha

En la hipertrofia ventricular derecha, la onda R grande de Vi se vuelve


progresivamente menor en Vi, V2, V3, V4, etc.

En caso de hipertrofia ventricular derecha, existe una


onda R grande en la derivacin____________ ; se vuelve progresivamente Vi
menor en el resto de las derivaciones precordiales.

La disminucin de altura de la onda_____________ es progresiva, R


desde las derivaciones precordiales derechas hacia las
izquierdas.

NOTA: Un ventrculo derecho hipertrofiado significa mayor


cantidad de vectores hacia el lado derecho, de modo que
adems suele haber desviacin del eje a la derecha (vector
QRS medio).

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HIPERTROFIA

En la hipertrofia ventricular izquierda, la pared del ventrculo izquierdo es


muy gruesa, y produce grandes complejos QRS (derivaciones precordiales).

La pared del ventrculo es la mayor de izquierdo


todas las masas musculares del corazn.

La hipertrofia del ventrculo izquierdo produce complejos


QRS exagerados, tanto en altura como en profundidad,
especialmente en las derivaciones____________________ precordiales

NOTA: Normalmente, la onda S en la derivacin Vi es


profunda; pero en caso de hipertrofia ventricular izquierda,
la despolarizacin que se dirige hacia abajo y a la izquierda
del paciente, alejndose del electrodo Vi positivo,
es todava mejor. Por lo tanto, la onda S ser todava
ms profunda en Vi. Tambin puede haber desviacin del
eje hacia la izquierda, al desviarse hacia la izquierda tambin
el vector QRS medio.

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HIPERTROFIA

Hipertrofia ventricular izquierda

En la hipertrofia ventricular izquierda, se encuentra una S profunda en Vi


y una R alta en Vs.

En la hipertrofia ventricular izquierda, existe una


onda________profunda en la derivacin . S

NOTA: La derivacin V se encuentra frente al ventrculo


5
izquierdo, de manera que la despolarizacin aumentada se
acerca al electrodo de la derivacin V en caso de
5
H. V. I. Hay, pues, despolarizacin mayor (positiva)* que se
acerca al electrodo (positivo) V5; por lo tanto, el QRS
en la derivacin V debe ser principalmente positivo, lo
5
que da una onda R muy alta en esta derivacin.

En la hipertrofia ventricular izquierda, existe una onda S


profunda en Vi y una onda R muy alta en____________________ Vs

200
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HIPERTROFIA

mm de S en Vi

mm de R en V5

Total
(Si pasa de 35 mm, existe H.V.I.)

Si la suma de la profundidad (en mm) de S en Vi, y la altura de R en Vs,


. . . es mayor de 35 mm, hay hipertrofia ventricular izquierda.

Para buscar hipertrofia ventricular izquierda en un


EKG, se suman la profundidad de la onda S en Vi y la altura
de la onda------------- en Vs. R

Si dicha suma (profundidad de la onda S en Vi y altura


de la onda R en V5) es mayor de 35 mm, existe __________________ hipertrofia
ventricular izquierda.

NOTA: Debe hacerse siempre esta suma de S en Vi y R en


V (basta en general la simple observacin) en todos los
5
EKG.

201
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HIPERTROFIA

Derivaciones precordiales izquierdas

Onda T invertida

Con frecuencia, la onda T muestra caractersticas de hipertrofia ventricu


lar izquierda; son estas la inversin y la asimetra.

La hipertrofia ventricular izquierda suele acompaarse


de una onda_________ caracterstica. T

Como las derivaciones precordiales izquierdas (Vs V6)


se encuentran frente al ventrculo_________________, son las izquierdo
ms convenientes para buscar esta onda T, que traduce H. V. I.

Esta onda T invertida muestra un descenso progresivo y una


vuelta brusca a la___________________ lnea basal

202
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HIPERTROFIA

Observe que la mayor parte de la informacin acerca de la hipertrofia de


las cavidades del corazn se obtiene por estudio de Vj.

Durante la lectura habitual de los trazos, debe verificarse


si existe________________ de cualquiera de las cavidades. hipertrofia

En primer lugar, se busca la onda P en la derivacin Vi,


para ver si es__________________ difsica

Luego, se observa la onda R en Vi ,y en seguida las


ondas S en Vi y__________ en Vs.

NOTA: Repase el captulo de Hipertrofia en la pequea


agenda al final de este libro (pgina 21'i).

203
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INFARTO

Una arteria coronaria puede quedar ocluida por arteriosclerosis; otras ve


ces, una placa de arteriosclerosis puede ser foco de formacin de un trom
bo, que despus ocluye una coronaria. La oclusin coronaria produce
infarto del miocardio.

NOTA: El infarto del miocardio se debe a oclusin de


una arteria coronaria. En estas condiciones, una zona del
corazn queda sin circulacin. Esta oclusin puede ser
relativa, en el sentido de que un individuo con arterias coronarias
muy estrechadas puede conservar una funcin normal en
reposo; pero en caso de agitacin o ejercicio, el corazn que
late con ms fuerza requiere una mayor cantidad de sangre (y
de oxgeno), que sus coronarias no le pueden dar. Esta
variedad de infarto del miocardio puede ser muy grave, incluso
mortal, como la oclusin coronaria clsica.

NOTA: Esta seccin se llama Infarto, lo que supone oclusin


completa de una arteria coronaria. Tambin podemos saber si
una arteria coronaria se encuentra estrechada, llevando al
corazn una cantidad de sangre insuficiente. Recuerde, pues,
que leemos el electrocardiograma para establecer las condiciones
de la circulacin coronaria.

GeekMedico.com 204
INFARTO

Se produce infarto del miocardio cuando se ocluye una arteria coronaria


del ventrculo izquierdo, quedando sin circulacin una zona miocrdica.

Las palabras ataque al corazn, oclusin______________________ e coronaria


infarto del miocardio se refieren al mismo accidente, muy
grave.

Todo el riego sanguneo del corazn proviene de las


arterias________________ Cuando una rama de una arteria coronarias
coronaria se estrecha mucho, o se tapa, la zona del miocardio
que recibe sangre de esta arteria se queda sin circulacin.

La zona de infarto suele encontrarse en el ventrculo


izquierdo; pueden sobrevenir arritmias graves, o ________________ _ la muerte

205
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INFARTO

Note que solo se producen infartos miocrdicos en el ventrculo izquierdo,


ms grueso.

El ventrculo izquierdo es la cavidad cardiaca de mayor


pared; por lo tanto, si las arterias coronarias se estrechan,
el ventrculo izquierdo, que necesita ms sangre, es el primero
en sufrir la disminucin de la circulacin______________________ . coronaria

La sangre es bombeada a todas las regiones del cuerpo por


el potente ventrculo____________________ Esta cavidad es izquierdo
de enorme importancia.

NOTA: Cuando caracterizamos los infartos por su localizacin,


nos referimos a regiones del ventrculo izquierdo. Las arterias
que van al ventrculo izquierdo pueden mandar ramas a otras
zonas del corazn, de modo que un infarto del ventrculo
izquierdo puede incluir tambin una pequea parte de otra
cavidad.

206
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INFARTO

Zona de infarto
(sin actividad
elctrica)

La zona de infarto en el ventrculo izquierdo, sin riego sanguneo, carece


de actividad elctrica y no puede conducir los impulsos elctricos.

Los infartos suelen ocurrir solamente en la pared del


______________ izquierdo. ventrculo

Una zona de infarto no conduce los impulsos________________________, elctricos


porque las clulas estn muertas y no pueden despolarizarse
normalmente.

NOTA: La zona infartada representa una especie de vaco


elctrico, mientras el resto del corazn (con circulacin
adecuada) funciona en forma normal.

207
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INFARTO

Isquemia

Lesin

Infarto

La trada clsica del infarto de miocardio agudo es ISQUEMIA,


LESION, e INFARTO; pero pueden ocurrir aisladamente cualquiera
de estos elementos.

Esta trada ILI es la base de la identificacin y


diagnstico de los signos de infarto______________________ del miocardio

______________ significa literalmente falta de sangre, y Isquemia


se refiere al riego sanguneo.

NOTA: No es preciso que existan simultneamente la isquemia,


la lesin y el infarto para diagnosticar un infarto del
miocardio; se trata ms bien de un conjunto de puntos que
deben verificarse en forma automtica.

208
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L
INFARTO

La isquemia (menor riego sanguneo) se caracteriza por ondas T invertidas


(al revs).

Por isquemia se entiende un riego_____________________ (por sanguneo


las arterias coronarias) menor que el normal.

La onda T_________________es el signo caracterstico de invertida


isquemia; puede variar desde una onda aplanada o deprimida
hasta una inversin profunda.

Las ondas________invertidas pueden indicar isquemia T


sin infarto del miocardio. Puede disminuir el riego sanguneo
del corazn sin que ocurra infarto.

209
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INFARTO

Isquemia

La tpica onda T de isquemia presenta una inversin simtrica.

NOTA: En todo EKG se debe buscar en forma automtica


si hay inversin de ondas T. Como las derivaciones precordiales
se encuentran ms cerca de los ventrculos, los cambios de la
onda T son ms pronunciados en ellas. Siempre deben leerse en
serie, de Vi a V6, buscando inversin de la onda T para
saber si existe disminucin de la circulacin coronaria.

La onda T de la isquemia se encuentra invertida y es_________________________ simtrica

210
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INFARTO

Lesin: es aguda o reciente

Por LESION se entiende el carcter agudo de un infarto. La lesin se


traduce por elevacin de segmento ST.

El segmento ST es la parte de la lnea basal situado


entre el complejo QRS y la onda_____________ T

La elevacin del segmento__________ significa lesin. ST


El segmento ST puede encontrarse ligeramente elevado,
o estar 10 milmetros o ms por encima de la lnea basal.

La_______________ del segmento ST es signo de infarto agudo. elevacin

GeekMedico.com 211
INFARTO

Elevacin del ST

Cuando notarnos elevacin del ST, sabemos que el infarto es reciente


(agudo).

NOTA: Una vez establecido el diagnstico de infarto,


es importante saber si este acaba de ocurrir, y requiere
tratamiento inmediato, o es antiguoi quiz de varios aos

El------------------------ ST se aparta de la lnea basal, hacia segmento


arriba, en caso de infarto agudo; ms tarde vuelve a dicha
lnea basal.
NOTA: La pericarditis puede producir elevacin del segmento
ST; pero en este caso tambin la onda T suele estar por encima de
la lnea basal.

NOTA: Un aneurisma ventricular (protrusin hacia afuera


de la pared del ventrculo) puede producir tambin elevacin del
ST: pero en este caso el segmento ST nos regresa a la lnea
basal con el tiempo.

212
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INFARTO

El segmento ST puede encontrarse deprimido en ciertas condiciones.

La digital puede producir____________________del segmento ST. depresin

Cuando un paciente sospechoso de isquemia coronaria hace


ejercicio, puede presentarse depresin del segmento
______, lo que confirma el diagnstico (prueba de Master). ST

Tambin hay depresin del segmento ST en el infarto


______________ (que no afecta todo el espesor del ventrculo subendocrdico
izquierdo).

213
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INFARTO

Onda Q

i Infarto !
El diagnstico de infarto se establece por la presencia de ondas Q.

En general, el diagnostico de infarto del miocardio se


basa en la existencia de_________________Q. ondas

NOTA: La onda Q es la primera parte, dirigida hacia abajo,


del complejo QRS, y no es precedida por ningn fenmeno
elctrico en el complejo. Si existe una onda positiva
incluso muy pequea en el complejo QRS antes de la onda
hacia abajo, debemos llamar a esta ltima onda S (la parte
hacia arriba que la precede es una onda R).

Las ondas Q_________________ en la mayor parte de faltan


derivaciones en el EKG de un individuo sano.

214
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INFARTO

Ondas Q
no diagnsticas

En condiciones normales cabe encontrar ondas Q pequeas en ciertas deri


vaciones.

Pueden existir_________________ ondas Q muy pequeas en normalmente


ciertas derivaciones.

Cuando existen estas ondas Q pequeas, se llaman ondas Q


______________ pues no significan la existencia de un infarto. no diagnsticas

Es frecuente encontrar ondas____________ no diagnsticas en Q


las derivaciones I, II, V y V.
4

215
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INFARTO

Una onda Q diagnstica debe tener un cuadrado pequeo de anchura (0.04


seg) o la tercera parte del tamao del complejo QRS.

Las ondas ________diagnsticas indican que existe Q


alteracin patolgica________ concretamente, un infarto.

Una onda Q diagnstica suele tener un cuadrado pequeo (un


milmetro) de anchura, y por lo tanto dura__________________ segundos. 0.04

Otro ndice til de onda Q diagnstica es que su amplitud


sea la tercera parte del tamao (altura y profundidad) del
complejo____________total. QRS

NOTA: Cualquiera de los criterios mencionados basta para


hacer el diagnstico.

216
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INFARTO

Al leer un trazo, vea en qu derivaciones existen ondas Q diagnsticas (sin


tomar en cuenta AVR).

Para saber si hay un infarto, deben estudiarse todas


las derivaciones buscando ondas Q_____________________ diagnsticas

NOTA: No debe tomarse en cuenta la derivacin AVR, pues su


posicin es tal que no es posible fiarse de los datos de las
ondas Q. Un examen cuidadoso muestra que la derivacin AVR es
semejante a una derivacin II al revs. Por lo tanto, la
onda Q profunda que se ve a menudo en AVR es en realidad la
onda R de la derivacin II al revs. Aunque no comprenda usted
bien la causa de las falsas Q en AVR, no utilice esta derivacin
para buscar signos de infarto.

Para estudiar un trazo, bien sea recin obtenido o ya


montado, escriba con exactitud en qu______________________ derivaciones
encuentra usted ondas Q diagnsticas.

217
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INFARTO

Las ondas Q en Vt, V2, V y V4, significan infarto anterior. El que


3
presentamos aqu, es agudo?

La presencia de ondas Q en las derivaciones Vi,


V2, V3 y V4, indican un infarto de la regin
anterior del ventrculo____________________ izquierdo

NOTA: La regin anterior del ventrculo izquierdo comprende


parte del tabique interventricular. Algunos cardilogos dicen
que cuando existen ondas Q en Vi y V2, el infarto
abarca el tabique, por lo cual se llama a veces infarto
septal (del septum). En la prctica, la presencia de
ondas Q diagnsticas (recuerde que pueden existir ondas Q
normales pequeas en Vs y V6) en las derivaciones
precordiales significa infarto anterior.

Cualquier infarto anterior puede producir ondas_________________ Q


diagnsticas en cualquiera de las derivaciones precordiales, o
en una solamente. Recuerde que las derivaciones precordiales,
en posicin anterior, se utilizan para diagnosticar un
infarto anterior.

NOTA: La elevacin del segmento ST en este trazo nos dice que se


trata de un infarto interior agudo.
218
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INFARTO

Si existen ondas Q en las derivaciones I y AVL, se trata de un infarto


lateral.

Se llama infarto lateral al que afecta la parte del


ventrculo ___________ orientada hacia el lado izquierdo izquierdo
del paciente.

Un infarto lateral da lugar a__________________ Q en las derivaciones ondas


I y AVL. El infarto que presentamos en el esquema es antiguo.

NOTA: Se puede emplear para el infarto lateral la designacin


IL. (En este caso I puede representar la derivacin I,
y L sera la L de AVL.) Esto es una manera sencilla de
recordar en qu derivaciones deben buscarse datos de infarto
lateral.

219
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INFARTO

El infarto inferior (diafragmtico) se manifiesta por ondas Q en las deriva


ciones II, III y AVF.

La pared inferior del corazn descansa sobre el


diafragma; por infarto diafragmtico, se entiende un
infarto en la regin inferior del_____________________ izquierdo. ventrculo

El infarto ------------------------- se manifiesta por ondas Q inferior


diagnsticas en las derivaciones II, III y AVF.

NOTA: Si les dijera de qu manera recuerdo las derivaciones


donde buscar infarto inferior, este libro sera prohibido.
Probablemente, quien encontrase ondas Q diagnsticas en las
derivaciones II, III y AVF, con elevacin del ST en las
mismas derivaciones, diagnosticara un infarto inferior
agudo. El que aparece en el cuadro, es agudo?

220
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INFARTO

Ventrculo izquierdo

Note que las actividades elctricas de las regiones anterior y posterior del
ventrculo izquierdo tienen direccin opuesta.

La despolarizacin de la pared anterior del ventrculo


izquierdo procede del revestimiento _____________________ del interno
ventrculo izquierdo hacia adelante.

La despolarizacin de la pared posterior del ventrculo


_______________nace a nivel del revestimiento interno, izquierdo
y atraviesa todo el espesor de la pared ventricular hasta su
cara externa o epicardio.

Los vectores que representan la despolarizacin de las


regiones anterior y posterior del ventrculo izquierdo
tienen direcciones___________________ opuestas

221
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INFARTO

Infarto anterior
(agudo)

Puesto que vemos ondas Q y elevacin del ST (en V\ y V2) en el infarto


anterior agudo, un infarto posterior debera dar la imagen opuesta.

Un infarto anterior agudo produce ondas Q profundas en las


derivaciones precordiales, con____________________ del ST en las
mismas derivaciones elevacin

Observando solamente Vj y V2, la aparicin de


ondas Q diagnsticas y elevacin del ST nos indica un
infarto_______________ agudo. anterior

NOTA: El infarto posterior agudo del ventrculo izquierdo


da una imagen exactamente opuesta a la del infarto anterior
agudo, pues las paredes anterior y posterior del ventrculo
izquierdo se despolarizan en sentido opuesto.

222
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INFARTO

Infarto Infarto
anterior posterior

Derivaciones Vi o V2

En el infarto posterior agudo, existe una onda R grande (lo contrario de


una onda Q) en Vi y V2.

NOTA: En la derivacin Vi, por ejemplo, una onda Q


vuelta al revs se presentara como una onda R (recuerde
que las ondas R suelen ser muy pequeas en Vi).

Una onda Q diagnstica, por infarto de la regin


posterior del_________________ izquierdo, se presenta como ventrculo
onda R grande (deflexin positiva) en la derivacin Vt.

Usted debe sospechar infarto posterior verdadero cuando


encuentra una onda__________ grande en Vi Vj, R
aunque estas mismas ondas se pueden deber a hipertrofia
ventricular derecha.

223
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INFARTO

Infarto posterior agudo

Vi v2

En el infarto posterior agudo, se encuentra tambin depresin del ST (lo


contrario de la elevacin habitual) en Vi o V2.

Un infarto anterior agudo produce ondas Q en las


derivaciones precordiales, con____________________ del segmento ST. elevacin

NOTA: Como la pared posterior del ventrculo izquierdo se


despolariza en sentido opuesto al de la pared anterior, un
infarto agudo de dicha pared produce DEPRESION del ST
en Vi V2.

224
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INFARTO

En resumen, el infarto posterior agudo se caracteriza por una onda R


grande y una depresin del ST en Vt, V2, y a veces V3.

NOTA: Siempre hay que buscar depresin del segmento


ST en las derivaciones precordiales puede indicarnos
un infarto posterior verdadero. (Si no recuerda las causas de
depresin del ST, vuelva a estudiar la pgina 213.) El
diagnstico de infarto anterior subendocrdico (por
depresin del segmento ST en las derivaciones precordiales)
debe hacerse con mucho cuidado, pues puede tratarse en realidad
de un infarto posterior agudo verdadero. Ciertos cambios recprocos
ocasionales pueden producir una onda Q diagnstica en V6.

225
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INFARTO

luego
Invierta el Observe Vi, V2, V3
trazo de EKG en un espejo

Si usted sospecha infarto posterior agudo (onda R grande y depresin del


ST en Vi V2), haga la prueba del espejo.

NOTA: Si usted sospecha infarto posterior, por presencia


de ondas R grandes y depresin del ST en V! y V3,
haga la prueba del espejo.
En primer lugar, voltee todo el trazo al revs.
Luego, observe Vi y V2 en un espejo y
podr ver los signos clsicos de infarto agudo,
o sea una onda Q profunda y una elevacin del ST.
Haga esta prueba con los trazos de la pgina anterior.
La prueba es fcil si resiste a la tentacin
de mirarse en el espejo.

Esta prueba comprende dos maniobras: se invierte el trazo y se


observa Vi y V2 invertidos en un_______________________ espejo

226
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INFARTO

Siempre busque en Vi y V2

1 Elevacin del ST y ondas Q


(infarto anterior)

2. Depresin del ST y grandes


ondas R (infarto posterior)

Aunque los infartos posteriores son muy graves, fcilmente pasan


inadvertidos.

Durante la lectura ordinaria de un EKG, observe con


cuidado especial las derivaciones Vj y______________en
busca de signos de infarto.

NOTA: Los cambios del ST en las derivaciones Vt y V2


son siempre diagnsticos, y muy importantes, tanto la
depresin como la elevacin.

Busque ondas Q en Vj y V2, y mida tambin la altura


de las ondas_________

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INFARTO

Generalmente, no puede hacerse diagnstico de infarto en el EKG en


presencia de bloqueo de rama izquierda.

En el bloqueo de rama izquierda, el ventrculo izquierdo


(es la nica cavidad que presenta infartos) se despolariza
despus del ventrculo____________________ derecho

Por lo tanto ya no es posible ver al principio del_________________________ complejo


QRS una onda Q producida por el ventrculo izquierdo (en
el B. R. izquierda); cae en algn punto medio del complejo
QRS, y no puede identificarse como onda Q diagnstica.

NOTA: Es posible una excepcin. Los ventrculos derecho e


izquierdo tienen en comn el tabique interventricular.
Por lo tanto, un infarto de esta zona tambin afecta al
ventrculo derecho, que se despolariza antes en el B. R. izquierda.
Se producen as ondas Q al principio del QRS ensanchado.
Por lo tanto, incluso en presencia de B. R. izquierda, las
ondas Q en derivaciones precordiales nos deben hacer sospechar
(sin confirmarlo) infarto septal (anterior).

228
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INFARTO

Posterior
R grande en Vi y V2
Lateral
Tal vez Q en V6
QenI AVL
Prueba del
espejo

Anterior
Inferior Q en Vi, V2
Q en H, IH AVF V3 V4

Es importante localizar los infartos, pues el pronstico depende del lugar


que ocupan.

Existen____________localizaciones generales en el cuatro


ventrculo izquierdo en donde suelen producirse los infartos.

NOTA: Puede haber infarto en ms de una zona del ventrculo


izquierdo. Una regin puede tener un infarto antiguo, y
otra uno reciente. De modo que hay que relacionar la elevacin
del ST con las derivaciones apropiadas para localizar el infarto.

Hay que ser cuidadoso acerca del diagnstico de infarto en


presencia de un bloqueo de rama_________________ izquierda

229
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INFARTO

Arteria coronaria Arteria coronaria

Es comn localizar infartos, pero si conocemos un poco la anatoma de la


circulacin coronaria, podemos llegar a diagnsticos mucho ms precisos.

Existen___________ arterias coronarias, que llevan dos


sangre oxigenada al corazn.

La arteria coronaria izquierda tiene dos ramas principales;


se llaman auriculoventricular izquierda e interventricular
_______________ anterior

La arteria coronaria___________________rodea el ventrculo derecha


derecho.

GeekMedico.com 230
INFARTO

La oclusin de la rama auriculoventricular de la arteria coronaria izquierda


produce infarto lateral. La oclusin de la rama interventricular anterior de
la arteria coronaria izquierda produce infarto anterior.

La rama auriculoventricular de la arteria coronaria


izquierda manda sangre a las regiones _____________________ laterales
del ventrculo izquierdo.

La rama interventricular anterior de la arteria coronaria


izquierda irriga la regin___________________ del anterior
ventrculo izquierdo.

Las principales ramas de la arteria coronaria_______________________ izquierda


son la auriculoventricular izquierda y la interventricular
anterior.

231
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INFARTO

Los infartos posteriores verdaderos se deben en general a oclusin de la


arteria coronaria derecha o de una de sus ramas.

La arteria coronaria___________________rodea el ventrculo derecha


derecho, e irriga la cara posterior del ventrculo izquierdo.

* La oclusin de una rama de la arteria______________________ coronaria


derecha produce un infarto posterior.

NOTA: Por mucho tiempo, se consider que la arteria coronaria


derecha intervena muy poco en la irrigacin del corazn; una
tcnica reciente (angiografa coronaria) mostr que esta
arteria suministraba sangre al nodo S A, el nodo A V y el haz
de His. No es sorprendente que los infartos posteriores
agudos se acompaen muchas veces de arritmias peligrosas.
Los cardilogos experimentados siempre sintieron temor y
respeto por los infartos posteriores.

232
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infarto

La base del ventrculo izquierdo recibe sangre de las ramas de las coro
narias derecha o izquierda, segn cul sea la arteria dominante.

Los infartos inferiores (o diafragmticos) se deben


a_______________ de las ramas de las arterias coronarias oclusin
derecha o izquierda.

Por lo tanto, el diagnstico de_____________________ diafragmtico infarto


no permite saber qu rama arterial est ocluida, salvo si
se dispone de un angiograma coronario previo (radiografa
de los vasos coronarios) mostrando la arteria que irriga la
parte inferior del corazn (en este paciente en particular).

NOTA: Los radilogos hablan de dominancia coronaria


izquierda o derecha para indicar qu arteria lleva la mayor
parte de la sangre a la base del ventrculo izquierdo en
un paciente dado; por ejemplo, si el angiograma coronario de
un enfermo muestra que la arteria coronaria izquierda
suministra la mayor parte del riego sanguneo de la base del
ventrculo izquierdo, se habla en este paciente de arteria coronaria
izquierda dominante.

233
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INFARTO

Presentamos en esta seccin (Infarto) los hemibloqueos porque suelen


acompaar a los infartos y originan un riego sanguneo disminuido para el
sistema de conduccin de ramas del haz.

NOTA: Antes de proseguir, lase la primera nota de


la pgina 245.

Los hemibloqueos son bloqueos de las divisiones


anterior o posterior de la rama____________________del haz. izquierda

Los hemibloqueos suelen estar causados (pero no siempre)


por prdida del riego sanguneo de la divisin anterior
o___________de la rama izquierda del haz. posterior

NOTA: La rama derecha del haz no tiene divisiones que


puedan reconocerse de importancia clnica o electrocardiogr-
fica (por ahora).

234
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INFARTO

Rama dascandanta antarior


Arfarla coronaria Isqui'

Para comprender los hemibloqueos hay que comprender el riego sanguneo


del sistema de conduccin de las ramas del haz para los ventrculos (ver
la nota de la pg. 232).

La arteria coronaria derecha suele proporcionar riego


sanguneo a nodo AV, haz de His y una rama
variable para la divisin posterior de la rama izquierda
del___________ .. haz

La arteria coronaria izquierda tambin manda una


rama variable de riego_____________ .a la divisin posterior
de la rama izquierda del haz. sanguneo

Una oclusin total de la rama anterior descendente de


la arteria coronaria izquierda puede causar___________________ .de bloqueo
la rama derecha del haz, y tambin un hemibloqueo
anterior.

NOTA: Lo esencial para comprender los hemibloqueos es


tener presente que un infarto puede depender de una
oclusin de un vaso a diversos niveles, y puede causar
bloqueos directos del sistema de las ramas del haz, o sea
bloqueo de una sola rama, o de una divisin, o
combinaciones de estos bloqueos, que respeten una o
ms ramas.
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infarto

Hemibloqueo
anterior

- D. E. I. generalmente asociada con I. M.


(u otra enfermedad del corazn)
* QRS ligeramente ensanchado (0.10 a 1.2)
* Q1S3

Hemibloqueo anterior se refiere a un bloqueo de la divisin anterior de la


rama izquierda del haz, y se utilizan los criterios antes sealados para
diagnstico.

El ligero retraso de conduccin hacia el rea anterior,


lateral y superior del ventrculo izquierdo provoca (tarda
mente) despolarizacin sin oposicin hacia arriba y a la izquierda,
reconocida como desviacin del_______________ a la izquierda. axis

Con un hemibloqueo anterior puro, QRS est ensanchado


solo .10 a .12 seg pero la asociacin con otros bloqueos haz
del sistema del______________ puede ampliar ms QRS.

El hemibloqueo anterior suele descubrirse porque provoca


un Q en I, y una onda________________ ancha, o profunda, o con
ambas caractersticas, en III (Qi c4S 3 ). S

NOTA: Los trazados anteriores son esenciales para


establecer el diagnstico de hemibloqueo anterior (o de
cualquier tipo). Siempre hay que excluir orgenes preexistentes
de desviacin del eje a la izquierda, por ejemplo hipertrofia
ventricular izquierda, corazn horizontal o infarto inferior.

236
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INFARTO

Hemibloqueo anterior
< t. -|W,' PT .** 1 .*.* .r-. .. " *

AVR Mi

hH|hL
^.<*1
Probablemente la mitad de los pacientes con infartos anteriores tambin
desarrollan hemibloqueo anterior.

El hemibloqueo anterior es un bloqueo de la divisin


anterior de la rama izquierda del haz, que provoca
retraso en la despolarizacin hacia el rea (anterior,
lateral y superior) del_________________izquierdo originando ventrculo
desviacin del eje a la izquierda.
Los___________anteriores pueden provocar hemibloqueo infartos
anterior (esto es fcil de recordar).

Un paciente con un vector QRS anormal de 60 durante


10 aos tiene un EKG difcil para determinar el_______________________ hemibloqueo
anterior.

237
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infarto

Un infarto de la pared anterior del ventrculo izquierdo (causado por


oclusin de la rama descendente anterior de la coronaria izquierda) pue
de causar hemibloqueo anterior (y bloqueo de rama derecha del haz).

NOTA: No olvidar que la arteria anterior descendente


tambin proporciona riego sanguneo a la rama derecha
del haz; por lo tanto, el infarto anterior puede acompaarse
de bloqueo de rama derecha del haz, segn el nivel de
oclusin.

Un paciente con eje QRS previamente normal sufre


un infarto de miocardio anterior y un eje QRS subsiguiente
de40. Probablemente tiene un_________________ anterior. hemibloqueo

Un paciente con infarto inferior presenta desviacin del eje


a la izquierda. Cuidado! El infarto anterior puede causar
desviacin del eje a la izquierda; por lo tanto, no hay que
sospechar en seguida hemibloqueo_________________ anterior

238
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INFARTO

Hemibloqueo
posterior

D. E. D. generalmente asociado con I. M.


(u otra cardiopata)
'QRS normal o ligeramente ensanchado

S1Q3

El hemibloqueo posterior puro aislado es raro, porque la divisin pos


terior es corta, gruesa, y generalmente dispone de riego sanguneo duaL

Un infarto inferior puede suprimir el riego sanguneo para


la divisin posterior de la________________ izquierda del haz. rama

Cuando se sospeche hemibloqueo________________ buscar S en posterior


I profunda o anormalmente ancha, y Q en III, conocido
como Si Q3.

El hemibloqueo posterior provoc^desviacin del eje______________ derecho


a consecuencia de fuerzas de despolarizacin tarda sin
oposicin dirigidas hacia el lado derecho.

239
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INFARTO

El hemibloqueo posterior siempre debe respetarse, y todos los infartos


inferiores deben estudiarse a fondo para excluirlo.

Un infarto lateral reciente o viejo puede producir_________________ del desviacin


eje a la derecha, que puede confundirse con hemibloqueo
posterior. Se admite que en presencia de infarto miocrdico
lateral, debe evitarse l diagnstico EKG de hemibloqueo
posterior.

Tngase la seguridad por la historia y por electrocardiogramas


previos que se excluyen desviacin del eje_________________ a derecho
consecuencia de constitucin corporal delgada, hipertrofia
ventricular derecha, enfermedad pulmonar, etc.

Los___________ posteriores son graves y cuando se acompaan hemibloqueos


de bloqueo de la rama derecha del haz se consideran muy
peligrosos, por la predisposicin a progresar originando
bloqueo AV.

240
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INFARTO

Bloqueo de la rama derecha Bloqueo de la rama Hemibloqueo anterior


del haz derecha del haz + hemibloqueo posterioi
+ hemibloqueo ant. + hemibloqueo posf. (=bloqueo de la rama
izquierda del haz)

Fascculo significa haz, de manera que cualquier divisin del sistema de


conduccin ventricular es un fascculo.

NOTA: Durante aos la palabra haz (Bundle) se refera


a las ramas derecha o izquierda del haz. Cuando se refiere a
combinaciones de bloqueo (por ejemplo hemibloqueo + bloqueo
de rama) utilizamos la palabra bloqueo fascicular para indicar un
bloqueo de rama del haz y un hemibloqueo (fascculo significa
literalmente haz). ------'

NOTA: Bloqueo bifascicular significa que estn bloqueados dos


fascculos. Como el hemibloqueo anterior acompaado de
hemibloqueo posterior no suele poderse distinguir del bloqueo de
rama izquierda del haz, el trmino bloqueo bifascicular generalmente
se refiere a bloqueo de rama derecha del haz, junto con bloqueo de
la divisin anterior o posterior de la rama izquierda del haz.

241
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INFARTO

Bloqueos intermitentes
... con por lo menos un fasefeulo normal no bloqueado
Bloqueo intermi tente de un fasefeulo: i magen EKG eonfinua
normal eon signos intermi tentes de bloqueo
Bloqueo intermitente de dos fasefeulos: signos EKG
intermitentes de aimbos bloqueos

Bloqueo intermitente:
un bloqueo intermitente + uno permanente
... imagen EKG eontinua de un bloqueo
y si gnos intermitentes de otro

Por fortuna, las combinaciones de bloqueos (fasciculares) suelen ser intermi


tentes, de manera que, cuando se combinan con otros bloqueos, resultan
ms fciles de diagnosticar y tratar.
Un paciente con bloqueo de uno o ms fascculos puede
tener un____________ intermitente asociado de otro bloqueo
fascculo que le produzca signos intermitentes (u ocasionales)
de bloqueo de otro fascculo.

Un paciente puede tener un bloqueo fascicular permanente y un


bloqueo intermitente en uno o ms de los dems_____________________ fascculos

Puede existir bloqueo intermitente en ms de un fascculo al


mismo tiempo en el mismo paciente, produciendo signos_________________ EKG
intermitentes (como eje QRS variable).

NOTA: Como una bombilla elctrica incompletamente enroscada


que a veces (intermitentemente) no da luz, los fascculos pueden sufrir
bloqueo intermitente. Sin embargo, a diferencia de las bombillas
elctricas mal enroscadas, los bloqueos fasciculares intermitentes
muchas veces advierten la inminencia de un bloqueo permanente de
dicho fascculo. Cuando ya existen bloqueos permanentes de otros
fascculos, el bloqueo fascicular intermitente es una advertencia al
clnico, indicndole que puede ser necesario un marcapaso (ver la
pgina siguiente). Es por esto que las primeras palabras impresas en esta
pgina son por fortuna.
242
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lili
INFARTO

Bloqueos intermitentes
... con cierta participacin de los fres fascculos
Bloqueo de rama 'derecha del haz Bloqueo de la rama
derecha del haz +
y hemibloqueo anterior + bloqueo intermitente
hemibloqueo posf. intermitente de la rama izquierda
del haz
Bloqueo de la rama derecha del
haz y hemibloqueo posterior
+ hemibloqueo ant. intermitente

Hemibloqueos ant. y posf.


(bloqueo de la rama
izquierda del haz) + bloqueo
de la rama derecha del
haz intermitente

Considerando las tfes vas de despolarizacin ventricular es evidente que un


(fascculo) tiene'que seguir permeable por lo menos intermitentemente para
asegurar la conduccin ventricular.

Los bloqueos trifasciculares solo se diagnostican cuando uno o


ms de los____________ fasciculares son intermitentes. bloqueos

Bloqueo de___________ de haz bilateral (derecha e izquierda) rama


es diagnstico que, de manera similar, solo se establece si el
bloqueo es intermitente en uno o en los dos haces.

El bloqueo trifascicular permanente completo o bloqueo bilateral


de rama de haz no puede distinguirse del_______________AV (3) Bloqueo
completo.

NOTA: Si todos los fascculos estn bloqueados permanentemente,


excepto uno que se bloquea en forma intermitente, la imagen es de
tipo Mobitz II (o sea ausencia ocasional de conduccin para
los ventrculos). Por lo tanto, la aparicin de trazados Mobitz II
tiene mucha importancia para decidir la implantacin de un
marcapaso.

243
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INFARTO

En muchos hospitales, los pacientes con infartos posteriores o inferiores


agudos sejaojien en unidades de cuidado intensivo o de atencin coronaria,
y se vigilan en forma continua. En ciertos hospitales, se adscriben a tales
unidades todos los pacientes con infarto.

NOTA: De la misma manera que el tratamiento preferido para las


diversas arritmias cambia con el tiempo, las actitudes en cuanto a
indicaciones para implantacin de marcapasos artificiales estn cam
biando constantemente en relacin con bloqueos AV, bloqueos de rama
y bloqueos fasciculares, bloqueos intermitentes, etc. Por lo tanto, es
esencial que el lector vigile la literatura mdica que va
apareciendo.

El tema de la gravedad de un infarto, en funcin de la posicin


que ocupa en el___________________izquierdo, es objeto de ventrculo
muchas controversias; por lo tanto, todos nosotros debemos
leer lo ms que podamos sobre el particular antes de tomar
decisiones.

NOTA: Los infartos pueden extenderse, afectando progresivamente


una zona cada vez mayor del ventrculo izquierdo. Evidentemente,
la extensin de un infarto agudo significa un pronstico ms
grave que el infarto original.

244
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INFARTO

Recuerde que el estudio clnico y la historia siguen siendo los elementos


ms importantes para el diagnstico del infarto agudo.

Se ha dicho que el EKG era solo un accesorio en el


diagnstico del_________________ del miocardio, aunque con infarto
toda probabilidad suministra una informacin ms especfica
que cualquier otro parmetro. \

Nada puede reemplazar una buena___________________ clnica. historia

El laboratorio tambin permite estudiar de distintas


maneras el estado del paciente, pero es indispensable una
interpretacin cuidadosa del________________ EKG

NOTA: El electrocardiograma es una ayuda diagnstica muy


til, pero su valor aumenta considerablemente cuando se puede
comparar con otros trazos del mismo paciente. Siempre trate de
conseguir los EKG previos de un enfermo, con fines de comparacin,
pues los electrocardiogramas, como las radiografas,
cobran mucho ms valor cuando podemos tener la seguridad de que
la lesin patolgica es reciente, o antigua.

NOTA: Revise el tema de Infarto en la pequea agenda al final


del libro (pginas 274 y 275).

245
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ALTERACIONES DIVERSAS

Alteraciones diversas

. Pulmonares

. Electrlitos

. Imgenes

. Medicamentos

Las alteraciones mencionadas aqu pueden producir en el electrocardio


grama ciertos cambios, frecuentes en algunas condiciones, pero no
patognomnicos. \

NOTA: Las alteraciones en cuestin se pueden traducir


por un aspecto caracterstico del electrocardiograma. En
la mayor parte de los casos citados aqu, estos signos
electrocardiogrficos solo pueden hacer sospechar cierta
alteracin patolgica o cierto efecto de frmacos o electrlitos;
deben realizarse otras pruebas diagnsticas para confirmar
las sospechas. Rara vez puede basarse exclusivamente el
diagnstico en la presencia de los datos electrocardiogrficos
que siguen.

246
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i
ALTERACIONES DIVERSAS

El enfisema suele producir un bajo voltaje en todas las derivaciones, y con


frecuencia hay desviacin del eje a la derecha.

El_______________ grave se acompaa a menudo de enfisema


complejos QRS de pequea amplitud-en todas las derivaciones.
De hecho, esta enfermedad pulmonar disminuye el voltaje
(deflexin) de todas las ondas.

En el enfisema pulmonar, el ventrculo derecho debe vencer


una cierta resistencia; esto puede producir desviacin del
eje________________ a la derecha

La desviacin del eje a la derecha se debe en general a


hipertrofia ventricular derecha. Podemos diagnosticar la
desviacin del eje hacia la derecha viendo simplemente que
el_____________en la derivacin I es principalmente QRS
negativo.

247
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ALTERACIONES DIVERSAS

Infarto pulmonar
Onda S profunda en I

Depresin de ST en JL

Onda Q profunda en HE

En caso de infarto pulmonar, es posible que encontremos una onda S


profunda en la derivacin I, y una onda Q en la derivacin III. Suele haber
depresin del ST en la derivacin II.

El sndrome Sj Q3 es caracterstico de cor


pulmonale agudo a consecuencia de infarto pulmonar. Se llama
Si,Q3 por la onda S profunda en la derivacin I y
la onda________ diagnstica en la derivacin III. Q

NOTA: Observe la tendencia hacia la derivacin del eje a


la derecha (derivacin I).

Tambin suele haber___________________ del ST en la derivacin II. depresin

248
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i
ALTERACIONES DIVERSAS

Infarto pulmonar

B. R. derecha transitorio

Inversin de T en Vi - V4

En caso de infarto pulmonar, suele encontrarse inversin de la onda T de


Vi a V4. A menudo se produce bloqueo de rama derecha.

La inversin de la onda___________ en las derivaciones T


precordiales, en particular de Vj a V4, es un signo
diagnstico importante de infarto pulmonar.

El_______________ pulmonar puede producir bloqueo de rama infarto


derecha. Este bloqueo suele ceder cuando el paciente mejora.

Podemos reconocer la presencia de bloqueo de rama derecha


por la existencia de una imagen RR' en las derivaciones
precordiales____________ derechas

NOTA: En ocasiones el B. R. derecha puede ser incompleto


(complejos QRS de anchura normal, pero con imagen RR').

249
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i
ALTERACIONES DIVERSAS

Potasio
Hiper K+"

Moderada Intensa

Al aumentar el potasio del suero, la onda P se aplana, el complejo QRS se


ensancha, y la onda T forma un pico.

Cuando sube el potasio srico, la onda T forma un pico

La onda P se aplana al punto que es difcil encontrarla


en la________________ grave. hiperpotasemia

Cuando sube el potasio del enfermo, la despolarizacin


ventricular requiere ms tiempo, por lo que el complejo
QRS--------------------- se ensancha

250
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ALTERACIONES DIVERSAS

Potasio
"Hipo K '

Moderada Intensa

Cuando el potasio srico es inferior al normal, la onda T se aplana ( o se


invierte), y aparece una onda U.

Con un potasio srico bajo, la onda T se aplana al


descender el__________________Al bajar la cifra de potasio, potasio
la onda T puede llegar a invertirse.

NOTA: Personalmente, me represento la onda T como una


tienda en la cual hay iones potasio. Si los iones potasio
descienden abajo de la normal, la onda T se aplana. Inversamente,
un aumento de iones potasio significa un pico en la onda T.

En la hipopotasemia, se presenta una onda_______________ Esta onda U


es tanto ms notable cuanto ms grave sea la prdida de potasio.

251
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ALTERACIONES DIVERSAS

En la hipercalcemia el intervalo Q-T se acorta; en la hipocalcemia, se


alarga.

La hipocalcemia suele________________ el intervalo Q-T. prolongar

NOTA: El intervalo Q-T se mide desde el principio de la


onda Q hasta el final de la onda T.

El aumento de calcio del suero parece facilitar la repolarizacin


ventricular temprana (despus de la despolarizacin).
Esto significa un intervalo _______________ breve. Q-T

252
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ALTERACIONES DIVERSAS

Vs
V2

Sobrecarga
ventricular Sobrecarga ventricular
derecha izquierda

En caso de sobrecarga ventricular, el segmento ST se deprime y presenta


ondulaciones.

La sobrecarga ventricular se caracteriza por depresin


moderada del segmento ST

NOTA: La sobrecarga se acompaa a menudo de hipertrofia


ventricular, lo que es lgico, pues un ventrculo que
lucha contra alguna resistencia (una vlvula estenosada,
una mayor resistencia vascular) se hipertrofia en un intento
de compensacin.

La_______________ ventricular produce depresin del segmento sobrecarga


ST, que generalmente se desva hacia arriba o presenta
ondulaciones en la parte media.

253
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ALTERACIONES DIVERSAS

Un marcapaso artificial (de pilas) produce espigas elctricas. Inmediata


mente despus de cada espiga es de esperarse una respuesta ventricular.

NOTA: Los marcapasos artificiales se colocan


quirrgicamente en pacientes con bloqueo AV de tercer
grado. Con este bloqueo completo, la frecuencia ventricular
es tan baja (30-40/min) que se necesita un marcapaso de pilas
para que el corazn siga bombeando a frecuencias normales.
La batera se implanta bajo la piel, y los alambres se
hacen pasar a travs del sistema venoso hasta el ventrculo
derecho (colocacin transvenosa); otras veces los
electrodos se cosen al exterior de la pared ventricular
(colocacin epicrdica).

Este marcapaso emite un impulso_____________________ en forma elctrico


regular, lo que produce una pequea espiga vertical en el EKG.

Cada impulso debe capturar (despolarizar) los ventrculos.


Como esta despolarizacin ventricular artificial es ectpica,
cada respuesta tiene aspecto de___________________ E. S. V.

254
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ALTERACIONES DIVERSAS
i .W. !*i "'
; 7#wasf<i|f'
Marcapaso ,

epicrdico
MMMMMBHHWIMBI

Examinando el electrocardiograma puede determinarse' el tipo de marcapaso


y la localizacin de la punta (estimulante) de la sonda.

Los marcapasos epicrdicos estn localizados en la superficie


epicrdica del_____________izquierdo, de manera que se ventrculo
despolariza el ventrculo izquierdo.

. . . esto produce un QRS con una imagen de bloqueo


de____________ del haz derecho. rama

Los marcapasos epicrdicos producen un QRS con imagen


de bloqueo de rama_____________ del haz, y generalmente derecha
tambin una desviacin del eje a la derecha.

V.

255
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ALTERACIONES DIVERSAS

Marcapasos ventriculares derechos


(todas tienen un trazado QRS de bloqueo de rama
izquierda del haz)

Si hay desviacin del eje a la izquierda - el


marcapaso est en el vrtice del ventrculo derecho

Si el eje es normal - en la mitad de la porcin


de salida del ventrculo derecho

Si hay desviacin del eje a la derecha - por debajo


de vlvulas pulmonares, en el ventrculo derecho

Los marcapasos ventriculares derechos constituyen el tipo ms frecuente;


la punta de la sonda se halla dentro de la cavidad del ventrculo derecho.

NOTA: La localizacin ideal para un marcapaso ventricular


derecho (transvenoso) es tener la punta de la sonda en el
vrtice de la cavidad ventricular derecha. La deflexin QRS
resultante es una imagen de bloqueo de rama izquierda del
haz con desviacin del eje a la izquierda.

Cuando un QRS de marcapaso muestra un____________________de bloqueo trazado


de rama izquierda del haz, con eje normal, la punta de la sonda
se halla a mitad de la porcin de salida del ventrculo derecho.

Pero si hay un QRS de marcapaso con imagen de bloqueo de


rama izquierda y desviacin del eje a la derecha, la
punta____________ est por debajo de las vlvulas pulmonares. de la sonda

256
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ALTERACIONES DIVERSAS

j Marcapaso segn demanda

D lafMe prematuro
(xfrasirtole) bloqwee

ORI worial (ala aiercaeeae)

fe eaencadene I mam^n
nado la frecuencia ea aer de 79/mla

El marcapaso segn demanda tiene un dispositivo sensible, un marcapaso


estimulante, y un cerebro para establecer cundo ha de estimularse y
cundo debe interrumpirse.

El marcapaso segn demanda se desencadena por demanda


cuando percibe una___________ de la frecuencia, por debajo de disminucin
un nivel predeterminado.

. . . y cuando la frecuencia se normaliza el______________ segn marcapaso


demanda percibe el ritmo normal y corta la estimulacin,
de manera que no establezca competencia con el ritmo normal.

El marcapaso______________puede percibir una extrasstole segn demanda


ventricular, de manera que el estmulo siguiente del
marcapaso empieza despus de un intervalo similar al
intervalo usual entre los latidos producidos por el
marcapaso.

257
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ALTERACIONES DIVERSAS

Marcapaso desencadenado
por onda P
8*1

Marcapaso secuencial A-
*P?
-\r" j t f O i ' ^ S E

Es bueno saber que existen otros tipos de marcapaso, aunque su uso no es


frecuente.

En el marcapaso auricular, el marcapaso estimula las______________________ aurculas


y la conduccin sigue normalmente durante el resto de cada ciclo.

Sin embargo, en el marcapaso desencadenado por la onda


P, la unidad de marcapaso percibe la onda P y entonces
desencadena un______________(ventricular) poco despus. estmulo
(Esto es tambin lo que se llama marcapaso auricular
sincrnico.)

En el marcapaso AV secuencial, son estimulados ambos,


aurculas y ventrculos. La primera espiga despolariza la
aurcula, y despus de un breve intervalo son estimulados
los____________por una punta de la sonda separada. ventrculos

258
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ALTERACIONES DIVERSAS

Infarto subendocrdico

ST deprimido (plano)

El infarto subendocrdico produce una depresin plana (horizontal) del


segmento ST.

El infarto subendocrdico (sola llamarse lesin


subendocrdica) se identifica por una depresin del ST,
en la cual el__________________ST permanece plano. segmento

NOTA: El infarto subendocrdico solo afecta una zona


pequea del miocardio, inmediatamente debajo del
revestimiento endocrdico. Los verdaderos infartos del
miocardio suelen afectar todo el espesor de la pared
ventricular (izquierda) en la zona lesionada. Aun cuando
los infartos subendocrdicos puedan afectar solamente zonas
pequeas del miocardio, se les debe tratar como infartos
miocrdicos verdaderos. Tenga mucho cuidado, pues muchos
cardilogos consideran el infarto subendocrdico como
anunciador de infarto miocrdico inminente.

259
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ALTERACIONES DIVERSAS

Pericarditis

Segmento ST elevad^, Segmento ST elevado


plano o cncavo y onda T por encima
de la lnea basal

En la pericarditis, el segmento ST es alto, y suele ser plano o cncavo.


Toda la onda T puede encontrarse por encima de la lnea basal.

La pericarditis puede______________ el segmento ST. elevar


Suele producir un segmento ST plano o cncavo (hacia abajo).

La_______________ parece elevar toda la onda T en relacin pericarditis


con la lnea basal; o sea, la lnea basal baja progresivamente
hacia la onda P del ciclo siguiente.

NOTA: Las caractersticas que se presentan en el trazo


del lado izquierdo corresponden a una derivacin en
la cual el QRS es en general negativo (por ejemplo, una
precordial derecha). La imagen de la derecha, en cambio,
corresponde a una derivacin donde el QRS es positivo
(derivaciones I II).

260
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Efecto de
la digital

La digital produce una curva progresiva hacia abajo del segmento ST, que
llega a parecerse al bigote de Salvador Dal.

La digital produce una deformacin progresiva especial


del segmento_________ ST

NOTA: Busque una derivacin sin onda S demostrable para


identificar esta imagen. La parte descendente de la
onda R se hace progresivamente ms gruesa al acercarse
a la lnea basal. La parte descendente de la onda R presenta
una pendiente que disminuye en forma progresiva hasta llegar
a la lnea basal. Note que el segmento ST est ligeramente
deprimido en su parte ascendente. Esta imagen puede
encontrarse en el EKG de casi todos los pacientes bajo
tratamiento digitlico.

GeekMedico.com 261
ALTERACIONES DIVERSAS

Exceso de digital
. Bloqueo SA

. T.P.A. con bloqueo

. Bloqueos A.V.

. Taquicardia con
disociacin A.V.

El exceso de digital tiende a producir bloqueos A V de muchos tipos, y


puede producir bloqueo S A.

Un exceso de digital retrasa la conduccin del estmulo


auricular al__________ A V. nodo

El____________ de digital puede producir varios tipos de exceso


bloqueo A V, y una taquicardia ligada a bloqueo A V.

NOTA: Siempre debe recordar que el exceso de digital se


agrava en caso de potasio srico bajo.

GeekMedico.com 262
i
ALTERACIONES DIVERSAS

Intoxicacin por digital

. E.S.V.

. Bigeminismo, trigeminismo, etc.

. Taquicardia ventricular

. Fibrilacin ventricular

. Fibrilacin auricular

Una cantidad txica de digital estimula los focos ventriculares ectpicos,


que pueden producir arritmias.

Una cantidad________________de digital puede producir txica


focos ectpicos irritables, sobre todo en los ventrculos

Los___________ ventriculares ectpicos, que descargan con focos


frecuencia o en forma repetida, como en una taquicardia,
pueden ser causa de arritmias peligrosas.

NOTA: Los medicamentos a base de digital han ayudado mucho


al mdico a tratar la insuficiencia cardiaca desde el
siglo XIII. Sin embargo, son temibles, pues en cantidades
txicas pueden producir arritmias peligrosas.

263
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j
ALTERACIONES DIVERSAS

Efectos de la quinidina

La quinidina produce muescas en una onda P ensanchada, y ensancha


tambin el complejo QRS. Frecuentemente hay depresin del ST, Q-T
prolongado y ondas U.

NOTA: La quinidina retrasa la conduccin elctrica por el miocardio.


La mayor parte de los efectos de la quinidina que se manifiestan
en el EKG se relacionan con una velocidad de despolarizacin
y repolarizacin menor que la habitual.

La quinidina produce una onda_____________ancha y doble en el P


EKG; tambin ensancha el complejo QRS.

La quinidina puede prolongar el intervalo______________ y deprime Q-T


el segmento ST. Busque ondas U.

264
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ALTERACIONES DIVERSAS

La imagen en montaas rusas de la intoxicacin por quinidina se debe a


exageracin de los efectos mencionados en la pgina anterior.

En el trazo presentado, la quinidina ha ensanchado el


complejo____________ QRS

Aunque la onda P es bifsica en esta derivacin, presentaba


____________en las derivaciones I y II. muescas

NOTA: Repase los trastornos diversos en la agenda que


comienza en seguida.

265
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Corte las hojas de esta agenda y llvelas consigo (esto es, si el libro es
suyo).

ESQUEMA SERIADO DE INTERPRETACION '


RAPIDA DE LOS EKG

1. FRECUENCIA: 300, 150, 100 ...


75, 60, 50
a. Para las bradicardlas
frecuencia = ciclos/intervalo
de 6 seg X 10
2. RITMO: Busque rpidamente en todo el trazo
ondas anormales, pausas o irregularidades.
a. Hay P antes de cada QRS?
b. Hay QRS despus de cada P?
c. Cunto mide el intervalo PR?
d. Qu anchura tiene el QRS?

3. EJE: QRS arriba o abajo de la linea basal en


las derivaciones:
a. I, AVF: eje normal o desviaciones
a la D o a la I.
b. i, AVF y V2: localizacin en 3-D"

4. HIPERTROFIA: Estudie -
la onda P (hipertrofia auricular)
la onda R (hipertrofia ventricular D.)
la onda S (hipertrofia ventricular I.)
... +onda R en V6 (H. V. i.)

5. INFARTO: Busque en todas las derivaciones:


a. Ondas Q
b. Ondas T invertidas
c. Segmentos ST elevados

267
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Mtodo rpido
de Dubin
para
leer EKG
1. Frecuencia
A. Recuerde:

B. Frecuencias bajas:
ciclos/intervalo de 6 seg X 10 = frecuencia
C. Siempre tenga presente la posibilidad de frecuencias auricu
lar (ondas P) y ventricular (QRS) distintas.
D. Ritmo normal
frecuencia mayor de 100/min = taquicardia sinusal
frecuencia menor de 60/min =bradicardia sinusal
E. Frecuencias propias (marcapasos ectpicos)

Aurculas: 75/mn

Nodo AV: 60/min

Ventrculos: 30-40/mn

*En estados patolgicos o situaciones de urgencia, un foco ectpico en


aurcula, nodo AV o ventrculo puede iniciar una taquicardia de 150 a
250 por minuto.

269
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I
Medir siempre intervalo P-R \
2. Ritmo i )
A. Ritmo variable C. Ritmos rpidos Medir s empre complejo QRS

Arritmia sinusal Taquicardiasparoxsticas (bruscas):


Ritmo irregular. Ondas P idnticas. Auricular - Sucesin de ondas$s
Puede indicar enfermedad coronaria. normales con frecuencia de
150-250; quiz sin onda P.
Marcapaso migratorio
Ritmo irregular. Las ondas P cambian de
Nodal - Nace en nodo AV
(no hay ondas P); fre
forma con la situacin del marcapaso.
cuencia 150-250.
Fibrilacin auricular Ventricular - como suce
Ritmo irregular. No se reconocen ondas P,
270

sin rpida de E.S.V.;


pero muchas espigas auriculares ectpicas. en general, frecuencia 150-250.

B. Extrasstoles y fallas Aleteo auricular - serie continua


Extrasstoles:
K S. Auricular
rpida de ondas P idnticas
- Un foco ectpico auricular

Aleteo ventricular
produce una P prematura; QRS siguiente
normal. - Ondas difsicas
regulares, como sinusoide.

Fibrilacin auricular - Espigas


E. S. Nodal - Un foco ectpico en nodo AV auriculares ectpicas mltiples
produce un QRS prematuro, sin P antes. (lnea basal en sierra).

Fibrilacin ventricular
lites
- Actividad
elctrica totalmente errtica, rp-;
damente mortal.
O O O

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P
& S. Ventricular ("E. S. V.") - Complejo
prematuro grande, ancho, de tipo QRS, se
guido de pausa
compensadora.

Latidos de escape: se producen despus de


una pausa de ms de un ciclo completo.

Escape auricular - parece E. S. auricular,


pero sigue a la pausa.
Escape nodal - parece E. s. nodal,
pero sigue a la pausa.

Escape ventricular - parece E. S. V.,


pero sigue a la pausa.

Paro sinusal
Pausa en un ritmo norma); el ritmo re
aparece "fuera de fase".

iiiatEj'-i. i. i. t.
TTTtTTTT nuevo ritmo

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Bloqueo SA - Faltan uno o
varios ciclos completos;
reaparecen "en fase".
Bloqueo AV
(P- ms de 1 cuadrado grande)
ler. grado - P-R dura ms de 0.2
seg (ms de 1 cuadrado grande)
2o. grado - 2/1, 3/1, 4/1, etc.;o Wenckebach (P-R
aumenta progresivamente hasta que falta una res-
puesta QRS).
Ser, grado - Bloqueo AV "completo" con frecuencia
auricular y ventricular independientes; la frecuen
cia ventricular suele ser 20*40.
Bloqueo de rama
(ancho del QRS: 3 cuadrados pequeos o ms)

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3. Eje
Busque primero en derivacin!
O
... Si el QRS es positivo
(principalmente arriba de la lnea basal),
el vector apunta hacia el lado positivo
(a la izquierda del paciente).

O
Derivacinl

Luego estudie la derivacin AVF. O


SI el QRS es principalmente positivo,
el vector apunta hacia abajo (mitad
positiva de la esfera).

Derivacin AVF

Desviacin extrema del eje Desviacin del eje a la


a la derecha: QRS izquierda: QRS negativo
negativo en en AVF, pero positi
I y AVF. vo enl

Desviacin del eje


a la derecha:QRS

+sr
negativo en I,

Si el QRS es positivo enly AVF, el vector


se encuentra dentro de lmites normales
(entre 0 y +90 ).

Si el QRS es negativo en V^> el vector


apunta hacia atrs.

272
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4. Hipertrofia
i. Hipertrofia auricular: ondas P de ms de 3
cuadrados pequeos de anchura (> 0.12 seg
de duracin).

A. Hipertrofia auricular derecha


.. . onda P grande difsica
con componente inicial alto.

B. Hipertrofia auricular izquierda


.. . onda P difsica grande con
componente final ancho.

2. Hipertrofia ventricular
A. Hipertrofia ventricular derecha
. Onda Ft mayor que la onda Sen Vj
. Onda Ft que disminuye progresivamente
de Vi a V6

O
. Persistencia de la onda S en V5 y V6.
. QRS ancho

B. Hipertrofia ventricular izquierda

V
O
. La suma: onda S en i+ onda R en Vs
es superior a 35 mm
. Desviacin del eje a la izquierda
. QRS ancho
. Descenso progresivo de la onda T y vuelta
rpida a la lnea basal (inversin)

273
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5. Infarto.
1. Lesin segmento ST elevado O
. Significa fenmeno agudo; con el
tiempo ST vuelve a la lnea basal.
. Si la onda T tambin est por
encima de la linea basal, piense en Q
elevacin pericarditis.
. El sitio de la lesin se puede establecer
como el de un infarto.
. Si hay depresin del ST: digital
o infarto subendocrdico
o prueba de Master positiva. O

2. Infarto - onda Q
Pueden ser normales las ondas Q
pequeas en V5 y V6.
. Una Q normal debe tener ms de un
cuadrado pequeo de anchura
(0.04 seg).
. Tambin es anormal que la profundidad
de la onda Q sea superior a 1 /3 de la
altura del QRS en la derivacin HI.

3. Isquemia - onda T invertida. q


La onda T invertida es simtrica.
Las ondas T suelen ser hacia arriba en
las derivaciones I, II, y V2 a Vg; busque
en estas derivaciones la inversin
de la onda T. q

274
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Localizacin de un infarfo
(ventrculo izquierdo)

Anterior
Q en Vi, Va, Va V4

Lateral
Q enly AVL

O Posterior
R grande en Vi
Onda Q
diagnstica en Inferior
q Prueba del espejo Onda Q enH,lHy AVF

275
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i
Alteraciones diversas
1. Efectos pulmonares
A. Enfisema: voltaje pequeo en todas las derivaciones
B. Infarto pulmonar
. "S1Q3" - S ancha e n X Q grande en m.
. Onda T invertida de Vj a V4.
. ST deprimido enU
. Muchas veces B.R. derecha transitorio

2. Electrlitos
A. Aumento de K+

T picuda no hay P s
P plana y
ancha _ muy ancho
QRS ancho
B. Disminucin de K

C. Aumento de Ca
Q-T acortado

D. Disminucin de Ca
Q-T prolongado

3. Imgenes especiales
.
A Sobrecarga

Ventricular izquierda: Ventricular derecha:


derivacin V5 derivacin V2

B. Marcapaso artificial

Espiga del marcapaso

276
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Alteraciones diversas (continuacin)
Pericarditis
plano o cncavo

elevado

4. Efecto de frmaco*
O A. Digital (puede producir depresin del ST)

Q-T corto Q-T corto

Exceso de digital:

T.P.A. con bloqueo SA o bloqueo AV


Taquicardia nodal con disociacin A-V
Intoxicacin digitlica
E.S.V., bigeminismo
Taquicardia ventricular
Fibrilacin auricular o ventricular

B, Quinidina

de la Intoxicacin por quinidina

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