Criterios de Resultado Indicadores Criterios de Resultado Indicadores

0042 Estado Respiratorio. 040211 Saturación de Oxígeno 050301 Patrón de Eliminación

Intercambio Gaseoso
0410 Estado Respiratorio:
Permeabilidad de las Vías Aéreas
0303 Autocuidados: Comer
1004 Estado Nutricional
040203 Disnea en Reposo 0503 Eliminación Urinaria 050332 Retención Urinaria PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO DEL
040206 Cianosis
041006 Movilización del Esputo hacia fura 080018 Hipertermias
PACIENTE CON SEPSIS
0800 tErmorregulacion
de las Vías Aéreas 080020 Hiportermia
030310 Coloca la comida en la boca 03051Mantiene una apariencia pulcra DESCRIPCIÓN DEL PACIENTE ESTANDAR Espacio reservado para la etiquete identificativa
030312 Deglute la Comida 0305 CuidadosEspeciales.higiene
030317 Traga Líquidos
100401 Ingestión de Nutrientes 070307 Fiebre Varón- mujer mayor de 16 años que presenta un proceso infeccioso generalizado con afección de todas sus
100411 Hidratación 070311 Malestar General
0703 Estado infeccioso
070308 Dolor/Hipersensibilidad
capacidades físicas desembocando en una situación de shock (fallo multiorgánico).

0601 01 Presión Arterial 140204 Busca informacion para reducir la

0601 Equilibrio Hídrico 1402 Control ansiedad
ansiedad TIEMPO MEDIA DE ESTANCIA HOSPITALARIA
060103 Presión Venosa Central 140217 Controla la respuesta de ansiedad
060116 Hidratación Cutánea
050101 Patrón de Eliminación 000406 Sueño interrumpido Entre 15 días- 2 meses
050104 Cantidad de Heces en relación a la 000404 Calidad de sueño
0501 Eliminación Intestinal 0004 Sueño
Dieta 000407 Habito de sueño

110104Hidratacion 00051Facilidad para realizar las actividades de

1101 Integridad tisular.piel y la vidad ALERGIAS: __________________________________________________________________________
110111 Perfusion tisular 0005Tolerancia a la activiidad 000501 Saturacion de o2 en resp a la activi
mucosa
Gravemente Sustancialmente Moderadament Levemente No Nunca Raramente A veces Frecuentemente Siempre
comprometido comprometido e
comprometido
comprometido comprometido demostrado
1
demostrado
2
demostrado
3
demostrado
4
demostrado
5
ANTECEDENTES PERSONALES TRATAMIENTO DOMICILIARIO
Ninguno 1
Escaso 2
Moderado Sustancial 3 Extenso 4 Extenso 5
Sustancial Moderado Escasoe Ninguno Grave Sustancial Moderado Leve Ninguno
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5

INTERVENCIONES* INTERVENCIONES*
3900 REGULACIÓN DE LA TEMPERATURA CORPORAL 3120 INTUBACION Y ESTABILIZACION VIA AEREA
- Observar y registrar si hay signos y síntomas de hipertermia. -Ayudar en la insercion del tubo endotraqueal reuniendo el equipo de
- Ajustar la tª ambiente a las necesidades del paciente. intubacion y el equipo de emergencias necesarios,colocar al paciente,adm
- Administrar tratamiento antipirético si esta indicado. medicamentos ordenados, vigilar al paciente por si apareciesen
3740 TRATAMIENTO DE LA FIEBRE complicaciones durante la insercion.
- Tomar la tª lo mas frecuente que sea oportuno. -Inflar el balon con una tecnica de minimo volumen oclusivo o de minima
- Administrar tratamiento. fuga NECESIDADES
- Fomentar el aumento de líquidos si procede. -Fijar el tubo con cinta adhesiva o un dispositivo de estabilizacion.
DESCRIPCIÓN
Taquiipnea,hipoxemia,Incapacidad de mantener una respiracion espontanea por si mismo y
0450 MANEJO DEL ESTREÑIMIENTO/ IMPACTACIÓN 3160 ASPIRACION VIA AEREA Respirar con normalidad Atetectasia
- Comprobar movimientos intestinales, incluyendo frecuencia, -Hiperoxigenar con oxigeno al 100% mediante la utilizacion de ventilador o Deshidaratacion,Desnutricion,Alteraciones Metabolicas(Acidosis,
consistencia, forma, volumen y color, si procede. Comer y beber adecuadamente Alcalosis,Hipoglucemia,Hiperglucemia),Hipovolemia(Hipotnsion y PVC bajas
bolsa de resucitacion manualmente
- Identificar los Factores (medicamentosos, reposo en cama ) que puedan Estreñimiento(en lods primeros dias de ingreso),Anuria/Oliguria,Sudoracion
-Utilizar equipo desechable esteril para cada procedimiento de aspiracion Eliminar los desechos del organismo. profusa,Diarrea(pasados los primeeros dias de ingreso),Abdomen Timpanico.
ser causa del estreñimiento. -Utilizar un cateter cuyo diametro sea la mitad de la via aerea del pacinete
Movimientos y mantenimiento de Alteraciones de la integridad cutanea por falta de movilidad:UPP,Contracturas,Pie
- Administración de la medicación prescrita. -Anotar el tipo y cantidad de secrecciones obtenidas Equino,Rigideces(Polineuropatia)
postura adecuada.
- Administración de Enema o Irrigación si procede. 4200 TERAPIA INTRAVENOSA
Descansar y dormir Alteración del ritmo Vgilia-Sueño(en pacientes despiertos) e Hipersomnia(en pacientes sedados)
0460 MANEJO DE LA DIARREA -Realizar tecnica aseptica estricta
Seleccionar vestimenta adecuada. Deficit de autocuidado para efectuar la higiene y vestirse
- Comrprobar frecuencia, consistencia, forma, volumen y color. -Administrar medicamentos iv, según prescripcion y observar los resultados
Mantener la temperatura corporal Alteraciones de la capacidad de Termoregulacion:Hpotermia e Hipertermia
- Identificar los factores (medicamentosos, bacterias, alimentación -Examinar el tipo,cantidad,fecha de caducidad,caracter de la solucion y que
Mantener la higiene corporal Edemas
enteral) que puedan ocasionar o contribuir a la existencia de diarrea. no hay daños en el envase
- Consultar al médico si persisten los signos y síntomas de diarrea. -Realizar los cinco principios antes de iniciar la infusion o adm del Evitar los peligros del entorno
Comunicarse con otros, expresar Varia entre completamente abolida, pasando por la agitación y la confusion en pacientes
0590 MANEJO DE LA ELIMINACIÓN URINARIA medicamento:farmaco,dosis,paciente,via y frecuencia correcta. despiertos.Tambien puede existir un nivel adecuado de consciencia y orientacion
- Controlar periódicamente la Eliminación Urinaria, incluyendo la -Vigilar la frecuencia del flujo iv y el sitio del puncion emociones, necesidades, miedos u
frecuencia, consistenca, olor y color, si procede. -Observar si hay sobrecarga de liquidos y reacciones fisicas opiniones
Ejercer culto a Dios, acorde con su Alterada
- Observar signos y síntomas de Retención Urinaria. 3590 VIGILANCIA PIEL
0580 SONDAJE VESICAL -Observar su color,calor,pulsos,textura y si hay inflamacion,edema y religión
- Reunir el equipo adecuado para la cateterización Trabajar de forma que permita sentirse Alterada
ulceracciones en las extremidades
- Mantener una tñecnica aséptica estricta. -Observar si hay enrojecimiento,calor extremo o drenaje en la piel y realizado
- mantener un sistema de drenaje cerrado. Participar en todas las formas de Alterada
menbranas mucosas
2380 MANEJO DE LA MEDICACIÓN 5820DISMINUCION DE LA ANSIEDAD recreación y ocio
- Determinar los fármacos necesarios y administrar de acuerdo con la-Utilizar un enfoque sereno que de seguridad Estudiar, descubrir o satisfacer la En pacientes conscientes preocupacion por su estado de gravedad y evolucion.
prescripción medica y/o el protocolo. -Explicar todos los procedimientos,incluyendo las posibles sensaciones a curiosidad que conduce a un desarrollo
6550 PROTECCIÓN CONTRA LAS INFECCIONES experimentar con los mismos normal de la salud.
- Observar signos y síntomas de infección isotérmicas localizada. -Controlar los estimulos,si procede,de las necesidades del paciente
- Fomentar ingesta de líquidos. -Administrar medicamentos que reduzcan la ansiedad,si estan prescritos
- Obtener muestras para realizar un cultivo si es necesario.
INTERVENCIONES COMUNES A TODA LOS PLANES DE CUIDADOS
7310 – Cuidados de enfermería al ingreso 7370 – Planificación de alta * Esta es una muestra de las actividades a realizar por cada intervención para conocer
7920 – Documentación 8140 – Informe de turnos el total de las actividades que se aplican de esta intervención consultar la NIC
6680 – Monitorización de los signos vitales 8060 – Trascripción de órdenes
7460 – Protección de los derechos del paciente
VALORACIÓN DEL Factores de relación
DIAGNÓSTICOS CRITERIOS DE RESULTADO INTERVENCIONES
DIAGNOSTICO Factores de riesgo
Fecha creación: 3350 Monitorización Respiratoria.
00030 Deterioro de la Respiración espontánea • Factores metabólicos 0042 Estado Respiratorio: Intercambio gaseoso 3180 Manejo de las Vías Aéreas Artificiales.
Fecha resolución: 3120 Intubación y estabilización de la Vía Aérea.
Fecha creación:
00031 Limpieza Ineficaz de las Vías Aéreas • Vía Aérea Artificial 0410 Estado respiratorio: Permeabilidad de las Vías Aéreas 3160 Aspiración de la Vía Aérea.
Fecha resolución:
Fecha creación: • Deterioro Cognitivo
0303 Cuidados personales: Comer 1803 Ayuda con los Autocuidados. ALimetación.
00102 Déficit de Autocuidado. Alimentación
1004 Estado Nutricional 1120 Terapia Nutricional.
Fecha resolución:
Fecha creación: 00028 Riesgo de Déficit de Volumen de • Factores que influyen en la necesidad de líquidos 4180 Manejo de la Hipovolemia
0601 Equilibrio Hídrico
Fecha resolución: Líquidos (estados hipercatabólicos) 4200 Terapia Intravenosa
Fecha creación: • Actividad Física Insuficiente.
00015 Riesgo de Estreñimiento 0501 Eliminación Intestinal 0450 Manejo del Estreñimiento/ Impactación.
Fecha resolución: • Factors Farmacológicos.
Fecha creación:
Fecha resolución:
00013 Diarrrea • Efectos Adversos de la Medicación 0501 Eliminación Intestinal 0460 Manejo de la Diarrea
Fecha creación: 0590 Manejo de la Eliminación Urinaria
00016 Deterioro de la Eliminación Urinaria • Multicasualidad 0503 Eliminación Urinaria
Fecha resolución: 0580 Sondaje Vesical
Fecha creación: • Debilidad Generalizada
00092 Intolerancia a la Actividad 0005 Toledrancia a la actividad 0180 Manejo de la elimincaion
Fecha resolución: • Desequilibrio antre aportes y demandas
Fecha creación: 00047 Riesgo de Deterioro de la Integridad • Hipertermia 3590 Vigilancia de la piel
1101Integridad Tisular:piel y mucossas
Fecha resolución: Cutánea • Inmovilización Física 3660Cuidados de las heridas
Fecha creación:
• Factores Ambientales
00095 Insomnio 0004 Sueño 1850 Fomentar el sueño
• Interrupcion por procedimientos terapeuticos
Fecha resolución:
Fecha creación: • Debilidad 0301Cuidados personales:baño 1801 Ayudad con los autocuidados baño/higiene
00108 Déficit de Autocuidado. Baño/ Higiene
Fecha resolución: • Cansancio 0305 Cuidados personales:higiene 1610 Baño
Fecha creación: • Enfermedad 3740Tratamiento de la fiebre
00007 Hipertermia 0800Termoregulacion
Fecha resolución: • Aumento Tasa metabolica 3900Regulacion de la temperatura corporal
Fecha creación: • Procedimientos Invasivos 6540 Control de infeccion
Fecha resolución: • Alteracion de las defensas primarias y secundarias 0703 Estado infeccioso 1876Cuidados cateter urinario
00004 Riesgo de Infección
• Desnutrición 0702Estado inmune 3660Cuidados de las heridas
6550Proteccion contra la infeccion
Fecha creación: Amenaza de Muerte
Fecha resolución: 00146 Ansiedad Amenaza de cambio en el entorno y en el estado de 1402Control de la ansiedad 5802Disminucion de la ansiedad
salud
PROBLEMAS EN
PRESCRIPCIÓN INTERVENCIONES
COLABORACIÓN
4210 Monitorizacion hemodinamica invasiva 2440 Mantenimiento de dispositivos de acceso venoso
0590 Manejo de la eliminación urinaria 2380 Manejo de la medicación.
2314 Administraciòn medicaciòn iv 0580 Sondaje vesical
2304 Administraciòn medicaciòn oral. 1876 Cuidados del cateter urinario
Control de Constantes Vitales (TA, FC, FR, PVC, Tª y Diuresis) 4190 Puncion intravenosa 1100 Manejo de la nutrición.
DERIVADOS DEL Canalizar vìa periferica. 4200Manejo de la terapia intravenosa 1080 Sondaje gastrointestinal
TRATAMIENTO Administrar tratamiento prescrito, oral ò iv 1874 Cuidados Del Sondaje gastrointestinal
Administrar dieta adecuada.
Control de Glucemias

4238 Flebotomia;muestra sangre venosa.

4238 Flebotomia;muestra sangre arterial
Analiticas de control segun facultativo. 7820 Manejo de muestras.
DERIVADOS DE Urocultivos, Hemocultivos y Cultivo de Moco, si precisa. 7680 Ayuda en la exploración.
PRUEBAS Rx tórax
Tac o RNM para determinar foco infección o presencia de abceso

5260 Cuidados en la agonia

DERIVADOS DEL Fallo Multiorgánico 0740 Cuidados del paciente encamado
Polineuropatia
PROPIO
DIAGNÓSTICO