Diagnóstico principal: 

Colelitiasis sintomática.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente masculino de 67 años ingresa al servicio de la Clínica Montería,

acompañado de su hija, presenta un cuadro clínico que incluye, dolor en el
hipocondrio izquierdo desde hace 3 dias. Irradiado. acompañado de
espasmo, cólico, sensación de nauseas, sudoración. El día que empezó con
el dolor, realizó 2 vómitos, sin repeticiones posteriores. No ha presentado
deposiciones diarreicas y tampoco fiebre. Desde entonces, no ha podido
comer por el dolor. Únicamente ha ingerido líquidos con buena tolerancia. No
ha realizado deposiciones desde hace 48 horas.

Al momento de la valoración se muestra orientado, consiente, responde a los

estímulos. presenta dolor en el abdominal al palpar hipocondrio izquierdo,no
muestra signos de irritación peritoneal, con deaforesis,no presenta edemas,
durante la exploración se muestra adolorido durante el proceso. El paciente
fue valorado por le medico de turno y durante su estancia le ordena
exámenes de laboratorio asi como tratamiento preventivo para manejo del
dolor.

Exploración Física:

TA: 137/86 mmHg

FC: 58 latidos por minuto

Tº: 36,7ºC

Sat: 95%,

Glucosa: 99 mg/dL.

Presenta auscultación cardíaca con tonos rítmicos normales.

Auscultación respiratoria normal.

Espalda: dolor a la palpación de las apófisis espinosas dorsales. Dolor a la

palpación de la musculatura paravertebral dorsal. No dolor lumbar. Puño
percusión negativa bilateral. Puntos ciáticos negativos.

EEII: pulsos pedios conservados, bilaterales y simétricos. No hay edemas ni

signos de TVP.
VALORACIÓN DE LAS NECESIDADES BÁSICAS SEGÚN VIRGINIA
HENDERSON

1. Necesidad de respirar:

Saturación de oxígeno del 95% y eupneica en reposo.

2. Necesidad de comer y beber:

Actualmente se encuentra sin apetito, come muy poco, le sienta mal todo y
presenta nauseas y vómitos. Consumen 1,0 litros de agua al dia.

3. Necesidad de eliminación:

Control de esfínteres (urinario y fecal). No disuria. Heces de características

normales.

4. Necesidad de moverse:

Puede movilizarse por si mismo.

5. Necesidad de dormir y descansar:

Descansa 8 horas diarias.

6. Necesidad vestirse adecuadamente:

No necesita ayuda para elegir la ropa,es capaz de vestirse y desadvertirse

por si mismo.

7. Necesidad de mantener la temperatura corporal:

Afebril (temperatura timpánica 36,7°C), sudorosa.

8. Necesidad de mantener la higiene corporal y la integridad de la piel:

Normohidratada y ligeramente ictérica.

9. Necesidad de conservar un entorno seguro:

Consciente, orientada en tiempo y en espacio.

10. Necesidad de comunicarse:

Lenguaje conservado.

11. Necesidad ejercer su religión:

Datos desconocidos.
12. Necesidad de trabajar:

Jubilado.

13. Necesidad ocio:

Datos desconocidos.

14. Necesidad de aprender:

Datos desconocidos.

Antecedentes personales:

Datos Clínicos: HTA, cólicos biliares de repetición.

No intervenciones quirúrgicas previas.

Alergias medicamentosas: No presenta alergia.

Vacunado de Covid 19 con 2 dosis de Pfizer en marzo de 2021.

Diagnóstico principal: Colelitiasis sintomática.

Pruebas Complementarias:

Test Ag Covid-19: Negativo.

Analítica:

 Bioquímica: glucosa 123 mg/dl

 urea: 49 mg/dl, creatinina: 1,1 mg/dl
 sodio: 138 mEq/l
 potasio: 4.2 mEq/l
 bilirrubina total: 5,8; GOT: 95
 GPT: 90; amilasa: 315
 LDH: 289 IU/l
 PCR: 18,1 mg/l.

Hemograma:

 Leucocitos: 7,01
 Neutrófilos: 70,8%
 Hemoglobina: 16,7 g/dl
 Hematocrito: 48,7%
 Plaquetas: 217000.

Coagulación: INR 3,92.

Rx Columna dorsal: abundantes signos de artrosis.

ECG: fibrilación auricular a 85 lpm (ya conocida).

Ecografía Abdominal: hígado de tamaño, morfología normal. No se

identifican lesiones focales hepáticas. Vesícula de paredes finas, con
colelitiasis y barro biliar en su interior, signo de Murphy ecográfico negativo.
No signos de colecistitis aguda. No se observa líquido libre intraabdominal.

Diagnósticos reales (PES) Diagnósticos de riesgo (PE)

(00132) Dolor agudo (00028) Riesgo de déficit de volúmen de

líquidos

(00134) Náuseas (00145) Riesgo de desequilibrio

electrolítico

DIAGNÓSTICO NOC NIC

00132 Dolor agudo 2102- Nivel del dolor 2210- Administración de
analgésicos
r/c 1605- Control del dolor
Agentes lesivos (biológicos, 1400- Manejo del dolor
químicos, físicos y/o psicológicos) 2301- Respuesta a la
medicación
m/p
Expresión verbal
00134 Náuseas 2107- Severidad de las 1450- Manejo de las
náuseas y los vómitos náuseas
r/c
Dolor, irritación gástrica y/u otras
causas 1570- Manejo del vómito

m/p
Intolerancia a la ingesta de alimentos
y vómitos

00028 Riesgo de déficit de volumen 0602- Hidratación 4120- Manejo de

de líquidos líquidos
0601- Equilibrio hídrico
r/c
Perdidas excesivas a través de vías
normales (vómitos)

00145 Riesgo de desequilibrio 0600- Equilibrio 2000- Manejo de

electrolítico electrolítico y ácido – base electrolitos
2020- Monitorización de
r/c electrolitos
Vómitos