Oftalmología!

Resumen

RETINOPATÍAS
VASCULARES E
HIPERTENSIVA ENARM
México
DEFINICION

A nivel ocular, la hipertensión arterial sistémica produce lesiones en la re8na, la coroides y cabeza del nervio óp8co,
pudiendo abarcar un amplio rango de lesiones, desde un estrechamiento vascular leve hasta una pérdida visual severa por
neuropa=a óp8ca isquémica. La respuesta primaria de las arterias re8nianas a la hipertensión arterial sistémica es un
estrechamiento vascular y los signos que aparecen en el fondo de ojo en la re8nopa=a hipertensiva son la vasoconstricción
difusa o focal, la extravasación por permeabilidad vascular aumentada y la arteriosclerosis con engrosamiento de la pared
de los vasos. Estas tres en8dades son las responsables de la aparición de diferentes lesiones que van a caracterizar los
estadios de la enfermedad re8niana como son: los cruces arteriovenosos, exudados duros y algodonosos, trombosis,
embolias, hemorragias en el parénquima re8niano, desprendimiento seroso de re8na, edema de papila y neuropa=a
óp8ca isquémica en los casos más severos como el caso de la hipertensión arterial maligna.

SALUD PÚBLICA

La Hipertensión Arterial Sistémica (HAS) es un síndrome de e8ología múl8ple caracterizado por la elevación persistente de
las cifras de presión arterial a cifras ≥ 140/90 ml/Hg (NOM-030-SSA2-1999). Es producto del incremento de la resistencia
vascular periférica y se traduce en daño vascular sistémico. La prevalencia actual de HAS en México es 31.5% (IC 95%
29.8-33.1), y es más alta en adultos con obesidad (42.3%; IC 95% 39.4-45.3) que en adultos con índice de masa corporal
(IMC) normal (18.5%; IC 95% 16.2-21.0), y en adultos con diabetes (65.6%; IC 95% 60.3-70.7) que sin esta enfermedad
(27.6%, IC 95% 26.1-29.2). El 47.3% de los pacientes desconocen que padecía de HAS. Por grupos de mayor y menor edad,
la distribución de la prevalencia de HAS fue 4.6 veces más baja en el grupo de 20 a 29 años de edad (p<0.05) que en el
grupo de 70 a 79 años. De los adultos con HAS diagnos8cada por un médico, sólo 73.6% reciben tratamiento
farmacológico y menos de la mitad de estos 8ene la enfermedad bajo control. (Encuesta Nacional de Salud y Nutrición;
ENSANUT, 2012). La hipertensión arterial es considerada como un predictor de morbimortalidad para enfermedades
cardiovasculares, entre las que destacan la enfermedad cerebro vascular, el infarto del miocardio, la insuficiencia cardíaca,
la enfermedad arterial periférica, insuficiencia renal y re8nopa=a. Existen estudios en los cuales se ha encontrado en
pacientes hipertensos una prevalencia de cambios en fondo de ojo secundarios a hipertensión arterial en 15%, cambios en
vasos re8nianos 13%, cruces arteriovenosos 2% y daño a nivel re8niano 8%. La hipertensión arterial sistémica esencial es
de e8ología desconocida. La herencia es un factor predisponente pero el mecanismo exacto no está claro. Los factores
ambientales, por ejemplo, el sodio de la dieta, la obesidad, el estrés, etc.) parecen actuar tan sólo en personas
gené8camente sensibles. El grado y la duración de la hipertensión son los determinantes primarios de los cambios
hipertensivos en fondo de ojo. Factores sistémicos como hiperlipidemias han sido implicados como factores asociados.

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PATOGENIA

ATEROSCLEROSIS Y ARTERIOSCLEROSIS RETINIANA

El proceso de aterosclerosis ocurre en arterias grandes, se debe a infiltración grasa irregular que ocurren en la ín8ma
y se asocian a fibrosis. La afectación de vasos más pequeños como consecuencia de fibrosis difusa y hialinización se
denomina arteriosclerosis. Los vasos de la re8na más allá del disco 8enen menos de 300 micrómetros; por tanto, la
afectación de las arteriolas de re8na debiera clasificarse como arteriosclerosis; por su parte, la afectación de la
arteria central de la re8na se llama aterosclerosis.

ATEROSCLEROSIS

Cons8tuye un cambio progresivo que inicia su desarrollo durante la segunda década de la vida, con la presencia de
bandas grasas en los vasos grandes, progresa a placa fibrosa en la tercera década, de modo que durante la 4ª y 5ª
década de la vida ocurre ulceración, hemorragias y trombosis; de manera que la lesión puede calcificarse. La
destrucción de los elementos elás8cos y musculares de la media produce ectasia y ruptura de los vasos grandes,
aunque es común que se observe obstrucción en vasos pequeños. Los resultados clínicos de la aterosclerosis
aparecen varias décadas después del inicio del proceso. Los factores que contribuyen al desarrollo del ateroma
incluyen hiperlipidemia, hipertensión y obesidad.

ARTERIOSCLEROSIS

Ésta se caracteriza como resultado de reflexión aumentada de la luz, atenuación focal e irregularidades del calibre.
Dichos signos se observan también en las arteriolas en individuos normotensos en una edad media. En sujetos
mayores con arteriosclerosis con hipertensión leve, es dijcil diferenciar los cambios de la arteriosclerosis de aquellos
que la padecen debido a la hipertensión.

APARIENCIA DE LOS VASOS RETINIANOS

Una pared arteriolar sana se presenta de manera natural transparente, de manera que lo que en realidad se observa
es la columna de sangre dentro del vaso. La reflexión de luz central y delgada en el centro de la columna sanguínea
aparece como una línea amarilla, refringente, de aproximadamente una quinta parte de lo ancho de la columna.
Conforme se infiltra las paredes de las arteriolas con lípidos y colesterol, los vasos se tornan escleró8cos. Conforme
con8núa este proceso, la pared del vaso pierde gradualmente su transparencia y se hace visible; la columna
sanguínea aparece más ancha de lo normal y la reflexión delgada de luz se observa más amplia. Los productos de
grasa amarillo-grisácea en la pared del vaso se mezclan con el tono rojizo de la columna de sangre y con ello se mira
la a=pica apariencia de “alambre de cobre”. Esta forma de presentación indica arteriosclerosis moderada. Conforme
procede la esclerosis el reflejo de la luz de la columna de sangre en la pared del vaso se asemeja a un “alambre de
plata”, que indica arteriosclerosis grave; a veces puede ocurrir la oclusión de una rama arteriolar.

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DIAGNOSTICO

RETINOPATÍA HIPERTENSIVA EN EL CONTEXTO DE UNA CRISIS HIPERTENSIVA.

La Re8nopa=a hipertensiva aguda se caracteriza por disminución súbita de la agudeza visual. Se considera la
presencia de edema de papila, exudados y hemorragias re8nales como datos patognomónicos de daño a órgano
blanco por emergencia hipertensiva. En el contexto de incremento súbito y grave de la presión arterial la
onalmoscopia nos proporciona información sobre daño a órgano blanco a este nivel. La exploración del Fondo del
Ojo demuestra en la fase temprana del papiledema, un sobrellenado de los lechos venosos, pérdida de la pulsación
venosa, hiperemia del disco óp8co y borrado de sus márgenes y de la fóvea. Los signos tardíos son elevación de la
cabeza del nervio óp8co y diseminación del edema a la re8na circundante, asociado a infiltrados algodonosos.

Las hemorragias re8nianas, microaneurismas y exudados algodonosos se asocian con 2 a 4 veces el riesgo de EVC.La
re8nopa=a hipertensiva duplica el riesgo de enfermedad cardíaca coronaria.

RETINOPATÍA HIPERTENSIVA DE LARGA EVOLUCIÓN.

La apariencia en el fondo de ojo en la re8nopa=a hipertensiva se encuentra determinada por el grado de elevación de
la presión sanguínea y del estado de las arteriolas de la re8na. En la hipertensión leve a moderada, los signos
re8nianos son su8les. La atenuación focal de una arteriola mayor de la re8na, es uno de los signos que antecede a la
aparición de dicho mal. También ocurre atenuación arteriolar difusa ensanchamiento de la luz arteriolar y
cruzamientos arteriovenosos, sin embargo, en pacientes jóvenes con hipertensión maligna acelerada, se observa una
extensa re8nopa=a con hemorragias, infartos re8nianos( manchas algodonosas) infartos coroideos y ocasionalmente,
desprendimiento sérico de la re8na. El edema de disco grave es una caracterís8ca importante y puede presentarse,
además, con una estrella macular de exudados duro. La visión se encuentra alterada y podría deteriorarse aún más si
la presión sanguínea se redujera muy rápidamente. Lo anterior no sucede con pacientes mayores cuyos vasos
arterioscleró8cos, pues estos úl8mos se encuentran protegidos por la arteriosclerosis. Debido a ello los pacientes
mayores raras veces exhiben re8nopa=a hipertensiva florida. En pacientes jóvenes con hipertensión, la angiograja
con fluoresceína demuestra atenuación arteriolar, oclusión y no perfusión capilar en relación con una mancha
algodonosa que está rodeada por capilares anormales dilatados y microaneurismas con permeabilidad aumentada.
Ocurre resolución de las manchas algodonosas y cambios arteriolares con terapia hipotensiva exitosa. En pacientes
mayores, los cambios subyacentes arterioscleró8cos son irreversibles.


MANEJO TERAPEUTICO

Con tratamiento las lesiones son reversibles y con frecuencia la visión vuelve a la normalidad. La hipertensión maligna
no tratada 8ene muy mal pronós8co. Hoy en día, con los nuevos tratamientos an8hipertensivos disponibles y la
diálisis, el pronós8co ha mejorado. No existe un tratamiento onalmológico específico para la re8nopa=a, aunque se
está inves8gando la posible eficacia de compuestos como el factor de crecimiento nervioso. El tratamiento es un
buen control de la tensión arterial, con el que se puede obtener la reversibilidad de las lesiones.

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BIBLIOGRAFIA

Pringle E, MA. Trastornos oculares asociados con enfermedades sistémicas. En Riordan P, Cunningham E.
Onalmología General. Lange 18ª. ed. Mac Graw Hill.2012.p.332-335.

Guía de Referencia Rápida. Diagnós8co y tratamiento de la hipertensión arterial en el primer nivel de atención.
MÉXICO: SECRETARÍA DE SALUD. 08/07/2014. htp://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/
076-GCP__HipertArterial1NA/HIPERTENSION_RR_CENETEC.pdf

PARA MÁS INFORMACIÓN VISITA: Guía de Prác8ca Clínica. Diagnós8co y tratamiento de la hipertensión arterial en el
primer nivel de atención. MÉXICO: SECRETARÍA DE SALUD. 08/07/2014.
htp://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/076-GCP__HipertArterial1NA/
HIPERTENSION_EVR_CENETEC.pdf

Guía de Referencia Rápida. Diagnós8co y tratamiento de las crisis hipertensivas en adultos en los tres niveles de
atención. MÉXICO: SECRETARÍA DE SALUD. 21/Marzo/2013. htp://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/
CatalogoMaestro/155_SSA_08_Crisis_hipertensivas/GRR_SSA_155_08.pdf

PARA MÁS INFORMACIÓN VISITA: Guía de Prác8ca Clínica. Diagnós8co y tratamiento de las crisis hipertensivas en
adultos en los tres niveles de atención. MÉXICO: SECRETARÍA DE SALUD. 21/Marzo/2013. htp://
www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/155_SSA_08_Crisis_hipertensivas/EyR_SSA_155_08.pdf

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