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Manualidad :
Práctica deportiva :
Diagnósticos adicionales :
Otros :
Estado Civil :
Hijos :
Vive con :
Situación de la vivienda :
Estudia :
Tiempo libre / hobby :
Otras enfermedades :
Factores de riesgo :
Medicación :
Ayudas técnicas : contexto de uso :
Cambios posturales:
Desplazarse dentro del hogar:………………………………………..
Levantarse / Bajar al suelo:…………………………………………..
Higiene menor:……………………………………………………….
Peinarse:………………………………………………………………
Afeitarse/maquillarse:………………………………………………..
Higiene mayor/ lavado de cabeza:……………………………………
Vestido/desvestido ( tren superior):…………………………………..
Vestido/desvestido ( tren inferior):……………………………………
Zapatos/medias:……………………………………………………….
Alimentación( cortar):…………………………………………………
Nombre : Edad:
Profesión :
Diagnóstico :
C.-Sentado
5.-¿Cuál cree usted son los impedimentos secundarios y primarios que explican los
problemas anteriores?
Impedimentos primarios:
Impedimentos secundarios:
D.-De pie
Impedimentos primarios :
Impedimentos secundarios:
Impedimentos primarios :
Impedimentos secundarios:
F.- Respecto de la extremidad inferior
EVALUADOR:………………………………………………………………………..