HC y anamnesis

DEFINICIÓN:
● DOCUMENTO MÉDICO: De su lectura (los datos recaudados) surge el razonamiento
médico, que guiará al Dx presuntivo (refiere las características de la enfermedad
desde un punto de vista médico)
● DOCUMENTO CIENTÍFICO: Mejor conocimiento de la enfermedad (crear una base
de datos), investigación, docencia (la descripción de los hallazgos y de las
manifestaciones evolutivas debe servir para el mejor conocimiento de la enfermedad)
● DOCUMENTO LEGAL: todos los datos consignados pueden emplearse como
testimonios de la enfermedad y justificación de las medidas diagnósticas y
terapéuticas implementadas, en el sentido de su adecuación a las normas de buenas
prácticas clínicas
● DOCUMENTO HUMANO: refleja la relación médico – paciente, con el objetivo de
cura o alivio de síntomas
● DOCUMENTO ECONÓMICO: porque el conjunto de las medidas tomadas tiene un
costo que deberá ser cancelado por la institución, la obra social o el paciente

ESTRUCTURA:
1. ANAMNESIS: Permite llegar al diagnóstico en más del 50% de los casos
● DATOS PERSONALES:
1. Nombre y apellido
2. Edad
3. Sexo
4. Estado civil
5. Ocupación (puede dar información sobre sedentarismo, dieta,
hábitos, exposición)

● MOTIVO DE CONSULTA O INTERNACION: a partir de él se dirige el

interrogatorio
MC: Anotación breve de los síntomas que hacen consultar al paciente, debiéndose escribir
las propias palabras de este. Cuando hay más que un motivo de consulta hay que destacar
el que más afecta al paciente.
MI: Puede ser por urgencia o programado:
-Procedimentos Diagnósticos (toma de biopsia, cateterismo)
-Terapéutico (plan de quimioterapia antineoplásica)
-Urgencia (ej consulto por disnea y fue internado por IC)
-Signo de importancia (ej. hiperglucemia)

SÍNTOMAS (lo que refiere el pcte) VS SIGNOS (lo que ve el médico)

● ANTECEDENTES DE LA ENFERMEDAD ACTUAL

Qué pasa/pasó con el pcte, motivo de internación, contexto de internación, plan de acción
Narración cronológica y ordenada de los problemas, desde las primeras manifestaciones
hasta el MC.
No limitar las referencias a los síntomas describir todo lo relacionado con la
enfermedad: los médicos que lo atendieron, las medidas diagnósticas, tratamientos
indicados y cumplidos, su resultado y las modificaciones en la calidad de vida.
Utilizar lenguaje médico.
Antecedentes personales claramente relacionados con la enfermedad actual deben
detallarse al comienzo.
Preguntar sobre el síntoma principal: Cuando comenzó, Lo que primero sintió, Cómo
evolucionó, TTO, Estudios complementarios, Si hubo alguna repercusión en su vida,
Si presenta algún síntoma particular (hay que tener un enfoque exhaustivo en el
motivo de consulta, para poder pensar en el Dx y en cuál es la terapéutica adecuada)

● ANTECEDENTES PERSONALES:
Fisiológicos
Patológicos
De medios
De hábitos
Factores de Riesgo CV (modificables y no modificables)
Antecedentes CV: IAM, arritmias, IC, arteriopatías periféricas,
ACV…
Medicación Habitual: adherencia al tto
Adherencia a la dieta
Estudios complementarios previos: ECG, ETT, RMN…

● ANTECEDENTES FAMILIARES
Enfermedades hereditarias (asma, diabetes, anemias)
Enfermedades transmisibles de familiares directos (CV, Ca en edades
precoces)
Ejemplo:
Madre + /Diabetes mellitus
Padre + /Infarto cerebral
Abuelo materno +/ IMA
Abuela materna + / Diabetes mellitus
Abuelo paterno + / Se desconoce
Abuela paterna + / IRC

2. EXAMEN FÍSICO: inspección, palpación, percusión y auscultación

Es importante hacer una evaluación completa del pcte, tratando de ser ordenado para una
práctica correcta
1. IMPRESIÓN GENERAL
2. PIEL Y FANERAS
3. TCS
4. SISTEMA LINFOGANGLIONAR
5. OSTEOARTICULAR
6. CABEZA
7. CUELLO
8. TÓRAX Y AP RESPIRATÓRIO
9. TÓRAX Y AP CV
10. ABDOMEN
11. GENITO-URINÁRIO
 12. SISTEMA NERVIOSO

3. RESUMEN SEMIOLÓGICO: se remarca las cosas más importantes (datos + más

relevantes), haciendo como una HC abreviada y a partir de eso pensar en el Dx
presuntivo (se interpreta los signos y síntomas con que vino el pcte para llegar a un
Dx sindrómico)
Resumen de la anamnesis y examen físico.
Se escribe utilizando datos (+)
Datos (+): relevantes para un dx
Datos (-): para descartar probable dx
Finalidad: HC abreviada, base consideraciones dx.

Dx sindrómico -> Dx
presuntivo y Dx diferenciales
-> Dx definitivo (después de
estudios complementarios)

4. CONSIDERACIONES DIAGNÓSTICAS:
Se puede plantear la realización de exámenes
complementarios, y así poder realizar un Dx
presuntivo.

5. EVOLUCIÓN DIARIA (SOAP): sirve para actualizar la anamnesis y

el examen físico de forma diaria, y ahí se pone: el motivo de
internación, evolución, examen físico y anamnesis (ECG), y cuales
son las conductas que debe recibir el pcte
• PROCESO ACTIVO: Evolución de la SS del motivo internación
• FAVORABLE: Recuperando (piso, alta)
• ESTABLE: sin cambios respecto turno anterior
• DESFAVORABLE: Empeorando (UTI, fallece)
PROCESO PASIVO: Evolución del resto EF
• Ap. resp, CV, GI, neurológico.
Además consignar:
• Estudios complementarios: Por qué? Resultados?
• Informe IC con especialistas
• Informe de Tto resultados? Modif? EA?

6. EPICRISIS: resumen de toda la HC, que va desde el motivo de

consulta hasta el alta (se alta médica, alta voluntaria, pasaje a otro
servicio o muerte). Ahí se pone el Dx, estudios complementarios
realizados, terapéutica recibida, como evolucionó, si hubo secuelas.
También se pone las orientaciones post alta e indicaciones.