DECLARACIÓN JURADA DE SALUD

He recibido explicación del objetivo de esta declaración y me comprometo a responder con la

verdad. También he sido informado que de omitir o falsear información estaré perjudicando la salud
de mis compañeros, lo cual es una falta grave, asumo las responsabilidades ante mi empleador
INETUM PERU S.A.C. por la veracidad de la presente declaración jurada.

Asimismo, autorizo a la Jefatura del Servicio Médico de mi empleador, el uso confidencial de la

información brindada, solo y exclusivamente para los fines de salvaguardar la salud y bienestar de
los trabajadores de la empresa.

Fecha : _______________

Nombres y Apellidos : ___________________________________________________________

DNI Nº : _______________

Área de Trabajo : ____________________________________________

(Delivery/Sales/Administración/HR/Calidad)

Dirección : ___________________________________________________________

Teléfono celular : _______________

Fecha de Nacimiento : _______________

Edad : _______________

Estatura : _______________

Peso : _______________

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CP 15046, Lima - Perú
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I. Tiene los siguientes factores de riesgo

(Marcar con una X, si o no, según corresponda) SI NO

Edad mayor de 65 años

Hipertensión arterial

Enfermedad cardiovascular (Especificar)

Diabetes mellitus

Insuficiencia Renal Crónica

Enfermedad o Tratamiento inmunosupresor (Cáncer o tratamiento para

el cáncer)

Obesidad con IMC de 40 a más

Asma o enfermedad pulmonar crónica (Especificar)

II. ¿En los últimos 14 días calendarios ha tenido alguno de los síntomas siguientes?

(Marcar con una X, si o no, según corresponda) SI NO

Sensación de alza térmica o fiebre (Temperatura igual o mayor a 38° C)
Especificar

Tos, estornudos o dificultad para respirar (Especificar)

Dolor de garganta

Congestión o secreción nasal

Pérdida del olfato o Pérdida del gusto

Manchas en la piel

Dolor abdominal, náuseas o diarrea

Dolor en el pecho

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Coloración azul en los labios

III. En los últimos catorce (14) días (detallar, de ser afirmativa la respuesta):

(Marcar con una X, si o no, según corresponda) SI NO

Ha tenido contacto con personas sospechosas o confirmados de COVID-
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Ha visitado un establecimiento de salud (Especificar)

Toma algún medicamento (Especificar)

Todos los datos expresados en esta ficha constituyen declaración jurada de mi parte.
De omitir o falsear información puedo perjudicar la salud de mis compañeros, y la mía propia, lo
cual, de constituir una falta grave a la salud pública, asumo sus consecuencias.
Este documento tiene carácter de declaración jurada y la información está protegida por la Ley N°
29733 - Ley de protección de datos personales y su Reglamento, aprobado por Decreto Supremo
No. 003-2013-JUS, por tanto, INETUM PERU S.A.C. garantiza que los datos personales serán
tratados de forma estrictamente confidencial y respetando las medidas de seguridad dispuestas en
la Ley N° 29733. Se informa al titular de los datos personales que puede revocar la presente
autorización, para el tratamiento de sus datos personales, en cualquier momento, de conformidad
con lo previsto en la Ley. Para ejercer este derecho, o cualquier otro previsto en la norma, el titular
de datos personales podrá presentar su solicitud a la siguiente dirección gestionadminpersonas-
peru@inetum.com

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