St.

Jude Global Pediatric Medicine

MANUAL
Capacitación proyecto EVAT

Dra. Asya Agulnik

Dra. Marcela Garza
Dra. Alejandra González Ruiz
St. Jude Children’s Research Hospital
Memphis, USA

Lic. Dora Soberanis

Unidad Nacional de Oncología Pediátrica (UNOP)
Guatemala, Guatemala

Dra. Jocelyn Rivera

Dr. Adolfo Cárdenas
Lic. Cinthia Hernández
Lic. Silvana Espinoza
Lic. Viridiana Mata
Hospital Infantil Teletón de Oncología
Querétaro, México
 Índice
Escala, algoritmo y tabla de signos vitales multicéntrico…………………………………………………………. 1
Escala, algoritmo y tabla de signos vitales (VIDAT) HITO…………………………………………………………. 4
Guías de procesos y comunicación durante el proyecto EVAT multicéntrico
Guía para el correcto manejo del instrumento de referencia EVAT………………………………………….. 8
Guía para el proyecto EVAT…………………………………………………………………………………………………….. 10
Consejos para informar sobre el proyecto EVAT……………………………………………………………………… 12
Guía de comunicación con la unidad de cuidados intensivos………………………………………………….. 13
Primera etapa: Documentos para el rastreo de eventos de deterioro multicéntrico
Preguntas comunes del rastreo de eventos de deterioro ……………………………………….………… ….. 16
Formato para registrar eventos de deterioro ………………………………………………………………………… 17
Listado de eventos de deterioro con EVAT…………………………………………………………………………….. 18
Formato de eventos de deterioro con EVAT…………………………………………………………………………… 19
Instrucciones de llenado de eventos de deterioro con EVAT………………………………………………….. 22
Segunda etapa: Documentos de capacitaciones de EVAT multicéntrico
Requisitos y desafíos comunes para las capacitaciones EVAT………………………………………………… 36
Práctica de usar EVAT………………………………………………………………………………………………………….… 38
Listado de socialización…………………………………………………………………………………………………………. 39
Metodología de cómo elegir expertos en EVAT……………………………………………………………………… 40
Segunda etapa: documentos del piloto e implementación de EVAT multicéntrico
Requisitos y desafíos comunes durante el piloto y la implementación…………………………………… 42
Guía para realizar plan piloto…………………………………….……………………………………………………………. 45
Línea de tiempo EVAT…………………………………………………………………………………………………………….. 46
Guía evaluación de piloto………………………………………………………………………………………………………. 47
Evaluación de EVAT (médicos y enfermería) ………………………………………………………………………….. 48
Evaluación de EVAT (enfermería)………………………………………………………………………………………….. 49
Recursos necesarios para implementar EVAT………………………………………………………………………… 50
Perfil de coordinador EVAT…………………………………………………………………………………………………… 51
Errores y rojos: medir calidad de EVAT a partir del piloto e implementación
Guía de errores……………………………………………………………………………………………………………………... 54
Diagrama de flujo: errores…………………………………………………………………………………………………..…. 56
Formato para medir errores de EVAT…………………………………………………………………………………….. 57
Cálculo de errores multicéntrico…………………………………………………………………………………………….. 58
Ejercicios errores……………………………………………………………………………………………………………………. 59
Glosario…………………………………………………………………………………………………………………………………. 67
Respuestas de los ejercicios……………………………………………………………………………………………………. 68
Listado de refuerzos……………………………………………………………………………………………………………….. 71
Errores graficados …………………………………………………………………………………………………………………. 72
Registro de EVAT rojo…………………………………………………………………………………………………………….. 74
Tercera etapa: documentos de sostenibilidad, seguimiento y análisis de resultados de EVAT
Requisitos y desafíos comunes al pasar de la segunda a la tercera etapa………………………………… 76
Casos: ¿Cómo realizar EVAT? 78
Apéndice
Primera página artículos 80
 Escala de Valoración de Alerta Temprana (EVAT)
Instrumento para referencia
Escala de Valoración de Alerta Temprana (EVAT)
0 1 2 3 Resultado
Comportamiento ° Alerta/durmiendo ° Con sueño, somnoliento ° Irritable, difícil de ° Letárgico, confundido, sin fuerzas
/ Neurológico apropiadamente cuando no lo molestan consolar ° No responde a estímulos
° Paciente está alerta en ° Responde sólo a ° Responde sólo a ° Convulsiones nuevas, frecuentes o
su basal estímulos verbales estímulos dolorosos prolongadas
° Las pupilas no reactivas a la luz o anisocoria
Cardiovascular ° Color de piel adecuado ° Pálido ° Llenado capilar 4 ° Marmóreo
para el paciente ° Vasodilatado segundos ° Llenado capilar ≥5 segundos
° Llenado capilar ≤ 2 ° Llenado capilar 3 ° Taquicardia moderada* ° Taquicardia severa*
segundos (seg) segundos ° Pulsos periféricos ° Bradicardia sintomática
° Pulsos periféricos ° Taquicardia leve* disminuidos ° Ritmo cardiaco irregular (no sinusal,
normales ° extrasístoles)
Respiratorio ° Sin retracciones ° Taquipnea leve* ° Taquipnea moderada* ° Taquipnea severa*
° Patrón respiratorio ° Leve trabajo respiratorio ° Moderado trabajo ° Frecuencia respiratoria debajo de lo normal
normal o en su basal (aleteo nasal, retracción respiratorio (aleteo nasal, para la edad*
° Saturación >95% o en intercostal) retracción intercostal, ° Severo trabajo respiratorio (moviendo
su basal ° Hasta 1L de oxígeno por quejido, uso de músculos cabeza, disociación tóraco-abdominal, jadeo)
CBN accesorios) ° Oxígeno con mascarilla con reservorio (no
° Saturación 90%-94% sin ° 1-3 L de oxígeno CBN post-sop) o >3 L de oxígeno CBN
oxígeno o 5% < de su ° Nebulización cada 4 hrs ° Nebulización con frecuencia > cada 4 horas
basal ° Saturación 88-89% sin ° Saturación <90% con oxígeno o 15% < su
oxígeno o 10% < de su basal
basal ° Apnea
Preocupación No preocupada Preocupada
de la enfermera
Preocupación No preocupada y Preocupada o ausente
de la familia presente
Resultado total
* Por favor refiérase a Referencia de Frecuencia Cardíaca y Respiratoria
Basado en Bonafide C, et al. Development of Heart and Respiratory Rate Percentile Curves for Hosptalized Children. Pediatrics 2013;131;e1150.
Leve Moderada Severa
La frecuencia respiratoria y la frecuencia cardíaca 90-95% para la edad 95-99% para la edad > 99% para la edad

1
 EVAT
Escala de Valoración de Alerta Temprana
Algoritmo para la evaluación

0‐2   Continuar la evaluación rutinaria
(Verde) 

 Monitorizar SV y EVAT cada 2 horas
 Notificar a la enfermera coordinadora y Manejo por Pediatra 
3‐4  médico del turno 
Considerar: 
(Amarillo)   Discutir la evolución del paciente en grupo
 Considerar un mayor nivel de atención Consulta a Médico de 
 Documentar las intervenciones Cuidado Intensivo 

Criterios de evaluación adicional: 
 Los pacientes que requieren más de 2 bolus de
solución en las 4 horas previas
 Aumento de dolor que supera la condición
clínica del paciente

 Evaluación clínica del médico junto a la
cama del paciente
 Notificar a la enfermera coordinadora y
Debe: 
5 o >  médico del turno 
Consulta a Médico de 
 Notificarle al médico oncólogo
(Rojo)   Discutir la evolución del paciente en grupo Cuidado Intensivo 
 Monitoreo continuo, SV y EVAT cada hora
 Documentar las intervenciones

Criterios de evaluación adicional: 
 Los pacientes que requieren cuidados de
enfermería continua durante > 1 hora
 Presencia de hipotensión sistólica o diastólica

Para asistencia inmediata en cualquier momento: 
 
LLAMA AL INTENSIVO: 255 
2
Frecuencia Cardíaca para Niños
El aumento de la frecuencia cardíaca
Edad Normal Leve Moderada Severa
(por minuto) 1 2 3
Menor de 3 meses 119-164 165-171 172-186 ≥ 187
3 meses - 5 meses 114-159 160-167 168-182 ≥ 183
6 mes - 8 meses 110-156 157-163 164-178 ≥ 179
9 mes - 11 meses 107-153 154-160 161-176 ≥ 177
12 mes - 17 meses 103-149 150-157 158-173 ≥ 174
18 mes - 23 meses 98-146 147-154 155-170 ≥ 171
2 años 93-142 143-150 151-167 ≥ 168
3 años 88-138 139-146 147-164 ≥ 165
4 años - 5 años 83-134 135-142 143-161 ≥ 162
6 años - 7 años 77-128 129-137 138-155 ≥ 156
8 años - 11 años 72-120 121-129 130-147 ≥ 148
12 años - 14 años 66-112 113-121 122-138 ≥ 139
15 años - 18 años 62-107 108-115 116-132 ≥ 133

Frecuencia Respiratoria Para Niños

El aumento de la frecuencia respiratoria
Edad Normal Leve Moderada Severa
(por minuto) 1 2 3
Menor de 3 meses 30-56 57-62 63-76 ≥ 77
3 meses - 5 meses 28-52 53-58 59-71 ≥ 72
6 mes - 8 meses 26-49 50-54 55-67 ≥ 68
9 mes - 11 meses 24-46 47-51 52-63 ≥ 64
12 mes - 17 meses 23-43 44-48 49-60 ≥ 61
18 mes - 23 meses 21-40 41-45 46-57 ≥ 58
2 años 20-37 38-42 43-54 ≥ 55
3 años 19-35 36-40 41-52 ≥ 53
4 años - 5 años 18-33 34-37 38-50 ≥ 51
6 años - 7 años 17-31 32-35 36-46 ≥ 47
8 años - 11 años 16-28 29-31 32-41 ≥ 42
12 años - 14 años 15-25 26-28 29-35 ≥ 36
15 años - 18 años 14-23 24-26 27-32 ≥ 32

Saturación y Uso de Oxigeno (Evaluación Respiratoria)

Normal Leve Moderada Severa
1 2 3
Saturación de 95-100% 90-94% sin 88-89% sin <90% con
Oxigeno (SpO2) oxigeno oxigeno oxigeno
>3L O2 CBN
Uso de Oxigeno no O2 via CBN >1 a 3L O2 o mascarilla
hasta 1L via CBN con
reservorio

3
 Fundación Teletón Vida I. A. P.
Hospital Infantil Teletón de Oncología
VIDAT (Valoración Infantil De Alerta Temprana)

Valoración  0  1  2  3 
 No responde a estímulos
 Se encuentra alerta
 Responde a estímulos  Responde sólo a estímulos
Neurológico   Estado neurológico de  Presencia de convulsiones
verbales  dolorosos
acuerdo a su basal   Las pupilas no responden o son
asimétricas
 Taquicardia GRAVE
 Taquicardia LEVE  Taquicardia MODERADA  Bradicardia sintomática
(hipo/hipertensión, alteración de la consciencia) 

Cardiovascular   Llenado capilar igual o
 Llenado capilar 3 segundos  Llenado capilar 4 segundos  Llenado capilar ≥5 segundos
menor a 2 segundos
 Pulsos periféricos disminuidos
 Ritmo cardiaco irregular
 Taquipnea GRAVE
 Taquipnea LEVE  Taquipnea MODERADA
 Bradipnea/apnea
 Dificultad respiratoria
 Dificultad respiratoria leve  Dificultad respiratoria grave
 Sin dificultad  moderada (retracción 
(aleteo nasal, tiraje  (cabeceo,  quejido, retracción 
respiratoria  xifoidea,  disociación tóraco‐
intercostal)  supraesternal o supraclavicular) 
Respiratorio  abdominal) 
 Saturación >95%  Saturación de 91‐94%  Saturación de 85‐90%  Saturación <85%
 Puntas nasales o Flujo  Mascarilla simple o  Mascarilla con reservorio o
≤4L/min o Flujo 5‐9L/min Flujo ≥10L/min
 Nebulizaciones cada 2hrs o
 Nebulizaciones cada 4 horas
menos.
Preocupación 
del personal  No preocupado  Preocupado 
de enfermería 
Preocupación  No preocupada y 
Preocupada o ausente 
de la familia  presente 
Resultado  

4
 Fundación Teletón Vida I. A. P.
Hospital Infantil Teletón de Oncología

VIDAT (Valoración Infantil De Alerta Temprana)

0‐2   Continuar la evaluación rutinaria
(Verde) 

 Registrar signos vitales y VIDAT CADA
HORA hasta mejoría. Manejo por médico a 
3‐4   Discutir el plan de tratamiento en
grupo.
cargo 

Notificar a supervisora
(Amarillo)  Documentar las intervenciones en la
nota de enfermería.

Considerar  
Valoración UTIP 

 Notificarle al médico a cargo y
supervisora.
 Monitorización continua, signos
5 o +  vitales y VIDAT CADA HORA hasta
El médico a cargo 
mejoría.
(Rojo)   Discutir el plan de tratamiento en DEBE solicitar 
grupo. Valoración por UTIP 
 Documentar las intervenciones
en la nota de enfermería. *En pacientes ambulatorios
referir a admisión continua

Consideraciones especiales: 
Hipotensión 

Para asistencia inmediata en cualquier momento: 
ACTIVAR ERA 
5
 Fundación Teletón Vida I. A. P.
Hospital Infantil Teletón de Oncología
Signos Vitales en Pediatría

PRESIÓN ARTERIAL (Ajustar a la talla para la edad) 
FRECUENCIA CARDIACA   Hipotensión  Límites normales (p50‐90)  Hipertensión 
EDAD 
Taquicardia  TAS Percentil 5  SISTÓLICA  DIASTÓLICA  Percentil 95 
BRADICARDIA  Menor de 1 mes   65  75‐95  37‐50  100/70 
EDAD  NORMAL  MODERADA 
(3)  LEVE (1)  GRAVE (3)  1 ‐ 6 meses  70  78‐100  38‐50 
(2)  105/65 
7 ‐ 11 meses  70  84‐100  38‐50  110/70 
Menor de 3 meses   < 80  119‐164   165‐171   172‐186   ≥ 187  1  72  86‐100  40‐54  102/57 
3 meses ‐ 5 meses  < 80  114‐159  160‐167  168‐182  ≥ 183  2  74  88‐101  45‐59  106/61 
6 mes ‐ 8 meses  < 75  110‐156  157‐163  164‐178  ≥ 179  3  76  89‐103  49‐63  107/65 
9 mes ‐ 11 meses  < 75  107‐153  154‐160  161‐176  ≥ 177  4  78  91‐104  52‐66  109/68 
1 año – 1a 5m  < 75  103‐149  150‐157  158‐173  ≥ 174  5  80  93‐106  54‐68  110/71 
1a  6m ‐1a 11m  < 75  98‐146  147‐154  155‐170  ≥ 171  6  82  94‐108  56‐70  112/74 
2 años  < 60  93‐142  143‐150  151‐167  ≥ 168  7  84  96‐109  57‐71  113/76 
3 años  < 60  88‐138  139‐146  147‐164  ≥ 165  8  86  98‐111  58‐72  114/77 
4 años ‐ 5 años  < 60  83‐134  135‐142  143‐161  ≥ 162  9  88  100‐113  59‐73  116/79 
6 años ‐ 7 años  < 60  77‐128  129‐137  138‐155  ≥ 156  10  90  102‐115  60‐74  117/80 
8 años ‐ 11 años  < 60  72‐120  121‐129  130‐147  ≥ 148  11  90  103‐117  61‐75  121/80 
12 años ‐ 14 años  < 50  66‐112  113‐121  122‐138  ≥ 139  12  90  105‐119  62‐76  123/81 
15 años ‐ 18 años  < 50  62‐107  108‐115  116‐132  ≥ 133  13  90  107‐121  63‐77  126/82 
14  90  109‐122  64‐78  128/82 
FRECUENCIA RESPIRATORIA   15  90  110‐123  65‐79  131/83 
Taquipnea  16  90  111‐124  66‐80  134/85 
BRADIPNEA   17  90  111‐125  66‐80  136/87 
EDAD  NORMAL  MODERADA 
(3)  LEVE (1)  GRAVE (3) 
(2) 

Menor de 3 meses   < 30  30‐56   57‐62   63‐76   ≥ 77  DESATURACIÓN 

NORMAL 
3 meses ‐ 5 meses  < 26  28‐52  53‐58  59‐71  ≥ 72  SATURACIÓN  LEVE   MODERADA   GRAVE  
6 mes ‐ 8 meses  < 24  26‐49  50‐54  55‐67  ≥ 68 
9 mes ‐ 11 meses  < 22  24‐46  47‐51  52‐63  ≥ 64  >95% 94% – 91%  90%‐85%  < 85% 
1 año – 1a 5m  < 21  23‐43  44‐48  49‐60  ≥ 61 
1a  6m ‐1a 11m  < 20  21‐40  41‐45  46‐57  ≥ 58  AJUSTE DE SIGNOS VITALES 
2 años  < 19  20‐37  38‐42  43‐54  ≥ 55  Leve  Moderado  Grave 
3 años  < 18  19‐35  36‐40  41‐52  ≥ 53 
Lactante  10%   15%  25% 
4 años ‐ 5 años  < 17  18‐33  34‐37  38‐50  ≥ 51  FC y FR 
Preescolar a adultos  10%  25%  50% 
6 años ‐ 7 años  < 15  17‐31  32‐35  36‐46  ≥ 47 
Saturación  ‐5  ‐10  ‐15 
8 años ‐ 11 años  < 14  16‐28  29‐31  32‐41  ≥ 42 
12 años ‐ 14 años  < 12  15‐25  26‐28  29‐35  ≥ 36 
15 años ‐ 18 años  < 12  14‐23  24‐26  27‐32  ≥ 32 

6
 Etapas del proyecto EVAT multicéntrico

Guías de procesos y comunicación durante el proyecto EVAT multicéntrico

Rastreo de Piloto
eventos de e
deterioro Implementación
(línea de EVAT
base)

Primera etapa Segunda etapa Tercera etapa

Sostenibilidad
Capacitación
de los lideres y
Análisis de los
(1 y 2)
Resultados

7
 GUIA PARA EL CORRECTO MANEJO DEL INSTRUMENTO
DE REFERENCIA EVAT

Objetivo General: Realizar correctamente examen físico con el instrumento de referencia.

Datos generales
La escala de valoración de alerta temprana debe de realizarse en cada toma de signos vitales, se
requiere de la utilización de instrumentos para su correcta aplicación por medio de examen físico
de una forma metodológica.

Equipo necesario
• Instrumento para referencia escala de valoración de alerta temprana (EVAT).
• Tablas de signos vitales (FC, FR)
• Algoritmo para la evaluación
• Oxímetro
• Reloj
• Lapicero / Marcador de Pizarra

Comportamiento Neurológico

1. Evaluar estado de conciencia del paciente y otros signos de deterioro neurológico

Cardiovascular
1. Evaluar color de piel del paciente
2. Evaluar llenado capilar
3. Palpar los pulsos periféricos si están normales o disminuidos
4. Utilizar tablas de signos vitales para clasificar FRECUENCIA CARDIACA según parámetros
en leve, moderado, severo.
5. Clasificar al paciente EN BRADICARDIA CON UNA PUNTUACION DE 3 solo si la
bradicardia está acompañada de algún signo como: síncope (es una perdida brusca de
consciencia y de tono postural) llamada también desmayo, mareos, hipotensión.

Respiratorio:
1. Descubrir al paciente y observar si presenta leve, moderado, o severo trabajo respiratorio.
2. Utilizar tabla de FRECUENCIA RESPIRATORIA según el resultado clasificarlo en taquipnea
leve, moderada o severa
3. Utilizar tablas de referencia de saturación y uso de oxígeno adaptadas a la altura y a nivel
del mar

Preocupación de la Enfermera

A la casilla de preocupación de Enfermera asígnele 1 punto solo si a usted le preocupa el

estado clínico actual del paciente.

Preocupación de la Familia
A la casilla de preocupación de la familia asígnele 1 punto si el cuidador está preocupado por los
cambios clínicos que ha presentado recientemente el paciente o si el paciente no está con un
cuidador. (No involucre preocupaciones referentes al diagnóstico oncológico, psicosociales,
culturales, únicamente de su estado fisiológico actual.)

Sume cada casilla y anote el resultado en el espacio de Resultado Total.

8
Preguntas Comunes

1. Hipotensión:
¿Por qué hipotensión no está adentro de la escala? ¿Qué debo hacer si el niño esta
hipotenso pero no tiene otros signos alterados?

• EVAT está enfocado en signos de deterioro TEMPRANOS. Como saben,

hipotensión no es un signo temprano; es un cambio que ocurre muy tarde en la
enfermedad. Por esto, no entro en la escala del principio.
• Generalmente, si el niño esta hipotenso por choque, tiene otros cambios en signos
vitales y examen físico; taquicardia, taquipnea, cambios de pulsos y llenado capilar.
• Hay niños quienes tienen presión baja normalmente, y no es anormal para ellos.
Esto pasa con niños atléticos y cuando están durmiendo.
• Si un niño tiene hipotensión, sigue el algoritmo:

• Monitoreo Continuo de Signos Vitales.

•
• Evaluación clínica del médico residente /
• postgradista en la habitación.
• Debe:
• Notificar al líder de enfermería de turno.
•
5o> • Notificar al médico oncólogo de llamada Consulta a Médico de
Cuidado Intensivo
• Realizar EVAT cada hora.
(Rojo)
• Registrar.

Criterios adicionales:

• Hipotensión
• Si el score EVAT es > o igual a 7
• Si EVAT no disminuye en 1 hora
• DECIDIR TRASLADO DIRECTO A UCIP

2. Hipertensión:
¿Por qué hipertensión no está adentro de la escala?
• Hay varias razones por que un niño puede tener hipertensión: dolor, agitación,
ansiedad, pero también edema o hemorragia cerebral, y otras enfermedades.
• EVAT está desarrollado para predecir necesidad te traslado a UCI
• Si su paciente está hipertenso, y le preocupa, por favor avisar al médico
.
3. Bradicardia:
¿Mi paciente esta bradicárdico cuando duerme, debo calificar 3 en cardiovascular?
• Recuerda que solo nos preocupa bradicardia sintomática. Los síntomas incluyen
hipotensión, cambios de color de piel/pulsos, hipertensión, cambios de estado
mental.
• Si es bradicardia asintomática (sin síntomas), la respuesta correcta es “0”.

4. Oxigeno menos de 1L CBN

¿Mi paciente está recibiendo 0.5L O2 CBN, que debo marcar para “respiratorio”?
• Si el niño está recibiendo oxígeno, significa que algo no es normal. Si está
recibiendo oxigeno hasta 1L CBN (incluye 0.5L), debe recibir por menos 1 en
“respiratorio”.

9
 Guía Para el Proyecto EVAT 
Pre‐Implementación (~3 meses) 
‐ Meta: preparar a cada centro para una implementación de EVAT exitosa 
o Establecer una línea de base de deterioro en su centro
o Cumplir actividades preliminares para ajustar los materiales de EVAT a su centro
‐ Proceso/Actividades 
o Establecer un equipo de líderes para el proyecto
 Idealmente enfermera, oncólogo/pediatra, intensivista
o Discutir el proyecto con las autoridades de la unidad y el hospital (enfermería y medicina)
o Participar en el grupo de trabajo de EVAT con reuniones en Cure4kids cada 2 semanas
o Rastreo de eventos de deterioro (línea de base)
 6‐12 meses del rastreo prospectivo
 Reportes de deterioro completos para cada evento (de buena calidad)
 Manera de documentar volumen de pacientes en riesgo de deterioro
 Ingresos hospitalarios y días de hospitalización
o Adaptar la escala (herramienta) EVAT al español médico y los límites del uso de oxigeno según su
español médico y la altitud de la región
o Crear su propio algoritmo de EVAT (basado en recursos de su hospital)
o Ajustar la hoja de enfermería que incluya los 5 componentes de EVAT, el total, los signos vitales y
uso de oxígeno y presentarlo a las autoridades competentes para que se autorice su uso

Capacitación de los Lideres de EVAT en cómo Implementar EVAT (2 meses) 
‐ Meta: capacitar los líderes del proyecto EVAT (quienes van a implementar EVAT) en: 
o Cómo realizar EVAT
o Cómo implementar EVAT y medir calidad de la implementación
‐ Proceso/Actividades 
o Capacitación 1: En un Centro Nuevo
 Introducción al centro
 Cómo implementar Proyecto EVAT y cómo medir calidad de la implementación
o Capacitación 2: En un Centro de Excelencia de EVAT (HITO o UNOP)
 Observar cómo funciona EVAT en la ‘vida real’ y cómo medir calidad de EVAT (práctica)

Piloto EVAT (1 mes piloto, ~1 mes evaluar resultados) 
‐ Meta: práctica con la escala y algoritmo adaptado 
o Identificar problemas/dudas con la versión preliminar
o Mejorar el proceso antes de la implementación
‐ Proceso/Actividades 
o Crear un plan del piloto con línea de tiempo
 Escoger una unidad, sala, o turno (si es posible) para el piloto
o Capacitar a todas las enfermeras y médicos del área escogida en la escala y el algoritmo
o Establecer sistema para recolectar medidas del proceso
 Seguimiento de todos los EVATs Rojos y los resultados por paciente:
 Buscando alertas “falsos positivos” y “falsos negativos”
 Medir los 3 tipos de errores EVAT: omisiones, errores en calculo, errores en algoritmo
(mínimo 2 veces a la semana)
o Medir problemas, dudas, complicaciones con el proyecto EVAT
o Pedir comentarios sobre proyecto y escala a enfermeras y médicos (encuestas)
o Hacer cambios en la escala o algoritmo como sea necesario
o Continuar rastreo de deterioro y volumen (como antes)
‐ Visita 3 hecho por expertos de EVAT después del fin del piloto 
10
Implementación EVAT (~4‐10 meses) 
‐ Meta: establecer el uso permanente de EVAT en el servicio 
o Con buena calidad de documentación
o Con buen reconocimiento temprano del deterioro
‐ Proceso/Actividades 
o Crear un plan de implementación y una línea del tiempo
o Capacitación para todas las enfermeras y médicos que van a usar EVAT (en la unidad/hospital),
incluye al personal rotativo o que vaya ingresando a la unidad
o Implementar EVAT en todo el servicio y en todos los turnos
o Seguir recolectando:
 Rastreo de eventos de deterioro y volumen
 Todos los EVATs Rojos y los resultados por paciente (alertas de falsos positivos o falsos
negativos)
 Medidas de calidad de EVAT: omisiones, errores en cálculo EVAT, errores en seguir
algoritmo EVAT
 Manera de mostrar resultados semanales al personal
‐ La implementación termina: cuando hay menos de 15% errores (omisiones, calculo, algoritmo) por más que 
2 meses 

Seguimiento EVAT (continuo) 
‐ Meta: sostenibilidad del proyecto EVAT 
o incorporar uso de EVAT en las actividades rutinarias de enfermeras/médicos de la unidad
o Autosuficiencia sin recursos externos
‐ Proceso/Actividades 
o Crear un plan de sostenibilidad del proyecto EVAT
o Discutir logros del proyecto y necesidades adelante con las autoridades de su centro
o Seguir recolectando:
 Rastreo de eventos de deterioro y volumen (mínimo 18 meses después del fin de la
implementación)
 Todos EVATs Rojos y los resultados por paciente (alertas de falsos positivos o falsos
negativos)
 Medidas de calidad: omisiones, errores en cálculo, errores en seguir algoritmo
o Refuerzos personales y en grupos basado en errores comunes
o Sistema para integrar personal nuevo en el proyecto
o Pensar en extender el proyecto fuera de su unidad (a otras unidades o centros)

Medidas de Efectos del Proyecto  
‐ Meta: mostrar el efecto de implementación del EVAT 
‐ Medidas de calidad de la implementación 
o Bajo porcentaje de errores
o Buena identificación de pacientes con deterioro
‐ Medidas de efecto en la calidad de cuidado clínico 
o Comparación de eventos de deterioro antes y después de la implementación
 Menos eventos de deterioro
 Eventos de deterioro con baja severidad de enfermedad
‐ Distribución de los resultados 
o Presentación de los resultados en conferencias, publicación

11
 Consejos para informar sobre el Proyecto EVAT

Guias de comunicacion para hablar con los lideres del Proyecto EVAT
A quien incluir e
Fase Objetivo Puntos a enfatizar Linea de tiempo
informar Resultado
Que es EVAT, hacer enfasis en que es una herramienta para la mejora de
Obtener apoyo calidad, que es el Proyecto Multicentrico, cuales son beneficios potenciales de
Entrando al institucional para Altos mandos del unirse al programa, cual sera el impacto esperado en beneficio para los pacientes
Antes de solicitar a St. Jude entrar Carta compromiso participación
Proyecto implementar EVAT en el hospital** y equipo y reduccion de costos,como va a apoyar St. Jude. Alinear los objetivos del
al Proyecto Multicentrico de Hospital en proyecto EVAT
Multicentrico EVAT hospital con miras a la multidisciplinario EVAT* Hospital/Centro con los objetivos de St. Jude, Armonizar intereses del Hospital
sustentabilidad. con los intereses de St. Jude. Los intereses del Hospital siempre seran prioritarios
a los de St. Jude.

Tener una buena calidad

de rastreo definido como
ETAPA 1 el registro y reporte de los En que etapa se encuentran y cual es a seguir, requisitos para continuar. Esta
Equipo multidisciplinario Desde el inicio hasta el final del Identificacion oportuna de
Inicio de Rastreo eventos de deterioro etapa permitira tener una linea de base de la cual partir y comparar el efecto que
EVAT* rastreo (minimo 6 meses) eventos de deterioro
esperados de acuerdo al tiene el Proyecto EVAT antes, durante y despues de una implementacion exitosa.
volumen del Hospital por
lo menos 6 meses.

Adaptar los algoritmos y

En que etapa se encuentran y cual es a seguir, requisitos para continuar. El uso
escalas de EVAT de
Altos mandos del adecuado y efectivo de las herramientas de EVAT como lo son los algoritmos y
acuerdo al contexto Desde el inicio de la Tarea 1 a la Manterial EVAT adaptado al
Tareas hospital** y equipo escalas deben ser adaptados de acuerdo al contexto especifico del Hospital. Esto
especifico de cada Tarea 6 contexto (6 tareas finalizadas0
multidisciplinario EVAT* incluye el uso de lenguaje apropiado y la adecuacion al personal medico y de
Hospital/pais/region para
enfermeria asi como equipo medico con el que se cuente.
su uso adecuado.
En que etapa se encuentran y cual es a seguir, requisitos para continuar. Objetivo
Altos mandos del de la capacitacion, plan de trabajo en los 2 días de visita, agenda, recurso que No. de lideres de EVAT
Capacitarse en el uso del
Capacitacion 1 hospital** y equipo seran necesarios (aula, proyectores, tiempo del personal que sera capacitado), 1 mes antes de la capacitacion capacitados en el uso de EVAT
EVAT en su Hospital.
multidisciplinario EVAT* apoyo que brindara ST. Jude. Solicitar permiso para que personal de los Centros en su Hospital
de Excelencia y/o St. Jude acudan a hacer las capacitaciones.

Capacitarse en el uso del Objetivo de la capacitacion, plan de trabajo en los 2 días de visita, recursos que
ETAPA 2 Altos mandos del No. de lideres de EVAT
EVAT en un Centro de seran necesarios ( tiempo del personal que sera capacitado), apoyo que brindara
Capacitacion 2 hospital** y equipo 1 mes antes de la capacitacion capacitados en el uso de EVAT
Excelencia (HITO, ST. Jude. Solicitar permiso de uno o varios miembros del equipo EVAT que
multidisciplinario EVAT* en un Centro de Excelencia.
UNOP). capacitará, especificaciones sobre viaje.

Post Altos mandos del Materiales adaptados, equipo

Preparse para el inicio del Informar el progreso desde el inicio del rastreo hasta la capacitacion del personal
capacitaciones/Pre hospital** y equipo 1 semana posterior a cada visita multidisciplinario, hoja de
piloto. y tener lista la hoja de enfermeria autorizada por autoridades del hospital.
piloto multidisciplinario EVAT* enfermeria con EVAT autorizada.

Equipo multidisciplinario
Piloto Iniciar piloto. Informar fecha de inicio de piloto y en que consiste. 1 semana antes de iniciar el piloto Piloto iniciado
EVAT*

Autorizacion por parte del Explicar en que consiste la visita 3, plan de trabajo en los 2 días de visita,
hospital para recibir Equipo multidisciplinario recursos que seran necesarios ( tiempo del personal que sera capacitado), apoyo
Pospiloto 2 semanas antes de la Visita 3 Preparse par visita 3.
expertos en EVAT en el EVAT* que brindara ST. Jude. Solicitar permiso de uno o varios miembros del equipo
hospital para realizar EVAT que capacitará, especificaciones sobre viaje.

Realizar la Visita 3 para

Informar que vendran expertos en el uso de EVAT para observar el
Pre evaluar el funcionamiento
Equipo multidisciplinario funcionamiento de la escala, algoritmo y la hoja de enfermeria. Informar que
implementacion de la escala, el algoritmo 2 semanas antes de la Visita 3 Visita 3 realizada
EVAT* estaran algunas horas en el area donde EVAT esta siendo utilizado. Mencionar
ETAPA 2 (Visita 3) y la hoja de enfermeria en
que seran evaluados.
el hospital.

Informar resultados de la
Hacer mejoras en las areas de
Post visita 3 y evaluacion Altos mandos del Compartir la carta de ST. Jude donde se informa sobre los resultados de la Visita
oportunidad para fortalecer al
pre especificamente las hospital** y equipo 3. Mencionar que se trabajara en las areas en donde se han encontrado 2 semanas despues de la visita 3
equipo EVAT y poder iniciar la
implementacion debilidades, multidisciplinario EVAT* debilidades y oportunidades de mejora en el uso del EVAT.
etapa de implemnetacion
oportunidades, fortalezas.

Iniciar la etapa de Altos mandos del

Informar que se iniciara la implementacion del EVAT e indicar: el area donde sera 1 semana antaes de iniciar
Implementacion implementacion del hospital** y equipo Inicio de implementacion.
implemnetada, mencionar nombres de responsables y sus roles, linea de tiempo. implementacion
EVAT. multidisciplinario EVAT*

Hacer plan de Altos mandos del Al concluir la implementación de

Implementacion Informar sobre la implemtacion exitosa a traves del oficio que St. Jude enviara y
ETAPA 3 sustentabilidad del EVAT hospital** y equipo manera exitosa (aproximadamente EVAT implementado.
exitosa presentar el plan de sustentabilidad a las autoridades.
y el fase out. multidisciplinario EVAT* 1 mes)
*Equipo Multidisciplinario EVAT (Oncológo, Intensivista, Enfermería, Pediatra).
** Altos mandos/Líderes Hospital (Director Gral, Director Médico, Jefa Enfermería y Enseñanza)

12
 Guía de Comunicación 

EVAT y la Unidad de Cuidado Intensivo 

Alejandra Méndez, Unidad Nacional de Oncología Pediátrica, Guatemala 
Adolfo Cárdenas, Hospital Infantil Teletón Oncología, Mexico 
Erika Montalvo, SOLCA, Ecuador 

Introducción  

La  implementación  de  EVAT  en  un  centro  hospitalario  que  brinda  atención  al  paciente  oncológico  pediátrico 
requiere de un equipo médico multidiciplinario que permita tomar en cuenta  las condiciones particulares del 
paciente y abordaje global del mismo para que el programa pueda cumplir con sus objetivos 

Dado  que  la  escala  de  valoración  de  alerta  temprana  EVAT  pretende  la  identificación  de  pacientes  con 
condiciones de alto riesgo y del deterioro clínico que permita intervenciones oportunas que den como resultado 
una  disminución  de  intervenciones  de  unidad  de  cuidados  intensivos,  disminución  en  la  incidencia  de  fallo 
multiorgánico  y  mortalidad  en  esta  población  en  particular,  requiere  que  el  equipo  médico  que  integre  este 
equipo tenga experiencia en el manejo de pacientes oncológicos en estado crítico y semicrítico. 

Dado que la realización de EVAT requiere la evaluación y probable traslado de pacientes a unidad de cuidados 
intensivos,  se  hace  impertativo  tener  una  buena  comunicación  con  el  equipo  de  cuidado  intensivo  de  cada 
institución asi como lograr su cooperación en el seguimiento de los procesos que favorezcan la implementacion 
de EVAT de una manera exitosa 

La comunicación entre diferentes ramas de la medicina puede llegar a ser complicada debido a la amplia gama 
de aspectos y puntos de vista que cubre cada especialidad, de manera que consideramos que esta guía puede 
facilitar  la  comunicación  con  el  especialista  de  Cuidados  Intensivos  y  optimizar  el  tiempo  invertido  y  los 
esfuerzos por mejorar el estado clínico de sus pacientes.  

En la unidad de cuidados intensivos, ante situaciones críticas, muchos detalles del paciente o de la situación que 
lo llevó a dicha condición crítica pierden relevancia, de manera que enfocarse en los puntos clave de las ventajas 
que la realización de EVAT ofrece al paciente y la institucion será clave para que un intensivista entienda y 
colabore con las metas del proyecto 

Puntos Clave 

● EVAT como predictor:
o Tal como se menciona en la más reciente publicación de EVAT , se demostró que los EVATs más
altos se corelacionaron con la necesidad de traslado no planificado a intensivo (AUORC: 0.94
[95% de intervalo de confianza]) dato que será relevante conocer para los intensivistas
o Los pacientes con EVATs ≥4 han mostrado tener PIM2  (Paediatric Index of Mortality) más
elevados, lo que obviamente se relaciona con mayores intervenciones de intensivo y mayor
mortalidad

13
 ● Seguimiento del algoritmo y consultas a UCI
o La implementación de EVAT en cualquier institución implica el seguimiento del algoritmo y las
consultas al intensivista según el algoritmo lo indique, este punto puede parecer algo negativo
para el equipo de intensivo (si se considera que va a “aumentar” el número de consultas ), sin
embargo si se plantean las ventajas de traslados mas oportunos que derivan en menor estancia
en UCI, además de mencionar que la utilización de la escala permite la distribución óptima del
recurso humano, utilizando datos objetivos y basados en evidencia científica para focalizar la
atención y el recurso humano al paciente que realmente necesita más atención (evat amarillo‐
rojo)

● Disminución de ingresos a intensivo
o Después de la implementación de EVAT en UNOP, hubo una disminución de los ingresos a
intensivo desde 157 a 130 pacientes por año

● Intervenciones de cuidado intensivo
o Se documentó la asociación entre los pacientes con EVATs más altos, choque séptico e
intervenciones como ventilación mecánica o uso de vasopresores dentro de las primeras 24
horas al ingreso a UCI
o Además se documento que el aumento en un único punto de EVAT en el punteo más alto
documentado aumentaba la probabilidad de requerir intervenciones de intensivo durante las
primeras 24 horas del ingreso a Intensivo

Referencias: 

Improved Outcomes After Successful Implementation of a Pediatric Early Warning System (PEWS) in a Resource‐Limited Pediatric Oncology Hospital Asya 
Agulnik, MD, MPH1,2; Lupe Nataly Mora Robles, MD3; Peter W. Forbes, MA4; Doris Judith Soberanis Vasquez, RN5; Ricardo Mack, MD3,6; 
Federico Antillon‐Klussmann, MD, PhD5,6;Monica Kleinman, MD7; and Carlos Rodriguez‐Galindo, MD1 DOI: 10.1002/cncr.30664

Validation of a Pediatric Early Warning System for Hospitalized Pediatric Oncology Patients in a Resource‐Limited Setting Asya Agulnik, MD, MPH 1,2; 
Alejandra Mendez Aceituno, MD 3 ; Lupe Nataly Mora Robles, MD4; Peter W. Forbes, MA5 ; Dora Judith Soberanis Vasquez, RN6 ; Ricardo 
Mack, MD3,7; Federico Antillon‐Klussmann, MD, PhD6,7; Monica Kleinman, MD8 ; and Carlos Rodriguez‐Galindo, MD DOI: 10.1002/cncr.30951

14
 Primera etapa

Documentos del rastreo de eventos de deterioro multicéntrico

Rastreo de Piloto
eventos de e
deterioro Implementación
(línea de EVAT
base)

Primera etapa Segunda etapa Tercera etapa

Sostenibilidad
Capacitación
de los lideres y
Análisis de los
(1 y 2)
Resultados

15
 FAQ’s de rastreo de eventos de deterioro 
Karla Guerrero, Hospital Civil de Guadalajara 

¿Cómo evitar que pasen por alto eventos de deterioro? 

Una estrategia de mucha utilidad es socializar, al menos con los responsables del servicio médico, jefa de 
enfermeras, etc.) que se está realizando el rastreo de eventos de deterioro y aclarar que se considera evento de 
deterioro a: 

 Defunciones en pacientes sin límite de esfuerzo terapéutico
 Pacientes que requieran de intubación, uso de aminas o reanimación cardiopulmonar.

Esto contribuye a que más personas estén atentas a estos eventos y notifiquen al equipo de rastreo 

¿Cómo favorecer la comunicación del equipo? 

∙ La  tecnología  puede  ser  de  mucha  utilidad  para  la  comunicación  entre  el  equipo  líder  de  su  unidad,
apóyese del correo electrónico y de aplicaciones de mensajería instantánea para notificar de cosas importantes
entre el equipo.

Si  somos  varias  personas  las  que  registramos  los  eventos  de  deterioro,  ¿cómo  hacer  para  no  repetir  los 
eventos y asegurarnos que el paciente sea seguido hasta su egreso? 

Es de crucial importancia una buena comunicación entre los miembros del equipo. Una buena opción es 
tener  una  carpeta  donde  se  resguarden  los  eventos,  que  este  accesible  físicamente  a  todos  los  miembros  del 
equipo;  de  tal  manera  que  cualquier  miembro  del  equipo  les  pueda  dar  seguimiento  y  no  pasar  estragos  si 
alguien del equipo se ausenta. 

16
 FORMATO PARA REGISTRAR EVENTOS DE DETERIORO
Servicio: ___________________ Mes : __________ Año : __________
Vent  Traslado  Reporte 
¿Habia un  Vasopres.  Arresto  Mortalidad 
Hora del  Mecánica  a  Otro  de  Firma de 
Fecha Turno Evento de  Nombre del Paciente # Registro en  en  en pabellón 
Evento en  UCI/UTI/e (describa) Deterioro  Enfermera/o
Deterioro? pabellón   pabellón  (no paliativo) 
pabellón  tc Lleno
M No      Si
1 V No      Si
N No      Si
M No      Si
2 V No      Si
N No      Si
M No      Si
3 V No      Si
N No      Si
M No      Si
4 V No      Si
N No      Si
M No      Si
5 V No      Si
N No      Si
M No      Si
6 V No      Si
N No      Si
M No      Si
7 V No      Si
N No      Si
M No      Si
8 V No      Si
N No      Si
M No      Si
9 V No      Si
N No      Si
M No      Si
10 V No      Si
N No      Si
M No      Si
11 V No      Si
N No      Si

17
 QUITA esto antes de mandar documento Datos del evento Tipo de evento de deterioro Registro de Datos

¿En cuál 
EVAT mas 
unidad  Mandar 
Hora del  alto en 24  Ventilación  Arresto  Mortalidad en  Traslado a  Cumplir 
# Código del  Fecha del  empezó el  Vasopresores  Reporte 
# Registro Nombre Primer  horas  Mecánica en  cardiorrespirat piso (no  unidad de alta  Otro (describa) Reporte de 
Evento Primer Evento evento? (si  en piso   ANONIMIZADO 
Evento antes del  piso  orio en piso  paliativo)  atención  Deterioro
tiene mas  a St. Jude
Evento
de una)

18
 Nombre del Paciente: # Registro ____________Fecha de Nacimiento: d d / m m / a a

Reporte de Deterioro del Paciente Oncológico/Trasplante

Iniciales de recolector: ________ Fecha de recolección: d d / m m / a a Hospital:___________________________________

1. Datos Demográficos del Paciente:

# Código del evento Sexo: M F Edad: ____años ___meses Fecha/hora de ingreso hospitalario d d / m m / a a _ h h : m m
Diagnóstico Oncológico: ______________________________________________ ¿Leucemia en Primera Inducción? sí / no
Razón por ingreso hospitalario (marque sólo una opción): տDiagnóstico Inicial տQuimio Programada տTrasplante (TAMO/TCPH)
տCirugía Programada տTratamiento de Infección (Fiebre +/- Neutropenia) տOtro: __________________
Servicio: տPiso de Oncología տUnidad de Trasplante տPiso de Pediatría տOtro:___________________________
¿Paliativo al momento de evento de deterioro? sí / no ¿Se encontraba en recaída o progresión de dx oncológico? sí / no

¿El paciente ha tenido otros eventos de deterioro desde el comienzo del proyecto? no / sí…
Si habían, escriben los códigos de los previos eventos: _____________________________________________________
2. Evento(s) de Deterioro: hora/fecha del evento primario: d d / m m / a a h h : m m

Evento Primario (marque sólo una opción):
տVasopresores en piso
տVentilación Mecánica en piso (invasiva y/o no invasiva)
տArresto cardiorrespiratorio en piso (RCP)
տMortalidad en piso (no paliativo)
տTraslado a unidad de alta atención (Intensivos, emergencia,
intermedios, etc)
Otros Eventos (marque todas las opciones que apliquen):
տNingún otro evento
տVasopresores en piso
տVentilación Mecánica en piso (invasiva y/o no invasiva)
տArresto cardiorrespiratorio en piso (RCP)
տMortalidad en piso (no paliativo)
տotro: ____________________________________________

¿Fue evaluado por intensivo? no / sí …¿cuándo?: d d / m m / a a h h : m m

¿Fue traslado a unidad de alta atención (Intensivos, emergencia, intermedios, etc)? sí / no….
…Si no: ¿Por qué? տno lo necesito տno había cupo տotro, describa: ________________________________________
¿Hubo retrasos en la identificación del deterioro y/o la transferencia? sí / no (describa):_______________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
3. Estado fisiológico del paciente al inicio del deterioro
Laboratorios más recientes: Lactato: valor d d / m m / a a h h : m m տno hay
(+/- 24h del evento primario)
Plaquetas (x103/mm3): valor d d / m m / a a h h : m m տno hay
Neutrófilos (absolutos): valor d d / m m / a a h h : m m տno hay
PCR valor unidades d d / m m / a a h h : m m տno hay

Diagnóstico de deterioro: տsepsis/choque séptico տdisfunción cardiovascular (otras causas) տdeterioro neurológico
(marque todo lo que aplique)
տdificultad/insuficiencia respiratoria տotro: ___________________________________________________

¿Disfunción de órganos durante las primeras 24 hrs después de primer evento? տninguno տCV տResp տNeuro
տRenal տHepático տHemato
Máximo valor de EVAT registrado durante las 24hrs anteriores al primer evento:
N: ____ C: _____ R: ______ E: ______ F: _____ Total: ______ Fecha/hora del EVAT: d d / m m / a a h h : m m
19
Pag.1 Versión 28Sep2017
 Pag. 2 #_Código del paciente

4. Intervenciones de nivel crítico en cualquier área (Piso y/o Intensivo, Intermedios, Emergencia, etc)
Si, en
Sí, unidad COMIENZO de intervención TERMINO de intervención
Intervención No en de alta * dejar en blanco si no hubo intervención * dejar en blanco si no hubo intervención
piso atención
Cánula Nasal de Alto Flujo d d / m m / a a h h : m m d d / m m / a a h h : m m
CPAP (no invasiva) d d / m m / a a h h : m m d d / m m / a a h h : m m
BiPAP (no invasiva) d d / m m / a a h h : m m d d / m m / a a h h : m m
Intubación/ventilación mecánica d d / m m / a a h h : m m d d / m m / a a h h : m m
Ventilación por traqueotomía d d / m m / a a h h : m m d d / m m / a a h h : m m
Alta Frecuencia d d / m m / a a h h : m m d d / m m / a a h h : m m
Vasopresores* d d / m m / a a h h : m m d d / m m / a a h h : m m
RCP d d / m m / a a h h : m m d d / m m / a a h h : m m
Remplazo Renal,
tipo: d d / m m / a a h h : m m d d / m m / a a h h : m m
Leukoferesis / plasmaferesis
tipo: d d / m m / a a h h : m m d d / m m / a a h h : m m
Tx de Hipertensión Intracraneal,
tipo: d d / m m / a a h h : m m d d / m m / a a h h : m m
Otro: d d / m m / a a h h : m m d d / m m / a a h h : m m
*Tipo(s) de vasopresores: տningún vasopresor տdopamina տadrenalina տnorepinefrina
(marque todo lo que aplique)
տdobutamina տmilrinona տotro:___________________________________________

5. Para Traslados a Unidad de Alta Atención* (Intensivos, Intermedios, Emergencia, etc):

*Si el paciente no fue traslado a una unidad de alta atención, puede saltar a la sección “6. Seguimiento”
Traslado a: տIntensivo (UTI) տIntermedios (UCI) տEmergencia տOtro, describe: _________________________________
Fecha/hora del Traslado: d d / m m / a a h h : m m PIM2: ________ %
¿Había disponibilidad de cama en unidad de alta atención cuando lo necesito el paciente? sí / no…. Horas de espera _________
Razón para Traslado: տNecesidad de asistencia respiratoria, Tipo (intubación, no invasiva, etc): _______________________________
(marque todo lo que aplique)
տNecesidad de apoyo hemodinámico, Tipo (dopamina, carga de líquido, etc): ____________________________
տNecesidad de monitorización continua, Tipo (controles neurológicos, etc): ______________________________
տOtros (describa): ___________________________________________________________________________
¿Sepsis al traslado? տno տsepsis տsepsis severa տchoque séptico
¿Disfunción de órganos durante la estancia en la unidad de alta atención? տninguno տCV տResp տNeuro
տRenal տHepático տHemato
Fecha/hora del EGRESO de la unidad de alta atención (UCI/UTI/Emergencia): d d / m m / a a h h : m m
Egreso a: տPiso տUnidad de Trasplante տCasa տDefunción տOtro (abandono, etc):________________________

6. Seguimiento: *Llena esta parte para TODOS casos

¿Sobrevivió al egreso hospitalario? sí / no Fecha/hora de EGRESO hospitalario: d d / m m / a a h h : m m
Si hubo defunción, indicar Fecha/hora de muerte: d d / m m / a a h h : m m
Diagnóstico de defunción: տMuerte cerebral տFracaso en reanimación տProgresión de cáncer տDisfunción multiorganica
(marque todo lo que aplique)
տ Choque séptico refractario տotro: ________________________________________
¿Cuidado paliativo durante la estancia hospitalaria? no / sí…. ¿ Cuidados paliativos debido a la progresión del cáncer.? no / sí

Versión 28Sep 2017

20
 Pag. 3 #_Código del paciente

7. Intervenciones recurrentes (si hay) *Durante el mismo evento, si una intervención pare y recomienza (después de más de
24 horas), escriba aquí los usos subsecuentes de la intervención.
Si, en
Sí, unidad COMIENZO de intervención TERMINO de intervención
Intervención No en de alta * dejar en blanco si no hubo intervención * dejar en blanco si no hubo intervención
piso atención
d d / m m / a a h h : m m d d / m m / a a h h : m m
d d / m m / a a h h : m m d d / m m / a a h h : m m
d d / m m / a a h h : m m d d / m m / a a h h : m m
d d / m m / a a h h : m m d d / m m / a a h h : m m
d d / m m / a a h h : m m d d / m m / a a h h : m m
d d / m m / a a h h : m m d d / m m / a a h h : m m
d d / m m / a a h h : m m d d / m m / a a h h : m m
d d / m m / a a h h : m m d d / m m / a a h h : m m

d d / m m / a a h h : m m d d / m m / a a h h : m m
d d / m m / a a h h : m m d d / m m / a a h h : m m

d d / m m / a a h h : m m d d / m m / a a h h : m m
d d / m m / a a h h : m m d d / m m / a a h h : m m

8. Opcional - Paediatric Index of Mortality II (PIM-II) Para los trasladados - si quiere, pone aquí los datos que tiene para
calcular el PIM2 (de la sección 5). Si no sabe o no tiene algún dato, deja en blanco.

Ingreso programado Si No
Recuperación tras procedimiento Si No
By-pass cardiaco Si No
Diagnóstico de alto riesgo Si No
Diagnóstico de bajo riesgo Si No
No respuesta pupilar a la luz brillante > 3 mm y fijas: Si No
Ventilación mecánica en cualquier momento de la 1ª
Si No
hora tras ingreso
Primera Presión arterial Sistólica (mmHg)
Exceso de Base en mEq/L (mEq/L o mmol/L)
Primer FiO2 (en porcentaje)
Primer PaO2 (arterial) (mmHg)

Versión 28Sep 2017

21
ACERCA DE ESTE PROYECTO

Los pacientes oncológicos pediátricos hospitalizados corren un alto riesgo de deterioro clínico y de mortalidad. La
identificación temprana del deterioro clínico puede llevar a intervenciones oportunas para evitar complicaciones e
incluso la muerte. Las escalas de valoración de alerta temprana (EVAT – PEWS en inglés) son herramientas aplicadas
por los/las enfermero(as) que contribuyen a la identificación temprana del deterioro clínico en pacientes pediátricos
hospitalizados [1, 2]. Este tipo de escalas han sido validadas para determinar la necesidad de traslado no planificado
a la Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos (UCIP) en pacientes hospitalizados oncológicos y en pacientes con
trasplante de células madre hematopoyéticas [3]. Un aumento en la EVAT de un paciente es una indicación de que
se debe contactar a un médico intensivista y/o evaluar el traslado a un área de atención de mayor complejidad.
Además, funciona para prevenir eventos de resucitación de emergencia. La EVAT, una versión modificada del PEWS,
se ha implementado recientemente en un hospital oncológico pediátrico en Guatemala [4]. La implementación dio
como resultado un número inferior de eventos de deterioro clínico así como una disminución en el uso de la UCIP
por traslados de emergencia [5]. La EVAT ha sido posteriormente validada para predecir la necesidad de traslados no
planificados a la UCIP en este contexto [6].

Este proyecto de recolección de datos es el primer paso para implementar la EVAT en un hospital o unidad de
oncología que no utiliza este sistema. Mediante la recolección de datos, esperamos definir el estado actual (línea de
base) de los eventos de deterioro clínicos entre los pacientes con cáncer hospitalizados. Después de la evaluación de
estos datos, planeamos implementar la EVAT con la meta de disminuir el número de eventos de deterioro clínicos
que ocurren en esta población de alto riesgo.

REFERENCIAS:

1. Chapman, S.M., M.P. Grocott, and L.S. Franck, Systematic review of paediatric alert criteria for identifying
hospitalised children at risk of critical deterioration. Intensive Care Med, 2010. 36(4): p. 600-11.
2. Parshuram, C.S., et al., Multicentre validation of the bedside paediatric early warning system score: a severity of
illness score to detect evolving critical illness in hospitalised children. Crit Care, 2011. 15(4): p. R184.
3. Agulnik, A., et al., Validation of a Pediatric Early Warning Score in Hospitalized Pediatric Oncology and
Hematopoietic Stem Cell Transplant Patients. Pediatr Crit Care Med, 2016. 17(4): p. e146-53.
4. Agulnik, A., et al., Successful Implementation of a Pediatric Early Warning Score in a Resource-Limited Pediatric
Oncology Hospital in Guatemala. Journal of Global Oncology, 2016.
5. Agulnik, A., et al., Improved Inpatient Outcomes Following Implementation of a Pediatric Early Warning Score
(PEWS) in a Resource-Limited Pediatric Oncology Hospital, in Societe Internationale d'Oncologie Pediatrique
(SIOP). 2016: Dublin, Ireland.
6. Agulnik, A., et al., 1191: Validation of a Pediatric Early Warning Score in a Pediatric Oncology Hospital in
Guatemala. Crit Care Med, 2016. 44(12 Suppl 1): p. 373.

22
Instrucciones para completar el formato:

Este formato debe llenarse para todos los pacientes pediátricos con cáncer o trasplante de células madre
hematopoyéticas hospitalizados que presentan un evento de deterioro clínico. Se debe llenar un formato por cada
evento (un paciente puede tener más de un evento de deterioro). Un paciente determinado puede ser incluido
varias veces si presenta más de un traslado o evento de deterioro siempre y cuando ambos eventos sean
independientes (sin relación directa entre ellos).

PARA INCLUSIÓN: Los pacientes deben: 1) Tener diagnóstico de base de cáncer o haber recibido o estar en
acondicionamiento para trasplante de células madre hematopoyéticas; y 2) estar hospitalizados al momento del
evento de deterioro clínico.

Los eventos de deterioro clínico se definen como:

1. Traslado no programado a la unidad de cuidados intensivos (UCIP / UTIP) u otra unidad de atención de
mayor complejidad que el pabellón / piso. (Urgencias, cuidados intermedios, etc.)
2. Muerte en el pabellón / piso de pacientes SIN limitación al esfuerzo terapéutico o programa de cuidados
paliativos exclusivos.
3. Paro cardiorrespiratorio en pabellón / piso (recibe RCP)
4. Necesidad de usar intervenciones de nivel intensivo en pabellón / piso, por ejemplo:
a. Vasopresores en pabellón / piso.
b. Ventilación mecánica (invasiva o no invasiva) en el pabellón / piso.

Los eventos de deterioro clínico no incluyen:

1) Intervenciones de nivel “normal” para prevenir un evento de deterioro, por ejemplo, carga hídrica, cambio
de antibióticos, etc. No es necesario estar en UCIP/UTIP para recibir carga hídrica.

Los eventos de deterioro clínicos deben registrarse de manera prospectiva; no recolecte datos de eventos que
ocurrieron antes del inicio de este proyecto. Este formato deberá llenarse a más tardar cuando el paciente sea
egresado o haya fallecido. Es importante completar la mayor cantidad de información que le sea posible, para
obtener el mejor análisis de datos. Por favor revise detalladamente las instrucciones descritas en las siguientes
páginas, acerca de cómo llenar adecuadamente cada componente del formato.

Si requiere hacer alguna corrección, por favor coloque únicamente una línea sobre la respuesta anterior y escriba la
respuesta correcta lo más claro posible. Firme las correcciones con sus iniciales y la fecha de las mismas al costado. Si
el formato ya fue enviado a St. Jude, por favor reenvíelo cada vez que le realice correcciones.

El código de evento es un número consecutivo que USTED asigna a cada evento individual de deterioro clínico
conforme va ocurriendo (iniciando en 1). La numeración no se asigna en función del paciente, sino de los eventos (un
paciente podría tener más de un evento y cada evento deberá tener un código de evento diferente). Cada sitio o
centro deberá mantener un listado de los nombres y números de expediente de los pacientes, correlacionando sus
respectivos números de evento, en caso de que sea necesario identificarlos posteriormente. Una vez recolectados los
datos, es posible que desee capturarlos en un formato electrónico (como Excel) para su uso dentro de su institución.

Cuando los datos hayan sido recolectados, por favor elimine los datos de identificación (en la línea superior del
formato - Nombre, # de registro / expediente y fecha de nacimiento) dejando únicamente el número de evento
antes de enviar el formato a: ProyectoEVAT@stjude.org.

¡Muchas gracias por su participación en este proyecto tan importante!

23
Datos del formato **Antes de mandar a St. Jude, siempre
1. Escriba el nombre del paciente. cubrir o borrar el nombre, número de
2. Escriba el número de registro para este paciente. registro, y fecha de nacimiento.
3. Escriba la fecha de nacimiento en estilo: día / mes / año.

4. Quien llena el formato – si hay dudas, podremos contactar a la persona más apropiada.
5. Fecha de llenado del formato
6. Nombre del hospital donde ocurrió el evento

NOTA: En este formulario, usamos las palabras “piso” y “pabellón” intercambiablemente, y significa la
unidad más básica en el hospital.

24
Sección 1. Datos Demográficos del Paciente

1. Usar un código nuevo para cada evento. El código de evento es un numero único que usted
determina en su centro y sólo su centro deberá tener la relación de qué códigos corresponden a qué
pacientes. Numere los eventos de manera secuencial conforme ocurran empezando por el número 1.
Por favor lleve el registro que correlaciona números de evento con pacientes y fecha del evento de
forma independiente (preferentemente en un documento de Excel). Si se requiere hacer alguna
revisión de la información sólo utilizaremos el número de evento para su identificación.
2. Circundar el sexo (M= masculino; F= femenino)
3. Registre la edad del paciente al momento del evento en años y meses.
4. Registre la fecha y hora del ingreso al hospital para el internamiento en el que ocurrió el evento de
deterioro. Use la fecha/hora cuando llegue el paciente en el pabellón (sin contar el tiempo que el
paciente estuvo en emergencias al principio de la hospitalización)
5. Registre el diagnóstico oncológico – Si el paciente no tiene cáncer (para pacientes post trasplantados)
registre su diagnóstico de base (inmunodeficiencia, anemia aplásica, etc).
6. Si el paciente tiene leucemia y se encuentra en su primera “inducción a la remisión” marque SÍ. Si
tiene otro diagnóstico o está en otra fase de tratamiento oncológico marque NO.
7. Registre el motivo inicial de ingreso al hospital. Si no lo encuentra en la lista, registre OTRO y
descríbalo. Seleccione SÓLO UN MOTIVO DE INGRESO (el más adecuado).
8. Registre la unidad donde el paciente estaba hospitalizado cuando el evento ocurrió. Si no lo encuentra
en el listado marque OTRO y describa.
9. Registre si el paciente se encontraba en cuidados paliativos o con limitación al esfuerzo terapéutico al
momento del evento de deterioro. Pacientes que tienen limitaciones del esfuerzo terapéutico antes
del evento no se incluye como eventos de deterioro.
10. Registre si el paciente se encontraba en recaída o progresión de su diagnóstico oncológico.
11. Registre si el paciente ha tenido eventos de deterioro previos desde el comienzo del proyecto en su
centro.
12. En caso positivo, escriba el(los) código(s) de el/los evento(s) previo(s), según la lista de todos los casos
en su centro, desde el principio del proyecto.

25
Sección 2. Evento(s) de Deterioro
1. Registre la fecha y hora cuando comenzó el evento de deterioro
2. Marque sólo una razón en evento primario; la que ocurrió primero o es más significativa. Sólo escoja
una opción.
a. Si el evento primario fue “Traslado a unidad de alta atención”, use la fecha/hora cuando el
paciente llega a la unidad. Sería la misma fecha/hora que usará en la sección 5, línea 2. Si
hubo retrasos en trasladar al paciente, puede registrarlo en la línea 7.
3. Marque otros eventos que hayan ocurrido en el pabellón / piso. En esta sección sí puede marcar más
de un evento de deterioro si coexisten varios tipos de deterioro simultáneos. Si no hubiera otros
eventos, marque “ningún otro evento”.
4. Registre si el paciente fue valorado por un miembro del equipo de cuidados intensivos. En caso
positivo, registre la fecha y hora en que sucedió.
5. Registre si el paciente fue transferido a una unidad de mayor nivel de atención (UCI, UTI, intermedios,
emergencias, etc).
6. Si el paciente NO FUE transferido a una unidad de mayor nivel de atención, registre el motivo. Si no lo
encuentra en el listado marque OTRO y describa.
7. Marque si hubo retraso en la identificación del deterioro y/o el traslado de este paciente. Describa los
detalles en la línea (si hubo).

26
Sección 3. Estado fisiológico del paciente al inicio del deterioro
1. Escriba los resultados de dichos laboratorios solicitados (Lactato, plaquetas, neutrófilos, y PCR) más
cercanos al evento que no tengan más de 24 horas de diferencia). Por ejemplo: Si el paciente tiene
una cifra de lactato 10hrs antes del evento y 2hrs después, registre el resultado de 2hrs después del
evento (el más cercano). Registre la fecha y hora de la toma de la muestra. Si no hay un valor de
laboratorio en un margen de 24hs antes o después del evento, marque “no hay”.
2. Lactato: Registre sólo valores de muestras arteriales o venosas centrales.
3. Plaquetas: Calcule el valor x 103/mm3 (ejemplo: 125,000 /mm3 = 125 x103 / mm3 )
4. Neutrófilos: Use el valor absoluto en células/µl
5. PCR: Por favor, escriba las unidades que usa. Por ejemplo: mg/dL o mg/L
6. Marque el diagnóstico (o los diagnósticos) de deterioro. Marque todas las opciones que apliquen. Si
el diagnóstico del paciente no está, marque “otro” y escriba el diagnóstico correcto.
7. Marque si el paciente tuvo disfunción de órganos en las primeras 24 horas, después del traslado a una
unidad de alta atención. Las definiciones deben seguir las guías del “International Pediatric Sepsis
Consensus Conference definition” (Ver adjunto, Apéndice B).
8. Para los centros que han implementado el sistema de EVAT: Ingrese el máximo valor de EVAT
registrado durante las 24h anteriores al primer evento. Ingrese todas las variables y el total, junto con
la fecha y hora en que fue registrado dicho valor.

27
Sección 4. Intervenciones de nivel crítico

Para cada intervención o tratamiento listado, marque si el paciente recibió dicho tratamiento o no. Si el
paciente recibió las intervenciones, marque si lo recibieron en el piso, en UCI, UTI, intermedios, emergencias, o
en los dos lugares (si fue traslado). Cada línea de la tabla necesita una respuesta de Sí o No. Si la selección es SÍ,
describa la fecha y hora de inicio del tratamiento y la hora de término (si se sabe). Intente completar la mayor
cantidad de información (aunque sea sólo la fecha o SÍ/ NO) y sólo deje el espacio en blanco si desconoce si el
paciente recibió estas medidas de tratamiento. Ponga ¿? (signos de interrogación) en el espacio cuando haya
ocurrido alguna intervención pero no tiene los datos.
1. La columna de intervenciones: Complete “sí” o “no” para todas las intervenciones. Deje en blanco
solamente si desconoce que el paciente recibió estas medidas de tratamiento.
a. Tenga en cuenta que la intervención “Cánula nasal en Alto Flujo” no es lo mismo como
oxigeno simple o de bajo flujo. No es necesario recordar el oxígeno simple, porque no es una
intervención de nivel critica.
2. La columna NO: El paciente no recibió esta intervención (ni en el piso ni en UCI, etc.)
3. La columna SÍ, en piso: El paciente recibió esta intervención cuando estaba en el piso, antes del
traslado, o si no fue trasladado.
4. La columna SÍ, en unidad de alta atención: El paciente fue traslado y recibió esta intervención en la
unidad de alta atención. Es posible que haya recibido la intervención también en el piso / pabellón.
5. Fecha y hora cuando empezó la intervención en cualquier lugar: Anote la fecha/hora más próxima a
cuando se haya realizado la intervención. Escriba la mayor cantidad de información que tenga
disponible.
6. Fecha y hora del término de la intervención: Anote la fecha/hora de cuando se terminó de otorgar la
intervención, en cualquier lugar. Si el paciente falleció mientras estaba recibiendo la intervención
(ejemplo: ventilación mecánica), la fecha/hora de termino será fecha/hora de defunción.
7. Si el paciente recibió vasopresores, marque el (los) tipo(s) que recibió. Si el paciente no recibió ningún
vasopresor en pabellón, marque “ningún vasopresor”. Si desconoce la información, deje en blanco.

28
Sección 5. Para Traslados a Unidad de Alta Atención
NOTA: Si el paciente no fue trasladado a una unidad de alta atención (Intensivo, Intermedios, Emergencia, etc),
no es necesario llenar esta sección del formato. Se puede saltar a la sección 6, “Seguimiento” al final del
formato.

1. Marque el tipo de unidad de alta atención. Si no encuentra la unidad en el listado, marque OTRO y
describa.
2. Escriba la fecha y hora de traslado a la unidad de alta atención.
3. Escriba el PIM2 (%) al ingreso a unidad de alta atención. Si su unidad no calcula el PIM2, lo puede usar
alguno de estos sitios; el sitio en ingles no requiere todos los detalles para calcular el PIM2:
a. En español: http://www.samiuc.es/index.php/calculadores-medicos/calculadores-en-
pediatria/indice-de-mortalidad-pediatrico-ii-pim-ii.html
b. En Ingles: https://www.openpediatrics.org/assets/calculator/pediatric-index-mortality-2
4. Marque si había disponibilidad de cama en unidad de alta atención cuando lo necesito el paciente.
También, escriba cuantas horas espero el paciente para una cama. Si no es posible saber el dato
exacto, lo puede estimar o dejar en blanco.
5. Marque la razón por la que se realizó el traslado a una unidad de alta atención. Marque todas las
opciones que apliquen y describa el tipo de tratamiento que necesitó el paciente para cada para cada
motivo.
6. Marque si el paciente tuvo sepsis, sepsis severa o choque séptico al momento del traslado a la unidad
de alta atención. Las definiciones deben seguir las guías del “International Pediatric Sepsis Consensus
Conference definition” (Ver adjunto, Apéndice A).
7. Marque si el paciente tuvo disfunción de órganos durante su estancia en la unidad de alta atención.
Las definiciones deben seguir las guías del “International Pediatric Sepsis Consensus Conference
definition” (Ver adjunto, Apéndice B). Para la mayoría de los casos, las disfunciones que marcó en la
sección 3 también deben ser incluidas en esta sección..
8. Escriba la fecha y hora de egreso de la unidad de alta atención.
9. Marque a donde egresó el paciente de la unidad de alta atención. Si el lugar correcto no está, marque
“otro” y describa.

29
Sección 6. Seguimiento

NOTA: Complete esta sección para todos los casos. No envíe el formato a St. Jude hasta que el paciente se
haya dado de alta del hospital o haya fallecido, aunque pase mucho tiempo.

1. Marque si el paciente sobrevivió al egreso hospitalario.

2. Escriba a qué hora/fecha el paciente egresó del hospital.
3. Si el paciente falleció en el hospital, indique la hora/fecha de defunción.
4. Si el paciente falleció en el hospital, indique el diagnóstico de defunción. Marque todas las
opciones que apliquen. Si la razón no está, marque “otro” y describa. Si el paciente no falleció,
deje este inciso en blanco.
5. Registre si hubo alguna limitación para realizar alguna intervención clínica, durante la estancia
hospitalaria del paciente. Una limitación de intervención, se refiere a una intervención no
realizada para evitar la muerte por decisión de la familia o del equipo clínico, por ejemplo se
decide no realizar RCP o no iniciar intubación. Estas limitaciones de intervenciones (después del
evento) todavía se incluye en este proyecto.
6. Si hubo alguna limitación para realizar la intervención, describa si esta decisión se tomó basada en
el diagnóstico oncológico del paciente.
a. Por ejemplo: si la limitación fue provocada porque la enfermedad oncológica en el
paciente progresó y no hay más opciones de tratamiento disponibles para la cura del
cáncer, marque SÍ.
b. Si el paciente aún estaba en tratamiento curativo para cáncer (o tenía opción de
tratamiento curativo) pero presentó falla orgánica irreversible y esto condicionó la
limitación, marque NO.
c. En caso de desconocer esta información, deje el espacio en blanco.

30
Sección 7. Intervenciones recurrentes

NOTA: Complete esta sección solamente cuando un paciente recibe una intervención más de una vez
durante este evento entero (separado por 24h o más). La primera vez estará en sección 4. Si la
intervención termina y el paciente necesita otra intervención más de 24h después, anótelo aquí. No debe
incluir esta hoja si no se cuenta con la información o no aplica para este paciente.

Ejemplo: Un paciente llega a UTI el 4 de Abril, está intubado y recibe vasopresores. El paciente mejora y se
supenden los vasopresores el 6 de Abril, pero sigue con intubación y en UTI. El 8 de Abril, necesita
vasopresores nuevamente. Escriba los datos de los vasopresores del 4 a 6 de Abril en la sección 4, además
de la intubación. Escriba los datos de los vasopresores del 8 de Abril en la sección 7.

Si el paciente recibió las intervenciones, marque si las recibió en el piso, en UCI, UTI, intermedios,
emergencias, o en los dos lugares (si fue traslado). Si la selección es SÍ, describa la fecha y hora de inicio
del tratamiento y la hora de término. Intente completar la mayor cantidad de información posible (aunque
sea sólo la fecha o SÍ/ NO) y sólo deje el espacio en blanco si desconoce si el paciente recibió estas
medidas de tratamiento.

1. La columna de intervenciones: Completar “sí” o “no” para todas las intervenciones. Deje en
blanco solamente si desconoce si el paciente recibió estas medidas de tratamiento.
2. La columna NO: El paciente no recibió esta intervención (ni en el piso ni en UCI, etc.)
3. La columna SÍ, en piso: El paciente recibió esta intervención cuando estaba en el piso, antes del
traslado, o si no fue traslado
4. La columna SÍ, en unidad de alta atención: El paciente fue traslado y recibió esta intervención en
la unidad de alta atención. Es posible que se haya recibido también en piso.
5. Fecha y hora de cuando empezó la intervención en cualquier lugar – anote la fecha/hora más
próxima a cuando el paciente haya recibido la intervención. Escriba la mayor cantidad de
información que tenga disponible
6. Fecha y hora del término de la intervención – anote fecha/hora de cuando se terminó de otorgar
la intervención, en cualquier lugar.

31
Sección 8. Opcional PIM2 datos
NOTA: Esta sección debe ser llenada por los centros que prefieren que nosotros calculemos el valor de PIM2
requerido en la sección 5. Este valor sólo es necesario para los pacientes que se trasladaron a una unidad de
alta atención. Por favor, sino cuentan con todos los datos; sólo escriban los que tengan. PIM2 puede ser
calculado sin usar todos los datos.
1. Ingreso programado – Se refiere al ingreso a UCI / UTI. Todos los eventos de este proyecto de EVAT
son casos agudos, es decir nunca son programados. Siempre marque “no” en este rubro.
2. Recuperación tras procedimiento – Trata de un paciente que tuvo cirugía u otro procedimiento
3. By-Pass cardíaco – Casi ninguno de sus pacientes tendrá bypass cardíaco. La respuesta más probable
será “no” en este rubro.
4. Diagnóstico de alto riesgo – El paciente presenta alguna de las siguientes evaluaciones (las diagnosis en
negro oscuro son las más frecuentes en pacientes oncológicos):
• RCP antes del ingreso a la UCI • Miocardiopatía o miocarditis
• Grave inmunodeficiencia combinada • Síndrome de corazón izquierdo hipoplásico
• Leucemia o linfoma tras primera • Infección por VIH
inducción • Fallo hepático como principal razón para el ingreso
• Hemorragia cerebral espontánea • Trastorno neurovegetativo
5. Diagnóstico de bajo riesgo – El paciente presenta alguna de las siguientes evaluaciones (estos casos
son raros en pacientes oncológicos:
• Asma como razón principal para el ingreso
• Bronquiolitis como razón principal para el ingreso
• Crup como razón principal para la admisión del paciente
• Apnea obstructiva del sueño como razón principal para el ingreso
• Cetoacidosis diabética como razón principal para el ingreso
6. No respuesta pupilar a la luz brillante – Síntoma de disfunción neurológica
7. Ventilación dentro de la 1ª hora – Intubación antes de llegar o durante la primera hora en UCI/UTI
8. Primera Presión arterial sistólica– si no se sabe, usa “120”, usa “0” si paciente tiene paro al ingreso
9. Exceso de base – El primer valor dentro de los 60 minutos de llegar a la UCI/UTI
10. Primer FiO2 – El nivel de oxígeno que usa el paciente al momento de la muestra de gas de sangre. Si
no usa oxígeno, escriba 21%.
11. Primer PaO2 – Valor de la primera muestra (arterial) al llegar a la UCI/UTI.

32
 APÉNDICE A

Definiciones de Sepsis

A) Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS): al menos 2 de los siguientes criterios

deben estar presentes, uno de los cuales debe incluir cuenta leucocitaria o alteraciones de
la temperatura.
➢ Temperatura central más de 38.5°C o menos de 36° C
➢ Taquicardia: más de 2 DE por arriba de lo normal para la edad en ausencia de estímulos
externos, uso crónico de fármacos o dolor. O una elevación persistente por más de
media hora o 4 horas o bradicardia en pacientes menores de 1 año de edad.
➢ Frecuencia respiratoria: más de 2 DE por arriba de lo normal para la edad o ventilación
mecánica para un proceso agudo no vinculado a enfermedad neuromuscular o
anestesia general.
➢ Leucocitosis o leucopenia (no inducido por quimioterapia) o más de 10% de neutrófilos
inmaduros.

B) Infección: infección sospechada o probada (por cultivo positivo, muestra de tejido o prueba
de reacción en cadena de polimerasa causada por cualquier patógeno) o un síndrome
clínico asociado a una elevada probabilidad de infección. Evidencia de infección incluye
hallazgos positivos al examen clínico, estudios de imágenes o prueba de laboratorio
(glóbulos blancos en un fluido corporal normalmente estéril, radiografía de tórax
consistente con neumonía, rash purpúrico o petequial o púrpura fulminante).

C) Sepsis: síndrome de respuesta inflamatoria sistémica en presencia o como resultado de una

infección sospechada o comprobada.

D) Sepsis severa: sepsis presenta más de uno de los siguientes: disfunción cardiovascular o
SDRA (Síndrome de Distres Respiratorio Agudo) o dos o más disfunciones de órganos.

E) Choque séptico: sepsis y disfunción cardiovascular resistente a líquidos y requiere

vasopresores.

33
 APÉNDICE B

Definiciones de Disfunción de Órganos

Disfunción cardiovascular Después de la administración de bolo de líquido isotónico más de

40mlkg en una hora:
- Hipotensión por debajo de la PC 5 para la edad o TAS menos
de 2 DE para la edad
o
- Necesidad de drogas vasoactivas para mantener la TA).
o
- 2 de las siguientes:
• Acidosis metabólica inexplicable: déficit de base por
arriba de 5 mEq/L
• Aumento del lactato arterial 2 veces mayor al valor
normal
• Oliguria: diuresis por debajo de 0.5mlkghr
• Llenado capilar mayor a 5 segundos
• Diferencia de temperatura central/periférica mayor de
3°C
Disfunción respiratoria - PaO2/FiO2: menor a 300 en ausencia de enfermedad cardiaca
o cianótica o enfermedad pulmonar subyacente
- PaCO2 mayor a 65 torr o 20 mmHg mayor del valor basal de
pCO2
- Aumento de requerimientos de O2 o más de 50% de FiO2
para mantener SatO2 92%
- Necesidad de ventilación mecánica invasiva o no invasiva
Disfunción neurológica - Glasgow menor a 11
- Cambios agudos de más de 3 puntos de ECG basal
Disfunción hematológica - Plaquetas menor a 80,000 mm3 o disminución del 50% del
recuento plaquetario previo más alto en los últimos 3 días
(para pacientes hemato-oncológicos crónicos)
- INR mayor a 2
Disfunción renal - Creatinina sérica 2 veces mayor al límite normal para la edad
o aumento del doble del valor basal
Disfunción hepática - Bilirrubina total por arriba de 4 mg/dL
- Alanina transaminasa dos veces mayor al límite normal para
la edad.

Referencia:
Goldstein B, Randolph A. International pediatric sepsis consensus conference: Definitions for
sepsis and organ dysfunction in pediatrics. Pediatric Crit Care Med 2005; 6: 2-8.

34
 Segunda etapa

Documentos de capacitaciones de EVAT multicéntrico

Rastreo de Piloto
eventos de e
deterioro Implementación
(línea de EVAT
base)

Primera etapa Segunda etapa Tercera etapa

Sostenibilidad
Capacitación
de los lideres y
Análisis de los
(1 y 2)
Resultados

35
 Requisitos y desafíos comunes para las capacitaciones EVAT
Erika Villanueva, SOLCA, Ecuador
Cinthia Hernández, Hospital Infantil Teletón Oncología, México

REQUISITOS:

 Perfil para capacitar:

- Tener capacidad de liderazgo
- Poseer capacidad de docencia para poder trasmitir la información en forma óptima y así preparar
adecuadamente al personal.
- Ser un buen oyente (Escucha las opiniones de los demás sin molestarse y fomenta la tolerancia).
- Ser motivador (sepa motivar para que se realicen las actividades adecuadamente, o a que los miembros
capacitados participen durante la capacitación, a que opinen y sientan ganas de seguir en el proyecto).
- Capacidad para generar interacción (hacer que el personal participe para que se genere una experiencia
de aprendizaje. De esa forma los participantes podrán retener lo que se les enseña y sabrán aplicarlo
fácilmente cuando sea necesario.

 Dominio del Proyecto:

- Conocer cómo realizar EVAT en forma apropiada
- Haber recibido la primera capacitación y por tanto conocer el proyecto en su totalidad; esto incluye
estar familiarizado con la escala, el algoritmo, la cartilla de signos vitales y su interpretación
- Saber llenar adecuadamente el “reporte de deterioro paciente oncológico/transplante”
- Haber recibido la segunda capacitación o estar en capacidad de resolver problemas relacionados con la
medición de errores y registro de EVAT rojos
- Saber llenar adecuadamente el registro de eventos de deterioro y el listado de errores por enfermero/a
- Dominio de las fórmulas para medición de errores
- Tener disponibilidad de viajar, con autorización de las autoridades institucionales a las que representan
- Saber realizar la retroalimentación sobre las fallas identificadas (medición de rojos, medición de errores,
falta de apego al algoritmo etc.).
- Dar seguimiento a las fallas detectadas con el personal capacitado antes de iniciar una nueva etapa del
proyecto.
- Disponibilidad de tiempo para resolución de dudas (llamadas, comunicación vía Skype, correo, etc.)

36
DESAFIOS:

- El personal capacitado se convierta en un potencial instructor del personal nuevo de forma eficiente y
adecuada
- La calidad de la recolección de datos por parte del personal capacitado sea óptima en todo momento
- Mantener en forma periódica la capacitación al personal que se adhiere a la institución (enfermeras y
médicos)
- Reconocer al personal capacitado de excelencia y motivar al grupo en general para que sean ejemplo
para otros
- El capacitador tenga un objetivo sobre las necesidades o realidad del centro donde capacitará, a fin de
ajustar el contenido de la capacitación del proyecto.
- Medir las competencias o habilidades del personal que capacitará, tanto al inicio, como durante y al
término de la capacitación. Para identificar si las estrategias de capacitación ya establecidas están
logrando su objetivo.
- Medir durante la vista 3 el grado de eficiencia que cada persona inmersa en el proyecto gana en forma
progresiva durante las etapas del proyecto. Sólo así, saber si será un valor para su equipo.
- Comunicar los avances del proyecto a líderes EVAT capacitadores, a líderes de la institución, al personal
involucrado (médicos, enfermeras, enseñanza etc.)

- Crear centros de excelencia en EVAT, de acuerdo a las condiciones de cada hospital, poder extenderse a
nivel hospitalario propio, nacional y regional

- Compromiso de toda la institución para continuar con el proyecto, brindando apoyo a los miembros del
equipo EVAT (tiempo protegido, permisos, espacios para capacitación), recibiendo la visita de otros
centros, favoreciendo la relación con otros centros.

- Establecer un plan de desarrollo del nuevo centro (capacitado o de excelencia) que apunte a enriquecer
el proyecto en su institución, a fortalecer las habilidades del equipo EVAT o del personal que lo realiza a
diario, de manera progresiva mediante la capacitación o el coaching. Es decir, buscar madurez para
futuros desafíos (publicaciones, trabajos de investigación, alianzas etc.)

37
 Practica de Usar EVAT
Paciente #________ Fecha:_________________
Educador Iniciales________ Instructor Iniciales________
Comportamiento/
Neurológico
Cardiovascular

Respiratorio

Preocupación de
la enfermera
Preocupación de
la familia
Resultado Total:______ Resultado Total:______
Comentarios/Dudas:_______________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

Paciente #________ Fecha:_________________

Educadora Iniciales________ Instructor Iniciales________
Comportamiento/
Neurológico
Cardiovascular

Respiratorio

Preocupación de
la enfermera
Preocupación de
la familia
Resultado Total:______ Resultado Total:______
Comentarios/Dudas:_______________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

Paciente #________ Fecha:_________________

Educadora Iniciales________ Instructor Iniciales________
Comportamiento/
Neurológico
Cardiovascular

Respiratorio

Preocupación de
la enfermera
Preocupación de
la familia
Resultado Total:______ Resultado Total:______
Comentarios/Dudas:_______________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

38
Unidad Nacional de Oncologia Pediatrica
Escala de Valoracion de Alerta Temprana (EVAT)

LISTADO DE SOCIALIZACION

SERVICIO: _______________ RESPONSABLE:___________________________

No. Ejercicios
Fecha de
No. Nombre/Apellido Socializacion 1 2 3 4 5 Firma Fecha

39
 Metodología de cómo elegir expertos en EVAT 

Definición:      Son  personas  que  tiene  la  capacidad,  habilidad,  y  responsabilidad  de  resolver  cualquier 
dudad de cómo realizar EVAT a las enfermeras que lo necesiten.  

Características que debe de tener un experto:  

1. Debe de ser un Líder de grupo 2. Que demuestre interés en el aprendizaje y enseñanza de EVAT 3.
Habilidad para realizar EVAT 4. Identifique los signos y síntomas del paciente rápidamente y los reporte
5. Evidencia  de  la  utilización  del  instrumento  correctamente  6.  Que  registre  las  intervenciones  que
realiza

Metodología:  

1. Teniendo todas las características ya mencionadas anteriormente debe de realizarse un repaso de
los  aspectos  que  aun  tenga  dudas  para  realizar  EVAT  2.  Darle  seguimiento  durante  los  turnos
(demostración de cómo realiza EVAT) 3. Buscar un espacio durante el turno para que pueda enseñarle
a una enfermera como se realizar EVAT (Ej :  enfermera  en inducción en el hospital, Enfermeras nueva)
4. Motivar e incentivar a las personas que se escogieron con: con diplomas capacitaciones exclusivas,
he identificarlas en todos los servicios Ej: pines, logos, presentaciones, membrecías, etc.

40
 Segunda etapa

Documentos del piloto e implementación de EVAT multicéntrico

Rastreo de Piloto
eventos de e
deterioro Implementación
(línea de EVAT
base)

Primera etapa Segunda etapa Tercera etapa

Sostenibilidad
Capacitación
de los lideres y
Análisis de los
(1 y 2)
Resultados

41
 Requisitos y desafíos comunes durante el piloto y la implementación

Angélica Martínez, Hospital general de Tijuana, México

Adolfo Cárdenas, Hospital Infantil Teletón Oncología, México
Erika Montalvo, SOLCA, Ecuador

Heramientas EVAT Material /equipo y Personal Capacitaciones Documentos Socialización

(ajustadas al centro) area
accesibles

Escala Oxímetros Enfermeros Del área Primera capacitación Permiso del Con director
Definir quiénes serán el hospital para el
piloto proyecto Subdirector médico
y administrativo

Algoritmo Estetoscopios Médicos pasantes, Segunda Acceso a datos Con jefe o jefes de
residentes capacitación de volumen y servicio
Generales o pediatras del sistema de Importante jefe de
turno piloto rastreo terapia intensiva

Tabla de signos Cronómetros o Intensivista Que el equipo líder Reportes de Con dpto. De
vitales reloj con segundero sepa cómo medir eventos de calidad
errores deterioro basal

Pizarrón Monitor (deseable) Oncólogo Manual o Con jefe de

protocolo de recursos humanos
cómo hacer
EVAT

Imanes color verde, Libreta de rojos Equipo líder: Sistema Con el personal de
amarillo rojo para el servicio Procurar al menos establecido de enfermería piloto
suficientes 1.-medico refuerzos Por
2.-enfermero EVAT escrito
3.-intensivista
4.-oncologo

Encuestas de Libreta de rojos Registro de Con médicos que

satisfacción del para el intensivista Intervenciones roten por el
personal Al final del 1.-enfermeria servicio durante el
piloto y antes de la 2,-medicos piloto
implementación 3.-intensivos

Carpeta de errores
por enfermero y
por tipo de error

Computadora para
ingresar datos

Impresora o
manera de imprimir

Archivero para
reportes de
deterioro y listado

Area de terapia
intensiva

42
Requisitos para el piloto y la implementación:

Duración 1 mes

• Haber recibido la capacitación 1 y capacitación 2.

• Haber capacitado a todo el personal de enfermería y médicos (incluso los médicos de UCI) en el uso de
la escala y algoritmo.
• Tener registro de quienes se capacitaron
• Presentar la documentación (diploma) por parte del hospital donde el personal médico y paramédico
realizaron la capacitación, mediante un curso o taller del proyecto EVAT.
• Realizar nuevas capacitaciones anuales como reforzamiento (esto no se si entre aquí o abajo)
• Contar con todas las herramientas (escalas, algoritmos) y equipos para control de signos vitales, antes
de iniciar el piloto. Además, las herramientas de EVAT deben de estar localizados estratégicamente en
todas las áreas del servicio, para que sean accesibles al personal de enfermería y médicos.
• Reunión previa al inicio del piloto con las autoridades de la institución, donde todos muestren su
conformidad con el inicio del piloto y ratifiquen su firma (debe quedar registrada en un cuaderno de
actas).
• Demostrar tener un sistema de registro de eventos de deterioro, rojos y amarillos.
• Demostrar sistema de seguimiento de rojos y amarillos.
• Los miembros líderes del equipo deberán tener una reunión al finalizar el piloto para discutir los
problemas identificados y socializar datos con el resto del personal.

Desafíos durante el piloto y la implementación:

• Personal de enfermería resistente a la realización de EVAT Informar al jefe inmediato, indagar la razón
por la cual el personal de enfermería no quiere hacer EVAT y tratar de buscar soluciones en conjunto.
• Personal Médico que no evalúa a los pacientes con EVAT amarillo o rojo Informar al jefe inmediato y
buscar causas
• Falta de personal médico o paramédico para todos los turnos  Gestionar nuevos contratos
• Personal de enfermería rotantes capacitación al momento del ingreso al servicio por parte de algún
miembro de enfermería del mismo turno, designado por el líder de enfermería.
• Personal de médicos rotantes capacitación al momento del ingreso al servicio durante la primera
semana por un miembro del equipo EVAT.
• Falta de conocimiento en la toma de signos vitales capacitación previa al inicio del piloto por parte de
la jefatura de enfermería de la Institución.
• Falta de equipo adecuado para toma de signos vitales  gestiona para adquirirlos
• Aceptación del personal involucrado en el proyecto.
• Aceptación del proyecto por las autoridades del hospital.
• Aceptación del intensivo a llamadas más frecuentes.
• Cambios no esperados en el equipo líder.

43
• Contar con todas las herramientas a la mano y en cantidad suficiente para que el personal lleve a cabo
EVAT.
• Contar con los cambios en la hoja de enfermería.
• Recordar semaforizar en el pizarrón.
• Tener imanes extra a la mano para reposición.
• Los errores son comunes en esta etapa.
• Hacer refuerzos lo más pronto posible a la detección del error y registrarlos, (crear un sistema de
refuerzos).
• Equipo líder bien entrenado para medir los errores.
• Que la enfermera EVAT sea asertiva con el personal a la hora de hacer refuerzos
• Que el equipo de enfermería se mantenga motivado y enmiende errores según la retroalimentación
constructiva.
• Mantener menos del 15% de errores por 2 meses al terminar la implementación.
• Apoyo de los directivos para el avance del proyecto.
• Lograr que EVAT sea una rutina del servicio.

44
 Guia para Realizar Plan de piloto e Implementacion EVAT

Hospital 
Líder(es) de medicina 
Líder(es) de 
enfermería 
Ajuste a la hoja de  Comentarios:
(Sí) (No)
enfermería 
Ajuste a la escala  (Sí) (No) Comentarios:
Ajuste al algoritmo  (Sí) (No) Comentarios:
Sitio planeado para 
colocar algoritmos
Sitio planeado para 
colocar tablas de 
signos vitales 
Sitio planeado para 
colocar pizara
Sitio planeado para 
colocar escalas
Fechas planeadas
Horarios planeados 
Capacitación de los  # Enfermeros a capacitar 
#Médicos a capacitar 
medicos y 
Describa la estrategia planeada para abarcar a todo el personal
enfermeros

____________________________________________________________________
# ejercicios para entrenamiento para enfermeras(o
Planea capacitación para la hoja de enfermería  (Sí) (No)
En caso afirmativo registre la fecha planeada para capacitación 
Fecha programada 
Piloto 
Área planeada 
Turno elegido
Plan para recolectar retroalimentacion sobre el proyecto:

Medición de errores  Encargado(s)
Frecuencia de medición planeada
Registro de EVATs rojos Encargado(s)
Estrategia para identificación de ro
Roles 

Refuerzos y reconocimientos a enfermería  Encargado(s)
Estrategia para reconocimientos: 

Otros criterios a tomar encuenta
Escala impresa (actual)
Materiales a  Algoritmo (actual)
Signos vitales actualizados (con limites oxigeno)
preparar antes del 
Hojas para entrenamiento EVAT 
piloto:
Listado de enfermeras que Abordara
Hoja de enfermeria con modificacion de EV

45
 Linea de Tiempo Proyecto EVAT

Hospital:

Paso Componentes Fechas Comentarios

Rastreo Inicio
Capacitacion de Capacitacion 1
Lideres Capacitacion 2
Cap. Enfermeras
Cap. Medicos
Piloto Inicio
Termino
Retroalimentacion
Cap. Enfermeras
Cap. Medicos
Implementacion Inicio
Meta tener <15%
errores

46
 Guia para Evaluar Piloto de EVAT y Plan de Implementacion

Hospital
Líder(es) de medicina
Líder(es) de
enfermería
Fechas realizadas
# Enfermeros capacitados
Capacitación de los # Médicos capacitados
medicos y Describa las capacitaciones:
enfermeros

____________________________________________________________________
Fechas de Piloto:
Area/Turno del piloto:
Donde colocaron: Escala
Algoritmo
Tabla SV
Pizara
Fechas de Retroalimentacion con Enfermeras:
Fechas de Retroalimentacion con Medicos
Piloto Fechas de Retroalimentacion con Intensivo
Describe como evaluaron piloto (proceso):

Describe resultados de evalucaion del piloto:

Describe cambios al proyecto basado en la evalucaion del piloto:

Medición de errores: Encargado(s)

Frecuencia de medición:
Resultados (% errores por tipo):

Registro de EVATs rojos: Encargado(s)

Numero de rojos documentados:
Porcentaje con traslado a intensivo o intervenciones criticas:
Calidad del Piloto
Refuerzos y
reconocimientos: Encargado(s)
Estrategia para reconocimientos:

Plan para refuerzos:

Fechas de Comienzo de Implementacion:

Fechas de (re)Capacitacion:
Describe plan de (re)Capacitacion:

Plan para
Describe plan de Implementacion:
Implementacion

Meta cuando terminar implementacion:

(menos 15% errores x 2 meses)

47
 Evaluación de EVAT (Médicos)
Muy Desacuerdo Muy de Acuerdo
EVAT me ayuda cuidar a mis pacientes 1 2 3 4 5

EVAT hace el servicio más seguro para pacientes 1 2 3 4 5

EVAT ayuda a las enfermeras evaluar los pacientes 1 2 3 4 5

Por EVAT, las enfermeras me llaman demasiado 1 2 3 4 5

Hay muchos niños con EVAT elevado que no están enfermos 1 2 3 4 5

Hay muchos niños con EVAT bajos que si están enfermos 1 2 3 4 5

¿Ha visto un caso cuando EVAT ayudo en el cuidado de paciente? Si o No Describa…..

¿Han encontrado dificultades con el EVAT? Si o No Describa…..

¿Cuál es su opinión personal sobre EVAT ?

Evaluación de EVAT (Enfermería)

Muy Desacuerdo Muy de Acuerdo
EVAT me ayuda cuidar a mis pacientes 1 2 3 4 5

EVAT hace el servicio más seguro para pacientes 1 2 3 4 5

EVAT es fácil para usar 1 2 3 4 5

Los médicos responden bien al escuchar resultados de EVAT 1 2 3 4 5

EVAT quita tiempo de mis otros responsabilidades 1 2 3 4 5

Tengo problemas para hacer EVAT correctamente 1 2 3 4 5

¿Ha visto un caso cuando EVAT ayudo en el cuidado de paciente? Si o No Describa…..

¿Han encontrado dificultades con el EVAT? Si o No Describa…..

¿Cuál es su opinión personal sobre EVAT?

48
 Escala de valoración de alerta Temprana EVAT

Encuesta de Satisfacción en la Realización de EVAT

Instrucciones:
La siguiente encuesta fue diseñada para evaluar la satisfacción de enfermería en la aplicación de EVAT.
Por favor, lea la encuesta y conteste cada pregunta con honestidad. La encuesta es anónima. Gracias de
antemano por su participación.

Nivel de Enfermería: Licenciada /o Técnico Auxiliar

Unidad:_______________ Años de Experiencia:_________________________________

Muy en Desacuerdo De Muy de

Desacuerdo Acuerdo Acuerdo
Entiendo cómo usar la escala y algoritmo de EVAT 1 2 3 4
Uso EVAT en el cuidado rutinario de mis pacientes 1 2 3 4
EVAT me ayuda a realizar mejor mi trabajo 1 2 3 4
EVAT predice adecuadamente el deterioro de los pacientes 1 2 3 4
La formación que recibí es adecuada para que yo pueda 1 2 3 4
realizar EVAT

1. ¿Yo uso EVAT con cada paciente? Describa porque si o porque no.

2. ¿Entiendo cómo realizar EVAT?

3. ¿Es EVAT una herramienta útil? Por favor, describa por qué sí o por qué no.

4. ¿Qué hace EVAT difícil de usar? ¿Cómo podemos ayudar a resolver estos desafíos?

Por favor encierre en un círculo los factores que considere que son obstáculos importantes para realizar EVAT
frecuentemente es su trabajo.
Obstáculo Muy Obstáculo Obstáculo No es un
Significativo Significativo Pequeño Obstáculo
Tiempo 1 2 3 4
Cantidad de Ingresos/Egresos 1 2 3 4
Número de Pacientes/Enfermera 1 2 3 4
Disponibilidad de herramientas de referencia o 1 2 3 4
consulta
EVAT es difícil de comprender 1 2 3 4
EVAT es difícil de aplicar 1 2 3 4
Otro: 1 2 3 4

5. Por favor escriba otras cosas que afectan su capacidad para utilizar EVAT en la práctica diaria.

6. Necesito más entrenamiento para realizar EVAT correctamente con mis pacientes, ¿si o no?

7. Comentarios adicionales:
49
 Recursos Necesarios para Implementar EVAT
Recurso Humano
Disponible en el Puede conseguir de
Hospital? Puede consegir del la Fundacion?
Descripcion SI/NO hospital? SI/NO SI/NO Comentarios
Tiempo de enfermera(s) coordinadoras de
EVAT (~10-20 horas/semana x 6-12
meses)
Tiempo de personal (enfermeras) para
aprender el sistema EVAT
Materiales
Disponible en el Puede conseguir de
Hospital? Puede consegir del la Fundacion?
Descripcion SI/NO hospital? SI/NO SI/NO Comentarios
Equipo completo para tomar signos
vitales
Aceso a una Computadora
Impresora a color / Manera de imprimir a
color algoritmo, diplomas etc (En un lugar
donde impriman a color -papeleria, ciber
café etc).
Tinta a color si cuentan con impresora
Aceso a Internet
Manera de enmicar la escala/algoritmo
(papeleria o con enmicadora propia)

Herramientas para realizar EVAT (tablas

emplastificadas para la escala de
valoración, signos vitales y algoritmo)
Reconocimiento de expertos (pines,
diplomas, etc)
Pizarrón exclusivo para EVAT/manera de
identificar EVAT actualizado en pacientes
hospitalizados (imanes con colores de la
escala etc)
Recursos para cambiar hoja de enfermeria
(e imprimir nuevas)
Café/bocadillos para capacitaciones de
EVAT
Hojas para impresión
Manera de hacer fotocopias
Lugar para guardar reportes, materiales
del proyecto

Materiales para proyectar diapositivos

(aceso a cable, proyectora, pantalla)
Carpeta para guardar formatos de reporte
Lugar para capacitar personal
Otro (describa): 50
 Perfil de coordinador de EVAT 
Estuardo Pineda, Hospital Infantil Benjamín Bloom 
Dora Soberanis, Unidad Nacional de Oncología Pediátrica, Guatemala 

 Objetivo 

 Desarrollar  un  programa  sólido  de  educación  continua  para  la  implementación,  promoción  y  seguimiento  del
proyecto EVAT multicéntrico en cooperación directa con Dra. Asya Agulnik, Licda. Dora Soberanis
 Guiar  en  el  desarrollo  del  proyecto  EVAT  al  personal  de  enfermería  en  cuidado  directo  de  los  servicios  de
hospitalización
 Realizar actividades de educación dirigidas a personal de enfermería basados en la escala de valoración de alerta
temprana.
 Asegurar  que  el  personal  de  enfermería  demuestre  habilidades  apropiadas  para  el  desarrollo  y  aplicación  del
instrumento EVAT
 Participar en evaluaciones y refuerzo de la aplicación de EVAT.

Perfil 

 Dominio de la disciplina: Se solicita capacidad del área de enfermería clínica, con grado académico de Licenciatura
en Enfermería, avalado por una Institución reconocida
 Habilidades en el uso de Excel, PowerPoint, Word
 Capacidad y habilidad en la educación de Enfermería

Habilidades y destrezas deseadas 

 Capacidad de organización, trabajo en equipo, comunicación y educación a grupos
 Suficiencia en el manejo de Microsoft Office, Incluyendo Microsoft Word, Microsoft Excel y Power Point
 Fluidez del idioma inglés (preferido)
 Disponibilidad de viajar a otros países para realizar su labor en colaboración con otros miembros del equipo EVAT
 Interés en investigación y promoción de proyectos de Mejora de la Calidad para pacientes con cáncer pediátrico

Responsabilidades del puesto 

 Participa en el desarrollo, implementación y evaluación del proyecto escala de valoración de alerta temprana.
 Llevar  a  cabo  la  capacitación  de  líderes  del  proyecto  EVAT  en  los  nuevos  centros  participantes,  estar  disponible
para consulta y realizar tareas de mentoría con ellos.
 Participa  en  evaluación  de  las  necesidades  educacionales  del  personal  de  enfermería  y  provee  actividades
educativas continuas para satisfacer las necesidades identificadas.
 Asegura que los miembros del personal de enfermería demuestren habilidades y destrezas apropiadas del EVAT.
 Participa  en  evaluar  continuamente  la calidad del  cuidado  de  enfermería  y  facilita  información  para  mejorar  del
proyecto

51
52
 Errores y rojos

Medir calidad de EVAT a partir del piloto e implementación

Rastreo de Piloto
eventos de e
deterioro Implementación
(línea de EVAT
base)

Primera etapa Segunda etapa Tercera etapa

Sostenibilidad
Capacitación
de los lideres y
Análisis de los
(1 y 2)
Resultados

53
 Medir calidad de EVAT 
Guía errores 

¿Qué errores se deben de medir?
 Existen 3 tipos de errores que se pueden cometer
1. Error de omision: tener los signos vitales pero no haber calculado EVAT
2. Error en algoritmo: tener EVAT calculado correctamento pero no seguir el algoritmo de EVAT
(no intensivificar el cuidado que el paciente requiere)
3. Error en cálculo
 Total: Número de cálculos de EVAT que son incorrectos
 Anormal: EVAT con 1 o más en CV o R

¿Cómo se miden errores?
1. Error de omisión
 % EVAT no realizado =  # EVAT no realizado     x100 
 
  # EVAT no realizado + # EVAT realizado 
2. Error de algoritmo
 % Error en algoritmo =   # Errores en algoritmo    x100 
 # EVAT realizado 
3. Error en cálculo
 % Total =  # Total de Errores 
 x100 
 # EVAT realizado 

 % Anormal  =   # Total de Errores   x100 

   # Errores anormales 

¿Cuándo se miden errores?
 2 veces a la semana (días al azar)
 Debe incluir fin de semana.
 Luego pueden bajar la frecuencia a 1 vez/semana.
 Revisar todos las hojas de enfermería en el día anterior (24 horas).
 Buscando los 3 tipos de errores.
 Apuntar tipos de errores y enfermera/o responsable.
 Retroalimentación y refuerzos.

54
¿Dónde se miden errores?
 En la unidad o piso en donde se hace el piloto y se hace la implementacion de EVAT.
 Todo lugar donde se esté utilizando el EVAT

¿Por qué es importante medir errores?

 Porque hay diferencia entre anotar EVAT y calcular bien el EVAT.
 Porque No es posible saber si estamos usando EVAT correctamente sin medir.
 Porque el sistema de EVAT no funciona si no lo estamos calculando correctamente.
 Porque no se da la mejor atención al paciente si el EVAT no es utilizado correctamente.

55
Diagrama de flujo: errores
Revisar hoja de enfermería

EVAT realizado EVAT no realizado Error de omisión

Bien calculado Mal calculado Error de cálculo

EVAT normal EVAT anormal EVAT normal

(0) (>1) (0)

Siguieron No siguieron
Error de algoritmo
algoritmo algoritmo
56
 FORMATO PARA MEDIR ERRORES DE EVAT

FECHA :
SERVICIO: ___________________ __________ Responsable:__________________

# EVAT
# de realizado # EVAT NO % EVAT NO # Errores # Errores # Errores # Errores Total % Errores # EVAT % Errores/ Errores en % Errores Nombre de
cama por turno realizados realizados FC FR SPO2 Uso O2 Errores EVAT anormales anormales Algoritmo Algoritmo Enfermera/o

TOTAL

Instruciones: Realizar dos dias (24 horas) cada semana al azar (incluso fines de semana)

57
 Calculo de Errores Multicentrico 

Formulas
# EVAT  # EVAT NO  % EVAT NO  # Errores  # Errores  # Total  % Errores  # EVAT  % Errores/  Errores en  % Errores 
Fecha realizados realizados realizados # Errores FC # Errores FR SPO2 Uso O2 Errores EVAT  anormales anormales Algoritmo Algoritmo
ejemplo 18 2 10% 1 2 3 0 6 33% 10 60% 1 6%
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58
 EJERCICIO 1 
Usted llega a revisar errores y ve una hoja de enfermería con estos datos 

 ¿Qué tipo de error es? y ¿Por qué?

___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________ 

 ¿Cuántos errores se encuentran en este caso?

_____________________________________________________________________________________ 

Las respuestas en la sección de respuestas 

59
 EJERCICIO 2 
Usted pasa los datos a la hoja de errores y necesita sacar el % de EVAT no realizado. 

 ¿Cuál es la fórmula de % de EVAT no realizado?

o % EVAT no realizado =
   x 

 ¿Cuál es el % de EVAT no realizado para las lestras A, B y C indicadas en la pregunta?

A : ____________________________________________________________________________ 

o % EVAT no realizado =
   x 

B : ____________________________________________________________________________ 

o % EVAT no realizado =
   x 

C : ____________________________________________________________________________ 

o % EVAT no realizado =
   x 

Las respuestas en la sección de respuestas 

60
 EJERCICIO 3 
Usted está revisando errores y encuentra lo siguiente: 

10 EVATs realizados 

 8 tenían un puntaje de 3 y era correcto
 2 tenían un puntaje de 2 y eran incorrectos deberían ser 4

 ¿Cuál es el total de errores que se encuentran en este caso?

_____________________________________________________________________________________ 

 ¿Cuál es la fórmula de % de errores totales?

o % errores totales =
   x 

 ¿Cuál es el % total de errores?

_____________________________________________________________________________________ 

 ¿Cuántos errores anormales se encuentran en este caso?

_____________________________________________________________________________________ 

 ¿Cuál es la fórmula de % de errores anormales?

o % errores anormales =
   x 

 ¿Cuál es el % errores anormales?

_____________________________________________________________________________________ 

Las respuestas en la sección de respuestas 

61
 EJERCICIO 4 
Usted está revisando errores y encuentra lo siguiente: 

10 EVATs realizados 
9 tenían un puntaje de 0 y era correcto 
1 tenían un puntaje de 0 y era incorrecto debería ser 3 

 ¿Cuál es el total de errores que se encuentran en este caso?

_____________________________________________________________________________________ 

 ¿Cuál es la fórmula de % de errores totales?

o % errores totales =
   x 

 ¿Cuál es el % total de errores?

_____________________________________________________________________________________ 

 ¿Cuántos errores anormales se encuentran en este caso?

_____________________________________________________________________________________ 

 ¿Cuál es la fórmula de % de errores anormales?

o % errores anormales =
   x 

 ¿Cuál es el % errores anormales?

_____________________________________________________________________________________ 

Las respuestas en la sección de respuesta 

62
 EJERCICIO 5 

 ¿Cuál es el % de errores totales para las lestras A, B y C indicadas en la pregunta?

A : ____________________________________________________________________________ 

o % Errores totales =
   x 

B : ____________________________________________________________________________ 

o % Errores totales =
   x 

C : ____________________________________________________________________________ 

o % Errores totales =
   x 

Las respuestas en la sección de respuesta 

63
 EJERCICIO 6 
Usted llega a revisar errores y ve una hoja de enfermería con estos datos.  

 ¿Qué tipo de error es? y ¿Por qué?

___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________ 

 ¿ Cuántos errores se encuentran en este caso?

_____________________________________________________________________________________ 

Las respuestas en la sección de respuestas 

64
 EJERCICIO 7 

 ¿Cuál es el % de Errores en algoritmo para las lestras A, B y C indicadas en la pregunta?

A : ____________________________________________________________________________ 

o % Errores en algoritmo
   x 

B : ____________________________________________________________________________ 

o % Errores en algoritmo
   x 

C : ____________________________________________________________________________ 

o % Errores en algoritmo
   x 

Las respuestas en la sección de respuesta 

65
 EJERCICIO 8 

 ¿Cuál es el % de Errores Anormales para las lestras A, B y C indicadas en la pregunta?

A : ____________________________________________________________________________ 

o % Errores Anormales =
   x 

B : ____________________________________________________________________________ 

o % Errores Anormales =
   x 

C : ____________________________________________________________________________ 

o % Errores Anormales =
   x 

Las respuestas en la sección de respuesta 

66
 GLOSARIO 

 Error de emisión: cuando se tienen los signos vitales sin EVAT

 Error de algoritmo: se calcula EVAT sin seguir lo que indica el algoritmo / sin intesificar el cuidado del

paciente

 Error en cálculo: el EVAT calculado es incorrecto

 Total de errores: numero total de errores en cálculo

 Errores anormales: resultado de EVAT con 1 o más en cadiovascular o respiratorio

 EVAT no realizado: omisiones/ EVAT no realizado

 EVAT realizado: EVAT registrado

67
 RESPUESTAS A LOS EJERCICIOS 
# 1 
 ¿Qué tipo de error es? y ¿Por qué?
R= Es un error de Omisión porque la enfermera tomó signos vitales y no calculó EVAT

 ¿Cuanto errores de omisón se encuentran en este caso?
R= 2

# 2  
 ¿Cuál es la fórmula de % de EVAT no realizado?

o % EVAT no realizado =  # EVAT no realizado     x100 

  # EVAT no realizado + # EVAT realizado 

o Cuál es el % de EVAT no realizado para las lestras A, B y C indicadas en la pregunta?
 A: 50%
 B: 17%
 C: 0%

# 3 
 ¿Cuál es el total de errores que se encuentra en este caso?
R= 2

 ¿Cuál es la fórmula de % de errores totales ?

 % errores totales =   # total de errores                     x100 

 # EVAT realizado 

 ¿Cuál es el % de errores total?
R= 20%

 ¿Cuántos errores anormales se encuentran en este caso?
R= 10

68
  % errores anormales =   # total de errores     x100 
 # errores anormales 

 ¿Cuál es el % de errores anormales?
R= 20%

# 4 
 ¿Cuál es el total de errores que se encuentran en este caso?
R= 1

 ¿Cuál es la fórmula de % de errores totales ?

 % errores totales =   # total de errores                     x100 

 # EVAT realizado 

 ¿Cuál es el % de errores total?
R= 10%

 ¿Cuántos errores anormales se encuentran en este caso?
R= 1

 % errores anormales =   # total de errores     x100 

 # errores anormales 

 ¿Cuál es el % de errores anormales?
R= 100%

# 5
 Cuál es el % de EVAT no realizado para las lestras A, B y C indicadas en la pregunta?
 A: 33%
 B: 60%
 C: 67%

69
# 6 
• ¿Qué tipo de error es? y ¿Por qué?
R= Es un error de algoritmo porque  se aumento la prefuencia de toma de SV y EVAT
en estos pacientes

• ¿Cuanto errores de omisón se encuentran en este caso?
R= 2

# 7
 Cuál es el % de Errores en algoritmo para las lestras A, B y C indicadas en la pregunta?
 A: 33%
 B: 40%
 C: 33%

# 8 
 Cuál es el % de Errores anormales para las lestras A, B y C indicadas en la pregunta?
 A: 50%
 B: 75%
 C: 67%

70
Unidad Nacional de Oncologia Pediatrica
Escala de Valoracion de Alerta Temprana (EVAT)

LISTADO DE REFUERZOS DE EVAT

SERVICIO: ______________________ RESPONSABLE:___________________________

No. Nombre No Refuerzos Fecha FIRMA OBSERVACIONES

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39

71
Resultados errores de EVAT semanales
Guatemala
72
Resultados errores de EVAT por mes
Tijuana
Resultados errores anormales de EVAT semanales
Guatemala
73
Resultados errores anormales de EVAT por mes
Tijuana
Registro de EVAT Rojo

74
 Tercera etapa

Documentos de sostenibilidad, seguimiento y análisis de resultados de

EVAT multicéntrico

Rastreo de Piloto
eventos de e
deterioro Implementación
(línea de EVAT
base)

Primera etapa Segunda etapa Tercera etapa

Capacitación Sostenibilidad
y
de los lideres
Análisis de los
(1 y 2)
Resultados

75
 Requisitos y desafíos comunes al pasar de la segunda a la tercera etapa 
Requisitos: 

Calidad 

 Menos del 15% de errores por 2 meses
 Evaluación de errores en días fijos por enfermera EVAT con registro
 Buen sistema de rastreo de casos de deterioro
 Buen sistema de registro de rojos
 Buena calidad en los reportes de deterioro
 datos de volumen confiables
 Ir al día en los reportes y datos del mes (deseable)

De la capacitación al personal 

• Haber recibido capacitación 1 y 2 y tercera visita
• Haber asistido o visto las reuniones en línea del proyecto EVAT (podría ser al menos en un 80%) (líderes
de EVAT)
• Haber tenido reuniones mensuales con el equipo líder de St Jude (líderes de EVAT)
• Que el personal haya recibido la capacitación general inicial y al menos 2 subsecuentes con casos
• Estar haciendo refuerzos con el personal y tener el registro

Del material, equipo y del centro 

 Que el material solicitado durante el piloto y la implementación continúe accesible y funcional
 Que las herramientas: escala, hoja de SV y algoritmo continúen accesibles al personal
 Que el personal del área lleve EVAT como rutina
 Que los directivos estén informados del proyecto   y avances
 Que los directivos apoyen con los recursos necesarios para que el proyecto se mantenga
 Que terapia intensiva este bien relacionado con el proyecto

Desafíos 

1. Lograr las metas de calidad
2. Que los directivos apoyen el proyecto para que sea permanente
3. Que se mantenga el equipo líder, el personal del área e intensivos estimulados a seguir el proyecto de
forma permanente
4. Tener buenos resultados en la evolución de los pacientes para demostrar que es un proyecto que es
necesario en el hospital
5. Contar con todos los datos necesarios para llevar un buen análisis prospectivo

76
Caso 1:
Ana es una niña de 14 años con leucemia recién-diagnosticada, ingreso al hospital ayer para empezar
tratamiento.
Evaluación:
• Alerta
• Piel normal, pulsos fuertes, llenado capilar 2 segundos
• Sin trabajo para respirar
• La mamá dice que está preocupada por el diagnostico de Ana, pero le parece bien ahora
• Signos Vitales
• Temp 37.5, Pulso 114, Resp 20, Pres 116/74 y Sat 99%

¿Cómo evalúa el EVAT de Ana en este momento?

Componentes Resultado Porque
N
CV
R
PE
PF
Total

¿Siguiendo el algoritmo, que debes hacer?

Caso 1-parte 2
Al siguiente día al examinar a Ana y preguntarle a su mamá como ha estado. Refiere que no ha
orinando por 12 horas.
Evaluación:
• Duerme—se puede despertar solo llamándola por su nombre varias veces
• Piel normal, pulsos fuertes, llenado capilar 2 segundos
• Sin trabajo para respirar
• La mamá dice que está preocupada porque Dora normalmente no duerme durante del día
• Signos Vitales
• Temp 37.0, Pulso 138, Resp 26, Pres 118/74 y Sat 99%

¿Cómo evalúa EVAT de Ana en este momento?

Componente Resultado Porque
N
CV
R
PE
PF
Total

¿Siguiendo el algoritmo, que debes hacer?

77
Caso 2
Ángel es un niño de 5 años con leucemia, recibiendo quimioterapia. Esta neutrópenico. La mamá le
llama porque piensa que algo es diferente con Ángel.
Evaluación:
• No responde a estímulos dolorosos
• Piel normal, pulsos fuertes, llenado capilar 2 segundos
• Sin trabajo para respirar
• Signos Vitales
• Temp 37.0, Pulso 76, Resp 18, Pres 145/86 y Sat 96%

¿Cómo evalúa el EVAT de Ángel en este momento?

Componente Resultado Porque
N
CV
R
PE
PF
Total

¿Siguiendo el algoritmo, que debes hacer?

Caso 3
Paola es una niña de 11 años con LLA pre B en inducción. Usted acaba de empezar su turno y va a
evaluarla.
Evaluación:
• Esta despierta y responde apropiadamente, pero tiene dolor de cabeza.
• Pálida
• Llenado capilar de 4 segundos. Pulsos fuertes.
• Leve aleteo nasal sin retracciones.
• A su mamá le preocupa porque se queja de mucho dolor de cabeza.
• Signos vitales:
• Temp 39.3, Pulso 128, Resp 32, Pres 96/55 y Sat 97%

¿Cómo evalúa el EVAT de Paola en este momento?

Componente Resultado Porque
N
CV
R
PE
PF
Total

¿Siguiendo el algoritmo, que debes hacer?

78
Apéndice
Artículos
completos
en el USB 

79
 Original Article Original Article

Improved Outcomes After Successful Implementation of a
Pediatric Early Warning System (PEWS) in a Resource-Limited
Pediatric Oncology Hospital
Asya Agulnik, MD, MPH1,2; Lupe Nataly Mora Robles, MD3; Peter W. Forbes, MA4;
Doris Judith Soberanis Vasquez, RN5; Ricardo Mack, MD3,6; Federico Antillon-Klussmann, MD, PhD5,6;
Monica Kleinman, MD7; and Carlos Rodriguez-Galindo, MD1
BACKGROUND: Hospitalized pediatric oncology patients are at high risk of clinical decline and mortality, particularly in resource-
limited settings. Pediatric early warning systems (PEWS) aid in the early identification of clinical deterioration; however, there are lim-
ited data regarding their feasibility or impact in low-resource settings. This study describes the successful implementation of PEWS
at the Unidad Nacional de Oncologıa Pedi atrica (UNOP), a pediatric oncology hospital in Guatemala, resulting in improved inpatient
outcomes. METHODS: A modified PEWS was implemented at UNOP with systems to track errors, transfers to a higher level of care,
and high scores. A retrospective cohort study was used to evaluate clinical deterioration events in the year before and after PEWS
implementation. RESULTS: After PEWS implementation at UNOP, there was 100% compliance with PEWS documentation and an error
rate of <10%. Implementation resulted in 5 high PEWS per week, with 30% of patients transferring to a higher level of care. Among
patients requiring transfer to the pediatric intensive care unit (PICU), 93% had an abnormal PEWS before transfer. The rate of clinical
deterioration events decreased after PEWS implementation (9.3 vs 6.5 per 1000-hospitalpatient-days, p 5 .003). Despite an 18%
increase in total hospital patient-days, PICU utilization for inpatient transfers decreased from 1376 to 1088 PICU patient-days per year
(21% decrease; P<.001). CONCLUSIONS: This study describes the successful implementation of PEWS in a pediatric oncology hospital
in Guatemala, resulting in decreased inpatient clinical deterioration events and PICU utilization. This work demonstrates that PEWS is
a feasible and effective quality improvement measure to improve hospital care for children with cancer in hospitals with limited
Validation of a Pediatric Early Warning System for Hospitalized
Pediatric Oncology Patients in a Resource-Limited Setting
Asya Agulnik, MD, MPH 1,2; Alejandra M
endez Aceituno, MD3; Lupe Nataly Mora Robles, MD4; Peter W. Forbes, MA5;
Dora Judith Soberanis Vasquez, RN6; Ricardo Mack, MD3,7; Federico Antillon-Klussmann, MD, PhD6,7;
Monica Kleinman, MD8; and Carlos Rodriguez-Galindo, MD1
BACKGROUND: Pediatric oncology patients are at high risk of clinical deterioration, particularly in hospitals with resource limitations.
The performance of pediatric early warning systems (PEWS) to identify deterioration has not been assessed in these settings. This
study evaluates the validity of PEWS to predict the need for unplanned transfer to the pediatric intensive care unit (PICU) among
pediatric oncology patients in a resource-limited hospital. METHODS: A retrospective case-control study comparing the highest
documented and corrected PEWS score before unplanned PICU transfer in pediatric oncology patients (129 cases) with matched
controls (those not requiring PICU care) was performed. RESULTS: Documented and corrected PEWS scores were found to be highly
correlated with the need for PICU transfer (area under the receiver operating characteristic, 0.940 and 0.930, respectively). PEWS
scores increased 24 hours prior to unplanned transfer (P 5 .0006). In cases, organ dysfunction at the time of PICU admission corre-
lated with maximum PEWS score (correlation coefficient, 0.26; P 5 .003), patients with PEWS results 4 had a higher Pediatric Index
of Mortality 2 (PIM2) (P 5 .028), and PEWS results were higher in patients with septic shock (P 5 .01). The PICU mortality rate was
17.1%; nonsurvivors had higher mean PEWS scores before PICU transfer (P 5 .0009). A single-point increase in the PEWS score
increased the odds of mechanical ventilation or vasopressors within the first 24 hours and during PICU admission (odds ratio 1.3-1.4).
CONCLUSIONS: PEWS accurately predicted the need for unplanned PICU transfer in pediatric oncology patients in this resource-
limited setting, with abnormal results beginning 24 hours before PICU admission and higher scores predicting the severity of illness at
the time of PICU admission, need for PICU interventions, and mortality. These results demonstrate that PEWS aid in the identification
of clinical deterioration in this high-risk population, regardless of a hospital’s resource-level. Cancer 2017;000:000-000. V
C 2017 Amer-

resources. Cancer 2017;123:2965-74. V C 2017 American Cancer Society. ican Cancer Society.

KEYWORDS: global health, pediatric early warning system (PEWS), pediatric intensive care, pediatric oncology, quality improvement. KEYWORDS: global health, pediatric early warning system (PEWS), pediatric intensive care, pediatric oncology, quality improvement.

INTRODUCTION
Hospitalized pediatric oncology patients are a high-risk population with frequent life-threatening complications. Fail-
ure to identify clinical deterioration in these patients can result in severe complications and death. The global burden
of pediatric cancer is disproportionately shifted toward low- and middle-income countries; approximately 80% of
children with cancer live in countries with limited resources, which account for >90% of childhood cancer deaths.1 As
cancer treatment becomes more available worldwide, multiple specialized pediatric oncology units have formed in
these regions.2 Unfortunately, resource-limited hospitals caring for pediatric oncology patients face the combined
challenge of managing this vulnerable population with limited infrastructure and staffing, resulting in high inpatient
mortality.
Pediatric early warning systems (PEWS) are nursing-administered clinical acuity tools associated with escalation
algorithms used to improve the early identification of clinical deterioration in hospitalized patients. There are numerous
published PEWS tools which vary in accuracy predicting deterioration;3,4 some have been successfully validated in
Corresponding author: Asya Agulnik, MD, MPH, Department of Global Pediatric Medicine, St. Jude Children’s Research Hospital, 262 Danny Thomas Pl, Mail
Stop 721, Memphis, TN, 38105-3678; Fax: (901) 595-3122; asya.agulnik@stjude.org
1
Department of Global Pediatric Medicine, St. Jude Children’s Research Hospital, Memphis, Tennessee; 2Division of Critical Care Medicine, St. Jude Children’s
Research Hospital, Memphis, Tennessee; 3Pediatric Critical Care, Unidad Nacional de Oncologıa Pediatrica, Guatemala City, Guatemala; 4Clinical Research Program,
Boston Children’s Hospital, Boston, Massachusetts; 5Hematology/Oncology, Unidad Nacional de Oncologıa Pediatrica, Guatemala City, Guatemala; 6Francisco Mar-
roquin University School of Medicine, Guatemala City, Guatemala; 7Division of Critical Care Medicine, Boston Children’s Hospital, Boston, Massachusetts.
This project would not be possible without the support of a large multidisciplinary team both at Boston Children’s Hospital and Unidad Nacional de Oncologıa
Pediatrica (UNOP). We thank Lisa Morrissey and Emily Dray at Boston Children’s Hospital for their nursing perspective, expertise, and support. We also thank the
nurse educator team at UNOP (Jose Garcia, Mariana Jeronimo, and Suly Garcia) for their enormous effort in training UNOP staff; the nursing leadership, overseen
by Ana Edith Arana, for reinforcing pediatric early warning system (PEWS) use; Dr. Alejandra Mendez for serving as the physician liaison between the pediatric
intensive care unit and oncology teams; and our research assistants, Elder Pol and Ana Vielman, for tireless data collection.
Additional supporting information may be found in the online version of this article.
DOI: 10.1002/cncr.30664, Received: December 11, 2016; Revised: January 26, 2017; Accepted: February 16, 2017, Published online April 25, 2017 in Wiley
Online Library (wileyonlinelibrary.com)
INTRODUCTION
Pediatric in-hospital cardiopulmonary arrests are rare, occurring in 1.4% of pediatric intensive care unit (PICU)1 and
0.08% of hospital2 admissions. Although outcomes after in-hospital cardiopulmonary arrest have improved over time,3
survival to hospital discharge remains low (27%-39%).4-7 Hospitalized pediatric oncology patients are at a higher risk of
clinical deterioration,8 and have worse outcomes after cardiopulmonary arrest.5,9,10 Hospitals in low-income and middle-
income countries (LMIC) face many resource challenges affecting their ability to identify and respond to deterioration,
resulting in more frequent cardiopulmonary arrests11 with higher mortality.5,11,12
Pediatric cancer has increasingly become a global challenge; LMICs account for 80% of cases and >90% of child-
hood cancer deaths.13 The progressive decline in mortality among children aged <5 years resulting from strengthening of
health care systems is leading to an increased incidence of childhood cancer in resource-limited countries and an increased
strain on resource-limited hospitals. These centers face the dual challenge of caring for a high-risk population with limited
staff and infrastructure, resulting in poor outcomes after acute events. There is an urgent need for effective, low-cost meth-
ods for the early identification of deterioration to improve inpatient outcomes.
Corresponding author: Asya Agulnik, MD, MPH, Department of Global Pediatric Medicine, St. Jude Children’s Research Hospital, 262 Danny Thomas Pl, Mail
Stop 721, Memphis, TN, 38105-3678, asya.agulnik@stjude.org
1
Department of Global Pediatric Medicine, St. Jude Children’s Research Hospital, Memphis, Tennessee; 2Division of Critical Care Medicine, St. Jude Children’s
Research Hospital, Memphis, Tennessee; 3Pediatric Critical Care, Unidad Nacional de Oncologıa Pediatrica Unit, Guatemala City, Guatemala; 4Pediatric Critical Care,
Sociedad de Lucha Contra el Cancer, Cuenca City, Ecuador; 5Clinical Research Program, Boston Children’s Hospital, Boston, Massachusetts; 6Hematology/Oncol-
ogy, Unidad Nacional de Oncologıa Pediatrica, Guatemala City, Guatemala; 7Francisco Marroquin University School of Medicine, Guatemala City, Guatemala; 8Divi-
sion of Critical Care Medicine, Boston Children’s Hospital, Boston, Massachusetts
This project would not be possible without the support of a large multidisciplinary team. We wish to thank Emily Dray, Anisha Nadkarni, and Allison Hillner for
their help with data management. We also thank our research assistants, Elder Pol and Ana Vielman, for tireless data collection.
Additional supporting information may be found in the online version of this article.
DOI: 10.1002/cncr.30951, Received: May 19, 2017; Revised: July 10, 2017; Accepted: July 21, 2017, Published online Month 00, 2017 in Wiley Online Library
(wileyonlinelibrary.com)

Cancer Month 00, 2017 1

Cancer August 1, 2017 2965
65
55

Development of Heart and Respiratory Rate Percentile

Curves for Hospitalized Children
Validation of a Pediatric Early Warning Score WHAT’S KNOWN ON THIS SUBJECT: Accurately identifying ill AUTHORS: Christopher P. Bonafide, MD, MSCE,a,b,c,d Patrick
in Hospitalized Pediatric Oncology and hospitalized children with vital signs concerning for clinical
deterioration is fundamental to inpatient pediatrics. Normal vital
W. Brady, MD, MSc,e,f,g Ron Keren, MD, MPH,a,b,c,d Patrick H.
Conway, MD, MSc,e,f,g Keith Marsolo, PhD,g,h and Carrie

Hematopoietic Stem Cell Transplant Patients sign ranges for healthy children are useful for outpatient practice
but have limited application to detecting deterioration in the
Daymont, MD, MSCEi,j
aDivision of General Pediatrics, and bCenter for Pediatric Clinical

hospital setting. Effectiveness, The Children’s Hospital of Philadelphia,

Asya Agulnik, MD, MPH1; Peter W. Forbes, MA2; Nicole Stenquist, BA1;
Carlos Rodriguez-Galindo, MD3; Monica Kleinman, MD, FAAP1 WHAT THIS STUDY ADDS: Percentile curves for heart and
respiratory rate in hospitalized children were developed and
validated. The distributions differed from existing reference
ranges and early warning scores. They may be useful to identify
Philadelphia, Pennsylvania; cDepartment of Pediatrics, Perelman
School of Medicine, and dLeonard Davis Institute of Health
Economics, University of Pennsylvania, Philadelphia,
Pennsylvania; eDivision of Hospital Medicine, fJames M. Anderson
Center for Health Systems Excellence, and hDivision of Biomedical
Informatics, Cincinnati Children’s Hospital Medical Center,
Objectives:4OEVALUATETHECORRELATIONOFA0EDIATRIC%ARLY7ARN- CONTROLSTHE0EDIATRIC%ARLY7ARNING3COREWASHIGHLYCORRELATED Cincinnati, Ohio; gDepartment of Pediatrics, University of
ING 3CORE WITH UNPLANNED TRANSFER TO THE 0)#5 IN HOSPITALIZED WITH THE NEED FOR 0)#5 TRANSFER OVERALL AREA UNDER THE RECEIVER vital signs deviating from ranges expected among hospitalized Cincinnati College of Medicine, Cincinnati, Ohio; iDepartment of
ONCOLOGYANDHEMATOPOIETICSTEMCELLTRANSPLANTPATIENTS OPERATING CHARACTERISTIC    AND IN THE ONCOLOGY AND HEMA- children. Pediatrics and Child Health, University of Manitoba, Winnipeg,
Design: 7E PERFORMED A RETROSPECTIVE MATCHED CASEnCONTROL TOPOIETIC STEM CELL TRANSPLANT GROUPS INDIVIDUALLY AREA UNDER THE Canada; and jManitoba Institute of Child Health, Winnipeg,
STUDYCOMPARINGTHEHIGHESTDOCUMENTED0EDIATRIC%ARLY7ARN- Manitoba, Canada
ING3COREWITHINHOURSPRIORTOUNPLANNED0)#5TRANSFERSIN
HOSPITALIZED PEDIATRIC ONCOLOGY AND HEMATOPOIETIC STEM CELL
TRANSPLANT PATIENTS BETWEEN 3EPTEMBER  AND $ECEMBER
#ONTROLSWEREPATIENTSWHOREMAINEDONTHEINPATIENTUNIT
RECEIVER OPERATING CHARACTERISTIC   AND  RESPECTIVELY 
4HEDIFFERENCEIN0EDIATRIC%ARLY7ARNING3CORERESULTSBETWEENTHE
CASESANDCONTROLSWASNOTEDASEARLYASHOURSPRIORTO0)#5
ADMISSION3EVENTEENPATIENTSDIED 0ATIENTSWITHHIGHER
0EDIATRIC %ARLY 7ARNING 3CORES PRIOR TO TRANSFER HAD INCREASED
KEY WORDS
percentile curves, early warning score, heart rate, hospital rapid
abstract response team, medical emergency team, physiologic
monitoring, reference values, respiratory rate
OBJECTIVE: To develop and validate heart and respiratory rate per-
ANDWEREMATCHEDUSINGAGECONDITIONONCOLOGYVSHEMATO- ABBREVIATIONS
0)#5MORTALITYp ANDLENGTHOFSTAYp  BCPE—Box-Cox power exponential
POIETICSTEMCELLTRANSPLANT ANDLENGTHOFHOSPITALSTAY0EDIATRIC centile curves for hospitalized children and compare their vital sign
Conclusions:7EDEMONSTRATETHATOURINSTITUTIONS0EDIATRIC%ARLY CCHMC—Cincinnati Children’s Hospital Medical Center
%ARLY7ARNING3CORESWEREDOCUMENTEDBYNURSINGSTAFFATLEAST distributions to textbook reference ranges and pediatric early warn-
7ARNING3COREISHIGHLYCORRELATEDWITHTHENEEDFORUNPLANNED CHOP—The Children’s Hospital of Philadelphia
EVERYHOURSASPARTOFROUTINECARE.EEDFORTRANSFERWASDETER- ing score (EWS) parameters. EHR—electronic health record
0)#5 TRANSFER IN HOSPITALIZED ONCOLOGY AND HEMATOPOIETIC STEM
MINEDBYA0)#5PHYSICIANCALLEDTOEVALUATETHEPATIENT
CELL TRANSPLANT PATIENTS &URTHERMORE WE FOUND AN ASSOCIATION METHODS: For this cross-sectional study, we used 6 months of nurse- EWS—early warning score
Setting: ! LARGE TERTIARYQUATERNARY FREE
STANDING ACADEMIC CHIL- GAMLSS—generalized additive models for location, scale, and
DRENSHOSPITAL
BETWEENHIGHERSCORESAND0)#5MORTALITY4HISISTHElRSTVALIDA- documented heart and respiratory rates from the electronic records shape
Patients: /NE HUNDRED TEN HOSPITALIZED PEDIATRIC ONCOLOGY TIONOFA0EDIATRIC%ARLY7ARNING3CORESPECIlCTOTHEPEDIATRIC of 14 014 children on general medical and surgical wards at 2 HR—heart rate
PATIENTS  ONCOLOGY  HEMATOPOIETIC STEM CELL TRANSPLANT ONCOLOGYANDHEMATOPOIETICSTEMCELLTRANSPLANTPOPULATIONSAND
REQUIRINGUNPLANNED0)#5TRANSFERANDMATCHEDCONTROLS
Interventions:.ONE
RISKPOPU- with 67% of the patients and validated the curves with the
Measurements and Main Results: 5SING THE HIGHEST SCORE IN THE
HOURSPRIORTOTRANSFERFORCASESANDAMATCHEDTIMEPERIODFOR
tertiary-care children’s hospitals. We developed percentile curves
SUPPORTSTHEUSEOF0EDIATRIC%ARLY7ARNING3CORESASAMETHOD
using generalized additive models for location, scale, and shape
OFEARLYIDENTIlCATIONOFCLINICALDETERIORATIONINTHISHIGH
LATIONPediatr Crit Care MedEnE Dr Bonafide conceptualized and designed the study, acquired the
remaining 33%. We then determined the proportion of observations
Key Words: HEMATOPOIETIC STEM CELL TRANSPLANT INTENSIVE CARE
that deviated from textbook reference ranges and EWS parameters.
MORTALITYONCOLOGYPEDIATRICEARLYWARNINGSCOREPEDIATRICS
RESULTS: We used 116 383 heart rate and 116 383 respiratory rate
MET—medical emergency team
RR—respiratory rate
RRSs—rapid response systems
data from The Children’s Hospital of Philadelphia, participated in
the analysis and interpretation of the data, and drafted the
initial manuscript; Dr Brady conceptualized and designed the
study, acquired the data from Cincinnati Children’s Hospital
$IVISIONOF#RITICAL#ARE-EDICINE$EPARTMENTOF!NESTHESIA0ERIOPERA-
1

TIVEAND0AIN-EDICINE"OSTON#HILDRENS(OSPITAL"OSTON-! values to develop and validate the percentile curves. Up to 54% of Medical Center, and participated in the analysis and
heart rate observations and up to 40% of respiratory rate observa- interpretation of the data; Dr Keren conceptualized and
2
#LINICAL2ESEARCH0ROGRAM"OSTON#HILDRENS(OSPITAL"OSTON-!

P
ediatric cardiopulmonary arrest occurs in 2–6% of designed the study and participated in the analysis and
3
$EPARTMENTOF0EDIATRIC/NCOLOGY$ANA
&ARBER"OSTON#HILDRENS#AN- tions in our sample were outside textbook reference ranges. Up to interpretation of the data; Dr Conway participated in the
CERAND"LOOD$ISORDERS#ENTER"OSTON-! patients admitted to PICUs and 0.7–2% of patients 38% of heart rate observations and up to 30% of respiratory rate analysis and interpretation of the data; Dr Marsolo acquired the
#URRENTADDRESSFOR$R2ODRIGUEZ
'ALINDO$EPARTMENTOF'LOBAL0EDIAT- admitted to inpatient floors (1–3). Survival to hospital observations in our sample would have resulted in increased EWSs. data from Cincinnati Children’s Hospital Medical Center; Dr
RIC-EDICINE3T*UDE#HILDRENS2ESEARCH(OSPITAL-EMPHIS4.
3UPPLEMENTALDIGITALCONTENTISAVAILABLEFORTHISARTICLE$IRECT52,CITATIONS
APPEARINTHEPRINTEDTEXTANDAREPROVIDEDINTHE(4-,AND0$&VERSIONSOF
THISARTICLEONTHEJOURNALSWEBSITEHTTPJOURNALSLWWCOMPCCMJOURNAL 
discharge for these patients is low (16–40%) (1, 4, 5). Pediatric Daymont conceptualized and designed the study, performed the
oncology patients are at high risk for rapid deterioration given CONCLUSIONS: A high proportion of vital signs among hospitalized statistical analysis, and participated in the analysis and
children would be considered out of range according to existing ref- interpretation of the data; and all authors critically revised the
their severity of illness, toxicity of interventions, and associ-
erence ranges and pediatric EWSs. The percentiles we derived may manuscript for important intellectual content, and approved the
3UPPORTED IN PART BY THE 0ROGRAM FOR 0ATIENT 3AFETY AND 1UALITY AT
"OSTON#HILDRENS(OSPITAL
$R+LEINMANRECEIVEDFUNDINGFROMTHE!MERICAN(EART!SSOCIATION4HE
REMAININGAUTHORSHAVEDISCLOSEDTHATTHEYDONOTHAVEANYPOTENTIALCON-
mICTSOFINTEREST
ated immunosuppression. They are also less likely to survive
cardiopulmonary arrest than other hospitalized pediatric
patients (6, 7).
Despite these challenges, inpatient cardiopulmonary arrests
are often preventable. Children frequently have warning signs
final manuscript as submitted.
serve as useful references for clinicians and could be used to inform
(Continued on last page)
the development of evidence-based vital sign parameters for
physiologic monitor alarms, inpatient electronic health record vital
sign alerts, medical emergency team calling criteria, and EWSs.
&OR INFORMATION REGARDING THIS ARTICLE %
MAIL ASYAAGULNIK CHILDRENS
HARVARDEDU of clinical decline well before their actual arrest (8, 9). Early Pediatrics 2013;131:e1150–e1157
#OPYRIGHT¹BYTHE3OCIETYOF#RITICAL#ARE-EDICINEANDTHE7ORLD identification of patient deterioration may prevent cardio-
&EDERATIONOF0EDIATRIC)NTENSIVEAND#RITICAL#ARE3OCIETIES pulmonary arrest and improve outcomes. Based on this con-
DOI: 10.1097/PCC.0000000000000662 cept, many children’s hospitals have developed Pediatric Early

e146 www.pccmjournal.org 76
!PRILs6OLUMEs.UMBER
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