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FACULTAD DE PSICOLOGA

UNIVERSIDAD DE BUENOS AIRES

PRCTICA PROFESIONAL, REA CLNICA

CLNICA DE LA URGENCIA
PROFESORA INS SOTELO

ROTACIONES
MODELO DE HISTORIA CLNICA

2 PRACTICA CLINICA HISTORIA CLINICA SERVICIO DE PSICOPATOLOGIA

NOMBRE DEL PACIENTE: Utilizar un Seudnimo MOTIVO DE CONSULTA:

ANTECEDENTES DE ENFERMEDAD ACTUAL:

EXAMEN PSIQUIATRICO: CONCIENCIA ASPECTO ACTITUD ATENCION ACTIVIDAD AFECTIVIDAD LENGUAJE MEMORIA SENSOPERCEPCION PENSAMIENTO CURSO CONTENIDO JUICIO

DIAGNSTICO SINDRMICO:

DIAGNSTICO NOSOGRFICO:

ESTRUCTURA FAMILIAR:

Primera entrevista con el paciente (transcribir en hoja aparte) Primera entrevista con la familia (transcribir en hoja aparte)

PRACTICA CLINICA HISTORIA CLINICA SERVICIO DE PSICOPATOLOGIA N H.C.: ________ EPICRISIS (Se completa cuando el paciente egresa) FECHA DE INGRESO: FECHA DE EGRESO:

DIAGNOSTICO DE INGRESO:

DIAGNOSTICO DE EGRESO:

MOTIVO DE CONSULTA INICIAL:

SISTESIS DE EVOLUCIN DEL TRATAMIENTO:

RAZONES DE EGRESO:

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ROTACIONES
INFORME DE GUARDIA

6 PRACTICA CLINICA ROTACION POR GUARDIA Y EMERGENCIAS

INFORME DE GUARDIA

Alumno: Fecha de Guardia: Profesionales a cargo:


Responda las siguientes preguntas de acuerdo con lo conversado durante la guardia: 1- Se requiri la presencia del psiclogo? 2. De dnde provino la demanda? Cul fue la respuesta del psiclogo? Qu pasos sigui? Hubo algn intercambio con otros profesionales? Cul es su opinin acerca del mismo?

Hubo que realizar algn informe judicial o policial? Por qu? Qu pasos se siguieron?

3.

Hubo algn caso de excitacin del paciente? Qu pasos se siguieron? Cul fue el criterio para medicar? Cul fue el resultado obtenido?

4. 5. 6. 7.

Hubo alguna internacin? Acompae este informe con el modelo de Historia Clnica. De acuerdo al decir del paciente: COMPLETE LA GUIA PARA UBICAR LA URGENCIA DEL ANEXO Ha estado en contacto con la Historia Clnica de pacientes internados? Agregue sus impresiones personales de la experiencia en la guardia.

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ROTACIONES
CONSULTORIOS EXTERNOS

INFORME DE ADMISIN

PRACTICA CLINICA ROTACIN EN CONSULTORIOS EXTERNOS INFORME DE ADMISIN INDIVIDUAL

Alumno: Fecha de admisin: Profesionales a cargo: Responda a las siguientes preguntas de acuerdo a lo observado
1. 2. Complete el modelo de Historia Clnica La admisin estuvo a cargo de un psiquiatra y/o psiclogo? 3. Se requiri la presencia de otro profesional? Cules fueron los motivos? Qu pasos se siguieron?

De acuerdo al decir del paciente: De acuerdo al decir del paciente: COMPLETE LA GUIA PARA UBICAR LA URGENCIA DEL ANEXO

4. 5. 6. 7.

Considera pertinente el inicio de un tratamiento individual en esta institucin? Se pens en la estrategia teraputica a seguir? Si el paciente fue derivado a otra institucin, se evaluaron posibilidades y lmites institucionales? Si fue necesario medicar: qu criterios se utilizaron? Hubo que realizar algn informe policial o judicial? Por qu? Qu pasos se siguieron?

8.

Agregue sus impresiones personales de la experiencia de admisin.

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ANEXO: GUA PARA UBICAR LA URGENCIA

10 UNIVERSIDAD DE BUENOS AIRES- FACULTAD DE PSICOLOGIACTEDRA CLNICA DE LA URGENCIA Titular: Profesora Mara Ins Sotelo
GUA PARA LA UBICACIN DE LA URGENCIA EN LA ELABORACIN DE INFORMES.

Profesional a cargo de entrevista: Paciente:

(Poner el o los profesionales que coordinaron la o las entrevistas)

FECHA Da:

Mes:

Ao:

A. CONTEXTO SOCIOLGICO Sexo: Edad: Femenino Masculino Lugar de Nacimiento: Secundario Terciario Universitario

(Marcar que nivel alcanz en algn momento)

Nivel Educacional: Primario

Situacin Laboral: Residencia:

B. CONTEXTO FAMILIAR Estado civil: Hijos: S Convivencia: No Cuntos: Solo Edades: Otros

Acompaado

C. CONTEXTO SUBJETIVO Modo en que llega a la consulta: Solo Acompaado por:

Relata lo que ocurre?:

(Si puede hablar sobre el motivo por el que lleg a la urgencia) (Ante preguntas como en qu momento apareci?, Qu ocurri antes de que apareciera la urgencia? etc. El paciente logra o no armar una trama de acontecimientos ligados a la urgencia)

Localiza acontecimientos ligados a la aparicin de la urgencia?

Formula hiptesis sobre la causa de sus sntomas?

(Ante preguntas como por qu cree usted que apareci el malestar o los sntomas actuales? el paciente logra o no formular alguna causa posible)

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Puede ubicarse la urgencia subjetiva? - De quin es la urgencia? Motivo de consulta:

(El motivo de la consulta actual o de quien lo trae)

Por qu consulta en este momento en particular? D. CONTEXTO INSTITUCIONAL - TRANSFERENCIAL

(El objetivo de este tem es ubicar si la consulta en esta institucin est ligada al azar o a la contingencia de una derivacin o si por el contrario, el paciente tiene confianza de que en esta institucin podrn resolver la urgencia)

Por qu vino a este hospital en este momento? Tratamiento previo o actual en este hospital?

E. CONTEXTO DIAGNSTICO PRESUNTIVO EN LA URGENCIA Ha consultado anteriormente a una guardia por problemas emocionales, psicolgicos o psiquitricos? Ha tenido tratamientos anteriores o actuales en el rea psicolgica o psiquitrica? Ha recibido medicacin psiquitrica alguna vez? Cul?

Ha habido intentos de suicidio? - Se pueden ubicar las coordenadas? Ha habido episodios de violencia?

Diagnstico: Marcar Cdigo Diagnstico segn CIE 10 (OMS)*:


(Puede marcarse ms de una opcin. En caso de no figurar el cdigo precisado, consultar el listado completo de CIE-10, que se encuentra en la pgina web de la OMS)

F00-F09: Trastornos mentales Orgnicos F10-F19: Trastornos mentales debidos al consumo de sustancias psicotrpicas F20-20.9: Esquizofrenias F22: Trastornos de ideas delirantes persistentes F23: Trastornos psicticos agudos F24: Trastorno de ideas delirantes inducidas F30-39: Trastornos del humor (afectivos)

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F31: Trastorno bipolar F32: Episodios depresivos F40: Trastornos de ansiedad fbica F41.0: Trastorno de pnico F41.1: Trastorno de ansiedad generalizada F41.2: Trastorno mixto ansioso-depresivo F42: Trastorno obsesivo-compulsivo F43: Reacciones a estrs grave y trastornos de adaptacin F44: Trastornos disociativos (de conversin) F45: Trastornos somatomorfos F48.1: Trastorno de despersonalizacin-desrealizacin F50: Trastornos de la conducta alimentaria F51: Trastornos no orgnicos del sueo F52: Disfuncin sexual no orgnica F53: Trastornos mentales en el puerperio F60-69: Trastornos de la personalidad y del comportamiento del adulto F63: Trastornos de los hbitos y del control de los impulsos F64: Trastornos de la identidad sexual F65: Trastornos de la inclinacin sexual F70-79: Retraso mental F91: Trastornos disociales F99: Trastorno mental sin especificacin Otros:............................................................................................................................. *Puede marcarse ms de una opcin. En caso de no figurar el cdigo precisado, consultar listado completo de CIE-10.

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F. CONTEXTO DE FINALIZACIN DE LA URGENCIA Se ha podido resolver la urgencia?
(En algunos casos, la urgencia se resolver en una entrevista, mientras que en otros se pueden realizar varias entrevistas en el mismo o en distintos das)

Requiri medicacin psiquitrica?: Cul?

(Si la medicacin fue indicada durante el proceso de resolucin de la urgencia)

Modo de resolucin de la urgencia:

(Decisin final del profesional o del paciente al resolverse la urgencia en este dispositivo de admisin en guardia o en urgencia)

Internacin psiquitrica en el hospital Traslado para internacin en otro hospital Derivacin para tratamiento en otra institucin Derivacin a consultorios externos del hospital Otros: Fuga Alta

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HOJA DE RUTA

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Prcticos Fecha Firma del tutor

Fecha

Presentacin de enfermos

Firma

Taller de escritura
Fecha

Firma

Fecha

Tericos Sello

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Institucin

Horario

Firma