ANALES DE LA ACADEMIA

DE MEDICINA' DE MEDELLIN
punD~D~ en 1888

RepUBLlC~ 'De COLomBI~

Dep~RT~menTO De ~nTIOOUI~

VOLUMEN
TERCERA EPOCA {
NUMERO 6

/
PORTE REDUCIDO EN EL SERVICIO POSTAL INTERIOR - LICENCIA N~ 1143

•
OCTUBRE - NVBRE. - DCBRE.

ENERO - FEBRERO DE 1948

PRESIDENTE DE LA CORPORACION
DIRECTOR. DR. GUSTAVO GONZALEZ OCHOA
Profesor de Clínica Infantil del Pabell6n Clarita Santos

REDACTORES:
DR. ALONSO RESTREPO DR. ALFREDO CORREA HENAO
Ex-Deccmo de la Facultad Secretario de la Academia
de Medicina de la Profesor de Anatomía Patológica
Universidad de Antioquia de la Facultad de Medicina

DR. JULIO ORTIZ VELASQUEZ ,

Profesor de Medicina Legal en la Facultad de Medicina y en la Facultad de Derecho de la
Universidad de Antioquia
Jefe del Servicio Médico-Legal del Departamento
 DR. SANIN AGLÍIRRE

ARTRITIS REUMATOIDEA
O REUMATICA

Señores Académicos:
Deseo agradecer de viva voz la perseverante bondad e
indulgencia con que el 'profesor Velásquez me distingue a dia-
rio ; gracias a él puedo gozar en este momento del placer es-.
piritual de poder alternar con vosotros en estas apasionantes I

lides del espíritu. Hago extensivo mi cordial reconocimiento

al Dr.' Medina, quien en forma tan gentil como espontánea
J
patrocinó mi ingreso a lla Academia.
Sólo tengo para of'receros un entrañable entusiasmo, una
verdadera pasión ¡por la medicina y un honrado afán de ser
útil.
Reconozco abiertamente que el trabajo presentado por mí
no llena ni con mucho las cualidades pertinentes, pero abónen-
me e~ entusiasmo y la dedicación que he 'puesto en él.
Debo a los señores académicos, a consecuencia del infor-
me presentado por los doctores Mejía y Restrepo dos explica-
ciones: cuando terminaba la iprírnera serie de crisoterapia en
mi enferma, y corno ésta hubiera sido vista en meses anterio-
res por los doctores Velásquez y Uribe Vélez, comuniqué a
éstos mi grata sorpresa por los resultados obtenidos; ellos, muy
especialmente el Dr. Velásquez, me instaron a presentarIo a
la Academia: no me respaldo en la bondad de mis distinguí-
doaamigos pero confieso que la tentación .fue superior a mis
naturales escrúpulos científicos. También es verdad que el ca-
so presentado es el 'primero de una pequeña serie que tengo
entre manos, de los cuales a su debido tiempo prometo dar-
les parte.
Por lo 'que hace al tratamiento seguido esta vez sí no he
podido vencer mis resistencias de conciencia: si bien es ver-
dad que desde hace unos dos años vienen acudiendo a mi csn-
Anales de la Academia de Medicina

suIta un número cada vez mayor de reumáticos, aún no .ten-

go ideas fijas sobre la terapéutica :por el oro. Lo manejo, por
decírlo así, con temor y confieso encontrarme aún en el pe-
ríodo de iniciación y prueba. Respetuosamente me encuentro
en desacuerdo con los doctores Mejía y Restrepo cuando afir-
man que la crísoterapia es más delicada de manejo en Ia tu-
berculosis que en el reumatismo: creo rque lo es tanto en el
uno como en la otra. Tanto más cuanto que hay una franca
tendencia a alcanzar las altas dosis de 2, 3 Y aun 4,50 g.
Por mi parte, en los casos -hasta este momento unos
cinco- no rpaso de 2-2,50 gs. En la enferma que comento hi-
ce el tratamiento en la siguiente forma: inicié la medicación
aplicando 0,002 g.: a los dos días repetí la dosis, y observé
la posible existencia de manifestaciones tóxicas o de íntole-
rancias como aftas, prurito, edemas, diarrea; como éstas no
se presentaron, hice una inyección de 0,005 g.; ningún síntoma
de alarma me impidió. aplicar nuevamente 0,005 y así conti-
nué hasta aplicar 0,01 g. dos veces a la semana; ascendí de
0,01 g. por inyección, cada semana, hasta poner 0,10 g. Y to-
talízar 2,50g.
Verifiqué rutínariamente examen completo de orina, de
sedimento y anormales cada 15 días así como azohernia y gli-
cernía, sin o'lJvidar la eritrosedimentación.
Se hace cada vez nnás clara en mi espíritu la idea de la
necesidad ineludible de una atenta revisión y puesta al día
del gran :proiblema social que crea el reumatismo, en todos
sus múltiples aspectos, entre nosotros. Son legiones el número
creciente' de inválidos, entre ellos muchos jóvenes, que por fal-
ta de un adecuado tratamiento cuando se inician sus mani-
festaciones son portadores, si no de una anquilosis definitiva,
con sus múltiples deformidades síco-somáticas, de una pan-
carditis que los inhabilita y los lleva por el plano inclinado
de su evolución irreductible a un deceso inevitable. Impresio-
na mi conciencia profesional ver constantemente en mi con-
sulta francos reumatismos cardio-artlculares tratados, apenas
iniciados, con 6 u 8 g. de salicilato, dados en una poción que
dura 4 días. Lumbagos desesperantes tratando de ser yugu-
lados con 10 mg. de tiamina diarios. Pies planos, con un Go-
sselin francamente positivo, que pretenden ser corregidos con
unturas de salicilato de metílo sobre 1Ia región .lumbar. Atien-
do en estos momentos a una señora que ilÍa. pagado a su bo-
467 Artritis Re~matoidea O Reumática

ticario más de 1.000 pesos por concepto de drogas y menjur-

jes aconsejados por doctores y amistades para corregir un
lumbago que siempre ha sido calificado con ese nombre ge-
nérico con que se pretende hacer un diagnóstico, no pasando
de emplear una palabra tan vaga como inapropiada, Esta
señora nunca había sido requerida de una radiografía de su
columna y sus controles cllínicos jamás habían pasado de una
serología para especificidad ry de un absurdo examen químico
completo de orina. Lleva 10 años visitando doctores y toman-
do libras de atofán y litros de la panacea de Walter Carrol,
Su estudio radiográfico nos descubrió una espondilitis anquilo-
poyétíca con sacralización de la quinta lumbar, amén de un
franco descenso de su bóveda plantar. Esto entraña una franca
acusación para un gran sector del cuerpo médico; ella ha si-
do hecha y no pienso retirarla: creo hacer con ello un bien
a la humanidad que sufre y a aquellos de mis colegas que se
han deslizado a una práctica empírica, tan cercana del te-
guismo, de nuestra noble profesión. Sé que este es un esta-
do de cosas que se hace endémico en todos los campos de la
medicina: ello Iba traído males incalculables para todos los
asociados: la pérdida de aquella casi mística fe con que se
miraba a nuestros sabios maestros siempre dignos, aptos, me-
ticulosos, rigurosos, humanos, honrados, acertados; y lo que
es peor una creciente desmoralización de las nuevas genera-
ciones que respaldan su inconstancia en el, estudio, su poca
atención en el examen clínico, cuando no con una ridícula
exhibición de auto-suficiencia y megalomanía con un respal-
darse en la frase ya consagrada de ."esto es demasiado para
un solo hombre". ,
y así estamos en presencia de una quiebra fraudulenta
del arte que nos enseñaron Juan Bta. Montoya y Flores iy
Braulio ,Mejía. Y toda esa :pléyade de hombres formados so-
bre el enfermo por el enfermo y sobre el libro que son nuestro
orgullo y cuyo ejemplo es nuestra esperanza. Doy gracias a
Dios de que nuevamente empiezan a mostrarse jóvenes mé-
dícos que son ya behlas realidades y que en el interregno no
faltaron un buen número que mantuvieron el legado de los
maestros. CO'n todo, no hemos podido evitar que nuestros en-
fermos viajen hasta donde JO's americanos del norte y del sur
para 'que les averigüen que tienencolibacil'os en vsus orines,
amibas en sus heces O' deformidades de origen reumático en
Anales de la Academia de Medicina 4G8

sus huesos, después de 10 años de haberse paseado, de haber

sído peloteC/!dos como tan gráficamente lo dijera un enfermo,
de doctor en doctor.

Es este un estado de cosas que debe ser sustancialmente

modificado. Conceptúo que la especialización ha tenido, en par-
te, también su responsabílidad : ella es una necesidad imperio-
sa de la nueva organización de 'la Medicina, un fruto natural
del avance científico; pero se la viene tomando en mi sentir
demasiado estrictamente y el especializado, creo que sin adver-
tirlo, ha perdido la visión de conjunto del hombre enfermo;
por otra parte su misma presencia ha creado este dañino am-
biente de la creencia de la. imposibilidad de] estudio global de
la Medicina. Este Iproblema ha ido calando en los espíritus y
se advierte ya un nuevo regreso al internista que puede ser
también especialista. Creo que por el camino de 'la vieja, hoy
remozada Medicina sico-somátíca, se encontrará el equilibrio
que nos hace falta.

Me 'he propuesto un fin con la exposición ante vosotros

de estas ideas. Deseaba preparar vuestros ánimos para que
aprobéis mi primera proposición anet la Academia: porque si
bien es cierto que a la rmasa ingente de volumen de estudio
que se le .presenta al médico ,se une la demostración objetiva
paralizante del especializado, no lo es menos que nuestros nú-
cleos de estudio han 'sido siempre, o casi siempre foráneos ;
milesde ¡páginas, en veces kilos de libros, escritos por hom-
bres de otros mundos, basados, a veces, en observaciones 'he-
chas sobre reahidades humanas tan disímiles de las nuestras:
claro está 'que esta índole de lecturas ha dejado en todos un
sabor de cosa rancia que no es nuestra. Doy cordial recibo,
en nombre de los estudiantes antioqueños pre-graduados y
graduados a aquellos de 'Vosotros, incluyo a todo el cuerpo
médico de Antioquía, que ya nos han dado en forma de libro
ell fruto de su observación y pido ia todos los demás un alto
en su carrera para hacer su examen de conciencia y cumplir
con el deber de .darnos el resultado de su reiterado contacto
con nuestro hombre enfenmo.: '

Que no tengamos que seguir asistiendo a sus propias cá-

tedras preparados o ímpreparados en libros escritos por la-
tinoamericanos de su misma 'generación 'Y que viven, a veces,
en condiciones de vida menos propicias.
 Publicamos la antel'ior introduc-
ción al t,rabajo que sigue, en gra-
cia a nuestro profundo respeto por
la libertad de expresión.-L. R.

UNA OBSERVACION CLINICA

Se trata de la señora B. U. v. de G., casada, que se ocu-

pa habitualmente en los quehaceres domésticos; pesa 50 ki-
los, mide 1,65 centímetros; nacida en el Departamento del
Huila, donde ha vivido la mayor parte de su vida. En sus an-
tecedentes hereditarios, muy díscrimínados, no seencue;ntra
nada de interés especial; sus abuelos, tíos y padres murieron
de edad avanzada sin haber sufrido afecciones que' hagan re-
lación con su enfertmedad actual. Su hermana murió a los 45
años durante un parto. Su hermano vive ry es sano.

Nació en 1889 de parto normal; su menarquia se hizo

hacia los 13 años ry su menopausia hacia los 45; siempre fue
bien reglada. Tiene tres hijos: dos varones sanos y una mu-
jer que padecióval parecer, alguna afección Inflamatoría me-
níngea que dejó como secuela cierto grado de subnorrnalidad
mental. No tuvo abortos niparlos anticipados. Sufrió las en-
fermedades comunies de la infancia sin que ninguna de ellas
revistiera gravedad especial. Siempre ha sufrido de reitera-
das e intensas cefaleas, de carácter jaquecoide. Alrededor de
los 14 años padeció, a causa de un enfriamiento, de una fuer-
te y no bien precisada lumbalgia, la que viene presentándose
desde 'entonces esporádica y reiteradamente. Asimismo refiere
la presencia de un síndrome vago de pítíatismo- con pérdida
prolongada de la conciencia, precedida según su explicación,
de "una especie de letargo en que no oye ni entiende nada,
así como de un quejido no siendo motivado por dolor algu-
no, sino más bien como por un afán"; todo esto pasa ponién-
dose un poco de agua de colonia. Hace aproximadamente 10,
'años, all hacerse extraer unas piezas dentarias, observó que
una gran .parte del maxilar se había desprendido : fue llamado
el cirujano; efectivamente retiró un, secuentro óseo como de'
unos dos centímetros, el cual la familia conserva en la actua-
Anales de la Academia de Medicina - 470

lid ad. De entonces para acá datan sus síntomas actuales, per-
filándose cada vez mejor la aparición iprogresiva y creciente
de dolores localizados, inicialmente, hacia su región epigástrí-
ea, irradiándose un poco más tarde al cinturón pelviano y
después a todo su sistema óseo, especialmente las extremida-
des; se acompañan de 'ligera disnea, especial aunque no ex-
clusivamente de esfuerzo.
Durante el último año su sintomatologia se ha ido ha-
ciendo más intensa molestándole aun el peso de las ropas so-
bre su abdomen, así como el toser y el reír. Han aparecido
palpitaciones, dolores en punzada en la región externo-clavi-
cular izquierda y escapuro-humeral del mismo lado; menos
intensos en brazo e, intolerables en la mano correspondiente
donde no se tolera el ünás leve roce. Dolores bajos de mediana
intensidad, en las otras extremidades. Todo 'se acompaña de
temperatura que fluctúa alrededor de los 38 grados centígra-
dos, frecuentes díarreas e insomnio rebelde; alteraciones del
carácter de colorido psicosténico.
En estas condiciones soy llamado por uno de sus hijos
a mediados del mes de 'septiembre próximo pasado, según su
explicación "para 'que atendiera a su madre en uno de los bro-
tes agudos de su viejo reumatismo". 'Me encuentro en pre-
sencia de una mujer <de raza blanca, de hábito normoineo,
. r-!'3~r;,(!.o, una gran inquietud e inestabilidad nerviosas, clava-
da no 'Obstante, 'a 'Su cama por unos agudos dolores en su
hombro, brazo (no antebrazo), y mano izquierda: estas re-
giones aparte de su exquisita sensibilidad al tacto más lige-
ro, no se encontraban ni enrojecidas ni edematízadas ; en el
hombro podía diferenciarse cierto grado de atrofia muy dis-
creto; los dedos de su mano se forraban literalmente con una
piel lisa y brillante y sus' articulaciones metacarpo-falángicas
se desviaban marcadamente hacia afuera del eje del miembro.
Sus otras extremidades eran discretamente dolorosas y se te-
nía la clara impresión de que toda su anatomía recibía el r,e-
fleje doloroso de su extremidad 'superior izquierda. Tempe-
ratura : 38 C. Actuando, lo confieso, con precipitación pero
con el sano deseo de servir, formulé 12 gramos de salicilato
de soda ¡para 24 ihoras. iVOVÍ a11cabo: los dolores habían ce-
dido, digámoslo así en un 30 %; la temperatura era de 37°,5°
C. A la inspección verificó los mismos hechos enunciados: al
tratar de movilizar, consumo tiento, su mano izquierda, des-
4711 - Artritis Reumatoidea o Reumática

pués de una paciente preparación psíquica, pudo hacerlo Ji-

bremente sin experimentar dolor alguno; no bien presionaba
ISUS dedos el dolor sehacfa intolerable, lo mismo pasaba con
su hombro; 'su codo nunca ha sido doloroso; la amplitud de
sus niovimientosnaturalmente era muy limitada.
I
Dada la imposibilidad de verificar todavía un examen fí-
sico completo, me limité a indagar la existencia de un foco
séptico, nasal, amigdalino, ótico, intestinal, vesicular o
anexial ; una búsqueda minuciosa y repetida me die-
ron resultado negativo. La palpación y auscultación del área
precordial tampoco mostraron ninguna anormalidad. El pulso
rítmico, regular, normo-tenso, batía, como e'~ día anterior, a
una frecuencia de 108 por minuto. Su bazo era normal. Su
región hepática ligeramente) sensible en la zona inf'ra-costal,
pero esta víscera no estaba r crecida. En la mitad de su línea
xifoideo-urnbilical existía un 'Punto francamente doloroso a q\a
presión. Ninguna otra zona de su abdomen era dolorosa ni se
palpaba masa patológica alguna. Ordené continuar el salici-
lato a la misma dosis, agregué un poco de gardenah y supli-
qué 'se llamara al laboratorista para verificar el tiempo de.
su eritro-sedimentación, 3!SÍ como los exámenes coprológico,
de sedimento y anormales en su orina y serología para espe-
cificidad en su sangre : dado eD marcado grado de decolora-
ción de sus mucosas 'Ordené también un hemogramo con he-
matocrito.
Al día siguiente, más a!!viada por esa pequeña psicotera-
pia inducida del médico a quien se ha tomado confianza, que
por el mismo salicilato, pude hacer sentar :, mi enferma. ::::;m-
pezaron entonces mis perplejidades: a la inspección su tórax
muestra una marcada circulación colateral; a Da compresión
frontal y lateral u hemitórax izquierdo es bastante menos
elástico que el derecho. Da franca sensación de acorchamíen-
to; a la palpación no se rpercibe diferencia alguna. La per-
cusión da una zona mate en la mitad interior de este pulmón;
en esta misma zona el murmullo vesícular está abolido, estan-
o do éste aumentado por encima de dicha zona, siendo all! la
respiración francamente soplada ; vibraciones vocales aumen-
tadas. No quise dar prendas de mis hal'lazgos a 1'O'sfamilia-
res, se continúa con la misma terapia y espero los resultados
o

de las investigaciones solicitadas; éstas dieron los siguientes

o

resultados;
Anales de la Academia de Medicina -:472

Eritro-sedimentación: 120 milímetros

en 1 hora.
130 " en 2 "
132 " en 3 "
Hemograma : Eritrocitos por m. m. c. 2.750.000
hemoglobina 8 grns. 57%
índice de color 1.05
índice de saturación 0.90
índice de volumen 1.16
volumencoI"lpus'cular media 29.5 micro-rnicrogramos Concen-
tración corregid/a en 1. hora por la anemia presente: 20 mili-
metros. ~
Anemia hipocrómica franca, macrocítica, normocrómica.
Urícemia : 0.020. Análisis de orina.

Orina.
color pálido
olor s. g.
aspecto ligo turbio
consistencia fl'uída
sedimento No
reacción ácida
densidad 1.007
albúmina (seruba ~ globulína No
azúcar (glucosa) No
acetona No
ac. díacético ',No
pig. hilíares No
t'
'tAi'V;bl11!!~ " No
0"

.. r

hemoglobina libre No
EXAMEN MICROSOOPICO
Leucocítos escasos
Células epíteliales bajas
Bacterias banales
Elementos orgánicos y minerales No.

IEXAMIEN COPROLOGICO NEGATIVO

En 10:8 días subsiguientes el salicílato no aumentó la me-
jorfa si bien ~¡a temperatura 'Se normalizó ¡para no ascender
más durante toda la evolución de su enfermedad. Nunca,"
 4'/3 Artritis Reumatoidea o Reumática

aparte su circulación torácíca colateral, ihe podido encontrar

un solo signo de compresión mediastíníca. Su sistema linfáti-
co está intacto.
En estas condiciones los elementos de diagnóstico
que tenía a mi contemplación ya han sido reseñados: en
una mujer casada, sin antecedente alguno de infección
ni presencia aparente de' focos sépticos en actividad, ante-
cedentes de cefaleas rebeldes, lumbagia tenaz y mialgias
transitorias, se presenta un brote de artralgía aguda, subfe-
bril, no ínélamatoría, con franco predominio a las pequeñas
articulaciones de su mano izquierda, con dedos ostensiblemen-
te adelgazados, fusif'onmes y en "ráfaga" hacia fuera del eje
del miembro; resistencia al salicílato : en el espíritu brotaba
la ¡palabra Reumatoídea. Pero era el caos cuando al lado de
esta sintomatología se ponía todo aquello que se encontraba
en su hemitórax Izquíendo. Exigí a l)Ia familia un estudio ra-
diolégico y nne fueron mostradas, como quien no quiere la
cosa, las radiografías adjuntas r. se ve en la primera una som-
bra redondeada de contornos muy precisos en la región mar
, ;jjderecha; en la radiografía un poco posterior la sombra ha
f;"crecido y pres-enta los mismos caracteres radiológicos : son
.' 'las sombras de un tumor rpulmonar ¡posiblemente neoplásico.
r No obstante esto 'Y ante la a usencí a de todo fenómeno com-
presivo 'Y de haber sido mraetícada la primera radiografía
hace unos tres años y medio, insisto en verificar otra
que nos muestra la presencia de una nueva sombra por enci-
ma de la primera. En los huesos de ambas manos predomina
l
una marcada rarefacción ósea con ensanchamiento de la epí-
fisis y decalcificación de las falanges. Con ésta la duda de
una posible metástasis ósea era descartada. Senté el~ c15.'wgnós-
tico de Artritis R<mi'¡••.•toíuea y un neuplasma primitivo del
pulmón. I --1-';]

I .
Creo que, esgraciadamente, la marcha de los aconteci-
mientos me va 1 dando la razón. Inst~lé un tratamiento inten-
sivo con las sáles de oro: completé una primera serie de dos
gramos, cinc¡enta centigramos; con perfecta tolerancia, Hepa-
toterapia, f rroterapia, helioterapia ; intensa vitaminoterapia.
En la actualídad la !mejoría subjetiva de mi enferma es sor-
prendente ;/ha dejado, la ca~a. y vuelto a sus ocupaciones, !e
ha retornado
,
la alegría de. vrvrr y en su' semblante se refleja
Anales de la Academia de Medicina
.
un agradecimiento que me hace un nudo en la garganta al mi-
rarla como otro de los condenados a muerte.

Me propongo, si me lo permiten, poner un poco al día

nuestros conocimientos a propósito de las llamadas Artritis
Reumatoídea ; considero de algún valor que de tiempo en tiem-
po el profesional pare mientes en los grandes temas de me-
dicina y revise sus conocimientos al respeto.
Se expresa el mismo complejo cbínico al hablar de Artri-
tis Reumatoidea, Artritis focal, reumatismo atrófico o anqui-
losante ° prolíferativo, infeccioso crónico o deforrnante pro-
gresívo, así como al decir poli artritis simétrica progresiva o
reumatismo crónico progresivo generalizado.
y antes que nada breguemos por ubicar claramente esta
entidad dentro del gran cuadro de los reumatismos; así nues-
tras ideas se harán más claras y precisas. Como en tantos
temas de medicina práctica, tampoco en éste han podido po-
nerse las cosas en ISU munto y es porque. se piensa en térmi-
nos de causa a ef,ectocuando sabemos que la misma etiología
puede producir distintas manifestaciones :patológicas y la mis-
ma manifestación patológica puede ser producida por causas
distintas. Las clasificacionea ' existentes son innumerables y
se basan en los factores ~línicos 'O patogénicos, etiológicos,
anatómic d, radiológicos u ortopédicos. La siguiente es la re-
comendada por el' comité de clínicos ;para la Artritis, de New
York; me 'parece que englooa todo el problema de una mane-
ra práctica:

CLASIFICACION DE LAS ENFERMEDADES QUE

AFECTAN LAS ARTICULACIONES
,..
A. Artritis infecciosa de etiología comprobada.
I
B. Artritis probablemente infecciosa, pero cuya etiología no
está comprobada. •
1. Artritis del reumatismo poliarticu'lar l:lJgudo.
2. Artritis reumatoide (artritis atrófica, rtritis infec-
ciosa crónica).
(a) Tipo adulto. \
(b) 'I'ipo juvenil (enfermedad de Stíll), 1
(e) Espondilitís anquilosante (Marie-Strum~ll) .
\
475 - Artritis Reumatoidea o Reumática

(d) Artrítís psoriásica.

3. Artritis asociadas a diversas infecciones.

C. Enfermedades degenerativas de las articulaciones.

1. Osteoartritis (artritis hi pertróficas, artritis degene-
rativas, osteoartrosis).
(a) Generalizadas.
(b) Localizadas.
1. Secundarias a traumatismos anteriores.
2. Secundarias a anormalidades orgánicas.
3. Secundarias a artritis infecciosas anteriores.
4. De causa desconocida.
D. Artritis asociadas a trastornos enetabólicos.
1. 'Gota.
2. Manifestaciones artríticas correspondientes a otras en-
fermedades del metabolismo.
C. Artr-itis 'de origen neuropático.
1. Secundarias a la tabes dorsal.
2. Secundarias a la siringomíelia.
F. Neoplasias de las articulaciones.
(Quistes; xantomatosis ; hemangiorna ; tumores de células
gigantes; sinovioma),

G. Ateraciones mecánicas de las articulaciones.

1. Artritis traumáticas.
2. Trastornos articulares secundarios a esfuerzos anor-
males de posición.
H. Formas diversas. re'
1. Manifestaci-ones de enfermedades generales.L-.---.::;;=~
(a) Artritis! de la enfermedad del suero.
(b) ArtriHst de la hemofilia.
(c) Hidrartrosis intermitente.
(d ) Osteoarfropatías pulmonares.
(e) Articulacíones de los histéricos.
2.
Anales de la Academia de Medicina - 476

1. Consecutivas a contusión, luxación, fractura o embo-

lía gaseosa.
2. De etiología desconocida, osteocondrítis juvenH; en-
fermedad/ de Perthes-Lagg-Calve ; enfermedad de Kohler ;
enfermedad de Freiberg : enfermedad de Osgood-Schlatter.
(b) Osteocondritís dísecante,
(e) Osteocondromatosís,
El profesor Aníbal Moreno Ruíz, apóstol' de l:a campaña
reumática en la Argentina, sugiere alhora esta otra aún más
sencilla:
Reumatismo:
Reumatismo. agudo : enfermedad reumática.
Reumatismo. cróníco :
Articular.
Artritis reumática subcrónica.
Artritis Reumatoidea :
A. Reumatoidea propiamente dicha.
(a) Con etiología conocida.
(b) Sin etíología conocida.
B. Artritis Reumatoidea metastásica :
(a) Con etiología conocida.
(b) Sin etiología conocida.
1. Artritis cliÍnatérica.
4. Osteoartritis.
(a) Con etiología conocida.
(b) Sin etio'log ía conocida.
5. Espondilitis : /r:
1. Reumatoidea :
ea) Con etiología conocida,
(b)_, Sin ,~t\5f.Jghd conocida.
2. Osteoartritis : .
(a) Con otlologfa conocida.
(b) Sin etiüi]l()gía conocida.
No. articular:
Fibroaitis :
I
I
\

(a) Con etiülügía conocida.

(b) Sin etiología conocida.
Se trata entonces de un reumatismo cronico, infeccioso,
arth:ular, sin etiología conocida, de tipo. atrófíco,
477 Artritis Reumatoidea o Reumá.tica

Sobra decir que, corno usualmente he tornado conceptos,

historras clínicas en libros y artículos ünúltíples, aportando el
grano de arena de mi experiencia profesional; Al finalizar el
trabajo y con el fin de facilitar las ~itasal interesado, es-
cribiré la pequeña bibliografía que me sirve, habitualmente,
corno instrumento de trabajo. C'On el fin de no hacerrne monó-
tono n'O daré a cada paso nombres de autores,
Se entiende por Artritis Reumatoidea propiamente dicha,
ya que s·e habla también de una de 'Origen metastásico, una
artritis producida, quizás, por un virus f'iltrable neurotropo,
ya que e'l! sistema nervioso ipérifér ico interviene en -'ella de
manera indudable, y que escoge a las personas que están en-
tre los 20 y l'Os 50 años, prefiriendo al sexo femenino en una
proporción que fluctúa de dos a uno y hasta de seis a uno. Su
aparición se favorece por todas aquellas causas que produz-
can un aminoramiento de las defensas 'Orgánicas generales y
por la presencia del tipo constitucional asténico de Estiller, de
huesos gráciles y músculos débiles, con tendencia a la mícro-
somía y que puede ser normo, ¡brevi 'Ü longilíneo. La enfer-
medad evoluciona Ip'Or brotes con períodos de calma ; es si-
métrica, prefiere las pequeñas articulaciones en- !lias que tien-
de a producir anquilosis y deformidades definitivas, atacan-
do la sinovial y el pericondrio de la cavidad articular, y en
períodos avanzados el cartílago.
Su evolución clínica se hace en tres períodos : el de co-
míenzo ; el de estado y el Iperí'Odo terminal.
El primer período rara vez es agudo ; él se hace de una
manera insidiosa y en forma parecida al de tantas enferme-
dades infecciosas; astenia, inapetencia, criestesia, manos frías
y húmedas, híper, oligo 'O dísmonorrea y sobre todo trastor.-- ...•.
nos motores y sensitivos; en manos y pies parestesia en foro
rna de corrientes eléctricas y hormigueos : cálambres,." impo]
tencias y ligera atrofia muscular. En este rperfodo el 11a'b'Ora---_
torio nos enseñaría una ligera anemia hipocrórnica con una
discreta aceleración de la eritro-sedímentación. S'On, pues, sin-
tornas vagos generales que de ninguna manera empistan ha-
cia la grave afección de que son heraldo. El examen radi'Oló-
gico no da nada característico. Cuando, 11'0que 'Ocurre rara-
mente, la enfermedad tiene una iniciación brusca, aguda, las
pequeñas articulaciones, en veces la rodilla, se hacen' rápida-
Anaies de la Acade'mia de Medicina - 478

mente turgentes y dolorosas; existe escalofrío, fiebre y en fin,

el cuadro es el de una enfermedad de Bouiflaud.
Lo corriente es que del período inicial se va pasando en
forma gradual al período de estado: entonces, a consecuencia
de una intervención quirúrgica, un parto, un traumatismo,
un enfriamiento hú~edo prolongado, una gran actividad mus-
cular o un gran choque psíquico, las pequeñas articulaciones,
a veces una sO~la,se muestran sensibles, ligeramente hincha-
das, un IPOCOrígidas, temperatura subfebril 37,5 grados, 38
grados: taquícardia discreta; hoy se inflama una articula-
ción, unos pocos días después otra, prefiriendo siempre las
manos y los pies; nunca una articulación ya tocada regresa
por completo y hay franca tendencia a la símeéria de las le-
ciones ; unos meses después las articulaciones f'alango-falangi-
nas toman típico aspecto en huso Ipor Iprüliferación de la si-
novial, distensión de Ia cápsula y edema de las partes blan-
das perí-articulares. La piel es delgada, bri'llante, lisa, sudo-
rosa, fría, forra las articulaciones. Las articulaciones falan-
gino-falangítas se atrofian, anquílosan en extensión, sin ha-
cer inflamación previa. Los músculos se atrofian precozmente,
sobre todo el! grupo de los extensores; entonces por subluxa-
ción de las metacarpo-falangitas, en las que ocurre un proce-
so anatomo-patológico calcado en el que ocurre en laíl articu-
laciones dístales, la mano toda adquiere una franca desviación
"en ráfaga" hacia el cúbito, marcando así uno de los signos
característicos de la Artritis Reumatoídea.
Entre los trastornos de orden secundario se encuentran
los "Nódulos subcutáneos"; aproximadamente ellO % de los
casos suelen hallarse en los dedos, muñecas y codos, a veces
en los tobillos; son de 'consistencia firme, móviles y tan gran-
des como una lenteja o poco más; pueden hacerse persisten-
tes o desaparecer en poco tiempo.
Le. I~~cis es una complicación rara. En 10 que respecta
a los. trastornos cardíacos ellos son la excepción, hasta el pun-
to de servir la existencia de una lesión valvular como gran
signo diferencial con Ia enfermedad reumática. La literatura
más moderna apunta la posible existencia de un alargamien-
to, en el electro-cardiograma de}; P. R.; este dato en nuestra
enferma fue negativo. En el período terminal toda la sinto-
matología de 'las lesiones 'articulares marcha hacia la anqui-
losis fíbrosa 'U ósea. Las amíotrofías descompensadas traen
479 - Artritis Reumatoidea o Reumaitica

deformaciones sobreagregadas; la ¡piel, el tejido celular sub-

cutáneo, los músculos y el hueso mismo se atrofian. Las ra-
diografías muestran una descalcificación más pronunciada, la
anquilosis fibrosa u ósea ya anotada, atrofia epifisaria y luxa-
ciones.
Quiero recalcar que su evolución se hace porbrotes\; que
prefiere las pequeñas articulaciones y en forma simétrica;
pero que dejada a sí lmisma sin tratamiento adecuado, termi-
na por interesarlas todas incluso las rodillas, codos, hombros,
y con cierta y relativa predilección las ternpor-maxilares y
las del raquís, constituyéndose así la espondilitis anquilo-
poiética b Reumatoídea.

ETIOLOGIA
Si bien no se ha encontrado aún su etiología específtca,
se conocen algunos de los factores que predisponen a su apa-
rición: el Shock ya lo hemos dicho; puede tratarse de un
trauma físico 'o ¡psÍlquico. En el mismo sentido actúan la fa-
tiga mental o corporal. Los traumatísmos locales o articulares.
Las infecciones a veces preceden 1 a la aparición de la Artri-
tis: una gripe, la fiebre tifoidea, la neumonía, las anginas,
amigdalitis o sinusitis. La exposición prolongada 'al frío, la
humedad o la intemperie predisponen a su aparición.
Según Osgood,ci,erto tipo constitucional tiene una mayor
predisposición: soI,l los individuos visceroptosicos, asténicos, con
músculos débiles, tórax estrecho, pequeña expansión torácica,
con unalos aplomos articulares y facilidad a la fatiga,

CAUSAS DETERMINANTES

El proceso evolutivo con cuadro francamente infeccioso;

fiebre, etc., así como los prCSu';Al,,~~Op-"ísticosiniciales articu- __ --
lares, eritro-sedíanentacíón acerada, leucocitosl;,:~u ••~"blan a laf:
claras de que 'se trata de un enfermedad infecciosa. S'i bien
hasta hace poco se vino d.do gran importancia, tanto en
estas artritis como en la enrmedad reumática, a la presen-
cia de focos sépticos: 'granumas apicales, infecciones para-
nasales, vesiculares, intestinos, etc., una revisión cuidadosa
del punto ha mermado conderablemente Ira importancia de
tales focos]. casi todos los ttladistas se fIlan puesto deacuer-
Anales de la Academia de Medicina - 480

do en que el hallazgo de tales focos no es más frecuente en-

tre los reumáticos que en enfermos de otras afecciones y aun
de individuos aparentemente sanos. La presencia de estrepto-
coco' hemolítico en Ias articulaciones, así como la existencia
de aglutilininas para él en el suero de los enfermos tampo-
co son concuyentes. Al considerar el problema etiológico es
imposible no detenerse a pensar en las sugestivas frases de
L. Lehtwitz, en su patología funcional, cuando estudiando los
"Mecanismos de defensa" dice: "La fiebre reumática no se
debe ,a invasión bacteríana en el sentido de que los tejidos
enfermos del corazón o de las articulaciones alberguen micro-
bios. Una Artritis Rematoidea no es en modo alguno una in-
fección 10ca'1:de las articulaciones, como ocurre, pongamos por
caso, en las Artritis gonocócicas o en las piemias, sino que
representa una Artritis reactiva, lo mismo que en la enferme-
dad serica y la gota. Un poco atrás al hablar de manifesta-
cienes alérgícas dice: "la sensibilidad a[térgica es la causa de
numerosas enfermedades. Casi cualquier órgano o 'sistema pue-
de verse afectado y responder :bajo la forma de perturbacio-
nes funcionales y lesiones orgánicas. En el hombre aparecen
fenómenos alérgicos 'en la parte superior del árbol respira-
torio (mucosa nasal y senos), en el tronco bronquial (asma
bronquial, bronquíolitis, neumonía), en la piel (urticaria, ec-
zema, edema), en el trayecto gastrointestinalJ (vómitos, día-
rreas), en el hígado y el bazo (hepato-esplenomegalía, icteri-
cia), en los riñones (gomerulo-nefrrtis 'aguda), en el sistema
cardío-vascular (arteritrís, angio-espacticidad, endocarditis),
en las articulaciones (hidropesía, políartritís, gota), y en los
tejidos mesenquimatosos en general.
Se habla de Artritis de origen hipertiroideo e hipesupra-
renal. A'l¡gunos refieren exitosos resultados en la tiroidectomía,
Esto no extraña ya que saJbemos que el Basedow se acompa-
ña, eventualmente, de un,-;cua<!t01v~gudo articular.
En loque, ~;sb'~reh1cíona con.e~¡sexoes franca su aparición
- u recruuecimiento durante la \a strución,el embarazo y la
menopausia; la '!literatura reIa,mnuohos casos estallados du-
rante estos accidentes de la viifejenital femenina. Tales acon-
tecimientos hacen pensar dos .lues toda exeresis quirúrgica
anexial en mujeres con antec'al('tes personales o familiares
de artritismo, como obesidad ;idueca, eczema, asma, diabe-
tes sacarina, cálculos, ípsoriaaíatota, o nódulos de Heberden,
481 - Artritis Reumatoidea o Reumática

ANATOMIA PATOLOGICA

En los estados iniciales hay un franco proceso inflamato-

rio de la sinovial, cápsula, tej idos blandos periarticulares, con
marcada hipertrofia de las vellosidades y a menudo prolifera-
ción de' los tejidos cónjuntivo y esponjoso de la porción epifi-
sariade la medula debajo del cartrlago articular. Avanzando
el proceso el tejido de granulación cubre la superficie articu-
lar en forma de "Pannus", destruye el cartílago y lo elimina;
si predomina la lesión sinovial se formará una anquilosis fi-
brosa, si en el tejido esponjoso o del ipericondrio la anquilo-
sis será ósea o cartilaginosa. En otros casos no se establece
la ianquilosié sino que el cartílago se ulcera, sobreviene una
hídrartrosis de mediana intensidad. Finalmente' las subluxacio-
nes y distorsiones articulares traen las deformaciones carac-
terísticas. Simultáneamente con estas lesiones destructivas se
observa 'atrofia muscular, de la .piel y huesos largos, hacién-
dose éstos más pequeños y frágiles.
Allison y Ghormley han definido su !micropatología: en
las preparaciones de membrana sinovial se ve una delgada ea-
'pa de tejido necrosado intensamente infiltrada por leucocitos,
debajo de esta capa hay un tejido de 'granulación vascular ri-
co en fibroblastos, .monocitos y leucocitos. Además una lesión
más específica consistente en acurnulos de células lifoides que,
según estas autoridades, no se encuentran en .las otras artritis
crónicas.
Queda .por considerar el "Nódulo subcutáneo" que se en-
cuentra en un diez al veinte por ciento de los casos : su estu-
dio microscópico muestra pequeños focos granulornatosos que
se asemejan a tubérculos miliares,constituídos por una zona
de necrosís central rodeada por una área de grandes células
mononuclares dispuestas en forma radial característica y una
periférica de tejido conectivo fibroso y denso.

DIAGNOSTICO CLINIOO
El enfermo fluctúa entre los 20 y los Ffl A' :'t"':t' "';d" ,,~,.~.
.
mco .Stillerí
1 eriano. .C'arac te r InICIa
. . . 1men te jmig di r" ri tiIS e que
..<:í
h
ti 1 d .. d iagnos ICO se a-
masar ICU' ares con 'gran pre ommio e , b! ducíd
.
1aciones ; pos te rior
. . rt amen te"drapi a 1q as l.ren con '{~UCI . a-
y cie
" trí d 1 di tríb
nos, sime ria e ra 1S rJi ucion. ., 'E n Ull.!:'.
di a a1 reacci] "
mino a a pru
 Anales cÍe la AcacÍemia de Medicina 482
hinchadas sensibles, a veces sólo muy ligera infiltración mus-
cular; producción de dedos fusiformes con desviación cubital
de todos Ios planos articulares. Al final deformidades, sub-
luxaciones, anquilosis. Siempre proceso afebril o subfebril.
Al laboratorio: anemia hipocrómíca secundaria : en el
Schilling aumento de células inmaduras, moderada leucocítosís.
Eritro-sedimentación .acelerada. Eventual sero-aglutinacíón pa-
ra estreptococo o hallazgo de éste en la articulación. Presen-
cia de focos sépticos sin gran valor diagnóstico. Radiográfica-
mente: en un ,principio muy ligera osteoporosis, más adelante
ésta se :hace más marcada con erosiones del cartílago, forma-
ción de' pannus, pérdida de la interlínea; anquilosis; sufrí-
miento del hueso subcondral,

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
El más importante debe hacerse con la Artritis hípertró-
fica o degenerativa: el profesor Mazzei transcribe, en una de
sus estupendas lecciones clínicas, el diagnóstico diferencial
que patrocina el comité de la American Rheumatism Associa-
tion.

Artritis Reumatoidea OSTEOARTRITIS

'(Artritis atrófica. Artri- (Artritis degenerativa, Ar-
tis proliferativa. Artritis tritis menopáusica. Artrise-
crónica infecciosa). nil ) .

Edad Cualquiera. Más del 800/0 Rara antes de los 40 años.

entre 20 y 150 años. I

Comienzo. Raramente agudo; gene-

ralmente subagudo o insi- Insidioso; no se acompa-
dioso; a menudo acompaña- ña de dolores migratorios.
do de dolores migratorios.

Este do general Generalmente afectado; Bien nutrido; frecuente-

anemia; malestar crónico; mente obeso; no anémico; no
frecuente febrícula; y lige- fiebre ni leucocitosis.
ra leucocitosis.
.•.anw e::SLV:S<h

tecimientos haceítricamente y genera- Generalmente en las arti-

culaciones de apoyo del peso
anexial en muiJer~sarficulaciones
proximales
inter-
espe- del cuerpo: columna, cade-
de artritismo, com tomadas. ras, rodillas: articulaciones
distales de los dedos (nódu-
tes sacarina, cálculc los de Heberden).
 483 - Artritis Reumatoidea o Reumitica

Incialmente: hinchazón pe- Inicialmente: ligero en-

Aspecto de las riarticular, dedos fusifor- sanchamiento articular.
articulaciones. mes. Tardíamente: anquilo- Tardíamente: ensancha-
sis; deformación extrema, miento articular más pro-
deflexión cubital. nunciado; limitación del mo-
vimiento generalmente pe-
queña; nunca anquilosis;
nódulos de Heberden.
Atrofia muscular Frecuentemente pronun- N o caracterí stica,
ciada, sobre todo en estadios
tardíos.
Extremidades frecuente- N o característicos.
Cambios cutáneos
mente frías y viscosas; piel
atrófica y brillante; rubi-
cundez de las eminencias te-
nar e hipotenar. A veces
psoriasis.
Nódulos subcutá- Presentes en el 15 a 200/0 Ausentes.
neos. de casos. No característica.

Laboratorio:

Reacción de aglu- Positiva, en casi el 50 por Nunca definitivamente po-

tinación con es- ciento. sitiva.
treptos hemoliti-
coso
Generalmente muy au- Normal o Iigeramerste au-
Eritrosedimenta- mentada. Tiende a normali- mentada.
ción. zarse con la mejoría del pa-
<' ~J.~ ciente.
;J~- ..•..
_~g.
Radiología. Osteoporosis, tumefacción N o osteoporosis; ligera sa-
periarticular y derrame ar- liencia en los bordes parti-
Inicialmente. ticular. culares.

Tardíamente. Estrechamiento' del espa- Marcada saliencia, osteo-

cio articular, destrucción fitos, estrechamiento del es-
ósea, anquilosis y deformi- pacio articular, deformación
dades. de los bordes óseos de la ar-
ticulación.

No debe perderse de vista que en los pacientes cercanos

a la cincuentena pueden asociarse, y aun sobre la misma ar-
ticulación, las dos formas de artritis.
Pueden prestarse a confusión con el Reumatoide la Ar-
tritis articular iblenorrágica: se ha revaluado el primitivo con-
cepto de la predominancía mono-articular y sobre todo gono-
articular de esta entidad. El reumatismo gonocóccíco puede
hacerse poliarticular y en gran número de casos elige las pe-
queñas articulaciones remedando fielmente la Artritis de que'
nos ocupamos. En las mujeres sin flujos el diagnóstico se ha-
ce· bien difícil, en ocasiones la historia más bien conducida
no permite concluir; es' necesario recurrir a la reaccí/ ~~
I
fijación del complemento y en último término a la pru!
 Anales de la Academia de Medicina - 484

rapéutíca por los 'antíoióticos : sulfas, penicilina, estrectomi-.

cina.
También se hace bien difícil el diagnóstico con la forma
-subaguda del reumatismo poliarticular: en rumbos pueden ve-
- rif'icarse la existencia de un foco séptico anterior al estalli-
do -de los sucesos articulares; una temperatura alta, diafore-
sis iprofusas, signos cardíacos manifiestos (Mitralitis). La
acción prolongada del salicilato, aspirina o 'piramidón, 'acaban
por resolver el problema;
La lues en su período secundario suele dar artritis en
ocasiones difíciles de diferenciar de la Reumatoidea. Una bue-
na historia y sus complementos de serología, etc., dirimen el
problema.
La tuberculosis hace artritis; en general son monoarticu-
lares ; primero la radiología si no la inoculación y la mayor
y más, frecuente hidrartrosis y eventual apertura con fistulí-
zacíón secundaría ¡permiten concluir. La gota crónica puede
prestarse a dificultades díagnósticas : no siempre se encuen-
tran antecedentes claros, ni tofos y la Hiperuricemia puede
faltar.
Ayudarán al diagnóstico la capacidad funcional articu-
lar mejor conservada, a pesar de la gran deformación, así co-
mo la importancia de los crujidos articulares y la presencia
en 'la radiografía de quistes. subarticulares ; del efecto del
-atofán y el colchico.

PATOGENIA
Haciendo aparte las' artritis de origen Ipiémico, gonocócci-
co, .sif'ilítico o tuberculoso en que tales noxas 'Producen la le-
sión articular por sí, mismas en las -otras artritis, se-gún las
ideas modernas se aceptan una patogenia alérgíca o distrófi-
ea. En gran parte de los casos tales Artritis no son causadas
por invasión _bacteriana de las articulaciones sino por la su-
ma .de los factores que acarrea el desgaste, la respuesta alér-
gica y 'las perturbaciones trófícas dada la vulnerabilidad del
cartílago articular, su escaso poder regenerativo, su bajo me-
tabolismo, la ausencia de vasos, se comprende sea atacado con
'predilección por el proceso artrítico; el que escoge aquellos
in díviduos vde mesenquína constitucionalmente débil, con ar-
.. ~l'lst<:iones laxas, esclerótica azulada, cartílagos de 'orejas y
tes 'fofos.
485 - Artritis Reumatoidea o Reumática

PRONOSTICO

Es bueno. Ella por sí misma no entraña amenaza para la

vida del enfermo. Ya vimos 'que la terrible pancarditis de la
fiebre reumática no aparece en esta enfermedad. Buenas re-
sistencias orgánicas, adecuado tratamiento precoz por las sa-
les de oro, ausencia de enfermedades íntercurrentes, es ló-
gico que aseguren una larga supervivencia con satisfactorias
recuperaciones funcionales articulares. El control periódico
por examen físico y de la eritro-sedimentación darán la pau-
ta de 'la conducta a seguir.'
Entre las enfermedades reumatoídeas las enfermedades
de Still, de Felty 'Y de Barcroft 'preocupan actualmente a los
reumatólogos, Si bien es cierto que he creído asistir reciente-
mente .a un cuadro clínico tipo Still, espero profundizar un
poco más en el estudio de estas entidades, que considero no
infrecuentes entre nosotros, .para poder decir algo a BU res-
pecto. Estudio concienzudamente los tratamientos actuales de
todas las formas de reumatismo; cuando mis conocimientos y
experiencia lo justifiquen y ustedes me dispensen su atención,
se los comunicaré. .
Discúlpenme. Carlos Sanín Aguirre

.. '

BIBLIOGRAFIA
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