Clasificación de las disfonías.

Stempe (1993), Le Huche (1994), Morrison Rammage (1994) y Kotby (1995)

- Hipercinéticas o hipertónicas
Disfonías funcionales - Hipocinéticas o hipotónicas

- Isometría Laríngea
- Contracción lateral de la glotis
Disfonías Musculo tensionales - Acortamiento antero – posterior
(DMT) - Afonía de conversión
- Arqueamiento psicógeno
- Disfonía de transición del adolescente

- Nódulos
- Pólipos
- Edema de Reinke
Disfonías orgánicas de base - Corditis
funcional - Úlcera o granuloma de contacto
- Hemorragias
- Quiste mucoso por retención
- Laringitis crónica

- Parálisis o paresia del recurrente

Disfonías Neurológicas - Parálisis o paresia del laríngeo superior
- Disfonías derivadas de Parkinson, Ataxias, Corea, Distonías,
Enfermedad de la Tourette, Apraxias y Disartrias.
 Clasificación de las disfonías.
Stempe (1993), Le Huche (1994), Morrison Rammage (1994) y Kotby (1995)

- Benigno > Algunas cepas del virus del papiloma

Tumores laríngeos Displasias > Suave, moderada o severa
- Malignos > Carcinomas, algunas cepas del virus del papiloma

- Disfonía psicógena
- Afonía psicógena Trastornos de conversión
Trastornos de voz
psicológicos
- Mutismo selectivo

- Surco vocal o sulcus

- Quistes Laríngeos
Malformaciones congénitas - Laringomalacia (estridor congénito)
- Sinequia (estenosis de la vía aérea)
- Otras

- Hipertiroidismo
Problemas endocrinos - Hipotiroidismo
- Puberfonia
- Presbifonia
- Alteraciones suprarrenales

Traumatismos externos o
internos
Disfonías funcionales

Flgo. Ricardo Álvarez

Flgo. Christopher Fuentes

Universidad Pedro de Valdivia

2011
 Definición

Alteración de la función vocal , cuya base es un trastorno en la

producción vocal

Cuerdas vocales integras

Funcionalmente deficientes
anatómicamente

Hipercinéticas Hipocinéticas
 Historia

Girolamo Fabrizio d’ Acquapendente, la describió y la denominó

1600 enfermedad de los predicadores

Flateau y Gutzman la llaman fonastenia o fatiga de la voz.

1906 Posteriormente, el término fonastenia se va desacreditando y ésta
pasa a ser un síntoma y no una enfermedad.

1944 Tarnaud describe por primera vez las Laringopatías funcionales.

Se habla de disfonía funcional como una alteración de la voz

producida por una defectuosa ejecución de la misma.
1960
No hay alteración orgánica demostrable (se ha descartado el problema
orgánico).
 Epidemiología

- Considera que las disfonías funcionales son la patología vocal

Herrington, más común en los pacientes de mediana edad (42- 65 años).
1988 - Segunda patología vocal más común entre las mujeres, tras los
nódulos vocales.

- Encontró una relación mujer/hombre de 3/2 (mayor incidencia en

Le Huche, 1994 mujeres)
- Patología que se da frecuentemente entre los 32 y 58 años.

Fritzell, 1999 - Observan que las categorías ocupacionales más afectadas son
Verdolini, 2001 los “profesionales de la voz”

Profesores, cantantes, abogados, clérigos, actores,

vendedores, recepcionistas, etc.; profesiones que precisan de
la producción de la voz para su desarrollo y que tienen mayor
riesgo de generar un trastorno vocal.
 Etiología

La disfonía funcional es de origen

multifactorial

1. Factores 2. Factores
desencadenantes favorecedores

Acontecimientos concretos que pueden originar el Peculiaridades inherentes a la persona o a su estilo

circulo vicioso de esfuerzo vocal. No bastan por si de vida. Pueden prolongar la presencia del circulo
solo para producir el trastorno: vicioso de esfuerzo vocal

 Laringitis aguda  Obligación socio-profesional de hablar o cantar.

 Traumatismo laríngeo  Temperamento nervioso, ansioso
 Procesos Alérgicos  Cigarro, Alcohol, drogas
 Factores sicológicos  Exposición a irritantes o polvo
 Tos irritativa  Aire acondicionado
 Cirugía abdominal  Amigdalitis, sinusitis, faringitis .rinitis, laringitis por
 Reposo vocal amplio reflujo
 Periodo premenstrual  Exposición a ruido alto
 Deficiencia del control audiofonatorio
 Técnica vocal defectuosa

3. Circulo vicioso del esfuerzo vocal

 Etiología

3. Circulo vicioso del esfuerzo vocal

2. Esfuerzo vocal 3. Mejora

1. Factores
para mejorar la transitoria de la
desencadenantes
calidad de la voz conducta vocal

6. Disminución 5. MAYOR Esfuerzo

progresiva del vocal para mejorar 4. Factores
rendimiento vocal la calidad de la voz favorecedores

Incrementa el esfuerzo proporcionalmente

a la disminución del rendimiento vocal.
Forma de manifestarse

- La clásica ronquera o afonía transitoria y puede conducir a graves

problemas laborales e incluso a la incapacidad.

- La voz pierde fuerza a medida que se ejercita y es preciso forzarla para

obtener un mejor rendimiento. Esta situación mejora o desaparece con el
reposo.

- El mantenimiento de este estado conducirá a una situación permanente

de debilidad vocal y disfonía.

El paciente entra en el El primer signo es la

círculo del esfuerzo vocal fatiga vocal
Forma de manifestarse

Fatiga vocal

Es la incapacidad para usar la voz durante periodos largos de

tiempo, sin cambiar o perder el timbre vocal que normalmente
se emplea al emitir los sonidos (hablar o cantar).

Vocalmente cada persona tiene su limite, pero como término

medio, éste oscila entre los 80 y 120 minutos de actividad
vocal continua.
 Forma de manifestarse

La fatiga vocal se expresa

mediante:

- Pérdida del timbre normal de la voz

- Cansancio al hablar
- Escozor, picazón, quemazón en la garganta.
- Tos seca
- Exceso de mucosidad en las cuerdas vocales >
carraspeo frecuente
- Pérdida de intensidad o potencia en la voz
- Dificultad para emitir las notas ubicadas en los límites
de la extensión tonal
- Voz soplada (exceso de aire en la emisión de los
sonidos)
- Otros.
 Anamnesis

 Este procedimiento, en forma detallada, nos aclarara el panorama para estar bien
orientados en el trabajo reeducativo.

 Por medio de esta entrevista obtendremos una visión del estado general de la salud
del paciente , ya que junto a la causa principal de la disfonía es muy probable que
existan otros factores que la acompañen.

Inicio del trastorno

Recorrido del
Considerar Progresión
paciente

Imagen vocal
 Anamnesis

Recorrido del paciente Secuencia ideal

Evaluación
ORL

Interconsultas
a otras
especialidades

Anamnesis

En caso de ser necesario

 Evaluación
fonoaudiológica
 Intervención
fonoaudiológica
 Anamnesis

Investigar agentes de riesgo del individuo

Ruido
temperatura

PSICOSOCIALES FISICOS
Condiciones
medio-ambientales
del uso de la voz
Estrés y ansiedad
ERGONOMICOS
Uso vocal
prolongado
Posiciones
Forzadas
Deficiente
Técnica vocal
QUIMICOS
Material
particulado

Recordar factores favorecedores y

desencadenantes
Evaluación ORL

¿Qué información debería recibir de una

evaluación ORL?

Diagnóstico Descripción

Morfológica Funcional
 Evaluación ORL

Examen Nasofaringolaringoscopico

I.- Antecedentes Personales III.- Imagen laringoscopica

Fecha: Ficha N°:
Nombre: Edad:
Profesión: Fono:
Dirección:
Referido por:
Motivo de consulta:
Intolerancia a Medicamentos:
II.- Descripción IV.- Comentario e Indicaciones:
Fosas nasales:
Cierre velofaringeo: Hipofaringe:
Epiglotis: Bandas:
Aritenoides:
Cuerdas Vocales Condiciones de examen: buena - difícil - no se
Longitud y grosor: logra
Signos Inflamatorios: Deformación: Referido a:
Motilidad: Tonicidad: Examinador:
Comisura anterior: Comisura posterior:
Cierre Glótico: Dinámica Laringea Firma:
 Evaluación ORL
Exploración laringoestroboscopica
 Frecuencia Fundamental
 Amplitud
 Oclusión glótica
 Onda mucosa
 Periodicidad y Regularidad
 Simetría
 Bandas ventriculares
Laringoestroboscopía
típica
Evaluación ORL

Oclusión glótica

Cierre completo Cierre incompleto

El cierre
incompleto se
denomina hiato
 Tipos de disfonías funcionales
Disfonía Hipertónica
 Alteración de la función vocal debido a un
trastorno en el acto vocal
 Cursa con una actividad excesiva de los
músculos laríngeos durante la fonación
Laringoestroboscopia
 Oclusión glótica completa y firme que
reduce la amplitud de vibración
 Onda mucosa normal periódica y simétrica
 Existencia de hiperaduccion (bandas
ventriculares)
Disfonía Hipotónica
 Cursa con una insuficiente actividad de los
músculos laríngeos durante la fonación
Laringoestroboscopia
 Amplitud disminuida al tener menor
presión subglótica
 Oclusión glótica incompleta (oval,
longitudinal )
 Onda mucosa disminuida (periódica y
simétrica )
 Ausencia de participación de bandas
ventriculares
 Síntomas
 Carraspera y tos laríngea (no
productiva)
 Fatiga vocal progresiva, tras el
empleo breve o progresivo de la voz.
 Molestias o dolor en la laringe, faringe
o en sus alrededores.
 Pequeñas variaciones de intensidad /
quiebres tonales /nivel de tono
inadecuado / variaciones de intensidad
incontrolables.
 Temblor en la voz
 Ronquera / disfonía / aspereza /
episodios de afonía / interrupción súbita
de la voz
 Disfonía o ronquera aguda o crónica.
 Cambios del timbre que van desde
una voz clara hasta una voz apagada u
oscura
 TMH restringido; en voz hablada tiende
a la monotonía
 Quiebres tonales
 Voz dura (hiperfonación)
 Voz soplada; por escape de aire
 Ataque vocal alterado (duro o soplado)
 TMF reducido / TMF sostenido
reducido
 Intensidad vocal disminuida; se
aumenta con un esfuerzo muscular
importante
 Síntomas

 Enrojecimiento  Contractura de los músculos del

cuello.
 Inflamación o edema de las cuerdas
vocales  Tensión /esfuerzo / tensión laríngea
 Acortamiento antero posterior  Cambios posturales > posición de
funcional cabeza y cuello
 Actividad del repliegue ventricular  Variaciones en la biomecánica de las
aumentado principales articulaciones del cuerpo.
 Cierre de cuerda vocal -glótico-
inadecuado
 Dinámica laríngea alterada (híper-
hipo)
 Variaciones de aproximación del
repliegue vocal -contacto vertical-
Algunos estados relacionados con disfonía
funcional

Hipotonía cordal pura con laringe eutónica

Comienza con una hipofunción vocal, que lleva con el

tiempo a una hipofunción cordal. La causa mas común es
que al realizarse un contacto cordal insuficiente deriva en
una hipotonía cordal.
Hipotonía cordal pura con laringe hipertónica

 Disminución del tono cordal, lo que lleva al sujeto a realizar

un esfuerzo laríngeo para producir el sonido

 Signo acústico: escape de aire con espasmos, lo que se

escucha como estrangulamiento durante la fonación
Hipertonía Laríngea con contacto cordal conservado

 La tensión se focaliza en la laringe.

 Contacto y vibración cordal conservados.
 Con el tiempo el estado de tonicidad de la cuerda
variara a una hipertonía
 Signo acústico: fatiga vocal muy rápida
Hipertonía Laríngea con Hipertonicidad Cordal

 La tensión es generalizada en la laringe >> un estado de

hiperfunción cordal. La laringe permanece alta, el ataque
vocal es duro.

 Signo acústico: voz forzada, sin cambios de altura tonal,

imposibilidad de emitir agudos y graves.
Hipertonía Laringea con Hipotonía Cordal

 Esta hipotonía cordal es generalmente producto de una

hiperfunción anterior.
 Se trata de una pérdida de tensión cordal como
consecuencia de fatiga muscular. Rápidamente aquí se puede
instalar una voz de banda.
 Signo acústico: marcado escape de aire con gran fuerza
laringea audible, el tono vocal esta desplazado hacia el grave.
Hipertonía Laríngea con contacto de bandas ventriculares

 Las bandas pasan a cumplir la función fonatoria

 Generalmente coexiste una hipotonía cordal severa

bajo las bandas hipertrofiadas.

 Signo acústico: voz muy forzada, poco clara, con

signos de fatiga vocal y muscular.
Disfonía músculo tensional
(DMT)

Flgo. Ricardo Álvarez

Flgo. Christopher Fuentes

Universidad Pedro de Valdivia

2011
 Trastorno de la voz sin daño orgánico
identificable

Disfonía funcional

Implica alteración de la función vocal

por abuso y mal uso.

No explica el uso muscular

inadecuado, tanto laríngeo
como corporal.

Genera ambigüedad en
diagnóstico y tratamiento
Disfonía Músculo tensional

Implica una clasificación de las posiciones

glóticas y supraglóticas que se observan en la
laringe

A través de esta
descripción
obtener un enfoque
Pretende responder de forma integral al cuadro terapéutico de
y diagnóstico de “disfonía” acuerdo a la
etiología
“uso muscular
inadecuado”

Su elemento transversal y más importante es el

USO MUSCULAR INADECUADO
 La fonación se da como resultado del trabajo muscular.
Gracias a reacciones musculoesqueléticas se transforma
en voz y palabra

La fonación y los procesos que subyacen a ésta, requieren de la

coordinación fina y precisa de diversos elementos musculoesqueléticos

Cualquier desequilibrio musculoesquelético puede convertirse en

“uso muscular inadecuado”
Uso muscular inadecuado, ¿causa o efecto en los
trastornos de la voz?

Como causa primaria

en trastornos de la
voz

Como consecuencia
Como compensación
de enfermedades
cuando la técnica es
como alergias o
deficiente
reflujo

Como consecuencia
Como habituación o de factores
costumbre psicológicos
individuales
 El sistema musculoesquelético en las DMT
Uso muscular inadecuado
Desequilibrio en los ajustes
tensión-relajación de los
componentes
musculoesqueléticos involucrados
en la fonación
 Mala alineación postural
 Mala utilización de la musculatura
respiratoria
 Desequilibrios musculares > Cambios en
la posición de la cabeza, hombros,
columna vertebral, tórax, pelvis, etc.
 Cambio en la estabilidad de la ATM
 Variaciones en la configuración del tracto
vocal
 Cambio en la tonicidad de la
musculatura del velo del paladar, faríngea,
entre otras.
 Pérdida en la movilidad laríngea
 ¿Qué es disfonía músculo tensional?

Los signos y síntomas

Trastorno que se presenta en
asociados a esta disfonía son
frecuentemente en
clasificados como síntomas
profesionales de la voz
tensionales.

Es un trastorno
donde prima el uso
musculoesquelético
inadecuado, tanto
laríngeo como
Se dan en personas que
corporal
son muy ansiosas y que
Cuentan con presentan una
entrenamiento sobreactividad del
inadecuado o insuficiente sistema nervioso
autónomo.

En este tipo de sujetos, el tracto vocal

es el blanco del stress sicológico.
Signos y síntomas generales de la DMT

Musculoesquelé-
ticos

Laringoscópicos Psicológicos

Acústico -
perceptúales
Signos y síntomas musculoesqueléticos

Alteraciones posturales

Tonicidad inadecuada de la Tonicidad inadecuada de la

musculatura cervical o raquis cervical musculatura de los hombros y escápula

Hiperextensión o hiperflexión cervical, -Hombros adelantados, elevados o

cabeza inclinada hacia derecha o descendidos.
izquierda - Escápula en aducción o abducción

Tonicidad inadecuada de la Tono inadecuado de la musculatura de

musculatura del tronco la pelvis

Pelvis basculada de forma anterior,

Hipercifosis dorsal, Hiperlordosis lumbar,
posterior o lateral.
escoliosis.
Signos y síntomas musculoesqueléticos

Alteraciones posturales

Tono inadecuado de la musculatura de la

Articulación temporo mandibular (ATM)

Pterigoideos,
masetero y
Movimientos Deficientes de ATM suprahioideos
como el
Movimientos mandibulares digástrico,
genihioideo y
A- Descenso milohioideo
B- Ascenso
C- Desplazamiento lateral
D- Retropulsión
E- Propulsión
Signos y síntomas musculoesqueléticos

Tono inadecuado de la musculatura - Articulación imprecisa

de la Articulación temporo - Resonancia oral pobre
mandibular (ATM) - Baja proyección vocal

- Reducción del espacio faríngeo

- Resonancia orofaríngea
Hipertonicidad permanente de los deteriorada
músculos suprahioideos - Elevación del hioides y laringe
- Cambio en la posición de la
lengua
Produci-
da por:

- Cambios en la posición de la cabeza y raquis

cervical
-Aumento de la actividad en la inspiración
- Aumento de la actividad en fonación
Tensión suprahioidea
Signos y síntomas musculoesqueléticos

Mal uso de la
musculatura durante la
respiración

Tipo respiratorio costal alto

o superior

Moviliza estructuras cercanas a la Disminuye la libre movilidad

laringe laríngea

Fomenta la fatiga muscular por Favorece la tensión de

sobreesfuerzo musculatura del cuello
Signos y síntomas
psicológicos
Los individuos de mayor riesgo
son los que están bajo un estrés
psicológico crónico >> asociado a
sus profesiones.
La disfonía resultante debido a
factores de estrés sicológico,
constituyen una falta de
adaptación fisiológica de un
individuo a un estimulo
psicológico
Los factores producen una
sobreactividad del sistema
nervioso autónomo involuntario
Los músculos voluntarios son la
vía final común de las actividades
sicológicas y neurofisiológicas lo
que se traduce en un “uso
muscular inadecuado “
 Estrés y ansiedad en el sistema
musculoesquelético

Dummer(1999), relacionó las diversas etapas de adaptación del organismo al estrés con
hallazgos musculoesqueléticos:

Estado agudo de reacción. Aumento momentáneo del tono muscular,

1º etapa debido a las reacciones del cuerpo a cualquier factor estresante, sea
físico o fisiológico.

Fase de resistencia. Latente hipertonía muscular (con puntos gatillos),

2º etapa fibrosis, reducción del rango de movimiento de las articulaciones
afectadas, debido a la acumulación de tejido fibroso.

Fase de agotamiento. Durante esta fase existe una gran presencia de

3º etapa tejido fibroso en las articulaciones afectadas, deficiencia circulatoria y
nutritiva de los tejidos fibrosados.
Signos y síntomas acústicos
Voz forzada y tensa
Los pacientes informan que:
1. Les es difícil hablar.
2. Presentan Incapacidad para iniciar la
fonación o mantener la voz.
3. Experimentan mucha tensión en el cuello
mientras hablan.
-Se escucha una voz dura; combinada con
ataque vocal duro y una imposibilidad de
realizar cambios en la emisión.
- Pérdida en la flexibilidad laríngea >> Tono
medio hablado y extensión tonal cantada
reducida,
- Intensidad vocal disminuida o sin grandes
variaciones.
Fatiga vocal
Los pacientes se quejan de cansancio
después de hablar mucho y a menudo
cuentan que para seguir hablando requieren
de mucho esfuerzo .
- Cansancio al hablar
- Escozor, picazón, quemazón en la
garganta.
- Exceso de mucosidad en las cuerdas
vocales > carraspeo frecuente
- Pérdida de intensidad o potencia en la voz
- Dificultad para emitir las notas ubicadas en
los límites de la extensión tonal
- Voz soplada (exceso de aire en la emisión
de los sonidos)
Flexibilidad laríngea
Signos y síntomas acústicos

Quiebres tonales

 Los pacientes informan que nunca saben

que sonido saldrá .
 Se escuchan principalmente en el
ascenso hacia tonos agudos por el cambio
de registro.
 Se pueden asociar a la mutación vocal en
la que por crecimiento de la laringe se
produce una asincronía muscular.
Quiebres tonales
 Signos y síntomas laringoscópicos -
Trastorno isométrico laríngeo

Los nódulos se dan en

relación a la gran
Aumento generalizado fuerza de aducción, en
de la tensión muscular la glotis posterior,
en toda la laringe y el provocando fuerzas de
área perilaringea desgarro en las
(morrison) cuerdas vocales

Aparición de un hiato Una fonación intensa

posterior por falta de con CV tensas pueden
relajación del músculo lesionar el tejido de la
cricoaritenoideo lámina propia,
posterior produciendo edema
subepitelial o
degeneración
polipoidea
 Signos y síntomas laringoscópicos -
Trastorno isométrico laríngeo

Hiato posterior:
Contracción aumentada de los Pérdida de elasticidad de los
músculos cricoaritenoideos músculos CAL y CAP, pérdida
laterales y posteriores y una de flexibilidad de las
pérdida de elongación del articulaciones cricoaritenoideas.
músculo vocal.
Signos y síntomas laringoscópicos -
Contracción lateral

Fase de cierre
prolongada

Fatiga vocal y molestias y Reducción de la amplitud

dolor en la garganta. fonatoria

Causas: Malos hábitos,

Cierre tenso de la glotis
alteraciones posturales,
posterior
mala técnica vocal

Acentuada
incoordinación fono-
respiratoria
 Signos y síntomas laringoscópicos -
Contracción lateral

Contracción lateral: Pérdida de elasticidad de los músculos

Contracción persistente del músculo CT, CAP e IA y del ligamento
cricotiroideo, cricoaritenoideo posterior, tiroepiglótico. Pérdida de flexibilidad de
interaritenoideo y reclutamiento del las articulaciones cricoaritenoideas y
músculo tiroepiglótico cricotiroideas.
 Signos y síntomas laringoscópicos -
Acortamiento anteroposterior

Reducción del espacio entre la epiglotis y los cartílagos

aritenoides

Los pacientes refieren mayor esfuerzo para producir voz

en tonos graves. Menor dificultad para emitir sonidos en
tonos agudos.

La presentan cantantes o profesionales de la voz que

buscan una resonancia especial, produciendo así, tensión
a nivel faríngeo.

Este tipo de patrón suele no observarse con facilidad,

porque la protrusión lingual durante el examen amplía la
longitud ariepiglótica
 Signos y síntomas laringoscópicos -
Acortamiento anteroposterior

Acortamiento antero - posterior:

Contracción persistente del músculo
interaritenoideo (acortamiento posterior)
y de los músculos que van de la lengua
al hioides y la epiglotis (acortamiento
anterior).
Pérdida de elasticidad de los músculos IA y
músculos que van de la lengua al hioides y
pérdida de flexibilidad de articulaciones
cricoaritenoideas.
 DMT – Clasificación

DMT 1: Sin cambios en

la mucosa

Disfonía Músculo
Tensional 2 A: Con nódulos en las
cuerdas vocales

DMT 2: Con cambios en 2 B: Con laringitis crónica

la mucosa

2 C: Con degeneración
polipoidea
 DMT1 – Sin cambios en la mucosa
 Este tipo de disfonía se ha
identificado primordialmente en
mujeres adultas
 Presenta una relación directa con
el mal uso de la voz
 El factor psicológico predomina en
la formación de síntomas.
 Estos pacientes expresan una gran
preocupación por la incomodidad
tensional.
Los signos laringoscopios son:
1. Hiatus triangular en el tercio
medio posterior.
2. Acortamiento antero posterior.
3. Reducción de la flexibilidad
laríngea
4. Laringe elevada relacionada
con el tono
DMT1 – Sin cambios en la mucosa
 DTM 2a – Con nódulos en las cuerdas vocales

Signos laringoscopios:

1. Hiatus glótico posterior

2. Ascenso laríngeo con el tono
3. Configuración corta de las CV
4. Nódulos vocales ubicados en
la unión del tercio anterior
 DTM 2b – Con laringitis crónica

Grupo compuesto
predominantemente en hombres
post pubertad

Signos laringoscopios:

1. Edema crónico
2. Hiatus posterior pequeño
3. Laringe elevada
 DTM 2c – Con degeneración polipoidal

Grupo compuesto por fumadores,

consumidores habituales de
cafeína y alcohol. Además, se
observa en individuos que han
usado o mal usado su voz por
muchos años.

Signos laringoscopios:

- Degeneración polipoidea
- Reflujo gastresofagico