HISTORIA CLÍNICA

FECHA 16 03 17 N° AFILIACIÓN 0413 33 9723 3M2015OR HORA 21:44 Hrs

SERVICIO Pediatría

I. FICHA DE IDENTIFICACIÓN
NOMBRE xxxxxxxxxxx
EDAD 1 años 1 mes SEXO Masculino
FECHA DE NACIMIENTO: 16 Febrero 2017 DIRECCIÓN Av Mexico #1 CP, 72845
ESTADO CIVIL Soltero RELIGIÓN Católico
ESCOLARIDAD Ninguna OCUPACIÓN Ninguna ORIGINARIO QUERETARO RESIDE Puebla, Pue.
INTERROGATORIO Claudia Yesenia Vásquez Rodríguez 18 años Parentesco: Madre Teléfono: 222 323 6156
II. ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES
Marcar las que apliquen y especificar el familiar que la padece.
PADRE VIVO SI X NO EDAD 22 PADECIMIENTOS Negados
MADRE VIVO SI X NO EDAD 18 PADECIMIENTOS DMII, HTA
HERMANOS NUM 0 VIVOS NA FINADOS NA PADECIMIENTOS
Resto de familiares.
ASMA DIABETES x
Abuelo Mat HIPERTENSIÓN x
Abuela Abuela Mat materna
CÁNCER ENFERMEDADES NEFROPATÍA
CERVICOUTERINO ALERGICAS
CÁNCER DE ENFERMEDADES x Abuela Pat TBC
MAMA ENDOCRINAS
CÁNCER DE OTRO ENFERMEDADES OTROS .
TIPO MENTALES
CARDIOPATÍAS HEPATOPATÍAS
Madre de 18 años de edad G: 1 A: 0 C: 1 P: 0 Escolaridad preparatoria, ocupación estudiante, Estado civil: Casada, Padece
DM2 tratada con Insulina, e Hipertensión arterial tratada con Captopril, toxicomanías negadas. Padre de 22 años de edad,
secundaria completa, aparentemente sano, Toxicomanías Negadas, ocupación obrera.
Interrogados y negados para: Oncológicos, Patologías Hematológicas: Anemia, Leucemia Linfoma, infecciones bacterianas
frecuentes.
III. ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS
ANTECEDENTES Madre con G:1 A:0 C:1 P:0 Control prenatal de 20 consultas con múltiples
PRENATALES internamientos durante el embarazo por descontrol de glucemias e HTA, cursó con
Infección vaginal tratada con óvulos de metronidazol. Medicamentos: Ácido fólico
Sulfato ferroso e insulina.
ANTECEDENTES Producto de la primera gesta, hijo de madre con DM tratada con insulina, obtenido
PERINATALES por cesárea a las 38 SDG por Sufrimiento Fetal. Características del líquido amniótico y de la placenta
desconocidos. Respiró y lloró al nacer. Apgar 8/9 y Silverman 4, Capurro 38 SDG, Peso
al nacer: 3 405 gr. Talla de 51 cm. Se niega que el producto haya ameritado maniobras
de reanimación especiales tales como bolsa de oxígeno, ventilación asistida,
intubación o medicamentos.
ANTECEDENTES Se detecta ano imperforado al nacimiento y lo ingresan a sala de cuneros siendo
POSTNATALES intervenido por colostomía al segundo día del nacimiento.
ALIMENTACIÓN No es alimentado al seno materno, alimentado con fórmulas complementarias. Inicia
ablactación a los 6 meses. Integrado a la dieta familiar a los 10 meses de edad. Realiza
3 comidas por día, refiriendo consumir alimentos de todos los grupos nutricionales sin
 restricciones. Vegetales 7/7, frutas 7/7, leche 0/7, cereales 3/7, carne 2/7, huevo 4/7.
Consumo hídrico de aproximadamente 1 litro por día.

VIVIENDA DENTICIÓN
N° HABITACIONES 2 Con Dos habitantes c/u INICIO DENTICIÓN 7 meses
PISO Cemento

ECHO Cemento PIEZAS DENTARIAS 8

PAREDES Cemento
ZOONOSIS Negativo
COMBE Negativo SOCIAL-ADAPTATIVO
HACINAMIENTO Negativo Sonrisa social a los 3 meses
SERVICIOS LENGUAJE
LUZ ELECTRICA Si La madre refiere monosílabos y 5-10 palabras
AGUA POTABLE Si DESARROLLO MOTOR GRUESO
BASURA Si SOSTÉN CEFÁLICO 3 meses
DRENAJE Si SEDESTACIÓN 6 meses
HIGIENE GATEO 10 meses
BAÑO Diario BIPEDESTACIÓN 8 meses
LAVADO DE MANOS 2/24 CAMINA CON AYUDA 11 meses
LAVADO DE DIENTES 2/24
DESARROLLO MOTOR FINO
Pinza fina, hace rayas.

INMUNIZACIONES: Actualizada para la edad, madre refiere

pendiente refuerzo de neumococo

GRUPO SANGUÍNEO Y RH: “O” Rh +

IV. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS

ADICCIONES Negadas HOSPITALIZACIONES 2. Propias de
Intervención Quirúrgica
AlCOHOL Negado TABACO Negado
ALERGICOS Amoxicilina, Eritromicina, Ambroxol TRASFUSIONES Negado
TRAUMA Negados OTRAS No
QUIRÚRGICOS Colostomía a los dos días de vida el 18 de febrero de 2015 por el servicio de cirugía
pediátrica. segunda intervención para descenso sagital posterior y anoplastia. Y cierre de
fístula el 4-02-15 sin complicaciones. Con estancia de 8 días de hospitalización presenta
retención urinaria por lo que se realiza cistostomía.
V. PADECIMIENTO ACTUAL
Inicia el 16-03-16 aproximadamente a las 12:00 hrs con irritabilidad, hiporexia, astenia, aproximadamente a las 18:00
hrs inicia con dolor abdominal generalizado con predominio de meso e hipogastrio, sin irradiaciones, intensidad 4/10
se trata con paracetamol con posterior incremento de la intensidad el dolor hasta ser 7/10 constante con incremento
a la palmacion del abdomen, sin disminución con ninguna posición, se agrega vómito de contenido alimentario
inicialmente con rasgos de sangre escasos en 4 ocasiones por lo que acude a su UMF, presenta vómitos en pozos de
café en 3 ocasiones por lo que se envía a esta unidad para su valoración .
 VI. INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS
DIGESTIVO Vómito de tipo alimentario, boca seca, halitosis, dolor abdominal.
CARDIOVASCULAR Niega: hemoptisis, dolor precordial, edema u otras manifestaciones periféricas.
RESPIRATORIO Niega: dolor precordial, hemoptisis y alteraciones en la voz.
URINARIO Cistostomía permeable con presencia de sonda Foley a derivación.
GENITAL Niega: Criptorquidia, fimosis, leucorrea, prurito.
HEMATOLÓGICO Niega: Síndrome anémico, hemorragia, adenopatías, esplenomegalia.
ENDOCRINOLÓGICO Niega: Bocio, letargia, bradipsiquia, intolerancia al frío/calor, galactorrea, ginecomastia.

OSTEOMUSCULAR Niega: deformidades, asimetrías.

NERVIOSO Niega: Convulsiones, déficit transitorio, alteraciones vigilia/sueño, parálisis, alteraciones en
marcha, equilibrio y sensibilidad.
VII. EXPLORACIÓN FÍSICA
SOMATOMETRÍA PESO 10.4 kg TALLA 74 cm IMC
SIGNOS VITALES TA 123/65 FC 158´ FR 35´ T° 36.4

HABITUS EXTERIOR Paciente neurológicamente íntegro, despierto, reactivo a estímulos, leve palidez de
tegumentos, mal hidratación. Edad cronológica en relación a la aparente. No facies
característica, No movimientos anormales, acompañado por su madre.
CABEZA Normocéfalo, simétrico, implantación de los cabellos sin alteraciones; a la palpación
ausencia de dolor e irregularidades en el cuero cabelludo.
CARA Eutrófica, simétrica en reposo y al movimiento, a la palpación se descarta la existencia de
dolor y tumoraciones.
Ojos de forma almendrada. Cejas, pestañas y párpados sin alteraciones. Conjuntiva
palpebral rosada, húmeda y sin lesiones. Conjuntiva bulbar transparente, permitiendo ver
a través de ella la esclera blanca. Córnea lisa, clara, transparente, de curvatura convexa.
Iris color café oscuro. Saco y glándula lagrimal no palpable ni doloroso, puncta visible,
superficie del ojo húmeda. Pupilas isocóricas y reactivas a la luz. Visión adecuada de lejos
y de cerca. Campo visual por confrontación normal.
Nariz Aspecto, forma y tamaño normales. Fosas nasales permeables.
Orejas Aspecto, forma y tamaño normal, simétrico, buena implantación, sin dolor a la
palpación. Sin alteraciones evidentes de la audición. Boca Sequedad peribucal y de la
lengua
CUELLO Cilíndrico, corto, tráquea central y desplazable, sin adenomegalias, no se palpa glándula
tiroides, sin datos de ingurgitación yugular, pulsos carotídeos presentes y sincrónicos.
TORAX Campos pulmonares bien ventilados, con tendencia a la polipnea, se mantiene con apoyo
suplementario con mascarilla a 4LPM con saturación a 99%
Precordio normodinámico con tendencia a la taquicardia sobre todo con estímulo doloroso,
sin datos de bajo gasto.
ABDOMEN Abdomen no distendido sin embargo con dolor a la palpación superficial y profunda en
todo el abdomen, peristalsis apenas audible, Estomas de colostomía de adecuada
coloración al momento de la exploración no se observan con gasto.
EXTREMIDADES Eutérmicas, eutróficas, pulsos periféricos presentes y sincrónicos, fuerza muscular
conservada, arcos de movilidad conservados
TACTO RECTAL Diferido.

GENITALES Fenotípicamente masculinos con ambos testículos palpables en bolsas escrotales, se

observa rificio de cistostomía permeable con presencia de sonda Foley a derivación.
SISTEMA Sistema locomotor con estructura simétrica, amplitud de movimientos requeridos para los
LOCOMOTOR, movimientos generales durante el examen intacta, no se hacen maniobras específicas.
Masa bien desarrollada, tono muscular normal, fuerza muscular conservada. No
ARTICULACIONES, deformidades osteomioarticulares visibles ni palpables. Curvaturas de la columna vertebral
COLUMNA normales. Articulaciones sin alteraciones, apariencia de la piel sobre las articulaciones
VERTEBRAL normal.
VIII. EXÁMENES REALIZADOS
AMILASA 37, LIPASA 13, ALT 72, AST 49 GGT 16, BT 0.51
GASOMETRÍA ARTERIAL
Ph 7.312 PCO2 34, PO2 73.5, HCO3 16.8 SAT 93%

ELECTROLITOS (Na, K, Cl)

SODIO EN SUERO 142 mmol/L POTASIO EN 5.1 mmol/L CLORO EN 111 mmol/L
SUERO SUERO
BIOMETRIA HEMATICA
EXAMEN RESULTADO UNIDADES
LEUCOCITOS 6.3 10^3/µL
HEMOGLOBINA 12.4 g/dL

HEMATOCRITO 37.6 %
PLAQUETAS 375.0 10^3/µL
NEUTROFILOS 34 %
LINFOCITOS 48.0 %
NEUTROFILOS 6.3 10^3/µL

QUIMICA SANGUÍNEA 3 ELEMENTOS

EXAMEN RESULTADO UNIDADES
GLUCOSA 208 mg/dL
UREA 64 mg/dL
CREATININA 0.7 mg/dL

PERFIL DE COAGULACIÓN
EXAMEN RESULTADO UNIDADES
TP 13.6/12.4 SEG
TTPa 28.8/32 SEG

RADIOGRAFÍA DE TÓRAX
PROYECCIÓN AP VALORABLE. SE OBSERVAN TEJIDOS ÓSEOS Y BLANDOS CONSERVADOS, NO SE OBSERVAN IMÁGENES
SUGESTIVAS DE CONSOLIDACIÓN PULMONAR.
RADIOGRAFÍA DE ABDOMEN
AP E DECÚBITO SE OBSERVAN TEJIDOS BLANDOS Y ÓSEOS CONSERVADOS, IRREGULAR DISTRIBUCIÓN DE AIRE, NO SE
OBSERVAN LA MAYORÍA DE ASAS DE INTESTINO DELGADO, SE OBSERVAN IMÁGENES DE COPROSTASIS EN PLANCO
IZQUIERDO EN REGIÓN ADYACENTE A COLOSTOMÍA. NO SE OBSERVA AIRE LIBRE EN CAVIDAD. RADIOGRAFÍA TANGENCIAL
SIN EVIDENCIA DE MENISCO AÉREO.
IX. IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA
IDX Servicio de Urgencias: Fistula rectouretral Suboclusión intestinal
IDX Cirugía pediátrica: Síndrome de suboclusión intestinal probablemente secundario a bridas. IDX
FINAL: Peritonitis primaria por urosepsis.
X. TRATAMIENTO
Valoración por cirugía pediátrica: Paciente que inicia su padecimiento actual el día de ayer con rápida progresión con
datos de deshidratación y sangrado de tubo digestivo probablemente secundarios ha estado de suboclusión intestinal. En
este momento sin evidencia de datos de perforación intestinal, ni cínica ni radiológicamente por lo que se mantendrá
manejo con líquidos altos, reposiciones por drenajes y mejoría de su estado hídrico, así como monitorización continua ya
que por condiciones actuales del paciente puede presentar choque hipovolémico, con riesgo de requerir apoyo mecánico
ventilatorio y manejo con aminas.
Por el momento es importante mejorar las condiciones hemodinámicas e hídricas del paciente.
Se realizó enema evacuante por estoma funcional pero sólo con obtención de material intestinal escaso de características
claras. En caso de no presentar evacuaciones ni canalizar gases y continuar con cuadro de suboclusión se realizará LAPE
para exploración quirúrgica. IDX Sub oclusión intestinal
Ayuno, mejoría de condiciones hídricas y hemodinámicas, antibioticoterapia, sin analgesia, monitorización continua por
alto riesgo de deterioro de condiciones generales.
Posteriormente realizar LAPE
XI. PLAN TERAPEÚTICO A LA FECHA
DIETA Ayuno + SNG a derivación con reposiciones del gasto con Sol Hartmann cada 8 hrs

SOLUCIONES Esquema de soluciones IV para 8 hrs (180/2:1/2)

SG 5% 420 ML
SF .9% 210 ML
KCL 7 MEQ
MEDICAMENTOS Omeprazol 11 mg IV cada 24 hrs
AMIKACINA 150 mg cada 24 hrs (15 MGKGD)
Metronidazol 100 MG IV cada 8 hrs (10 MGKGD)
Enemas con solución fisiológica por estoma funcional 100 ml cada 8 horas

MEDIDAS GENERALES Monitorización continua

O2 Suplementario con mascarilla a 3LPM

Vigilar estado de hidratación
Vigilar condiciones hemodinámicas
Control estricto de líquidos
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Cruce de hemoderivados disponibles
XII. PRONÓSTICO
Reservado

ESTUDIANTE Coyotl Tiburcio Nancy

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MATRICULA 201216651