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1) Datos personales
Nombre(s): ___________________________ Apellidos:___________________________________________
Fecha de nacimiento: ____________ Lugar:____________________________________________________
Nombre del padre: __________________________ Nombre de la madre: ____________________________
Profesin del padre: _________________________Profesin de la madre: ___________________________
Domicilio: _________________________________________________ Telfono: ______________________
Nmero de hermanos y edades: ____________________ Pertenece alguna asociacin?:_______________
2) Datos mdicos
Diagnsticos (fecha y procedencia). ___________________________________________________________
Gestacin(tiempo, incidencias): _______________________________________________________________
Parto:__________________ Lugar: _________________ A trmino, prematuro, postmaduro:_____________
Natural/inducido:__________________ Falta de oxigeno ________________ Peso/talla:_________________
Test de Apgar:_________________ Estancia en incubadora:_______________________________________
Convulsiones(fecha de la primera, frecuencia alo largo del tiempo, fecha de la ltima, situacin actual,
medicacin):______________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
Estancia en hospitales:
Tiempo: _________________________________________________________________________________
Motivo (pruebas, intervenciones quirrgicas, convulsiones, otros): ___________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
Servicios mdicos a los que acuden, pblicos o privados (Neuropediatra, Rehabilitacin, Traumatologa,
Oftalmologa): ____________________________________________________________________________
Tratamientos(que ha recibido y recibe):
Atencin temprana (fecha de comienzo, lugar): __________________________________________________
Fisioterapia (fecha de comienzo, lugar): ________________________________________________________
Estimulacin del lenguaje(fecha de comienzo, lugar): _____________________________________________
Otros (fecha de comienzo, lugar): ____________________________________________________________
Medicacin: _____________________________________________________________________________
Revisiones mdicas peridicas especificar especialista y fecha:____________________________________
3 Datos escolares
B
D
E
H
-Horizontal, encima del nivel de los ojos(de A a B y de B a A):
Continuo/Discontinuo
-Horizontal, en el nivel de los ojos( de C a D y de D a C):
Continuo/Discontinuo
-Horizontal, debajo del nivel de los ojos(de E a F y de F a E):
Continuo/Discontinuo
-Vertical(en la lnea media, de G a H y de H a G):
Continuo/Discontinuo
-Diagonal (de A a F y de F a A):
Continuo/Discontinuo
-Diagonal (de B a E y de E a B):
Continuo/Discontinuo
Nistagmus (movimento involuntrio de los ojos):
Ojo derecho______
- ojo izquierdo_______
- Ambos_______
Estrabismo ojos hacia dentro- hacia fuera):
Ojo derecho______
- ojo izquierdo_______
- Ambos_______
_Acostado____
Control de la cabeza:
Control postural:
Marcha autnoma:
La controla.
Se mueve involuntariamente.
La mantiene rgida.
No la controla y necesita apoyos.
Se mantiene sentado con los apoyos.
Se mantiene sentado slo.
Necesita un posicionador vertical.
Se mantiene de pie con apoyo.
Sin ayuda.
Asistida pos:
Otra persona.
Andador.
Bastones.
Otra ayuda tcnica.
Silla de ruedas pasiva.
Autopropulsable.
Electrnica.