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Asma
Asma
EXPOSICIN
GRUPO #2
ENFERMEDADES RESPIRATORIAS
OBSTRUCTIVAS, NO INFECCIOSAS
AGUDAS Y CRONICAS. ASMA
INTEGRANTES
Burgos Ponce Jahaira Katherine
Mendoza Valdiviezo Angie Lisseth
Orrego lvarez Stefany Mara
Molineros Santos Julio Csar
Talledo Delgado Jos Napolen
PARALELO C
OCTUBRE/2017 FEBRERO/2018
Contenido
ASMA BRONQUIAL .......................................................................................... 5
DEFINICIN ................................................................................................... 5
FISIOPATOLOGA ......................................................................................... 5
Alrgenos .................................................................................................... 11
Frmacos ..................................................................................................... 12
Ejercicio ...................................................................................................... 12
Alimentos .................................................................................................... 13
Estrs........................................................................................................... 14
DIAGNSTICO ............................................................................................. 15
Mtodos inmunolgicos.............................................................................. 16
TRATAMIENTO ........................................................................................... 17
BIBILIOGRAFA ............................................................................................... 23
ASMA BRONQUIAL
DEFINICIN
De acuerdo con ello se puede considerar el asma como una enfermedad
inflamatoria de las vas areas a la que se asocia intensa hiperrespuesta bronquial frente
a estmulos diversos. Si actan conjuntamente, ambos fenmenos ocasionan la
obstruccin bronquial, cuya intensidad vara de manera espontnea o por la accin
teraputica. En los asmticos se observa un tipo especial de infamacin de las vas
respiratorias que los hace ms sensibles a diversos elementos desencadenantes que
ocasionan reduccin excesiva de la luz por lo general reversible y disminucin de la
corriente de aire, y con ello, la aparicin de sibilancias y disnea sintomticas.
FISIOPATOLOGA
La limitacin del flujo areo se debe sobre todo a la broncoconstriccin, pero
tambin contribuyen otros factores como el edema de la pared bronquial, la congestin
vascular y la obstruccin de luz por secrecin. El cierre precoz de vas respiratorias
perifricas origina hiperinsuflacin pulmonar (atrapamiento de aire) y aumento del
volumen residual, en particular durante las exacerbaciones agudas. En el asma ms grave,
la ventilacin reducida y el aumento de la irrigacin pulmonar culminan en desigualdad
entre ventilacin, irrigacin e hiperemia bronquial. La insuficiencia respiratoria es poco
frecuente, incluso en individuos con asma grave, y la Pco2 arterial tiende a ser baja por
la hiperventilacin. En la fisiopatologa del asma bronquial se deben tener en cuenta los
siguientes aspectos: inflamacin bronquial, alergia y atopia e hiperreactividad bronquial
o de las vas respiratorias.
Inflamacin bronquial
En la inflamacin intervienen clulas y mediadores qumicos.
Clulas
La acumulacin de eosinfilos y sus productos (protena mayor bsica, protena
catinica, peroxidasa y neurotoxina) es una de las caractersticas del asma. El infiltrado
eosinfilo es el resultado de varios fenmenos:
a) aumento de la formacin de eosinfilos en la mdula sea
b) atraccin hacia la mucosa bronquial desde los vasos por citocinas, adhesinas y
factores quimiotcticos
c) activacin in situ para que liberen sus productos
Alergia y atopia
La atopia es una condicin hereditaria caracterizada por una respuesta
inmunolgica excesiva, debida a la produccin elevada de IgE frente a sustancias del
medio ambiente. El asma es una enfermedad con una predisposicin gentica compleja
en la que estn implicados diversos genes cuya interaccin con los factores ambientales
se empieza a conocer. Los genes asociados con el asma estn en su mayora localizados
en el cromosoma 5 que regula muchas citocinas implicadas en el asma como son la IL-4,
la IL-5 y la IL-13.
Se han identificado cinco nuevos genes (ADAM33, DPP110, PHF11, GPRA y
HLA-G) asociados al desarrollo del asma, aunque su papel en la patogenia de la
enfermedad es desconocido. La formacin de la IgE por los linfocitos B est regulada por
la IL-4 que es sintetizada por los linfocitos Th2. La intervencin de los mastocitos en el
asma bronquial se debe a la alta afinidad que tiene la IgE para fijarse en su membrana.
Cuando se produce la reaccin antgeno-anticuerpo se liberan los mediadores
qumicos anteriormente sealados, los cuales causan cambios en la mucosa bronquial que
son los responsables de la obstruccin bronquial.
Alrgenos
Los antgenos o alrgenos capaces de desencadenar reacciones de
hipersensibilidad inmediata y tarda son sustancias procedentes del medio ambiente:
plenes, caros del polvo de las casas, hongos, sustancias drmicas de origen animal y
sustancias qumicas de origen industrial. Los plenes son causa frecuente de rinitis y asma
bronquial.
MANIFESTACIONES CLNICAS
Los sntomas caractersticos del asma son: sibilancias, disnea, tos. Estos varan
tanto espontneamente como con el tratamiento.
Las manifestaciones a menudo empeoran durante la noche y es tpico que el
individuo despierte muy temprano en la maana. En algunos sujetos hipersecrecin de
moco, que es espeso, pegajoso y difcil de expectorar. Con frecuencia se acompaa de
hiperventilacin y empleo de los msculos accesorios de la respiracin. Antes del ataque
a veces surgen algunos sntomas (prodrmicos) como prurito debajo de la quijada,
molestias interescapulares o un miedo inexplicable (muerte inminente).
Los signos fsicos tpicos son los estertores en todo el trax durante la inspiracin
y en gran medida durante la espiracin, acompaados en ocasiones de hiperinsuflacin.
El asma controlada no suele acompaarse de signos fsicos anormales.
Asma intermitente
Cursa con episodios de disnea con sibilancias, de intensidad variable, intercalados
con periodos asintomticos. Esta forma clnica predomina en la infancia. Los episodios
pueden estar relacionados con causas desencadenantes alrgicas o no alrgicas (ejercicio,
exposicin a txicos ambientales, infecciones vricas) o no mostrar relacin con causas
evidentes.
En ocasiones, las crisis solo aparecen en relacin con hechos concretos. Tambin
es variable la intensidad de las crisis, que pueden ser leves, percibidas como opresiones
torcicas, o presentarse en forma de ataques de gran intensidad. Cuando la crisis es intensa
el paciente experimenta sensacin de dificultad respiratoria, sobre todo durante la
inspiracin. El aumento del trabajo respiratorio es evidente al advertirse la utilizacin de
los msculos auxiliares de la ventilacin, por lo cual el paciente debe permanecer sentado.
Asimismo, suelen auscultarse abundantes roncus y sibilancias. El asma
intermitente tiene buen pronstico, ya que en muchos casos se observa mejora de los
sntomas a lo largo de los aos. Es frecuente que en los nios con asma intermitente los
sntomas de la enfermedad mejoren, e incluso desaparezcan, al llegar a la adolescencia.
Asma persistente
Se caracteriza por sntomas continuos y variables en su intensidad. Los sntomas
suelen aumentar por las noches, durante las primeras horas de la madrugada. Es poco
frecuente en el asma infantil y suele observarse en los asmticos que inician la
enfermedad en la edad adulta. Algunos pacientes refieren el antecedente de asma en la
infancia que, tras desaparecer al llegar a la adolescencia, se reinicia de nuevo en la edad
adulta, pero esta vez en forma de asma persistente.
La tos y la disnea del asma persistente suelen sufrir oscilaciones que pueden
guardar relacin con alguna enfermedad especfica u ocurrir sin causa aparente. La alergia
como causa desencadenante es detectada en una proporcin baja de pacientes en
comparacin con el asma intermitente, aunque un nmero no despreciable de asmas
persistentes se debe a la exposicin continuada a alrgenos (caros, animales domsticos,
alrgenos laborales).
Si se realiza un control continuo de la funcin ventilatoria, por ejemplo, mediante
la determinacin del pico de flujo espiratorio (PEF), se observa que la obstruccin
bronquial sigue un ritmo circadiano y se acenta por las maanas. Cuando la diferencia
entre los valores del flujo mximo correspondientes a la madrugada y al resto del da es
pronunciada, se considera que el asma muestra un patrn de cadas matutinas.
El asma persistente tiene peor pronstico que el intermitente, y el paciente con
esta forma clnica rara vez llega a curarse y suele requerir tratamiento y supervisin
mdica de por vida.
Clasificacin de la gravedad de asma antes de iniciar tratamiento (GINA)
Sntomas Exacerbaciones Sntomas FEV1 O Variabilidad
nocturnos FEM del FEV1 o
FEM
Leve < 1 vez a la Leves < 2 veces al > 80% < 20%
intermitente semana mes terico
Leve persistente Al menos 1 Pueden limitar > 2 veces al > 80% 20 - 30%
vez por la actividad y mes terico
semana afectar al sueo
pero no
diariamente
Moderada Sntomas Pueden limitar Ms de una 60 - 80% > 30%
persistente diarios la actividad y vez por terico
afectar al sueo semana
Grave Continuos Frecuentes Frecuentes < 60% > 30%
persistente terico
FACTORES DESENCADENANTES
Alrgenos
La alergia es el desencadenante ms frecuente de asma bronquial. La mayora de
los alrgenos responsables son protenas procedentes de los reinos vegetal y animal. Los
alrgenos involucrados varan de acuerdo con el ecosistema en el que vive el paciente.
Entre los alrgenos ms comunes destacan: caros del polvo de las casas, plenes,
sustancias drmicas procedentes de los animales domsticos y mohos.
Los alrgenos inhalados activan a los mastocitos que se unen de manera directa a la IgE,
lo cual provoca la liberacin inmediata de mediadores broncoconstrictores y la respuesta
inicial que revierten los broncodilatadores. Despus del estmulo experimental con el
alrgeno a menudo aparece una respuesta tarda con edema de las vas respiratorias y una
respuesta inflamatoria aguda con eosinofilia y neutrofilia que no es fcil revertir con
broncodilatadores.
Infecciones Virales
Las infecciones virales del tercio superior del aparato respiratorio como las
causadas por rinovirus, virus sincitial respiratorio y coronavirus son los factores
desencadenantes ms frecuentes de las exacerbaciones agudas y graves y pueden invadir
las clulas epiteliales de las vas respiratorias inferiores y superiores. No se conoce con
detalle el mecanismo por el cual dichas partculas originan las exacerbaciones, pero se
acenta la inflamacin de las vas respiratorias y aparece eosinofilia y neutrofilia.
Tambin se ha visto que disminuye la produccin epitelial de interfern tipo I, lo que
aumenta la susceptibilidad a tales infecciones virales y una respuesta inflamatoria ms
intensa.
Frmacos
Varios frmacos desencadenan el asma. Los bloqueadores adrenrgicos suelen
empeorarlo y su empleo puede ser letal. Los mecanismos se desconocen, pero son
mediados por la broncoconstriccin colinrgica exagerada. Es importante evitar todos los
bloqueadores e incluso puede ser peligroso el bloqueador 2 selectivo o su aplicacin
tpica (como gotas oftlmicas de timolol). En teora, los inhibidores de la enzima
convertidora de angiotensina son nocivos puesto que inhiben la degradacin de las cininas
que son broncoconstrictoras; sin embargo, rara vez empeoran el asma y la tos
caracterstica no es ms frecuente en asmticos que en no asmticos. El cido
acetilsaliclico empeora el asma en algunas personas.
Solo los AINE que inhiben la COX-1 provocan ataques; por el contrario, los inhibidores
selectivos de la enzima inducible COX-2 denominados coxibs (celecoxib) son bien
tolerados por estos pacientes. Durante los ataques de asma producidos por los AINE
aumenta la produccin de leucotrienos cisteinilicos. Estos hechos hacen suponer que, por
mecanismos desconocidos, la inhibicin de la COX-1, propiedad comn a la mayora de
los AINE, provoca el aumento de leucotrienos, los cuales seran los responsables de la
reaccin broncoespstica.
Ejercicio
El ejercicio es un factor que suele desencadenar asma, sobre todo en los nios. El
mecanismo se basa en la hiperventilacin, que incrementa la osmolalidad de los lquidos
que revisten las vas respiratorias e incita la liberacin de mediadores de mastocitos con
lo cual aparece broncoconstriccin. El asma inducida por ejercicio suele comenzar al
terminar la actividad y el paciente se recupera de modo espontaneo en unos 30 min. El
EIA empeora en los climas fros y secos ms que en los hmedos y calientes. Se evita con
la administracin, antes del ejercicio, de agonistas 2 y antileucotrienos, pero la mejor
accin preventiva es el tratamiento constante con ICS (inhalacin de corticosteroides),
que reduce la poblacin de mastocitos superficiales necesarios para la respuesta
mencionada.
Factores fsicos
El aire frio y la hiperventilacin pueden desencadenar el asma por los mismos
mecanismos que el ejercicio. Tambin la risa la puede desencadenar. Muchos individuos
sealan que su asma se agrava en el clima clido y cuando cambia la temperatura.
Algunos asmticos se sienten peor cuando estn expuestos a olores o perfumes intensos,
pero no se ha dilucidado el mecanismo de tal respuesta.
Alimentos
Son pocas las pruebas de que las reaccionas alrgicas a un alimento acentan los
sntomas de asma, a pesar de que muchos pacientes creen que sus molestias son
desencadenadas por los componentes de un alimento en particular. En general, con la
dieta de exclusin no se logra disminuir la frecuencia de los episodios. Algunos alimentos
como los mariscos y las nueces a veces inducen reacciones anafilcticas que incluyen en
ocasiones sibilancias o estertores. Los individuos con asma inducido por cido
acetilsaliclico mejoran con una alimentacin sin salicilatos, pero es difcil prolongarla
durante un tiempo largo. Algunos aditivos de los alimentos desencadenan asma. Uno de
ellos es el metabisulfito, que es un conservador que desencadena el asma por la liberacin
de dixido de azufre, gas presente en el estmago. Antes se pensaba que la tartrazina,
sustancia que imparte el color amarillo a los alimentos, desencadenaba el asma, pero son
pocas las pruebas convincentes en este sentido.
Contaminacin atmosfrica
La concentracin alta de dixido de azufre, ozono y xido de nitrgeno en el
ambiente se han vinculado con la acentuacin de los sntomas asmticos.
Factores laborales
Algunas sustancias presentes en el sitio de trabajo actan como elementos
sensibilizantes, pero tambin pueden desencadenar algunos sntomas asmticos. Por lo
general, en el asma laboral los sntomas aparecen en el sitio de trabajo y desaparecen los
fines de semana o en vacaciones. Si la persona se aleja y el contacto cesa en los primeros
seis meses de aparecidos los sntomas por lo regular la recuperacin es completa. Las
manifestaciones ms persistentes culminan en cambios irreversibles en las vas
respiratorias, por lo que es importante evitar la exposicin a los productos nocivos y la
deteccin oportuna de la enfermedad.
Factores hormonales
En algunas mujeres el asma empeora justo antes de la menstruacin. No se
conocen con detalle los mecanismos que participan en este problema, pero guardan
relacin con el descenso de la progesterona, y los casos graves mejoran con dosis altas de
esta hormona o factores de liberacin de gonadotropina. La tirotoxicosis y el
hipotiroidismo agravan el asma por mecanismos aun no identificados.
Reflujo gastroesofgico
El reflujo gastroesofgico es frecuente en los asmticos y se acenta con los
broncodilatadores. Aunque el reflujo acido puede desencadenar broncoconstriccin
refleja, rara vez ocasiona sntomas de asma, y con los frmacos antirreflejo no disminuyen
tales manifestaciones en muchos asmticos.
Estrs
Muchos asmticos indican que sus sntomas se agravan con el estrs. Es indudable
que ciertos factores psquicos inducen broncoconstriccin a travs de vas reflejas
colinrgicas. Como dato paradjico, las situaciones de estrs muy intensas, como el duelo,
no suelen empeorar los sntomas o incluso los mejoran.
DIAGNSTICO
En general, el diagnstico de asma se establece con base en los sntomas de
obstruccin respiratoria variable e intermitente, pero suele confirmarse con estudios
objetivos de la funcin pulmonar.
Mtodos inmunolgicos
Determinacin de la IgE
Valores de IgE srica superiores a 100 UI/mL (240 mg/L) suelen considerarse
altos.Este dato tiene escaso valor prctico; por una parte, los valores de la IgE varan con
la edad y, por otro, diversos factores aparentemente no inmunolgicos como es el caso
del hbito tabquico. Adems, individuos alrgicos pueden presentar valores normales de
IgE. Mayor relevancia tiene un valor muy elevado de IgE, ya que una vez descartadas las
parasitosis, este dato es muy sugestivo de alergia.
Mecanismo de accin
La accin principal de los agonistas 2 es relajar en todo el rbol respiratorio a las
clulas del msculo liso. Tambin hay otros efectos, como la inhibicin de la liberacin
de mediadores de mastocitos, la reduccin del exudado plasmtico y la inhibicin de la
activacin de nervios sensitivos.
Uso clnico
En general los agonistas 2 se administran por inhalacin para atenuar sus efectos
secundarios. Los agonistas 2 de accin corta (SABA, short-acting 2 agonists) como el
albuterol y la terbutalina tienen duracin de 3 a 6 h. La broncodilatacin comienza en
forma rpida, por lo que se utilizan por razn necesaria hasta lograr el alivio sintomtico.
Los frmacos tambin ayudan a evitar EIA si la persona los recibe antes de hacer
ejercicio. Los SABA se administran en grandes dosis por medio de nebulizacin o con un
inhalador con dosmetro y un espaciador.
Inocuidad
La inocuidad de los agonistas 2 es un tema de gran importancia. Se ha establecido
que existe una relacin entre la mortalidad por asma y la cantidad de SABA administrada,
pero el anlisis cuidadoso demuestra que el mayor uso de SABA como tcnica de rescate
es reflejo de un mal control del asma, lo cual constituye un factor de riesgo de mortalidad
en el asmtico.
Anticolinrgicos
Los antagonistas de los receptores muscarnicos como el bromuro de ipratropio
evitan la broncoconstriccin inducida por los nervios colinrgicos y la secrecin de moco.
Son mucho menos eficaces que los agonistas 2 . Por tal razn, los anticolinrgicos se
utilizan slo como broncodilatadores adicionales en el asma no controlada por otros
medicamentos inhalados.
Los efectos secundarios no suelen plantear un problema grave puesto que la
absorcin por va general es nula o mnima. El principal efecto adverso es la xerostoma,
y en ancianos se observan retencin urinaria y glaucoma. (HARRISON, 2012)
Teofilina
Se ha dejado de utilizar por sus efectos secundarios tan frecuentes y por la
aparicin de los agonistas 2 inhalados, que son mucho ms eficaces como
broncodilatadores. El efecto broncodilatador proviene de la inhibicin de las
fosfodiesterasas en las clulas de msculo liso del rbol bronquial, que aumenta la
concentracin de AMP cclico, pero las dosis necesarias para producir broncodilatacin
suelen originar efectos secundarios mediados ms bien por la inhibicin de las
fosfodiesterasas.
Uso clnico Se usan por va oral a nivel ambulatorio, y por va intravenosa en las
reagudizaciones. Cuando se superan los niveles teraputicos, pueden aparecer nuseas,
vmitos, cefalea e inquietud; si superan los 30 g/dl los efectos secundarios pueden ser
graves llegando a causar convulsiones, hipotensin o arritmias.
Los ICS son los antiinflamatorios contra el asma ms eficaces porque disminuyen
el nmero de clulas inflamatorias y tambin su activacin en el rbol bronquial. Los ICS
disminuyen el nmero de neutrfilos en las vas respiratorias y en el esputo y tambin el
nmero de linfocitos T activados y mastocitos de superficie en la mucosa de las vas
respiratorias. Es posible que estos efectos expliquen la disminucin de la hiperreactividad
de las vas respiratorias cuando se administran por largo tiempo los ICS.
Con las dosis mximas recomendadas puede haber moderada supresin de las
concentraciones de cortisol en plasma y orina, pero no hay pruebas convincentes de que
su uso prolongado retrase el crecimiento en nios o cause osteoporosis en adultos. Por tal
razn, el control eficaz del asma por medio de ICS disminuye el nmero de ciclos de
corticoesteroides sistmicos necesarios, y as aminora la exposicin general a este tipo de
frmacos. Los preparados inhalados son la budesonida, el dipropionato de beclometasona
y la fluticasona.
Cromonas
El cromoln y el nedocromil sdicos son controladores de asma que al parecer
inhiben la activacin de los mastocitos y nervios sensitivos y por ello logran bloquear el
asma inducida por algn elemento desencadenante como el ejercicio, y los sntomas
inducidos por alergenos y dixido de azufre.
- Asma controlada.
Mantener tratamiento, intentar reduccin progresiva.
- Asma parcialmente controlada.
Valorar mantener tratamiento o escalar, segn tolerancia del paciente.
- Asma mal controlada o inestable.
Escalar uno o dos peldaos el tratamiento hasta conseguir control
1. Farreras, G. (s.f.). Medicina interna (17 ed., Vol. 1). Barcelona, Espaa:
Elsevier.
2. Harrison. (s.f.). Principios de medicina interna (18 ed., Vol. 1). Mexico:
McGrawHill Interamericana.