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Casos Clínicos en Imágenes - CTO García
Casos Clínicos en Imágenes - CTO García
ndice
KWWSERRNVPHGLFRVRUJ
2ME IX
Caso 01
Un paciente de 60 aos, con antecedentes de dislipemia e hipertensin, consulta
en el Servicio de Urgencias por disnea y dolor torcico de carcter opresivo, irra-
diado a miembro superior izquierdo, que comienza en reposo hace aproximada-
mente una hora. Se acompaa de sudoracin y sensacin nauseosa. A su llegada,
la presin arterial es de 80/40 mmHg, saturacin del 89%. En la exploracin fsica
destaca la presencia de crepitantes en ambos campos pulmonares inferiores, as
como tercer ruido. Se realiza un ECG con los hallazgos que se muestran en la ima-
gen adjunta. Disponemos de un ECG de una revisin rutinaria hace dos meses,
que es rigurosamente normal. Seale la respuesta INCORRECTA con respecto a este
paciente [Figura 1a]:
01
Cardiologa
Figura 1a.
Ante un cuadro clnico como el que nos lo estara cuando observamos un bloqueo de
mencionan, es prioritaria la realizacin de un rama izquierda de nueva aparicin, como es
electrocardiograma. En l, nos encontramos el caso (de ah que nos insistan en la norma-
un claro ensanchamiento del QRS, aunque lidad del ECG en una revisin previa). Dados
no se trata de una taquicardia ventricular los signos de gravedad (disnea, crepitantes, hi-
(respuesta 4 falsa). Observa que, aparte del potensin), sera preferible la angioplastia a la
ensanchamiento, podemos observar que to- tromblisis como tratamiento de reperfusin.
dos los QRS van precedidos de una onda p,
por lo que no se trata de un ritmo de origen
ventricular. El motivo del ensanchamiento es
un trastorno de la conduccin, concretamen-
te un bloqueo completo de rama izquierda
(observa el patrn RR en precordiales izquier-
das). A continuacin, te mostramos una au-
tntica taquicardia ventricular monomorfa,
que entre otras etiologas, puede aparecer
en la fase crnica de un infarto de miocardio
por mecanismo de reentrada.
2ME 3
Casos clnicos en imgenes
Caso 02
Una mujer de 63 aos consulta por palpitaciones y
sensacin disneica. A su llegada a Urgencias est
plida, mal perfundida, con una presin arterial de
58/37 mmHg. Se auscultan crepitantes en ambos cam-
pos pulmonares, as como tonos cardacos arrtmicos,
aproximadamente a 170 lpm. Tiene tambin un soplo
diastlico irradiado a axila. Se muestra parte del ECG
en la imagen adjunta. Cul de las siguientes reco-
mendaciones sera la ms adecuada en estos mo-
Figura 2a. mentos? [Figura 2a]:
4 2ME
Cardiologa
Caso 03
Un varn de 32 aos, fumador de un paquete diario,
acude a Urgencias por dolor torcico izquierdo, irra-
diado a hombros, desde hace 48 horas. El dolor ha ido
empeorando progresivamente y va en aumento con la
inspiracin profunda y el decbito. Asimismo, el paciente
refiere que, durante los ltimos das, haba presentado
un cuadro de infeccin respiratoria con odinofagia, para
lo que haba tomado, por iniciativa propia, amoxicilina
y paracetamol. Se realiza un ECG, obtenindose la ima-
gen adjunta. Con respecto al cuadro que padece este
paciente, es FALSO [Figura 3a]:
Las caractersticas del dolor no son, en ab- miran la cara que se est infartando (por
soluto, sugestivas de sndrome coronario agu- ejemplo, en II, III y aVF, si afectase la cara
do, a pesar del hbito tabquico del pacien- inferior).
te, como tampoco lo es el antecedente de La morfologa del ST, cuando se trata de
infeccin respiratoria reciente. El diagnstico una pericarditis aguda, suele ser cnca-
ms probable es el de pericarditis aguda, va. En cambio, una elevacin del ST de
cuyo electrocardiograma tiene cierto pare- origen isqumico suele mostrar una con-
cido con el del sndrome coronario agudo, vexidad. En algunos libros lo describen
con el que la pregunta trata de confundirnos. como en lomo de delfn. Pura poesa.
Recuerda que el roce pericrdico no siempre Otros autores lo han comparado con una
est presente. aleta de tiburn. En cualquier caso, con-
vexo en vez de cncavo.
El electrocardiograma que se nos muestra Otro dato sugestivo de pericarditis agu-
resulta bastante tpico de pericarditis aguda. da es el descenso del PR. Es infrecuente,
Observa, en especial, estos dos detalles: pero muy especfico cuando aparece.
La elevacin del ST afecta a muchas En las pericarditis no se observan cambios
derivaciones. Cuando se trata de un sn- especulares.
drome coronario agudo, habitualmente En caso de pericarditis suele elevarse ms
slo lo veremos en las derivaciones que el ST en la derivacin DII que en DIII.
ECG
2ME 5
Casos clnicos en imgenes
Caso 04
Un varn de 68 aos, con antecedentes de hipertensin ar-
terial mal controlada, acude al Servicio de Urgencias con un
dolor centrotorcico brusco y desgarrador, irradiado a es-
palda. La presin arterial es 200/110 mmHg. En la radiografa
de trax se aprecia lo que se muestra en la imagen adjun-
ta. Con respecto a este caso, la actitud ms correcta sera
[Figura 4a]:
Ante este cuadro clnico, lo primero que de- habitualmente izquierdo, por extravasacin
beras plantearte es una diseccin artica. de sangre. No olvides que, hasta en un 20%
Recuerda que, en un sndrome artico agu- de los casos, la radiografa torcica puede
do, existe asociacin con HTA aproximada- ser totalmente normal.
mente en un 75% de los casos. De hecho,
en este caso enfatizan el mal control de su Tal como dice la respuesta 4, deberamos rea-
hipertensin. Desde el punto de vista explo- lizar una TC con contraste y avisar al cirujano
ratorio, resulta muy tpica la asimetra de los cardaco, ya que lo ms probable es que se
pulsos, que en este caso no nos mencio- trate de una diseccin de aorta ascendente
nan. (tipo A de Stanford), cuyo tratamiento es qui-
rrgico. En caso de realizarse una TC, podra-
La imagen clnica acompaante nos mues- mos encontrar una imagen como la que se
tra un claro ensanchamiento del mediastino. muestra a continuacin. Presta atencin a las
ste es el hallazgo radiolgico ms frecuente flechas, que sealan la falsa luz en la que se
cuando se realiza una radiografa de trax muestra la diseccin. Recuerda que si la di-
en este tipo de pacientes. A veces, tambin seccin es tipo B, el tratamiento es conser-
podramos encontrarnos un derrame pleural, vador.
Figura 4b. Imagen de TC con reconstruccin anatmica que muestra una diseccin en la falsa luz
(flechas).
6 2ME
Cardiologa
Caso 05
Un varn de 84 aos ha presentado en varias ocasio-
nes, durante las ltimas dos semanas, episodios de pr-
dida de conciencia. Se realiza un electrocardiograma,
donde aparece una bradicardia sinusal a 52 lpm. Se-
guidamente, se monitoriza el ritmo cardaco (holter 24
horas), apareciendo el siguiente hallazgo al mismo tiem-
po que un presncope (vase imagen adjunta Figura 5a)
y el siguiente hallazgo coincidiendo con un sncope
[Figura 5b]. Cul sera el tratamiento definitivo?
Figura 5b.
2ME 7
Casos clnicos en imgenes
Caso 06
Durante un estudio realizado por otro motivo, se en-
cuentra incidentalmente la alteracin electrocardio-
grfica que puede verse en la imagen adjunta. El
paciente tiene 31 aos, no tiene enfermedades co-
nocidas y est asintomtico desde el punto de vista
cardiolgico. Cul sera su diagnstico? [Figura 6a]:
Los bloqueos AV de primer grado se tradu- las ondas P se siguen de un QRS, es decir,
cen en el ECG en una prolongacin del todas conducen.
segmento PR. El PR se considera normal
hasta 200 ms, aunque en ancianos se pue- Esto no ocurrira en un bloqueo de segun-
de aceptar hasta 220 ms. En la imagen do grado (unas conducen y otras no), ni en
que se nos muestra, nos encontramos pre- uno de tercer grado (ninguna conduce: la
cisamente esto: un segmento PR superior aurcula y el ventrculo estaran disociados).
a 200 ms, sin ninguna otra alteracin elec- Estos bloqueos de mayor entidad se estu-
trocardiogrfica. Como puedes ver, todas diarn en un caso clnico posterior.
Figura 6b. Bloqueo AV de primer grado. Las flechas marcan el segmento PR.
8 2ME
Cardiologa
Caso 07
La digoxina puede producir bradiarritmias o taquia-
rritmias y se utiliza para disminuir la respuesta ventri-
cular en pacientes con fibrilacin auricular rpida.
Nos planteamos su uso en un paciente, cuyo trazado
electrocardiogrfico en DII se muestra a continuacin,
pero finalmente se descarta esta posibilidad. A cul
de las siguientes situaciones corresponde este traza-
do? [Figura 7a]:
Figura 7a.
Un trazado electrocardiogrfico muy intere- Lo que sucede en este caso es que, adems
sante. Si lo analizas con atencin, vers que de la fibrilacin auricular, existe un bloqueo au-
no existen ondas P y que la lnea de base no riculoventricular. Por este motivo, ninguno de los
es isoelctrica, sugestivo de una fibrilacin impulsos elctricos producidos en la aurcula
auricular. Sin embargo, a diferencia de lo conduce al ventrculo. En consecuencia, se ha
que suele ocurrir en una fibrilacin auricular, instaurado un ritmo de escape; por eso encon-
vemos que la distancia entre los QRS es ho- tramos que la distancia entre los QRS es homo-
mognea, apareciendo stos regularmente. gnea. Dado que los QRS son estrechos, hay
Cmo es esto posible, si la fibrilacin au- que pensar que el ritmo de escape es nodal
ricular se caracteriza precisamente por lo (suprahisiano). De haber sido infrahisiano, hubi-
contrario? semos encontrado complejos QRS anchos.
Figura 7b. Fibrilacin auricular. Comprese la irregularidad del ritmo con el que se nos muestra en el caso clnico.
2ME 9
Casos clnicos en imgenes
Caso 08
Cul es el tratamiento ms eficaz para prevenir las
recurrencias de la arritmia que se muestra a conti-
nuacin (DII)? [Figura 8a]:
Figura 8a.
Aunque solamente se nos muestra una de- En el caso de un flutter tpico, la ablacin del
rivacin del ECG, es suficiente como para istmo cavotricuspdeo obtiene un porcentaje
identificar que se trata de un flutter auricu- de xito cercano al 95%, porque el circuito
lar tpico. Esta arritmia se caracteriza por la de reentrada pasa precisamente por el istmo
aparicin de ondas F, en diente de sierra, cavotricuspdeo. No obstante, tambin se
visibles en derivaciones de cara inferior (II, puede prevenir las recurrencias mediante los
III, aVF). En el ECG que se nos muestra, los mismos frmacos que suelen emplearse en
intervalos RR tienen una duracin constan- la FA, como la amiodarona, si bien la eficacia
te. Esto significa que el nodo AV est permi- sera menor. En el caso de un flutter atpico la
tiendo el paso de estmulos en una caden- ablacin tiene peores resultados, ya que el
cia regular. circuito no est tan definido.
Figura 8b. Flutter tpico. En este caso, los intervalos RR son de duracin variable, debido
a que el nodo AV est conduciendo irregularmente. Ondas F muy claras en cara inferior.
10 2ME
Cardiologa
Caso 09
Un paciente de 22 aos presenta en ocasiones taqui-
cardias repentinas y recurrentes, no controladas con
frmacos antiarrtmicos, y el electrocardiograma basal
que se muestra a continuacin. Cul sera, entre los
siguientes, el tratamiento de eleccin en caso de con-
firmarse el diagnstico de sospecha? [Figura 9a]:
Figura 9a.
2ME 11
Casos clnicos en imgenes
Caso 10
Una mujer de 25 aos acude a Urgencias por palpi-
taciones. El ECG se muestra en la imagen adjunta.
En el pulso venoso yugular se detecta una onda a
aumentada. La realizacin de maniobras vagales
determina el cese brusco de la taquicardia. Cul es
el diagnstico ms probable? [Figura 10a]:
1. Fibrilacin auricular.
2. Flutter auricular.
3. Taquicardia sinusal.
4. Taquicardia ventricular.
5. Taquicardia paroxstica supraventricular por reentrada
intranodal.
Figura 10a.
El ECG nos muestra un ritmo regular, supra- maniobras vagales (podra ralentizarse la
ventricular (QRS estrecho), con una frecuen- frecuencia cardaca, pero no ceder).
cia aproximada de 160 lpm. No existen on- El flutter tampoco producira ondas a.
das P delante de los QRS, lo que significa Aunque el sustrato electrofisiolgico del
que no existe actividad sinusal. Si integramos flutter es una macrorreentrada, no se
estos hallazgos con los datos del enunciado abortara bruscamente con maniobras
(ondas a aumentadas y cese brusco de la vagales, ya que el circuito implicado no
taquicardia mediante maniobras vagales), pasara por el nodo AV.
la respuesta correcta resulta ser la 5. La pa- En una taquicardia sinusal, hubisemos vis-
ciente, una mujer joven, tambin encajara to ondas P en el ECG. No habra razones
como protagonista de un cuadro como ste. para encontrarnos ondas a aumentadas
Recuerda que obedecen a la existencia de en el pulso venoso yugular. Las maniobras
una doble va de conduccin. Bajo ciertas vagales podran haber reducido transito-
condiciones, se establece entre ellas un cir- riamente la frecuencia cardaca, pero no
cuito de reentrada. Pensamos que la reentra- habran producido una detencin brusca.
da es intranodal, y no aurculo-ventricular, por La taquicardia ventricular se descartara
la presencia de la despolarizacin y posterior con este ECG, porque hubiese mostrado
contraccin auricular justo despus del QRS, complejos QRS anchos. Tampoco hubie-
que nos producir una onda a can. se cedido con maniobras vagales.
Con respecto al resto de las opciones, debe- La taquicardia supraventricular paroxstica por
mos ser capaces de descartarlas a partir de reentrada intranodal suele tener un comporta-
estos datos. miento recurrente. Como profilaxis de nuevos
La fibrilacin auricular no producira ondas episodios, se suele recurrir a frmacos que fre-
a, ya que no existe contraccin auricu- nan el nodo AV, como betabloqueantes o cal-
lar efectiva. Por otra parte, el ritmo no sera cioantagonistas no dihidropiridnicos. El trata-
regular, ni cedera bruscamente mediante miento mediante ablacin es seguro y eficaz.
Figura 10b. Flutter auricular tpico. Ritmo regular, QRS estrecho. En el flutter tpico, las ondas F son especialmente visibles en derivaciones inferiores,
como en este ejemplo (D II).
12 2ME
Cardiologa
Figura 10c. Fibrilacin auricular. Ritmo irregular, QRS estrecho, sin ondas P.
Figura 10d. Taquicardia sinusal. Ondas P precediendo a cada QRS. Se aprecian mejor en D I, V2 y V3.
Figura 10e. Taquicardia ventricular. La anchura de los complejos QRS hacen que la opcin 4 sea
la ms alejada de la solucin correcta.
2ME 13
Casos clnicos en imgenes
Caso 11
De los siguientes frmacos, cul podra producir con
mayor probabilidad un cuadro de prdida de cons-
ciencia asociado al electrocardiograma que puede
verse en la imagen adjunta? [Figura 11a]:
1. Amoxicilina.
2. Atenolol.
3. Omeprazol.
4. Clopidogrel.
Figura 11a. 5. Amiodarona.
1. Procainamida.
2. Sulfato de magnesio.
3. Disopiramida.
4. Sotalol.
5. Amiodarona.
Lo que nos muestra el ECG es una taquicar- Este tipo de taquicardia se asocia con situa-
dia ventricular con QRS ancho. Se trata de ciones en las que se prolonga el intervalo QT.
una taquicardia polimorfa, ya que estos QRS Puede tratarse de sndromes de QT largo con-
presentan una morfologa heterognea: gnitos. No obstante, en sujetos predispuestos,
cambian de amplitud y duracin, produ- el QT tambin puede prolongarse en relacin
ciendo un patrn de oscilaciones sobre la con ciertos frmacos (respuesta correcta 5).
lnea basal que recuerda a una hlice. Por
ello, este tipo de taquicardia tambin recibe El tratamiento de las torsade des pointes que
el nombre de taquicardia helicoidal o torsa- no se autolimitan es la cardioversin elctri-
de des pointes. ca. No obstante, tambin son tiles el sulfato
de magnesio o ciertas medidas para taqui-
La taquicardia helicoidal es muy rpida. cardizar al paciente (ya que la taquicardia
Cuando es autolimitada, puede produ- acorta el QT y disminuyen los episodios). Por
cir un sncope, como en el caso que nos lo tanto, la respuesta correcta de la segunda
plantean. Sin embargo, tambin puede de- pregunta sera la 2. Las otras cuatro opciones
generar en fibrilacin ventricular y producir son posibles causas de prolongacin del QT,
muerte sbita. por lo que no tienen sentido.
14 2ME
Cardiologa
Caso 12
Un paciente con dolor torcico irra-
diado a brazo izquierdo, acompa-
ado de cortejo vegetativo, consulta
en el Servicio de Urgencias. Se realiza
un electrocardiograma, que muestra
elevacin del ST en II, III, aVF, V5 y V6.
A las pocas horas aparece bradicar-
dia e hipotensin. El ECG que pre-
senta en ese momento es el que se
muestra a continuacin. El ecocar-
diograma descarta complicaciones
mecnicas. Cul de los siguientes
frmacos se empleara como trata-
miento por va intravenosa? [Figura
12a]:
1. Digoxina.
2. Atropina.
Figura 12a.
3. Propranolol.
4. Lidocana.
5. Verapamilo.
El ECG nos muestra un IAM inferoposterolate- un origen vagal, por lo que responden a atro-
ral. Observa que los QRS no van precedidos pina. Sin embargo, los BAV de los IAM ante-
de ondas P, ni stas van seguidas de QRS. Se riores suelen estar localizados al nivel del haz
trata, por lo tanto, de una disociacin AV: es- de His o incluso por debajo. Habitualmente,
tamos ante un bloqueo de tercer grado. obedecen a necrosis extensa del sistema de
conduccin. Por eso, el pronstico es peor
Los BAV de los IAM inferiores suelen estar lo- y no responden al tratamiento con atropina
calizados a nivel suprahisiano, y suelen tener (respuesta correcta 2).
BLOQUEOS AV
SUPRAHISIANO INFRAHISIANO
POST-IAM
Ritmo escape 40-60 lpm (estrecho) < 40 lpm (ancho)
Figura 12c. Causas y tratamiento del infarto inferior con hipotensin arterial.
2ME 15
Casos clnicos en imgenes
Caso 13
Paciente de 67 aos, sin antecedentes de inte-
rs, acude a un Servicio de Urgencias por sufrir
dolor torcico intenso con irradiacin a cuello de
4 horas de duracin. El ECG es el que se muestra
a continuacin. Cul sera la estrategia ptima
para tratar a este enfermo? [Figura 13a]:
El cuadro clnico que nos plantean podra re- El tratamiento de eleccin es la angioplastia
sumirse como un sndrome coronario agudo primaria. La fibrinlisis debe considerarse si no
con elevacin del ST (SCACEST) que, como disponemos de angioplastia, y adems limi-
puedes ver, est elevado en V3, V4 y, en me- tando su empleo por criterios temporales. Por
nor medida, en V5. Corresponde, por tanto, a otra parte, debemos utilizar tambin antiagre-
un IAM de cara anterior. gantes, combinando AAS y clopidogrel, ya
que esta combinacin ha demostrado me-
jorar la supervivencia con respecto al uso de
un solo antiagregante. La respuesta 5 hubiera
sido adecuada ante un sndrome coronario
agudo SIN elevacin del ST.
16 2ME
Cardiologa
Caso 14
A un paciente con un infarto agudo de miocardio, de localizacin
inferior y 40 minutos de evolucin, se le ha administrado tratamiento
con fibrinolticos. Veinte minutos despus aparece en el electrocar-
diograma lo que se muestra en la imagen adjunta. Qu sospecha-
ra? [Figura 14a]:
Reperfusin
FV en las primeras 24-48 Reperfusin
Desfibrilacin -bloqueantes
horas -bloqueantes
Amiodarona 24-48 horas
Reperfusin
-bloqueantes
Revascularizacin si est indicada Tratamiento de la insuficiencia
Implante de DAI cardaca
FV o TVMS mal tolerada
Desfibrilacin/cardioversin Tratamiento de la insuficiencia cardaca Implante de DAI si:
ms all de las 48 horas
Amiodarona o ablacin en casos - FEVI < 40%, TVNS y TVMS
especiales inducible
- CF II-III y FEVI < 35%
- CF I y FEVI < 30%
-bloqueantes Reperfusin
TVMS bien tolerada Cardioversin
Ablacin de la TV -bloqueantes
con FEVI normal o casi Antiarrtmicos (procainamida
Considerar DAI Tratamiento de la insuficiencia
normal o amiodarona)
Amiodarona en casos especiales cardaca
-bloqueantes
Reperfusin
-bloqueantes Amiodarona o ablacin en casos
-bloqueantes
TVNS sintomticas Amiodarona en casos especiales
Tratamiento de la insuficiencia
refractarios Valorar si existe indicacin de DAI como
cardaca
prevencin primaria
-bloqueantes Reperfusin
TVNS asintomticas -bloqueantes Tratamiento de la insuficiencia cardaca -bloqueantes
o extrasstoles ventriculares Evitar antiarrtmicos del grupo Ic Valorar si existe indicacin de DAI como Tratamiento de la insuficiencia
prevencin primaria cardaca
Reperfusin
Magnesio Reperfusin
Torsade des pointes Desfibrilacin si sostenida
Acortar el QT (marcapasos, isoproterenol) Corregir electrlitos
Corregir electrlitos
2ME 17
Caso 01
Un paciente de 81 aos consulta por una lesin papulosa, de evolucin progresiva
a lo largo de los ltimos tres aos. No le produce prurito, dolor ni otras molestias
subjetivas. Le ha sangrado en tres o cuatro ocasiones. Ante la insistencia de sus
familiares, finalmente ha decidido consultar. Con respecto a la enfermedad que
padece el paciente, seale la respuesta CORRECTA [Figura 1a]:
1.
2.
3.
4.
Es el cncer de piel ms frecuente.
La afectacin mucosa es habitual.
El pronstico es malo y probablemente nos obligue a utilizar quimioterapia adyuvante.
No existe asociacin con la exposicin solar.
02
Dermatologa
Brillo perlado
Datos tpicos Aspecto verrucoso, ms queratsico
Telangiectasias superficiales
Figura 1b. Carcinoma epidermoide en labio. Aspecto verrucoso, hiperqueratsico, con tendencia
a la ulceracin.
2ME 21
Casos clnicos en imgenes
Caso 02
Una mujer de 25 aos consulta por dolor en ambas
piernas. Dice notarse bultos que le duelen ms
cuando se los palpa. Durante los ltimos das, ha
notado sensacin distrmica, por lo que se tom la
temperatura, siendo sta de 37,8 C. Teniendo en
cuenta el diagnstico ms probable, cul de las
siguientes opciones no se ha relacionado como po-
sible causa de esta entidad? [Figura 2a]:
1. Blastomicosis.
2. Mononucleosis infecciosa.
3. Amiloidosis.
4. Tuberculosis.
Figura 2a. 5. Lepra.
Lo que nos describe este caso es un eritema opciones que tienen un factor comn (1,
nodoso, la ms frecuente de las paniculitis. 2, 4 y 5): son enfermedades infecciosas. En
Histolgicamente, encontraras inflamacin cambio, la respuesta 3 quedara fuera del
en los septos, preservndose los lobulillos y grupo, lo que podra constituir una posible
sin datos de vasculitis. Recuerda que, en las pista.
paniculitis, la lesin cutnea caracterstica es
el ndulo, que se detecta por palpacin ms El principal diagnstico diferencial del erite-
fcilmente que mediante inspeccin visual. ma nodoso es la vasculitis nodular. Podrs
distinguirla fcilmente a partir de los datos
Resolver esta pregunta es sencillo. Incluso sin que se muestran en la tabla adjunta (Figura
saber el diagnstico exacto, existen cuatro 2b).
22 2ME
Dermatologa
Caso 03
Un paciente de 32 aos consulta por la aparicin
de laslesiones que se muestran en la imagen ad-
junta hace menos de 24 horas. Entre sus antece-
dentes personales destaca una insuficiencia re-
nal crnica, secundaria a una glomerulonefritis
mesangiocapilar. Est en hemodilisis, en lista de
espera para ser trasplantado. Cul sera el trata-
miento ms adecuado para la dermatosis por la
que consulta? [Figura 3a]:
1. Zidovudina.
2. Lamivudina.
3. Estavudina.
4. Aciclovir.
5. Brivudina.
Figura 3a.
La imagen que nos presentan es muy repre- un frmaco que se utiliza para el herpes zs-
sentativa de la dermatosis que padece el ter. Como no es nefrotxico, puede emplear-
paciente. Se trata de un herpes zster. Obser- se sin peligro en pacientes con insuficiencia
va que la lesin fundamental es la vescula, renal.
con tendencia a la agrupacin y distribucin
metamrica. Normalmente, el herpes zster Por ltimo, es importante que aprendas a dis-
afecta a metmeras del tronco y no sobre- tinguir qu datos, en un herpes zster, podran
pasa la lnea media. sugerirte inmunosupresin subyacente. De he-
cho, en la clasificacin clnica de la infeccin
La respuesta correcta es la 5, ya que el pa- por VIH (criterios CDC), el herpes zster apa-
ciente padece insuficiencia renal y, en tal rece en la categora B, si tiene carcter reci-
caso, no resulta adecuado utilizar aciclovir, divante o afecta a ms de un dermatoma.
por su carcter nefrotxico. Ten cuidado con Otro dato que debe sugerirte una posible in-
las tres primeras opciones, porque son antirre- munosupresin es el carcter ulceronecrtico.
trovirales. Sin embargo, la brivudina, aunque En la siguiente fotografa, puedes apreciar un
su nombre puede recordarnos a los inhibido- herpes zster muy distinto del que padeca el
res de la transcriptasa inversa, en realidad es paciente del caso que nos ocupa.
2ME 23
Casos clnicos en imgenes
Caso 04
Una mujer de 70 aos consulta por las lesiones der-
matolgicas que pueden observarse en la imagen.
Durante la anamnesis, no destaca ningn antece-
dente de inters, salvo tendencia a sonrojarse f-
cilmente desde su juventud, ya sea por situaciones
que implican cierta tensin emocional, como por
otros precipitantes (ambientes calurosos y bebidas
calientes). Comenz con este problema hace ms
de 30 aos. Ha ido en aumento poco a poco. Nun-
ca ha consultado, porque ha asumido que su piel
es as. Seale, entre las siguientes opciones, cul
sera menos probable encontrar como consecuen-
cia de la enfermedad que padece [Figura 4a]:
1. Ppulas inflamatorias.
2. Pstulas.
3. Telangiectasias perinasales.
4. Comedones.
5. Hiperplasia de tejidos blandos.
Figura 4a.
Lo que se nos muestra en esta imagen es una blandos (rinofima, otofima, gnatofima) es
roscea, con eritema difuso en ambas mejillas, ms propia de varones con roscea, y en
insinundose en la derecha algunas lesiones este caso nos describen una mujer. No obs-
ppulo-pustulosas, as como telangiectasias. tante, aunque son improbables en el sexo
Por este motivo, sera inslito encontrarnos co- femenino, nos preguntan la opcin menos
medones (respuesta correcta 4). Es en el acn probable, por lo que es preferible la res-
donde su aparicin es frecuente y tpica, pero puesta 4.
no aparecen en el contexto de una roscea.
La imagen que se muestra a continuacin
Es posible que la respuesta 5 te haya he- corresponde a un paciente con acn, en
cho dudar, ya que la hiperplasia de tejidos cuyo caso s puedes encontrar comedones.
Figura 4b. Acn. Observa la presencia de
comedones en el dorso nasal. Figura 4c. Rinofima.
24 2ME
Dermatologa
Caso 05
Un varn de 35 aos consulta por la aparicin paula-
tina de estas lesiones desde hace aproximadamente
un ao. Durante todo este tiempo, a pesar de lo apa-
ratoso del cuadro, no ha consultado porque apenas
le molestan (refiere un leve prurito ocasional). Su mdi-
co de atencin primaria le ha prescrito recientemente
corticoides tpicos, sin obtener ninguna mejora. Entre
sus antecedentes, destaca una hiperlipemia familiar
que le obliga a tratarse con atorvastatina en dosis al-
tas. De las opciones teraputicas que a continuacin
se muestran, cul le parece ms adecuada para la
dermatosis por la que consulta? [Figura 5a]:
1. Ciclosporina.
2. Metotrexato.
3. Adalimumab.
4. Terbinafina.
5. Itraconazol. Figura 5a.
Si analizas las cinco opciones, observars que la pregunta que se plantea, existe otro diag-
las tres primeras corresponden a tratamientos nstico dermatolgico para este paciente. En
sistmicos para la psoriasis. En cambio, las res- la axila puedes apreciar una placa marron-
puestas 4 y 5 son frmacos antifngicos. La cea, de aspecto aterciopelado. Se trata de
clave, por lo tanto, estara en distinguir si se tra- una acantosis nigricans. Aparece con ms
ta de una psoriasis o de una dermatomicosis. frecuencia en personas obesas, diabticas y
en zonas de pliegues.
Las lesiones que nos muestran en esta foto-
grafa son claramente circinadas, es decir,
con un borde inflamatorio mucho ms activo
que el centro. No vemos placas descamati-
vas que nos planteen dudas con una posible
psoriasis. Por este motivo, habra que conside-
rar una tia como principal diagnstico dife-
rencial. Las opciones a valorar, por lo tanto,
seran la 4 y la 5. Dado su tratamiento con
atorvastatina, debemos decantarnos por la
terbinafina. No olvides que el itraconazol, si
se combina con atorvastatina, incrementa el
riesgo de rabdomilisis, por lo que sera des-
aconsejable. Recuerda que la terbinafina por
va oral slo es eficaz frente a hongos derma-
tofitos. En cambio, el itraconazol extendera
su espectro a otros hongos, como Candida.
2ME 25
Casos clnicos en imgenes
Caso 06
Una madre le trae, angustiada, a su hijo de 6 aos. Pa-
dece dermatitis atpica. Recientemente, le han apa-
recido pequeos granos que cada vez se le extien-
den ms. Dice que el nio va a la piscina del colegio,
donde han aparecido ms casos entre sus compae-
ros. Seale el diagnstico ms probable [Figura 6a]:
1. Molluscum contagiosum.
2. Enfermedad mano-pie-boca.
3. Sndrome de Gianotti-Crosti.
4. Verrugas vricas.
5. Foliculitis por Pseudomonas.
Figura 6a.
El antecedente de la piscina nos hara pen- parte, tenemos el dato de que padece der-
sar, por s solo, en las opciones 1 y 5. Sin em- matitis atpica, entidad que predispone a la
bargo, la imagen que se nos muestra no tie- aparicin de Molluscum. De hecho, si obser-
ne nada que ver con una foliculitis, por lo que vas con atencin, estamos ante una zona t-
la respuesta 5 queda descartada. Recuerda pica de dermatitis atpica infantil (pliegue an-
que Pseudomonas produce terior del codo) y existe tambin un eccema
un cuadro conocido como subagudo, con liquenificacin.
foliculitis de las piscinas o
foliculitis del bao caliente, El sndrome de Gianotti-Crosti, tambin lla-
pero no es el caso. mado acrodermatitis papular infantil, es una
reaccin dermatolgica a la infeccin por
Los granos de los que habla diversos virus. Aunque inicialmente se vin-
la madre son ppulas. Si te cul al virus de la hepatitis B, actualmente
fijas bien en ellas, apreciars se sabe que otros pueden estar implicados,
una depresin central. Por como el virus de Epstein-Barr. Clnicamen-
ello, son conocidas como te, se caracteriza por ppulas de superficie
ppulas umbilicadas, y nos plana, monomorfas, que se distribuyen en
haran pensar en un Mollus- mejillas, frente y superficie extensora de las
cum contagiosum. Por otra cuatro extremidades.
Figura 6c. Sndrome de Gianotti-Crosti en extremidades inferiores. Figura 6d. Sndrome de Gianotti-Crosti en extremidades superiores.
26 2ME
Dermatologa
Caso 07
Un paciente de 38 aos, obeso, nos consulta durante el
verano por sensacin de escozor en ambas ingles, de
varios das de evolucin. Dice haber tenido algn epi-
sodio parecido, pero no tan intenso como el actual. En
la exploracin, nos muestra las lesiones dermatolgicas
que pueden apreciarse en la imagen adjunta. El diag-
nstico ms probable sera [Figura 7a]:
1. Tia cruris.
2. Candidiasis.
3. Eritrasma.
4. Psoriasis invertida.
5. Dermatitis seborreica.
Figura 7a.
De las cinco posibles opciones, resulta senci- Otro dato muy caracterstico del intertrigo can-
llo decantarse por la respuesta 2, dado lo tpi- didisico, aunque no puede apreciarse en
co de la imagen que se nos muestra. En ella, esta imagen, es la presencia de una fisura ms
podrs encontrar las tpicas lesiones satlites o menos profunda en el fondo del pliegue.
del intertrigo candidisico, que se extienden
ms all de los lmites de la lesin. Adems, Distinguir entre las respuestas 1 y 3 probable-
en el enunciado de la pregunta, nos dan dos mente te resultara ms complicado.
datos que favorecen la infeccin por Candi-
da: es obeso y estamos en verano. Estos dos Aunque pueden parecerse, recuerda que
factores favorecen una mayor sudoracin y el eritrasma carece de descamacin en el
humedad en regiones de pliegues, lo que borde, que s estara presente en la tia in-
nos predispone al cuadro en cuestin. guinal.
2ME 27
Casos clnicos en imgenes
Caso 08
Un paciente de 81 aos consulta por numerosas le-
siones como la que se muestra en la imagen ad-
junta, distribuidas preferentemente en reas fotoex-
puestas (cuero cabelludo, frente, dorso de la nariz
y dorso de las manos). De las siguientes opciones,
seale la respuesta FALSA [Figura 8a]:
La imagen nos muestra una queratosis actnica No olvides que la queratosis actnica es la der-
bastante tpica. Las queratosis actnicas son le- matosis preneoplsica ms frecuente, pero
siones queratsicas persistentes, muy habituales el cncer al que predispone es el carcinoma
en pases soleados. Normalmente, las veremos epidermoide, no el epitelioma basocelular (res-
en pacientes ancianos de piel clara, si se han puesta 3 falsa).
expuesto al sol lo suficiente durante su vida.
Figura 8b. Carcinoma epidermoide. Paciente con mltiples queratosis actnicas.
28 2ME
Dermatologa
Caso 09
Una mujer de 35 aos consulta por prdida capilar
progresiva. No dice perder abundantes cabellos al
peinarse o lavarse el pelo, pero se ha dado cuenta
de que ha perdido pelo al revisar fotografas antiguas.
En la exploracin, usted aprecia lo que puede verse
en la imagen adjunta. Con respecto a esta entidad,
seale la respuesta INCORRECTA [Figura 9a]:
La imagen adjunta nos muestra un caso muy por vello progresivamente ms fino, hasta su
claro de alopecia andrognica de patrn total desaparicin.
femenino. Esta entidad no pertenece al gru-
po de las alopecias cicatrizales, por lo que la Recuerda que, en las mujeres, el patrn de
respuesta 2 es incorrecta. Las alopecias cica- prdida es mucho ms difuso que en el va-
trizales son aquellas causadas por malforma- rn. Con frecuencia, el primer signo clnico
cin, dao o destruccin del folculo piloso, apreciable es el aumento de la separacin
por lo que son definitivas. En cambio, lo que entre los pelos. Con el paso del tiempo, el
sucede en la alopecia andrognica es una dimetro de los mismos se hace cada vez
miniaturizacin del mismo, donde el pelo ter- menor, hasta llegar a manifestarse como po-
minal va perdiendo grosor, siendo sustituido demos verlo en esta imagen.
Figura 9b. Alopecia andrognica femenina. Escala de Ludwig. FAGA 1 (mnima), FAGA 2 (moderada),
FAGA 3 (intensa).
2ME 29
Casos clnicos en imgenes
Caso 10
Un paciente le consulta por lesiones labiales como las
que se muestran en la imagen. Dice haberlas tenido
en varias ocasiones, pero ltimamente se producen
con mayor frecuencia, por lo que empieza a alarmar-
se. De las siguientes recomendaciones teraputicas,
seale cul NO le parece adecuada [Figura 10]:
Lo que nos muestra este caso clnico es un deberse al VHS tipo 2. Las encefalitis herpti-
herpes labial simple. El aciclovir tpico no es cas neonatales tambin se relacionan con el
aconsejable para tratar el herpes labial en VHS tipo 2, ya que el contagio del recin na-
adultos inmunocompetentes, debido a su fal- cido habra tenido lugar en el canal del parto.
ta de eficacia. De hecho, el empleo de anti-
vricos tpicos puede potenciar la resistencia Tal como explica la respuesta 5, el eritema
al tratamiento, por lo que no se debe reco- multiforme minor a veces aparece en rela-
mendar su uso. Tampoco es adecuado en cin con infecciones por herpes simple. Suele
inmunosuprimidos, por la misma razn, y en producirse despus de una latencia de alre-
este caso indicaramos aciclovir o derivados dedor de dos semanas, y se caracteriza por
por va oral. lesiones eritematoedematosas en forma de
diana. En este caso, se habla de eritema exu-
Recuerda que, a nivel labial, el virus implica- dativo multiforme minor. Hay que distinguirlo
do con mayor frecuencia es el VHS tipo 1. Lo de la forma mayor (Stevens-Johnson), que
mismo ocurre en las encefalitis herpticas en asocia intensa afectacin mucosa y repercu-
adultos. Sin embargo, el herpes genital suele sin sistmica.
30 2ME
Dermatologa
Caso 11
Le traen a consulta un nio de 2 aos, con una lesin
como la que se muestra en la imagen adjunta. Es asin-
tomtica, pero en ocasiones se enrojece, aumenta de
tamao y le pica mucho. Cuando le ocurre esto, habi-
tualmente se resuelve en unas pocas horas. Seale el
diagnstico ms probable [Figura 11a]:
Figura 11b. Signo de Darier en una mastocitosis. Figura 11c. Urticaria pigmentosa.
2ME 31
Casos clnicos en imgenes
Caso 12
Una mujer de 28 aos consulta por la aparicin de lesiones
cutneas como las que se muestran en esta imagen. No
le producen ningn sntoma. Se distribuyen en codos y, de
forma aislada, encontramos alguna en el abdomen. Usted
le prescribe corticoides tpicos, que utiliza durante varias
semanas. No ha respondido al tratamiento y las lesiones
se han extendido, ocupando el 50% de la superficie cut-
nea. Cul de los siguientes tratamientos recomendara a
esta paciente, teniendo en cuenta que adems est em-
barazada? [Figura 12a]:
1. Corticoides sistmicos.
2. Metotrexato.
3. Acitretino.
4. Ustekinumab.
Figura 12a. 5. Ciclosporina.
Las lesiones que se muestran en la imagen Metotrexato y acitretino son frmacos al-
corresponden a placas eritematosas, des- tamente teratognicos, por lo que no se-
camativas y bien definidas. Se trata, por tan- ran planteables.
to, de una psoriasis. Un posible diagnstico El ustekinumab es un anticuerpo mono-
diferencial podra ser un eccema en placas, clonal de reciente aparicin. Todava no
pero debes recordar que los bordes no se- existe experiencia de uso durante el em-
ran tan netos, no sera tan descamativo y barazo y, por lo tanto, no sera aconseja-
normalmente se acompaara de prurito. ble. Recuerda que, a diferencia de otros
anticuerpos monoclonales, tambin em-
Respecto al tratamiento de esta paciente pleados en la psoriasis (infliximab, adali-
propuesto en las diferentes opciones, debes mumab), su efecto se limita exclusiva-
considerar: mente a la piel. Acta sobre IL-12 e IL-23.
Los corticoides sistmicos no deben utili-
zarse en la psoriasis. Pueden producir un La respuesta correcta es, por lo tanto, la 5. La
importante efecto rebote, a veces incluso ciclosporina es el frmaco ms seguro en el
en forma de psoriasis pustulosa, una de embarazo, entre los que nos ofrecen, si tuvi-
las variantes ms graves. ramos que decantarnos por alguno de ellos.
32 2ME
Dermatologa
Caso 13
Una paciente de 41 aos consulta por la aparicin de unas lesiones
muy pruriginosas, como las que se muestran en estas imgenes. No
las atribuye a ninguna circunstancia en especial, aunque reconoce
estar sometida a un importante estrs laboral ltimamente. Con res-
pecto al diagnstico que probablemente padece, seale la respues-
ta correcta [Figuras 13a y 13b]:
Figura 13c. Liquen plano anular en
su localizacin habitual. Ntese el
Figura 13d. Liquen plano hipertrfico. Placas sobreelevadas en cara anterior de las piernas. carcter circinado.
2ME 33
Casos clnicos en imgenes
Caso 14
Un varn de 50 aos acude a usted porque, esta maana, cuando se lavaba los
dientes, se ha percatado de la existencia de unas lesiones en mucosa oral (vase
imagen adjunta). Nunca antes las haba tenido, al menos no conscientemente.
Entre sus antecedentes personales, no padece ninguna enfermedad conocida y
siempre ha gozado de buena salud. No es fumador ni bebedor. Seale el diag-
nstico ms probable [Figura 14a]:
1. Carcinoma epidermoide.
2. Candidiasis oral.
3. Liquen plano.
4. Leucoplasia oral vellosa.
5. Mucocele.
Una buena oportunidad para revisar el diag- Para el padecimiento de una candidiasis oral,
nstico diferencial de las lesiones blanqueci- normalmente hubieran mencionado algn
Figura 14a.
nas en la mucosa oral. El aspecto reticulado factor de riesgo (inmunodepresin, toma de
de la lesin debera sugerirte un liquen plano, corticoides, etc.). Por otra parte, la candidia-
que es la enfermedad que padece el pa- sis oral mostrara un aspecto distinto, formn-
ciente. Aunque no es el caso, recuerda que dose grumos blanquecinos, que en algunos
a veces puede producir lesiones erosivas en libros comparan con el requesn. La leuco-
mucosas, en cuyo caso puede degenerar en plasia vellosa oral es una entidad tpica de
carcinoma epidermoide. pacientes infectados por VIH, con cierto gra-
do de inmunosupresin. La afectacin tpica
El carcinoma epidermoide suele cursar como estara en las caras laterales de la lengua.
una lesin ulcerada, de bordes mal definidos
y consistencia dura. En este caso no se apre- Por ltimo, el mucocele es una coleccin de
cia ulceracin alguna, ni tiene factores de mucina, procedente de una glndula sali-
riesgo para carcinoma epidermoide (recuer- val, con frecuencia traumatizada de alguna
da que el 90% de los casos son fumadores). manera. Suele ser traslcido o azulado.
34 2ME
Dermatologa
Figura 14d. Leucoplasia oral vellosa en cara lateral de la lengua. Paciente con VIH.
2ME 35
Casos clnicos en imgenes
Caso 15
Un nio de 15 aos presenta, en primavera, una mancha circinada color salmn.
Esta mancha tiene descamacin central y afecta al tronco. Cuando pasan unos
das, aparecen lesiones similares, ms pequeas, diseminadas por el tronco, como
las que se muestran en las imgenes adjuntas. No hay prurito ni afectacin palmo-
plantar. El diagnstico ms probable sera [Figura 15a y 15b]:
1. Rosola sifiltica.
2. Psoriasis guttata.
3. Pitiriasis rosada.
4. Pitiriasis versicolor.
5. Tinea corporis.
La pitiriasis rosada es una enfermedad erite- Con respecto a la psoriasis en gotas, la erup-
matodescamativa, ms frecuente en perso- cin suele aparecer a la vez. No sigue, por lo
nas jvenes, que aparece habitualmente en tanto, el curso que aqu se describe. Recuer-
primavera. El curso clnico es caracterstico, da que, en la pitiriasis rosada, te hablaran
con la aparicin inicial de una lesin (me- de una lesin inicial, ms grande, seguida
dalln herldico), seguida de otras muchas de otras a los pocos das.
Figura 15a. ms pequeas, pero de morfologa similar.
Figura 15b.
Figura 15c. Pitiriasis versicolor. Cortesa de
Teleclnica Online. Figura 15d. Psoriasis en gotas.
36 2ME
Dermatologa
Caso 16
Deportista moreno de 19 aos con pequeas manchas blan-
cas en pecho y espalda. Han aparecido en verano durante un
viaje a un pas tropical. Cul es el diagnstico ms probable?
[Figura 16a]:
1. Vitligo.
2. Pitiriasis alba.
3. Pitiriasis versicolor.
4. Lepra indeterminada.
5. Liquen escleroatrfico.
2ME 37
Casos clnicos en imgenes
Caso 17
Una mujer de 70 aos consulta por una lesin facial
pigmentada de crecimiento lento y progresivo, como
la que puede verse en la imagen adjunta. Apareci
hace aproximadamente dos aos, creciendo lenta-
mente hasta adquirir el aspecto actual. Qu diag-
nstico le parece el ms probable en este caso?
[Figura 17a]:
1. Queratosis seborreica.
2. Lentigo maligno melanoma.
3. Lentigo solar.
4. Nevus azul.
Figura 17a. 5. Melanoma nodular.
Aunque la edad de la paciente, la localizacin untuoso, palabras con las que suele descri-
y la evolucin tambin seran compatibles con birse la superficie de este tipo de lesiones.
un lentigo maligno melanoma, la imagen no
lo es en absoluto. De hecho, la fotografa nos A continuacin, te mostramos imgenes cl-
revela una tpica queratosis seborreica, con nicas del resto de las opciones, que en ade-
sus habituales tapones crneos, bordes clara- lante deberas ser capaz de distinguir a golpe
mente delimitados y el aspecto grasiento o de vista.
Figura 17b. Melanoma nodular. La lesin es sobreelevada, semiesfrica, con especial tendencia al
sangrado y a la ulceracin.
38 2ME
Dermatologa
Figura 17C. Nevus azul. Debido a la localizacin drmica del pigmento, este
tipo de lesiones pigmentarias tienen un tono azulado.
Figura 17d. Lentigo maligno melanoma. Ntese la irregularidad de los
bordes y la heterocroma.
2ME 39
Caso 01
Varn de 50 aos, bebedor importante desde los 25, que acude al Servicio de Ur-
gencias por dolor epigstrico continuo irradiado a ambos hipocondrios y espalda,
que empeora con la ingesta, nuseas y vmitos. Se realiza la radiografa de trax
mostrada en la imagen. Qu prueba entre las siguientes estara indicada para
confirmar el diagnstico de sospecha? [Figura 1a]:
1.
2.
3.
4.
TC abdominal.
Determinacin de grasa en heces.
Prueba de la secretina.
CPRE.
03 Digestivo
5. Ninguna.
Figura 1a.
El caso nos expone una clnica que, junto con Pero, como decamos, en este contexto que-
los antecedentes de etilismo del paciente, nos dan pocas dudas sobre el origen de estas
debe hacer sospechar por s sola una posible calcificaciones.
pancreatitis crnica. Recuerda que el consu-
mo excesivo de alcohol es la causa ms fre- Un dato clnico muy
cuente de esta enfermedad. Por otra parte, tpico es el dolor epi-
la imagen que nos ofrecen no hace ms que gstrico que se irradia
ratificar que se trata de este proceso. Como a la espalda. A menu-
puedes ver, existen numerosas calcificaciones do aumenta con el al-
difusas en epigastrio. Esta combinacin de da- cohol y con la ingesta
tos clnicos y radiolgicos son ms que suficien- de comidas pesadas.
tes para el diagnstico (respuesta correcta 5). Son frecuentes la prdi-
da de peso, las heces
Con respecto a las calcificaciones pancre- anormales y otros sig-
ticas difusas, stas indican que se ha produ- nos y sntomas sugeren-
cido una lesin significativa, por lo que no tes de malabsorcin.
precisamos la prueba de la secretina. Las De esta pregunta, de-
calcificaciones no son exclusivas de la pan- bes recordar la imagen
creatitis crnica alcohlica, ya que tambin tpica y que el diagns-
pueden apreciarse en la malnutricin cal- tico de la pancreatitis
rico-proteica grave, pancreatitis hereditarias, crnica es fundamen-
traumticas, en el hiperparatiroidismo, etc. talmente clnico.
Figura 1b. TC abdominal. Calcificaciones pancreticas difusas.
Pncreas atrfico.
2ME 45
Casos clnicos en imgenes
Caso 02
En ocasiones, cuando se realiza una TC de abdomen, se utiliza con-
traste para visualizar mejor determinadas estructuras. Teniendo esto
en cuenta, cul sera la fase del contraste yodado intravenoso que
corresponde a esta imagen de TC abdominal? [Figura 2a]:
1. Fase arterial.
2. Fase portal.
3. Fase tarda.
4. Unos 30 minutos despus de la administracin del contraste.
5. Doble fase (arterial y portal).
a b
c d
Figura 2b. A: fase arterial. B: fase portal. C: fase tarda. D: 30 minutos despus.
46 2ME
Digestivo
Caso 03
Cul de los siguientes tumores malignos del hgado, cuya
imagen se nos muestra a continuacin, es el ms frecuente en
los pases desarrollados? [Figura 3a]:
1. Colangiocarcinoma.
2. Hepatocarcinoma.
3. Metstasis de cncer de estmago.
4. Metstasis de cncer de pncreas.
5. Metstasis de cncer de colon.
2ME 47
Casos clnicos en imgenes
Caso 04
Una de las siguientes enfermedades NO se asocia a la patologa que
se nos muestra en esta imagen. Seale cul [Figura 4a]:
La imagen que nos presen- embargo, es raro que asiente sobre una
tan corresponde a una TC cirrosis biliar primaria, enfermedad de Wil-
abdominal en fase arterial (el son o hepatitis autoinmune.
contraste est en la aorta). En Espaa, la infeccin crnica por VHC
Observa que el parnquima se considera el factor subyacente detec-
Figura 4a. heptico tiene un aspecto tado con mayor frecuencia en pacientes
heterogneo y sus bordes no cirrticos con hepatocarcinoma.
son lisos, sino nodulares. Aunque el diagns- La aflatoxina B1 es una potente micotoxi-
tico definitivo de cirrosis heptica implica na producida por Aspergillus flavus. Produ-
confirmacin histolgica, estos datos sugie- ce una mutacin en el oncogn supresor
ren que nos encontramos ante un hgado p53, lo que justifica su potencial carcino-
cirrtico. En los segmentos posteriores he- gnico.
pticos, encontramos una lesin nodular En pacientes cirrticos con hemocroma-
que est captando contraste. Cuando un tosis, el riesgo relativo de desarrollar hepa-
ndulo heptico capta contraste en fase tocarcinoma es de 200 con respecto a la
arterial, resulta muy sugerente de hepato- poblacin general.
carcinoma.
Sin embargo, el paracetamol no se relaciona
Con respecto a la etiologa de este tumor, con una mayor incidencia de hepatocarci-
cabe destacar: noma. En dosis muy elevadas puede producir
En su mayor parte, subyace un hgado ci- necrosis hepatocelular, especialmente en la
rrtico, cuyas causas ms habituales son zona III (la ms cercana a la vena centrolo-
el alcohol, las hepatitis crnicas de origen bulillar), incluso fallo heptico grave, pero no
vrico (VHB, VHC) y la hemocromatosis. Sin induce la aparicin de tumores.
Figura 4b. Hepatocarcinoma. Hipercaptacin de contraste en fase arterial. Lavado precoz en fase
venosa. Imagen procedente del Examen MIR 11-12.
48 2ME
Digestivo
CARACTERSTICAS
DAO AGUDO FRMACOS EVOLUCIN CRNICA FRMACOS
CLINICOPATOLGICAS
Fosfolipidosis Amiodarona
Alopurinol
Carbamacepina
Hepatitis
Sulfonamidas
granulomatosa
Amoxicilina-cido clavulnico
Fenitona
Contraceptivos orales
Sndrome de Budd-Chiari Esteroides
Lesiones vasculares Peliposis heptica anabolizantes
Fibrosis perisinusoidal Contraceptivos orales
Vitamina A
2ME 49
Casos clnicos en imgenes
Caso 05
Una paciente de 70 aos acude a Urgencias por dolor clico abdo-
minal, nuseas y vmitos. Entre las pruebas de imagen que se rea-
lizan, se hace una TC que se muestra en la imagen adjunta. Cul
sera el diagnstico ms probable? [Figura 5a]:
1. Perforacin gstrica.
2. Perforacin de colon.
3. leo biliar.
4. Cncer de colon.
5. Vlvulo de colon.
50 2ME
Digestivo
Caso 06
La mayora de los pacientes con el problema que se muestra
en la imagen adjunta son mujeres, en muchos casos con so-
brepeso. Los factores que relacionan la obesidad con el pro-
blema en cuestin son bien conocidos. Uno de ellos es que las
obesas, en comparacin con las delgadas [Figura 6a]:
FACTORES PREDISPONENTES
A LA FORMACIN DE CLCULOS
DE COLESTEROL
Obesidad
Prdida rpida de peso
Frmacos: estrgenos, clofibrato, ceftriaxona,
somatostatina
Resecciones ileales
Edad avanzada
Hipomotilidad de la vescula
Enfermedades asociadas: cirrosis, DM,
Crohn, ciertas dislipemias, hemlisis
Ciertas zonas geogrficas:
pases escandinavos, Chile
Figura 6d. Coledocolitiasis. Ecografa de vas
biliares. Imagen procedente del Examen
MIR 11-12.
2ME 51
Casos clnicos en imgenes
Caso 07
Un paciente de 20 aos acude a Urgencias por la maana
por dolor en fosa ilaca derecha. Refiere dolor periumbilical
el da anterior, con dos vmitos a lo largo de la noche. Est
afebril y, en la exploracin fsica, presenta dolor abdominal a
la palpacin en fosa ilaca derecha. Los sonidos intestinales
son normales. La Rx de abdomen se muestra en la imagen ad-
junta. Analtica: 10.000 leucocitos/ml, con 5-10 leucocitos por
campo en el sedimento urinario. Seale lo ms apropiado con
respecto a la interconsulta a ciruga [Figura 7a]:
52 2ME
Digestivo
2ME 53
Casos clnicos en imgenes
Caso 08
En la siguiente imagen radiolgica se aprecia una alteracin
que apoyara uno de los siguientes diagnsticos. Seale cul
[Figura 8a]:
Figura 8b - 8c. A la izquierda, una Rx abdominal normal donde se aprecian ambas lneas del psoas.
La imagen de la derecha es la del caso clnico, mostrando el borramiento.
Figura 8d. TC abdominal del mismo paciente, donde
se aprecia con mayor claridad el absceso del psoas.
54 2ME
Digestivo
Caso 09
La siguiente imagen corresponde a una radiografa simple de
abdomen en decbito supino, de un paciente con neumope-
ritoneo. De los cinco hallazgos radiolgicos que se enumeran
a continuacin, cul corresponde a lo que se seala en la
imagen adjunta? [Figura 9a]:
Figura 9d. Signo de Rigler. Imagen procedente del
MIR 09-10.
2ME 55
Casos clnicos en imgenes
Caso 10
Ante un paciente que presenta dolor abdominal de tipo clico,
vmitos, distensin abdominal e incapacidad para evacuar
gases y heces. La radiografa simple de abdomen nos mues-
tra asas dilatadas de intestino delgado. Seguidamente, se le
realiza la radiografa que se muestra a continuacin. Cul
de las siguientes opciones habra que considerar como primer
diagnstico? [Figura 10a]:
1. leo paraltico.
2. Obstruccin intestinal.
3. Colecistitis aguda.
4. Apendicitis aguda.
5. Diverticulitis aguda.
56 2ME
Digestivo
Caso 11
Un paciente de 70 aos consulta por alteraciones del trnsito
intestinal y prdida de 5 kg de peso durante los ltimos dos
meses. Analticamente, encontramos una anemia ferropnica.
Se realiza una colonoscopia y encontramos lo que se muestra
en la imagen adjunta. Cul le parece el diagnstico ms pro-
bable? [Figura 11a]:
1. Diverticulitis colnica.
2. Cncer de colon.
3. Plipo.
4. Angiodisplasia de colon.
5. Hemorroides internas.
2ME 57
Casos clnicos en imgenes
Caso 12
Hombre de 69 aos de edad con antecedentes de diabetes
mellitus y consumo moderado de alcohol desde haca aos,
que acude a Urgencias por dolor abdominal tipo clico, de
7 das de evolucin en hemiabdomen superior, ms localiza-
do en hipocondrio derecho. Asocia prurito generalizado que
le dificulta el sueo y orinas oscuras en los ltimos dos das.
En la exploracin fsica destacaba TA 130/61, FC 102 Ipm,
T. 36,8 C. El abdomen estaba blando, depresible, doloroso a
la palpacin profunda. Sensacin de masa en el hipocondrio
derecho. Los anlisis de sangre muestran protena C reacti-
va 12,0 mg/dl, glucosa 115 mg/dl, urea 45 mg/dl, creatinina
0,72 mg/dl, bilirrubina total 8,45 mg/dl, electrolitos normales,
ALT (GPT plasma) 45 U/l, GGT 112 U/l, LDH 110 U/l, lipasa 16
U/l. Leucocitos 9,3 10E3/microlitro, hemates 4,08 10E6/microli-
tro, hemoglobina 12,3 g/dl, hematocrito 35,9%, VCM 87,9 fL,
recuento de plaquetas 217 10E3/microlitro, (N 69,3%, L 26,2%,
M 4,5%, Eo 0,0%, B 0,0%). Se efectu una ecografa abdomi-
Figura 12a. nal que se muestra en la imagen. Cules son los hallazgos de
la ecografa? [Figura 12a]:
Este caso clnico procede del MIR 11-12. Re- Se visualiza un coldoco marcadamente
sulta novedoso, ya que anteriormente nunca dilatado.
se haban incluido imgenes de ecografa de La causa de la dilatacin es una litiasis de
vas biliares. gran tamao, que ocupa toda la luz del
coldoco (de ah el prurito y la hiperbilirru-
El cuadro que nos presentan es sugerente de binemia del paciente).
clico biliar. Estos clicos suelen manifestar- Observa que la litiasis se aprecia hiper-
se despus de la ingesta, con dolor opresivo, ecognica (blanca) y detrs de ella no
continuo y progresivo. Se localiza en hipo- deja pasar adecuadamente los ultrasoni-
condrio derecho o epigastrio. En ocasiones, dos (sombra acstica posterior).
se irradia al flanco derecho y a la espalda, y
puede acompaarse de nuseas y vmitos. La respuesta correcta es, por tanto, la 4.
En este caso, se acompaa adems de pru-
rito e hiperbilirrubinemia, lo que sugiere obs- La duda razonable, teniendo en cuenta las
truccin litisica de las vas biliares. manifestaciones clnicas, sera la colelitiasis
(respuesta 1), pero se descarta por la imagen
El diagnstico de clico biliar se basa en la ecogrfica. En una colelitiasis, hubisemos
sospecha clnica, que despus se confirma visto los clculos en la vescula biliar, no en
demostrando la presencia de litiasis. En este el coldoco. Ecogrficamente, la vescula
caso, nos muestran una imagen ecogrfica se visualiza dentro del hgado. Aunque real-
que analizaremos a continuacin. mente no est en su interior, s est apoya-
Es un corte a nivel del hilio heptico, por da sobre l, y en una imagen bidimensional
donde entra el coldoco. parece estar en su interior. En una colelitiasis,
58 2ME
Digestivo
Figura 12b. Ecografa abdominal. Colelitiasis. Figura 12c. Vescula biliar normal.
Figura 12d. Vescula con barro biliar en su Figura 12e. Vescula con litiasis.
interior.
2ME 59
Caso 01
Paciente de 42 aos, diabtico tipo 1 desde su adolescencia, viene a consulta
por una revisin rutinaria. Sus cifras de glucemia parecen correctas y mantiene su
HbA1c dentro de los lmites deseables. Cuando est a punto de salir de la consulta,
se acuerda de consultarle por unas lesiones cutneas indoloras que le han apare-
cido recientemente. Qu diagnstico le sugieren? [Figura 1a]:
1.
2.
3.
4.
Escleredema.
Necrobiosis lipodica.
Dermopata diabtica.
Granuloma anular.
04 Endocrinologa
5. Xantomas eruptivos.
Figura 1b. Dermopata diabtica. Figura 1c. Granuloma anular. Figura 1d. Xantomas eruptivos.
2ME 63
Casos clnicos en imgenes
Caso 02
Con respecto a la imagen gammagrfica que se muestra en la figura adjunta,
seale la afirmacin INCORRECTA [Figura 2a]:
64 2ME
Endocrinologa
Caso 03
Una paciente de 28 aos, diagnosticada de bocio simple desde hace tres aos,
acude a consulta para revisin. Est asintomtica. Analticamente, sus determina-
ciones hormonales son completamente normales. No refiere ningn tipo de sntoma
ni molestia. En la exploracin, se evidencia un discreto aumento del tamao de la
glndula tiroides, que no parece haber crecido con respecto a controles previos.
Por lo dems, normal. Aporta una radiografa de trax reciente que se le solicit por
otro motivo. Usted recomendara [Figura 3a]:
Figura 3b. Desplazamiento de la trquea hacia la derecha. Ampliacin y detalle
de la Figura 3a.
2ME 65
Casos clnicos en imgenes
Caso 04
Un nio de 11 aos es visto por usted en su consulta de
obesidad infantil, enviado por su pediatra habitual. La
madre le comenta que es el ms bajito de su clase y
que ltimamente se queja de cefaleas ocasionales, sin
otros datos de inters. La talla de ambos progenitores es
normal. Usted realiza una RM y obtiene la imagen que se
adjunta. Cul de los siguientes diagnsticos encajara
con este cuadro clnico? [Figura 4a]:
En el enunciado de la pregunta existe un dato bien, puedes ver que la hipfisis est donde
bastante llamativo, que es la combinacin le corresponde, sobre la silla turca (que por lo
de obesidad y talla baja. Una de las prime- tanto no est vaca, respuesta 1 falsa). Tam-
ras manifestaciones del aumento de grasa poco cabra pensar en un meningioma, que
corporal en los nios es la aceleracin de la es un tumor tpico de mujeres de mediana
velocidad de crecimiento, ya que la obesi- edad. Para estudiar la expresin radiolgica
dad produce un adelanto en el inicio de la de este tumor, encontrars un caso clnico
pubertad. Por eso, como promedio, los nios dedicado al mismo en el Captulo de Neu-
obesos suelen ser ms altos que sus compa- rologa. Por ltimo, el pinealoma se ubicara
eros. Sin embargo, dado que se adelanta en una regin posterior (respuesta 5 falsa). Si
la pubertad, tambin lo hace el cierre de las observas con atencin, puedes distinguir la
metfisis, por lo que la talla adulta ser similar glndula pineal, que est indemne.
(e incluso ligeramente ms baja, ya que este
cierre ocurre ms precozmente). Dado que El craneofaringioma afecta sobre todo a ni-
se trata de un nio de 11 aos, si se tratase de os y adolescentes. Con frecuencia, la pared
una obesidad exgena, sin patologa asocia- est parcialmente calcificada, lo que justifica
da, no tendra por qu ser el ms bajito de una imagen tpica en las radiografas cranea-
su clase. Por otra parte, las cefaleas que nos les (calcificaciones en parntesis). Clnica-
describen seguramente tendrn algo que ver mente puede producir disfuncin neuroen-
con el diagnstico. docrina, expresndose a veces como talla
baja. Tambin puede ocasionar alteraciones
La clave est en la imagen que nos ofrecen. campimtricas, por su proximidad al quias-
Observa que la masa no est en el nivel hipo- ma, as como hipertensin intracraneal, si
fisario, sino por encima de ste, en el hipot- compromete la circulacin normal del lquido
lamo (respuesta 3 falsa). De hecho, si te fijas cefalorraqudeo.
66 2ME
Endocrinologa
Figura 4f. Sndrome de la silla turca vaca. Radiografa de crneo procedente del MIR 11-12.
2ME 67
Casos clnicos en imgenes
Caso 05
Un paciente de 70 aos, en estudio por un cuadro de hipertiroidismo, presenta la
siguiente gammagrafa tiroidea. Seale el diagnstico ms probable [Figura 5a]:
1. Enfermedad de Graves.
2. Bocio multinodular txico.
3. Adenoma txico.
4. Hipertiroidismo facticio.
5. Tiroiditis subaguda.
Figura 5b. Adenoma txico. Hipercaptacin
Figura 5a. Bocio multinodular txico. nodular, el resto de la glndula no capta.
Figura 5d. Enfermedad de Graves con
Figura 5c. Gammagrafa hipocaptante. hipercaptacin difusa.
68 2ME
Caso 01
Ante un registro cardiotocogrfico en el que encontramos lo que se muestra en
la imagen adjunta, seale cul de las siguientes respuestas podra justificarlo con
mayor probabilidad [Figura 1a]:
1.
2.
3.
4.
5.
Hipoxemia y acidosis.
Insuficiencia de la placenta para efectuar adecuadamente el intercambio gaseoso.
Compresin de la cabeza fetal.
Disminucin del aporte de oxgeno al feto.
Hipertona uterina.
05 Ginecologa
Dado que se trata de una pregunta directa, el enunciado no Lo que se muestra en la ima-
aade datos que puedan orientarnos. Dependemos comple- gen son DIP tipo I. Como ves,
tamente de nuestra capacidad para interpretar la imagen. Sin los descensos en la frecuen-
embargo, podemos apoyarnos en las posibles respuestas para cia cardaca son totalmente
encontrar la solucin. sincrnicos con respecto a
las contracciones uterinas,
Las respuestas 1, 2 y 4 hablan de situaciones que produ- sin que exista entre ellas
ciran hipoxia fetal. Por lo tanto, en las tres situaciones, la ningn tipo de decalaje.
alteracin esperable seran las DIP tipo II. Aunque no sepas Suelen asociarse a la com-
reconocerlas, podras imaginarte que no estamos ante este presin de la cabeza fetal,
tipo de deceleraciones, ya que podran ser producidas al y se deben a estimulacin
menos por estas tres respuestas, y evidentemente las tres vagal, por lo que ceden con
no pueden ser correctas a la vez. En consecuencia, lo que atropina. Las DIP tipo II s que
vemos en esta imagen no pueden ser DIP tipo II. Respecto presentan tal decalaje, su- Figura 1a.
a la respuesta 5, la hipertona uterina podra producir difi- perior a 20 segundos entre el
cultades para el intercambio gaseoso, por la compresin descenso de la frecuencia cardaca y la contraccin uterina.
que el miometrio producira sobre los vasos, al estar hiper- Obedecen a acidosis fetal, por lo que tienen peor pronstico
tnico. Por lo tanto, esta respuesta tiene un factor comn que las DIP tipo I. De hecho, la aparicin de las DIP tipo II son
con la 1, 2 y 4, as que no deberamos confiar en ella. Sin indicacin de estudiar el pH fetal mediante microtoma.
embargo, la opcin 3 queda suelta. Incluso sin grandes
conocimientos sobre el tema, podra identificarse por ex- A continuacin, puedes comparar las DIP tipo I con las DIP tipo II;
clusin como respuesta correcta. distinguirlas resulta sencillo, si se trata de una imagen tpica.
Caso 02
Paciente de 26 aos, fumadora, sin hijos ni pareja estable, es remitida a su con-
sulta por una citologa positiva para HSIL (lesin intraepitelial de alto grado). Usted
realiza una colposcopia y obtiene la imagen que se muestra a continuacin. Ante
semejante hallazgo, seale la conducta ms adecuada [Figura 2a]:
Una pregunta relativamente sencilla, ya que siones adquieren un color blanquecino me-
puede responderse fcilmente mediante el diante el uso de cido actico. Esto se consi-
algoritmo que mostramos a continuacin. dera un hallazgo colposcpico anormal, por
lo que debemos biopsiar la lesin (respuesta
Figura 2a.
Ante el hallazgo de una citologa positiva, el 4 correcta). Recuerda que, entre los hallaz-
siguiente procedimiento a realizar sera una gos colposcpicos anormales, estara el epi-
colposcopia, que ya se ha llevado a cabo telio acetoblanco, el epitelio yodonegativo,
segn el enunciado de la pregunta. los cambios de coloracin o leucoplasia, la
presencia de neoformaciones vasculares y
La imagen que nos presentan se conoce la superficie irregular con prdida de epitelio
como epitelio acetoblanco, es decir, las le- normal.
72 2ME
Ginecologa
Caso 03
Una primigesta de 21 aos, con amenorrea de 12 sema-
nas, prueba de embarazo positiva y cuadro de emesis
gravdica, acude a consulta por presentar metrorragia
moderada. En la exploracin, se encuentra un tero ma-
yor que amenorrea, ausencia de latido fetal y se realiza
una ecografa (vase imagen adjunta). La radiografa PA
de trax es rigurosamente normal. Se indica evacuacin
uterina, que deber ir seguida de [Figura 3a]:
2ME 73
Casos clnicos en imgenes
Caso 04
Paciente que presenta amenorrea de 7 semanas, asintomti-
ca, presenta una cifra de beta-hCG de 2.500 mU/ml y la eco-
grafa que se muestra a continuacin. Ante estos datos, en
primer lugar habra que pensar en [Figura 4a]:
Figura 4a.
74 2ME
Ginecologa
Caso 05
Una paciente de 56 aos acude a consulta de ginecologa para revisin. Entre
sus antecedentes destaca la existencia de mastodinia cclica con aumento de
densidad mamaria actualmente asintomtica. En la exploracin no se objetivan
tumoraciones a nivel de las mamas ni adenopatas axilares. Se realiza mamografa
de la mama derecha en la que aparece lo que se muestra en la imagen. Cul
sera la conducta teraputica ms apropiada? [Figura 5a]:
Aunque en esta paciente no encontramos nin- mama. A continuacin, describimos los signos
gn ndulo en la palpacin, la mamografa mamogrficos que se consideran de posible
nos revela un aumento de densidad de bor- malignidad: Figura 5a.
des imprecisos, de localizacin focal. Este ha-
llazgo debe considerarse sospechoso de ma- 1. El signo sospechoso de malignidad que
lignidad, por lo que es imperativo tomar una aparece ms precozmente en la mamo-
muestra para estudio histolgico. grafa son las microcalcificaciones. stas
estaran agrupadas anrquicamente, en
Teniendo esto en cuenta, la duda razonable nmero de cinco o ms, no diseminadas,
estara entre las opciones 4 y 5. La respuesta lineales o ramificadas, de distribucin seg-
4 no puede ser correcta: no puede realizarse mentaria y tamao simtrico.
una PAAF, porque no existe ninguna zona iden- 2. Presencia de un ndulo denso, espicu-
tificable al tacto. Observa que el enunciado in- lado, de bordes imprecisos, con retrac-
siste en que no existe ndulo palpable. Reali- cin o edema cutneos. El edema sera
zar la puncin sera, por tanto, como pinchar a debido a la obstruccin de los ganglios
ciegas. Por lo tanto, necesitaremos marcar la linfticos subdrmicos por las clulas tu-
zona con arpn, para obtener la biopsia de la morales. Clnicamente, la manifestacin
regin que nos interesa (respuesta 5 correcta). tpica es la piel de naranja.
3. Prdida de la arquitectura normal del
La mamografa es el mtodo en el que se tejido mamario.
basa actualmente el screening del cncer de 4. Densidades focales asimtricas.
2ME 75
Caso 01
Un paciente de 50 aos consulta por debilidad. En la exploracin, se evidencia
cierta palidez cutaneomucosa. Entre las diferentes pruebas que se realizan, en-
contramos el frotis que se muestra en la imagen adjunta. El diagnstico menos
probable es [Figura 1a]:
1.
2.
3.
4.
5.
Hepatopata.
Hemoglobinopata C.
Talasemia.
Esplenectoma.
Mielofibrosis.
06 Hematologa
2ME 79
Casos clnicos en imgenes
Caso 02
Un paciente en estudio por anemia presenta en la ex-
ploracin una llamativa esplenomegalia, hepatome-
galia moderada y el hemograma siguiente: Hb 7 g/dl,
VCM 84 fl, leucocitos 15.000/microlitro, 70% neutrfi-
los, 4% basfilos, 3% cayados, 2% metamielocitos, 1%
mielocitos, 15% linfocitos, 5% monocitos, plaquetas
600.000/microlitro y normoblastos aislados. El frotis san-
guneo es el que se adjunta en la imagen. El aspirado
medular ha resultado seco. Entre los siguientes, seale
el diagnstico MENOS probable [Figura 2a]:
AGENTE ETIOLGICO
Radiaciones ioni-
zantes
Virus VHC, VHB, CMV, VEB, herpes virus (VHH-6), togavirus, rubola, VIH y parvovirus B-19
Enfermedades
autoinmunitarias
Gestacin
80 2ME
Hematologa
Caso 03
Un paciente diagnosticado de infeccin por VIH est
en estudio por adenopatas cervicales y axilares y
prdida reciente de peso. En la exploracin se apre-
cia tambin esplenomegalia. En vista de que los re-
sultados microbiolgicos son negativos, se procede a
la biopsia de una adenopata cervical, cuya imagen
se muestra. Este resultado es compatible con el diag-
nstico de [Figura 3a]:
1. Linfoma de Hodgkin.
2. Linfoma linfoblstico no Burkitt.
3. Linfoma de clulas del manto.
4. Linfoma de cavidades.
5. Linfoma linfoblstico tipo Burkitt. Figura 3a.
Dada la hipercelularidad que aparece en esta Entre los datos del enunciado destaca que el
imagen, te mostramos con flechas aquello en paciente est infectado por VIH. La infeccin
lo que debes fijarte. Con esto, la dificultad de por VIH es un factor de riesgo para el pade-
esta pregunta se simplifica mucho. cimiento de varias neoplasias, muchas de las
cuales sern linfomas. Normalmente, sern
Lo que sealan las flechas son clulas de linfomas B de alto grado, como el inmuno-
Reed-Sternberg. El linfoma de Hodgkin se blstico, el de Burkitt o el cerebral primario.
define precisamente por la presencia de Tambin incrementa el riesgo de enferme-
tales clulas, aunque debes tener en cuen- dad de Hodgkin. Dada la complejidad y la
ta que no son patognomnicas de esta enorme cantidad de imgenes histopatol-
enfermedad (en ocasiones, incluso pueden gicas que pueden producir los linfomas, tratar
verse en determinadas infecciones vricas, de abarcarlas todas no resultara rentable.
como a veces ocurre en la mononucleosis
infecciosa). Merece la pena que recuerdes la imagen de
la clula de Reed-Sternberg (enfermedad de
Como se muestra en esta imagen, son c- Hodgkin) y del linfoma de Burkitt, su tpica ima-
lulas grandes, con abundante citoplasma y gen en cielo estrellado que te mostramos a
ncleo bilobulado. Dentro del ncleo, se ve continuacin. Observa que, en el linfoma de
perfectamente su gran nuclolo, que tie Burkitt, las clulas son de tamao muy peque-
intensamente de azul mediante la tincin o, con un ncleo proporcionalmente mayor
de Giemsa. La respuesta correcta es la 1. al citoplasma.
2ME 81
Casos clnicos en imgenes
Caso 04
Ante la imagen de este frotis de sangre perifrica como
nico dato, todas las siguientes pruebas complementarias
estaran indicadas, EXCEPTO [Figura 4a]:
82 2ME
Hematologa
producir esferocitos, por lo que la prueba de mlisis cida, va dirigida al estudio de la he-
Coombs tendra sentido. moglobinuria paroxstica nocturna (HPN). Esta
enfermedad puede producir una anemia he-
Respecto a la respuesta 4, la LDH srica es- moltica, pero no es de origen inmunolgico.
tara elevada en las anemias hemolticas. Los El frotis que nos presentan no sera sugestivo
anticuerpos antinucleares (respuesta 3) po- de HPN y, por lo tanto, no habra razones para
dran orientar una posible causa de anemia investigar en este sentido. Recuerda que, en la
inmunohemoltica (por ejemplo, pueden en- actualidad, existe un mtodo diagnstico su-
contrarse en el lupus). perior al test de Ham, que es la determinacin
de CD55 y CD59 mediante citometra de flujo,
La prueba que quedara fuera de lugar es la protenas que encontraremos ausentes en la
respuesta 5. La prueba de Ham, o de la he- membrana del hemate.
2ME 83
Casos clnicos en imgenes
Caso 05
Una paciente de 55 aos consulta por debilidad de
varias semanas de evolucin y molestias abdomi-
nales inespecficas. En la exploracin se aprecian
adenopatas cervicales, axilares e inguinales y en la
TC grandes adenopatas retroperitoneales. La biop-
sia de una adenopata se muestra en la imagen. El
patlogo hizo el diagnstico de linfoma, cuyo ape-
llido debe poner usted. Verosmilmente los siguientes
estudios realizados por el patlogo fueron positivos
EXCEPTO [Figura 5a]:
1. CD20.
2. CD15.
3. CD10.
4. t(14;18).
Figura 5a. 5. Bcl-2.
84 2ME
Caso 01
Una mujer de 34 aos consulta por fiebre de 38,5 C, acompaada de escalofros,
odinofagia y tos persistente con escasa expectoracin, de 4 das de evolucin. Se
realiza una radiografa de trax, que se muestra a continuacin. Nos comenta que,
desde hace una semana, su hijo de 4 aos presenta tos sin ningn otro sntoma.
Cul de los siguientes le parece el tratamiento ms adecuado? [Figura 1a]:
1.
2.
3.
4.
Eritromicina.
Amoxicilina-cido clavulnico.
Cotrimoxazol.
Ofloxacino.
07 I n fe c c i o s a s
5. Tigeciclina.
2ME 87
Casos clnicos en imgenes
Caso 03
Un paciente de 27 aos, infectado por el VIH, es trado al hospital por 2 semanas
de fiebre, tos y expectoracin mucopurulenta. En las ltimas 48 horas, se aade
cefalea de creciente intensidad con leve dificultad para la flexin del cuello. La
Rx de trax se muestra a continuacin. El estudio del lquido cefalorraqudeo mos-
tr 270 clulas por ml (75% linfocitos), glucosa de 2 mg/dl y protenas de 1,47 g/l.
Cul considera el agente etiolgico ms probable? [Figura 3a]:
1. S. pneumoniae.
2. Cryptococcus neoformans.
3. P. jiroveci.
4. Mycobacterium tuberculosis.
5. Listeria monocytogenes.
Si analizas la radiografa de trax que co- Actualmente, la infeccin por VIH representa
Figura 3a. rresponde a este paciente, vers una lesin el principal factor de riesgo para padecer
parcialmente cavitada en el lbulo superior tuberculosis. Cuando se afectan los lbulos
derecho, con prdida de volumen y despla- superiores, normalmente se trata de una
zamiento traqueal hacia ese lado. Natural- reactivacin. La clnica suele ser insidiosa,
mente, estos hallazgos resultan muy suges- con febrcula, malestar general, prdida de
tivos de tuberculosis pulmonar (respuesta 4 peso, sudoracin nocturna y tos persistente.
correcta). El lquido cefalorraqudeo tambin En ocasiones, tambin existe hemoptisis.
sera compatible con meningitis tuberculo-
sa (hiperproteinorraquia, hipoglucorraquia y En el paciente VIH, la neumona ms fre-
celularidad con predominio linfoctico). Estos cuente es la producida por S. pneumoniae,
datos tambin podran aparecer en el con- no P. jiroveci, que slo veramos cuando
texto de una meningitis por criptococo, pero la inmunodepresin es muy avanzada. Sin
no explicara las lesiones radiolgicas que ve- embargo, la radiografa de trax no es su-
mos en la placa de trax (respuesta 2 falsa). gestiva de ninguno de ellos. El lquido ce-
falorraqudeo tampoco sugiere meningitis
PRIMOINFECCIN REACTIVACIN
neumoccica, ya que en este caso la clu-
la predominante es el polimorfonuclear.
Lbulos medios o inferiores y adenopatas
Segmentos apicales y posteriores de lbulos
hiliares (complejo primario de Ghon)
superiores (cavitacin) En la convocatoria del MIR 10-11, apareci
Derrame pleural
un caso de tuberculosis que mostramos a
Insidiosa (febrcula, malestar general, continuacin (vase Figura 3c). En esta ra-
Asintomtica o paucisintomtica (neumonitis
prdida ponderal, tos persistente ocasionalmente
inespecfica) diografa de trax, podemos ver infiltrados
hemoptoica)
pulmonares bilaterales e hiperclaridad pul-
Figura 3b. Formas de afectacin clnica y radiolgica en la tuberculosis pulmonar. monar lateral y basal izquierda (neumotrax
espontneo izquierdo).
Figura 3c. Imagen procedente del MIR 10-11. Figura 3d. Tuberculosis miliar.
90 2ME
I n fe c c i o s a s
Caso 04
Varn de 41 aos consulta en el Servicio de Urgencias por disnea y malestar ge-
neral de 2 semanas de evolucin, acompaada de tos no productiva. PaO2 58
mmHg, PaCO2 32 mmHg. Vive en la calle y reconoce estar infectado por el VIH. No
realiza seguimiento ni tratamiento alguno. Se realiza una radiografa de trax que
se muestra a continuacin. Se realiza un lavado broncoalveolar y, sobre el material
obtenido, se confirma el diagnstico con azul de toluidina. Con respecto al diag-
nstico, seale la respuesta FALSA [Figura 4a]:
2ME 91
Casos clnicos en imgenes
Caso 05
Una mujer de 28 aos, usuaria de drogas por va paren-
teral, diagnosticada hace un ao de infeccin por VIH y
tuberculosis ganglionar, consulta en la actualidad por crisis
convulsivas de repeticin en las ltimas 24 horas, de inicio
focal con generalizacin posterior. Se realiza una TC con
contraste que se muestra a continuacin. Qu diagnstico
debemos sospechar en primer lugar? [Figura 5a]:
1. Abscesos pigenos.
2. Leucoencefalopata multifocal progresiva.
3. Criptococosis menngea.
4. Toxoplasmosis cerebral.
5. Encefalopata VIH.
Figura 5b. Leucoencefalopata multifocal progresiva. Lesiones en la sustancia blanca. A diferencia
de los abscesos de la toxoplasmosis, no existe edema perilesional ni efecto masa.
92 2ME
I n fe c c i o s a s
Caso 06
Una paciente de 32 aos consulta en Urgencias por fiebre
elevada, mialgias y cefalea intensa de 24 horas de evo-
lucin. Como nico antecedente de inters, nos comenta
que ha vuelto hace 3 das de sus vacaciones en Repblica
Dominicana. Se ha limitado a visitar Santo Domingo, sin sa-
lir al campo en ningn momento. Hemograma: Hcto. 37%,
leucocitos 3.700/ml (82% neutrfilos, 12% linfocitos). Plaque-
tas 110.000/ml. Rx trax normal. En la exploracin fsica pre-
senta lesiones dermatolgicas como las que se muestran
en la imagen adjunta. Cul le parece el diagnstico ms
probable? [Figura 6a]:
1. Paludismo.
2. Dengue.
3. Fiebre tifoidea.
4. Amebiasis.
5. Neumona por Legionella. Figura 6a.
La aparicin de fiebre, mialgias y cefalea 10-15 das), slo debemos sospecharlo ante
intensa es poco especfica. Podramos en- sndromes febriles durante las primeras 2 se-
contrarnos con este cuadro incluso en un manas despus del regreso de una zona en-
sndrome gripal, por lo que seguramente no dmica. En este caso, observa que ha vuelto
constituye el dato clave. Lo que s tiene ma- hace 3 das.
yor relevancia es el antecedente del viaje,
y sobre todo la imagen que se nos muestra. El virus del dengue tiene tropismo por el en-
dotelio vascular. De ah la tendencia a pro-
El exantema propio del dengue, como el que ducir edema. Otras manifestaciones que de-
aqu vemos, tiene las siguientes caractersticas: bes conocer son la alteracin de las enzimas
Eritema generalizado con islotes de piel hepticas y, sobre todo, la trombopenia que
no afectada (islotes blancos sobre un muchas veces se muestra en el hemograma.
mar rojo).
Es frecuente que asocie edema en tron- Dado que no hay vacuna ni tratamiento es-
co y extremidades, por lo que el paciente pecfico, lo ms eficaz para luchar contra el
muchas veces refiere sensacin de hin- dengue es evitar las picaduras.
chazn.
Figura 6b. Dengue (misma paciente). En la regin lumbar, islotes de piel no afectada sobre
eritema difuso.
2ME 93
Casos clnicos en imgenes
Caso 07
Una paciente de 36 aos, de profesin prostituta, le consulta por la aparicin de
las lesiones que se muestran en la imagen adjunta. Dice que le han aparecido
poco a poco, siendo cada vez ms numerosas, a lo largo de las ltimas semanas.
Las lesiones no le producen dolor ni ningn otro sntoma. Teniendo en cuenta el
diagnstico ms probable, qu actitud considera ms adecuada? [Figura 7a]:
1. Serologa VIH.
2. Biopsia de una de ellas para descartar carcinoma epidermoide.
3. Cultivo viral, ya que probablemente se trata de un herpes genital.
4. TC abdominoplvica para estadificacin.
5. Tratamiento con permetrina.
94 2ME
I n fe c c i o s a s
Caso 08
Un paciente de 26 aos, que trabaja de camarero en un
bar de copas, consulta por una lesin indolora en genita-
les, que se muestra en la imagen adjunta. Reconoce haber
tenido relaciones sexuales de riesgo, la ltima hace unos
20 das. En la exploracin fsica encontramos adenopatas
inguinales bilaterales, no dolorosas a la palpacin. Cul
considera el diagnstico ms probable? [Figura 8a]:
1. Chancro blando.
2. Herpes genital.
3. Sfilis.
4. Linfogranuloma venreo.
5. Condiloma acuminado (verruga genital). Figura 8a.
En esta imagen podemos ver la lesin carac- El chancro blando suele ser mltiple.
terstica de la sfilis primaria, es decir, el chancro El chancro blando normalmente se acom-
duro (respuesta correcta 3). Recibe este nombre paa de dolor.
porque, a diferencia del chancro blando, tiene El periodo de incubacin es mucho ms
una consistencia fibroelstica, parecida al car- corto, menos de una semana.
tlago. El chancro sifiltico aparece en el punto
de inoculacin, aproximadamente a las 3 se- El chancro sifiltico desaparece espontnea-
manas del contacto sexual. En la mayor parte mente, aunque no se trate. Tras una fase asin-
de los casos, se acompaa de adenopatas tomtica de 6-8 semanas, entraramos en la
inguinales bilaterales e indoloras, no supurativas, siguiente fase, la sfilis secundaria. En ella, la
de consistencia dura. De las opciones que nos infeccin se generaliza, pudiendo aparecer
ofrecen, el chancro blando sera su principal fiebre y signos de afectacin de diversos r-
diagnstico diferencial, pero podemos descar- ganos. Las lesiones cutneas caractersticas
tarlo fcilmente por los siguientes motivos: de esta fase son la rosola sifiltica (con afec-
tacin palmoplantar), lengua en pradera
Las adenopatas que acompaan al chan- segada, alopecia parcheada y condilomas
cro blando suelen ser unilaterales. planos, entre otras.
Figura 8b. Sfilis secundaria. Lengua
Figura 8c. Sfilis secundaria. Alopecia
en pradera segada. parcheada.
Figura 8d. Sfilis secundaria. Rosola sifiltica.
Figura 8e. Sfilis secundaria. Lesiones
palmares. Collarete descamativo
caracterstico.
2ME 95
Casos clnicos en imgenes
Caso 09
Un varn de 26 aos consulta a principios del verano por
esta lesin cutnea. Comenta que al principio era ms pe-
quea, pero poco a poco ha ido extendindose, hacin-
dose cada vez ms grande. Es monitor de tiempo libre y
dice haber estado recientemente en una acampada. Se-
ale el diagnstico ms probable [Figura 9a]:
1. Leptospirosis.
2. Enfermedad de Lyme.
3. Leishmaniasis cutnea.
4. Fiebre botonosa mediterrnea.
5. Fiebre Q.
96 2ME
I n fe c c i o s a s
La fiebre botonosa, producida por Rickettsia difcilmente podra causar una lesin como la
conorii y transmitida por una garrapata, tam- que aqu se muestra. Recuerda que es pro-
bin produce una lesin tpica en el punto de ducida por Coxiella burnetti y que no precisa
inoculacin, que es la mancha negra. Ade- vector intermedio para su transmisin. Clnica-
ms, como otras rickettsiosis, suele acom- mente produce un cuadro febril, con afecta-
paarse de un exantema maculopapuloso cin pulmonar y frecuente elevacin de las
generalizado, con afectacin palmoplantar. transaminasas.
Figura 9d. Fiebre botonosa mediterrnea.
Mancha negra (arriba) y exantema
maculopapuloso (abajo).
Figura 9c. Botn de Oriente. Imagen procedente del Examen MIR 11-12.
2ME 97
Casos clnicos en imgenes
Caso 10
Un joven de 18 aos acude al hospital por fiebre y cefalea
de varias horas de evolucin. Durante los das previos, se
haba notado dolor de garganta y tos. Se objetiva tenden-
cia al sueo, rigidez de nuca, conjuntivitis y las lesiones der-
matolgicas que se muestran a continuacin. El LCR era tur-
bio y contena 36.000 leucocitos/ml, 200 mg/dl de protenas
y 20 mg/dl de glucosa (glucemia simultnea, 120 mg/dl). El
examen con Gram fue negativo. Seale cul de las siguien-
tes afirmaciones NO es correcta [Figura 10a]:
98 2ME
I n fe c c i o s a s
Caso 11
La radiografa que se adjunta corresponde a un paciente
de 24 aos, adicto a drogas por va parenteral, que presen-
ta un cuadro clnico de 3 semanas de evolucin de disnea,
fiebre, tos y dolor torcico, sugerente de un proceso infec-
cioso. Cul sera, entre los siguientes, el primer diagnstico
a considerar? [Figura 11a]:
Pregunta procedente del Examen MIR 11-12. pensar en una endocarditis tricuspdea, cuyo
agente causal ms frecuente es S. aureus.
En primer lugar, debemos buscarle algn Recuerda que, en el paciente ADVP, la vl-
sentido al antecedente del paciente: adicto vula afectada con mayor frecuencia en una
a drogas por va parenteral. Cuando se nos endocarditis es la tricspide (en la poblacin
ofrece un dato as, es para tenerlo en cuenta, general, sera la vlvula mitral). Normalmente,
por lo que debemos elegir una respuesta que estas endocarditis de cavidades derechas son
tenga alguna relacin epidemiolgica. menos graves que las que afectan a cmaras
izquierdas, y con frecuencia no encontrare-
La radiografa de trax nos muestra opacida- mos soplo en la auscultacin cardaca, como
des nodulares dispersas, algunas de ellas ca- sucede en el paciente de esta pregunta.
vitadas. Tambin podemos apreciar imge-
nes triangulares con base orientada a pleura En las endocarditis tricuspdeas, son tpicas las
en ambas bases, compatibles con infartos embolias spticas pulmonares, que se pue-
pulmonares. Probablemente, el dolor torci- den complicar con el desarrollo de infiltrados
co tendra relacin con este hallazgo. cavitados. La mortalidad es ms baja que en
una endocarditis izquierda y el tratamiento
Considerando las manifestaciones radiolgi- suele consistir en una combinacin de cloxa-
cas y que el paciente es ADVP, deberamos cilina y un aminoglucsido.
2ME 99
Caso 01
Paciente de 65 aos con antecedentes de hipertensin arterial y fibrilacin auri-
cular en tratamiento con dicumarnicos, consulta por un cuadro de dolor lumbar
derecho, fiebre, leucocitosis, hematuria y niveles sricos elevados de lactato des-
hidrogenasa (LDH). Se realiza una TC abdominal, que muestra la imagen adjunta.
Cul le parece el diagnstico ms probable? [Figura 1a]:
1.
2.
3.
4.
Pielonefritis aguda izquierda.
Clico nefrtico secundario a litiasis renoureteral.
Nefropata tubulointersticial aguda alrgica.
Oclusin arterial aguda de arteria renal derecha.
08 Nefrologa
2ME 103
Casos clnicos en imgenes
Caso 02
Un paciente de 45 aos se realiza una radiografa simple de ab-
domen por otra causa, en la que se objetiva un aumento del
tamao de ambas siluetas renales. Nos menciona que su padre,
ya fallecido, padeci algo del rin, pero desconoce el diag-
nstico exacto. Entre las determinaciones analticas, destaca una
Hb de 17 g/dl, Hcto 55%. No es fumador. Se realiza una ecografa
que se puede observar a continuacin. De las siguientes opcio-
nes, seale el diagnstico ms probable [Figura 2a]:
Figura 2b. Diagnstico diferencial entre la enfermedad poliqustica del adulto y la poliquistosis
autosmica recesiva. Respecto a la nefronoptisis y la enferme-
dad qustica medular, opciones 3 y 4, son
dos entidades con gran similitud clnica, fi-
ENFERMEDAD QUSTICA MEDULAR NEFRONOPTISIS
siopatolgica e histolgica. Hoy da, suele
AD 1/50.000 Recin nacidos vivos AR hablarse del complejo nefronoptisis/enfer-
medad medular qustica. En ambos casos,
Evoluciona a ERC en adultos Evoluciona a ERC en infancia se trata de enfermedades crnicas heredi-
tarias que evolucionan a insuficiencia renal
104 2ME
Nefrologa
Caso 03
Un paciente de 60 aos acude al hospital por un cuadro de
expectoracin hemoptoica de 2 das de duracin, acompa-
ada de hematuria y disminucin de la diuresis durante las l-
timas 24 horas. Nos menciona que trabaja en un taller, donde
pinta coches. Se realiza una placa de trax que se muestra a
continuacin. Los anticuerpos antimembrana basal glomeru-
lar resultan positivos. La biopsia renal muestra numerosos glo-
mrulos con semilunas y la inmunofluorescencia evidencia
un patrn lineal con la IgG. Seale la afirmacin correcta en
relacin con este caso [Figura 3a]:
2ME 105
Casos clnicos en imgenes
Caso 04
Un paciente de 48 aos acude al hospital por dolor abdominal y malestar general.
Entre sus antecedentes, destaca que se le realiz una angioplastia coronaria el da
anterior. Exploracin fsica: TA 190/100 mmHg, pulsos pedios conservados. Se apre-
cian unas lesiones cutneas que mostramos a continuacin. Analtica: creatinina
6,6 mg/dl, leucocitosis con eosinofilia y microhematuria en sedimento urinario. Hi-
pocomplementemia. El diagnstico de sospecha ms probable, entre los siguien-
tes, sera [Figura 4a y 4b]:
Esta pregunta nos propone el caso clnico mentemia es tambin un dato analtico
Figura 4a. de un paciente que, tras una angioplastia frecuente e importante (60-70% de los
coronaria, manifiesta un cuadro de fracaso casos).
renal agudo (mal estado general, elevacin
de la creatinina) asociado a livedo reticula- Con respecto al resto de las opciones:
ris y afectacin de pequeos vasos (dedos La trombosis de la arteria renal (respuesta
azules en ambos pies, con pulsos pedios 2) no justifica los hallazgos dermatolgicos
conservados). Todas las manifestaciones cl- que se nos muestran en la imagen.
nicas, incluyendo las dermatolgicas (livedo La GN proliferativa secundaria a endo-
reticularis) se deben a la afectacin de la mi- carditis bacteriana no parece probable,
crovasculatura por embolismo de colesterol puesto que faltan datos de endocarditis
(respuesta 4 correcta). (no hablan de fiebre, soplo ni otras mani-
festaciones clnicas sugestivas).
Esta entidad, hace algunos aos, se pregun- Tampoco hemos de pensar en una ne-
taba en el Examen MIR con relativa frecuen- crosis tubular aguda secundaria a con-
cia. Durante las ltimas convocatorias, su pre- trastes yodados, ya que hace un mes
sencia en el MIR se ha reducido bastante. que le hicieron la angioplastia y en este
Figura 4b.
cuadro acostumbra a aparecer abrupta-
Con respecto a ella, debes recordar: mente, tras la mencionada exploracin
La sospecha se basa en el antecedente (respuesta 3).
reciente de exploracin vascular invasiva, La HTA maligna asocia anemia, trombo-
que pudo haber roto alguna placa de ate- penia, clnica neurolgica y alteraciones
roma, la cual habra liberado pequeos tpicas en el fondo de ojo (hemorragias,
cristales de colesterol al torrente sanguneo. exudados, edema de papila), por lo que
En la analtica, es muy caracterstica la la respuesta 5 no parece probable tam-
aparicin de eosinofilia. La hipocomple- poco.
Figura 4c. Diagnstico diferencial entre nefrotoxicidad por contraste y ateroembolia renal.
106 2ME
Nefrologa
Caso 05
Un varn de 75 aos con DM tipo 2 de unos 3 aos de
evolucin, en buen control metablico con dieta, y al
parecer no hipertenso en un control realizado 2 aos
antes, consulta por cefalea. En la exploracin fsica en-
contramos un galope por cuarto tono y el fondo de ojo
que se muestra a continuacin. TA 220/120 mmHg. En la
radiografa de abdomen se aprecia una asimetra en
el tamao de las siluetas renales, siendo la derecha de
aproximadamente 8 cm de longitud. Qu diagnstico
debemos sospechar en primer lugar? [Figura 5a]:
Con respecto a la hipertensin que padece la HTA, aparte del fondo de ojo. Por ejemplo,
este paciente, es muy probable que se trate nos mencionan un cuarto tono, debido a una
de una hipertensin secundaria. Recuerda probable hipertrofia miocrdica, que produ-
que la hipertensin esencial suele aparecer cira un aumento del grosor de la pared ven-
entre los 30 y los 50 aos. En cambio, las tricular y, por lo tanto, una mayor rigidez.
formas secundarias suelen manifestarse en
los extremos de la vida. Teniendo en cuenta Entre los datos que nos ofrecen, mencionan
los factores de riesgo cardiovascular (edad una diabetes mellitus tipo 2. Es posible que,
avanzada y diabetes mellitus), probable- por este antecedente, hayas considerado
mente la hipertensin tenga su origen en una marcar la respuesta 2. Sin embargo, existen
estenosis ateromatosa de una arteria renal. varias razones para no confiar en ella:
Como existe asimetra entre las siluetas rena- La evolucin de la diabetes es solamente
les, siendo el rin ms pequeo el derecho, de 3 aos. Este tiempo resulta insuficiente
la respuesta correcta sera la 4. para desarrollar nefropata, por ser de muy
lenta instauracin. Recuerda que, en sus
El fondo de ojo respalda todava ms esta primeras fases, encontraremos microalbu-
respuesta. En l, encontramos una retinopa- minuria, que al principio es intermitente y
ta hipertensiva grado IV en la clasificacin de despus se hace constante.
Keith-Wagener-Barker (edema de papila). Se La nefropata diabtica afectara a ambos
pueden encontrar tambin datos de estadios riones, que en este paciente son asimtri-
ms precoces, como los signos de cruce ar- cos. Adems, en la nefropata diabtica no
teriovenosos (signo de Gunn) o los cambios se reduce en tamao de los mismos (de
que se aprecian en las arteriolas (se hacen hecho, incluso puede estar aumentado).
ms rectas, plidas y estrechas). Puedes Las alteraciones del fondo de ojo corres-
compararlo con un fondo de ojo normal si ponden a una retinopata hipertensiva. La
revisas el Captulo de Oftalmologa. retinopata diabtica tendra un aspecto di-
ferente (microaneurismas, exudados, ede-
Por los datos que nos aportan, otros rganos ma macular y, en las formas proliferativas,
tambin parecen haber sido afectados por neovasos).
2ME 107
Caso 01
Varn de 52 aos, pendiente de ser operado de hernia inguinal, se somete a un
estudio preoperatorio en el que nos encontramos los siguientes datos. Gasometra
basal: pH 7,37, pO2 41 mmHg, PCO2 46 mmHg, saturacin de oxgeno 74%. La ra-
diografa de trax es la que se muestra en la imagen adjunta. Desde el punto de
vista clnico, el paciente se encuentra asintomtico. La exploracin fsica es anodi-
na. Cul de las siguientes situaciones es ms probable? [Figura 1a]:
1.
2.
3.
Embolia pulmonar.
Enfisema pulmonar.
Bronquitis crnica.
09 Neumologa
4. Neumona.
5. Muestra venosa.
2ME 111
Casos clnicos en imgenes
Caso 02
Paciente de 50 aos, fumador de dos paquetes al da desde su ju-
ventud, con antecedentes de infecciones respiratorias frecuentes,
consulta porque presenta tos productiva desde hace varios aos,
con esputos purulentos no muy abundantes. Refiere adems disnea
leve. Hcto 57%, PaCO2 54 mmHg, PaO2 58 mmHg y una Rx de trax
como la que se muestra a continuacin, padecer con mayor pro-
babilidad una de las siguientes [Figura 2a]:
1. Enfisema pulmonar.
2. Bronquitis crnica.
3. Asma.
4. Enfermedad intersticial pulmonar.
5. Sarcoidosis.
112 2ME
Neumologa
Caso 03
Una paciente de 35 aos acude a Urgencias por disnea. Refiere una his-
toria de asma bronquial, pero nunca ha precisado asistencia ventilatoria.
En los ltimos das, ha presentado una disnea sibilante, y durante las lti-
mas 12 horas ha utilizado su inhalador de salbutamol unas 10-15 veces.
En la exploracin, se muestra bien perfundida y coloreada, frecuencia
cardaca 130 lpm y frecuencia respiratoria de 35 rpm. Tiene tiraje supra-
clavicular e intercostal. Presin arterial 140/80 mmHg. Se objetiva pul-
so paradjico. Auscultacin pulmonar: disminucin global del murmullo
vesicular. La Rx de trax tiene el aspecto que se muestra a continuacin.
Apenas se escuchan sibilancias. La auscultacin cardaca es anodina.
Gasometra arterial basal: pH 7,46, pCO2 44 mmHg, pO2 58 mmHg, bi-
carbonato 16 mmol/l. Cul de los siguientes planteamientos es el ms
adecuado? [Figura 3a]:
Desde el punto de vista radiolgico, lo ms Otros datos de gravedad que nos encontra-
frecuente en una crisis asmtica es la radio- mos en este caso seran el pulso paradjico
grafa de trax normal, tanto en fase estable y el uso de los msculos accesorios (tiraje
como durante las crisis. No obstante, cuan- supraclavicular e intercostal). En la auscul-
do se trata de una crisis grave, podemos en- tacin, el dato ms caracterstico del asma
contrar datos de hiperinsuflacin torcica. En son las sibilancias, normalmente espiratorias.
este caso, podemos encontrar horizontaliza- Cuando la obstruccin es grave, pueden ser
cin de las costillas, ensanchamiento de los poco audibles e incluso desaparecer.
espacios intercostales e hipertransparencia
pulmonar. PARADA
LEVE MODERADA GRAVE
INMINENTE
No obstante, la gravedad del cuadro no vie- Al andar, puede
Disnea Al hablar De reposo
recostarse
ne definida por las manifestaciones radiol-
gicas, o al menos no principalmente. Lo que Habla Prrafos Frases Palabras
realmente debe llamar nuestra atencin son Sibilancias
Moderadas,
Intensas Intensas
Silencio
las alteraciones gasomtricas. Como sabes, teleespiratorias auscultatorio
en una crisis asmtica, debido al broncoes- Uso de musculatura Respiracin
No S S
pasmo, existe una respuesta compensatoria accesoria paradjica
que es la hiperventilacin. Por ello, cabra Disminuido/
Nivel de consciencia Normal Normal/agitado Agitado
confuso
esperar un descenso de la PaCO2. Sin em-
bargo, esta paciente tiene la PaCO2 en 44 Frecuencia respiratoria Aumentada Aumentada > 30
mmHg, es decir, en el lmite superior de la Frecuencia cardaca 60-100 100-120 > 120 Bradicardia
normalidad. Esto significa que su musculatu- FEV1/PEF* > 80% 60-80% < 60%
ra respiratoria est empezando a claudicar. Saturacin O2 > 95% 91-95% < 90%
Cuando los msculos respiratorios llevan cier-
PaO2 > 60 mmHg < 60 mmHg
to tiempo hiperventilando, acaban por can-
sarse y esto se refleja en la gasometra por- PaCO2 < 45 mmHg > 45 mmHg
que la PaCO2 se normaliza y, si no hacemos Ausente (fatiga
Pulso paradjico Ausente (< 10) 10-25 mmHg > 25 mmHg
nada, seguir subiendo. Por consiguiente, la muscular)
paciente precisa asistencia ventilatoria, ya
* PEF medido tras la administracin de un broncodilatador
que es incapaz de mantenerla por s misma
(respuesta 4 correcta). Figura 3b. Clasificacin de la exacerbacin del asma segn su gravedad.
2ME 113
Casos clnicos en imgenes
Caso 04
Un hombre de 55 aos acude a su mdico con asma, febr-
cula, astenia de 2 meses de evolucin y una radiografa de
trax como la que se muestra en la imagen adjunta. Las ni-
cas alteraciones analticas consisten en una eosinofilia del
15% y una VSG de 100 mm a la primera hora. El diagnstico
ms probable, entre los que se ofrecen a continuacin, sera
[Figura 4a]:
1. Granulomatosis de Wegener.
2. Aspergilosis broncopulmonar alrgica.
3. Neumona eosinfila crnica.
4. Sndrome de Loeffler.
5. Panarteritis nodosa.
114 2ME
Neumologa
Figura 4d-e. A la izquierda, neumona eosinfila crnica (infiltrados perifricos). A la derecha, edema agudo de pulmn (infiltrados perihiliares).
2ME 115
Casos clnicos en imgenes
Caso 05
Un paciente de 30 aos acude al hospital con expectora-
cin hemoptoica de 3 das de evolucin. Durante los ltimos 2
aos, haba sufrido episodios autolimitados de caractersticas
parecidas en cuatro ocasiones. La orina haba sido oscura,
coincidiendo con estos episodios. No era fumador. En los lti-
mos meses, haba comenzado a notar disnea de esfuerzo. La-
boratorio: anemia microctica de moderada intensidad, urea
srica aumentada, microhematuria y cilindruria hemtica en
el sedimento urinario. La Rx de trax se muestra a continua-
cin. Qu prueba, entre las siguientes, solicitara? [Figura 5a]:
La coexistencia de hemoptisis y orinas oscuras lacin con el sangrado alveolar que se produ-
con cilindros hemticos sugiere un sndrome ce en esta enfermedad.
renopulmonar. De las opciones que nos ofre-
cen, la respuesta 1 va dirigida claramente a Existen otras entidades que pueden producir
una entidad que podra producirlo, la enferme- un sndrome renopulmonar. A continuacin,
dad de Goodpasture. te las enumeramos en la siguiente tabla. En
el Captulo de Nefrologa, puedes ampliar
La radiografa que nos ofrecen revela infiltrados informacin acerca de la enfermedad de
difusos en ambos campos pulmonares, en re- Goodpasture (vase Caso n.o 3).
Glomerulonefritis GN extracapilar
Enfermedad de Goodpasture Hemorragia pulmonar
Ac anti-MBG Depsito lineal de Ac y complemento
Trombocitopenia
Prpura trombtica Hemlisis
Hemorragia pulmonar Microangiopata trombtica
trombocitopnica Insuficiencia renal
Encefalopata
116 2ME
Neumologa
Caso 06
Mujer de 19 aos, no fumadora, consulta por tos seca, febrcula,
astenia, artralgias y lesiones cutneas sugerentes de eritema nodo-
so. La Rx de trax se muestra a continuacin. La fibrobroncoscopia
evidencia inflamacin difusa de la mucosa bronquial. El lavado
broncoalveolar evidencia una linfocitosis del 32%, con un cociente
CD4/CD8 superior a 3. Cul de las siguientes es el diagnstico ms
probable y la actitud a seguir? [Figura 6a]:
Una pregunta bastante sencilla, que inclu- AINE y analgsicos), siendo el curso autolimita-
so nos permite imaginarnos el diagnstico do. Los corticoides se reservan para casos ms
con bastante probabilidad de acierto, ya severos, en los que encontrsemos, por ejem-
que los datos clnicos y de laboratorio resul- plo, afectacin pulmonar parenquimatosa.
tan lo suficientemente tpicos. La presencia
de eritema nodoso y el predominio de los Con respecto a la opcin 3, la alveolitis alr-
CD4 en el lavado broncoalveolar deberan gica extrnseca producira un predominio de
ser suficientes para que consideremos una CD8 sobre CD4 en el lavado broncoalveolar.
posible sarcoidosis. No obstante, para afir- Y, en la radiografa, no tendramos por qu
mar que se trata de un estadio I, debemos encontrar adenopatas hiliares.
examinar con atencin la radiografa de t-
rax. Hablamos de estadio I porque, aparte La tuberculosis pulmonar puede producir
de las adenopatas hiliares bilaterales que adenopatas, pero no tienen por qu ser si-
podemos observar, no vemos infiltrados en mtricas, aparte de que existen otras muchas
los campos pulmonares. Tal vez no te hayas posibles anomalas en la radiografa de trax
percatado, pero esta imagen es la que utili- que aqu no encontramos. En el Captulo de
z el Ministerio en la convocatoria 09-10 del Infecciosas, estudiaremos las manifestacio-
Examen MIR, la primera en incluir imgenes, nes de esta enfermedad.
y correspondi tambin a una mujer joven
con sarcoidosis. El linfoma tpicamente cursara como una
masa mediastnica, ms que como adeno-
La respuesta correcta es la 4. El tipo de sar- patas bilaterales. De hecho, se incluye entre
coidosis que padece esta paciente es un las cuatro T del mediastino anterior: Tiroides,
sndrome de Lfgren. Normalmente cede sin Timoma, Teratoma y el Terrible linfoma (va-
tratamiento especfico (basta administrar algn se Caso n.o 9).
Figura 6c. TC de sarcoidosis en estadio II.
Figura 6b. TC con ventana de mediastino. En este caso, se puede apreciar afectacin
En esta imagen tambin se manifiestan con parenquimatosa (infiltrados pulmonares
claridad adenopatas hiliares bilaterales. micronodulares en ambos pulmones).
2ME 117
Casos clnicos en imgenes
Caso 07
Una mujer de 35 aos, en tratamiento con anticonceptivos orales,
acude a Urgencias por disnea. En la exploracin se detecta dis-
minucin del murmullo vesicular en campo inferior del hemitrax
derecho. La auscultacin cardaca revela un incremento de la in-
tensidad del segundo tono. T. 37,8 oC. El ECG revela taquicardia
sinusal. La Rx de trax es la que se muestra en la imagen adjunta.
La toracocentesis demuestra un lquido serohemorrgico, con pH
7,33, protenas 3,6 g/dl, glucosa 78 mg/dl, LDH 320 UI/l, Gram y Ziehl
negativos, ANA negativos y ADA 2 UI/l. Qu tratamiento es el ms
oportuno en este contexto? [Figura 7a]:
1. Macrlidos.
2. Insercin de tubo de trax.
3. Dicumarnicos.
4. Heparina.
Figura 7a. 5. Corticoterapia.
Ante un cuadro de disnea aguda, junto con ciones radiolgicas, muchas veces inespec-
factores de riesgo para hipercoagulabilidad ficas. Por eso, no es raro encontrarnos atelec-
(toma de anticonceptivos orales), deberamos tasias laminares, discretas elevaciones de un
valorar un posible tromboembolismo pulmo- hemidiafragma, pequeos derrames pleura-
nar (TEP). De hecho, en este enunciado existen les, etctera.
datos que refuerzan esta sospecha, como la
presencia de lquido serohemorrgico en la to- En la radiografa que nos ofrecen, encon-
racocentesis. La respuesta correcta, por tanto, tramos un derrame pleural derecho sin con-
es el tratamiento con heparina. El refuerzo del densaciones parenquimatosas. Es una de las
segundo tono sera a expensas de su compo- posibles manifestaciones radiolgicas del TEP.
nente pulmonar, por el aumento de presin en Tambin puede manifestarse mediante pe-
vasos pulmonares producido por el TEP. queas atelectasias laminares, elevacin de
un hemidiafragma e incluso, como se ha di-
Desde el punto de vista radiolgico, antigua- cho, con una radiografa normal.
mente se crea que la radiografa ms fre-
cuente en los pacientes con TEP era la pla- Actualmente, la tcnica de eleccin ante la
ca de trax normal. Con el paso del tiempo, sospecha de TEP es la TC espiral con contras-
se descubri que, en la mayor parte de los te, altamente sensible y especfica, que per-
casos, existan en realidad pequeas altera- mite visualizar arterias de hasta sexto orden.
Figura 7b. Tromboembolismo pulmonar. TC con contraste. Defecto de
replecin en arteria pulmonar.
118 2ME
Neumologa
Caso 08
Un paciente de 21 aos, deportista, sin hbitos txicos, acude a
Urgencias. Refiere un dolor de instauracin brusca en hemitrax
izquierdo, con ligera disnea y tos, que se calma con el reposo.
Presenta tambin ortopnea. Nada ms llegar, se agudizan sus
sntomas y presenta una disnea muy intensa con hipotensin y
bradicardia. La radiografa de trax se muestra en la imagen ad-
junta. Cul es el diagnstico ms probable entre los siguientes?
[Figura 8a]:
1. Tromboembolismo pulmonar.
2. Neumotrax a tensin.
3. Derrame pleural derecho masivo.
4. Infarto agudo de miocardio.
5. Diseccin artica.
Figura 8a.
Figura 8b. Izquierda: neumotrax a tensin. Derecha: derrame pleural bilateral, especialmente importante en hemitrax derecho.
2ME 119
Casos clnicos en imgenes
Caso 09
Seale el diagnstico etiolgico ms probable en un paciente con
anemia normoctica, normocrmica, reticulocitos bajos y dficit de
precursores hematopoyticos en el aspirado medular. La serie blan-
ca y la plaquetaria son completamente normales. Se realiza una
radiografa de trax que puede verse a continuacin [Figura 9a]:
1. Linfoma.
2. Carcinoma embrionario.
3. Coriocarcinoma.
4. Timoma.
5. Tumor carcinoide.
120 2ME
Neumologa
Calcificaciones en la masa
Teratoma y otros tumores de clulas germinales
Asociacin: ginecomastia, hipoglucemia, tirotoxicosis
Quistes de desarrollo:
Pericrdicos Los ms frecuentes del compartimento
Broncgenos
Medio
Linfoma
Esfago
Quistes entricos
Otros:
- Pseudoquiste pancretico
- Hernia de Bochdaleck
- Meningocele
- Hematopoyesis extramedular
2ME 121
Casos clnicos en imgenes
Caso 10
Una paciente de 41 aos presenta desde hace 6 meses cuadros
de rubefaccin cutnea repentina, broncospasmo y diarrea. No
es fumadora. Hace una semana tuvo un episodio de hemopti-
sis. La Rx de trax se muestra a continuacin. Cul le parece el
diagnstico ms probable? [Figura 10a y, 10b]:
122 2ME
Neumologa
Figura 10c. TC de la misma paciente. Ventana de mediastino (imagen izquierda) y ventana pulmonar (imagen derecha).
Figura 10d. Imagen procedente del MIR 11-12. Colapso en lbulo superior
izquierdo.
2ME 123
Casos clnicos en imgenes
Caso 11
Un paciente, ingresado por pancreatitis aguda necrotizante, co-
mienza con taquipnea, taquicardia, sudoracin y cianosis progresi-
vas. La PaO2 es de 55 mmHg. La Rx de trax se muestra a continua-
cin. La presin de enclavamiento pulmonar es normal. Su situacin
clnica no mejora a pesar de la oxigenoterapia. Cul es el diag-
nstico ms probable? [Figura 11a]:
1. Neumona nosocomial.
2. Insuficiencia cardaca.
3. Distrs respiratorio del adulto.
4. Tromboembolismo pulmonar.
5. Embolia grasa.
124 2ME
Neumologa
Caso 12
Una joven de 30 aos, no fumadora y sin otros hbitos txicos, sufre
un episodio de neumotrax espontneo. Refiere adems disnea de
moderados esfuerzos durante los ltimos meses. Se recupera del
episodio agudo y es remitida a las consultas de Neumologa, pues-
to que la radiografa de trax, aparte del neumotrax, mostraba un
patrn reticulonodular poco especfico, pero que llam la atencin
cuando fue vista en Urgencias. Se realiza la TC que se muestra a
continuacin. Seale el diagnstico ms probable [Figura 12a]:
Figura 12b. Linfangioleiomiomatosis. Figura 12c. Histiocitosis X. Figura 12d. Fibrosis pulmonar idioptica.
Mujeres jvenes Varones jvenes fumadores
Varn 50-70 aos
Patrn reticulonodular Patrn reticulonodular
Patrn reticular o reticulonodular
Quistes areos. Hiperinsuflacin Quistes areos.
Campos medios/inferiores
Campos medios/inferiores Campos superiores
Pulmn en panal en fases avanzadas
A veces, neumotrax o quilotrax A veces, neumotrax
2ME 125
Casos clnicos en imgenes
Caso 13
Un varn de 36 aos, no fumador, asintomtico, se realiza
una Rx de trax en la que se intuye una imagen compa-
tible con ndulo pulmonar. Para una mayor precisin, se
realiza una TC que se muestra a continuacin. Seale, en-
tre las siguientes opciones, cul sera el diagnstico ms
probable [Figura 13a]:
1. Carcinoma epidermoide.
2. Hamartoma.
3. Enfermedad de Wegener.
4. Metstasis de adenocarcinoma.
5. Tumor carcinoide.
Figura 13a.
Dentro de los tumores benignos pulmonares, culo, grasa, cartlago, hueso Es frecuente
cabe destacar los adenomas bronquiales, que se acabe realizando una reseccin qui-
por ser los ms frecuentes, y el hamartoma, rrgica para descartar una neoplasia malig-
cuyo patrn radiolgico es muy caracterstico na. Sin embargo, cuando aparece alguno
y es el que se muestra en esta imagen. Se de los datos radiolgicos descritos (densi-
trata de las calcificaciones en palomita de dad grasa o calcificaciones en palomita de
maz, que se consideran patognomnicas maz), no es necesario llegar a esto.
del hamartoma. Tambin podemos encon-
trar densidad grasa en algunas regiones del Recuerda que los adenomas bronquiales son
interior del tumor, aunque resulta mucho me- ms frecuentes que el hamartoma. En torno al
nos apreciable y, siendo tan tpicas las cal- 80% de los adenomas, son tumores carcinoi-
cificaciones, con frecuencia es un dato que des; un 10-15% son cilindromas (tumor ade-
pasa desapercibido (respuesta correcta 2). noide-qustico) y, en un pequeo porcentaje
de casos, carcinomas mucoepidermoides. La
Histolgicamente, el hamartoma consiste en mayora son lesiones intrabronquiales de cre-
una malformacin, en la que encontramos cimiento lento y localizacin central, como se
entremezclados distintos tipos de tejido: ms- muestra en la imagen adjunta (Figura 13b).
126 2ME
Neumologa
Caso 14
Entre las variedades histopatolgicas de cncer primario
de pulmn que mostramos a continuacin, seale cul re-
sultara ms compatible con esta imagen radiolgica ob-
tenida mediante TC [Figura 14a]:
1. Carcinoma epidermoide.
2. Adenocarcinoma.
3. Carcinoma de clulas grandes.
4. Adenoma carcinoide.
5. Carcinoma microctico.
En esta imagen que se nos muestra, desta- los campos pul- Figura 14a.
can dos datos claramente anormales en el monares, y que
pulmn derecho: es el que con
Ndulo pulmonar. ms frecuencia se asocia a derrame pleural
Derrame pleural. maligno. A diferencia de ste, el carcinoma
epidermoide y el microctico generalmente
Aunque ambas manifestaciones podramos asientan en regiones ms centrales, en tor-
encontrarlas en cualquiera de las varieda- no a los bronquios principales.
des histolgicas de cncer de pulmn, el
ms probable sera el adenocarcinoma A continuacin, te ofrecemos una tabla-resu-
(respuesta correcta 2). Acerca de sus carac- men sobre las caractersticas ms importan-
tersticas radiolgicas, debes recordar que tes de los distintos tipos histolgicos del cn-
suele aparecer en regiones perifricas de cer primario de pulmn.
CENTRALES
Tos
El ms frecuente
Carnicoma Expectoracin hemoptoica Se cavita 20%
Atelectasia o neumona Causa ms frecuente de sndrome
epidermoide Neumonitis (el ms frecuente)
de Pancoast
obstructiva
El ms maligno
Tos El que ms tendencia tiene a
Oat cell o Expectoracin hemoptoica generar metstasis
Anaplsico Neumonitis obstructiva Rara Atelectasia o neumona El que produce ms sndromes
de clulas pequeas Adenopata + tumor paraneoplsicos
central Causa ms frecuente de sndrome
de vena cava superior
PERIFRICOS
El ms frecuente en no fumadores
No relacin con el tabaco
Asienta sobre cicatrices
El que ms frecuentemente causa
Ndulo o masa
Ndulo pulmonar derrame pleural maligno
Adenocarcinoma perifrica con Ocasional
perifrico El tipo bronquioloalveolar produce
afectacin pleural
grandes cantidades de esputo
El que ms tendencia tiene
a diseminarse por va hematgena
(de los no microcticos)
2ME 127
Casos clnicos en imgenes
Caso 15
Un hombre de 67 aos, no fumador, acude a consulta por tos seca
y disnea progresiva desde hace ao y medio. En la exploracin,
presenta crepitantes tipo velcro en bases y acropaquias. Una
gasometra arterial basal muestra pH 7,36, pCO2 34 mm Hg, pO2
62 mmHg. Los valores de una espirometra son FVC: 1.550 ml (48%
del valor terico), FEV1 1.320 ml (54% del valor terico) y FEV1/FVC
84%. Se realiza una TC torcica que se muestra en la imagen. Qu
diagnstico es el ms probable en este caso? [Figura 15a]:
1. Sarcoidosis.
2. Fibrosis pulmonar idioptica.
3. Silicosis.
4. Histiocitosis X.
Figura 15a.
5. Neumonitis intersticial inespecfica.
En relacin con la enfermedad del caso anterior, cul de las siguientes afirmacio-
nes es la correcta?
1. Est indicada la realizacin de una gammagrafa pulmonar con galio-67 para establecer
el diagnstico definitivo.
2. La difusin pulmonar (DLCO) habitualmente estar disminuida.
3. Una biopsia pulmonar mostrar un patrn histolgico de neumonitis intersticial descamativa.
4. La causa ms frecuente de muerte es la infeccin respiratoria.
5. Los esteroides suelen modificar la evolucin de la enfermedad.
Son preguntas procedentes del MIR 11-12. canteras, tneles). Recuerda el tpico
dato radiolgico de las adenopatas en
La fibrosis pulmonar idioptica es un cuadro cscara de huevo, preguntado en el MIR
de origen desconocido, cuyas manifestacio- en dos ocasiones.
nes tpicas son, en esencia, las que nos mues- R4. La histiocitosis X suele afectar a varo-
tran en este caso clnico: nes jvenes fumadores, con predominio
Suele aparecer entre los 50 y 70 aos. en campos superiores y, en general, una
Clnicamente comienza como disnea de evolucin bastante ms benigna que el
esfuerzo y tos seca, de lenta evolucin. cuadro que nos presentan.
Las acropaquias son un signo tardo y apa- R5. La neumonitis intersticial inespecfica
recen en ms de la mitad de los pacientes. consiste en una inflamacin intersticial
En la auscultacin, la mayora de los pa- crnica, de predominio linfocitario, con un
cientes presentan crepitantes secos teleins- grado variable de fibrosis. Es rara la apari-
piratorios, tipo velcro. cin de acropaquias. Radiolgicamente,
la TC suele mostrar opacidades en vidrio
La presencia de acropaquias y el nivel de hi- deslustrado, pero no es frecuente el pul-
poxemia denotan que la enfermedad ya est mn en panal. El pronstico es mejor
avanzada. Observa que la PaCO2 se encuen- que en la fibrosis pulmonar idioptica y
tra ligeramente disminuida, lo que estara en responde a corticoides.
relacin con que el paciente hiperventila. La
respuesta correcta a la primera pregunta es En la fibrosis pulmonar idioptica, la Rx de
la 2. El resto de las opciones se descartaran trax suele mostrar un patrn reticular, aun-
por los siguientes motivos: que tambin puede ser reticulonodular. Con
R1. La sarcoidosis suele debutar en per- el paso del tiempo, acaban apareciendo
sonas ms jvenes, habitualmente con mltiples espacios qusticos (pulmn en pa-
adenopatas hiliares bilaterales. Es muy nal o queso suizo). Tambin puede intuirse
raro que se acompae de acropaquias. prdida de volumen, normalmente en fases
Encontrars ms informacin sobre esta avanzadas.
enfermedad en el Caso n.o 6 de este mis-
mo Captulo de Neumologa. La iconografa asociada nos muestra una
R3. La silicosis sera consecuencia de una TC torcica, con imgenes reticulares, en-
exposicin profesional prolongada (minera, grosamiento irregular de los septos y, a nivel
128 2ME
Neumologa
2ME 129
Caso 01
Un paciente sufre un politraumatismo por accidente de trfico. Su situacin ha
ido empeorando progresivamente desde el momento del accidente, hace unas
cuatro horas, y comienza a acusar un deterioro rpido progresivo del nivel de
consciencia, midriasis unilateral y hemiparesia en el lado contrario a la midriasis.
Se realiza una TC cerebral que puede verse en la imagen adjunta. El diagnstico
sera [Figura 1a]:
1.
2.
3.
Hematoma subdural agudo.
Conmocin cerebral.
Hematoma cerebeloso.
10 Neurologa
4. Hematoma epidural.
5. Hemorragia subaracnoidea.
El hematoma epidural es una coleccin de sangre entre la du- poral a travs de la hendi-
ramadre y el hueso craneal (extradural). Como la duramadre dura tentorial (herniacin
se ancla al hueso a nivel de las suturas, los hematomas epidu- uncal): compresin del
rales quedan limitados por ellas. Por este motivo, al no poder III par craneal ipsilateral
expandirse lateralmente, la coleccin hemtica despega la (de ah la anisocoria con
duramadre del hueso y se acumula produciendo una com- midriasis ipsilateral) y de
presin del cerebro. El aspecto radiolgico caracterstico es el la va piramidal a nivel
de una coleccin hiperdensa (la sangre aguda es hiperdensa del pednculo cerebral
en la TC) con forma de lente biconvexa (respuesta correcta 4). en el mesencfalo (de
ah la hemiparesia con-
Los hematomas epidurales se asocian a fracturas de crneo. tralateral, ya que la va
Suelen producirse por lesiones arteriales, normalmente de la piramidal se decusa ms
Figura 1a.
arteria menngea media (ms frecuentes en las fracturas de abajo, a nivel de las pi-
la escama temporal). Normalmente, despus del momento rmides bulbares). El tra-
del traumatismo, existe un periodo en el que el paciente est tamiento consiste en la evacuacin quirrgica urgente del
neurolgicamente indemne, lo que se conoce como inter- hematoma mediante una craneotoma. En caso de no ser
valo lcido. Cuando se acumula la suficiente cantidad de tratado, la evolucin clnica esperada es un empeoramiento
sangre, se produce una compresin y desplazamiento del progresivo de la situacin neurolgica por disfuncin de tron-
parnquima cerebral. Lo ms caracterstico es la aparicin co, con aparicin de midriasis bilateral, muerte enceflica y
de sintomatologa por la herniacin del uncus del lbulo tem- eventualmente parada cardiorrespiratoria.
2ME 133
Casos clnicos en imgenes
Caso 02
Un hombre de 50 aos sufre un traumatismo craneal
mientras trabaja (es albail y se ha cado de un an-
damio). En la exploracin, se evidencia una herida
en cuero cabelludo como consecuencia del impac-
to. No responde con coherencia a las preguntas que
se le hacen y, segn sus compaeros de trabajo,
est as desde el momento del accidente. Se realiza
una TC en el Servicio de Urgencias (vase imagen
asociada). Cul de las siguientes opciones es co-
rrecta? [Figura 2a]:
134 2ME
Neurologa
Caso 03
Una mujer de 40 aos sufre una cefalea intensa, de brusca instauracin. Pocos
minutos despus, pierde la consciencia y cae al suelo. Slo responde a estmulos
dolorosos. Cuando llega al hospital, est estuporosa, la cefalea persiste y pre-
senta vmitos y rigidez de nuca, sin focalidad neurolgica. Se realiza la TC que
puede observarse a continuacin. Cul de las siguientes afirmaciones es FALSA?
[Figura 3a]:
2ME 135
Casos clnicos en imgenes
Caso 04
Un anciano de 85 aos, diagnosticado de enfermedad de Alzheimer, es llevado a
Urgencias por sus familiares por deterioro neurolgico y cefalea. El cuadro comen-
z hace aproximadamente 30 minutos, siendo leve al principio, pero empeorando
de forma paulatina. Ha tenido sensacin nauseosa y un vmito. La TC muestra la
imagen que puede verse a continuacin. Seale el diagnstico ms probable
[Figura 4a]:
1. Hemorragia subaracnoidea.
2. Hemorragia intraparenquimatosa.
3. Hematoma epidural.
4. Hematoma subdural.
5. Trombosis del seno venoso longitudinal superior.
Figura 4a. Despus de haber analizado los tres ca- la sangre ocupa espacio y esto facilita que
sos anteriores, seguramente no te habr se produzca una hipertensin intracraneal.
supuesto demasiada dificultad. Como su
nombre indica, el hematoma intraparenqui- Con respecto a la etiologa, probablemen-
matoso es una coleccin de sangre que se te se trate de una microangiopata cong-
produce en el interior del propio parnqui- fila o angiopata amiloide. Es la causa ms
ma cerebral, como se aprecia en la ima- frecuente de hemorragia espontnea no
gen de la pregunta. Como puedes obser- hipertensiva en pacientes ancianos, y suele
var, el sangrado se aprecia hiperdenso con ser de localizacin lobar subcortical, como
respecto a los tejidos circundantes y dentro en este caso. Es frecuente que se asocie
de los lmites del propio cerebro (respuesta a la enfermedad de Alzheimer que, como
correcta 2). sabes, produce depsitos de amiloide a
nivel cerebral (esto debilitara la pared de
A diferencia de los ictus isqumicos, donde los vasos, lo que predispone al sangrado).
el dficit neurolgico se instaura de forma El diagnstico de certeza slo puede obte-
brusca, en las hemorragias intraparenqui- nerse mediante la necropsia, identificando
matosas la evolucin es progresiva, a lo material amiloide Rojo Congo positivo en
largo de minutos, a medida que se acu- las arterias cerebrales. En cualquier caso,
mula ms sangre. Otra diferencia es que dados los antecedentes y la localizacin
los hemorrgicos asocian cefalea, como del hematoma, ste sera el diagnstico de
en el paciente de la pregunta, puesto que presuncin ms probable.
136 2ME
Neurologa
Caso 05
Con respecto a la tumoracin intracraneal que se visualiza en esta RM, seale la
respuesta INCORRECTA [Figura 5a]:
La lesin que nos muestra esta imagen co- Es ms frecuente en mujeres, especial-
rresponde a un meningioma de convexidad mente en las que tambin han padecido
cerebral. Este tumor es extraaxial y se origi- cncer de mama.
na en las leptomeninges (piamadre y arac- Sus localizaciones ms frecuentes son la Figura 5a.
noides). Como puedes ver en la imagen, el convexidad cerebral parasagital y la hoz
meningioma presenta un marcado realce cerebral.
cuando administramos contraste. Se com-
porta de esta manera debido a que es un Existen mltiples subtipos histolgicos, algu-
tumor muy vascularizado. nos de ellos con mayor tendencia a recidi-
var, como las variantes angioblstica, atpica
Puedes apreciar tambin sus bordes bien y maligna (respuesta 5 correcta). Es caracte-
definidos, con un buen plano de separacin rstica la aparicin de cuerpos de psammo-
con el parnquima cerebral, al que habi- ma, que se ven como calcificaciones en las
tualmente deforma pero no infiltra porque pruebas de imagen. La localizacin deter-
generalmente es benigno, como lo era en mina su evolucin porque, en determinadas
el caso del que procede esta imagen. Fjate localizaciones, es ms difcil conseguir una
tambin en su relacin con la meninge, con extirpacin completa (por ejemplo en los
unas llamativas colas durales en los extre- meningiomas de base de crneo)
mos superior e inferior de la imagen.
Con respecto al tratamiento, la reseccin to-
Con respecto al meningioma, debes recor- tal puede ser curativa. La radioterapia se ha
dar las siguientes caractersticas: recomendado en meningiomas malignos, as
Supone el 20% de los tumores intracra- como en tumores sintomticos y en los extir-
neales (respuesta 1 correcta). pados de forma incompleta. Sin embargo, la
Es el segundo tumor intracraneal primario quimioterapia no es eficaz, como en general
ms frecuente, despus de los gliomas. ocurre en tumores de crecimiento muy lento
Es el tumor extraaxial ms frecuente. (respuesta 2 falsa).
2ME 137
Casos clnicos en imgenes
Caso 06
Con respecto a la RM que se muestra en la imagen adjunta, seale la respuesta
incorrecta [Figura 6a]:
Lo que nos muestra esta RM es una lesin Puedes reconocerlo como una lesin ha-
que es denominada habitualmente neurino- bitualmente nodular, que capta contraste
ma del acstico. Sin embargo, no es exac- y se introduce por el conducto auditivo
Figura 6a. tamente ni una cosa ni la otra. A pesar de su interno dilatndolo, dando una imagen
nombre, desde el punto de vista histolgico tpica de copa de helado. En esta RM
se trata realmente de un schwannoma, por se ve muy bien: parte del tumor est den-
lo que la respuesta incorrecta es la 2. Y tam- tro del conducto (lo que correspondera al
poco es del acstico, porque habitualmente cono del helado).
crecen desde el componente vestibular del Una lesin en la misma localizacin, pero
VIII par craneal. Por eso, la denominacin que no se introduce por el conducto, sera
ms correcta sera schwannoma vestibular o ms sugestiva de meningioma (segunda
schwannoma del VIII par. lesin en frecuencia en el ngulo ponto-
cerebeloso).
Con respecto a lo que te mostramos en esta Si fuese bilateral, deberas pensar en neu-
imagen, debes recordar los siguientes detalles: rofibromatosis tipo II.
Aparece en el ngulo pontocerebeloso, Realza con la administracin de contraste
como el de la imagen. (RM con gadolinio).
138 2ME
Neurologa
Caso 07
Si le mostrasen esta imagen radiolgica, con independencia de datos clnicos
de ningn tipo, cul de los siguientes diagnsticos le parecera ms probable?
[Figura 7a]:
1. Meningioma.
2. Glioblastoma multiforme.
3. Craneofaringioma.
4. Pinealoma.
5. Neurinoma del acstico.
El glioblastoma multiforme es el tumor cere- definida, con realce homogneo tras admi-
bral primario ms frecuente en el adulto. Es lo nistrar contraste, como ya se ha explicado en
que podemos observar en esta imagen (res- uno de los casos anteriores (vase Figura 7b).
puesta 2 correcta). Recuerda que, si conside-
ramos primarios y secundarios, las metstasis El craneofaringioma es un tumor que apare- Figura 7a.
superan en frecuencia a cualquier otro tumor. ce por encima de la hipfisis, a nivel suprase-
lar. Slo con este dato, no es posible confun-
Histolgicamente, el glioblastoma multiforme dirte con el que se muestra en la imagen de
es un astrocitoma de alto grado de malig- esta pregunta, que est en el lbulo temporal
nidad (grado IV de la OMS). La imagen nos izquierdo. En el Captulo de Endocrinologa,
muestra una masa nica, muy heterog- encontrars un caso clnico donde se explica
nea, con un importante edema vasogni- detalladamente este tumor (vase Figura 7c).
co alrededor. Como puedes ver, se aprecia
una importante captacin de contraste en Tampoco resulta factible la confusin con un pi-
la periferia de la lesin, con reas centrales nealoma, ya que este tipo de tumores se loca-
hipodensas que corresponden a reas de lizan en lnea media en la regin de la glndula
necrosis. Se describe como caracterstica la pineal, en la porcin posterior del tercer ventr-
captacin de contraste en anillo, aunque culo. Suelen producir hidrocefalia por compre-
tambin puede verse en otras lesiones ma- sin del acueducto de Silvio, sin focalidad neu-
lignas como las metstasis cerebrales y el rolgica o con incapacidad para la elevacin
linfoma cerebral, y en infecciones como la de la mirada (sndrome de Parinaud).
toxoplasmosis y los abscesos cerebrales.
Por ltimo, el neurinoma del acstico nos mos-
Con respecto al resto de las opciones, el as- trara una imagen muy tpica a nivel del ngu-
pecto radiolgico sera bastante diferente. lo pontocerebeloso, llamada en copa de he-
El meningioma suele mostrarse como una lado, que se ha explicado en el caso clnico
masa extraaxial (extraparenquimatosa) bien anterior (vase Figura 7d).
Figura 7b. Meningioma del surco olfatorio. Figura 7c. Craneofaringioma. Figura 7d. Neurinoma del VIII par craneal.
2ME 139
Casos clnicos en imgenes
Caso 08
Un paciente de 61 aos es llevado a urgencias por una crisis convulsiva. Se realiza
una TC, que nos muestra la siguiente imagen. Cul de las siguientes opciones le
parece correcta en relacin con el diagnstico ms probable? [Figura 8a]:
Esta imagen nos muestra un caso tpico de Las metstasis son los tumores cerebrales
metstasis cerebrales mltiples. Puedes verlas ms frecuentes en la edad adulta. Sin em-
Figura 8a. en el hemisferio izquierdo (es decir, en la mitad bargo, en la infancia resultan excepcionales
derecha de la imagen). Se muestran como (respuesta 2 falsa). Con frecuecia son lesio-
lesiones nodulares y mltiples (respuesta 3 fal- nes mltiples. Suelen localizarse en la unin
sa), con un importante edema vasognico corticosubcortical de los hemisferios cerebra-
alrededor, que se ve hipodenso con respecto les (respuesta 5 falsa, respuesta 1 correcta).
al parnquima cerebral circundante. Cuando Con respecto a su origen, las ms frecuentes
se utiliza contraste, se aprecia una importante proceden de tumores malignos pulmonares,
captacin en forma de anillo alrededor de es- especialmente el microctico. Sin embargo,
tas lesiones (respuesta 4 falsa), como puede el tumor que tiene ms tendencia a producir
observarse en la siguiente figura. metstasis en el cerebro es el melanoma.
Figura 8b. Metstasis cerebrales mltiples de carcinoma de pulmn
con captacin de contraste en anillo.
140 2ME
Neurologa
Caso 09
Observe con detalle esta imagen radiolgica (TC sin contraste). Si
se fija bien en ella, identificar un signo muy orientativo de uno de
los siguientes diagnsticos [Figura 9a]:
2ME 141
Casos clnicos en imgenes
Caso 10
Varn de 78 aos, que presenta cadas frecuentes desde hace
2 meses. La familia refiere deterioro cognitivo progresivo desde
hace aproximadamente un mes, que ponen en relacin con
una de las cadas. Hace una semana, asocia incontinencia de
esfnteres. En la exploracin, slo se detecta rigidez, una base
de sustentacin ampliada e inestabilidad de la marcha. Se
realiza la TC que se muestra a continuacin. Seale la respues-
ta CORRECTA [Figura 10a]:
Figura 10a.
En este caso clnico, puedes apoyarte en los tendramos por qu verlas, si slo se tratase
siguientes tres datos para resolver la pregunta: de una hidrocefalia ex vacuo. Otra diferencia
Deterioro cognitivo. importante es la dilatacin del tercer ventr-
Incontinencia de esfnteres. culo, que no se vera en la hidrocefalia ex va-
Inestabilidad de la marcha, aumento de cuo, pero s en la hidrocefalia normotensiva.
la base de sustentacin. Por ltimo, observa que apenas se aprecian
los surcos cerebrales. Este dato tambin su-
Estos tres datos, que adems han aparecido giere hidrocefalia normotensiva, ms que
desde hace relativamente poco, constituyen hidrocefalia ex vacuo (en este caso espera-
la trada de Hakim-Adams, dato tpico de ramos encontrar amplios surcos por la atrofia
la hidrocefalia normotensiva o hidrocefalia cerebral).
crnica del adulto. ste sera el diagnstico
de presuncin para este paciente. Aunque La respuesta correcta es la 3. Una puncin
no existen datos patognomnicos de esta lumbar evacuadora puede ser til para com-
entidad, s que resultan bastante sugestivos. probar si su realizacin se sigue de una mejora
clnica significativa. Otra maniobra diagnstica
Respecto a la imagen clnica, nos muestra que puede utilizarse es el test de infusin. Con-
una intensa dilatacin de los ventrculos ce- siste en introducir suero en el espacio intratecal
rebrales. Esta dilatacin tambin podramos mediante una puncin lumbar, a una veloci-
encontrarla en la hidrocefalia ex vacuo, que dad determinada, registrndose la presin en
es un aumento compensador del tamao de el espacio subaracnoideo durante un tiempo.
los ventrculos, tpico de ancianos con impor- Con los datos obtenidos, se valora la resisten-
tante atrofia cerebral. Sin embargo, las ma- cia a la salida del LCR, que en la hidrocefalia
nifestaciones clnicas que nos mencionan no crnica estar aumentada.
142 2ME
Caso 01
Un hombre de 23 aos consulta por disminucin de la visin en el ojo derecho,
instaurada en 24 horas, y dolor que empeora con el movimiento en ese mismo ojo.
En la exploracin se constata la prdida de agudeza visual con el siguiente fondo
de ojo. El diagnstico ms probable entre los siguientes es [Figura 1a]:
1.
2.
3.
4.
5.
Esclerosis mltiple.
Neuritis ptica retrobulbar.
Desprendimiento de retina.
Enfermedad de Devic.
Trombosis de la arteria central de la retina.
11
Oftalmologa
2ME 149
Casos clnicos en imgenes
Caso 02
Un paciente afectado de SIDA consulta por prdida de agudeza visual indo-
lora, desde hace aproximadamente 24 horas. No sigue tratamiento antirre-
troviral ni se realiza ningn seguimiento mdico. En la exploracin encontra-
mos un fondo de ojo como el que se muestra en la imagen adjunta. Seale
la causa ms probable del problema [Figura 2a]:
Figura 2a.
La retinitis por CMV aparece en el 30% de los De lo contrario, se hace bilateral y conduce
pacientes con SIDA. Es la infeccin oportunis- a la ceguera.
ta retiniana ms frecuente, y la primera cau-
sa de prdida visual y ceguera en este tipo Despus de lo comentado en el anterior caso
de pacientes. En el fondo de ojo podemos clnico, esperamos que nadie haya pensado
apreciar la tpica imagen que, si no has reco- en la opcin 5, cuyo fondo de ojo sera riguro-
nocido, deberas tratar de recordar. En ella, samente normal. Por otra parte, es importante
nos encontramos una retina edematosa, con que aprendas a distinguir la retinitis por CMV de
hemorragias en llama, que siguen el trayecto la coroiditis por Toxoplasma (opcin 1). No resulta
de las arcadas vasculares, as como exuda- nada difcil, como vers a continuacin. Cuan-
dos amarillentos. De ah que se haya descrito do se trata de una toxoplasmosis, veras una o
como imagen en queso y tomate o, ms varias placas cicatriciales, blanco-amarillentas,
apetecible, imagen en pizza margarita. El con un pigmento cicatricial en los bordes, como
tratamiento debe instaurarse cuanto antes. se aprecia en la imagen adjunta (Figura 2b)
150 2ME
Oftalmologa
Caso 03
Un paciente de 74 aos consulta por ceguera sbita, com-
pleta e indolora en un solo ojo. El fondo de ojo es el que se
muestra a continuacin. Seale el diagnstico ms probable
[Figura 3a]:
1. Desprendimiento de retina.
2. Oclusin de la arteria central de la retina.
3. Oclusin de la vena central de la retina.
4. Glaucoma de ngulo abierto.
5. Glaucoma de ngulo cerrado.
Figura 3b. Oclusin arterial retiniana. Figura 3c. Oclusin venosa retiniana.
Origen emblico Origen trombtico
Infrecuente Frecuente
Muy aguda y muy grave Curso subagudo, mejor pronstico
Mancha rojo cereza inicial; posteriormente, Hemorragias, exudados, ingurgitacin
atrofia de papila y tortuosidad venosa. Con el tiempo,
se reabsorben los exudados
2ME 151
Casos clnicos en imgenes
Caso 04
Un paciente con un fondo de ojo como ste, probablemente
padecer [Figura 4a]:
1. Hipertensin intracraneal.
2. Fosfenos.
3. Escotoma central.
4. Hemeralopa.
5. Diplopa.
152 2ME
Oftalmologa
Caso 05
Luisa es una mujer de 77 aos que consulta por disminucin bila-
teral y progresiva de agudeza visual de varios aos de evolucin.
Sin embargo, ahora es capaz de leer sin sus gafas de presbicia.
Cul es el diagnstico ms probable?
1. Presbicia.
2. Catarata senil.
3. Degeneracin macular asociada a la edad (DMAE).
4. Desprendimiento de retina.
5. Neuropata ptica isqumica.
La catarata senil (Figura 5b) es la forma ms fre- de la paciente son suficientes motivos para
cuente de catarata y, en los pases desarrolla- confiar en la respuesta 2.
dos, la causa ms frecuente de prdida visual
reversible. Aunque son bilaterales, su desarrollo La segunda pregunta nos describe una com-
no es necesariamente simtrico, pudiendo es- plicacin posoperatoria, que es una endof-
tar ms desarrolladas en un ojo que en otro. talmitis aguda (respuesta correcta 4), cuyos
microorganismos causales suelen ser S. epi-
Clnicamente, se produce una disminucin dermidis y S. aureus. En la imagen adjunta,
progresiva e indolora de la agudeza visual. podemos apreciar inyeccin ciliar, hipopion
Tiende a mejorar en ambientes poco ilumi- y turbidez del humor acuoso. El pronstico vi-
nados y se deslumbran con facilidad. Como sual es infausto.
sucede en este caso, algunos pacientes re-
fieren una recuperacin de la presbicia, No creas que la ciruga de las cataratas es una
porque las cataratas aumentan el ndice de idea de los ltimos aos. Aunque la tcnica se
refraccin del cristalino, mejorando la visin ha depurado mucho hasta llegar a la facoe-
Figura 5c. J. S. Bach.
cercana. En definitiva, la mera frecuencia del mulsificacin, se practica desde hace siglos
proceso, la mejora de la presbicia y la edad (no siempre con mucho xito). Por ejemplo, J.
S. Bach se someti a este
tipo de ciruga en pleno
siglo XVIII, pero falleci en
el postoperatorio.
2ME 153
Casos clnicos en imgenes
Caso 06
Paciente de 35 aos con diagnstico de espondiloar-
tropata HLA B27 positiva, tratado en Reumatologa, que
acude a Urgencias oftalmolgicas por disminucin de la
agudeza visual en ojo derecho de 24 horas de evolu-
cin, con ojo rojo y dolor. En la exploracin, la agudeza
visual es de 0,3 en dicho ojo. La imagen asociada a este
texto es lo que observamos en la lmpara de hendidura.
La presin intraocular es de 10 mmHg y el fondo de ojo
se distingue con dificultad. La exploracin del ojo izquier-
do es normal. Cul es el diagnstico ms probable en el
ojo derecho? [Figura 6a]:
1. Queratoconjuntivitis infecciosa.
2. Uvetis anterior aguda.
3. Distrofia corneal.
4. Queratopata bullosa.
Figura 6a. 5. Glaucoma agudo.
Preguntas procedentes del Examen MIR 11-12. espondilitis anquilosante. En esta enfermedad,
la uvetis anterior aguda es la manifestacin
El diagnstico diferencial del ojo rojo dolo- extraarticular ms frecuente. Por otra parte, la
roso es uno de los temas ms clsicos del uvetis anterior tambin puede presentarse en
MIR, dentro de la asignatura de Oftalmologa. el contexto de otras espondiloartropatas.
No obstante, esta pregunta supuso el primer
caso de ojo rojo con imagen clnica en la his- En la imagen asociada podemos ver inyec-
toria del examen. cin ciliar, probable edema corneal y que
la pupila est mitica. Recuerda que, en el
Los datos clnicos del enunciado son suficien- glaucoma agudo, estara en midriasis me-
tes para formarnos una sospecha concreta. dia. Aparte, podemos observar flare o turbi-
Un varn joven con una espondiloartropata dez del humor acuoso, que sera esa especie
B27 positiva nos hara considerar una posible de telilla blanquecina que vemos en cmara
154 2ME
Oftalmologa
Uvetis anterior
unilateral
Dilatacin
de la raz artica Fibrosis pulmonar
Fractura-luxacin de lbulos superiores
de vrtebras
cervicales
C5, C6, C7
Rigidez
Prostatitis crnica
Entesopata
Inflamacin intestinal
Sacroiletis
Figura 6c. Queratitis herptica. lcera dendrtica. Figura 6d. Espondilitis anquilosante.
2ME 155
Casos clnicos en imgenes
Caso 07
Ante un paciente cuyo fondo de ojo se muestra a continuacin,
cul de los siguientes diagnsticos le parece el ms probable?
[Figura 7a]:
1. Desprendimiento de retina.
2. Oclusin arterial de la arcada temporal inferior.
3. Miopa magna.
4. Glaucoma crnico simple.
5. Edema de papila en el contexto de HTA maligna.
Figura 7b-7c. A la izquierda, el paciente de la pregunta. A la derecha, fondo de ojo normal. Comprese el tamao de la excavacin.
Vasos rechazados hacia el lado nasal en la imagen izquierda.
156 2ME
Oftalmologa
Figura 7e. Oclusin arterial de origen emblico (arcada
temporal inferior).
2ME 157
Caso 01
Un paciente de 74 aos consulta por hipoacusia bilateral, que ha ido progresando
en los ltimos aos. Refiere or, pero no entender, especialmente cuando hay ruido
ambiente. En la otoscopia se aprecia lo que se muestra en la imagen adjunta (la
exploracin otoscpica es similar en ambos odos). La audiometra tonal muestra
una hipoacusia neurosensorial bilateral, y casi simtrica para ambos odos, por
afectacin de los tonos agudos. Se comprueba una disminucin de la inteligi-
bilidad en el audiograma verbal. Cul es, de los siguientes, el diagnstico ms
probable? [Figura 1a]:
2. Presbiacusia.
3. Laberintitis bilateral.
4. Colesteatoma bilateral.
5. Insuficiencia vertebrobasilar.
2ME 161
Casos clnicos en imgenes
Caso 02
Una paciente de 35 aos, con antecedentes familiares de hi-
poacusia, acude por presentar hipoacusia progresiva bilateral
ms marcada en el odo izquierdo, que se ha agravado a raz de
un embarazo. La acumetra muestra un Rinne negativo en el odo
izquierdo y un Weber lateralizado hacia la izquierda. La timpano-
metra muestra una disminucin de la complianza y ausencia del
reflejo estapedial. En la otoscopia el odo derecho es normal y el
izquierdo se muestra en la imagen adjunta. Seale la respuesta
CORRECTA [Figura 2a]:
Figura 2c. Aunque la causa de la sordera
de Beethoven sigue siendo una incgnita,
algunos autores han sugerido la otosclerosis
Figura 2b. Signo de Schwartze. como posible diagnstico.
162 2ME
Otorrinolaringologa
Caso 03
Un paciente consulta por un cuadro de otorrea ftida derecha
de larga evolucin e hipoacusia del mismo lado. Se realiza una
otoscopia y aparece la imagen adjunta. La finalidad principal
del tratamiento de esta enfermedad es [Figura 3a]:
2ME 163
Caso 01
Un recin nacido con sndrome de Down, de 36 semanas de edad gestacional
y 1.900 gramos de peso, cuya gestacin se acompa de polihidramnios, tiene
vmitos verdosos desde el nacimiento, con escasa distensin abdominal y con au-
sencia de deposicin. Se realiza una radiografa abdominal que se muestra a con-
tinuacin. Cul de los siguientes sera el diagnstico ms probable? [Figura 1a]:
1.
2.
3.
4.
Atresia de esfago.
Atresia de duodeno.
Atresia de yeyuno.
Atresia de leon.
13 Pediatra
5. Atresia anorrectal.
Un tercio de los casos de obstruccin intes- serva que, salvo estas dos burbujas, no se
tinal en el neonato y el lactante se deben aprecia nada de aire en el resto del tubo
a atresias o estenosis. El sndrome de Down digestivo. En algunos casos, aparte de las
asocia atresia duodenal con mayor frecuen- dos burbujas, podemos encontrar algo de
cia que el recin nacido sano, y tambin gas distribuido distalmente, lo que sugiere
ano imperforado. estenosis, y no una atresia completa, ya
que en tal caso no podra pasar nada de
En la mayor parte de los casos, la atresia aire. Recuerda otra circunstancia donde
duodenal asocia vmitos biliosos sin disten- tambin puede verse una doble burbuja,
sin abdominal. En ocasiones, los vmitos re- que es el pncreas anular. Se trata de una
petidos pueden dar lugar a deshidratacin y malformacin pancretica en la que el
alcalosis metablica. Clsicamente, como pncreas abraza la segunda porcin del
se muestra en la figura del caso, en la ra- duodeno, dificultando el paso de aire a
diografa se observa una imagen de doble travs de ste, y en algunos casos impi-
burbuja. Es frecuente la existencia de poli- dindolo por completo.
hidramnios durante la gestacin, debido a
que la atresia hace imposible la deglucin El signo de la doble burbuja nos permite
de lquido amnitico por parte del feto. distinguir la atresia duodenal de la atresia
pilrica (menos frecuente), en la que so-
El signo de la doble burbuja es debido al aire lamente encontraramos una burbuja, ya
que queda contenido en dos zonas: cmara que el aire no podra progresar ms all
gstrica y parte proximal del duodeno. Ob- de la cmara gstrica. Figura 1a.
Figura 1b-1c. A la izquierda, atresia duodenal, con signo de la doble burbuja. Comprese con la atresia pilrica (derecha) cuya burbuja es nica.
2ME 167
Casos clnicos en imgenes
Caso 02
Un prematuro de 32 semanas, durante la primera hora de vida, presenta
un cuadro de disnea progresiva con cianosis y tiraje. La radiografa es
la que se muestra en la imagen. A pesar de la ventilacin, oxigenote-
rapia y antibiticos, contina mal. Qu medida teraputica indicara?
[Figura 2a]:
1. Surfactante endotraqueal.
2. Indometacina.
3. Prednisona.
4. Bicarbonato.
5. Glucosa intravenosa.
El caso que se nos plantea es tilacin mecnica para conseguir una ade-
el de un prematuro con distrs cuada ventilacin y oxigenacin pulmonar.
Figura 2a.
respiratorio progresivo, con una
radiografa compatible con una Aparte de las medidas descritas, en la enfer-
enfermedad de la membrana hialina (EMH). medad de la membrana hialina tambin se
Observa la presencia de broncograma a- utiliza surfactante por va endotraqueal. Esto
reo, que destaca sobre unos pulmones muy mejora la oxigenacin y, por lo tanto, la su-
poco ventilados, prcticamente blancos, pervivencia de estos neonatos.
como consecuencia del colapso de los al-
volos por falta de surfactante. Por ltimo, tambin se administran antibiticos
(ampicilina + gentamicina) hasta obtener los
Estos pacientes pueden precisar asistencia resultados de los cultivos, ya que una sepsis
respiratoria para mantener los alvolos abier- con participacin pulmonar podra producir
tos. En ocasiones, es suficiente con el uso de un cuadro prcticamente indistinguible de
presin positiva continua (CPAP) y, si no es sufi- una EMH, no slo clnicamente, sino tambin
ciente, se debe recurrir a la intubacin y ven- desde el punto de vista radiolgico.
Figura 2b. Taquipnea transitoria del recin
Figura 2c. Enfermedad de la membrana
nacido. hialina.
Parto 35-38 semanas Parto pretrmino
Cesrea o parto rpido Hijo de madre diabtica
Fisiopatologa Escasa reabsorcin del lquido pulmonar Falta de surfactante. Poca distensibilidad.
Atelectasia, edema intersticial y alveolar.
Clnica Polipnea Polipnea
Algo de tiraje Cianosis
Tiraje
Radiologa Aumento de la trama broncovascular Patrn reticulonodular (vidrio esmerilado)
Lquido en cisuras Broncograma areo (ver flechas)
Tratamiento Oxgeno (buena respuesta) Oxgeno (escasa respuesta)
Surfactante
Antibiticos
Prevencin: corticoides a la madre
168 2ME
Pediatra
Caso 03
Neonato de 32 semanas de edad gestacional, presenta a los 10
das de vida un cuadro de distensin abdominal, deposiciones
hemorrgicas e inestabilidad hemodinmica. En sus anteceden-
tes personales destaca un cuadro de distrs respiratorio del recin
nacido (enfermedad de la membrana hialina) que precis intuba-
cin endotraqueal. Inicia alimentacin enteral con frmula adap-
tada a los 3 das de vida. Se realiza una Rx abdominal. Analtica:
leucocitos 5.000 (neutrfilos 40%, linfocitos 40%, cayados 15%, ba-
sfilos 5%), Hb 10 g, plaquetas 80.000 por ml. Seale la actitud ms
adecuada [Figura 3a]:
Clnicamente, se manifiesta durante las dos El tratamiento consiste en las medidas si-
primeras semanas de vida. El signo ms ca- guientes:
racterstico es la distensin abdominal. Se Dieta absoluta, fluidoterapia y sonda
acompaa de deposiciones sanguinolentas. nasogstrica, para descomprimir.
Es frecuente que se complique con una sep- Antibiticos que cubran gramnegativos y
sis, pudiendo producir la muerte del neonato. anaerobios.
Si existe perforacin o sepsis refractaria al
Como observamos en la radiografa, se apre- tratamiento mdico, se recurrir al trata-
cia distribucin anmala del aire y edema miento quirrgico.
Prematuridad
Policitemia
Inicio temprano de la alimentacin con elevados volmenes y concentraciones
Hipoxia
Bajo gasto
2ME 169
Casos clnicos en imgenes
Caso 04
Recin nacido de 32 semanas y 1.800 gramos de peso. A las 48 horas
de vida presenta ictericia, hepatoesplenomegalia y lesiones cutneas
de aspecto petequial. En el hemograma, se aprecia anemia con eritro-
blastosis y trombocitopenia. Se realiza una radiografa de crneo y, en
estudios radiolgicos posteriores, se obtiene la imagen adjunta. Cul
considera el diagnstico ms probable? [Figura 4a]:
1. Rubola congnita.
2. Citomegalovirosis congnita.
3. Toxoplasmosis congnita.
4. Enfermedad hemoltica del recin nacido.
5. Sfilis congnita.
Figura 4b. Infeccin connatal por CMV.
Figura 4c. Toxoplasmosis cerebral.
Calcificaciones cerebrales periventriculares. Calcificaciones cerebrales difusas.
170 2ME
Pediatra
MOMENTO VA
ESTIGMAS CARACTERSTICOS
DE ADQUISICIN DE ADQUISICIN
2ME 171
Casos clnicos en imgenes
Caso 05
Un nio de 6 aos es llevado a Urgencias por fiebre de una semana de
evolucin. En la exploracin fsica se evidencia un eritema urticariforme,
as como conjuntivitis y una llamativa adenopata laterocervical (unos
2,5 cm). Pocos das despus, comienza con las lesiones que se muestran
en la imagen adjunta. Cul le parece en diagnstico ms probable?
[Figura 5a]:
Figura 5b-5c. Parvovirus B19. En adultos jvenes puede producir una distribucin tpica, en guante y calcetn. En cambio, en nios produce
un eritema en ambas mejillas en bofetn.
172 2ME
Pediatra
Caso 06
Un nio de 10 aos est en estudio por torpeza motora de
reciente aparicin. Los padres explican que sufre cadas fre-
cuentes y les da la sensacin de sus movimientos son descoor-
dinados. En la exploracin, usted objetiva cierta hipotona en
miembro superior derecho. Se realiza una RM que se muestra
en la imagen adjunta. Cul considera el diagnstico ms
probable? [Figura 6a]:
1. Ependimoma.
2. Siringomielia.
3. Astrocitoma.
4. Meduloblastoma cerebeloso.
5. Craneofaringioma.
Figura 6b-6/c. Izquierda: astrocitoma piloctico de cerebelo (hemisfrico, qustico). Derecha: meduloblastoma (en vermis, slido y homogneo).
2ME 173
Caso 01
Un nio de 10 aos, despus de presentar un proceso catarral hace aproximada-
mente dos semanas, comienza con dolor clico abdominal y las lesiones derma-
tolgicas que se muestran a continuacin. Refiere asimismo artralgias. Cul es el
diagnstico ms probable entre los que se enumeran a continuacin? [Figura 1a]:
1.
2.
3.
4.
5.
Prpura trombocitopnica idioptica.
Prpura anafilactoide.
Trombastenia.
Artritis reumatoide juvenil.
Panarteritis nodosa.
14
Reumatologa
2ME 177
Casos clnicos en imgenes
Caso 02
Mujer de 30 aos, asmtica desde los 20 y con historia de rinitis
alrgica desde la adolescencia. Analticamente se ha encontrado
eosinofilia inexplicable en diferentes analticas durante los ltimos
aos, solicitadas con motivo de revisiones de empresa. En el mo-
mento actual, consulta por dolor abdominal y exantema cutneo.
Se realiza una radiografa de trax que se muestra en la imagen
adjunta. Cul le parece el diagnstico ms probable? [Figura 2a]:
1. Granulomatosis de Wegener.
2. Lupus eritematoso sistmico.
3. Enfermedad de Churg-Strauss.
4. Esclerodermia.
5. Linfangioleiomiomatosis.
Figura 2a. El cuadro clnico de esta pa- El rgano que ms se afecta en la enfermedad
ciente es una enfermedad de Churg-Strauss es el pulmn. La radiografa
de Churg-Strauss, una vasculi- nos muestra infiltrados bilaterales de carcter
tis granulomatosa con infiltracin de eosinfilos migratorio, no cavitados. Es importante distin-
en tejidos, en la que predominan clnicamente guirla de la radiografa tpica de la enferme-
sus manifestaciones pulmonares, con la pre- dad de Wegener, con la que a veces intentan
sencia de crisis asmticas graves, acompa- confundirnos en las preguntas del MIR. En esta
adas de infiltrados pulmonares fugaces. Asi- ltima, tambin podemos encontrar infiltrados
mismo, afecta con frecuencia a muchos otros pulmonares bilaterales, pero de carcter fijo (no
rganos, por ejemplo la piel, cosa que ocurre migratorios) y con tendencia a la cavitacin.
en el 70% de los casos (exantema cutneo,
prpura, ndulos); el aparato cardiovascular El pronstico, aunque es mejor que en la PAN
(60-65%); los riones; el sistema nervioso perif- o en la enfermedad de Wegener, tambin es
rico (mononeuritis mltiple) y el tracto gastroin- malo si no se trata. En ausencia de tratamien-
testinal. Tambin puede producir alteraciones to, la supervivencia a los 5 aos es slo del
inespecficas, como fiebre, malestar, anorexia 25%. A diferencia de la PAN clsica, la causa
y prdida de peso, entre otras. de muerte habitual est relacionada con la
afectacin cardaca y pulmonar, ms que
Recuerda que el dato de laboratorio ms con las manifestaciones renales o gastroin-
caracterstico es una intensa eosinofilia pe- testinales, como sucede en sta.
rifrica, con niveles superiores a 1.000 c-
lulas por microlitro. Este dato est presente El tratamiento de eleccin son los glucocor-
en ms del 80% de los pacientes. Otro dato ticoides. Si stos fracasan o se trata de un
frecuente es la asociacin a la presencia de cuadro muy grave, se pueden combinar con
p-ANCA. ciclofosfamida.
Figura 2b-2c. Izquierda: enfermedad de Churg-Strauss. Derecha: enfermedad de Wegener, con opacidades nodulares, sobre todo en pulmn derecho.
178 2ME
Reumatologa
Arterias Arterias
Arterias de pequeo de pequeo
musculares y mediano calibre, y mediano calibre,
Vasos Capilares y vnulas Arterias grandes
de pequeo y capilares, vnulas capilares, vnulas
mediano calibre postcapilares postcapilares
y venas y venas
Segmentaria
Bifurcaciones
Eosinofilia tisular
Lesiones
y perifrica Leucocitoclastia Granulomas
Anatoma en distintos Granulomas con clulas gigantes
Granulomas Todas las lesiones intravasculares
patolgica estadios Afectacin parcheada
intravasculares en un mismo estadio y extravasculares
Muy
y extravasculares
destructiva
(aneurismas)
Ancianas
VHB occidentales Jvenes
Asociaciones p-ANCA c-ANCA
Tricoleucemia con polimialgia asiticas
reumtica
2ME 179
Casos clnicos en imgenes
Caso 03
Un paciente de 42 aos consulta por astenia, anorexia y prdida de
peso, asociados a febrcula. Refiere tambin dolor abdominal de
reciente instauracin. TA 165/115 mmHg. Se realiza una radiografa
de trax que se muestra a continuacin. Analticamente, encontra-
mos los siguientes resultados: leucocitos 12.000 por ml (68% neutr-
filos, 23% linfocitos, 5% monocitos, 1% eosinfilos). Creatinina 1,8.
Los p-ANCA resultan negativos y la VSG est elevada. Cul de las
siguientes entidades le parece ms probable? [Figura 3a]:
c-ANCAs p-ANCAs
Difusa Localizada
Tincin
Citoplasma Perinuclear
180 2ME
Reumatologa
Caso 04
Un paciente de 60 aos consulta por una monoartritis como la que
se muestra en la imagen adjunta. Teniendo en cuenta la etiologa
ms probable, seale la respuesta FALSA con respecto a los ataques
que se producen en el contexto de esta enfermedad [Figura 4a]:
2ME 181
Casos clnicos en imgenes
Caso 05
Un varn de 86 aos consulta por dolor en la rodilla derecha, as
como en la raz del muslo. En la exploracin se detecta que la
pierna de ese lado es ms corta que la izquierda, unos 3 cent-
metros. La tibia est discretamente arqueada. Pruebas de labo-
ratorio normales, salvo fosfatasa alcalina 385 U/l (normal hasta
120). Se realiza un estudio radiolgico que puede verse a conti-
nuacin. En la gammagrafa sea, el extremo proximal del fmur,
la tibia y la rodilla se muestran hipercaptantes. Entre las siguien-
tes opciones teraputicas, la ms adecuada es [Figura 5]:
1. AINE.
2. Antiandrgenos.
3. Bifosfonatos.
4. Vitamina D y calcio.
5. Abstencin teraputica.
182 2ME
Reumatologa
2ME 183
Casos clnicos en imgenes
Caso 06
Varn de 42 aos que, un ao antes, present lesiones eritematosas y descama-
tivas en la superficie extensora de ambos codos, sin prurito asociado. Seis meses
despus, not hinchazn y dolor en la interfalngica del 1.er dedo de la mano de-
recha y en las interfalngicas de 2., 3. y 4. dedos del pie derecho. No tiene an-
tecedentes de pleuritis, diarrea, lumbalgia, citica, iritis ni uretritis. El examen fsico
muestra las lesiones cutneas referidas en los codos y en el cuero cabelludo. Junto
con los fenmenos inflamatorios articulares descritos, se comprueba deformidad
en salchicha (dactilitis) en las interfalngicas de 3. y 4. dedos del pie izquierdo.
Las uas presentan lesiones punteadas, oniclisis y surcos horizontales palpables.
Figura 6a. Laboratorio: ANA, factor reumatoide y serologa lutica negativos. Hiperuricemia
moderada. IgA elevada. PCR++, VSG 30 mm en la 1. hora. Se realiza una Rx que
se muestra en la imagen adjunta. Con mayor probabilidad, el paciente presenta
[Figura 6a]:
1. Artritis reumatoide.
2. Artritis psorisica.
3. Lupus eritematoso sistmico.
4. Artropata amiloide.
5. Artritis asociada a enfermedad inflamatoria intestinal.
Nos encontramos ante un caso clnico en extensora de los codos. Evidentemente, nos
el que aparecen prcticamente todos los estn describiendo una psoriasis, cuyas im-
datos tpicos de la artropata psorisica. De genes puedes estudiarlas en el Captulo de
hecho, la imagen clnica que lo acompaa Dermatologa. Por otra parte, nos hablan de
Figura 6d. Tipos de artropata psorisica.
184 2ME
Caso 01
Un paciente varn de 29 aos acude a su consulta refiriendo dolor en regin in-
guinal derecha de 3 semanas de evolucin, con claro empeoramiento nocturno
que le impide descansar y afectando ello a su calidad de vida. El dolor no mejora
con el reposo, con buena respuesta a los AINE. En la exploracin fsica presenta
un dolor a la palpacin de la cara anterior de su cadera derecha con maniobras
de rotacin claramente dolorosas. No existen otros hallazgos significativos. Aten-
diendo a las imgenes radiolgicas que se muestran y a esta presentacin clnica,
cul es el diagnstico ms probable? [Figura 1a]:
1. Osteosarcoma.
15
Traumatologa
2ME 187
Casos clnicos en imgenes
Caso 02
Una madre acude a su consulta con su hijo de 6 aos muy preocu-
pada porque ste presenta, estando previamente bien, cojera des-
de hace 5 das junto con dolor en la cadera izquierda. El paciente
mide 1,20 m y pesa 59 kg. Las constantes del paciente son: tem-
peratura 37,6 C, PA 121/83, FC 67 latidos por minuto. La movilidad
tanto activa como pasiva de cadera es dolorosa, en especial a las
rotaciones. Usted le solicita una radiografa de pelvis anteroposte-
rior, resultado de la cual se muestra en la imagen adjunta. Cul es
su diagnstico de presuncin? [Figura 2a]:
1. Enfermedad de Perthes.
2. Sinovitis transitoria de cadera.
3. Artritis sptica.
4. Displasia de cadera en desarrollo.
5. Epifisiolisis femoral proximal.
Figura 2a.
Una pregunta de dificultad media sobre el aparece debemos plantearnos otros diagns-
diagnstico diferencial de la cadera infantil. ticos (displasia epifisaria mltiple, enfermeda-
Si la has fallado, utiliza la tabla adjunta para des inflamatorias, anemias hemolticas como
revisar este tema. la falciforme, etc.).
188 2ME
Traumatologa
Edad
< 6 m: arns de Pavlik Artrotoma urgente Sintomtico Buen pronstico: Epifisiodesis in situ
6 m-24 m: + AB i.v. Observacin y tto. < 1/3 = sin reduccin
osteotomas femorales sintomtico previa
Tratamiento y/o acetabulares Mal pronstico: > 1/3 reduccin
> 24 m: reduccin Conservador ortesis previa
abierta y osteosntesis de centraje Osteotoma, si est
Qx osteotoma muy avanzado
2ME 189
Casos clnicos en imgenes
Caso 03
Una paciente de 48 aos con hbito alcohlico importante acude a
su consulta por un dolor inguinal derecho importante de 1 semana
de evolucin asociada a cojera y disminucin del permetro de la
marcha. Al interrogar sobre los antecedentes de la paciente, sta le
comenta que ha sido diagnosticada recientemente de una enfer-
medad dermatolgica cuyo nombre no recuerda, pero le comenta
que toma prednisona desde hace 3 semanas. La movilidad pasiva
de cadera se halla reducida con dolor importante a la rotacin inter-
na. Usted solicita una radiografa anteroposterior de cadera derecha
que se muestra en la imagen. Cul sera su actitud a continuacin?
[Figura 3a]:
La paciente padece una sos. Hay datos muy tpicos que permiten esta-
necrosis avascular de la ca- blecer el diagnstico (colapso de la cabeza
beza del fmur. sta puede femoral, radiolucencia subcondral crescent
aparecer por traumatismos sign o secuestro anterolateral). Sin embargo,
o por situaciones en las que hay que tener en cuenta que la radiografa
se compromete la irrigacin simple a veces muestra cambios muy tenues
de la misma, siendo las ms e incluso inaparentes, como sucede en este
frecuentes el alcoholismo y caso (estadio I de Ficat y Arlet).
la toma de corticoides.
Tal como menciona la respuesta 5, dado que
Es ms frecuente en varones la sospecha clnica es clara y que no puede
de mediana edad. Consultan descartarse a pesar de la inexpresividad de
por un dolor sordo, intermiten- esta imagen, debemos realizar una RM, por
te y de comienzo gradual. ser mucho ms sensible.
Con frecuencia aparece en
la ingle, pero tambin puede En los primeros estadios, podemos plantear-
referirse a nalgas o rodilla. La nos tratamientos como el forage. Consiste en
exploracin fsica suele obje- realizar perforaciones en la cabeza del fmur
tivar una limitacin dolorosa desde la cortical. Esto descomprime parte de
de la movilidad de la cadera, la presin a la que est sometida. Incluso se
sobre todo medial. puede aportar injerto seo autlogo, para es-
timular la vascularizacin.
Ante la sospecha de este
cuadro, realizaremos radio- En las fases ms avanzadas (estadios III y IV),
grafas simples anteroposte- el nico tratamiento indicado en la actuali-
riores y axiales de ambas ca- dad es la artroplastia total de cadera, cuan-
deras, ya que es bilateral en do el dolor interfiere en la vida normal del
Figura 3b. Osteonecrosis de cadera con fractura
subcondral y colapso.
ms de la mitad de los ca- paciente.
190 2ME
Traumatologa
Caso 04
Paciente de 53 aos que acude a su consulta por presentar dolor en la pierna
derecha. Refiere como antecedente fractura de tibia que fue intervenida en otro
centro hace 2 aos. Desde entonces el dolor va en aumento, observando tam-
bin deformidad progresiva en esa pierna. El estudio radiolgico se muestra en la
imagen. Respecto a la patologa que presenta este enfermo, seale la respuesta
correcta [Figura 4a]:
1. Se trata de una ausencia de consolidacin atrfica, que requiere tratamiento con facto-
res de crecimiento osteognicos.
2. Se trata de una ausencia de consolidacin hipertrfica.
3. El origen del problema es la mala vascularizacin del hueso fracturado.
4. Todava podemos esperar la consolidacin de la fractura, dado que se trata de un retraso
en la consolidacin.
5. Es recomendable iniciar un tratamiento con calcitonina para favorecer el pronstico.
Lo que se nos presenta en este caso es una au- larizacin precaria, debemos aumentar la
sencia de consolidacin. Dentro de este pro- capacidad osteognica, lo que puede con-
blema, podemos distinguir dos tipos: atrfica e seguirse mediante un autoinjerto o con facto-
hipertrfica. La imagen radiolgica es de gran res de crecimiento. En cambio, en las hiper-
ayuda para saber de cul de las dos se trata: trficas es fundamental conseguir una mejor
Atrfica: el principal problema consiste en estabilizacin del foco, sin que sea necesario
una vascularizacin precaria del foco de normalmente recurrir a injertos o abordar di-
fractura, con frecuencia asociada a lesin rectamente sobre el foco.
de partes blandas. Radiolgicamente, ve-
remos que los extremos seos estn adel-
gazados y afilados (en hoja de sable).
Hipertrfica: el problema radica en un
Figura 4a. Ausencia de consolidacin
exceso de movilidad del foco, por falta hipertrfica.
de estabilidad. La imagen radiolgica nos
muestra un ensanchamiento de los dos
extremos seos, lo que se ha comparado
con una pata de elefante.
AUSENCIA DE
ATRFICA HIPERTRFICA
CONSOLIDACIN
2ME 191
Casos clnicos en imgenes
Caso 05
Paciente varn de 62 aos, con antecedentes personales de
HTA y alergia a betalactmicos, es trasladado a Urgencias por
miembros del 061, por dolor e impotencia funcional en MII, tras
golpearse accidentalmente contra el armazn de su cama en
la pierna izquierda. Refiere que el traumatismo no ha sido gran
cosa, pero que tiene un dolor insoportable, que no le deja mover
ni la rodilla, ni el tobillo. Al hacer un estudio radiolgico encontra-
mos lo que se muestra a continuacin. Debemos sospechar como
primera posibilidad [Figura 5a]:
1. Un osteosarcoma.
2. Un sarcoma de Ewing.
3. Un condrosarcoma.
4. Una metstasis.
5. Un osteoma osteoide.
192 2ME
Caso 01
Un paciente de 42 aos se realiza una ecografa abdominal por otro motivo. Du-
rante el estudio, se observa a nivel renal una imagen como la que se muestra a
continuacin. Seale cul considera el diagnstico ms probable [Figura 1a]:
1.
2.
3.
4.
5.
Hidronefrosis.
Hipernefroma.
Quiste renal simple.
Absceso renal.
Angiomiolipoma.
16
Urologa
2ME 195
Casos clnicos en imgenes
Caso 02
Un hombre de 35 aos consulta porque se ha palpado una
masa en testculo izquierdo. No tiene antecedentes de trau-
matismo ni relaciones sexuales de riesgo. En la exploracin se
confirma la existencia de una masa y se realiza la ecografa
que se adjunta. Cul es la actitud ms adecuada a seguir?
[Figura 2a]:
1. PAAF de la masa.
2. Biopsia quirrgica de la masa.
3. Orquiectoma por va inguinal, previa toma de muestra sangunea
para determinar AFP y b-hCG.
4. Orquiectoma transescrotal con reseccin del hemiescroto.
5. Vigilancia ecogrfica, ya que se trata de una imagen testicular
normal.
Figura 2a.
Los tumores testiculares son las neoplasias la presencia de una masa, se debe extirpar
malignas ms frecuentes en varones de 20 el testculo (respuesta 3 correcta).
a 35 aos, excluyendo las leucemias. La for-
ma ms frecuente de presentacin clnica es En conjunto, el 70% de los tumores testicula-
como masa escrotal. res manifiestan algn marcador. Su determi-
nacin es importante no slo desde el punto
La ecografa testicular es un mtodo sencillo de vista diagnstico, sino sobre todo para el
y fiable para distinguir masas slidas y qusti- seguimiento posterior, ya que su elevacin
cas. Tambin es muy til para comprobar si nos podra alertar precozmente de una reci-
depende del testculo o de los anejos testicu- diva. Por ello, antes y despus de la orquiec-
lares, as como su posicin intratesticular. En la toma debemos medir los niveles de hCG y
ecografa que nos muestran, se aprecia una AFP. Las concentraciones elevadas de hCG y
desestructuracin muy intensa del parnqui- AFP descienden de acuerdo con una cinti-
ma testicular, de aspecto francamente he- ca de primer orden; la vida media de la hCG
terogneo. A continuacin, te mostramos el es de 24-36 horas y la de la AFP es 5-7 das.
aspecto de una ecografa testicular normal, Estos dos marcadores deben analizarse de
para que aprecies las diferencias. manera seriada durante y despus del tra-
tamiento. Si se observa que uno cualquiera
Cuando, a pesar de la exploracin clnica y de estos marcadores, o los dos, vuelven a
la ecografa no queda claro el diagnstico, elevarse o no descienden de acuerdo con
se recurre a la exploracin quirrgica por la semivida prevista, habra que pensar en la
va transinguinal. Si la exploracin confirma persistencia tumoral o en una recidiva.
Figuras 2b-2c. A la derecha, testculo normal, cuyo parnquima se visualiza homogneo en la
ecografa. En cambio, en la imagen izquierda se aprecia un parnquima desestructurado, con
ecogenicidad heterognea y alguna calcificacin, lo que sugiere malignidad.
196 2ME
Urologa
Caso 03
Paciente de 56 aos, con antecedentes de ataques agudos de
gota desde hace 2 aos y cido rico de 9 mg/dl, consulta por
dolor clico en fosa renal derecha, irradiado a ingle, acompa-
ado de nuseas, vmitos y sudoracin. Afebril. Se realiza una
Rx abdominal, que se muestra en la imagen adjunta. Se detec-
ta hematuria en el sedimento urinario, as como aglomerados
amorfos de cristales con una birrefringencia intensamente ne-
gativa. Seale la respuesta INCORRECTA [Figura 3a]:
Lo que nos describen en este caso correspon- decir que la litiasis pue-
Figura 3a.
de claramente a un clico nefrtico, que es la de verse en la radio-
manifestacin clnica ms tpica de las litiasis grafa de abdomen,
renales. Los clculos renales ms frecuentes porque en ella no aprecia absolutamente
son los de oxalato clcico (55-60%) seguidos nada. Se trata de una radiografa normal.
por los de fosfato clcico (alrededor del 15%).
En estos casos, dada la mayor densidad ra- Recuerda que las causas de litiasis radiotrans-
diolgica del calcio, suelen apreciarse en las parentes se recogen en la regla mnemotc-
radiografas simples de abdomen. Sin embar- nica SIUX. La ms preguntada en el MIR es la
go, en este caso la litiasis est compuesta de de urato, pero debes conocer las siguientes:
urato. Por este motivo, dado que los cristales S: Sulfamidas.
de esta composicin son radiotransparentes, I: Indinavir.
la radiografa de abdomen no nos permite ver- U: Urato.
los. En consecuencia, la respuesta 2 es falsa, al X: Xantinas.
ESTRUVITA (FOSFATO
SALES CLCICAS CIDO RICO CISTINA
AMNICO MAGNSICO)
Oxalato clcico: 55-60%
Frecuencia Fosfato clcico: 10-15%
10-15% 5-10% 1-3%
Caso 04
Paciente de 53 aos, hipertenso, sin otros an-
tecedentes patolgicos de inters. A partir del
estudio por su hipertensin, se realiza un estu-
dio con TC abdominal cuyas imgenes resul-
tantes se muestran a continuacin. El paciente
no presenta ninguna sintomatologa. Ante este
hallazgo, seale la opcin ms adecuada a
seguir [Figura 4a]:
1. Oncocitoma.
2. Carcinoma de clulas claras.
3. Angiomiolipoma.
4. Pielonefritis xantogranulomatosa.
5. Quiste renal complicado Bosniak IV.
198 2ME
Urologa
En la pgina anterior (Figura 4b), te presen- Con respecto a la segunda pregunta, la res-
tamos el algoritmo que habitualmente se uti- puesta correcta es la 2. Dentro de las varie-
liza en el diagnstico de las masas renales. dades histolgicas del hipernefroma, la ms
Normalmente, la primera prueba de imagen frecuente es la de clulas claras. En estos ca-
que se solicita es una ecografa. Sin embar- sos, es frecuente que exista una delecin en
go, dado que ha sido descubierto casual- el cromosoma 3. Existen otros tipos histolgi-
mente mediante una TC, queda claro que cos (carcinoma papilar, cromfobo, de con-
se trata de una masa renal slida. Recuerda ductos colectores), pero representan una
que la TC es el mejor mtodo aislado para rareza, ya que la variante de clulas claras
evaluar una masa renal. supone un 70-80% del total (Figura 4c).
Figura 4c. Adenocarcinoma renal de clulas claras. El aspecto de las clulas se debe a la riqueza de
su citoplasma en glucgeno y lpidos.
2ME 199