UNIVERSIDAD SAN PEDRO

FACULTAD DE MEDICINA
ESCUELA DE MEDICINA

TITULO

GLOMERULONEFRITIS RPIDAMENTE PROGRESIVA

AUTOR

CRIBILLERO ESQUIVEL Sly

DOCENTE

Dr. Martn Pino Salca

Chimbote - Per

2017
 GLOMERULONEFRITIS RPIDAMENTE PROGRESIVA
La glomerulonefritis rpidamente progresiva (GNRP) se caracteriza por el desarrollo rpido
(semanas o meses) de una insuficiencia renal intensa y asociada a lesiones de proliferacin
del epitelio glomerular con formacin de semilunas en un elevado porcentaje de
glomrulos. De comienzo brusco, con aparicin precoz de oliguria o anuria.

Su proliferacin extracapilar, con fonacin de semilunas epiteliales, afecta ms del 70% de

los glomrulos. (1)

EPIDEMIOLOGIA
Afecta ms a varones con amplia distribucin de edades.

Es un trastorno poco frecuente en el que los glomrulos, en su mayor parte, estn

parcialmente destruidos.

En el 60% de los casos en que se afectan los riones, aproximadamente un tercio parece
ser causado por anticuerpos que atacan a los glomrulos; de ste, cerca de la mitad se
debe a causas desconocidas y el resto est provocado por el depsito, en los riones, de
anticuerpos y antgenos que se han formado en otra parte del cuerpo (enfermedad por
complejos inmunes).

Se desconoce la causa por la cual el organismo produce anticuerpos contra sus propios
glomrulos. La produccin de estos anticuerpos perjudiciales puede estar relacionada con
infecciones vricas o con trastornos autoinmunes como el lupus eritematoso sistmico

ETIOPATOGENIA
Se produce una agresin a la MBG que queda gravemente afectada, produciendo paso de
fibringeno al interior de la cpsula de Bowman. El fibringeno podra servir de estmulo
mitgeno a las clulas epiteliales que proliferan dando lugar a la formacin de semilunas
epiteliales que con el tiempo pueden evolucionar hacia semilunas fibrosas, de peor
pronstico.

Las semilunas pueden ser epiteliales o fibrosas y pueden afectar al glomrulo de forma
segmentaria o circunferencial. El crecimiento de las mismas puede comprimir el ovillo
capilar.

Segn su mecanismo patognico, las GNRP se dividen en tres tipos fundamentales:

1. GNRP de tipo I. Causadas por anticuerpos anti-MBG. Se observan de modo caracterstico

en el sndrome de Goodpasture, pero tambin existe una forma exclusivamente renal sin
hemorragia pulmonar. (1)
 2. GNRP de tipo II. Provocadas por el depsito de complejos inmunes. Pueden ser
idiopticas, secundarias a otros procesos o sobreaadidas a una nefropata previa. (1)

3. GNRP de tipo III. Constituyen el grupo ms frecuente y se consideran una forma

exclusivamente renal de vasculitis necrosante sistmica de vaso pequeo. Un porcentaje
considerable presenta positividad para los ANCA. (1)

Dada la coexistencia de anticuerpos anti-MBG y de ANCA observada en algunos pacientes

con GNRP, se ha propuesto aadir a la clasificacin una GNRP de tipo IV, que incluira estos
casos de patogenia mixta.

GNRP por anticuerpos anti-mbg (TIPO I)

Constituye alrededor del 20% de las GNRP. La enfermedad est causada por anticuerpos
especficos dirigidos contra un antgeno propio de la regin NC1 de las cadenas a-3 del colgeno IV
presente en la MBG (antgeno de Goodpasture). Los anticuerpos anti-MBG se detectan tambin en
el suero de los pacientes. La causa de la formacin de estos autoanticuerpos es desconocida. En
alrededor de la mitad de los casos, la nefropata se acompaa de hemorragia pulmonar y de
anticuerpos que reaccionan con la membrana basal de los alveolos pulmonares, lo que constituye
el sndrome de Goodpasture. Los casos restantes cursan sin hemorragia pulmonar y, por
consiguiente, se consideran formas idiopticas de la GNRP de tipo I.
La GNRP por anticuerpos anti-MBG afecta de modo preferente a adultos jvenes y es algo ms
frecuente en los varones. Puede ir precedida por una infeccin respiratoria alta o una exposicin
reciente a hidrocarburos o disolventes orgnicos voltiles. La hemorragia pulmonar puede ser
masiva y comprometer la vida del paciente, o bien discreta y pasar desapercibida a menos que se
recurra a ciertas exploraciones (TC de alta resolucin, busca de hemosiderfagos en el esputo). La
asociacin de glomerulonefritis y hemorragia pulmonar (sndrome reno pulmonar) se puede
observar en otras afecciones (enfermedad de Wegener, poliangitis microscpica, LES, sndrome de
Schonlein-Henoch).
Los riones son de tamao normal y la biopsia evidencia una glomerulonefritis con abundantes
semilunas epiteliales. De forma caracterstica, la IF muestra depsitos lineales de IgG a lo largo de
la MBG, pero en ME no se objetivan depsitos electrodensos. El diagnostico serolgico se basa en
la presencia de anticuerpos anti-MBG en el suero del paciente. Los valores de C3 srico son
normales. Hasta un 30% de los casos son tambin positivos para ANCA.
El pronstico es desfavorable, con insuficiencia renal irreversible excepto en los casos tratados
precozmente o que muestran un porcentaje de semilunas relativamente bajo. El tratamiento
incluye recambios plasmticos (7-14 sesiones), pulsos de glucocorticoides (metilprednisolona 500-
1000 mg i.v. al da durante 3 das consecutivos), y a continuacin p.o. (prednisona 1 mg/kg de peso
y da durante 2-4 semanas y reducir progresivamente a lo largo de 6 meses) y ciclofosfamida (2
mg/kg de peso y da durante 3 meses). No obstante, en casos con semilunas en el 100% de los
glomrulos, presencia de semilunas circunferenciales de carcter fibroso y acelular (lo que indica
que ha transcurrido ya un cierto tiempo desde su aparicin) o persistencia de anuria tras varias
semanas de tratamiento se aconseja un tratamiento inmunodepresor menos enrgico y de menor
duracin.
En casos similares con hemorragia pulmonar (sndrome de Goodpasture), el tratamiento debe
estar enfocado a la resolucin de la hemorragia (pulsos de glucocorticoides, ciclofosfamida,
recambios plasmticos) y se suspender una vez resuelta esta si no hay posibilidades de
recuperacin de funcin renal. Aunque existe ms experiencia con ciclofosfamida oral, algunos
casos han sido tratados con choques intravenosos de ciclofosfamida cada 3-4 semanas, de forma
similar al tratamiento de las GNRP de tipo III. Al contrario que en las GNRP de tipos II o III o las
GNRP en el seno de vasculitis, no existe tendencia a los rebrotes, por lo que, en principio, no se
debe prescribir un tratamiento de mantenimiento. A pesar de ello, algunos autores han
recomendado el uso de micofenolato o azatioprina durante 1 ano tras la suspensin de
ciclofosfamida. Se aconseja no efectuar un trasplante renal hasta pasados al menos 6 meses del
brote inicial. La aparicin de una GNRP por anti-MBG se ha descrito en el rin trasplantado de
pacientes con enfermedad de Alport, ya que estos pacientes carecen del antgeno de Goodpasture
en sus propias membranas basales y, por tanto, nunca desarrollaron tolerancia inmunolgica para
este antgeno. (1)

GNRP por inmunocomplejos (tipo II)

Esta variedad representa actualmente el 10%-20% de los casos de GNRP.

En la mayora de los casos, la nefropata es secundaria a ciertas infecciones (estreptoccicas,
estafiloccicas, endocarditis, derivacin ventrculo-peritoneal infectada) o a una enfermedad
sistmica (LES, purpura de Schonlein-Henoch, crioglobulinemia), pero en algunos casos se
sobreaade a una nefropata glomerular preexistente (GNMP, NIgA, NM). Por ltimo, en un
pequeo porcentaje de casos no se identifica la enfermedad causal y se consideran formas
idiopticas de GNRP de tipo II.
En la GNRP de tipo II idioptica, la existencia de depsitos inmunes de tipo granular sugiere un
mecanismo patognico relacionado con la formacin de complejos inmunes. La deteccin de
crioglobulinas puede ser positiva y el C3 puede estar disminuido. Adems de las caractersticas
semilunas epiteliales, la biopsia renal muestra en algunos casos proliferacin endocapilar asociada.
La IF se caracteriza por depsitos granulares de IgG, IgM y C3 difusos y de ubicacin capilar o
mesangial. La ME confirma la existencia de depsitos electrodensos.
En las formas secundarias de GNRP por complejos inmunes, tanto las manifestaciones clnicas
como los datos de laboratorio y la biopsia renal presentan a menudo aspectos que orientan hacia
el diagnstico de la enfermedad original.
A diferencia de otros tipos de GNRP, esta variedad puede tener una mayor tendencia a la
recuperacin espontanea, sobre todo en casos de origen pos infeccioso. En general se recomienda
un tratamiento con pulsos de metilprednisolona (1 g i.v. durante 3 das) seguido de prednisona
p.o. (1 mg/kg de peso y da durante 4 semanas y reduccin hasta suspender en 3 meses). No
obstante, en los casos graves (porcentaje de semilunas elevado, insuficiencia renal grave) se
tiende a aplicar un tratamiento similar al de la GNRP de tipo III. En los casos asociados a otras
entidades (LES, crioglobulinemia) se aplicara el tratamiento indicado para estas entidades. (1)

GNRP Inmunonegativa (TIPO III)

En la actualidad es la forma ms frecuente de GNRP, ya que constituye el 50%-70% de los casos. Se

caracteriza por la ausencia de depsitos inmunes en el glomrulo y por la presencia en el suero de
anticuerpos de tipo ANCA. Este tipo de glomerulonefritis incluye la afeccin renal de vasculitis
sistmicas como la granulomatosis con poliangitis, la poliangitis microscpica y el sndrome de
Churg-Strauss, as como una forma exclusivamente renal o idioptica.
La GNRP de tipo III idioptica se considera una forma de vasculitis necrosante de vaso pequeo
limitada al rin, es decir, sin manifestaciones sistmicas.
La enfermedad predomina en sujetos de ms de 50 aos, aunque puede sobrevenir a cualquier
edad y es ms frecuente en los varones. Suele precederse de un cuadro seudogripal y en algunos
casos de manifestaciones sugestivas de proceso sistmico (fiebre, artralgias o dolor abdominal).
Las manifestaciones renales son similares a las observadas en otras GNRP. El dato serolgico mas
caracterstico es el hallazgo de ANCA positivo en el 75%-90% de los casos. En la mayora de los
casos idiopticos de GNRP inmunonegativa, y en las formas asociadas a la poliangitis microscpica,
los ANCA muestran en general un patrn perinuclear (p-ANCA), con especificidad para la
mieloperoxidasa (MPO). Por el contrario, en las formas asociadas a la granulomatosis con
poliangitis, la mayora muestra un patrn citoplasmtico (c-ANCA), con especificidad para la
proteinasa 3 (PR3). La biopsia renal muestra una glomerulonefritis proliferativa con semilunas y, a
menudo, lesiones necrosantes segmentarias o difusas del ovillo glomerular. En general no se
detectan lesiones evidentes de necrosis en los vasos renales. La IF es por definicin negativa
(pauciinmune). No se observan depsitos electrodensos al ME.
El tratamiento debe separarse en dos fases. Durante la primera, o tratamiento de induccin, el
objetivo debe ser la recuperacin de funcin renal, total o parcialmente. El grado de eficacia de
dicha recuperacin depender fundamentalmente de la precocidad del tratamiento, por lo que es
fundamental un correcto diagnostico (realizacin de biopsia renal) lo antes posible. El tratamiento
inicial consiste en pulsos de glucocorticoides (metilprednisolona 500-1000 mg i.v. al da durante 3
das consecutivos), y a continuacin p.o. (prednisona 1 mg/kg de peso y da y reduccin progresiva
hasta alcanzar una dosis de mantenimiento) y ciclofosfamida. Existe evidencia de que los pulsos de
ciclofosfamida (0,5-1 g/m2, con dosis ajustadas a la funcin renal) administrados mensualmente
tienen una eficacia similar a la de la ciclofosfamida p.o. (2 mg/kg de peso y da) pero con menos
efectos secundarios y una menor dosis acumulada total del frmaco.
En pacientes con insuficiencia renal grave o con hemorragia pulmonar asociada, se recomienda un
ciclo de recambios plasmticos. El rituximab, administrado solamente con glucocorticoides o con
1-2 pulsos de ciclofosfamida sin terapia de mantenimiento, puede ser una alternativa vlida al
clsico esquema con ciclofosfamida. Generalmente la fase de induccin suele ser de unos 6 meses.
Tras esta fase se debe iniciar el tratamiento de mantenimiento, cuyo objetivo es la prevencin de
recadas. Las dosis bajas de glucocorticoides y la azatioprina (1-2 mg/kg de peso y da) han
mostrado hasta el momento la mayor eficacia teraputica. La duracin del mantenimiento debe
prolongarse al menos 18-24 meses y siempre segn las caractersticas del paciente.
El micofenolato es una alternativa para el mantenimiento en pacientes que no toleren azatioprina.
En casos de diagnstico tardo, con lesiones histolgicas avanzadas o cuando no existe
recuperacin de funcin renal tras un periodo de tratamiento es aconsejable evitar un tratamiento
agresivo y asegurar la supervivencia del paciente con hemodilisis peridicas. (1)

CUADRO CLNICO
En la mayora de los casos no hay evidencia de una infeccin bacteriana o vrica previa.

El comienzo de las manifestaciones renales puede ser muy agudo, con oliguria intensa e
incluso anuria, pero en ms de la mitad el inicio es insidioso y los sntomas dominantes
son los de una insuficiencia renal que progresa con gran rapidez.

Los edemas y los signos de congestin circulatoria son frecuentes, pero La hipertensin no
es un hecho distintivo, al menos en la fase aguda.

No suele haber fiebre y los signos de afeccin multisistmica slo se observan en los casos
secundarios. (1)

Bibliografa
1. MEDICINA INTERNA FARRERAS-ROZMAN. Decimoctava edicin ed.: Elsevier Espaa; 2016.