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Trabajo Final

Reumatologia
Laura Mora
Millie Morales
Diana Moreno
Daniel Navarro
Hughes Orozco
Juan C Paternin

Caso # 1

Txxxxxxx Hxxxx
Paciente de 59 aos con Diagnostico de

artritis reumatoide de 2 aos de evolucin que


debuta con dolor en articulaciones MCF, IFP,
muecas, hombros y rodillas. Con limitacin al
movimiento y rigidez matinal de mas de una
hora. Es tratada con Metotrexate,Prednisolona
y Naproxeno.
La paciente utiliza Rituximab en dos
ocasiones y evoluciona favorablemente.

20/05/08

16/06/11

11

Evaluacin del dolor por


el paciente

8/10

0/10

Evaluacin global por el


paciente

8/10

0/10

HAQ 1,6

HAQ 0

VSG:50 PCR:58

VSG:20 PCR:49

5,88

2,24

Numero de
articulaciones dolorosas
Numero de
articulaciones
inflamadas

Autoevaluacin de la
incapacidad por el
paciente
Reactantes de fase
aguda
DAS28

Si/N
o

Criterios Mejora ACR (20%,50%,70%)


Mejoria >/= a 20, 50, 70% en conteo de
1.
articulaciones dolorosas
Si
Mejoria >/= a 20, 50, 70% en conteo de
2.
articulaciones inflamadas
Si
3. Mejoria >/= a 20, 50, 70% en 3 de las siguientes:
a.
b.
c.
d.

Evaluacion del dolor por el paciente

Si

Evaluacion global por el paciente

Si

Evaluacion global por parte del medico

Si

Autoevaluacion de la incapacidad por el paciente


e. Ractantes de fase aguda

Si
Si

La paciente cumple con los criterios de


mejora ACR 70% ya que obtiene un puntaje
>70% en los dos criterios mayores y en mas
de 3 de los 5 criterios menores.

Gua para el tratamiento de la AR. Segunda edicin. Asociacin Colombiana de Reumatologa.

%
100
%
100
%
100
%
100
%
100
%
100
%
50%

DAS28
Previo
5,88

Criterios de respuesta
EULAR

DAS28
Actual
2,24

Descenso DAS28

Score Actual
< 3.2

> 1.2
Satisfactoria

0.6-1.2

</= 0.6

Insatisfactoria

3.2-5.1
> 5.1

Insatisfactoria

Esto quiere decir que la paciente esta


respondiendo de una forma adecuada al
tratamiento que esta recibiendo y que la
enfermedad puede estar en proceso de
Gua para el tratamiento de la AR. Segunda edicin. Asociacin Colombiana de Reumatologa.

PPS
Factores Pronostico
Edad <18 o >65
Sexo femenino
bachillerato incompleto o <de 2 aos de
educacin formal
Estrato social 1 o 2
Menopausia
> 20 articulaciones inflamadas al inicio
Inflamacin rodillas, codos, o muecas
Duracin de AR > 6 meses sin tratamiento
HAQ > 1 al inicio
Manifestaciones extrarticulares
FR positivo
VSG positivo >40mm
PCR positivo (>12mg/dl)
Presencia de erosiones en Rx o
estrechamiento importante
Historia de depresin
Tabaquismo
Total

SI

Valo
r
1
1

No
X

X
X

X
X
X

1
1
1
3
2
2
3
3
3
2
2

X
X
X

3
1
1

Leve

</= 10

Moderado
Severo

11 a 20
21 a 30

La paciente
presenta una
PPS leve lo
que indica la
severidad de
la
enfermedad

Utilidad de un cuestionario de
factores pronsticos en la
evaluacin de pacientes con
artritis reumatoide Carlo
Vinicio Caballero1, Jonathan
Rozenboim1, Ernesto
Afanador1, Carla Venegas1,
Flix Rocha1, Marjorie Carpio1,
Luz Alonso2. REVISTA
COLOMBIANA DE
REUMATOLOGIA VOL. 12 No.
4, Diciembre 2005, pp.
301-311

Criterios de clasificacin de la artritis reumatoide de


la ACR (1987)

SI

NO

1 Rigidez matutina articular que dura al menos 1 hora


2 Artritis de 3 o ms grupos articulares
3 Artritis de articulaciones de las manos (al menos una)

4 Artritis simtrica
5 Ndulos reumatoides

6 Factor reumatoide en suero

7 Alteraciones radiolgicas (erosin u osteoporosis yuxtaarticular clara y definida en articulaciones afectadas)

Para decir que una persona tiene AR segn los criterios de la


ACR de 1987 se deben cumplir al menos 4 de los anteriores.
En estos momentos la paciente solo cumple 1 de ellos lo que
indicara que no tiene la enfermedad

Gua para el tratamiento de la AR. Segunda edicin. Asociacin Colombiana de Reumatologa.


1.
2.

C
D

Si/N
o

Criterios Clasificacin ACR 2010


Tienen al menos una articulacin con sinovitis clnica
definitiva, no explicada mejor por otra enfermedad.
Una puntuacin de 6 (de un total de 10) en cuatro
dominios:
Compromiso Articular
1 articulacin grande
2-10 articulaciones grandes
1-3 articulaciones pequeas (con o sin compromiso de
articulaciones grandes)
4-10 articulaciones pequeas (con o sin compromiso de
grandes articulaciones)

0
1
2
3

> 10 articulaciones (al menos 1 articulacin pequea)

Serologa
FR negativo y ACPA negativo
FR dbil positivo o ACPA dbil positivo
FR fuerte positivo o ACPA fuerte positivo
Reactantes de Fase Aguda
PCR Normal y VSG normal
PCR anormal o VSG anormal
Duracin de los sntomas
<6 semanas
>/= 6 semanas

0
2
3

0
1

0
1

Para decir que


tiene AR segn
estos criterios
se necesitan
6/10 puntos.
Por esto
podemos decir
que
actualmente la
paciente no
clasifica como
con AR.

Total 4
Gua para el tratamiento de la AR. Segunda edicin. Asociacin Colombiana de Reumatologa.

Tratamiento Primera
Consulta
Como la paciente presentaba un AR de mal

pronostico Severa, y segn los algoritmos de


PANLAR, la paciente debi seguir el
tratamiento MTX + Sulphasalazine +
Chloroquine. Acompaado de frmacos
para aliviar la inflamacin y el dolor tales
como los AINES (Naproxeno) y corticoides
(Prednisolona).

First Latin American position paper on the pharmacological treatment of rheumatoid arthritis. PANLAR and
GLADAR. The Author 2006. Published by Oxford University Press on behalf of the British Society for
Rheumatology.

Como la paciente presenta


una AR leve, de
Tratamiento
Actual

acuerdo a PANLAR la paciente debera tomar


Chloroquine, mientras que EULAR
recomienda el uso de Metotrexate. La
paciente debera seguir tomando el
tratamiento que lleva, que es con metotrexate
(mas naproxeno y prednisolona) ya que es el
que venia utilizando y no ha presentado
reacciones adversas a su uso.

EULAR recommendations for the management of rheumatoid arthritis with synthetic and biological diseasemodifying antirheumatic drugs. ARD Online First, published on May 5, 2010 as
First
Latin American position paper on the pharmacological treatment of rheumatoid arthritis. PANLAR and
10.1136/ard.2009.126532
GLADAR. The Author 2006. Published by Oxford University Press on behalf of the British Society for
Rheumatology.

Nuevos criterios del ACR/EULAR de remisin clnica de la AR


Definicin categrica (hay que cumplir todos los criterios)
1. Articulaciones dolorosas 1
X
2. Articulaciones inflamadas 1
X
3. PCR 1 mg/dl
4. Valoracin de actividad por el paciente 1 (en escala

de 0-10)
O tener un:
Simplified Disease Activity Index (SDAI) 3,3

Conclusiones
Cumple
criterios ACR
20-50-70

Tiene una
respuesta
satisfactoria al
tratamiento

La paciente
esta en proceso
de remisin

Esta siendo
correctamente
controlada

Debera seguir
con el mismo
plan
teraputico

Pedir control
trimestral con
evaluacin con
Paraclnicos.

Caso # 2

Rxxx Gxxxxx
Paciente de 50 aos, conocida, con Dx de AR

desde hace 4 aos, que debuto con dolor e


inflamacin de las articulaciones MCF, IFP,
muecas, codo, hombro y rodilla de forma
simtrica y con limitacin de movimiento
tratada con Nimesulide, Calcio, Acido Flico,
Aralen y Prednisolona. Paciente aade que no
tiene buena adherencia al tratamiento y deja de
asistir a la consulta por ms de 2 aos.

Cuando acude nuevamente al servicio viene con

Paraclnicos y presenta un cuadro caracterizado por


dolor en articulaciones MCF, IFP, mueca, codo,
hombro y rodilla de forma simtrica que limitan el
movimiento. Presenta rigidez matinal por mas de 30
minutos. Presenta un EVA dolor de 10/10 y EVA global
8/10. Al examen fsico de esta ocasin se presentan
datos de actividad con inflamacin a nivel de codos,
muecas, MCF, rodillas, tobillos e IFG. Tiene 11
articulaciones dolorosas e inflamadas. As mismo
presenta ndulos subcutneos en ambas regiones
cercanas a los codos.
Los resultados de los Paraclnicos que trae: Hto 32
VSG: 89 y uroanlisis y placa de trax normales.

Al dia de la ultima consulta la paciente

manifiesta sentirse mejor respecto a la


ltima consulta y desde que reinicio el
tratamiento. Presenta un EVA del dolor de
1/10 y un EVA global de 1/10. HAQ 0,25.
Trae Paraclnicos PCR positivo y VSG 34.
Al examen fsico no tiene articulaciones
dolorosas ni inflamadas. As mismo se
encuentra
reduccin
de
los
ndulos
subcutneos. DAS 28: 2,56.

Criterios Mejora ACR


(20%,50%,70%)
1 Mejoria >/= a 20, 50, 70% en conteo de
articulaciones dolorosas
2 Mejoria >/= a 20, 50, 70% en conteo de
articulaciones inflamadas

Si/ Ante Actu


%
No rior
al
Mejor
ia
Si

11

100

Si

11

100

10/1
0

1/10

90

3 Mejoria >/= a 20, 50, 70% en 3 de las siguientes:


a
Si
Evaluacion del dolor por el paciente

b Evaluacion global por el paciente


c

Si

8/10

1/10

87.5

d Autoevaluacion de la incapacidad por el

Si

HAQ: HAQ:
2
0,25

87.5

Si

VSG:
89

38.2

Evaluacion global por parte del medico


paciente

e
Ractantes de fase aguda

VSG:
34

83.8
Podemos observar que la paciente obtuvo una mejoria del 83.8%
segn los criterios de la ACR 20%, 50%, 70%
Gua para el tratamiento de la AR. Segunda edicin. Asociacin Colombiana de Reumatologa.

Criterios de respuesta
EULAR

DAS28
Previo
7,06

DAS28
Actual
2,56

Descenso DAS28

Score Actual
< 3.2

> 1.2
Satisfactoria

0.6-1.2

</= 0.6

Insatisfactoria

3.2-5.1
> 5.1

Insatisfactoria

Lo que esto nos informa es que la paciente


esta respondiendo al tratamiento
Gua para el tratamiento de la AR. Segunda edicin. Asociacin Colombiana de Reumatologa.

PPS
Factores Pronostico

SI

Edad <18 o >65


Sexo femenino
bachillerato incompleto o <de 2 aos de
educacin formal

No

Valo
r

Estrato social 1 o 2

Menopausia

> 20 articulaciones inflamadas al inicio

Inflamacin rodillas, codos, o muecas

Duracin de AR > 6 meses sin tratamiento


HAQ > 1 al inicio

X
X

Manifestaciones extrarticulares
X

VSG positivo >40mm


X

Historia de depresin
Tabaquismo
Total

3
3

PCR positivo (>12mg/dl)


Presencia de erosiones en Rx o
estrechamiento importante

2
3

FR positivo

Leve

La paciente segn
la PPS tiene un
puntaje de pobre
pronostico
moderado para
artritis reumatoide

2
2

X
12
</= 10

Utilidad de un cuestionario de
factores pronsticos en la evaluacin
de pacientes con artritis reumatoide
Carlo Vinicio Caballero1, Jonathan
Rozenboim1, Ernesto Afanador1,
Carla Venegas1, Flix Rocha1,
Marjorie Carpio1, Luz Alonso2.
REVISTA COLOMBIANA DE

Criterios de clasificacin de la
artritis reumatoide de la ACR
(1987)

1
2
3
4
5
6
7

SI

Rigidez matutina articular que dura al menos 1 hora

Artritis de 3 o ms grupos articulares

Artritis de articulaciones de las manos (al menos una)


Artritis simtrica

X
X

Ndulos reumatoides

Factor reumatoide en suero

Alteraciones radiolgicas (erosin u osteoporosis yuxta-articular clara y definida


en articulaciones afectadas)

Se deben cumplir 4 de los siete criterios.


Observamos que segn estos criterios la paciente es clasificada
como paciente con Artritis Reumatoide
Gua para el tratamiento de la AR. Segunda
edicin. Asociacin Colombiana de
Reumatologa.

NO

Criterios Clasificacin ACR 2010

Si/No

1.

Tienen al menos una articulacin con sinovitis clnica definitiva, no explicada mejor por
otra enfermedad.

2.

Una puntuacin de 6 (de un total de 10) en cuatro dominios:

Compromiso Articular

No

1 articulacin grande

2-10 articulaciones grandes

1-3 articulaciones pequeas (con o sin compromiso de articulaciones grandes)

4-10 articulaciones pequeas (con o sin compromiso de grandes articulaciones)

> 10 articulaciones (al menos 1 articulacin pequea)

Serologa
B

FR negativo y ACPA negativo

FR dbil positivo o ACPA dbil positivo


FR fuerte positivo o ACPA fuerte positivo

2
3

Reactantes de Fase Aguda


C

PCR Normal y VSG normal

PCR anormal o VSG anormal

1
Duracin de los sntomas

<6 semanas

>/= 6 semanas

Total

Actualmente la no cumple los criterios para ser clasificada como


paciente con ARGua para el tratamiento de la AR. Segunda
edicin. Asociacin Colombiana de
Reumatologa.

Tratamiento Primera
Consulta
Metotrexate
Sulfazalacina
Prednisolona
Calcio + vitamina D
Omeprazol
Nimesulide
Acido flico

First Latin American position paper on the pharmacological treatment of rheumatoid arthritis

Tratamiento Actual
Aralen
Prednisolona
Calcio +
vitamina D
Nimesulide
Acido flico
First Latin American position paper on the pharmacological treatment of rheumatoid arthritis
http://rheumatology.oxfordjournals.org/content/45/suppl_2/ii7.full.pdf+html

Si bien por medio de la definicion categorica la paciente no


presenta remision de la enfermedad, podemos observar
que la sintomatologia tiene una gran mejoria.

Definiendo la remisin en la artritis reumatoide: nuevos criterios de la ACR/EULAR


http://www.elsevier.es/sites/default/files/elsevier/pdf/273/273v06nSupl.3a90001868pdf001.pdf

Conclusiones

Paciente
debe tener
estricto
control

Paciente con
gran mejoria
segn
citerios ACR
20-50-70

Paciente que
debe seguir
mismo plan
terapeutico

Pacinte con
una mejor
calidad de
vida y una
mejor
actividad
diaria

Caso # 3

RESUMEN
Paciente femenina de 39 aos con
cuadro clnico caracterizado por
dolor poliarticular simetrico de 7
meses de evolucin, presenta
inflamacin en manos,IFP, MCF,
rodillas.

Variables

Al inicio

Al final

% de
mejoria

HAQ

2.0

1.75

20%

EVA dolor

10/10

5/10

50%

EVA global

10/10

5/10

50%

Articulacion
es dolorosas

14

13

<20%

Articulacion
es
inflamadas

0%

Rigidez
matinal

Se
desconoc
e

Si

DAS28

5.32

5.53

VSG

PCR

Criterios Mejora ACR (20%,50%,70%)

Si/No

<20
%

1. Mejoria >/= a 20, 50, 70% en conteo de


articulaciones dolorosas

X
2. Mejoria >/= a 20, 50, 70% en conteo de
articulaciones inflamadas
3. Mejoria >/= a 20, 50, 70% en 3 de las siguientes:

a.
b.

Evaluacion del dolor por el paciente

50%

Evaluacion global por el paciente

50%
<20
%

c.

Se
desconoc
e

19

Se
desconoc
e

96 mg/dl

<20%

Evaluacion global por parte del medico


Autoevaluacion de la incapacidad por el
d.
paciente
e.

<20
%

Ractantes de fase aguda

Interpretacin: En esta paciente no aplican los criterios ACR


ya que su porcentaje de mejora en los dos primeros criterios
principales son inferiores al 20%, por tanto no se pueden
tener en cuenta los 5 restantes.

Gua para el tratamiento de la AR. Segunda edicin. Asociacin Colombiana de Reumatologa.

X
20%

Descenso DAS28

Score
Actual

> 1.2

< 3.2

0.6-1.2

Satisfactoria

</= 0.6
Insatisfactoria

3.2-5.1
> 5.1

Insatisfactoria

Nuevos criterios del ACR/EULAR de remisin clnica de la AR

Definicin categrica (hay que cumplir todos los criterios)


1. Articulaciones dolorosas 1

NO

2. Articulaciones inflamadas 1

NO

3. PCR 1 mg/dl

NO

4. Valoracin de actividad por el paciente 1 (en escala de 0-10)

NO

O tener un:
Simplified Disease Activity Index (SDAI) 3,3

NO

DAS28 inicio: 5.32 DAS28actual: 5.53


5.32 5.53= 0.21
El DAS28 al inicio fue de 5.32 y el actual de 5.54 con una diferencia
<0.6, lo que refleja una alta actividad de la enfermedad y una respuesta
insatisfactoria al tratamiento. No cumple criterios de remisin.
Gua para el tratamiento de la AR. Segunda edicin. Asociacin Colombiana de Reumatologa.

PPS
Factores Pronostico
Edad <18 o >65
Sexo femenino
bachillerato incompleto o <de 2 aos de educacin formal
Estrato social 1 o 2
Menopausia
> 20 articulaciones inflamadas al inicio

SI

No
X

X
X
X
X

Valor
1
1
1
1
1
3

Inflamacin rodillas, codos, o muecas


Duracin de AR > 6 meses sin tratamiento
HAQ > 1 al inicio

2
2
3

Manifestaciones extrarticulares
FR positivo

VSG positivo >40mm


PCR positivo (>12mg/dl)
Presencia de erosiones en Rx o estrechamiento importante

Historia de depresin
Tabaquismo

Total

Leve
Moderado
Severo

3
x

2
3

x
x
14
</= 10
11 a 20
21 a 30

Se trata de una AR moderada con factores de mal pronostico,


segn el puntaje PPS, AR seropositiva, con estrechamientos
articulares importantes, indice de actividad mayor de 1 al inicio,
con elevacion de reactantes de fase aguda.

1
1

Utilidad de un cuestionario de factores pronsticos en la evaluacin de pacientes con artritis reumatoide Carlo Vinicio
Caballero1, Jonathan Rozenboim1, Ernesto Afanador1, Carla Venegas1, Flix Rocha1, Marjorie Carpio1, Luz Alonso2.
REVISTA COLOMBIANA DE REUMATOLOGIA VOL. 12 No. 4, Diciembre 2005, pp. 301-311

Criterios de clasificacin de la artritis reumatoide de la ACR (1987)


1
2
3
4
5
6
7

SI

NO

Rigidez matutina articular que dura al menos 1 hora

Artritis de 3 o ms grupos articulares

Artritis de articulaciones de las manos (al menos una)

Artritis simtrica
Ndulos reumatoides

Factor reumatoide en suero

Alteraciones radiolgicas (erosin u osteoporosis yuxta-articular clara y definida en articulaciones


afectadas)

Cumple mas de 4 criterios que definen el diagnostico de Artritis


Reumatoidea.

Gua para el tratamiento de la AR. Segunda edicin. Asociacin Colombiana de Reumatologa.

Criterios de clasificacin para la AR (algoritmobasado enpuntuacin: sumar la puntuacin de las categoras A-D;una
puntuacin de >/= 6/10 es necesaria para la clasificacin de un paciente con AR definitiva)

A.

Compromiso articular
>10 articulaciones

B. Serologa (al menos 1 resultado de la prueba es


necesaria para la clasificacin)

FR fuertepositivo oACPA fuertepositivo

C. Reactantes de fase aguda (al menos 1 prueba es


necesaria para la clasificacin)

PCR anormal o VSG anormal

D. Duracin de los sntomas


>/= 6 semanas
Total

1
10 ptos

La paciente tiene mas de 6 puntos segn estos criterios por


tanto clasifica dentro del diagnostico de Artritis Reumatoidea.

Gua para el tratamiento de la AR. Segunda edicin. Asociacin Colombiana de Reumatologa.

Tratamiento inicial

Tratamiento actual

Metotrexate 5
semanales

Metotrexate

Prdnisolona 1/12h

Cloroquina

Naproxeno 1g/dia

Prednisolona
Naproxeno

Esta paciente seria ideal administrar la terapia triple esquema


combinada, con metotrexate, cloroquina, sulfazalina, adems de
ello, por tener factores de mal pronostico, seria candidata para
iniciar terapia biolgica si sus parmetros clnicos no cambian
favorablemente con la terapia antes mencionada.

CONCLUSIONES

Paciente femenina de 39 aos de edad con dx de


AR dado por criterios ACR 1987 y 2010,
parmetros clnicos (PCR, VSG, FR), con alta
actividad de la enfermedad (DAS28 5.53). Segn
criterios de mejora EULAR la respuesta es
insatisfactoria ya que la diferencia entre el DAS28
inicial y el actual es menor de 0.6. No tiene
criterios de remisin. Segn PPS, la paciente tiene
factores de mal pronostico como el factor
reumatoide positivo, elevacin de reactantes de
fase aguda, ndice de actividad que fue mayor de
1 al inicio, cambios articulares importantes; todo
esto la clasifica como una AR moderada.
Anteriormente se venia tratando con metotrexate,
prednisolona y naproxeno. Se decide iniciar triple
esquema de tto aadiendo cloroquina,
sulfazalacina. Por los factores de mal pronostico
que presenta y la alta actividad seria candidata

Caso # 4

CASO CLINICO
Paciente con diagnostico de artritis reumatoide desde hace

3 meses

CONSULTA 17 DE MARZO

CONSULTA 14 DE JUNIO

Dolor oligoarticular, simtrico, aditivo, de 7 HAQ: 1.75


meses de evolucin.
EVA dolor: 5/10
Inflamacin en manos que cubre muecas,
EVA global: 5/10
articulaciones metacarpo-falngicas,

interfalngicas proximales y rodillas


13 articulaciones dolorosas

9 articulaciones inflamadas
Factor reumatoideo: 32 U/ml
DAS 28: 5,53
HAQ inicial: 2.0

Al ingreso presenta:
PCR: 96mg/dl
14 articulaciones dolorosas
VSG: 19
3 articulaciones inflamadas

Trae hemograma:
EVA dolor: 10/10
Leucocitos 8700
EVA global: 10/10
Hemoglobina: 13
DAS 28: 5,32

Se inicia tratamiento con:


Metotrexate: 5/semana
Prednisolona: 1 c/12 horas
Naproxeno: 1 gr diario

17/03/11

14/06/11

Numero de articulaciones
dolorosas

14

13

7,15

Numero de articulaciones
inflamadas

-66,6

Evaluacin del dolor por el


paciente

10/10

5/10

50

Evaluacin global por el


paciente

10/10

5/10

50

HAQ 2,0

HAQ 1,75

12,5

VSG: PCR:

VSG:19 PCR:96mg/dl

5,32

5,53

Autoevaluacin de la
incapacidad por el paciente
Reactantes de fase aguda
DAS28

Criterios Mejora ACR (20%,50%,70%)


Mejoria >/= a 20, 50, 70% en conteo de articulaciones
1.
dolorosas
Mejoria >/= a 20, 50, 70% en conteo de articulaciones
2.
inflamadas
3.
a.

Inici
o

Fina
l

14

13

No

No

5/1
0

50%

Mejora >/= a 20, 50, 70% en 3 de las siguientes:


Evaluacin del dolor por el paciente

b.
Evaluacion global por el paciente
c. Evaluacion global por parte del medico
d.
Autoevaluacion de la incapacidad por el paciente

10/1
0

10/1
0
5/10 50%
No
No No
HAQ
HAQ 1,75
2,0

No

3,8

La
paciente
no
cumple
con
los
criterios ACR 20, 50,
70. No hay mejora
en ninguno de los
1eros 2 criterios

Gua para el tratamiento de la AR. Segunda edicin. Asociacin Colombiana de Reumatologa .

Criterios de respuesta
EULAR
DAS28
Previo
5,32

En
En este
este caso,
caso, la
la paciente
paciente presenta
presenta
un
un DAS
DAS 28
28 de
de 5.53,
5.53, lo
lo cual
cual la
la
incluye
en
la
clasificacin
de
Alta
incluye en la clasificacin de Alta
actividad
actividad

DAS28
Actual
5,53

Descenso DAS28

Score Actual
< 3.2

> 1.2

0.6-1.2

Satisfactoria

</= 0.6

Insatisfactoria

3.2-5.1
> 5.1

Insatisfactoria

El cambio en el DAS 28 en esta paciente es negativo (-0,21), y consecuentemente


menor de 0,6. Ya que en vez de disminuir ha aumentado, Esto, sumado a la Alta
actividad, la posiciona en la categora de Respuesta insatisfactoria.
Gua para el tratamiento de la AR. Segunda edicin. Asociacin Colombiana de Reumatologa.

Criterios de remisin
segn ACR
Presencia de 5 o ms de los siguientes
criterios

Presente

Rigidez matinal ausente o no mayor a


15 minutos

Ausencia de cansancio
Ausencia de dolor articular en
anamnesis

Ausencia de dolor articular a la presin


Ausencia de tumefaccin sinovial y
tenosinovial

Eritrosedimentacion normal
(Hombres<30, mujeres<20)

La
paciente
solo
presenta un criterio
de
remisin.
No
cumple
con
los
criterios de remisin
total.

PPS
Factores Pronostico
Edad <18 o >65
Sexo femenino
bachillerato incompleto o <de 2 aos de
educacin formal
Estrato social 1 o 2
Menopausia
> 20 articulaciones inflamadas al inicio
Inflamacin rodillas, codos, o muecas
Duracin de AR > 6 meses sin tratamiento
HAQ > 1 al inicio
Manifestaciones extrarticulares
FR positivo
VSG positivo >40mm
PCR positivo (>12mg/dl)
Presencia de erosiones en Rx o estrechamiento
importante
Historia de depresin
Tabaquismo
Total
Leve
Moderado
Severo

SI

No
X

Valor
1
1

X
X

1
1
1
3

2
2
3
3
3
2
2

X
X

3
1
1

La
paciente
presenta una PPS
moderada, lo que
indica la severidad
de la enfermedad

</= 10
11 a 20
21 a 30

Utilidad de un cuestionario de factores pronsticos en la evaluacin de pacientes con artritis reumatoide Carlo Vinicio
Caballero1, Jonathan Rozenboim1, Ernesto Afanador1, Carla Venegas1, Flix Rocha1, Marjorie Carpio1, Luz Alonso2.
REVISTA COLOMBIANA DE REUMATOLOGIA VOL. 12 No. 4, Diciembre 2005, pp. 301-311

Criterios ACR 1987


Por lo menos 4 de las
siguientes manifestaciones:

Presente

Rigidez matinal >1 hora


3 o ms grupos articulares
comprometidos

*
*

Artritis de manos
Artritis simtrica
Ndulos reumatoideos
Factor reumatoideo
Cambios radiolgicos en
manos y carpos

*
*

*
*

Esta paciente
presenta 6 criterios
para AR.
(Criterios ACR 1987):
Artritis Reumatoide
establecida

Gua para el tratamiento de la AR. Segunda edicin. Asociacin Colombiana de Reumatologa.


1.
2.

C
D

Criterios Clasificacin ACR 2010


Tienen al menos una articulacin con sinovitis clnica
definitiva, no explicada mejor por otra enfermedad.
Una puntuacin de 6 (de un total de 10) en cuatro
dominios:
Compromiso Articular
1 articulacin grande
2-10 articulaciones grandes
1-3 articulaciones pequeas (con o sin compromiso de
articulaciones grandes)
4-10 articulaciones pequeas (con o sin compromiso de
grandes articulaciones)
> 10 articulaciones (al menos 1 articulacin pequea)
Serologa
FR negativo y ACPA negativo
FR dbil positivo o ACPA dbil positivo
FR fuerte positivo o ACPA fuerte positivo
Reactantes de Fase Aguda
PCR Normal y VSG normal
PCR anormal o VSG anormal
Duracin de los sntomas
<6 semanas
>/= 6 semanas

Si/N
o

0
1
2
3
5
0
2
3

0
1

0
1

Para decir que


tiene AR segn
estos criterios se
necesitan 6/10
puntos. Por esto
podemos decir
que actualmente
la paciente
clasifica como
con AR.

Total 10

Gua para el tratamiento de la AR. Segunda edicin. Asociacin Colombiana de Reumatologa .

Conducta teraputica
Primera valoracin (17-03-11)

Segunda valoracin (14-06-11)

Se inicia tratamiento con


Metotrexate: tab. 2,5 mg
Uso: 5/semana
Prednisolona: 5 mg
Uso: 1 c/12 horas
Naproxeno: 1 gr diario

Se decide iniciar esquema triple


adicionando
Cloroquina : 250 mg
Uso: 1 tableta diaria
Sulfasalazina: tab. 500 mg
As mismo aumentar dosis de
Naproxeno.
Omeprazol: cap. 20 mg
Uso: 1 capsula en ayunas

La paciente presenta una AR de alta actividad, y mal pronostico, que no ha


respondido a tratamiento, por tal razn se decide adicionar Sulfasalazina y
Cloroquina para completar el triple esquema.

Se debe evaluar la respuesta al tratamiento indicado y de acuerdo a


esta, tomar la decisin de continuarlo, o bien, iniciar terapia con
biolgicos (Anti.TNF).
Para un mejor control del dolor y la inflamacin en esta paciente, se
debe aumentar la dosis de Naproxeno.
Se adiciona Omeprazol al tratamiento para brindar proteccin
gstrica.
Mantener la misma dosis de Prednisolona.
Solicitar paraclnicos para seguimiento de la enfermedad: Factor
Reumatoideo, Radiografas, Anti CCP, VSG, PCR, Hemograma III, Ac.
Anticitrulina, PPD.
EULAR recommendations for the management of rheumatoid arthritis with synthetic and biological disease-modifying
antirheumatic drugs. ARD Online First, published on May 5, 2010 as 10.1136/ard.2009.126532
First Latin American position paper on the pharmacological treatment of rheumatoid arthritis. PANLAR and GLADAR. The
Author 2006. Published by Oxford University Press on behalf of the British Society for Rheumatology.

Conclusiones
No cumple
criterios de
mejora ACR 2050-70

Tiene una
respuesta
insatisfactoria al
tratamiento

La paciente no
tiene criterios de
remisin

Esta siendo mal


controlada

Se debe adicionar
medicamentos al
plan teraputico
para el correcto
control de la
enfermedad.

Pedir control en un
mes con
evaluacin con
Paraclnicos.

Caso # 5

RESUMEN CASO
Paciente femenina de 50 anos de edad

quien refiere cuadro clinico de 40 anos de


evolucion
caracterizado
por
dolor
poliarticular simetrico. Con diagnostico de
AR hace 14 anos, previo a la consulta
realizado en la ciudad de Cartagena.
Tratado
con
metotrexate
(3meses),
sulfasalazina por 3 meses (suspendido por
problemas estomacales), cloroquina segn
su propio criterio.
Luego cambio de tratamiento a diclofenaco,
piroxicam,
prednisolona
y
salagen
(alegando resequedad oftalmologica).

ANTECEDENTES
Epilepsia
Tratamiento con rivotril hace 8 anos.
EXAMEN FISICO
La paciente tiene un HAQ 1.37 con un
total de 9 articulaciones dolorosas y 8
articulaciones inflamadas, limitacin y
contracturas en hombros, codos y
muecas. Evidencia de rodillas con
sinovitis importante. Deformidad en
botonero en mano derecha

ACR 20-50-70
INICIO

ACTUAL

MEJORIA

Articulaciones 9
dolorosas

78% SI

Articulaciones 8
inflamadas

75% SI

EVA dolor
paciente

6/10

5/10

16.7% NO

EVA global
paciente

5/10

5/10

0% NO

Evaluacin
5/10
global medico

5/10

0% NO

Autoevalucaci 1.875
on
incapacidad
paciente

1.875

0% NO

Ractantes de
fase aguda

9.7mg/dl

44.5% NO

17.5mg/dl

Tabla de variables
Inicio sep
10/2008

Actual mayo
23/2011

VSG

25mm/hora

15mm/hora

FR

NO

(+)

PCR

17.5 mg/dl

9.7 mg/dl

HAQ

1.37

1.75

DAS28

5.28

3.78

Articulaciones
dolorosas

Articulaciones
inflamadas

Criterios de mejora
EULAR
Nuevos criterios del
ACR/EULAR de remisin
clnica de la AR

Hay que cumplir con todos


los criterios

1. Articulaciones dolorosas
1

2. Articulaciones inflamadas
1

3. PCR 1 mg/dl

4. Valoracin de actividad por el paciente 1 (en


escala de 0-10)

O tener un:
Simplified Disease Activity
Index (SDAI) 3,3

Factores de mal pronostico

Si

Edad <18 o >65

Sexo femenino

bachillerato incompleto o <de 2 aos


de educacin formal

Estrato social 1 o 2

Menopausia

> 20 Articulaciones inflamadas al inicio


Inflamacin rodillas, codos, o muecas
Duracin de AR > 6 meses sin tratamiento
HAQ > 1 al inicio

X
X
X
X

Manifestaciones extrarticulares

FR positivo

VSG positivo >40mm


PCR positivo (>12mg/dl)
Presencia de erosiones en Rx o
estrechamiento importante

No

X
X
X

Valor

Criterios de clasificacin de la AR de la
ACR/EULAR 2010
Criterios
Articulaciones
involucradas

Serolgia

Reactantes de fase
aguda

Puntuacin
1 articulacin larga

NO

2 a 10 articulaciones
largas

NO

1 a 3 articulaciones
pequeas

NO

4 a 10 articulaciones
pequeas

NO

Mas de 10 articulaciones

FR negativo y ACPA
negativo

NO

FR positivo bajo o ACPA


positivo bajo

NO

FR positivo alto o ACPA


positivo alto

PCR normal y VSG normal

NO

Criterios de clasificacin de AR de
ACR 1987
Criterios

Puntuacin

Rigidez matutina

Artritis de 3 o mas grupos


articulares

Artritis de articulaciones de
las manos

Artritis simtrica

Ndulos reumatoideos

Factor reumatoide en suero

Alteraciones radiolgicas

Tratamiento

1.Metotrexate tabletas 2.5 mg

5 tabletas juntas a la semana


2.Acido folico 1 mg
1 tableta diaria hasta nueva orden
3.Piroxicam 20 mg
1 tableta diaria segn dolor
4.Prednisolona 5mg tabletas
1 tableta diaria hasta nueva orden
5.Vitalfex suspension #3 frascos
una cuhcarada disuelta en agua, jugo o
leche, batir y tomar como malteada

Resumen
Paciente de 50 anos de edad con DX de Artritis

Reumatoidea, quien en su tratamiento inicial


(MTX, SSZ, Cloroquina, Arava) presento poca
adherencia al tratamiento. Posterior a este
evento comenz nuevo tratamiento con
piroxicam, diclofenaco, prednisolona y salagem.
Debido a la edad de la paciente y los
inconvenientes en el seguimiento del
tratamiento, esta es una paciente que se
encuentra en un estadio leve a moderado de la
enfermedad. Teniendo en cuenta que esta
paciente pudo haber tenido otro pronostico si,
desde un principio hubiera realizado el
tratamiento tal y como se le ordeno

Entonces tenemos que como consecuencia de lo

dicho previamente y sumado a que la paciente


comenz a presentar problemas al tomar el MTX,
y tratndose de un caso que pudo haberse
demorado si el tto hubiera sido seguido tal como
se le ordeno. Se considera en esta paciente el
uso de Biolgicos, comenzando con la
combinacin de un anti TNF-a mas los que ella
actualmente esta tomando.
Se inicio en esta paciente ETANERCEPT
LIOFILIZADO a dosis baja, en espera de
resultados.
Habiendo realizado la evaluacin general de esta
paciente, encontramos que no cumple con los
criterios mnimos para considerar que su
enfermedad se encuentre en estado de remisin,
as como tambin encontramos en ella 2 de los
factores de mal pronostico

Podemos llegar a la conclusin, de que esta

paciente a entrado en un periodo de poca


evolucin de su enfermedad, como
resultado de la terapia oportuna con los
medicamentos anti TNF sumados a estos los
medicamentos de uso clsico en la
enfermedad.
Sin embargo, queremos decir que, de haber
realizado el tratamiento cuando y como se
le ordeno, esta paciente hubiera tenido hoy
da, criterios de remisin positivos y
estaramos evidenciando cambios positivos
en criterios EULAR/ACR 1987-2010 para la
evolucin satisfactoria de su enfermedad.

Bibliografia
Gua para el tratamiento de la AR. Segunda edicin. Asociacin Colombiana

de Reumatologa.
First Latin American position paper on the pharmacological treatment of
rheumatoid arthritis. PANLAR and GLADAR. The Author 2006. Published by
Oxford University Press on behalf of the British Society for Rheumatology.
EULAR recommendations for the management of rheumatoid arthritis with
synthetic and biological disease-modifying antirheumatic drugs. ARD
Online First, published on May 5, 2010 as
10.1136/ard.2009.126532
Utilidad de un cuestionario de factores pronsticos en la evaluacin de
pacientes con artritis reumatoide Carlo Vinicio Caballero1, Jonathan
Rozenboim1, Ernesto Afanador1, Carla Venegas1, Flix Rocha1, Marjorie
Carpio1, Luz Alonso2. REVISTA COLOMBIANA DE
Definiendo la remisin en la artritis reumatoide: nuevos criterios de la
ACR/EULAR.
http://www.elsevier.es/sites/default/files/elsevier/pdf/273/273v06nSupl.3a
90001868

Bibliografia
www.

revistacolombianadereumatolog
ia
.org
Modulo de Reumatologia. Dr Carlo
Vinicio Caballero.
http://www.scribd.com/doc/21018419
/Modulo-de-Reumatologia-Dr-Carlo-V
inicio-Caballero-Uribe

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