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DE MEDICINA FMH
FACULTAD DE MEDICINA HUMANA
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PROFESIONAL DE
MEDICINA
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FACULTAD DE MEDICINA HUMANA


FMH

DOCENTE: Dr. JORGE LUIS SOLAR ROSSEL

ASIGNATURA: PATOLOGIA GENERAL (MORFOPATOLOGIA)


FUENTE: Robbins and Cotran Pathologic Basis of Disease 9ed. ELSERVIER 2013
USP
UNIVERSIDAD SAN PEDRO
Trastornos
Leucopenia
proliferativos
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Reactivos Neoplsicos
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Recuento leucocitario anormalmente bajo.
consecuencia del

Descenso del nmero


de neutrfilos
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Neutropenia
Agranulocitosis
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Lesiones
Neutropenia
Patogenia Agranulocitosis
inmunit
arias
Granulopoyesis ineficaz

Reduccin del nmero


Supresin de las CGH Reduccin Severa de
de neutrfilos en neutrfilos que
Aumento detiene
sangre Destruccin
implicancias clnicas
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Supresin de los
de
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precursores granulocticos
comprometidos (susceptibilidad a infecciones)
neutrfilos
Aumento
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de Esplenome
Enfermedades relacionadas utilizacin galia
y afecciones congnitas perifrica

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P. Reactivas
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Leucocitosis Linfadenitis
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Incremento del nmero L. Aguda L. Crnica


de leucocitos en sangre Patogenia
Inespecfica Inespecfica.

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El recuento de leucocitos en sangre depende de
Tamao de las
reservas de Velocidad de
precursores liberacin.
mieloides y linfoides

Reserva Tasa de
marginal extravasacin
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El mas importante

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La homeostasis leucocitaria se En la infeccin aguda se observa
mantiene por citocinas, un incremento rpido de la salida
factores de crecimiento y de los granulocitos maduros
molculas de adhesin. desde la reserva de la mdula
sea.
Aumento de neutrfilos y de
cada tipo de leucocitosis p
segn el estimulo. r
o
l
Factores de crecimiento o
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hematopoyticos que potenciara n


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a los factores granulocticos g


producci a
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n
LT de la La
Cel. del Otras
mdula estimula liberacin IL-1
estroma citocinas
sea
TNF
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La activacin de las clulas inmunitarias residentes
provoca cambios morfolgicos en los ganglios
linfticos.
Los folculos primarios aumentan de tamao y se
transforman en centros germinativos de color plido,
los LB pueden formar Ac y las zonas paracorticales
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con LT pueden sufrir hiperplasia.


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El grado y patrn de los cambios morfolgicos


dependen de:
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El estmulo provocador
La intensidad de la respuesta

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La linfadenitis aguda de la regin
cervical se debe al drenaje La linfadenitis de las regiones
microbiano de infec. de los dientes y axilares o inguinales se debe a
amigdalas. infecciones en las extremidades.

Morfologa

Macroscpicamente Microscpicamente
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-Grandes centros germinales reactivos


Ganglios
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prominentes que contienen figuras mitticas.


tumefactos, de -Los macrfagos tienen restos de el m.o y/o restos
color gris o rojo e celulares.
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ingurgitados -Si el m.o es pigeno los centros foliculares


presentan necrosis y a veces el ganglio se
convierte en pus.
- Las cel. Endoteliales (que recubren los senos)
sufren hiperplasia.
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Los estmulos inmunitarios crnicos producen
patrones diferentes de reaccin en el ganglio linftico.
MORFOLOGA

Hiperplasia folicular Hiperplasia paracortical Hiperplasia reticular


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Se debe a estmulos que Se debe a estmulos Aumento del nmero


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activan respuestas que desencadenan y tamao de las


inmunitarias humorales. las resp. Inmunitarias clulas contenidas en
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Se define por grandes mediadas por LT. los sinusoides, es


centros germinales como las infec vricas inespecfica. Las cl.
alargados reodeados por agudas. Los LT Endoteliales que
un collar de pequeos LB activados tienen recubren los linfticos
nativos resistentes ncleos grandes. estan hipertrofiados.

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Categoras generales:

Neoplasias linfoides Neoplasias mieloides

Tumores originados en los LB, LT Surgen de sus progenitores


y LNK. En muchos casos son bien hematopoyticos en sus etapas
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diferenciados. iniciales.
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Histiocitosis
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Son lesiones proliferativas


infrecuentes de macrfagos y
clulas dentrticas.

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Leucemia se usa para las neoplasias que se
presentan con afectacin extensa de la mdula sea
y de la sangre perifrica.
Linfoma se usa para las proliferaciones que surgen
como masas tisulares delimitadas.
El linfoma de Hodgkin se separa de las otras dems
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variantes, que constituyen el grupo de linfomas no


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hodgkinianos (LNH).
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La presentacin clnica de las distintas neoplasias linfoides


dependen de su distribucin anatmica.
Algunos de los tumores linfoides causan sntomas por la
secrecin de factores circulantes.
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En la clasificacin actual de la OMS se encuentran las
siguientes:

1. Neoplasias de precursores de linfocitos B


(neoplasias de linfocitos B inmaduros)
2. Neoplasias de linfocitos B perifricos (neoplasias de
linfocitos B maduros)
3. Neoplasias de precursores de linfocitos T
(neoplasias de linfocitos T inmaduros)
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4. Neoplasias de linfocitos T y linfocitos citolticos


naturales perifricos (neoplasias de linfocitos T y NK
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maduros)
5. Linfoma de Hogdkin (neoplasias de clulas de Reed-
Sternberg y sus variantes)
NEOPLASIAS DE PRECURSORES DE LOS
LINFOCITOS B Y T
Leucemia / Linfoma linfoblsticos
agudos
Son neoplasias compuestas por clulas inmaduras B (pre-B) o T (pre-T), que se
consideran linfoblastos. En torno al 85% son LLA-B, que se manifiestan
normalmente como leucemias agudas de la infancia. Las LLA-T menos
frecuentes tienden a presentarse en varones adolescentes como linfomas del
timo.
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Morfologa

En las presentaciones leucmicas, la mdula es hipercelular y est llena de


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linfoblastos, que remplazan los elementos medulares normales. Tanto en las LLA-B
como en lasT, las clulas tumorales tienen un citoplasma basfilo escaso y ncleos
algo mayores que los de los linfocitos pequeos. La cromatina nuclear est
delicada y finamente punteada, y los nuclolos estn ausentes y son poco
notorios.
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Leucemia linfoctica crnica (LLC) / Linfoma linfoctico pequeo

Estos dos trastornos difieren slo en el grado de linfocitosis en sangre perifrica.


Los pacientes ms afectados tienen linfocitosis suficiente para cumplir el requisito
diagnstico de la LLC (recuento absoluto de linfocitos >4.000 por mm3).
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Morfologa
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Los ganglios linfticos estn borrosos por un infiltrado de linfocitos


predominantemente pequeos, de 6-12|xm de dimetro con ncleos
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redondeados o ligeramente irregulares, cromatina condensada y citoplasma


escaso. Entremezclados, se ve un nmero variable de linfocitos activados ms
grandes, que a menudo se renen en agregados laxos denominados centros de
proliferacin, que contienen clulas mitticamente activas.
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Linfoma folicular

El linfoma folicular es la forma ms frecuente de LNH indolente. Es probable que el


tumor surja de linfocitos B del centro germinal, y se asocia especialmente a
translocaciones cromosmicas que afectan al gen BCL2. La caracterstica distintiva del
linfoma foliculares una translocacin (14;18) se ve hasta en el 90% de los linfomas
foliculares y conduce a la sobreexpresin del BCL2 (antagoniza la apoptosis).

Morfologa

En la mayora de los casos, con un bajo aumento se observa un patrn de


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crecimiento predominantemente nodular o nodular y difuso en los ganglios


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linfticos afectados. Hay dos tipos de clulas principales, en proporciones


variables:
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1) clulas pequeas con perfiles nucleares irregulares o hendidos y citoplasma


escaso, denominados centrocitos (clulas hendidas pequeas), y 2) clulas
mayores con cromatina nuclear abierta, varios nuclolos y cantidades modestas
de citoplasma, denominados centroblastos.

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Linfoma de linfocitosT perifricos, sin
especificar

Como sera de esperar, ninguna caracterstica morfolgica es patognomnica,


pero algunos signos s son tpicos. Esos tumores borran difusamente los
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ganglios linfticos y estn formados por una mezcla pleomrfica de linfocitos T


malignos de tamao variable. A menudo se aprecia un infiltrado prominente
de clulas reactivas, como eosinfilos y macrfagos, atrados probablemente
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por citocinas derivadas del tumor. Tambin puede verse una neoangiogenia
muy activa.

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Linfoma NK/linfocitosT extraganglionar

Esta neoplasia es rara en EE. UU. y Europa, pero supone hasta el


3% de los LNH en Asia. Se presenta con mayor frecuencia como
una masa nasofarngea destructiva. El infiltrado de clulas
tumorales rodea e invade los pequeos vasos, provocando una
necrosis isqumica extensa.
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El tamao de la clula tumoral es variable, pero normalmente


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contiene un componente de gran tamao. En las improntas se


ven grnulos azurfilos grandes en el citoplasma de las clulas
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tumorales, que se parecen a los encontrados en los linfocitos


citolticos naturales normales.

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El LH surge en un nico ganglio o cadena ganglionar y se disemina primero hacia
los tejidos linfoides contiguos anatmicamente. Por este motivo, la
estadificacin del LH es mucho ms importante para orientar el tratamiento. Se
caracteriza por la presencia de unas clulas gigantes neoplsicas denominadas
clulas de Reed-Sternberg. Esas clulas liberan factores que inducen la
acumulacin de linfocitos, macrfagos y granulocitos reactivos

Clasificacin
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1. Esclerosis nodular
2. Celularidad mixta
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3. Rico en linfocitos
4. Con deplecin linfoctica
5. De predominio
linfoctico
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La caracterstica comn que aglutina a este grupo de patologas
es su procedencia de un progenitor que normalmente genera
clulas diferenciadas de la serie mieloide (hemates
granulocitos, monocitos y plaquetas).

Es probable que en las manifestaciones influyan tres factores, el


lugar que ocupa la alteracin neoplsica, los efectos que los
fenmenos de esa transformacin causan sobre la capacidad de
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autorrenovacion y las consecuencias de esos fenmenos de


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transformacin sobre la diferenciacin.


Clasificacin:
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LMA (leucemia mieloide aguda)


SMD (sindrome mielodisplasico)
PMP ( )
sindromes mieloproliferativos Cronicos

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Afecta principalmente a los adultos y su
incidencia es mxima entre los 15 y 39 aos .
La leucemia mieloide aguda (LMA) es un
desorden caracterizado por presencia de clulas
progenitoras mieloides (blastos) en medula sea ,
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infiltracin de la sangre perifrica y otros tejidos,


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as como tambin la interrupcin de la


hematopoyesis normal, ocasionando la
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disminucin de los componentes mieloides de la


sangre
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Morfologa
El diagnostico se basa en el hallazgo de ms de 30%
de blastosmieloides en medula osea. Con la tincin
de Wright Giemsa, se puede diferenciar de los
blastos mieloides de los linfoblastos.
Los mieloblastos tiene una cromatina nuclear fina,
dos a cuatro nuclolos, y un citoplasma mas
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abundante que los linfoblastos. Es posible que el


citoplasma contenga finas granulaciones azurfilas,
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peroxidasas positivo. En muchos casos estructuras


bacilares teidas de rojo llamadas bastoncillos de
Auer (M3).
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Clasificacin:
Grupo Franco-Amrico-Britnico (FAB) se basa en la descripcin
morfolgica de las clulas neoplsicas comparndolas con los
precursores hematopoyticos normales.

M0 = Mieloide con mnima diferenciacin


M1 = Mieloide inmadura (no indiferenciada)
M2 = Mieloide con maduracin
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M3 = Leucemia Promieloctica aguda


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M4 = Mielomonoctica Aguda

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M5 = Leucemia Monoctica Aguda


M6 = Eritroleucemia Aguda
M7 = Leucemia Megacarioblstica Aguda
Criterio para LMA M0 (indiferenciada):
Con mnima diferenciacin mieloide. Los blastos carecen
de marcadores citolgicos citoquimicos concluyentes de
mieloblastos (son mieloperoxidasa negativos ), pero
expresan antgenos de la lnea mieloide y se parecen
ultraestructuralmente a los mieloblastos

Criterio para LMA M1 (sin maduracin):


La suma de clulas blsticas tipo I y II en MO debe ser
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90% o mas de las clulas no eritroides y por lo menos 3%


de estas clulas blsticas sern peroxidasa o sudan black
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positivo. Las restantes (10%) clulas sern granulocitos


(bastoncillos de Auer) desde promielocitos en adelante, o
monocitos.
Criterio para LMA M2 (con maduracin):
Toda la gama de la maduracin mieloide hasta los granulocitos. Hay
bastoncillos de Auer en la mayoria de los casos.
Los hallazgos de la t(8;21) indica un pronstico ms favorable.

Criterio LMA para M3 (promieloctica):


Es la leucemia hipergranular promieloctica. Edad ms frecuente (35 -40
aos)
A) La gran mayora de las clulas son promielocitos anormales, con un
modelo caracterstico de granulacin densa;
B) el ncleo vara ampliamente en tamao y forma y es frecuentemente
reniforme o bilobulado,
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C) el citoplasma de la mayora de las clulas esta ocupado


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completamente por granulacin roja, rosa o prpura.


D) En algunas clulas el citoplasma esta cubierto de finos grnulos como
polvo.
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Las clulas caractersticas conteniendo manojos de cuerpos de Auer


("faggots"), azarosamente esparcidos por el citoplasma, estn
invariablemente presentes en MO y a veces en SP. El citoplasma de las
clulas que contienen faggots es frecuentemente claro o est
plidamente teido, pero puede tambin contener grnulos azurfilos.
Criterio para LMA M4 (mielomonoctica):
Evidente diferenciacin mielocitica y monocitica. Los
elementos mieloides se parecen a los de la LMA M2. Los
monoblastos son positivos para esterasas inespesificas. El sub
grupo M4eo se caracteriza por alteraciones del cromosoma 16
junto con la eosinoflia medular y un pronstico excelente.

Criterio para M5 o monoctica


Se basa en el aspecto de la MO. El 80% o ms de todas las
clulas no eritroides en MO son monoblastos, promonocitos o
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monocitos.
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Se describen dos variedades.


-M5a: 80% o ms de todas las clulas monocticas son monoblastos.
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-M5b: menos del 80% de todas las clulas monocticas son


monoblastos, las restantes son predominantemente promonocitos y
monocitos.
Criterio para LMA M6 (eritroleucemia):
Predominan los precursores eritroides displasicos (algunos
megaloblastoides, otros con nucleos gigantes o mltiples);
mas del 30% de los elementos no eritroides son
mieloblastos; se observa en personas de edad avanzada.

Criterio para LMA M7 (megacarioctica):


Predominio de blastos de la lnea megacariocitica. Los
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blastos reaccionan con anticuerpos antiplaquetarios


especficos dirigidos contra GPIIb/IIIa o el vWF (factor de
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von Willeband).
Abundan los casos que muestran mielofibrosis o aumento
de la reticulina medular.
Alteraciones cromosmicas
La LMA que surge de novo en pacientes sin factor de riesgo
suele cursa con traslocaciones cromosmicas equilibradas.
En cambio las LMA luego de terapias o en SMD suele
asociarse a monosomias o delecciones en cromosoma 5 y
7. Pueden inhibir la enzima topoisomerasa II, la cual puede
asociarse a traslocaciones del gen MLL situada en la banda
q23 del cromosoma 11.
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La translocacin t(15;17) caracterstica de la leucemia


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promielicitica aguda. Aqu se produce fusin de un gen del


receptor de acido retinoico (RAR- ) mmutilado que se
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encuentra en el cromosoma 17, con el gen de la leucemia


promielocitoca (PML) situado en el cromosoma 15. Esto
produce un mARN hibrido que se distingue en M3.
MANIFESTACIONES CLNICAS
Anemia, neutropenia y trombocitopenia, destacando
principalmente el cansancio, la fiebre y las hemorragias
cutaneomucosas espontaneas. Se observa petequias y
equimosis de la piel as como hemorragias en la
superficie serosa de las cavidades corporales. La M3
puede producir la CID, infecciones oportunistas.

PRONOSTICO
60% de los casos consiguen una remisin completa pero
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solo el 15 a 30 % se espera que n loss 5 aos posteriores


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no presenten recada.
La LMA asociada a t(8;21) o inv (16) buen pronstico.
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La t (9;22) cromosoma de filadelfia, y t (11q23) mal


pronstico.
El SMD alude a un grupo de procesos clonales de las
clulas madre caracterizados por efecto de la
maduracin y dan lugar a una hematopoyesis ineficaz
y a un riesgo elevado de transformacin a una LMA.
Aqu se presenta una medula osea que ha sido
sustituida parcial o totalmente por la descendencia
clonal de una clula madre prulipotencial mutante,
que conserva su capacidad para diferenciarse y formar
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hemates, granulocitos y plaquetas, pero de una


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manera que es ineficaz y desordenada.


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Dos clases:
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SMD idioptico, > de 50 aos y suele ser insidioso.


SMD secundario al tratamiento (SMD t), ofrece una mayor
probabilidad de conversin a LMA.
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Morfologa
Existe una diferenciacin desordenada (displasica) de las tres
lneas celulares: eritroide, mieloide y megacariocitica. Se
representa generalmente < 30 % de blastos mieloides.
Serie eritroides: sideroblastos en anillo.
La maduracin megaloblastoide, semejante a la observada en
dficit de vit B12, y de folato. Los fenmenos de gemacin
nuclear que ofrecen aspecto de nucleos deformados y a
menudo de contornos poliploides.
Los neutrfilos tienen poca granulacin o granulaciones
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toxica (cuerpos de Dhle), son frecuencia se observan clulas


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de Pseudo - Pelger Hut, neutrofilos cuyos nucleos tienen


solo dos lobulos.
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Son muy tpicos los megacariocitos con un solo lbulo nuclear


(megacariocito con cabeza de peon).

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Patogenia
La medula sea suele ser hipercelular aunque hay
casos de normocelular y hipocelular. Es difcil de
dar una explicacin a una inhibicin de una
hematoyesis normal (con desplazamiento de los
elementos normales) asi los SMD pudiera deberse a
una lesin subyacente de las clulas madre.
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Caracterizados por hiperproliferacin de los progenitores mieloides neoplsicos que
retienen la capacidad de alcanzar la diferenciacin terminal, con el consiguiente
incremento de uno o ms elementos formes en sangre perifrica.
Los progenitores neoplsicos tienden a diseminarse a los rganos hematopoyticos
secundarios (bazo, hgado y ganglios linfticos), lo que provoca hepatoesplenomegalia
(causada por la hematopoyesis extramedular neoplsica).
Se reconocen cuatro entidades diagnsticas mayores; leucemia mieloide crnica
(LMC), policitemia vera, mielofibrosis primaria y trombocitemia esencial.
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La LMC se diferencia de las dems entidades por su asociacin a una anomala


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caracterstica, el gen de fusin BCR-ABL.


El resto de los sndromes mieloproliferativos con BCR-ABL negativo muestran una
superposicin clnica y gentica considerable. Las anomalas genticas ms frecuentes
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que encontramos en estos sndromes mieloproliferativos con BCR-ABL negativo


consisten en mutaciones activadoras en la tirosina cinasa JAK2, detectados en los casos
de policitemia vera, mielofibrosis primaria y trombocitemia esencial. Algunos trastornos
se asocian a mutaciones activadoras en otras tirosina cinasas, como los receptores a y p
del factor de crecimiento derivado de las plaquetas.
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La LMC afecta principalmente a adultos de entre 25 y
60 aos de edad, > incidencia a los 30-50 aos.

PATOGENIA: MORFOLOGIA:
Las clulas circulantes son predominantemente
La LMC siempre se asocia a la neutrfilos, metamielocito s y mielocitos, pero los
presencia de un gen de fusin BC R- basfilos y los eosinfilos tambin son
A BL. prominentes, y las plaquetas suelen estar
aumentadas.
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El gen se encuentra en los En sangre perifrica, a menudo se aprecia una


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precursores granulocticos, pequea proporcin de mieloblastos, por lo


eritroides, megacariocticos, y de los general menor del 5%.
La mdula sea es hipercelular, debido al
linfocitos B. y en algunos casos
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incremento del nmero de precursores


tambin en los de los linfocitos T, lo granulocticos y megacariocticos. Los mieloblastos
solo estn ligeramente aumentados.
que Indica que el tumor se origina La pulpa roja de un bazo aumentado de tamao se
en una clula madre parece a la mdula sea por la presencia de una
hematopoytica transformada. hematopoyesis extramedular extensa. Esta
proliferacin provoca Infartos esplnicos.

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