MARÍA JOSÉ GILER GUERRERO, Jorge Cañarte Alcívar; HISTIOCITOSIS DE LAS CÉLULAS DE

LANGERHANS

HISTIOCITOSIS DE LAS CÉLULAS DE LANGERHANS

MARÍA JOSÉ GILER GUERRERO1, Jorge Cañarte Alcívar2-3-4
1Estudiante de la Escuela de Medicina. Facultad Ciencias de la Salud. Universidad Técnica de Manabí, Portoviejo –
Manabí – Ecuador
2Docente Investigador. Facultad Ciencias de la Salud. Universidad Técnica de Manabí. Portoviejo – Manabí – Ecuador

3Medico especialista en Inmunología Clínica, StemMedic, Manta – Manabí – Ecuador.

4Director de Docencia e Investigación, Instituto Ecuatoriano de Enfermedades Digestiva IECED, Portoviejo – Manabí –
Ecuador
Resumen. - Las enfermedades histiocíticas se
caracterizan por la proliferación clonal anormal de
células del sistema mononuclear-fagocítico
(monocitos, macrófagos, células dendríticas). Pueden
afectar a adultos y niños. La presentación es variable y
el diagnostico se basa en criterios histológicos. La
histiocitosis de las células de Langerhans (HCL),
anteriormente conocida como histiocitosis X, es una
enfermedad poco frecuente caracterizada por la
acumulación y proliferación de histiocitos, eosinófilos
y células de Langerhans, con inclusión de gránulos de
Birbeck detectables por microscopía electrónica ,
afectando órganos y sistemas de forma aislada o
múltiple. El diagnostico se realiza mediante biopsia de
la lesión y la confirmación de la presencia de CD1 a y/o
CD207 en la misma. Las distintas formas de
presentación producen distinto enfoque terapéutico y
pronostico, desde formas benignas, autolimitadas, con
resolución espontánea hasta otras de curso tórpido o
maligno.
Palabras claves. –
Histiocitosis X, Histiocitosis de las células de
Langerhans, HCL diagnóstico, tratamiento, granuloma
eosinófilo
Introducción.- La enfermedad de LettererSiwe, el
síndrome de HandSchüller-Christian y el granuloma
eosinófilo fueron descritos a principios del siglo XX.
En 1953 Lichtenstein sugirió que estas tres entidades
formaban parte del espectro de una misma enfermedad
y la denominó Histiocitosis X, debido a que la
naturaleza específica de los histiocitos involucrados era
desconocida.
En 1973, Nezelof y colaboradores reportaron que las
lesiones de Histiocitosis X se debían a una proliferación
de células histiocíticas del sistema de células de
Langerhans. El nombre de la enfermedad fue entonces
cambiado a histiocitosis de células de Langerhans. En
1978 Hashimoto y Pritzker describieron la
reticulohistiocitosis autorresolutiva congénita.
Posteriormente, estudios ultraestructurales e
inmunológicos permitieron confirmar que las células
involucradas en esta entidad eran células de
Langerhans y por tal razón en 1987 fue incluida por el
grupo de estudio de la Sociedad del Histiocito dentro
de la clasificación de las histiocitosis de células de
Langerhans. (1)
La Histiocitosis de Células de Langerhans es una
enfermedad en la que se observa una proliferación de
células de Langerhans patológicas (CLP), que a
diferencia de las habituales de la piel, se las ve
redondas, funcional e inmunofenotípicamente
inmaduras rodeadas de eosinófilos, macrófagos y
linfocitos, ya veces de células gigantes multinucleadas.
(2)
De acuerdo a la extensión de la enfermedad, la
clasificación de la Histiocitosis de células de
Langerhans es la siguiente:
- Formas localizadas
a. Afectación cutánea exclusiva

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LANGERHANS
b. Lesiones óseas monostóticas, asociadas o
no a diabetes insípida, afectación
ganglionar regional, o a lesiones cutáneas.
c. Lesiones óseas poliostóticas (varios
huesos o más de una o dos lesiones en el
mismo hueso), asociadas o no a diabetes
insípida, afectación ganglionar regional o
a lesiones cutáneas.
- Formas diseminadas
a. Afectación visceral en pulmón, hígado o
sistema hematopoyético, pero SIN
disfunción orgánica. Puede estar asociada
a lesiones óseas, diabetes insípida,
afectación ganglionar regional o a lesiones
cutáneas.
b. Afectación visceral de pulmón, hígado o
sistema hematopoyético, CON signos de
disfunción orgánica. Puede estar asociada
a lesiones óseas, diabetes insípida,
afectación ganglionar regional o a lesiones
cutáneas. (3)
No está claro su la HCL se debe a una transformación
maligna o a una desregulación inmune de las células de
Langerhans. La histopatología de las lesiones y la
clínica sugieren la participación de citoquinas en su
patogenia. En las lesiones óseas se produce la
interleuquina 1 (IL1), la cual estaría involucrada en la
destrucción ósea, además parece ser una de las
moléculas necesarias para la diferenciación y
migración de la célula de Langerhans normal de la piel
hacia el ganglio linfático.
En las lesiones típicas de Histiocitosis de las células de
Langerhans (HCL) encontramos células de Langerhans
patológicas (CLP), células indeterminadas e
interdigitantes de linaje dendrítico, linfocitos T,
eosinofilos, macrófagos o CLP). La CLP presenta
citoplasma abundante, eosinófio con un núcleo
reniforme; mediante microscopía electrónica pueden
observarse gránulos de Birbeck; la lesión aparece
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como un granuloma de color amarillento,
observándose células semejantes a las CL normales, es
decir, mononucleares, de 15 a 25 m de diámetro,
citoplasma moderado, eosinófilo pálido, núcleo central
o algo excéntrico, reniforme con una hendidura o
pliegue de la membrana nuclear dándole un aspecto de
«grano de café» y en ocasiones puede existir
eritrofagocitosis. Al microscopio electrónico se
observan gránulos de Birbeck o cuerpos «en raqueta»,
útiles el diagnostico cuando la inmunohistoquímica
resulta contradictoria. De manera característica
expresan en su membrana plasmática el CD1a y
CD207 (2,4)
Las tres formas «tradicionales» de la HCL son:
- Granuloma eosinófilo: se refiere sólo a
pacientes con lesiones óseas solitarias o
múltiples sin otras localizaciones de la
enfermedad. Es una lesión lítica de ubicación
preferente en el cráneo, mandíbula, fémur o
cuerpos vertebrales. Tiene buen pronóstico.
- Enfermedad de Hand-Shuller–Christian:
forma crónica diseminada de la enfermedad,
consiste en lesiones óseas múltiples asociadas
a diabetes insípida y exoftalmos (por
granulomas retro-orbitarios). Muchos
pacientes presentan además linfadenopatía,
dermatitis, esplenomegalia o hepatomegalia,
las lesiones de la cavidad bucal incluyen
úlceras, edema, hiperplasia y necrosis
gingival, lesiones de huesos maxilares y
pérdida de los dientes, trastornos del gusto,
halitosis y retardo en la cicatrización de las
heridas. Tiene un buen pronóstico.
- Enfermedad de Letterer-Siwe: forma aguda y
diseminada de la enfermedad, se caracteriza
por fiebre, salpullido, linfadenopatía, hepato y
esplenomegalia, lesiones osteolíticas, erupción
generalizada de la piel (petequias, pápulas
descamativas, nódulos y vesículas).
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Estomatológicamente se presenta equimosis,
úlceras, gingivitis, periodontitis, afección ósea
y pérdida de los dientes. Tiene un pronóstico
severo.(5)
Manifestaciones clínicas:
Las manifestaciones clínicas de la HCL son muy
variables, cuadros clínicos leves e incluso con
regresiones espontáneas, crónicos recurrentes, o
diseminados y potencialmente mortales. Los signos
clínicos más frecuentes que se presentan en la HCL
involucran a la piel o a los huesos usualmente con una
lesión dolorosa. Los pacientes pueden también tener
entre otros síntomas: fiebre, pérdida de peso, diarrea,
edema, disnea, polidipsia y poliuria.(6)
Lesiones cutáneas: Pueden ser el primer síntoma y a
veces el único, al igual que las lesiones orales. Las
lesiones típicas son papulares difusas y exfoliativas,
similares a una dermatitis seborreica, localizadas en el
cuero cabelludo, pliegues y región perineal.
Ganglios linfáticos y timo: La localización más
frecuente es la cervical.
Hígado: La hepatomegalia es frecuente en casos de
enfermedad diseminada.
Bazo: La esplenomegalia se observa en el 5% de casos
de enfermedad diseminada.
Pulmón: la afección pulmonar se acompaña de fiebre,
disnea y pérdida de peso. Evolutivamente aparecen en
ocasiones quistes o bulas que al romperse producen
neumotórax. En la fase final existen fibrosis y
enfisemas.
Médula ósea: La pancitopenia es común en las formas
diseminadas. Los enfermos con afectación
hematológica severa tienen peor pronóstico, sobre todo
si hay trombocitopenia.
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Sistema nervioso central: Pocos pacientes presentan
alteraciones de este sistema, algunos signos son
hipertensión intracraneal, temblor, disartria,
hiperreflexia, hemiplejía, cuadriplejía y disfagia, con o
sin déficit intelectual.
Etiopatogenia:
La etiopatogenia de esta enfermedad se desconoce,
pero se cree, es originada por estímulos virales
(Citomegalovirus, Epstein Barr, virus de la
inmunoinsuficiencia adquirida), una señal inmune
anormal, por linfocitos T o citoquinas, o anomalías
propias de las células de Langerhans, que provocarían
la activación y proliferación de CLP (4) Incidencia:
La HCL puede presentarse en cualquier edad, desde el
periodo neonatal a la edad adulta. El pico de incidencia
está entre el primero a tercer año de vida. La incidencia
estimada anual es de 4 por millón y puede ser tan alta
como 5.4 por millón. Los hombres son afectados con
mayor frecuencia que las mujeres, en una relación 2:1.
Aunque existen reportes en gemelos o en hermanos,
hay poca evidencia que soporte un componente
genético. No se ha asociado con ninguna raza en
particular; sin embargo, el patrón de la enfermedad
puede variar en diferentes grupos étnicos. (1)
Diagnóstico:
Se realiza mediante estudio de inmunohistoquímica,
con identificación de marcadores específicos de CD1a
y / o CD207 (langerina) esta patología. La
identificación de la proteína S-100 es sugestivo de
HCL, pero no permite el diagnóstico porque es poco
específico.
La microscopía electrónica de Birbeck (GB) era
necesaria para el diagnóstico de HCL. Actualmente, el
presencia de GB por inmunohistoquímica positiva para
el CD207, haciendo innecesaria la microscopía
electrónica. 7
Factores de riesgo:
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- Genéticos: reportes de casos en gemelos
monocigotos plantean la posibilidad de una
predisposición genética, sin embargo, no se
han identificado genes de susceptibilidad
específicos.
- Étnicos: hay una mayor incidencia de hcl en
pacientes hispanos y menor en pacientes de
raza negra.
- Nivel socioeconómico bajo.
- Antecedentes heredofamiliares de cáncer:
principalmente leucemia, cáncer de mama, de
colon, de pulmón y cérvico-uterino.
- Infecciones en el primer año de vida, como
infecciones de vías urinarias, otitis media y
bronquiolitis.
- Ausencia de vacunación en la infancia. 8
Tratamiento: Depende de la extensión de la lesión.
Cuando está localizada a un solo tejido, habitualmente
hueso, se puede observar su evolución sin realizar
ningún tratamiento. El simple curetaje con o sin
inyección de esteroides, cura del 80 al 90 % de los
casos; en el 10 % de ellos se producen recidivas,
nuevas localizaciones o secuelas, como la diabetes
insípida.
La radioterapia solo se debe utilizar cuando la lesión
es inaccesible a la cirugía y compromete órganos
críticos, por ejemplo vértebras, con posible
compresión de la médula espinal. Las dosis deben ser
bajas: de 400 a 800 cGy.
Cuando la enfermedad afecta un solo sistema en
muchos sitios o es multisistémica, se debe emplear la
quimioterapia.9
El tratamiento que recomienda en la actualidad la
Sociedad Internacional del Histiocito es el LCH-II es
utilizar la VBL a 0,2 mg/kg de peso en los niños de
menos de 10 kg y profilaxis de la infección por
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Neumocistis carinii con sulfametoxazoltrimetropín.
Los pacientes de bajo riesgo o con enfermedad
localizada que requieren quimioterapia se tratan todos
con la rama A. En los enfermos que no responden a
ninguna de las ramas de ese protocolo se aplica el
protocolo LCH-S, que consiste en la realización de
trasplante de células progenitoras hematopoyéticas o
tratamiento inmunosupresor con ciclosporina A y
globulina antitimocítica. 10 Conclusiones. – La
Histiocitosis de las células de Langerhans (HCL) es
una enfermedad inmunitaria clonal muy poco frecuente
que puede manifestarse con diversos cuadros clínicos
según la extensión y la severidad del compromiso
orgánico/sistémico y dependiente de estos factores se
determina el tratamiento, es decir que puede
presentarse como lesión única o limitada a un sistema
tanto como puede ser multisistémica y mortal. Puede
afectar cualquier grupo etario, es básicamente la
proliferación clonal y acumulación progresiva de
células de Langerhans patológicas (CLP), aunque la
causa de la Histiocitosis no está clara, se sabe con
certeza que el hallazgo anatomopatológico diagnóstico
esla proliferación e infiltración de histiocitos (como los
caracteristicos gránulos de Birbeck).
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