ANAMNESIS Y EXPLORACION FISICA

OBJETIVO CONDUCTUAL

OBTENER INFORMACION DEL PACIENTE

HOSPITALIZADO EN RELACIN A LOS
ASPECTOS FISICO, MENTAL, EMOCIONAL,
INDIVIDUAL Y FAMILIAR
 ANAMNESIS
La anamnesis tiene por
objeto determinar el
estado de salud o
enfermedad del paciente
y suele obtenerse a travs
de la entrevista planeada.
Cabe definir la
ENTREVISTA como un
dilogo entre el paciente
y la enfermera de carcter
personal
 ANAMNESIS
I.- DATOS BASICOS GENERALES DEL
PACIENTE
A.- DATOS DE IDENTIFICACION:
Nombre___________________
edad________ sexo_______
Estado civil____________
ocupacin____________________
Instruccin_____________________
__
Aspecto a la primera vista:
Fsico__________________
Emocional__________________
Estado financiero en relacin a la
asistencia________________
B.- HISTORIA SOBRE SALUD EN
GENERAL
Diagnostico
mdico_________________
Antecedentes patolgicos
familiares:
Padre (vive, enfermedad, causa de
muerte)________
Madre (vive, enfermedad, causa de
muerte)_______
Hermanos (vive, enfermedad, causa
de muerte)____
 ANAMNESIS
C.-Prcticas de salud recreativa,
religiosa, nutricional
Consumo de tabaco y
cantidad________________
Alcohol y
cantidad___________________
______
Ejercicios, tipo y
frecuencia__________________
Actividades
recreativas_________________
____
Nutricin, calidad, hbitos Propsito______________________________
especiales___________
Creencia religiosas: impacto sobre
salud__________________________
D.-Profesionales de salud utilizados:
Mdico de
familia__________________________
Especialista____________________________
Que tratamiento recibe___________________
Con que frecuencia______________________
E.-Alergias por
Alimentos______________________________
Drogas________________________________
Otras_________________________________
F.- Medicaciones:
Nombres______________________________
Dosis_________________________________
Frecuencia_____________________________
 ANAMNESIS
A.-Motivo de consulta o
problema principal: es aquel
2.- DATOS BASICOS que oblig al paciente buscar
atencin mdica. Hay que
ESPECIFICOS DE preguntar al paciente o al
SALUD- familiar porque recurri al
hospital y sealar su respuesta
ENFERMEDAD como problema principal.
VALORACIN Ejemplo: dolor en la regin
inguinal derecha acompaada
PSICOSOCIAL de temperatura 39C, nusea,
vmito amarillento con
contenido alimenticio, y
diarrea moderada de mal olor.
 ANAMNESIS
B.-Historia de la enfermedad actual:
hay que detallar sntomas
especficos como: dolor, fiebre,
cefalalgia, cambios en la
defecacin, miccin, secrecin
por algn orificio, sitios del dolor.
Tambin deben incluir factores
que hayan participado los
cambios en el curso de la
enfermedad, las intervenciones
mdicas, fechas de
hospitalizacin y los mtodos
quirrgicos.
C.-Antecedentes patolgicos
personales:
registrar y obtener datos
cronolgicos de todas las
enfermedades importantes,
lesiones y operaciones que
haya sufrido, incluidos las
fechas, duracin,
complicaciones y hechos
relacionados con la
hospitalizacin. Registrar
enfermedades de la infancia:
viruela, sarampin,
parotiditis.
 LA VALORACIN FSICA:
El examen fsico se Tcnicas utilizadas:
realiza en direccin
cfalo-caudal,
considerando en Inspeccin
diferentes regiones Palpacin
los sistemas y
Auscultacin
vsceras que deben
ser evaluadas. Percusin
 VALORACION FISICA

Aspecto general:
Altura_______ Peso_________ Estado nutricional___________
Constantes vitales:
Temperatura_______ Pulso_________ Respiracin___________
Presin arterial______________
Estado mental:
Alerta____________ Confuso__________ Aturdido__________
Desorientado________ Deprimido________ Irritable__________
Mareado__________
 VALORACION FISICA
Exploracin de cabeza y cuello:
OJOS:
Lentes_______ lentes de contacto________ Prtesis________
Visin borrosa________ presentacin de cataratas___________
Tirigios________ hemorragias vasculares__________________
Petequias_______ ictericia______ palidez de la conjuntiva______

PUPILAS:
Reflejo fotomotor (reaccin a luz)__________________________
Exotropa (desviacin del ojo hacia el lado temporal de la cabeza)___
Isotropa (desviacin del ojo hacia el lado nasal)_______________
Dipopa (visin doble)________ Nistagmo (movimiento espasmdico irregualr de
los ojos_____________ Midriasis (pupilas grandes)___
_______________ Miosis (pupilas pequeas)_________________
Ceguera________________
 VALORACION FISICA
OIDOS:
Ayudas________ Presencia de cerumen_______ Secrecin______
Sordera y de que lado_________ tamao de las orejas__________
Ausencia de uno de ellos_________________

CABEZA Y CUERO CABELLUDO:

Tamao y forma:
Macrocefalia (cabeza grande)_____________________________
Micerocefalia (cabeza pequea)___________________________
Heridas________ Fracturas__________ Cicatrices___________

CARA:
Ictericia______ Edema______ Anemia_______ Redonda_______
Larga______ Acn, barros_______ Paos________
 VALORACION FISICA
EXPLORACIN DEL CUELLO
Presencia de dolor_________ Presencia de ganglios____________
Venas del cuello dilatado____________

VALORACIN NEUROLGICA:
Nivel de conciencia________________ Memoria______________
Orientacin___________ Vrtigo_________ Sncope__________
Cefaleas_______ Crisis convulsivas________ Marcha__________
Temblores_______________ Reflejos: pupilares______________
Tendinosos____________ Babinsky_________________

 VALORACION FISICA
Valoracin msculo-esqueltica
EXTREMIDADES:
Tamao__________ Forma____________ Simetra___________
Inflamaciones________ Temperatura________ color__________
Pigmentacin_______ Prtesis________ Cicatrices____________
Hematomas________ Contusiones_________ Fractura_________
Erupciones________ Ulceras_________ Paresias_____________
Parestesia_________Parlisis_______ Ayuda de sostn________
ARTICULACIONES:
Simetra______________ Movilidad activa__________________
Movilidad pasiva______________ deformaciones______________
Rigidez_________ Anquilosis_________ Masas_______________
Inflamacin___________ Derrames_________ Dolor__________
Crepitacin___________ Sensibilidad__________
 VALORACION FISICA
MUSCULOS:
Simetra__________ Debilidad___________ Tamao__________
Calambres_________________ Contracturas________________
Espasmos_________________ Tono______________________
Rigidez___________________________

ESPALDA:
Edema de sacro__________________ Dolor_________________
Desviaciones de columna: Escoliosis (Desviacin del raquis con
convexidad lateral)_______________ Lordosis (corcova con
prominencia anterior)________________

 VALORACION FISICA
Valoracin tegumentaria:
Color_________ pigmentacin____________ Sudacin_________
Lesiones____________________ sequedad_________________
Erupciones e irritaciones________________________________
Vascularizacin_______________ Contusiones_______________
Equimosis________________ manchas_____________________
Temperatura_________________ hemorragia________________
Masas_____________ Petequias____________ textura_______
Cicatrices_________ Lunares___________ hematomas_________
Turgencia____________ Edema________ Olores_____________
Prurito____________ Pelo____________ Uas______________
Callosidades_________ Hongos_________ Deformidades_______
 VALORACION FISICA
Valoracin respiratoria:
NARIZ:
Simetra_________ Deformaciones__________ tabique________
Hemorragia______ sensibilidad_______ Enrojecimiento________
Deformaciones__________ Secreciones_________ olfato______
Dolor nasal__________ Edema_________

TORAX:
Tamao__________ Expansin_________ Forma_____________
Sensibilidad_________ Simetra________ Crepitaciones_______
Deformidades__________________

TRAQUEA:
Desviaciones__________ Anomalas__________ Osteoma_______
 VALORACION FISICA
PATRONES RESPIRATORIOS:
Ritmo___________ profundidad__________ frecuencia________
Cianosis__________ Tiraje___________ Apnea______________
Dedos en palillo de tambor________ Ayudas respiratorias_______
Sonidos(especficos, tipo y caractersticas)___________________
__________________________________________________
Tos_________ Esputo__________ Hemoptisis_____________

VALORACIN CARDIOVASCULAR:
Patrones cardiacos:
Frecuencia________ Intensidad_________ regularidad________
Soplos_______ Ritmo_______ Movimientos precordiales________
Marcapasos__________________
 VALORACION FISICA
Valoracin del sistema digestivo:
BOCA Y GARGANTA:
Olor____________ Garganta____________ caries___________
Inflamaciones__________ Habla__________ Encas__________
Prtesis dentaria________________ Infeccin_______________
Dolor__________ Mucosas____________ Mastica____________
Lengua___________ Traga__________ Dentadura____________
Lesiones___________ sensibilidad al fro o al calor____________
Edema_______ Reflejo vmito________ Oclusin dental________
Hemorragia______________ Paladar (deformidades)__________
 VALORACION FISICA
ABDOMEN:
Tamao__________ Contorno_________ Simetra____________
Masas___________ Grasas__________ Vello_______________
Tono muscular________ Turgencia________ cicatrices_________
Ombligo________ Estras___________ Distensin____________
Gases__________ Borde hpatico__________ Dolor__________
Ruidos ausentes__________ Desviaciones quirrgicas___________
Apetito_____ Anorexia_____ Diarrea_____ Estreimiento______
RECTO:
Pigmentacin________ Hemorroides________ lesiones_________
Grietas_______ Abscesos_______ Masas_______ Dolor_______
Prurito_______ Sensibilidad__________ Quemazn___________

 VALORACION FISICA
Valoracin renal:
PATRONES URINARIOS:
Cantidad_______ Color_______ Olor_______ Frecuencia_______
Sedimento______ Disuria______ Tenesmo_______ Dolor_______
Goteo____ Incontinencia_____ Oliguria______ hematuria_______
Nicturia____ Enuresis____ Poliuria____ Distensin vesical______
Retencin___ Dolor en el flanco____ Desviaciones urinarios (talla
vesical)___

ORIFICIO URETRAL:
Secreciones________ Infeccin________ Inflamacin_________
Dolor_________
 VALORACION FISICA
Valoracin del sistema reproductor femenino:
GENITALES:
Labios mayores____________ labios menores________________
Orificio vaginal_______ Secreciones_______ Inflamacin_______
Dolor_______ Sensibilidad_______ Prurito______ Regla_______
Menopausia____ Papanicolaou_____ Embarazos____ Cirugas_____
MAMAS:
Contorno_______ tamao______ Simetra_______ Color_______
Cicatrices_______ Masas______ Movilidad_______ Dolor______
Sensibilidad_______ Tumefaccin________ Piel de naranja______
PEZONES:
Color______ Secrecin______ Hemorragia______ Dolor________
Grietas_________ Inversin_________ Ulceras______________
AXILAS:
Adenopatas__________ Inflamacin_________ Aumento de
tamao___________ Sensibilidad________________
 VALORACION FISICA
Valoracin del sistema reproductor masculino:
PENE:
Tamao_____ Dolor______ secrecin______ Inflamacin_______
Ereccin________ Actividad sexual_________ Sensibilidad_____

ESCROTO:
Tamao______ Dolor______ Ndulos______ Ulceras__________
Inflamacin___________ Sensibilidad_________

TESTICULOS:
Ausencia_______ Tamao_______ Forma________ Masas______
Inflamacin____________
 VALORACION FISICA
Finalizada la valoracin, la
enfermera ayudar al paciente
a vestirse; si se trata de un
paciente encamado ser
colocado en una posicin
cmoda; arreglar la cama; si es
ambulatorio, ser suficiente la
informacin que en cualquiera
de los casos se proporcionar
en referencia a:

Necesidad de exmenes
complementarios y de
laboratorios.
 EXPLORACION FISICA CON HALLAZGOS
NORMALES Y ANORMALES
NORMAL ANORMAL

PIEL: Lesiones (exantemas),

eritemas, equimosis, rasguos,
Lisa, llena sin manchas hematomas, escaras,
En el anciano suele ampollas.
estar arrugada y seca Heridas quirrgicas y no
quirrgicas
Picaduras de insectos
Plido, cianosis, hinchazones y
edemas, cicatrices, ictrico,
diafortico, deshidratado,
caliente, rubor, prurito,
petequias.
 EXPLORACION FISICA CON HALLAZGOS
NORMALES Y ANORMALES
NORMAL ANORMAL
CABELLO Y BELLO: Cambio en la contextura
Muestra distribucin normal
normal segn la edad de Pelo opaco
la persona. Alopecia (cada repentina
Es brilloso y su contextura del pelo)
va de fino a grueso. Lesiones del cuero
cabelludo
Presencia de liendres,
piojos, seborrea, calvicie
 EXPLORACION FISICA CON HALLAZGOS
NORMALES Y ANORMALES
NORMAL ANORMAL
Ua en palillo de
UAS Y PIES: tambor
Lisas, redondas de Uas hendidas y
manos y pies quebradizas
Convexas o cncavas
Uas enterradas
Uero, cianosis, hongos,
pie de atleta, micosis,
callosidades.
 EXPLORACION FISICA CON HALLAZGOS
NORMALES Y ANORMALES
NORMAL ANORMAL
CABEZA Y CUELLO: Tamao de la cabeza:
La cabeza redonda y macrocefalia,
guarda relacin con la microcefalia.
cara y el cuerpo. No guarda relacin con la
No se aprecia ndulos en cara y el cuerpo. Ganglios
el cuello, tumores e linfticos inflamados,
hinchazn. edematizados. Presencia
de ndulos. Dolor a la
palpacin. Se observa
bocio.
 EXPLORACION FISICA CON HALLAZGOS
NORMALES Y ANORMALES
NORMAL
OJOS:
Ojos brillantes. Membranas de
los prpados rosados y
hmedos. Hay buena reaccin
a la luz. Capacidad visual
adecuada
ANORMAL
Opacidad de los ojos. Inflamados
la mucosa. Lagrimacin
excesiva (epifora). Secrecin o
pus en los ojos. Disminucin
de la agudeza visual.
Anormalidad de la retina.
Ceguera total o parcial.
Irritacin de la conjuntiva.
Conjuntiva ictrica, plida.
Cataratas. Tirigios. Hemorragia
conjuntival. No reactiva a la luz
las pupilas. Estrabismos.
Prdida de un ojo. Usa lentes
de contacto. Midriasis.
Isocricas.
 EXPLORACION FISICA CON HALLAZGOS
NORMALES Y ANORMALES
NORMAL ANORMAL
OIDOS: Inflamacin de la
Buena capacidad audicin. Sordera.
auditiva y membrana Rotura de la membrana
del tmpano intacta del tmpano. Secrecin
e inflamacin de la
membrana del tmpano.
Tapn de cerumen.
 EXPLORACION FISICA CON HALLAZGOS
NORMALES Y ANORMALES
ANORMAL ANORMAL
Palidez e inflamacin de las
BOCA Y FARINGE: mucosas y labios secos,
Membrana y mucosa agrietados, cianticos y
hmedas de color rosado. plidos. Presencia de
Labios hmedos y llenos. lesiones en los labios.
Dientes colocados en forma Enfermedad de los dientes y
regular. Sin trastorno o encas. Incompleta la
presencia de prtesis con dentadura. Prtesis. Lengua
buen ajustes. Voz normal y lisa. Agrandamiento de
lengua con superficie amgdalas. Irritacin de
rugosa. boca y garganta. Ronquera.
 EXPLORACION FISICA CON HALLAZGOS
NORMALES Y ANORMALES
NORMAL
TORAX Y VIAS RESPIRATORIAS
Simetra de la caja torcica.
Ruidos respiratorios ntidos.
Ausencia de secrecin de los
pezones. Respiracin normal
18 por minutos.
ANORMAL
Contorno anormal de la caja
torcica. Ruidos respiratorios
demasiados intensos y
ruidosos. Taquipnea,
bradipnea. Sivilancia.
Estertores. Disnea. Dolor
torcico. Hemoptisis. Tos con
produccin de esputo. Tos
seca y hmeda. Masas en la
mama. Galactorrea. Asimetra
de las mamas. Intervencin
quirrgica de las mamas.
 EXPLORACION FISICA CON HALLAZGOS
NORMALES Y ANORMALES
NORMAL ANORMAL
APARATO Latidos irregulares. Soplos
CARDIOVASCULAR cardiacos. Vasos
Latidos rtmicos y sanguneos duros y
perfectamente ntidos. tortuosos. Venas
Vasos sanguneos varicosas. Pulso perifrico
elsticos y regulares. dbil. Hipertensin.
Pulso perifrico palpable. Hipotensin. Taquicardia.
Presin arterial Taquipnea. Ulceras en
120/80mmHg. Pulso 80 x piernas, pies y manos.
minuto. Cianosis. Edemas de
manos y pies.
 EXPLORACION FISICA CON HALLAZGOS
NORMALES Y ANORMALES
NORMAL ANORMAL
ABDOMEN Y DORSO Masas o lquidos en
Pueden palparse con abdomen. Cicatrices por
facilidad muchos rganos alguna intervencin
abdominales. En la piel quirrgica o lesin.
aparecen grietas Agrandamientos de
subcutneas en especial rganos. Hernias que es
en mujeres que han la protrusin de un
procreado. Abdomen rgano o parte del mismo
blando. Presencia de a travs de la pared de
ruidos peristlticos. una cavidad que
normalmente contiene.
 EXPLORACION FISICA CON HALLAZGOS
NORMALES Y ANORMALES
NORMAL
GENITALES, ANO Y RECTO
Distribucin normal del
vello pbico. En el varn
no circuncidado la piel del
prepucio puede retraerse.
Mucosa vaginal hmeda y
de color rosa. Prstata
blanda y desplazable
ANORMAL
Presencia de secrecin del
pene o vagina. Lesiones
en el pene o en la mucosa
vaginal. Agrandamiento
de la prstata que est
blanda o dura. Hinchazn
del escroto. Hemorroides.
Plipos, grietas o masas
en ano y recto.
 EXPLORACION FISICA CON HALLAZGOS
NORMALES Y ANORMALES
NORMAL ANORMAL
SISTEMA MUSCULO Dolor al mover parte del
ESUQELETICO: cuerpo y reumas.
Movilidad articular Debilidad muscular y
adecuada e indolora. falta de control y de
Buena coordinacin y coordinacin. Postura
control de los msculos. inadecuada.
Simetra en el
desarrollo de msculos
y huesos. Buena
postura
 EXPLORACION FISICA CON HALLAZGOS
NORMALES Y ANORMALES
NORMAL ANORMAL
SISTEMA NERVIOSO: Ausencia de reflejos o
Reflejos normales. intensificacin de los
Sentido del tacto: mismos. Intensificacin
calrico, fro, presin, notable con
resistencia. Buen olfato. disminucin de los
Gusto normal. sentidos.
 EXPLORACION FISICA CON HALLAZGOS
NORMALES Y ANORMALES
NORMAL
ESTADO MENTAL:
La persona expresa
sentimientos de contento y
satisfaccin con la vida y
muestra la forma de superar
los problemas diarios. Sus
procesos mentales e ideas son
coherentes. Est orientado en
tiempo y en espacio. La
memoria inmediata y tarda es
precisa, y su aspecto y
limpieza personales son
convincentes.
ANORMAL
Individuo deprimido y de mal
humor. Ansiedad y
preocupacin anormal y
datos irracionales.
Desorientacin. Mala
memoria inmediata y a
largo plazo. Descuido y
desaseo personales. Sujeto
inconsciente.