HISTORIA CLINICA

FICHA DE IDENTIFICACIÓN
FECHA: ____/__________/_____

NOMBRE COMPLETO: ____________________________________________________________________________

FECHA DE NACIMIENTO: ______________________ EDAD: ____________ SEXO: __________________________
OCUPACIÓN: __________________ ESTADO CIVIL: ____________________ ESCOLARIDAD: ________________
DIRECCIÓN: ____________________________ COLONIA: __________________ MUNICIPIO: _________________
ESTADO: _______________ NACIONALIDAD: _______________ RESIDENCIA ANTERIOR: ___________________
NÚMERO TELEFÓNICO: ____________________________ RELIGIÓN: ______________________________

INTERROGATORIO

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES
PADRES: VIVOS [____] _________ FALLECIDOS [____] __________ CAUSAS:_________________________
HERMANOS: VIVOS [____] FALLECIDOS [____] CAUSAS: ___________________________
HIJOS: VIVOS [____] FALLECIDOS [____] CAUSAS: ______________________________

SI NO ESPECIFIQUÉ

DIABETES MELLITUS [___] [___] ________________________________

HIPOGLUCEMIA [___] [___] _________________________________

HIPERTENSIÓN ARTERIAL [___] [___] ________________________________

CANCÉR [___] [___] ________________________________

CARDIOPATIAS [___] [___] ________________________________

ALERGIAS [___] [___] ________________________________

MIGRAÑA/CEFALEAS [___] [___] ________________________________

ENFERMEDADES NEUROLÓGICAS [___] [___] ________________________________

ENFERMEDADES ENDOCRINAS [___] [___] ________________________________

ENFERMEDADES MUSCULO-ESQUELÉTICAS

[___] [___] ________________________________

ENFERMEDADES REUMATOLÓGICAS [___] [___] ________________________________

OTRAS [___] [___] ________________________________

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS

VIVIENDA

No. DE PERSONAS QUE HABITAN LA CASA: _____________________ ZONA: RURAL [____] URBANA [____]
SERVICIOS: LUZ ELÉCTRICA [____] AGUA POTABLE [____] DRENAJE [____] PAVIMENTACIÓN [____]
PISO DE CEMENTO [____] COMBUSTIBLE PARA COCINAR: (Especifiqué) ______________________________
No. DE HABITACIONES: __________ ZONA DE RIESGO: SI [___] NO [___] ESPECIFIQUE: _________________
ELECTRODOMÉSTICOS: ___________________________________________________________________________
ALIMENTACIÓN

HABITOS ALIMENTICIOS: __________________________________________ No. DE COMIDAS AL DIA: _________

*No. DE VECES A LA SEMANA QUE COME: CARNES ROJAS [_____] CARNES BLANCAS [_____]
LEGUMBRES [_____] FRUTAS Y VERDURAS [_____] LACTEOS [_____] COMIDA CHATARRA [_____]
*CANTIDAD AL DIA DE: LITROS DE AGUA [__________] TORTILLA [__________] PAN [__________]
COCINA CON: ACEITE _____ MANTEQUILLA _____ MANTECA _____ OTRO _____________________________

ZOONOSIS

¿TIENE ANIMALES EN CASA? SI [___] NO [___] ¿CUÁNTOS? __________ TIPO ______________________________

CONVIVENCIA DIRECTA: SI [_____] NO [_____] HABITA LA CASA: DENTRO [_____] FUERA [_____]

HIGIENE

ÁSEO PERSONAL _____________ FRECUENCIA ________________________________________

ÁSEO BUCAL _______________ FRECUENCIA _____________________________________________
ÁSEO EN CASA ___________ FRECUENCIA ________________________________________________________

TOXICOMANIAS

ADICCIONES: ALCOHOL [_____] CIGARRO [_____] DROGAS [_____] CANTIDAD__________________________

FRECUENCIA ___________________________

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS

a) Grupo sanguíneo: ___________________________________________________
b) ¿Ha padecido alguna enfermedad en las últimas 3 semanas)
SI NO
¿Cuál)
_____________________________________________________________
c) ¿Ha notado algún engrosamiento o relieve en la piel, músculos o algún lugar de su
SI NO
cuerpo? ¿Dónde? ___________________________________________________
d) ¿Ha tenido alguna lesión cutánea que no haya sanado correctamente y presente
SI NO
cambios en su tamaño, forma o color? ¿Dónde?
____________________________
e) Durante el último mes usted ¿ha subido o bajado de peso sin razón aparente?
SI NO
f) ¿Lleva usted marcapasos, tiene algún órgano implantado, le han sustituido alguna
SI NO articulación o tiene algún
implante metálico?
Especifique_________________________________________________________
INMUNIZACIONES: COMPLETAS ___________ INCOMPLETAS ______________

ADULTOS:

TOXOIDE ANTITETÁNICO _____ RUBEOLA_____ INFLUENZA_____ HEPATITIS A Y B _____ NEUMOCOCOS _____

REFUERZOS ________ OTRA: _____ ESPECIFIQUE: ___________________________________________

ALERGIAS

MEDICAMENTOS [_____] ALIMENTOS [_____] AMBIENTE [_____] SUST. EN CONTACTO CON LA PIEL [_____]
ESPECIFIQUE: __________________________________________________________________________________

TRAUMATISMOS
ACCIDENTES [_____] CAIDAS [_____] ESGUINCES [_____] FRACTURAS [_____] GOLPES SEVEROS [_____]
LOCALIZACION _________________TRATAMIENTO ________________COMPLICACIONES ___________________

PRUEBAS MÉDICAS

1. ¿Le han hecho recientemente estudios de imagenologia?

*Radiografías SI ___ NO ___ ¿Cuándo? _____________ ¿Dónde?
_____________ ¿Con que resultados?
_______________________________________________________________
*Ecografías SI ___ NO ___ ¿Cuándo? _____________ ¿Dónde?
_____________ ¿Con que resultados?
_______________________________________________________________
*Tomografías Computadorizadas SI ___ NO ___ ¿Cuándo? _________ ¿Dónde?
_____________ ¿Con que resultados?
_______________________________________________________________
*Resonancias Magnéticas SI ____ NO ____ ¿Cuándo? _____________ ¿Dónde?
_____________ ¿Con que resultados?
_______________________________________________________________
*Electrocardiograma SI ______ NO _____ ¿Cuándo?
____________________________________
 ¿Con que resultados?
_______________________________________________________________
2. ¿Le han hecho recientemente análisis de laboratorio? (sangre u orina)
¿Cuándo? _____________ ¿Dónde? _____________ ¿Con que
resultados?__________________________
3. ¿Le han realizado transfusiones sanguíneas? SI
NO
Motivo: ______________________________ ¿Cuántas? _______ Fecha:
___________________________
Reacción secundaria: _____________________________
4. Indique todas las intervenciones quirúrgicas realizadas:

Operación: Fecha: Complicaciones:

ANTECEDENTES GINECOBSTÉTRICOS
MENARCA: _________ FUM: ____________ DURACIÓN: ___________ RITMO MESNTRUAL: ___________________
CANTIDAD: ABUNDANTE [_____] ESCASA [_____]
OTRAS SECRECIONES VAGINALES: SI [___] NO [___] ESPECIFIQUE: ______________________________________

VIDA SEXUAL ACTIVA

EDAD: ______ No. DE PAREJAS SEXUALES: _____ ANTICONCEPTIVOS: SI [___] NO [___] TIPO: ________________
PADECIMIENTO
GESTAS: ____ PARTOS: ____ACTUAL
CESÁREAS: _____ [A TERMINO] [PRETERMINO] [POSTERMINO] ABORTOS: ______

PATOLOGIAS EN LOS ÚLTIMOS 12 MESES:

ESPECIFIQUE:
_____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________

PADECIMIENTO ACTUAL
MOTIVO DE CONSULTA

PADECIMIENTO: _____________________________________ ¿DESDE CUANDO LO PRESENTA? ________________

PRESENTACIÓN DEL DOLOR EN EL ESQUEMA CORPORAL

¿Dónde se localiza su dolor?

___________________________________________________________

¿Cómo es la sensación que presenta?

___________________________________________________
El tipo de dolor que presenta se acompaña de otros síntomas: SI NO
¿Cuáles?_____________________________________________________________
______________
Actividades que disminuyen o aumentan el dolor:
___________________________________________

¿De qué forma cambia su dolor o síntoma en relación a tiempo?

______________________________

¿Con qué frecuencia presenta el dolor y cuánto dura?

_______________________________________
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
Actualmente ¿Ingiere algún tipo de medicamento prescrito por su médico? ¿Cuál y para que
enfermedad?
____________________________________________________________________

¿Se auto medica?

________________________________________________________________
Especificaciones
__________________________________________________________________
ESCALA ANALÓGICA VISUAL DEL DOLOR (EVA)

Lado izquierdo = Ausencia de dolor o dolor mínimo. Lado derecho = Dolor intenso

PRESENTACION DEL DOLOR EN EL ESQUEMA CORPORAL

 EXPLORACIÓN FÍSICA

SIGNOS VITALES
TA: Temperatura: FR: FC:
PESO: TALLA: IMC:

Inspección general
Biotipo: Actitud: Facies: Conciencia:
Movimientos anormales: Inteligencia:
Integridad anatómica:

Marcha:

Arcos de movimiento: Según la AAOS

Columna Cervical
Movimiento Grados
Flexión 0-45°
Extensión 0-45 °
Derecha Izquierda
Inclinación lateral 0-35°
Rotación 0-60°

Columna Dorsolumbar
Movimiento Grados
Derecha Izquierda
0-45°
Rotación 0-35°
inclinación lateral

Articulación escapulohumeral
Movimiento Grados Derecha Izquierda
Abducción 0-180°
Aducción 0-30° AO
Flexión 0-180°
Extensión 0-60°
Rotación externa 0-90°
Rotación interna 0-70°

Codo
Movimiento Grados Derecha Izquierda
Flexión 0-150°
Extensión 0-0°
Antebrazo
(codo)
Pronación 0-80°
Supinación 0-80°

Hombro
Movimiento Grados Derecha Izquierda
Abducción 0-180°
Aducción 0-30°
Flexión 0-180°
Extensión 0-60°
Rotación externa 0-90°
Rotación interna 0-70°

Muñeca
Movimiento Grados Derecha Izquierda
Flexión 0-80°
Extensión 0-70°
Desviación radial 0-20°
Desviación cubital 0-30°

Cadera
Movimiento Grados Derecha Izquierda
Abducción 0-45°
Aducción 0-30° AO
Flexión 0-120°
Extensión 0-30°
Rotación externa 0-45°
 Rotación interna 0-45°

Tobillo
Movimiento Grados Derecha Izquierda
Flexión 0-50°
Extensión 0-20°
Inversión 0-35°
Eversión 0-15°

EXAMEN MANUAL MUSCULAR (ESCALA DE DANIELS)

EVALUACION MUSCULAR
La fuerza del paciente está graduada en una escala de 0-5
Grado 5 Fuerza muscular normal contra resistencia completa

Grado 4 La fuerza muscular está reducida pero la contracción muscular puede realizar un
movimiento articular contra resistencia

Grado 3 La fuerza muscular está reducida tanto que el movimiento articular solo puede realizarse
contra la gravedad, sin la resistencia del examinador. Por ejemplo, la articulación del codo
puede moverse desde extensión completa hasta flexión completa, comenzando con el
brazo suspendido al lado del cuerpo
Grado 2 Movimiento activo que no puede vencer la fuerza de gravedad. Por ejemplo, el codo puede
flexionarse completamente solo cuando el brazo es mantenido en un plano horizontal.

Grado 1 esbozo de contracción muscular

Grado 0 ausencia de contracción muscular
Medical Research Council. Aids to the examination of the
peripheral nervous system,
EVALUACIÓN 1 EVALUACIÓN 2
IZQ DER IZQ DER

M. SUP.

M. INF.
 TRONCO

CUELLO

Recuadro para escribir lo encontrado:

Signos y síntomas

Pruebas clínicas
positivas
 Resultados de
estudios de
laboratorio

OBSERVACIONES

Pruebas y test
HOMBRO Descripción Positiva Negativa
Cajón el hombro normal debe tener un final de
anterior recorrido forme, con solo una leve
traslación anterior, sin provocar resaltes,
dolor o aprensión. Con el paciente
sentado se estabiliza la escapula y se
fuerza la traslación anteroposterior
de la cabeza humeral
Cajón el hombro normal debe tener
posterior un final de recorrido forme, con solo una
leve traslación anterior,
sin provocar resaltes, dolor o aprensión.
Con el paciente sentado
se estabiliza la escapula y se fuerza la
traslación anteroposterior
de la cabeza humeral
Test de El explorador hace un gesto de
rockwood movilización antero-posterior de la cabeza
humeral. El desplazamiento posterior es
de muy difícil interpretación, dado que
cierto cajón posterior es fisiológico. En
general, se valora más si la maniobra es
desagradable para el paciente y hay
impresión de resalte. Cuando hay un
 cajón posterior muy importante asociado a
un cajón anterior, cabe pensar que
estemos ante un cuadro de hiperlaxitud
posterior
Prueba de Con el paciente en decúbito supino se
aprensión realiza una abduccion del brazo en 90° y
una rotación externa produce dolor por
anterior y
pinzamiento, la aplicación de una fuerza
recolección de posterior a anterior sobre la cabeza
humeral en su relación con la glena no
mejora el dolor cuando es pinzamiento
primerio, pero si cuando es pinzamiento
secundario debido a inestabilidad
(subluxación).
Prueba de (Posterior apprehension test):
aprensión Paciente con el hombro en estudio en
aducción, ligera flexión y rotación interna.
posterior
El examinador toma la muñeca del
paciente y aumenta la rotación interna del
brazo aumentando ligeramente la
aducción del hombro
Test de (también llamada prueba de compresión
O’Brien activa) se practica con el brazo del
paciente elevado 90° en anteposición, el
codo en extensión máxima y el hombro en
rotación interna máxima (el pulgar hacia
abajo) y aducción de 10° a 15°.
Prueba de provocamos la aprensión al acercar el
fulcro hombro al punto de luxación

CODO Descripción Positiva Negativa

Cajón Prueba del cajón posterolateral: el codo
posterolateral se flexiona a 30° y se aplica fuerza
anteroposterior para subluxar el cúbito
y el radio del húmero distal. La prueba
se repite en flexión a 90°. La sensación
de inestabilidad se considera resultado
positivo de la prueba. La prueba
del cajón posterolateral rotatoria es
parecida, pero se practica aplicando
fuerza en hipersupinación al antebrazo,
lo que provoca subluxación
posterolateral anormal excesiva del
codo
 Prueba de La exploración se efectúa con el
mill paciente en bipedestación, con el
brazo en ligera pronación, la
articulación de la mano en extensión
dorsal y el codo flexionado. Con una
mano, el clínico sujeta la
articulación del codo y sitúa la otra en
sentido lateral a la parte distal
del antebrazo del paciente, rodeándolo.
Se pide entonces al paciente
que efectúe una supinación del
antebrazo y venza la oposición que el
clínico realiza con su mano. La
aparición de dolor en el epicóndilo
lateral y/o en la musculatura extensora
lateral indica epicondilitis
Milking test es una prueba de lesión del ligamento
del codo que evalúa el haz anterior y
posterior del ligamento colateral cubital.
Paso 1. Posición del paciente de pie o
sentado. Paso 2. El antebrazo del
paciente está en supinación y el codo
en flexión de 90 grados. Paso 3. Luego,
la extremidad contralateral del paciente
o el examinador tira del golpe del
paciente lateralmente, lo que provoca
una tensión en valgo del codo. Paso 4.
El dolor, la inestabilidad y la aprensión
muestran signos positivos. Paso 5. La
comparación se puede realizar con el
codo contralateral.
Prueba de la Se pide al paciente que levante una
silla silla; durante esta acción el brazo debe
estar en extensión y el antebrazo en
pronación. La aparición o el aumento
de las molestias en el epicóndilo lateral
y en la musculatura extensora del
antebrazo indican epicondilitis
Test de El paciente debe tener el hombro en
Thompson flexión de 60°, el codo en extensión
completa, antebrazo en pronación y la
muñeca en extensión de 30°, se aplica
una presión moderada sobre el dorso
del segundo o tercer metacarpiano,
generando estrés en el extensor
radial corto y largo del carpo.
 Prueba de INDICA: Inestabilidad ligamentosa •
esfuerzo en PROCEDIMIENTO: -Paciente en
sedestación con el brazo en extensión
valgo
-El clínico estabiliza con una mano el
brazo del paciente y con la otra efectúa
una abducción del antebrazo contra el
brazo • VALORACION: -Comprobar la
estabilidad de los ligamentos
contralaterales mediales de la
articulación del codo -Debe prestarse
atención a la aparición de dolor, así
como una movilidad excepcional

MUÑECA Y Descripción Positiva Negativa

MANO
Prueba de la El examinador procede a llevar el codo
tecla del piano a la extensión completa, hasta el punto
en que el movimiento se encuentra
limitado,
Evidenciar una inestabilitad
radiocubital distal.
Prueba de Esto implica llevar la muñeca a la
phalen flexión forzada a 90 grados y
mantener esa posición por un período
de un minuto. La
maniobra se puede hacer más
eficiente levantando el brazo
estirado sobre la cabeza, manteniendo
la muñeca flexionada.
Signo de Flexionas el pulgar sobre la palma de
Finkelstein la mano y luego envuelves
el pulgar con los dedos. Luego
flexionas la muñeca hacia el
meñique. Si esto causa dolor en la
muñeca del lado del pulgar,
probablemente tengas tenosinovitis de
De Quervain
Prueba de Det. de tenosinovitis aguda o crónica
Muckard del tendón del abd largo y extensor
corto del pulgar.
Px. efectúa una desviación cubital de
la mano con los dedos en extensión y
el pulgar en Add.
 Hallazgos: dolor sordo en la apófisis
estiloides del radio que se irradia al
pulgar y antebrazo.
Tumefacción y dolor de la presión
en el 1er tendón extensor y abd del
pulgar contra resistencia.
Inflamación por exceso de uso o por
traumatismo (tendosinovitis)
Diferenciarlo contra artrosis de la
primera art. CMTC y estiloides radial

CADERA Descripción Positiva Negativa

Test de (Flexión – abducción – rotación
Patrick-Faber externa) al colocar la pierna en
posición de 4, sirve para determinar si
el dolor es originado en la articulación
sacroilíaca o si el paciente localiza el
dolor en la región anterolateral.
Prueba de El paciente abarca con ambas manos
Thomas la rodilla contralateral y la lleva hacia
el tronco en flexión máxima de cadera
( hallazgo) contractura en flexión
incrementa la distancia ente el hueso
poplíteo y la camilla
Signo de Se le pide al paciente que despegue
ludloff los talones de la camilla unos 5 cms
hallazgo dolor a nivel del psoas ilíaco
Prueba de El examinador lleva a cabo la
ober extensión de la cadera y sienta abd,
hasta que la extremidad queda
alineada con el tronco, fuera de la
camilla (hallazgo déficit de aducción
de la cadera debido a presencia de
contractura de TFL.

RODILLA Descripción Positiva Negativa

Signo de Es una prueba utilizada para
Clarke determinar la condromalacia rotuliana
o evidenciar una alteración de la
biomecánica femoropatelar, el
paciente yace en posición decúbito
supino con rodillas extendidas y
músculos cuadríceps relajados, el
fisioterapeuta desplaza la rótula en
 sentido caudal sujetándola entre el
dedo índice y el pulgar (forma de
herradura), posteriormente solicita al
paciente una contracción isométrica
del cuadríceps.
Resultado positivo: Si se percibe
crepitación y aparición de dolor indica
sufrimiento condral, aunque siempre
se debe comparar con la rodilla
contralateral, está prueba además se
puede repetir a distintos grados de
flexión de rodilla 30°/60°/90°
Cajon anterior Está descrita para valorar la
estabilidad que proporciona el
ligamento cruzado anterior. Se realiza
con el paciente en decúbito supino
(tumbado “boca-arriba” en la camilla)
con la rodilla y cadera en flexión de
90º. Normalmente, no se debe
producir un desplazamiento anterior
de la tibia mayor a 5mm
Prueba de Se lleva a cabo con el sujeto en
lachman decúbito supino, con la rodilla en
flexión de 20-30o. No hay rotación; se
estabiliza el fémur con una mano y con
la otra se aplica una fuerza con
dirección anterior sobre la tibia. Se
debe comprobar el desplazamiento
entre ambos huesos
Steinmann I y con la rodilla a 90° de flexión, realizar
II rotación externa e interna del pie. Es
positiva si se produce dolor en un
punto me-
niscal (Steinmann I). Es poco
específica (no dis-
tingue entre lesiones ligamentosas,
contusiones, etc); por ello cuando es
positivo, se pone
en extensión la rodilla completa y se
repiten
las rotaciones. Si el punto doloroso se
mueve
hacia delante, entonces sí es muy
posible que
sea meniscal (Steinmann II) (los
meniscos se
 mueven hacia delante con la extensión
de la
rodilla)
Ligamentos Lachmann (LCA), con la rodilla en
cruzados 30° de flexión, se abraza con una
mano la parte
anterior (LCA)
proximal de la tibia y con otra la distal
y poste- del fémur, siendo positiva si la tibia se
rior (LCP): desplaza hacia
delante.
Test de El paciente en decúbito supino con
mcmurray flexión de rodilla, palpamos
interlinea articular en el borde del
menisco, seguidamente
extendemos la rodilla con rotación
medial y luego en rotación
lateral. Lesión del menisco lateral: La
maniobra sería positiva en el
caso de producir dolor o chasquido a
la extensión con rotación
medial y valgo.
Lesión menisco medial: La maniobra
sería positiva en el caso de
producir dolor o chasquido a la
extensión con rotación lateral y
varo.
Test de apley Distingue entre lesión meniscal y de
ligamento colateral. En decúbito prono
y rodilla a
90° de flexión. Se aplica presión
longitudinal sobre la pierna y a la vez
rotaciones externa e interna. Se
comprueba dónde se produce el do-
lor. Después, con una pierna se fija el
fémur en
la camilla y se tracciona del pie con las
dos ma-
nos, aplicando de nuevo las
rotaciones. Si duele
menos en el mismo punto, es muy
probable la
lesión meniscal. Si duele más que
antes, es muy
probable la lesión ligamentosa.
 PIE Y Descripción Positiva Negativa
TOBILLO
Cajón anterior El examinador recoge en su mano
de tobillo caudal el calcáneo de modo que la
planta dl pie queda enfrentada a la
cara anterior de su antebrazo. Con la
mano cafalica abarca el tobillo del
paciente sobre la cara anterior de los
maléolos. Provoca tracción anterior
del pie hallazgo excesivo
desplazamiento anterior del astrágalo.
Squeeze test Se realiza presionando en el tercio
medio de la pierna la tibia y el peroné,
lo cual provoca dolor distal, a nivel de
la sindésmosis, sugiriendo también
una posible lesión de la misma.
Prueba de Se abarca el tercio medio de la
Thomson pantorrilla entre el pulgar y el resto de
los dedos y se comprime en dirección
cefálica hallazgo ausencia de flexion
plantar, compatible con rotura
completa del tendón de Aquiles.
Pruebas de la Se realiza la maniobra tratando de
inversión hacer bascular el astrágalo, forzando
el varo de la mortaja
forzada.
tibioperoneoastragalina. Si el ángulo
formado entre una línea trazada por el
borde superior del astrágalo y otra
línea trazada por el borde inferior del
techo del pilón tibial es superior a 20°
o mayor de 10° con respecto al tobillo
sano supone una lesión del ligamento
peroneo calcáneo.
 Valoración Funcional

Ficha 1. Escala de Barthel.

Fecha:...............Evaluador.........................................................................
Nombre:.................................................Edad:............Sexo.......................
Ocupación:............................ Diagnostico:............................................................................................
Tiempo de evolución:............................Patologías asociadas:..............................................................
Medicación:............................................Antecedentes personales:........................................................
Otros:.................................................................................................................. ....................................
Comer.
0 = incapaz.
5 = necesita ayuda para cortar, extender mantequilla, usar
condimentos, etc.10 = independiente (la comida está al alcance de
la mano).
Trasladarse entre la silla y la cama.
0 = incapaz, no se mantiene sentado.
5 = necesita ayuda importante (una persona entrenada o dos personas), puede estar
sentado.10 = necesita algo de ayuda (una pequeña ayuda física o ayuda verbal).
15 = independiente.
Aseo personal.
0 = necesita ayuda con el aseo personal.
5 = independiente para lavarse la cara, las manos y los dientes, peinarse y afeitarse.
Uso del retrete.
0 = dependiente.
5 = necesita alguna ayuda, pero puede
hacer algo sólo. 10 = independiente
(entrar y salir, limpiarse y vestirse).
Bañarse / Ducharse.
0 = dependiente.
5 = independiente para bañarse o ducharse.
Desplazarse.
0 = inmóvil.
5 = independiente en silla de ruedas en 50 m.
10 = anda con pequeña ayuda de una persona (física o verbal).
15 = independiente al menos 50 m, con cualquier tipo de muleta, excepto andador.
Subir y bajar escaleras.
0 = incapaz.
5 = necesita ayuda física o verbal, puede llevar cualquier tipo
de muleta.10 = independiente para subir y bajar.
Vestirse y desvestirse.
0 = dependiente.
5 = necesita ayuda, pero puede hacer la mitad aproximadamente,
sin ayuda.10 = independiente, incluyendo botones, cremalleras,
cordones, etc.
Control de heces.
0 = incontinente (o necesita que le suministren enema). 5 =
accidente excepcional (uno/semana).
10 = continente.
Control de orina.
0 = incontinente, o sondado incapaz de cambiarse la bolsa. 5 =
accidente excepcional (máximo uno/24 horas).
10 = continente, durante al menos 7 días.

Observaciones:.................................................................................
Ficha 2. Valoración Funcional Global de Capacidades Motoras
Ficha 3. Valoración de las AVD.
Ficha 4. Valoración de la Capacidad funcional (RDRS-2).
NOTA CLÍNICA DE VALORACIÓN FINAL FECHA:

SUBJETIVO:

OBJETIVO:

ANALISIS:

PLAN:

Nombre y
Firma
Fisioterapeuta
PLAN ANALITICO DE ATENCIÓN INTEGRAL
DE TERAPIA FISICA

DX. MEDICO: CIE 10:

OBJETIVOS HIPOTESIS ESTRUCTURA FUNCION ACTIVIDAD PARTICIPACION

: . CORPORAL CORPORAL

PRONOSTICO: PLAN:

DX. FISIOTERAPEUTICO:
CODIGO CIF: