Tiempos operatorios en Ciruga Bucal

Cosme Gay Escoda

Toda intervencin quirrgica consta de tres tiempos operatorios mucosa, etc.) con el fin de conseguir un abordaje correcto para el tra-
bsicos: a) Diresis o incisin de los tejidos, b) Intervencin quirrgica tamiento del proceso nosolgico en cuestin. En la cavidad bucal puede
propiamente dicha y c) Sntesis, sinresis o sutura de los tejidos. No obs- realizarse la extirpacin de tejidos blandos o ser preciso el diseo de
tante, en su aplicacin en Ciruga Bucal distinguiremos los siguientes un colgajo para abordar los huesos maxilares, lugar donde se ubican
tiempos: distintos tipos de procesos patolgicos que iremos estudiando detalla-
- Incisin o Diresis damente.
- Despegamiento mucoso o mucoperistico para preparar un col As pues, en la cavidad bucal la incisin es la maniobra de abrir
gajo. por medios mecnicos (bistur, tijeras) o trmicos (electrobistur, lser),
- Osteotoma u Ostectoma. los tejidos ms superficiales para tener acceso a los planos ms profun-
- Gesto o maniobra quirrgica especializada o tcnica operatoria dos con el fin de poder ejecutar la intervencin quirrgica indicada.
propiamente dicha. En Ciruga Bucal, habitualmente utilizamos el bistur con mango del
- Restauracin, limpieza y tratamiento de la zona operatoria. n 3 y hoja del n 15, aunque por preferencias personales pueden em-
- Sutura. plearse otras como, por ejemplo, la hoja del n 12 que se adapta perfec-
- Extraccin de los puntos de sutura. tamente para seguir los cuellos dentarios en las incisiones que discurren
por el surco gingival y la hoja del n 11 que es la ms til para incidir
Estos tiempos operatorios y los principios bsicos de la tcnica qui- abscesos (figura 4.1). Cuando queramos preparar una incisin que abar-
rrgica no pueden modificarse y deben seguirse estrictamente. No obs- que la mucosa y el periostio, el corte debe realizarse hasta el hueso en
tante, el cirujano poseer la habilidad y el conocimiento necesarios para un solo movimiento y sin interrupciones.
modificar de forma adecuada cualquiera de estos procedimientos ante La tijera slo se usa para hacer incisiones muy concretas como es la
una eventualidad que as lo exija. No hay que improvisar pero es bueno reseccin de fragmentos de enca tras las extracciones dentarias o en
tener el ingenio necesario para que ante un accidente imprevisto poda- otros casos que ya iremos comentando.
mos responder con certeza y rapidez. La incisin mediante medios trmicos (electrobistur o lser) tiene
la ventaja de ser exange, lo que facilita la visin del campo operatorio.
4.1. INCISIN DE LOS TEJIDOS Estas incisiones habitualmente no se suturan y en caso de que lo preci-
sen, deben avivarse los mrgenes carbonizados. Son incisiones menos
En toda intervencin quirrgica se inicia la secuencia operatoria precisas en las que no slo destruimos el tejido que cortamos, sino que
con la incisin de los tejidos de recubrimiento (piel, mucosa, fibro- tambin hay afectacin trmica de los mrgenes y tejidos colaterales. El

Figura 4.1. Trazado de incisiones con un mango de bistur montado con diferentes hojas (nmeros 11, 12 y 15).
112 Tiempos operatorios en Ciruga Bucal

Correcta

Correcta

Correcta Incorrecta

Figura 4.2. (A) Incisin correcta si es perpendicular a la superficie. (B) Incisin firme y de un solo trazo. (C) Colocacin de los dedos para poner en ten-
sin los tejidos blandos antes de hacer la incisin.

Figura 4.3. (A) Incisin bien colocada que al suturarla reposar sobre hueso sano. (B) Incisin incorrecta.

electrobistur es el que mayor dao produce, seguido de los lseres de corte limpia, rectilnea y lo ms atraumtica posible sin contusiones
CO2 y de Erbium:YAG. Debido a ello, estas heridas siguen un proceso o cortes secundarios en los labios de la herida operatoria (figura
de cicatrizacin ms retardado que las realizadas con bistur fro o tije- 4.2C). La accin de tensar los tejidos blandos es imprescindible en
ras. Por ltimo, debemos tener en cuenta que con el electrobistur o con zonas como las mucosas labial, lingual, yugal y alveolar libre, pero
el lser de CO2 debemos evitar el contacto con tejido seo, cuando in- no es necesaria en las incisiones en enca queratinizada o en la fi-
cidamos sobre el periostio. bromucosa palatina.
Los tipos de incisiones que se efectuarn en la cavidad bucal ven- - El colgajo debe estar diseado de tal manera que las incisiones, al su
drn condicionados por las caractersticas anatmicas, y por las pecu- turarse, reposen siempre sobre hueso sano, es decir, que la lnea de
liaridades de cada tipo de patologa y su consiguiente va de abordaje sutura est alejada de la zona sea perilesional (figura 4.3). Si los
adecuada. puntos de sutura descansan sobre tejido seo sano, el proceso de ci
La realizacin de un colgajo en la cavidad bucal exige el respeto de catrizacin se desarrollar normalmente. Si no es as, se producirn
una serie de normas: trastornos de la cicatrizacin como la dehiscencia de la herida, etc.
- Conocer perfectamente la anatoma de la regin, para evitar as El colgajo debe pues cubrir en toda la amplitud el campo operatorio.
iatrogenia por su desconocimiento. - La anchura de la base del colgajo, normalmente situada en el fondo
- Respetar los vasos sanguneos de la zona, y as no comprometer la vestibular, debe ser siempre mayor que su vrtice, lo que evita que exis
correcta irrigacin del colgajo. De esta forma, no se provoca la ne tan cicatrices en su base. En el fondo del vestbulo bucal, hay vasos
crosis del mismo. sanguneos importantes que deben ser preservados para mantener
- La incisin debe efectuarse verticalmente y de un solo trazo sin l una base suficientemente ancha que provea una irrigacin adecuada
neas secundarias. As se evita la aparicin de desgarros o esfacelos y evite los trastornos nutritivos y la necrosis del colgajo (figura 4.4A).
que enturbiaran la correcta cicatrizacin de la herida (figura 4.2A - El espesor del colgajo podr ser de grosor completo si es mucope-
y B). Para ello, el bistur debe manejarse con firmeza de acuerdo con ristico, o de grosor parcial si no incluye el periostio. En este ltimo
el plan quirrgico que tengamos decidido. Asimismo, el tejido blando caso debe respetarse un espesor mnimo de 5 a 6 mm como condi
debe estar en tensin para poder de esta forma hacer una lnea de cin para conservar la viabilidad del colgajo.
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Figura 4.4. (A) Diseo adecuado de un colgajo trapezoidal. X:anchura

de la base, Y:incisiones verticales. (B) Colgajo triangular que permitir una
correcta visualizacin de la lesin a tratar.

- El despegamiento y la traccin del colgajo ser suave pero firme,

evitndose as la necrosis del mismo. Debemos huir de producir cual
quier tipo de tensin en los tejidos.
- El diseo del colgajo debe permitir una correcta visualizacin de
Figura 4.5. Formas de coger o asir el bistur. (A) Pinza digital de escritura
la lesin a tratar, para ofrecer un campo operatorio amplio y que o de lapicero. (B) Como cuchillo de mesa. (C) Uso incorrecto del bistur.
no ofrezca obstculos a las manipulaciones quirrgicas (figura 4.4B).
Normalmente suele pecarse por defecto en la exposicin del campo
operatorio lo que dificulta en gran manera la teraputica quirrgica. bres el dedo anular y el meique para apoyarlos sobre una zona
Esto se traduce en desgarros de los tejidos y posterior formacin de cercana consistente (figura 4.5A).
esfacelos y necrosis. Las incisiones en la piel requieren ms presin, suelen ser ms
- La incisin debe prever la contingencia de un trazado insuficiente y largas y exigen mayor precisin; ste es el motivo por el que
la posibilidad de ser ampliada sin causar un trauma exagerado. se sujeta el bistur entre los dedos a la manera de "cuchillo de
Por este motivo recomendamos que las incisiones tengan la longi mesa" (figura 4.5B).
tud adecuada a la intervencin a realizar, ya que posteriores exten - Las incisiones cutneas deben realizarse :
siones o "segundos cortes" generalmente dejan desigual el margen En los pliegues naturales y arrugas cutneas (lneas de Langer)
del colgajo y retrasan la cicatrizacin. o en una zona inmediatamente paralela a ellas.
- El bistur debe cogerse o tomarse con firmeza y manejarse con sua En la lnea de insercin del pelo.
vidad, sin temblores en las manos. En el caso de un cirujano dies A lo largo de las uniones cutneo-mucosas.
tro, la mano izquierda o los dedos libres de la mano derecha pueden En las regiones sombreadas (repliegue nasolabial, zona subma-
apoyarse en la cara o en zonas cercanas con el fin de ayudar a que xilar, etc.).
esta accin sea correcta.
En las incisiones intrabucales deben efectuarse movimientos ms Las lneas de Langer son reas de relajamiento cutneo que siguen
breves y delicados, por lo que se recomienda asir el bistur en la organizacin de las fibras colgenas. As pues, una incisin efectuada
forma de "lapicero" o pinza digital de escritura. As quedan li- paralelamente o sobre ellas permite que la sutura se haga sin tensin y
114 Tiempos operatorios en Ciruga Bucal

Figura 4.6. (A) Lneas de Langer. (B) Incisin submandibular en una zona de sombra natural.

Tabla 4.1. Factores adversos para el

aporte sanguneo de un colgajo.

consigue que la cicatriz quede ms esttica y disimulada. Las incisiones - Colgajo de tipo axial: Es pediculado y con un sistema arterio-venoso
perpendiculares a estas lneas cutneas proporcionan un campo opera- conocido previamente por datos anatmicos.
torio menos amplio y la sutura se tiene que hacer con tensin mxima - Colgajo de tipo contingente: El sistema arterial y venoso carece de
lo cual favorece la formacin de cicatrices antiestticas (figura 4.6A). disposicin axial, y puede presentarse una insuficiencia vascular,
Es necesario cortar el cabello cuando se interviene en el cuero ca- por problemas en el retorno venoso y no de afluencia de sangre al
belludo. Sin embargo, las cejas no se rasuran ni las pestaas se cortan. colgajo.
En estas zonas la incisin debe realizarse siguiendo una direccin para- La circulacin de un colgajo est influenciada por diversos factores:
lela al tallo de los pelos con el fin de no lesionar los folculos pilosos. Tensin mecnica. Si es excesiva, dificulta tanto el flujo arterial
Debe quedar bien claro que, en la cara y el cuello, las lneas de elec- como el venoso, pero especialmente este ltimo.
cin para las incisiones estn justo en los ngulos resultantes de la ten- Torsin del colgajo. Provoca congestin vascular en su interior.
sin de los msculos faciales de la expresin, que se transforman pos- Edema local. Potencia los efectos negativos de la tensin y tor
teriormente en arrugas por la prdida de la elasticidad que ocurre con el sin del colgajo.
envejecimiento. En la proximidad de las zonas de flexin las lneas de Inflamacin local. Esta sobrecarga de las necesidades metab-
eleccin son paralelas a los pliegues de la piel que se ven claramente en licas del colgajo pueden hacer insuficiente el aporte sangu
estas zonas (figura 4.6B). neo.
Las exigencias de aporte sanguneo pueden dictaminar las dimen- Todos estos factores suelen actuar de forma conjunta y uno de ellos,
siones, forma y grosor del colgajo. normalmente la tensin mecnica, es el desencadenante del crculo vi-
Los colgajos que podemos disear pueden ser de tipo axial o con- cioso que producir dificultad circulatoria en el colgajo, cuya expresin
tingente. final es su necrosis (tabla 4.1).
 Cosme Gay Escoda 115

Figura 4.7. Trazado de distintos tipos de incisiones. (A) Lineal o rectilnea. (B) Arciforme o en semicrculo. (C) Triangular o angular. (D) Trapezoidal o
poligonal. Las flechas marcan la direccin de los vasos sanguneos que irrigan el colgajo. El campo operatorio que se obtiene con cada incisin se sea-
liza con una X.

Papila interdentaria
Cresta sea
interproximal Cresta
gingival
Enca
proximal
Unin
Cresta de la papila mucogingival
Base de la papila
Enca adherida Unin Hueso
mucogingival Mucosa
libre alveolar

interproximal
Figura 4.8. Anatoma de la zona alveolodentaria.

Los colgajos de tipo axial tienen mayor capacidad para hacer frente que sigue los surcos gingivales hasta el borde libre, festoneando los cue-
a estos factores adversos. llos dentarios y seccionando las papilas interdentarias. La incisin debe
Las incisiones pueden ser muy variadas, pero en Ciruga Bucal casi extenderse hasta cuatro o cinco dientes a ambos lados del rea que de-
siempre buscamos conseguir un colgajo de grosor completo, es decir en sea tratarse, y se levanta un colgajo con las papilas y la enca adherida.
el que el periostio se levante junto con la enca o mucosa bucal, y que Debemos recorrer los cuellos dentarios con la hoja de bistur si-
cumpla los requisitos de: guiendo la forma anatmica del reborde del diente hasta los extremos
- Buena visibilidad. deseados (figura 4.9A).
- Mnima injuria. En el paladar y en la zona lingual de la mandbula no suelen hacerse
- Aprovechamiento mximo de las capacidades de curacin del incisiones de descarga verticales ya que las incisiones en los cuellos den-
paciente. tarios y las papilas interdentarias siguen la curvatura de la arcada ma-
Bsicamente podremos efectuar incisiones lineales, en forma de se- xilar y as se produce automticamente un lado convexo del colgajo con-
micrculo, o con formas geomtricas de tringulo o trapezoidales (figura siguiendo el mismo efecto que una descarga vertical. Laskin denomina
4.7). De esta forma podremos disear distintos tipos de colgajos que nos este tipo de colgajo como "envolvente" y lo realiza en el paladar y en la
darn opcin a visualizar adecuadamente el campo operatorio. zona mandibular lingual o vestibular posterior (figura 4.9B). Este col-
Expondremos seguidamente los tipos de colgajos ms usados en Ci- gajo elimina la posibilidad de cortar la arteria o vena palatinas mayores
ruga Bucal con sus incisiones pertinentes. Previamente recordaremos o el nervio palatino anterior en el caso de efectuar abordajes de la regin
la anatoma de la regin (figura 4.8). palatina (caninos incluidos, mesiodens, etc.).
- Ventajas.
4.1.1. INCISIN A TRAVS DEL SURCO GINGIVAL Es de fcil reposicin, ya que los puntos de referencia son bue
Se basa en la realizacin de una incisin en el surco gingival, libe- nos y el colgajo no se desplaza lateralmente.
rando el tejido subgingival y la papila interdentaria. Asi se consigue Es posible modificar los niveles gingivales en ambas direccio
un colgajo gingival que podr ser completado con una o dos descargas nes.
verticales. Puede realizarse una gingivectoma al mismo tiempo.

[Link]. Colgajo gingival - Inconvenientes.

Se practica solamente una incisin horizontal ampliada a lo largo de Es difcil levantar el colgajo.
la cresta gingival (incisin sulcular o marginal). Es la clsica incisin La tensin del colgajo suele ser excesiva.
116 Tiempos operatorios en Ciruga Bucal

Figura 4.9. (A) Colgajo gingival vestibular. (B) Colgajo envolvente palatino.

Figura 4.10. (A) Incisin para preparar un colgajo triangular para acceder al tercer molar superior izquierdo. (B) Incisin para preparar un colgajo trian-
gular para realizar la extraccin quirrgica del 4.6.

Al no existir incisiones verticales de descarga es muy probable que efectuarla siempre empezando por mesial o por distal de la papila,
que se produzcan desgarros gingivales. pero dentro del espacio interradicular de los dientes.
Existe desinsercin gingival (aparato de insercin epitelial), lo Debe mantenerse la integridad de las papilas interdentarias y as s-
que contraindica su uso en pacientes con enfermedad periodon- tas podrn utilizarse para recolocar el colgajo a la hora de la sutura (fi-
tal o con prtesis fija con ajuste marginal gingival delicado. gura 4.11). Las papilas incluidas en el colgajo deben levantarse sin trau-
La sutura se hace entre los dientes, lo que puede resultar difi matizarlas en exceso; de esta forma aseguramos un contorno adecuado
cultoso. y se conserva la anatoma del rea interdental.
Cuanto ms alta sea la zona sobre la que debemos actuar, ma No se deben trazar incisiones verticales ni oblicuas sobre una emi-
yor debe ser su extensin, lo que plantea tambin problemas nencia radicular (figura 4.12A). Es mejor incidir en la depresin entre
anestsicos, ya que el rea a anestesiar es ms amplia. dientes adyacentes, donde la mucosa y la enca adherida son ms grue-
La visualizacin y el acceso a la zona radicular es nula. sas, tienen mejor circulacin sangunea, ofrecen un mejor tejido para la
Puede resultar difcil la higiene bucal. sutura y son ms distensibles al aparecer el edema postoperatorio.
- La incisin vertical debe abrirse hacia mesial unos 25- 45 en la
[Link]. Colgajo triangular zona anterior, y hacia distal en la zona posterior. As se forma un ngulo
El colgajo triangular se obtiene con una incisin horizontal a nivel obtuso entre la incisin horizontal y vertical (figura 4.11).
de la cresta gingival (sulcular), unida a una sola incisin vertical de des- - Hay que evitar las descargas verticales en la regin de los freni
carga oblicua a la primera, que va desde el surco gingival hasta el fondo llos labiales, en la regin de la tuberosidad, en el rea retromolar, y en
del vestbulo. Esta incisin de relajacin se hace como mnimo un diente las zonas lingual y palatina. Estas incisiones verticales deben estar ale
por delante del rea quirrgica deseada. As la sutura se efectuar sobre jadas, si es posible, de las inserciones musculares (figura 4.12B).
hueso sano (figura 4.10). Si la incisin vertical excede el fondo del vestbulo, se puede le-
No se debe hacer la incisin vertical en el eje del diente ya que los sionar la insercin del msculo buccinador lo que incrementa la tume-
resultados estticos en la zona gingival son muy deficientes. Tenemos faccin postoperatoria y se produce una pequea prdida de la profun-
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Figura 4.11. (A) Trazado de la incisin vertical de descarga vestibular, en la zona mesial, fuera del eje longitudinal del diente y con una inclinacin de 30.
(B) Incisin de descarga vertical de tipo arciforme. (C) Descarga vertical situada un diente por delante de la zona operatoria (extraccin quirrgica del 2.8).

Figura 4.12. (A) Descargas vestibulares mal situadas. (B) Orientacin del colgajo de acuerdo con la vascularizacin de la zona. En el lado derecho (1),
el diseo es correcto (ciruga periapical del 1.4 y 1.5). En la hemiarcada superior izquierda (2), la incisin es desfavorable (ciruga periapical del 2.3 y 2.4).

didad vestibular especialmente en los pacientes desdentados. En estos La tensin del colgajo es mayor, por lo cual las fuerzas de trac
casos es mejor sobreextender el colgajo en su longitud anteroposterior cin aumentan y son potencialmente lesivas. Esto da lugar a des
en sentido horizontal, ms que profundizar en exceso la incisin verti- garros gingivales frecuentes, sobre todo en el extremo fijo del
cal, particularmente en las reas edntulas. colgajo.
Habitualmente slo es necesaria una descarga vertical, que se hace La extensin de la incisin vertical hasta el fondo del vest
por mesial de la incisin horizontal dando un colgajo triangular. Si se bulo para aliviar la tensin del colgajo, puede provocar hema
precisa una exposicin mayor del campo operatorio, en vez de hacer tomas y retraso de la cicatrizacin.
una segunda incisin vertical, se prefiere extender la incisin que pasa La sutura puede ser ms dificultosa debido a que debe hacerse
por el surco gingival hacia atrs, de modo que el colgajo puede ser ms entre los dientes.
amplio. Es difcil mantener una buena higiene bucal.
Todas las incisiones deben planearse adecuadamente para no daar
estructuras anatmicas importantes como vasos y nervios (nervio men- [Link]. Colgajo trapezoidal
toniano, nervio infraorbitario, etc.). Se realiza una incisin gingival horizontal (sulcular) con dos inci-
- Ventajas. siones verticales oblicuas. Estas descargas verticales se efectan a cada
No existe riesgo de que la incisin cruce la lesin. lado del campo quirrgico, por lo menos uno o dos dientes por fuera
Volver a colocar el colgajo es fcil, puesto que la enca tiene pun de la lesin, y siguiendo las normas enunciadas anteriormente. Estas des-
tos de referencia bsicos y es casi imposible la mala reposicin cargas deben evitar las prominencias seas como la canina o estructu-
lateral. ras anatmicas mucosas como los frenillos labiales. Deben estar orien-
Se conserva al mximo la irrigacin del colgajo. tadas hacia distal para as conseguir una buena irrigacin del colgajo y
contactar con la enca a nivel de la zona media comprendida entre la pa-
- Inconvenientes. pila dentaria y la mxima concavidad de la enca (figura 4.13).
Es difcil iniciar el despegamiento del colgajo. Este tipo de incisin, que sigue los cuellos dentarios y secciona el
No est recomendado en pacientes con enfermedad periodontal, ligamento gingivodentario con dos descargas en mesial y distal y rea-
pues al existir arrancamiento gingival de las fibras insertadas, lizado en la mucosa vestibular, se conoce clsicamente como incisin
puede provocarse recesiones gingivales y la formacin de hen de Neumann. Conseguiremos as un colgajo cuadrangular del tamao
diduras en los tejidos blandos y de bolsas periodontales. que en cada caso se precise (figura 4.13 A).
Igualmente, al producirse la desinsercin del tejido gingival, puede Se inicia la incisin seccionando la unin gingivodentaria con el bis-
conducir a posibles alteraciones de la enca marginal alrededor tur que sigue un recorrido festoneando los cuellos dentarios. Posterior-
de las coronas protsicas (exposicin de mrgenes de coronas). mente se efectan las descargas verticales por distal y mesial de la zona
Las incisiones vertical y horizontal deben ser largas para faci que se quiere exponer, formando un ngulo obtuso respecto a la incisin
litar el acceso a los pices de las races largas. horizontal.
118 Tiempos operatorios en Ciruga Bucal

Correcto
Figura 4.14. (A) Incisin para preparar un colgajo triangular con la inci-
sin horizontal pasando por la base de las papilas dentarias. (B) Colgajo tra-
pezoidal diseado con este tipo de incisin horizontal.

Al existir arrancamiento gingival de las fibras insertadas puede

provocarse la formacin de hendiduras en los tejidos blandos y
de bolsas periodontales. No est recomendado en pacientes con
enfermedad periodontal.
La sutura puede ser ms dificultosa ya que debe efectuarse en
Incorrecto tre los dientes.
Figura 4.13. (A) Incisin para preparar un colgajo trapezoidal. (B) Des- Es difcil mantener una buena higiene bucal.
cargas verticales vestibulares divergentes hacia distal para favorecer la
correcta vascularizacin del colgajo. En los colgajos triangular y trapezoidal, la incisin horizontal tam-
bin puede realizarse por la base de las papilas dentarias. Si la papila es
sana, recibe vascularizacin del hueso subyacente, del ligamento perio-
Se emplea para exponer superficies amplias del hueso maxilar (quis- dontal y de la papila del otro lado, y por tanto no se compromete su vi-
tes, tumores seos, etc.), para acceder a dientes incluidos por vestibular, talidad (figura 4.14). En el paciente desdentado o en una zona edntula,
como colgajo de traslacin o de reposicin apical, etc. Puede ser con- esta incisin se efecta a lo largo de la cresta del proceso alveolar.
siderada como una incisin derivada de la triangular para los casos en
que esta ltima no permite un campo operatorio adecuado, tal como ex- 4.1.2. INCISIN EN LA ENCA ADHERIDA
pone Birn. Se realiza una incisin horizontal a 1-2 milmetros del reborde gin-
Se habla de incisin de Neumann parcial para el tipo de incisin que gival, con lo cual dejaremos un pequeo fragmento de enca adherida
permite obtener un colgajo triangular, al existir slo una descarga ves- con las papilas dentarias incluidas. Esta incisin puede ser lineal o se-
tibular. Estar indicada en los casos en que el proceso patolgico es muy guir las ondulaciones del margen gingival, y se complementa con una o
localizado y se precisa por tanto una menor exposicin sea. dos descargas verticales consiguiendo as un colgajo triangular o tra-
- Ventajas. pezoidal (figura 4.15A). Fue descrito por Vreeland en 1982.
Da un excelente acceso a todo el campo quirrgico. - Ventajas.
No existe tensin del colgajo. La reposicin del colgajo no necesita ser tan precisa.
Es til si hay que realizar un legrado mltiple o en caso de exis Suelen existir menos problemas de dehiscencias y fenestracin.
tir una lesin muy grande. Es una buena opcin en caso de que los dientes lleven una co
Dado que las incisiones dejan buenos puntos de referencia, la rona o estn en relacin con una prtesis fija.
reposicin es fcil. Es fcil mantener una correcta higiene bucal.
Facilita la visualizacin de toda la raz. - Inconvenientes.
Esta incisin facilita, si son necesarios, la alveoloplastia y el le El tejido gingival remanente es fino y es muy fcil desgarrarlo.
grado periodontal simultneo. No puede efectuarse cuando hay problemas periodontales.
- Inconvenientes. Este tipo de colgajo es de diseo y trato difciles por lo que tiene
Podemos disminuir el aporte sanguneo del colgajo lo que puede indicaciones muy contadas.
inducir isquemia y necrosis.
Se produce alteracin de las inserciones gingivales lo que puede 4.1.3. INCISIN SEMILUNAR MODIFICADA
dar lugar a retracciones de la enca, problema que es importante El colgajo semilunar modificado de Luebke-Ochsenbein (1974) es
si se ocasiona alrededor de una corona protsica. un colgajo trapezoidal, en el que una incisin horizontal ondulada o rec-
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tilnea en la enca adherida (a 3-5 mm del reborde gingival), es decir,

cerca ya del lmite con la mucosa libre alveolar, se une a dos incisio-
nes verticales lineales o arciformes (figura 4.15B).
- Ventajas.
La incisin y la elevacin del colgajo son tcnicamente senci
llas.
Una vez preparado el colgajo se consigue un buen acceso a los
pices dentarios.
No altera la enca marginal, de modo que no se lesiona la inser
cin epitelial. Se evitan as las posibilidades de recesin gingi
val, detalle muy importante en pacientes con problemas perio-
dontales o si existen coronas protsicas.
Da buena visibilidad del campo quirrgico y su accesibilidad es
excelente.
Se requiere una fuerza mnima para retraer el colgajo.
La incisin tiene buenos puntos de referencia, por lo que es f
cil volver a colocar el colgajo.
Es una incisin muy esttica, principalmente en los sectores an
teriores, ya que la cicatriz en enca adherida es poco visible.
El paciente puede mantener una buena higiene bucal.

- Inconvenientes.
Un error al evaluar el tamao de la lesin patolgica puede con
ducir a que la incisin cruce el defecto seo.
Los ngulos del colgajo, donde las incisiones verticales se unen
con la horizontal, pueden necrosarse o desprenderse.
Las inserciones musculares y los frenillos pueden representar un
obstculo anatmico y obligarn a modificar la incisin hori
zontal.
Si la incisin se hace demasiado cerca del margen gingival li
bre, pueden producirse hendiduras u otras alteraciones perio-
dontales.
Al hacer dos incisiones verticales (colgajo trapezoidal), la irri
gacin del colgajo es siempre menor.
La sutura puede ser difcil debido a que la aguja ha de pasar desde
el colgajo hasta la enca adherida.
El colgajo semilunar modificado est indicado cuando hay proble-
mas periodontales o en pacientes con coronas protsicas en los cuales la
retraccin gingival podra dejar al descubierto la raz.

4.1.4. INCISIN SEMILUNAR

Se realiza una incisin horizontal curvilnea, con la porcin convexa
orientada hacia la zona gingival. Esta incisin en media luna puede
hacerse a cualquier nivel de la mucosa bucal, aunque para favorecer el
acceso a la lesin, se hace cerca de la zona operatoria, por lo menos en
el diente adyacente al diente a tratar (figura 4.15C).
La incisin semilunar, en ojal o de Partsch, tiene la forma que su
nombre indica, es decir, de semiluna de mayor o menor radio segn
las necesidades de la patologa a tratar. En el maxilar superior, la con-
cavidad de la semiluna se orienta hacia arriba y en la mandbula, esta
concavidad mirar hacia abajo.
Este tipo de incisin se efecta en la mucosa libre vestibular tanto
del maxilar superior como de la mandbula, y raramente en la fibro-
mucosa palatina (figura 4.15C).
Se debe efectuar un corte limpio, nico y firme con la mucosa en
tensin y con la profundidad adecuada al tipo de colgajo que quiera ob-
tenerse. Si deseamos un colgajo de grosor completo, deberemos llegar
Figura 4.15. (A) Incisin en la enca adherida con dos descargas verticales
vestibulares (Vreeland). (B) Incisin paramarginal para preparar un colgajo hasta el periostio, es decir, cortando en profundidad sobre el hueso ma-
semilunar modificado. (C) Incisin para preparar un colgajo semilunar xilar subyacente. Este tipo de incisin nos da un rea oval como campo
(Partsch). (D) Incisin en mucosa libre alveolar en forma de U. (E) Inci- quirrgico para nuestras manipulaciones.
siones lineales (vertical u horizontal).
120 Tiempos operatorios en Ciruga Bucal

Figura 4.16. (A) Incisin en huso para la exresis de tumoraciones de tejidos blandos (mucosa yugal). (B) Incisin en doble Y para el abordaje de un to-
ras palatino.

La incisin semilunar se indica principalmente en la ciruga peria- Un error en la evaluacin del tamao de la lesin puede hacer
pical, para la extraccin de restos radiculares profundos y en la exresis que la incisin cruce el defecto seo.
de quistes o de otros tipos de lesiones localizadas en la zona del fondo Dado que la incisin est en la mucosa bucal o alveolar libre, la
del vestbulo bucal. hemorragia es mayor.
El colgajo no debe tener ngulos agudos, ya que tienden a esfacelarse Las inserciones musculares y los frenillos constituyen obst
por mala circulacin y esto ocasiona fibrosis cicatricial excesiva. Siem- culos anatmicos que obligan a modificar el diseo.
pre realizaremos curvas suaves en el diseo de este tipo de colgajos. Al no existir puntos de referencia para recolocar el colgajo,
Los bordes redondeados de esta incisin facilitan tanto la reposicin cuando ste se sutura puede quedar a tensin en un lado y for
como la sutura del colgajo, aunque distintos autores proponen modifi- mar bolsas en el otro.
caciones de su diseo. Por ejemplo Sailer y Pajarola prefieren descar- Como la incisin y la lnea de sutura afectan la mucosa libre al
gas con un ngulo agudo porque les facilita la reposicin exacta del col- veolar, que se desplaza con los movimientos normales del labio,
gajo (figura 4.15D). no es raro que se produzcan alteraciones en la cicatrizacin.
La incisin elptica o en huso se emplea para la exresis de tejidos
blandos. Son dos incisiones curvilneas o en semiluna que se unen en 4.1.5. INCISIN LINEAL
ngulos agudos. Se hace una incisin en lnea recta en la mucosa vestibular o lingual,
- Ventajas. fibromucosa palatina, mucosa gingival, etc., que situaremos ms o me-
La incisin y la elevacin del colgajo son sencillas. nos cerca de la zona a tratar (figura 4.15E).
Esta tcnica reduce al mximo el rea a anestesiar. Normalmente se efectan paralelas al eje longitudinal dentario (ver-
No se altera la enca marginal ni la insercin epitelial. ticales), huyendo de la papila dentaria pero perpendicular a aqul y en
Una vez levantado el colgajo tenemos acceso directo a la zona la zona de mucosa libre alveolar. Tambin pueden hacerse de forma ho-
patolgica. rizontal aunque se consideran desfavorables. Podra indicarse de forma
El paciente puede mantener una buena higiene bucal. excepcional en abordajes directos de dientes incluidos, ciruga periapi-
cal, etc., y se usa habitualmente para desbridamientos de abscesos.
- Inconvenientes. Esta incisin es de uso excepcional ya que con ella obtenemos un
La poca extensin de este colgajo proporciona una visibilidad y campo operatorio muy pobre.
un acceso reducidos, lo cual implica una mayor dificultad en las Autores como Eskici (1975) proponen el abordaje de las lesiones
maniobras quirrgicas. periapicales mediante la realizacin de una incisin vertical en la zona
 Cosme Gay Escoda 121

Figura 4.17. Distintas fases del despegamiento del colgajo mucoperistico (grosor completo).

interproximal inmediatamente adyacente al diente a tratar. Este diseo para as liberar adecuadamente el colgajo. La diseccin debe ser atrau-
es de ejecucin muy simple pero tiene desventajas tan importantes como mtica y se inicia en el margen gingival, desprendiendo en primer lugar
que la incisin quedar encima del defecto seo operatorio, lo que la la enca adherida (figuras 4.17 y 4.18).
descalifica totalmente para la ciruga periapical. El arrancamiento de frenillos o inserciones musculares no representa
Al comentar cada tcnica quirrgica, especificaremos el tipo de in- ningn problema esttico, ni funcional; por ello siempre que se encuentren
cisin a utilizar, que ser alguna de las comentadas, una combinacin estos msculos o tejidos fibrosos, deben elevarse formando parte del
de ellas (incisin en huso, incisin festoneada-lineal, etc.) o una incisin colgajo.
peculiar (incisin en doble Y, en bayoneta, etc.) (figura 4.16). La facilidad para levantar un colgajo vara de manera considerable;
por ejemplo, el mucoperiostio de la zona anterior del paladar es difcil
4.2. DESPEGAMIENTO MUCOSO de elevar debido a que el tejido es denso y grueso, as como a la rugo-
0 MUCOPERISTICO PARA PREPARAR sidad del hueso palatino. En contraste, el tejido blando que cubre la l-
UN COLGAJO nea media del paladar o la zona lingual de la mandbula se despren-
dren rpida y fcilmente.
Las incisiones limitan un fragmento de enca adherida, mucosa li- El periosttomo debe usarse de la siguiente forma:
bre alveolar, fibromucosa o periostio que se denomina colgajo. En la ca- - Aplicar el extremo romo ms amplio del instrumento, insinundolo
vidad bucal, es la porcin de mucoperiostio limitada por dos o ms in- entre los labios de la incisin entre el mucoperiostio y el hueso, em
cisiones o la superficie de una incisin arqueada. pezando en la enca adherida y en el ngulo que forman las inci
Es preciso que, al reponerse en su sitio, el colgajo conserve su vi- siones horizontal y vertical (figuras 4.17 y 4.19).
talidad y readquiera sus funciones. - La concavidad del periosttomo debe estar orientada hacia el hueso
El despegamiento mucoperistico o mucoso debe ejecutarse de forma para evitar el desgarro o la perforacin del colgajo. La parte con
cuidadosa y atraumtica, manipulando los tejidos blandos con suavidad vexa se coloca contra el colgajo.
para no producir necrosis tisular, lo que inducira alteraciones de la ci- - Deben ejecutarse tres movimientos: empujar, levantar y retirar. Nor
catrizacin. malmente hacemos tambin movimientos de lateralidad muy cui
Cuando la incisin es mucoperistica, se preparar un colgajo de dadosos (figura 4.17).
grosor completo mediante el despegamiento con periosttomo (Freer, - El periosttomo o legra se coge como si fuese un lpiz, y en nues
Mead, etc.) o legra. Este instrumento se apoya contra el hueso y levanta tros movimientos lo giramos sobre su eje mayor (figura 4.17).
el periostio de su insercin sea. En ocasiones deben legrarse las in- - Los intrumentos plsticos de Odontologa conservadora pueden ser
serciones musculares que existan en la zona y despegarlas del hueso, tiles para elevar y despegar las papilas interdentarias.
122 Tiempos operatorios en Ciruga Bucal

Colgajo

Submucosa

Mucosa

Hueso

Figura 4.19. Despegamiento del colgajo mucoperistico. (A) Aplicacin

Vasos del periosttomo en el ngulo formado por la descarga vertical y la incisin
sulcular. (B) Levantamos y retiramos el colgajo mucoperistico.

tra garanta de que al recolocarlo con su integridad anatmica conser-

vada facilitar la curacin sea. En esta poca en que la regeneracin
Figura 4.18. Despegamiento de un colgajo de grosor completo triangular sea guiada "est de moda", que mejor membrana que el periostio del
vestibular en la mandbula, con detalles de la diseccin entre el hueso ma- propio paciente.
xilar y el periostio. En las lesiones grandes con proliferacin de tejido de granulacin fuera
de la zona sea y con fstulas, se presentan adherencias al tejido submu-
coso. Asimismo la fibrosis resultante de una inflamacin crnica puede
El desprendimiento del colgajo debe hacerse en toda la extensin dificultar la elevacin de un colgajo, y resulta complicado definir un buen
necesaria y sin desgarros o perforaciones accidentales que perjudicaran plano de diseccin; en estos casos se pueden producir perforaciones del
su aporte sanguneo y favoreceran la aparicin de complicaciones pos- colgajo, que comprometan el riego sanguneo del tejido ms distal.
toperatorias (dolor, infeccin, etc.). Los planos musculares de poco Si la unin hueso-periostio es muy estrecha, o bien si la mucosa est
volumen y extensin de la cavidad bucal (zona mentoniana, zona inci- muy adherida a planos profundos patolgicos, por haber sufrido un pro-
sivo-canina superior, etc.) debern desinsertarse mediante la legra o pe- ceso inflamatorio, deber utilizarse el bistur o las tijeras finas.
riosttomo dejando al descubierto la superficie sea (figura 4.18). Los agujeros de drenaje de las fstulas estn rodeados por tejido fi-
Si la incisin no es suficientemente profunda, el colgajo no podr broso y granulomatoso inflamado y esto favorece la posibilidad de agu-
ser elevado y el hueso estar cubierto por restos de periostio, el cual de- jerear cualquier colgajo que atraviesen. Debe intentarse, si es posible,
ber ser seccionado con el bistur antes de realizar otros intentos para que la fstula est dentro de la lnea de incisin para evitar la perfora-
levantar el colgajo. Si se han separado la capa mucosa y el periostio de cin del colgajo y eliminar el tejido patolgico.
forma incorrecta, se retrasar el proceso de cicatrizacin. Si se producen perforaciones o el trayecto fistuloso queda incluido
A menudo es ms difcil levantar un colgajo mucoperistico en una en el colgajo, debern suturarse adecuadamente.
zona edntula que en una zona con dientes (figura 4.20A). En todos Las exstosis o protuberancias seas pueden interferir la elevacin
los casos debemos ser muy respetuosos con el periostio ya que ser nues- uniforme del periostio, por lo que a veces debemos cambiar la angula-
 Cosme Gay Escoda 123

Figura 4.20. (A) Incisin en la cresta alveolar en un paciente desdentado; preparacin de un colgajo vestibular y lingual para colocar implantes osteoin-
tegrados. (B) Incisin sulcular por vestibular y palatino para obtener un colgajo gingival vestibular y un colgajo envolvente palatino.

Figura 4.21. Preparacin de un colgajo envolvente palatino. (A) Para fenestrar un canino superior incluido. (B) Para extraer un mesiodens incluido.

cin o la direccin de trabajo. Las exstosis deben eliminarse antes de seccin roma con tijeras, con el periosttomo de Freer, el mango del bis-
recolocar el colgajo. tur o el dedo del cirujano, con el fin de preparar un colgajo mucoso.
Es conveniente no levantar el colgajo ms all de la zona que exige Despus de efectuar una incisin como va de abordaje para llegar
un campo operatorio adecuado, ya que siempre existe cierto grado de a planos ms profundos, puede realizarse la diseccin por desgarramiento
reabsorcin sea y de prdida de insercin gingival. de los tejidos o seguir una tcnica atraumtica y ordenada para acceder
Los problemas anatmicos relacionados con la elevacin del col- a la lesin patolgica con la diseccin anatmica por clivaje. Este tipo
gajo se refieren a los paquetes vsculo-nerviosos del agujero mento- de diseccin exige buenos conocimientos de anatoma y una tcnica de-
niano, del conducto nasopalatino y del foramen palatino posterior. Es- purada a fin de ir exponiendo ordenadamente los diferentes planos de
tas reas deben evitarse siempre que sea posible, y es necesario disminuir fuera hacia dentro e ir disecando las estructuras anatmicas importantes
al mximo las fuerzas que se apliquen en ellas. La lesin del nervio sin lesionarlas. Se utilizan para ello las tijeras de diseccin, curvas o rec-
nasopalatino no suele representar un gran problema, no as la lesin de tas, de punta fina o roma del tipo Metzembaun.
los nervios mentoniano o del palatino anterior, que darn lugar a la apa- La sucesiva exposicin de las capas tisulares y estructuras anatmicas
ricin desde una sensacin de hormigueo o quemazn hasta la insensi- con las tijeras o con el bistur es menos traumtica que la diseccin roma,
bilidad parcial o total. Cuando se prev una intervencin complicada, pero la primera tcnica exige conocimientos anatmicos muy precisos.
debemos advertir al paciente de la posibilidad de que se presenten estos El corte suele ser necesario para descubrir la lnea de despegamiento
problemas (figura 4.21). o clivaje entre las capas, permitiendo as la separacin fcil hasta que se
En ocasiones puede estar indicada la preparacin de un colgajo de expone otra lnea de despegamiento. Se corta esta capa y se diseca hasta
grosor parcial, con diseccin por encima del periostio, para separar ste encontrar la siguiente. As se llega de forma ordenada y atraumtica a
de la mucosa. Este tipo de colgajo presenta ms problemas ya que se de- la zona patolgica.
sorganiza la irrigacin y la inervacin de este tejido. El campo operato- El colgajo, una vez liberado, debe mantenerse con un separador romo
rio es ms sangrante, el aporte sanguneo del colgajo es pobre y la cu- con el objeto de no traumatizarlo y evitar as tirones y desgarros de los
racin es ms lenta y dolorosa. tejidos blandos. Esta accin debe ser firme y estable pero sin ejercer ex-
Cuando se hacen incisiones alejadas del hueso subyacente, no se in- cesiva traccin, que en todo caso ser aliviada peridicamente sin reti-
cide el periostio sino solamente la mucosa. Despus se procede a la di- rar el instrumental (figura 4.22).
124 Tiempos operatorios en Ciruga Bucal

Figura 4.22. Colocacin de los separadores de Farabeuf o de Langenbeck para separar los colgajos y permitir la buena visibilidad del campo operatorio.
(A) Exodoncia del 4.8. (B) Ciruga periapical de los incisivos inferiores.

Figura 4.23. Separador de Minnesota apoyado sobre el hueso, protegiendo el colgajo y facilitando la visibilidad del campo operatorio. (A) Fenestracin
del 2.1. (B) Exodoncia del 2.8.

Para mantener los labios de la herida operatoria apartados o para el flujo sanguneo al mismo; por lo tanto, cuando no es necesario sepa-
proteger los colgajos, deben colocarse los separadores. De este modo se rar los tejidos, debe suspenderse la traccin lo que permitir una mejor
evita que sean heridos o traumatizados y que se interpongan en las ma- irrigacin.
niobras operatorias. El colgajo gingival no tiene elasticidad; por tanto no se deforma y
El separador o retractor de Minnesota, junto con los Farabeuf y los puede lograrse su reposicin exacta en el rea de la que fue reflejado.
Langenbeck son los ms usados en los procedimientos de Ciruga Bu- Cuando est implicada la mucosa libre alveolar, se podr tirar, con-
cal, aunque algunos autores tambin utilizan el gancho retractor de Gi- traer y deformar el colgajo.
llies. El depresor de lengua es muy til para una correcta manipula- Un colgajo mucoperistico que ha sido reflejado cuidadosamente,
cin en la zona lingual y palatina (figura 4.22). presenta menos tendencia a la dehiscencia y a las anomalas cicatricia-
El extremo del separador o retractor debe estar en contacto firme les, a la hora de recolocarlo y suturarlo.
con la superficie sea por debajo del periostio. As no se daa el colgajo;
nunca debe apoyarse sobre los tejidos blandos. El mango del separa- 4.3. OSTEOTOMA U OSTEOTOMA
dor debe desplazar la mejilla o los labios para facilitar la visibilidad del
cirujano y hacer cmoda su manipulacin. El ayudante suele manejar Cuando se levanta un colgajo mucoperistico se expone el hueso
los separadores con la mano derecha, dejando la mano izquierda para maxilar, y en la mayor parte de las tcnicas de Ciruga Bucal debe efec-
sujetar el aspirador quirrgico (figura 4.23). tuarse el corte o la exresis sea, con el fin de eliminar o retirar el hueso
El separador debe utilizarse para retraer los tejidos blandos de ma- que cubre el objeto de la intervencin quirrgica.
nera suave, pero con firmeza y seguridad para que el cirujano tenga un As pues podemos realizar:
acceso visual directo al campo quirrgico. No hay que traumatizar los - Osteotoma: Corte o seccin del hueso.
tejidos, por ejemplo no pellizcar los labios. Los separadores no deben - Ostectoma: Eliminacin o exresis del hueso.
estorbar al profesional y no deben colocarse en zonas que pueden pro- Estas acciones pueden hacerse mediante el uso de cuatro tipos de
vocar nuseas al paciente. La retraccin continua del colgajo disminuye materiales o instrumentos.
 Cosme Cay Escoda 125

Figura 4.24. Ostectoma con material rotatorio (micromotor, pieza de mano y fresa redonda de carburo de tungsteno del n 8).

4.3.1. MATERIAL ROTATORIO El ayudante realiza la irrigacin del campo, dirigiendo un chorro de
El empleo del material rotatorio (pieza de mano o contrangulo con suero fisiolgico o agua destilada estril sobre la zona donde fresamos
fresas de distintos tipos) es el que preferimos para efectuar las osteoto- el hueso. Simultneamente, con la cnula de aspiracin evacuaremos los
mas y ostectomas, aunque en casos especiales abren el camino a otros lquidos, sangre y detritus presentes que impiden una correcta visin del
instrumentos (pinza gubia, escoplo, etc.). La pieza de mano y la fresa campo quirrgico (figura 4.24A).
redonda de carburo de tungsteno del n 8 son el instrumento ideal para Para facilitar la accin de corte o de exresis sea la pieza de mano
efectuar este tipo de gestos quirrgicos (figura 4.24). Algunos autores debe desplazarse en la misma direccin del giro de la fresa, que nor-
prefieren las fresas ms gruesas y en espiral. En casos especiales (oste- malmente sigue el mismo sentido de las agujas del reloj. De esta forma
otomas maxilares), pueden utilizarse otros sistemas como las sierras os- la accin de la fresa es ms eficaz (figura 2.38).
cilantes, etc. Un chorro constante debe baar la fresa mientras corta, evitando
Cuando deba fresarse el hueso maxilar, debemos levantar adecua- as su sobrecalentamiento y que se atasque, lo que hace indispensable un
damente el periostio, para no lesionarlo con la fresa giratoria. La reali- buen aspirador quirrgico durante todo el procedimiento (figura 4.24A).
zacin de osteotomas u ostectomas por lingual debe ser muy cuida- El ayudante colocar el extremo de la cnula del aspirador en la zona ms
dosa, ya que el porcentaje de complicaciones y secuelas en esta zona es baja del campo operatorio procurando no tapar la visin del cirujano ni
ms elevado. El fresado seo debe practicarse a pocas revoluciones, in- tocar la fresa que gira. No debe usarse el aspirador como separador o para
termitentemente y con una fresa que corte adecuadamente. extraer fragmentos slidos (hueso, enca, dientes, etc.) de la herida.
126 Tiempos operatorios en Ciruga Bucal

Figura 4.25. Ostectomia con material rotatorio. (A) Ostectoma de la cortical externa durante la ciruga periapical de los incisivos superiores del lado de-
recho. (B) Ostectoma de la cortical palatina durante la fenestracin y la reubicacin de un canino superior incluido. (C) Ostectoma de la cortical externa
en el curso de la ciruga periapical de un molar inferior. (D) Ostectoma mesial, vestibular y distal en la exodoncia del 3.8.

La irrigacin consigue evitar el atascamiento o embotamiento de de carburo de tungsteno del n 8 pero si conviene una menor ostectoma
la fresa lo que disminuira su poder de corte, y refrigera el hueso evi- o una lnea de osteotoma pequea empleamos las del n 6. Las fresas
tando el recalentamiento seo y la posibilidad de necrosis con la for- redondas de acero de los nmeros 20 al 30 son tiles para remodelar el
macin de secuestros. hueso sin eliminar gran cantidad de tejido seo (figura 2.35).
La irrigacin puede ser interna (incorporada en el instrumental ro- Para nosotros, el material rotatorio permite cortar o eliminar el hueso
tatorio) o externa (efectuada por el ayudante con una jeringa), recor- de forma precisa, su uso es cmodo, y en ocasiones podremos comple-
dando que en los fresados seos profundos hay que reducir la tempera- tar el trabajo con instrumentos manuales como la pinza gubia o las pin-
tura tambin en la superficie (figura 4.24). zas sacabocados (figura 4.25).
Cuando cortamos tejido dentario, la irrigacin es aun ms necesaria Para Howe la eliminacin sea con fresa es ms lenta y poco higi-
ya que la produccin de calor es mayor y se tapona o embota la fresa nica. Por ello se debe garantizar con irrigacin que la fresa se conserve
ms rpidamente. fra. Sin embargo, acepta que es una tcnica precisa, conveniente y til.
La fresa debe girar a un mximo de 40.000 revoluciones por minuto El excesivo calor durante el fresado conduce a la necrosis sea (45-
(r.p.m.), ejerciendo poca presin y durante cortos periodos de tiempo. 47 grados centgrados durante 30 segundos) siendo las causas ms fre-
La velocidad recomendada en ciruga sea oscila alrededor de las 20.000 cuentes: excesiva velocidad, fresa poco cortante, excesiva presin, fresa
r.p.m. Con velocidades mayores, la irrigacin constante no consigue sus demasiado grande e insuficiente irrigacin en profundidad o en la su-
efectos, especialmente la correcta refrigeracin del hueso. Esto aumenta perficie.
significativamente el porcentaje de complicaciones como, por ejemplo,
el ndice de aparicin de alveolitis seca tras una extraccin quirrgica. 4.3.2. ESCOPLO
Con una velocidad de rotacin de 500 a 1.000 r.p.m. nos aseguramos El escoplo haba sido de uso frecuente en Ciruga Bucal tanto para
la ausencia de daos trmicos y una curacin sea perfecta. la seccin sea (osteotoma) como para la reseccin (ostectoma). Se
La pieza de mano proporciona mejor visin y vibra menos que el usan los de bisel simple o doble, y los de media caa. Podemos emple-
contrangulo (figura 2.34). Normalmente utilizamos las fresas redondas arlos a presin manual o a golpes de martillo (figuras 2.25, 2.26 y 2.27).
 Cosme Gay Escoda 127

Figura 4.26. (A) Osteotoma con escoplo y martillo. (B) Aplicacin de la pinza gubia.

Autores como Ries Centeno y Asanami los siguen recomendando La pinza gubia de corte lateral es idnea para recortar fragmentos
aunque para nosotros slo son tiles en casos muy especiales y espec- de las corticales seas, por ejemplo en las alveolectomas, para resecar
ficamente para completar algn tipo de odontoseccin o de osteotoma. hueso de bordes cortantes, crestas seas, espculas de hueso que emer-
El escoplo y el martillo permiten una gran precisin en la reseccin gen a la superficie, etc. Se hace una eliminacin controlada de hueso con
sea o en el trazado de la lnea de osteotoma y tienen la ventaja de no mnima fractura o lesin del resto de tejido seo.
producir calentamiento del hueso, pero presentan el inconveniente de Este instrumental debe tener las hojas de corte limpias y afiladas. Se
que resultan muy desagradables para el paciente consciente. As pues, recomienda un empleo cuidadoso ya que se pueden eliminar importan-
la ostectoma con escoplo y martillo, bajo anestesia local, suele ser tes cantidades de hueso rpidamente. Tiene que usarse con una accin
una experiencia desagradable, agotadora e incmoda para el paciente ntida de corte y no con movimientos de torsin o de enroscado ya que
especialmente si ste es pusilnime o aprensivo. Esto se evita usando la esto provocara la fractura del hueso en vez de su seccin.
pieza de mano y las fresas. La gubia es el instrumento menos traumtico de los comentados, y
Un escoplo con buen filo es un mtodo rpido y ntido para quitar el por tanto debera utilizarse tanto como fuera posible aunque su campo
hueso joven y elstico. Pero Howe remarca igualmente que su uso est con- de aplicacin es muy limitado porque su accin es menos precisa (figura
traindicado en hueso esclertico y en una mandbula delgada y atrfica. 2.23).
El hueso maxilar superior es ms poroso que la mandbula; en el pri- La ciruga sea con escoplo o gubia no presenta problemas atribui-
mero, el crneo funciona como contrafuerte para los golpes del marti- bles a daos trmicos, pero requiere ms experiencia y slo puede em-
llo. Todo ello hace que el uso de escoplo y martillo sea ms fcil en el plearse en casos seleccionados.
maxilar superior que en la mandbula (figura 4.26A).
Los tejidos blandos peribucales imposibilitan en ocasiones el uso de 4.3.4. LIMA DE HUESO
escoplos en zonas concretas de la cavidad bucal. La lima de hueso se utiliza tambin para el recorte o regulariza-
Algunos cirujanos muy entrenados en el uso del cincel, lo reco- cin final de un borde seo, ya sea de forma primaria o despus de em-
miendan como el mtodo ms limpio y rpido para eliminar hueso. No plear la pinza gubia. Nosotros recomendamos siempre su utilizacin des-
obstante, la mayora de autores utiliza material rotatorio como el medio pus de usar la gubia (figura 2.24).
ms eficaz, aunque puede combinarse su uso con los escoplos y las pin- El limado cruzado debe evitarse ya que tiende a fracturar el hueso
zas gubia. frgil o que carezca de soporte. Los surcos de la lima deben limpiarse
con gasa mojada o con una esponja. As se favorece un corte adecuado
4.3.3. PINZA GUBIA y se evita que los fragmentos de hueso se desparramen por la herida ope-
Con la pinza gubia o cizalla, eliminamos hueso mediante una accin ratoria. Al terminar su empleo, debe irrigarse profusamente el campo
de corte, y se puede utilizar con corte lateral o frontal (figura 4.26B). La quirrgico consiguiendo as un aseo cuidadoso y muy efectivo.
pinza gubia de corte frontal terminal acta como un sacabocados (ac- En la mayora de intervenciones de extraccin de dientes incluidos,
cin de mordedura) y se emplea para agrandar defectos seos existen- se presenta el dilema entre hacer grandes ostectomas o efectuar la odon-
tes u ostectomas iniciadas con escoplo o material rotatorio como por toseccin del diente. Est claro que debemos ser conservadores con el
ejemplo la eliminacin de lminas delgadas de hueso compacto durante hueso del paciente y en cambio nos inclinaremos por la divisin denta-
la excavacin de una cavidad sea qustica, o para recortar proyeccio- ria, ya que es indiferente extraer el diente entero o en dos, tres o ms
nes seas agudas. fragmentos (figura 4.27).
128 Tiempos operatorios en Ciruga Bucal

Figura 4.27. Extraccin quirrgica de un tercer molar inferior incluido. (A) Ostectoma mesial, vestibular y distal. (B) Odontoseccin en el cuello dentario.

Figura 4.28. Odontoseccin de un tercer molar inferior. (A) 4.8 en mesioversin y con las races "en gancho". (B) Odontoseccin siguiendo el eje longi-
tudinal del cordal.

La odontoseccin suele efectuarse con motor convencional y con A veces es bueno combinar las dos tcnicas, empezando la odon-
fresas redondas o de fisura de carburo de tungsteno o de diamante. Es toseccin con la fresa para terminarla con escoplo, aprovechando as las
una tcnica ms lenta y que produce muchos ms desechos, pero per- ventajas de ambos mtodos.
mite hacer el corte en la posicin que deseemos y deja una seccin o es-
pacio amplio que facilita la manipulacin para la extraccin de los frag- 4.4. TCNICA OPERATORIA PROPIAMENTE DICHA
mentos del diente dividido (figura 4.28).
La turbina slo debe emplearse para realizar odontosecciones en los La intervencin quirrgica propiamente dicha consistir en la ex-
casos en que no hayamos preparado un colgajo, y nunca para hacer os- resis, plastia, restauracin, evacuacin, etc., que el proceso nosolgico
tectomas u osteotomas. En todo caso deberemos extremar la irrigacin exija y que ser descrita en las correspondientes patologas que son sub-
con suero fisiolgico con el fin de evitar el recalentamiento de los teji- sidiarias de ser tratadas mediante las tcnicas de Ciruga Bucal.
dos duros. Es conveniente vigilar que este instrumento no proyecte aire Este apartado ocupa la mayor parte del tiempo de cada intervencin
para no provocar enfisemas. quirrgica y aqu lo mencionamos escuetamente ya que ser tratado am-
La odontoseccin con escoplo no se puede hacer en un diente lu- pliamente en cada caso concreto (figura 4.29A). No obstante, casi siem-
xado de su alvolo, pero si est enclavado en su receptculo seo y se pre va precedida y se sigue de los tiempos operatorios que estamos co-
tiene experiencia, es un mtodo rpido y de corte ntido. Tiene el in- mentado.
conveniente de que no proporciona espacio para la manipulacin y que Al levantar el colgajo, se seccionarn ramas vasculares terminales,
en ocasiones no es posible efectuar las lneas de seccin en la zona in- pero que dado su pequeo tamao no plantearn ningn problema.
dicada por problemas de acceso. Cuando se seccionan vasos ms grandes durante la intervencin qui-
 Cosme Gay Escoda 129

Figura 4.29. (A) Tcnica operatoria propiamente dicha. En este caso se trata de la extraccin de un mesiodens; los dedos de la mano izquierda controlan
la posible repercusin de la fuerza aplicada con el botador sobre los incisivos superiores. (B) Control del sangrado despus de finalizar la exresis de un
quiste folicular y la exodoncia del 3.8 incluido.

rrgica, primero aplicamos presin digital durante 5-10 minutos y, cuando cesiva del colgajo y la formacin de hematomas (figura 4.29B). Estos
es visible y accesible, colocamos una pinza hemosttica tipo mosquito suelen infectarse lo que induce la necrosis del colgajo.
curva sin dientes y procedemos a la ligadura del vaso con seda o poli-
glactina (Vicryl Rapid) de 3/0 4/0. El electrobistur puede resultar 4.5. RESTAURACIN, LIMPIEZA Y TRATAMIENTO DE
tambin muy til para conseguir una buena hemostasia. LA ZONA OPERATORIA
Toda arteria o vena cortada debe ser ligada, ya que la prdida de san-
gre en estas circunstancias es muy rpida. Las pinzas hemostticas tipo Una vez finalizada la intervencin quirrgica propiamente dicha,
mosquito o de Halsted sirven para tomar o asir solamente el vaso sec- aunque se limite a una simple extraccin convencional, deber ejecu-
cionado. No deben incluirse otros tejidos vecinos ya que seran trau- tarse una serie de acciones con el fin de dejar un campo operatorio lim-
matizados y podra inducirse su necrosis. pio y en ptimas condiciones para posteriormente cubrirlo con los teji-
El bistur elctrico detiene la hemorragia ya que la electrocoagula- dos blandos al realizar la sutura.
cin quema el extremo de los vasos sangrantes, detenindose la salida Los gestos indispensables a efectuar son:
de la sangre. En los vasos arteriales que no sean pequeos, existe el - Eliminar todos los restos de tejidos patolgicos (granulomas, quis
peligro de que esta escara coagulada pueda desprenderse fcilmente. Po- tes, etc.) con cucharillas de legrado (figura 4.30).
demos aplicarlo directamente sobre el tejido sangrante o a travs del - Retirar los cuerpos extraos de la herida quirrgica (fragmentos den
mosquito con el que tenemos pinzado el vaso. tarios, de hueso, etc.) con las curetas rectas o acodadas (figura 4.30).
En las hemorragias capilares se recomienda la presin local o bien - Regularizar con material rotatorio con fresa redonda de acero de los
el taponamiento mediante gasa. Si se prolonga, al finalizar la interven- nmeros 20 al 30 o con lima de hueso las crestas rugosas y los bor
cin quirrgica se substituir la gasa por material hemosttico reabsor- des seos afilados. Esto permite que el colgajo descanse sobre un
bible (colgeno, gelatina, etc.). Si sucede en una cavidad sea, preferi- lecho no irritante (figura 4.31 A).
mos utilizar cera de hueso. Las zonas de hueso que han sido traumatizadas por cualquier tipo
Las gasas o compresas que se usan en los procedimientos quirrgi- de material (botadores, frceps, etc.) pueden necrosarse a menos que
cos bucales y durante el postoperatorio se recomienda que estn hu- su superficie se regularice y se limpie correctamente, eliminando las
medecidas con suero fisiolgico o agua destilada estril antes de colo- espculas y bordes seos que puedan lesionar la mucosa (figura 4.32).
carlas en la boca (mojadas y escurridas). El uso constante de gasas secas - Realizar una hemostasia cuidadosa y eficaz (figura 4.32).
traumatiza los tejidos y causa abrasiones de la mucosa ya que arranca el - Eliminar los fragmentos de tejidos blandos cuya vascularizacin sea
epitelio superficial. comprometida; pueden recortarse con tijeras o bistur (figura 4.33).
Con las gasas secas podemos secar el campo operatorio efectuando - En ltimo lugar, debe irrigarse el campo quirrgico de forma muy
presin sobre el punto sangrante lo que facilita la hemostasia espont- abundante con agua destilada o suero fisiolgico estriles, para arras
nea o permite localizar rpidamente el vaso que sangra. trar y expulsar las virutas y espculas de hueso y cuerpos extraos
Con las gasas hmedas con suero fisiolgico a una temperatura cer- cuya presencia interferira la cicatrizacin normal. Esta accin debe
cana a la corporal, podemos efectuar compresin sobre cualquier zona ser especialmente cuidadosa en el fondo de la herida, formado por
bucal. Hay que evitar colocar las gasas en zonas que desencadenen nu- el hueso maxilar y el colgajo mucoperistico (figura 4.31B).
seas a los pacientes. En casos concretos que iremos mencionando, el tratamiento de la
Es imprescindible recordar que si existe sangrado del colgajo o de cavidad sea exigir el uso de medicamentos (teraputica de la alveo-
cualquier otra zona operatoria, debe localizarse su origen y controlarlo litis seca), la colocacin de gasas con medicamentos (taponamiento con
adecuadamente antes de suturar, siguiendo las normas y tcnicas des- gasa impregnada en blsamo de Per), el uso de drenajes de goma o de
critas en el captulo 3. Una hemostasia cuidadosa evitar una tensin ex- gasa, la colocacin de prtesis especiales en la zona operatoria, etc. Pero
130 Tiempos operatorios en Ciruga Bucal

Figura 4.30. Legrado con cucharillas acodadas. (A) Legrado alveolar despus de la extraccin del 1.2. (B) Legrado de la cara distal del 3.7 despus de la
extraccin del 3.8.

Figura 4.31. (A) Regularizacin sea con lima de hueso. (B) Irrigacin profusa del campo operatorio.

Figura 4.32. (A) Regularizacin sea tras la extraccin de un resto radicular (1.5). (B) Hemostasia cuidadosa de la zona quirrgica (ciruga periapical
del 2.4 y 2.6).
 Cosme Gay Escoda 131

en principio, las cavidades seas resultantes no deben rellenarse con me-

dicamentos, taponamientos u otros materiales biolgicos, aunque en oca-
siones podr indicarse el relleno con gasas hemostticas reabsorbibles
(colgeno, etc.) si existe sangrado, con materiales fosfoclcicos (hi-
droxiapatita, HTR, etc.) o hueso de banco o autlogo para potenciar la
regeneracin sea, etc. (figura 4.34).
Una vez finalizada la limpieza del campo operatorio debe realizarse
el cierre de la herida quirrgica por primera intencin mediante sutura,
evitando que se cierre mediante la formacin de tejido de granulacin
(segunda intencin).

4.6. SUTURA

4.6.1. PRINCIPIOS GENERALES DE LA SUTURA EN CIRUGA

BUCAL
La sutura consiste en la reposicin de los tejidos blandos que estn
separados debido a un traumatismo o una accin quirrgica. Se realiza
como ltimo paso de cualquier tcnica operatoria.
En Ciruga Bucal debe efectuarse la sutura ante cualquier herida ope-
ratoria, incluso tras una exodoncia convencional. Por tanto debe olvi-
Figura 4.33. Exresis de tejidos blandos despus de la extraccin del
3.8. Tejido de granulacin situado en la cara distal del 3.7 y reseccin con darse la opinin de que la sutura est reservada a grandes intervencio-
bistur del margen no cruento del lado lingual de la herida quirrgica. nes quirrgicas (figura 4.35).

Figura 4.34. (A) Colocacin de material de regeneracin sea (HTR) para rellenar la cavidad sea resultante de la ciruga periapical y la prdida de cor-
tical externa producida por un quiste radicular. (B) Empleo de una membrana reabsorbible de colgeno en la zona incisal superior.

Figura 4.35. Sutura despus de la exodoncia. (A) Extraccin del 1.2. (B) Extraccin de los restos radiculares de los incisivos superiores
132 Tiempos operatorios en Ciruga Bucal

Figura 4.36. (A) Forma correcta de coger o tomar el portaagujas. (B) Colocacin del primer punto en el ngulo del colgajo. (C) Insercin de la aguja en
un borde de la herida y su posterior extraccin con el portaagujas siguiendo la curvatura de la aguja.

Figura 4.37. (A) Liberacin de los bordes de una herida con el bistur o con las tijeras. (B) Incisin horizontal en el periostio del fondo del vestbulo para
liberar el colgajo (maniobra de Rehrmann).
 Cosme Gay Escoda 133

Figura 4.38. Secuencia de la colocacin de un punto simple. (A) El portaagujas coge o toma la aguja en el centro de su arco. (B) Pasamos la aguja por uno
de los bordes de la herida. (C) Despus de extraer la aguja, la volvemos a montar en el portaagujas y la pasamos por el otro borde de la herida. (D) Punto
simple que coge ms tejido en la profundidad que en la superficie.

Los bordes cruentos de la herida operatoria, fruto de la incisin, de- mos puntos sueltos y slo en casos especiales hacemos sutura continua
ben adaptarse uno al otro consiguiendo un afrontamiento perfecto, sin (figura 4.36).
tensin, con una adaptacin ptima de los diferentes planos y preser- Debemos intentar conseguir un contacto borde a borde de los labios
vando siempre la correcta irrigacin de los labios de la herida. de la incisin. En ningn caso, tenemos que traccionar o estirar los teji-
La sutura, al unir los bordes de la herida, asegura su curacin o ci- dos con una tensin excesiva que los desgarrar, y se perder entonces
catrizacin por primera intencin, adems de favorecer una buena he- el cierre deseado (figura 4.37).
mostasia. Asimismo esto repercute en la exigencia de un menor cuidado El cirujano debe estar en una posicin confortable y relajada, con
postoperatorio por parte del paciente y del odontlogo. los codos apoyados contra el cuerpo o sostenidos de tal manera que el
Los objetivos de la sutura son: movimiento quede limitado solamente a la mueca y los dedos. La es-
- Reposicionar los tejidos en su lugar original o colocarlos en al tabilidad de esta postura permite movimientos ms suaves y precisos.
guna otra posicin deseada. La sutura debe ser un proceso extremadamente preciso si se quiere ob-
- Conseguir una coaptacin de los bordes de la herida absolutamente tener un buen resultado, especialmente en heridas o incisiones cutneas
precisa y atraumtica, volviendo a unir los tejidos que fueron se faciales, y exige el uso de materiales de sutura, agujas e instrumental
parados previamente en la incisin y durante el resto del acto ope quirrgico adecuados.
ratorio. Los puntos de sutura deben coger ms tejido de la zona profunda,
- Eliminar espacios muertos, donde podran acumularse lquidos o para conseguir as la ligera eversin de los bordes de la herida. Si no ac-
sangre y servir como medio de cultivo para los microorganismos. tuamos as, puede producirse la inversin de los bordes, lo que inducir
- Controlar el exudado desde el hueso alveolar, proteger el cogulo problemas de cicatrizacin (figura 4.38).
en la zona cicatricial y los bordes gingivales. La sutura debe incluir todo el grosor de la mucosa bucal, y las agu-
Las suturas en la cavidad bucal juegan un papel hemosttico y ci- jas deben atravesar espesores iguales en ambos lados y ser equidistan-
catricial evidente, y queda en un segundo plano la valoracin esttica. tes de la lnea de incisin. La sutura es ms precisa cuando los bordes
En otras regiones, y especialmente en la cara, el factor esttico adquiere unidos son del mismo grosor (figura 4.39).
un valor predominante que condicionar la tcnica de sutura. Al suturar una incisin o herida, sus bordes deben ser verticales para
La historia clnica del paciente debe incluir datos sobre la posible obtener la mejor cicatriz; por este motivo, las incisiones deben ser efec-
tendencia a formar cicatrices de tipo queloide. El cirujano deber valo- tuadas verticalmente. Sin embargo, no pocas veces uno de los bordes de
rar este posible riesgo. La raza negra parece estar ms predispuesta a la herida queda ms elevado, y el lado ms bajo debe levantarse lige-
ello. ramente mediante la manipulacin del nudo en este lado de la herida o
Con la sutura reponemos el colgajo a la situacin inicial, colocando cogiendo previamente un espesor menor de tejido en ese mismo lado (fi-
los puntos siempre de la parte mvil (colgajo) a la parte fija (zona no in- gura 4.39).
tervenida). Los primeros puntos son los de los ngulos de la incisin y Deben tomarse ciertas medidas para evitar que exista tensin entre
los ltimos, la sutura de las descargas verticales. Normalmente efectua- los bordes ya que la sutura en estas condiciones acarrear problemas de
134 Tiempos operatorios en Ciruga Bucal

Figura 4.40. Diseccin con periosttomo de una zona de enca adherida

para permitir el paso de la aguja de sutura.

El material de sutura (seda, nailon, cido poligliclico, etc.) y el tipo

de agujas que empleamos ha sido ya comentado en el captulo 2, va-
riando segn el caso y las preferencias del profesional. No obstante, en
cada tcnica operatoria indicaremos las variaciones que puedan existir
respecto al criterio general de utilizar sutura atraumtica con aguja re-
donda C16 de seda trenzada (no reabsorbible) o cido poligliclico (re-
absorbible) de 3/0. El cido poligliclico ser preferible cuando se pre-
vea poca colaboracin del paciente o un grado elevado de dificultad para
retirar los puntos.
En determinadas ocasiones pueden usarse otros materiales como
la fibra de polister trenzado, el polietileno, el lino o el nailon monofi-
lamento, y otros grosores que suelen oscilar entre el 2/0 y el 7/0. Cuanto
ms fina sea la sutura, mejores sern los resultados estticos.
El Dexon (cido poligliclico) y el Vicryl (poliglactina) son bue-
nos materiales de sutura ya que tienen las ventajas del monofilamento
de nailon, pero adems son dctiles y fciles de anudar. Deben evi-
tarse los hilos de sutura monofilamentos sintticos que son rgidos (Mer-
Figura 4.39. (A) Ajuste incorrecto de los bordes de la herida. (B) Situa-
cin correcta del nudo con ajuste fino de los labios de la incisin. (C) Si co- silene, Prolene) ya que sus cabos sueltos son molestos para el pa-
gemos o tomamos ms tejido de la superficie que de la zona profunda se ciente y pinchan los tejidos adyacentes.
produce la inversin de los bordes de la herida y aparecen espacios muer- La piel de la cara se sutura con seda o material sinttico monofila-
tos. (D) Punto de sutura a distinto nivel en cada borde de la herida, lo que mento de 5/0 6/0.
favorece una aposicin incorrecta. Las agujas que solemos emplear son las curvas de media circunfe-
rencia, cilindricas de 16 mm de dimetro (C16) y atraumticas. En oca-
siones concretas escogemos las agujas triangulares, y/o de dimetros va-
riados que suelen oscilar entre C12 y C20. Es excepcional el uso de
cicatrizacin. Podemos realizar la seccin del periostio en la base del
agujas rectas y sin el hilo de sutura montado (sutura traumtica).
colgajo (maniobra de Rehrmann), la liberacin de los bordes con bistur
El instrumental que se precisa para la sutura es un portaagujas, una
o tijeras, el uso de plastias en Z, etc. (figura 4.37).
pinza de diseccin y tijeras curvas de punta roma.
An son actuales las afirmaciones de Halsted: el material de sutura
La aguja curva se toma con el portaagujas en el centro del arco y
no debe ser ms fuerte que el tejido mismo; son mejores las suturas fi-
se perfora cada uno de los dos labios de la herida. No se debe coger nunca
nas mltiples que unas pocas burdas.
 Cosme Gay Escoda 135

la aguja por su punta o por la zona de unin del hilo con la aguja (figura
4.38). Al coger o asir la aguja o el hilo, el portaagujas debe ser cerrado
convenientemente, dejndose or el cierre de cremallera del instrumento.
Hay que tener cuidado de no presionar la punta de la aguja contra el
hueso ya que se producira la rotura o doblamiento de sta.
La aguja se monta en el portaagujas con las manos, pero posterior-
mente debe manejarse exclusivamente con las pinzas y el portaagujas.
Al realizar los nudos podemos manipular el hilo de sutura con las ma-
nos ya sea para hacer nudos, slo con ellas, o con la ayuda del portaa-
gujas. La accin de tensar el nudo con los dedos le confiere un mejor
control de la tensin, evitando desgarros; adems podremos movernos
mejor dentro de la cavidad bucal, ya que sus caractersticas anatmi-
cas obstaculizan el uso de instrumental dentro de la boca.
Como la aguja que empleamos es curva, se debe mover en crculo.
La mueca debe, pues, adaptarse a esta caracterstica de tal manera
que la insercin y la traccin de la aguja se efecten en la direccin de
su curvatura.
Siempre debe pasarse primero la aguja por el labio o borde de la in-
cisin que es mvil, es decir, la del colgajo despegado. A fin de cuentas
vamos a reponer el tejido a su lugar de origen y por tanto una vez co-
gido el colgajo, pasaremos la sutura por los tejidos fijos o no levantados
en la intervencin. Para Howe, una excepcin a esta prctica habitual
sera la sutura de un colgajo mucoperistico lingual mandibular.
La maniobra se ejecuta en dos tiempos en cada labio de la herida;
en el primero la aguja atraviesa el colgajo y aparece entre los labios de
la incisin; de all el portaagujas coge la aguja nuevamente y le hace ter-
minar el recorrido. Se vuelve a montar la aguja y se realizan estos dos
tiempos en el otro borde de la herida (figura 4.38). Cuando se est apren-
diendo a suturar, es mejor pasar cada labio de la incisin con movimientos
por separado. Cuando se tiene experiencia, se pueden atravesar ambos
bordes en un solo movimiento.
La pinza de diseccin inmoviliza el tejido cuando la aguja pasa a
travs del mismo, procurando en todo caso que el traumatismo sea el
menor posible y que no deforme o desgarre el colgajo.
Despus que la aguja penetra en el tejido, debe emerger por el otro
lado en tal medida que las puntas del portaagujas puedan cogerla ade-
cuadamente, nunca por su punta ya que podra ser doblada o rota con
gran facilidad.
La aguja se hace pasar en ngulo recto (perpendicular) con respecto
a la superficie de los tejidos y a unos 2 a 5 mm de los bordes de la in-
cisin (figura 4.38B).
Cuando deben afrontarse las papilas vestibulares con las palatinas o
linguales, recomendamos iniciar el punto partiendo de vestibular hacia
la cara palatina o lingual, procurando que el nudo quede en el vestbulo.
Iniciamos el punto pasando el hilo por la base de la papila vestibular y
pasando la aguja a la zona palatina o lingual sin tocar los tejidos gingi-
vales. Se monta la aguja en sentido inverso pasando el hilo por la papila
palatina o lingual y vamos de regreso al vestbulo pasando por debajo
del punto de contacto. Con los dos extremos o cabos del hilo, efectua-
mos los nudos correspondientes en la zona vestibular (punto en 8). Ries
Centeno prefiere iniciar la sutura en la regin palatina o lingual y ter-
minarla en la cara vestibular.
En ocasiones es difcil pasar la aguja por una zona de enca adherida;
en estos casos se recomienda hacer una diseccin limitada con el pe-
riosttomo, levantando un pequeo colgajo mucoperistico (figura 4.40).
Si una vez colocados los puntos, el colgajo mucoperistico no ad-
quiere la posicin deseada al ejecutar la tensin de los extremos del hilo,
se debe retirar la sutura para volver a realizarla en un sitio ms adecuado.
Para que los bordes de la herida se afronten debidamente, hay que
colocar los puntos en el orden sealado en los ejemplos de la figura 4.41. Figura 4.41. Secuencia correcta en la colocacin de puntos de sutura en
diferentes tipos de incisiones de uso habitual en Ciruga Bucal.
136 Tiempos operatorios en Ciruga Bucal

Msculo

Nudo oculto
Tejido
Piel celular

Figura 4.42. (A) Sutura subcutnea con el nudo situado en la profundidad.

(B) Sutura de los distintos planos de una incisin cutnea cervical o facial.

Destacamos que primero se suturan los ngulos del colgajo. Una vez re-
posicionados stos con los puntos de referencia de los extremos o n-
gulos de las descargas (reconstruir el margen gingival), se contina con
la sutura de la incisin horizontal, prefiriendo ir desde distal hacia me-
sial. Finalmente se suturan las descargas verticales de coronal a apical.
En los tejidos blandos del cuerpo humano y especialmente en la piel,
se encuentran distintos planos o capas, de espesor destacable. Esto con-
diciona la necesidad de suturar los planos uno a uno afrontndolos ade-
cuadamente. Si la herida es profunda, existirn varios planos: piel, tejido
celular subcutneo, aponeurosis, msculo, etc. Esto motiva la necesidad
de cerrar por planos para prevenir la formacin de espacios muertos y para
unir los tejidos incididos con el fin de que cierren ms rpidamente. Uti-
lizamos sutura reabsorbible (cido poligliclico, etc.) de 3/0 4/0.
En la sutura del plano subcutneo, se recomienda realizar puntos en Figura 4.43. Grado de afrontamiento de los labios de la incisin. (A) Co-
los que el nudo quede en profundidad evitando que los cabos de los hi- rrecta. (B) Demasiado laxo. (C) Demasiado apretado.
los se proyecten a la superficie. Para ello, el paso inicial de la aguja se
hace de abajo hacia arriba, y el segundo paso desde la superficie a la pro-
mente efectuamos un primer nudo doble y despus uno o varios simples,
fundidad del tejido. Las suturas o puntos profundos discontinuos de cido
aunque otros autores hacen nudos simples uno detrs de otro o primero
poligliclico (Dexon) eliminan los espacios muertos lo que previene
uno simple y despus uno doble, o siempre nudos dobles (figura 4.45).
los hematomas, y permite afrontar adecuadamente los distintos planos
Para la realizacin de los nudos puede utilizarse el propio portaa-
de la herida (figura 4.42). Su capacidad para eliminar tensin y as pre-
gujas. Una vez pasado el hilo por los labios de la herida, se coge el ex-
venir la dehiscencia es dudosa. En las heridas que comunican la cavi-
tremo del cabo que tiene la aguja con los dedos ndice y pulgar de la
dad bucal con las fosas nasales o el seno maxilar, se recomienda usar su-
mano izquierda y se coloca encima del portaagujas haciendo dar al hilo
turas profundas reabsorbibles, rechazando los materiales no reabsorbibles
dos vueltas a su alrededor. Se abre el portaagujas y se toma el cabo li-
ya que en el caso de una probable infeccin actuaran como cuerpo ex-
bre, se estiran los dos extremos ajustando el nudo a los tejidos. A con-
trao, retardando una correcta cicatrizacin.
tinuacin se repite una o dos veces ms este gesto dando una o dos vuel-
En la cavidad bucal, no encontraremos este espesor de tejidos blan-
tas al hilo sobre el portaagujas y se cierra el nudo en sentido contrario.
dos, lo que condiciona que la aguja deba introducir el hilo de sutura unos
Pueden darse las vueltas del hilo en sentido contrario a las primeras y
milmetros alejado del borde de la herida. Si no se ejecuta esta accin,
luego cerrar el nudo en la misma direccin. Esta accin que parece ba-
se producir el desgarro de la mucosa bucal al fraccionar el material de
nal, es fundamental para que el nudo no se deshaga, ya que si no hare-
sutura o al dar tensin a los nudos (figuras 4.43 y 4.44).
mos un nudo corredizo que se aflojar con gran facilidad (figura 4.46).
Los hilos de sutura para afrontar los labios de la herida deben ase-
Si se hacen nudos de una sola vuelta alrededor de la parte activa del
gurarse con nudos ya sean simples (una sola vuelta) o dobles. Normal-
portaagujas, deben anudarse en direcciones opuestas al nudo anterior;
 Cosme Gay Escoda 137

Figura 4.44. Punto de penetracin del hilo respecto al margen de la inci-

sin. (A) Correcto. (B) Demasiado cerca: desgarro. (C) Demasiado lejos:
abombamiento de los bordes.

esto puede significar que se crucen las manos. Tambin podemos for-
mar el bucle de hilo en direccin opuesta dando la vuelta de hilo en di-
reccin contraria como vemos en la figura 4.47. Si efectuamos nudos
simples (slo una vuelta), como mnimo lo repetiremos 3 veces para que
no se deshaga el punto de sutura.
Podemos anudar los hilos de sutura con las manos, efectuando las
distintas fases esquematizadas en las figuras 4.48 y 4.49. Los nudos efec-
tuados con las manos tambin pueden ser simples o dobles.
El nudo debe tensarse preferentemente con los dedos de ambas ma-
nos, evitando una tensin excesiva que, al igual que dejar los puntos ex-
cesivamente sueltos, favorecera la mala cicatrizacin de la herida.
Se recomienda que el nudo quede siempre en el lado vestibular, ya
que en esta zona no molestan tanto al paciente y adems es ms fcil re-
tirar la sutura.
El material de sutura deber cortarse con tijeras curvas de punta roma
tipo Mayo, tomando los dos extremos del hilo y dejando cuando menos
4 mm ms all del nudo aunque procuraremos que el extremo de hilo Figura 4.45. (A) Nudo doble y despus un nudo simple. (B) Nudos dobles
sobrante sea de 0,5 a 1 cm. Esto ayuda a asegurar la integridad del nudo repetidos dos veces. (C) Nudos simples repetidos uno detrs de otro (m-
y que no se mueva o desate fcilmente. nimo 3).
Despus de suturar una herida, se forma un ligero edema que debe
tenerse en cuenta al anudar los puntos. Si la sutura est demasiado tensa,
cortar los tejidos y dejar marcas poco estticas. La tensin correcta de
[Link]. Sutura discontinua, interrumpida o de puntos sueltos
la sutura impedir la palidez de los tejidos que sujeta.
Consiste en efectuar puntos independientes uno de otro, fijados con
un nudo cada uno de ellos y a una distancia media de 0,5 a 1 cm entre ellos.
4.6.2. TCNICAS DE SUTURA Es el mtodo ms utilizado en Ciruga Bucal, tanto para incisiones
La sutura puede ser discontinua o continua.
pequeas como en grandes colgajos.
138 Tiempos operatorios en Ciruga Bucal

Figura 4.46. Nudos efectuados con el portaagujas. El primer nudo es doble, es decir con dos vueltas de hilo en el extremo activo del portaagujas. El se-
gundo nudo es simple, por tanto con una sola vuelta de hilo.
 Cosme Gay Escoda 139

Figura 4.47. Anudado instrumental de la sutura efectuando siempre una sola vuelta de hilo en el extremo activo del portaagujas. Como mnimo debe re-
petirse la accin tres veces. La vuelta del hilo puede realizarse por dentro o por fuera del hilo que tiene la aguja.
140 Tiempos operatorios en Ciruga Bucal

Figura 4.48. Nudo con una mano. Para obtener un nudo seguro, debe repetirse esta secuencia al menos tres veces, o hacer dos nudos dobles.

Figura 4.49. Nudo con dos dedos. Esta tcnica utiliza fundamentalmente la accin del dedo ndice.
 Cosme Cay Escoda 141

Figura 4.50. Punto simple. (A) En una zona edntula o en la mucosa bucal. (B) Secuencia de la colocacin de un punto simple en la papila interdentaria.

- Punto simple ms tejido de la profundidad que de la zona ms superficial. Finalmente

Con las pinzas de diseccin sujetamos uno de los bordes cruentos se toma el hilo de sutura con la mano izquierda y con el portaagujas en
de la herida quirrgica e introducimos la aguja montada en el portaagu- la mano derecha se efectan los nudos necesarios hasta aproximar los
jas en todo su grosor y a unos 4 a 8 mm del borde; retiramos la aguja y labios de la herida. Apretamos el nudo con el portaagujas o con las
la remontamos para introducir nuevamente desde la profundidad hacia manos y lo dejamos sobre uno de los lados de la incisin (figura 4.50).
la superficie, siempre con el mismo espesor, en la misma lnea, equi- Este punto simple puede anudarse, ya sea haciendo cada vez slo una
distante del borde, y con la curvatura adecuada. Siempre debe cogerse vuelta de hilo alrededor del portaagujas, dando siempre dos vueltas
142 Tiempos operatorios en Ciruga Bucal

Figura 4.51. Punto en 8. (A) En una zona edntula o en la mucosa bucal. (B) Secuencia de la colocacin de un punto en 8 en la papila interdentaria.

de hilo, o como preferimos nosotros primero hacer dos vueltas y luego El recorrido es "cerca-cerca y lejos-lejos" respecto a los bordes cruen-
repetir una o dos veces nudos con una sola vuelta de hilo. tos; el segundo recorrido se hace a mayor profundidad que el primero.
Una modificacin del punto simple es el punto en 8, en el cual la Se practican finalmente los nudos de la forma descrita anteriormente (fi-
aguja pasa de vestibular a palatino/lingual cogiendo la enca vestibular gura 4.53). El recorrido puede ser tambin "lejos-lejos y cerca-cerca".
y despus de cambiar la direccin de la aguja, la pasamos de pala- Birn y otros autores denominan tambin este punto "colchonero ver-
tino/lingual a vestibular cogiendo slo la enca palatina/lingual (figura tical". Es un punto en vertical que se utiliza cuando es necesaria cierta
4.51). Este punto en 8 es de gran utilidad para afrontar la papila pala- tensin en los bordes de la herida (figura 4.54).
tina, levantada en un colgajo envolvente palatino/lingual, contra la pa- El punto de Ebahi es una modificacin en la que la relacin de la co-
pila vestibular (figura 4.52). - Punto de Blair-Donati locacin del punto con respecto a los labios de la incisin es de "lejos-
El punto se realiza como un punto simple, pero en este caso existe cerca y cerca-lejos" (figura 4.55A).
un doble recorrido en el mismo plano transversal pero en distinta pro- Estos puntos aguantan mucho ms que los simples, pero al soportar
fundidad uno de otro. mayor tensin y colocar mayor superficie de hilo sobre la piel, dejan
ms cicatriz que aqullos.
 Cosme Gay Escoda 143

Figura 4.52. Puntos simples para el cierre de la incisin efectuada para hacer la exodoncia quirrgica del 3.8. (B) Puntos en 8 en la sutura de la incisin
sulcular palatina realizada para hacer la extraccin de un canino incluido (2.3).

Figura 4.53. Punto de Blair-Donati. (A) Recorrido lejos-lejos y cerca-cerca. (B) Recorrido cerca-cerca y lejos-lejos.

Figura 4.54. Secuencia de un punto de colchonero vertical en la papila interdentaria (lejos-cerca y cerca-lejos).
144 Tiempos operatorios en Ciruga Bucal

Figura 4,55. Puntos de sutura discontinua de inters en Ciruga Bucal. (A) Punto de Ebahi. (B) Punto en X. (C) Sutura de tres mrgenes para afrontar el
ngulo de un colgajo.

- Punto de colchonero - Si se desata un punto de una sutura discontinua o si se arranca del

Es un punto de doble recorrido a distinto plano transversal pero en tejido, slo se perder el soporte de ese punto. Si esto sucede en una
el mismo plano horizontal. sutura continua, se pierde el soporte de toda la lnea de sutura.
Su realizacin es muy sencilla, ya que consiste en poner un punto - La sutura interrumpida ejerce tensin en una sola direccin, mien
simple como ya se ha descrito, pero a continuacin se efecta otro del tras que la sutura continua ejerce tensin lateral y sobre los bordes
mismo tipo en sentido contrario y a 3 5 mm ms arriba o abajo que de la incisin, con lo que cualquier movimiento en la lnea de la su
el anterior (figura 4.56). tura puede desgarrar la herida.
Birn denomina este punto de colchonero horizontal o punto en U, En casos especiales, puede ser preciso no pasar los hilos por el lado
indicando su mejor virtud, como la de evitar que los bordes de la herida palatino, o debemos evitar una papila pequea o friable, etc.; en estos
se invaginen hacia su interior (figura 4.57). Al mismo tiempo, al au- casos indicaremos los puntos esquematizados en las figuras 4.59, 4.60,
mentar la superficie de contacto entre los labios de la herida favorece la 4.61, 4.62 y 4.63.
cicatrizacin. Para Waite el punto de colchonero tambin puede ser de
dos tipos: horizontal o vertical. [Link]. Sutura continua
Cualquiera de estos puntos sueltos pueden realizarse en todas las po- Este tipo de sutura se utiliza en grandes incisiones o desgarros de la
sibles tcnicas de Ciruga Bucal, aunque al describirlas detalladamente mucosa bucal (zona yugal, labial, etc.) y en la sutura de las incisiones
remarcaremos las preferencias o las mejores indicaciones de cada uno sobre la mucosa alveolar en tcnicas quirrgicas preprotsicas e im-
de ellos (figura 4.58). plantolgicas. En la piel se indica su uso con mucha ms frecuencia, por
La sutura discontinua o interrumpida necesita ms tiempo que la su- las dimensiones de las incisiones y el ahorro de tiempo que significa no
tura continua, pero tiene dos ventajas importantes: anudar cada punto.
 Cosme Gay Escoda 145

Figura 4.56. Punto de colchonero horizontal.

Figura 4.57. Secuencia de una variante del punto de colchonero en la papila interdentaria (punto en U).
146 Tiempos operatorios en Ciruga Bucal

Figura 4.58. Sutura de un colgajo triangular con material reabsorbible

(Vicryl Rapid) de 3/0. (A) Primer punto en el ngulo del colgajo. (B) Punto
simple en la descarga vertical vestibular. (C) Sutura con puntos simples
de las incisiones horizontal y vertical.

Figura 4.59. Sutura de la papila interdentaria con apoyo en el diente vecino.

 Cosme Cay Escoda 147

Figura 4.60. Sutura de dos papilas alrededor de un solo diente.

Figura 4.61. Combinacin de puntos de sutura. Primero se coloca un punto simple que se anuda. Posteriormente se pasa la sutura a travs de los espa-
cios interdentarios sin penetrar en la enca.
148 Tiempos operatorios en Ciruga Bucal

Figura 4.62. Sutura simultnea de dos papilas interdentarias.

Figura 4.63. Tcnica para suturar el ngulo de un colgajo con una papila Figura 4.64. Sutura continua. (A) Simple oblicua. (B) Simple paralela. (C)
pequea o friable. Entrelazada o en ojal.
 Cosme Gay Escoda 149

Figura 4.65. Secuencia de una sutura continua interdentaria.

- Sutura continua simple de la herida aunque siempre sern paralelos entre s siguiendo el eje del
Se coloca primero un punto simple como ya hemos expuesto, se primero que se coloca (figura 4.64A y B). - Sutura continua
anuda y se secciona el extremo libre que no tiene aguja. Tomando nue- entrelazada o en ojal
vamente la aguja se van colocando puntos simples separados entre s Se inicia colocando un punto suelto en un extremo de la incisin; a
unos 5 a 10 mm, se tracciona el hilo en cada pasada con el fin de apro- continuacin se introduce la sutura por los dos bordes de la herida y al
ximar los bordes cruentos, repitiendo los puntos sucesivamente hasta sacarla por el segundo de ellos, se pasa la aguja por detrs del hilo que
llegar al otro extremo de la incisin. En este momento se coloca el l- entra por el primer borde, se tensa y se inicia otra vez la maniobra a unos
timo punto con los bordes de la incisin bien afrontados y se anudan los 5-6 mm del punto anterior, repitiendo la secuencia hasta llegar al otro
dos extremos del hilo. extremo de la incisin. Debe procurarse tensar el hilo en cada momento
La sutura continua simple tiende a elevar la herida. para afrontar correctamente los labios de la herida. Al final de la inci-
Los puntos pueden efectuarse perpendiculares a la incisin o con sin se anudan los hilos como si se tratara de un punto suelto simple (fi-
una cierta inclinacin; en este caso, sern oblicuos respecto a los bordes guras 4.64C y 4.65).
150 Tiempos operatorios en Ciruga Bucal

Figura 4.67. (A) Eliminacin y sutura de una "oreja de perro". (B) Su-
tura intradrmica.

Figura 4.66. Sutura continua entrelazada para el cierre de una incisin so- un pequeo colgajo, eliminando el tejido suficiente hasta que se
bre la cresta alveolar de todo el maxilar superior (ciruga implantolgica). pueda obtener un correcto afrontamiento de los bordes de la herida
(figura 4.67 A).
Cuando es necesario reforzar la sutura cutnea, pueden emplearse
La sutura continua entrelazada tiene la ventaja de no elevar la he-
varios mtodos:
rida, y una doble vuelta en cada punto la convierte en una sutura refor-
Sutura drmica profunda de tensin.
zada. Por ello, cuando hay tensin en una herida se recomienda la su-
Vendaje adhesivo, elstico y contra la tensin, atravesando la l
tura continua con el uso previo de suturas profundas de material
reabsorbible. nea de sutura.
La sutura continua entrelazada para el cierre de incisiones largas dis- Vendaje compresivo.
minuye el tiempo operatorio (figura 4.66). Sutura intradrmica continua. En las heridas cutneas puede uti
Este tipo de sutura puede estrangular los bordes de la herida si est lizarse esta tcnica con el fin de mejorar los resultados estticos.
excesivamente apretada. Existe no obstante un grave inconveniente y es Puede dejarse de 10 a 12 das sin originar marca alguna. Se em
que, si falla la sutura en alguno de sus puntos, se pierde la efectividad y plea sola o combinada con puntos sueltos de piel; en este ltimo
accin de toda ella. caso absorbe la tensin de la herida, liberando por tanto de ella
a los puntos simples (figura 4.67B).
[Link]. Otros tipos de sutura
- Sutura de tres puntos. Se emplea cuando tiene que suturarse el n En las incisiones cutneas de la cara, se puede colocar encima de los
gulo de un colgajo triangular. Evita su necrosis y consigue la repo puntos de sutura un vendaje compresivo con el fin de unir los tejidos
sicin correcta (figura 4.55C). blandos, disminuir el edema, minimizar la hemorragia capilar y evitar
- Punto capiton. Se usa en Ciruga Bucal para mantener unido un el hematoma. Este tipo de vendajes debe ser controlado frecuentemente
colgajo o injerto al plano profundo. As se evita que se despegue con el fin de evitar la estasis y la tumefaccin de la zona operatoria, lo
del lugar donde est depositado y se facilita una correcta evolu que anula los nefastos efectos de una presin excesiva.
cin. Consiste en hacer un paquete de gasa compresivo que es atra No todos los colgajos se recolocan en su lugar de origen; as, cuando
vesado por varios hilos que son pasados por los planos profundos, se pretende realizar alguna plastia, por ejemplo, para cerrar una comu-
y que inmovilizan el paquete con una adaptacin perfecta a estos nicacin bucosinusal, deben deslizarse e ir a ocupar otras regiones. En
planos. estos casos el colgajo debe tener una base suficientemente ancha para
- Puntos de pliegue. Se emplean para conseguir un pliegue natural asegurar su irrigacin sangunea.
como sera el surco nasogeniano. Consiste en la realizacin de un En este captulo no trataremos en profundidad de los colgajos que
punto en U horizontal que invagina los bordes de la herida. pueden usarse para cubrir prdidas de substancia y que basndose en los
- Sutura con cosedoras manuales de grapas metlicas. En la cavidad principios ya comentados podrn ser, de acuerdo con McGregor, de:
bucal no tiene aplicacin, pero puede ser til en la sutura cutnea, - Rotacin.
aunque en la regin facial donde el factor esttico es tan importante, - Transposicin.
se contraindica su empleo. - De aplicacin directa.
- Cuando se sutura una herida oval o circular por haber efectuado Los colgajos se clasifican segn sus caractersticas vasculares en:
una exresis en huso, la cicatriz resultante ser mayor que la lesin - Pediculados. Colgajos de tipo axial o de tipo "contingente".
original y en cada uno de sus extremos puede aparecer una "oreja - Libres. Con o sin microsuturas vasculares.
de perro". Se debe suturar la herida partiendo de la lnea media ha Los colgajos pueden implicar desplazamientos de tejidos de lugares
cia cada extremo, y cerca de ellos se producir una elevacin acen ms o menos cercanos dividindose en:
tuada por existir exceso de tejido. Esta elevacin u "oreja de pe - Colgajos locales (son los de rotacin o transposicin).
rro" se escinde por la base de uno de sus extremos y se obtiene - Colgajos a distancia.
 Cosme Gay Escoda 151

Figura 4.68. (A) Colgajo de rotacin. (B) Colgajo de transposicin.

En los casos en que exista prdida de substancia, por efecto trau- Durante la extraccin de los puntos, debe recordarse que la fuerza
mtico o por ser requisito operatorio, no podr conseguirse la perfecta de unin de la herida es mnima y puede ocurrir una dehiscencia a la me-
coaptacin borde a borde de los labios de la herida, a menos que reali- nor provocacin.
cemos colgajos a distancia o de rotacin, coloquemos injertos cut- Con una buena luz, tijeras finas y afiladas que corten por la punta
neos o utilicemos tcnicas microquirrgicas de transferencia de tejidos o con el extremo triangular de un bistur, y unas pinzas finas de disec-
blandos. Tras la aplicacin de estas tcnicas complementarias, ejecuta- cin que cojan correctamente, podremos proceder a la retirada de los
remos la sutura que hagamos normalmente (figura 4.68). puntos. Cortamos el hilo a ras de la superficie de la piel o la mucosa. As
Las reas que no pueden ser suturadas y que por tanto debern cu- al tirar del hilo, no se llevar ningn desecho o detritus al interior de los
rar por segunda intencin, son extremadamente dolorosas hasta haberse tejidos al sacar el cabo cortado, y se evitar el riesgo de contaminar la
producido la granulacin de la herida. Para evitar el dolor, proteger la herida (figuras 4.69 y 4.70).
herida y favorecer la formacin de tejido de granulacin, colocamos en- Normalmente a la semana de la intervencin quirrgica, se retiran
cima distintos tipos de apositos como los cementos quirrgicos que com- los puntos de sutura no reabsorbibles o los reabsorbibles que no han ca-
binan algn frmaco (analgsico para aliviar el dolor local) con otras do. Se pueden eliminar antes si producen algn tipo de irritacin o ul-
substancias que producen un fraguado tipo cemento (xido de zinc, re- ceracin por decbito, hipertrofias de tejidos blandos, etc.
sinas en polvo, cementos de policarbonato, barniz de tefln, etc.). Los Para retirar los puntos de sutura puede seguirse la pauta siguiente:
retiraremos a los 3-7 das de su colocacin. - Limpiar los extremos del hilo con un antisptico, tipo clorhexi-
dina, si se cree posible que se produzca el paso de un hilo infectado a
4.7. EXTRACCIN DE LOS PUNTOS DE SUTURA travs de la herida.
- Se traccionan los cabos del hilo con pinzas y se corta con unas
Los puntos deben retirarse tan pronto como sea posible, y esto de- tijeras inmediatamente por debajo del nudo; nos llevamos el punto de
pende de muchos factores: grado de tensin, localizacin, lnea de la he- sutura hacia el lado seccionado.
rida, etc.; por tanto no puede establecerse una pauta comn del plazo para El hilo de sutura una vez cortado debe retirarse siempre en direccin
quitar los puntos. No obstante, en la cavidad bucal como norma general hacia la herida. El profesional debe mantener fijos sus codos y trabajar
se retiran los puntos de sutura de los 5 a 7 das despus de la intervencin con muecas y dedos para que no existan temblores y se pueda proce-
quirrgica. Este intervalo puede oscilar entre los cuatro das y las dos se- der delicadamente. El paciente debe estar cmodo y quieto para que la
manas segn las eventualidades postoperatorias que hayan existido. lnea de sutura quede completamente inmvil.
152 Tiempos operatorios en Ciruga Bucal

Figura 4.69. Extraccin de los puntos de sutura. (A) Con tijeras. (B) Con bistur.

Al cortar los puntos, el ayudante o el cirujano deben colocar el dedo y no horizontalmente. Si las tijeras son curvas, su extremo debe mirar
ndice sobre la bisagra de las tijeras para obtener la mxima estabilidad. hacia fuera, controlando as la accin que hacen sus puntas.
Asimismo para evitar lesiones iatrognicas de los tejidos blandos (la- En las heridas cutneas de ciertas regiones faciales, al tener que
bios, lengua, etc.), las tijeras se deben abrir y cerrar en sentido vertical retirar los puntos lo antes posible (de los 3 a los 5 das), para mejo-
 Cosme Cay Escoda 153

Figura 4.70. Formas incorrectas de retirar los puntos de sutura. (A) Produciendo la dehiscencia de la herida. (B) Contaminando la herida.

rar el resultado esttico, podemos dejar la herida sin fuerza, de ma- a la herida despus de retirar los puntos, mediante la colocacin de
nera que un brusco movimiento de tensin podra causar su dehis- esparadrapo microprico (Steri-Strip) durante 1 2 semanas. Ac-
cencia. Para evitar esta eventualidad, se recomienda quitar los pun- tuando de esta forma, se obtienen resultados estticos muy satisfac-
tos de forma alterna a los 3 das y el resto a los 5 das, y dar soporte torios.
 Tcnicas anestsicas en Ciruga Bucal
Leonardo Berini Ayts, Cosme Gay Escoda

5.1. ANESTESIA Y CONTROL DEL DOLOR minologa de "analgsicos locales" para designar a los "anestsicos lo-
EN CIRUGA BUCAL cales" no deja de tener su razn y de hecho es empleada as en diver-
sos tratados.
La supresin de todo tipo de dolor, como es obvio, es imprescindi-
ble hoy da para realizar cualquier intervencin de Ciruga Bucal. Exis- 5.1.2. ANESTESIA LOCORREGIONAL
ten diferentes posibilidades para conseguir este objetivo; su seleccin Hacemos aqu mencin de las tcnicas que consiguen bsicamente
depender bsicamente de la magnitud del acto quirrgico que se quiera la abolicin de la sensibilidad dolorosa -y de otras, al mismo tiempo,
efectuar y de las condiciones fsicas y psquicas del paciente. como la trmica- de una determinada zona del organismo; cuando sta
El dolor se puede controlar de forma directa, es decir, eliminando la es limitada hablamos de anestesia local, mientras que cuando es ms ex-
causa, o de forma indirecta bloqueando la transmisin de los estmulos tendida -implicando la zona inervada por un determinado tronco ner-
dolorosos. En esta segunda opcin debern interrumpirse las vas ner- vioso- entonces se emplea el trmino de anestesia regional. Los frma-
viosas que transportan el estmulo a nivel central; esta interrupcin, que cos de uso comn para este fin son los anestsicos locales, cuya utilizacin
puede ser transitoria o permanente, puede efectuarse a diferentes nive- y accin estn topogrficamente restringidos; si con ellos se observan
les y con diversos mtodos; en la prctica odontolgica interesa que el efectos sistmicos, aparte de no ser deseados, son potencialmente peli-
efecto sea reversible, pero que permanezca como mnimo mientras dure grosos.
el tratamiento. Segn su empleo clnico, clasificamos los anestsicos locales en dos
De forma coloquial generalmente se habla de "anestesia local" o grandes grupos:
de "anestesia general" para indicar que el paciente estar "despierto" o - Con fines teraputicos. Ya sea para eliminar el dolor durante el tra
"dormido" en el transcurso de nuestra actuacin odontolgica; esto no tamiento quirrgico o para disminuir el dolor agudo o crnico.
deja de ser una imprecisin, puesto que actualmente disponemos de un - Con fines diagnsticos. Para diferenciar los dolores bucofaciales y
amplio nmero de tcnicas para conseguir el control del dolor. las neuralgias tpicas y Hpicas.
De forma ms precisa, puede hablarse de tcnicas que mantengan, o
no, consciente al paciente; recordemos que el paciente consciente es 5.13. SEDACIN
aquel que tiene los reflejos protectores intactos, que mantiene la activi- La terminologa que acompaa a la sedacin es confusa, especial-
dad respiratoria de forma automtica, y que es capaz de responder ra- mente porque un mismo trmino adquiere significados distintos segn
cionalmente a preguntas y rdenes que se le hagan, es decir, que coopera el pas donde se considere: as, a decir de Coulthard y Boyle, en Estados
con nosotros. Unidos de Norteamrica se describe una "sedacin profunda", que en
El principal escollo de esta diferenciacin es que, con determinadas Europa equivaldra ya a una "anestesia general ligera", ambas alejadas
tcnicas, los lmites no son siempre lo suficiente claros; as, por ejem- de la tcnica de "sedacin consciente", que como ya indica su nombre
plo, con la sedacin endovenosa una de las premisas es mantener el es- tiene como premisa el mantenimiento permanente del estado de cons-
tado de consciencia, pero ste se puede perder -de forma no deseada- de- ciencia del individuo.
bido a una respuesta idiosincrtica, puesto que no todos los individuos En sntesis, un determinado tipo de sedacin debera venir definido
reaccionan similarmente a dosis iguales. en primer lugar por su nivel, es decir distinguiendo de entrada entre se-
Como remarca Trieger, cada paciente es una personalidad nica con dacin consciente y sedacin profunda; ello debera complementarse
necesidades especficas; nuestra obligacin ser adaptar el mtodo de aadiendo a continuacin las caractersticas de la tcnica, o sea, preci-
control del dolor al tipo de paciente, no someter sistemticamente los sando la via de administracin y la substancia empleada para conse-
pacientes a la tcnica que nosotros dominemos ms. guir la sedacin. En trminos muy generales, y siguiendo a D'Eramo
tendramos dos grandes opciones:
5.1.1. ANALGESIA FARMACOLGICA
Es aqulla con la que conseguimos controlar el dolor mediante el [Link]. Sedacin consciente
uso de frmacos especficos conocidos genricamente como analgsi- Los reflejos protectores son normales o estn mnimamente altera-
cos; dentro de stos distinguimos los analgsicos narcticos -mayores y dos; el paciente, que conversa con nosotros, mantiene lgicamente la ca-
menores- y los no narcticos, la mayora de los cuales tambin tendrn pacidad de responder a nuestras rdenes, y adems conserva espont-
un efecto antiinflamatorio (AINE). Su utilizacin y sus efectos son sis- neamente la actividad respiratoria. Este estado se consigue habitualmente
tmicos, hecho que los diferencia de los "analgsicos locales"; esta ter- con la inhalacin de xido nitroso o bien mediante frmacos -hoy da
156 Tcnicas anestsicas en Ciruga Bucal

predominantemente benzodiacepinas- administrados por va oral, rectal una amnesia de lo que ha sucedido. En esta tcnica no hace falta reali-
o endovenosa. zar la intubacin traqueal, rasgo que la diferencia de la anestesia gene-
El midazolam es una henzodiacepina de accin rpida y de vida me- ral profunda, donde sta es obligada.
dia corta que en los ltimos aos est ganando una gran aceptacin cuando
se usa para conseguir una ansiolisis o una sedacin consciente en pa- 5.1.5. OTRAS ALTERNATIVAS
cientes de corta edad o poco cooperadores. Considerado como de ma- Hay toda una serie de tcnicas que se consideran como alternati-
yor potencia respecto al diacepam -que sera la benzodiacepina de refe- vas a los mtodos de anestesia clsicos; tal es el caso especialmente de
rencia-, este frmaco tiene una actividad hipntica, anticonvulsivante, la acupuntura y de la hipnosis; requieren una formacin especfica y casi
relajante muscular, sedante, ansioltica y produce adems una amnesia siempre, ms que una alternativa, suponen un complemento.
antergrada. Evidentemente estos efectos se van a conseguir segn la En todas las tcnicas debemos valorar tres aspectos: relajacin, anal-
dosis administrada, y como todo este tipo de frmacos las altas dosis gesia e hipnosis; dependiendo de cada caso indicaremos la metodologa
pueden implicar tanto una prdida de consciencia como una depresin adecuada potenciando ms o menos cada uno de ellos.
respiratoria; otros efectos adversos menos frecuentes incluyen agitacin,
hiperactividad, euforia, etc. La gran ventaja del midazolam (Dormi- 5.2. PRINCIPIOS DE LA ANESTESIA
cum) es su fcil administracin que puede hacerse por la va oral cl- LOCORREGIONAL EN ODONTOLOGA
sica pero tambin por otras como la transmucosa -rectal o intranasal,
ambas de inters en odontopediatra- y sobre todo la endovenosa. Esta 5.2.1. CONCEPTO E INDICACIONES DE LA ANESTESIA
ltima permite una administracin progresiva (titulacin) con lo que LOCAL Y DE LA ANESTESIA REGIONAL EN ODONTOLOGA
se puede conseguir un estado ptimo de sedacin, pero sobre todo su La diferencia entre ambos conceptos es bsicamente de extensin
importancia radica en que los estados adversos de sobredosis -sobrese- de la zona anestesiada: en la anestesia regional la zona insensibilizada
dacin- pueden revertirse de forma rpida con la utilizacin de un an- corresponde al territorio de inervacin de un nervio o de alguna rama
tdoto especfico como es el flumacenil (Anexate). importante -colateral o terminal de este nervio-. En cambio en la anes-
En la actualidad tambin se dispone de otro frmaco -que no es una tesia local la accin del frmaco se hace a unos niveles totalmente peri-
benzodiacepina- como el propofol (Lipuro Braun) cuyas ventajas son fricos, ya sea sobre los propios receptores o sobre las ramificaciones
perfectamente similares a las del midazolam. Su inicio de accin es igual- terminales ms pequeas.
mente rpido y su vida media es muy corta, lo que permite una recupe- La anestesia locorregional est indicada cuando es deseable o ne-
racin todava ms rpida y en este caso de forma espontnea. De uso cesario que el paciente permanezca consciente manteniendo una ausen-
exclusivo por va endovenosa, su administracin puede hacerse mediante cia de sensibilidad tanto de los dientes como de las estructuras de so-
bolos intermitentes o por infusin continua. Se trata de una alternativa porte de los mismos. La anestesia locorregional debe ser siempre la
interesante a considerar respecto a las benzodiacepinas puesto que la ra- tcnica de eleccin, ofreciendo las siguientes ventajas:
pidez de la recuperacin del estado de sedacin no depende estrictamente El paciente permanece consciente, y por tanto capaz de colaborar.
de la profundidad de la sedacin que se ha alcanzado, y adems de sig- Existe una distorsin mnima de la fisiologa normal del paciente.
nificar un costo inferior, ocasiona pocos efectos residuales sobre la fun- Su morbilidad es mnima y su mortalidad muy excepcional.
cin cognitiva; probablemente su nico inconveniente radique en el do- El paciente puede salir inmediatamente por su propio pie de la con
lor local en el punto donde se inyecta. sulta.
No es necesario disponer de personal especialmente entrenado.
[Link]. Sedacin profunda Comprende tcnicas fciles de aprender y ejecutar.
El nivel de consciencia est realmente bastante deprimido, hasta el El porcentaje de fracasos es muy pequeo.
punto que puede llegar a perderse; en este estado puede haber una pr- No supone un gasto adicional para el paciente.
dida parcial o total de los reflejos protectores, as como de la actividad
respiratoria espontnea; tambin puede perderse la capacidad de res- Aun presentando todas estas ventajas, existen una serie de inconve-
ponder a rdenes verbales o a estmulos fsicos. Se llegara a dicho es- nientes en su aplicacin:
tado gracias a la administracin de frmacos por va endovenosa. El paciente, por miedo o aprensin, puede rehusarla.
Posibilidad de alergia a alguno de los componentes de la solucin
5.1.4. ANESTESIA GENERAL anestsica.
En la anestesia general se obtiene ya una prdida de la conscien- Los pacientes de corta edad, que todava no tienen la capacidad de
cia; comprende toda una serie de tcnicas que han de ser practicadas razonar, no tolerarn dichas tcnicas.
obligatoriamente por un mdico anestesilogo. Si bien en la mayora de Cuando exista un dficit mental importante, la cooperacin ser im
los casos la anestesia general implica el requerimiento de un quirfano posible.
y de una sala de recuperacin donde se tendr una vigilancia del paciente En determinadas tcnicas quirrgicas traumticas -y largas- la anes
anestesiado -durante unas horas-, en determinadas ocasiones se efectan tesia conseguida va a ser insuficiente.
tcnicas en las que este perodo de vigilancia queda fuertemente redu- Pueden haber anomalas anatmicas o de otro tipo que hagan im
cido, hablndose entonces de anestesia general ambulatoria. posible o dificulten la prctica de la anestesia locorregional.
No entraremos en una discusin conceptual sobre qu se entiende Ante procesos infecciosos agudos, dichas tcnicas suelen conside
por anestesia general, puesto que sus lmites con determinadas tcni- rarse como "no indicadas".
cas de sedacin profunda no siempre son suficientemente claros. Por
ejemplo, la "anestesia disociativa" que se logra con el clorhidrato de ke- 5.2.2. VARIEDADES DE ANESTESIA LOCORREGIONAL
tamina permite obtener un estado de sedacin importante en el que la La anestesia locorregional puede obtenerse bloqueando la transmi-
analgesia es excelente; el individuo, que permanece inmvil, muestra sin a diferentes niveles; ello posibilita que se hable de variedades o
una total indiferencia con el medio que le rodea, y despus evidencia tipos de anestesia locorregional.
 Leonardo Berini Ayts, Cosme Cay Escoda 157

Figura 5.1. Anestesia submucosa superficial. Figura 5.2. Anestesia paraapical supraperistica.

[Link]. Tpica racin se complementar con cualquier tipo de anestesia troncal; tal se-
Algunos anestsicos locales aplicados sobre los tegumentos -en ra el caso de una quistectoma.
especial las mucosas- tienen la capacidad de atravesarlos y actuar sobre En Ciruga Bucal nos interesa fundamentalmente la anestesia local,
las terminaciones sensoriales. que consigue la supresin de la sensibilidad de una zona determinada de
la cavidad oral por medios farmacolgicos, y la consciencia del paciente
[Link]. Infiltrativa permanece intacta.
En esta modalidad, el anestsico local se inyecta alrededor de las
terminaciones nerviosas o de aquellas fibras nerviosas terminales que 5.2.3. TIPOS DE ANESTESIA LOCAL EN ODONTOLOGA
no son macroscpicamente identificables; es la tpica "anestesia local" Va a depender de la topografa -en nuestro caso las estructuras que
y recibe, de forma complementaria, otros nombres que responden a la conforman el periodonto en su concepto ms amplio- donde va a de-
topografa donde se deposita el anestsico local. positarse la solucin anestsica. As tenemos los siguientes tipos:

[Link]. Bloqueo de campo [Link]. Mucosa

Se obtiene cuando se impide la propagacin de los impulsos de las Equivale aqu a la anestesia tpica. Lo ideal seria emplear poca can-
fibras nerviosas terminales con la condicin de que stas sean macros- tidad de anestsico local de baja toxicidad a poca concentracin, ya que
cpicamente identificables. En ocasiones, cuando se trabaja sobre par- la absorcin a travs de la mucosa es una realidad incuestionable; para
tes blandas, suele requerir varios puntos de inyeccin alrededor de la obviar estos posibles inconvenientes se ha de intentar limitar el rea de
zona donde se va a intervenir. aplicacin -mejor crema que no spray- empleando una torunda impreg-
nada con anestsico.
[Link]. Bloqueo nervioso
Se consigue cuando la inyeccin del anestsico local se hace lejos de [Link]. Submucosa
las terminaciones nerviosas, sea en un tronco nervioso importante -blo- Es la anestesia ms superficial que se puede conseguir por puncin
queo troncal-, o en un ganglio nervioso -bloqueo ganglionar-; obviamente e infiltracin; en la prctica odontolgica hay tres variantes bien defi-
el efecto anestsico es muy superior a las tcnicas infiltrativas. En la prc- nidas: submucosa superficial, paraapical supraperistica y papilar.
tica odontolgica slo se practican bloqueos de troncos nerviosos de la La anestesia submucosa superficial consiste en la aplicacin del anes-
segunda y sobre todo de la tercera rama del nervio trigmino. tsico local justo por debajo de la mucosa (figura 5.1), y se diferencia
Ya hemos mencionado que la eleccin del tipo de anestesia viene de la paraapical supraperistica porque sta es ms profunda; de todas
condicionada en parte por el acto quirrgico que se va a realizar, y por formas, en muchos casos son indistinguibles, sobre todo cuando se rea-
el tiempo que creemos que va a ser necesario para llevarlo a cabo. As, lizan en zonas donde el espesor del tejido submucoso es reducido.
por ejemplo, para hacer un desbridamiento sencillo como en el caso de La anestesia paraapical supraperistica es la tcnica ms empleada
un absceso botonado, o bien para efectuar la extraccin de un diente tem- en Odontologa, y muchas veces se la denomina simple y equvocamente
poral, ser suficiente una anestesia de corta duracin como la de con- "infiltrativa". El trmino de supraperistica indica que el depsito de la
tacto; en cambio para hacer la extraccin de un diente definitivo ya se solucin anestsica se hace entre la mucosa y el periostio, mientras
requiere una anestesia de mediana duracin como es la infiltrativa pa- que el de paraapical -mejor que periapical- hace mencin al nivel que
rapical, y si se trata de un acto quirrgico de mayor envergadura y du- se pretende conseguir (figura 5.2).
158 Tcnicas anestsicas en Ciruga Bucal

Figura 5.4. Anestesia subperistica.

y la intraseptal; en sta la inyeccin se efecta en el hueso de la cresta

alveolar o septo interdentario.

[Link]. Intraligamentosa
La solucin anestsica es inyectada en el espacio periodontal (fi-
gura 5.6).

[Link]. Intrapulpar
Es un recurso importante pero que requiere tener la pulpa expuesta;
consiste en inyectar, con una aguja fina, una mnima cantidad de anest-
sico local dentro de la cmara pulpar o del conducto radicular (figura 5.7).

Figura 5.3. Anestesia papilar. (A) Esquema. (B) Detalle clnico de la pun- 5.3. MATERIAL PARA LA ANESTESIA
cin en la papila entre los incisivos superiores derechos.
LOCORREGIONAL

La anestesia papilar es una tcnica en la cual se inyecta la solucin Jeringa, aguja y recipiente de vidrio con la solucin del anestsico
anestsica directamente en la papila interdentaria (figura 5.3); adems local son imprescindibles para la anestesia locorregional; como es de su-
de la anestesia de la propia papila, en algunos casos llega a proporcio- poner todo este tipo de material ha sufrido una serie de cambios en re-
nar la analgesia suficiente como para extraer un diente temporal que sea lacin clara con los adelantos tecnolgicos, pero tambin con las exi-
mvil. gencias sanitarias de cada poca: hoy da nadie se cuestiona emplear
agujas y recipientes que no sean de un solo uso, y ya hay filosofas
[Link]. Subperistica ms estrictas que llegan a proponer la utilizacin universal de jeringas
En esta variante el anestsico local se deposita entre el periostio y no recuperables.
la cortical del maxilar (figura 5.4); la lgica distensin del periostio hace Esta disputa conceptual no es fcil de resolver, aunque hemos de ad-
que sea una tcnica dolorosa y a la vez nada recomendable, ya que no mitir que en el fondo se trata de una cuestin de calidad de vida propia
representa ninguna ventaja substancial respecto a la supraperistica. de pases desarrollados; adems debera verse el coste social que esto
representa, sopesando los dos platillos de la balanza: por un lado, el gasto
[Link]. Intrasea real, es decir adems del importe del material en s, el esfuerzo que se
En este caso la inyeccin se hace en pleno espesor de la medular del necesitar para destruir este material; por el otro, la ganancia que supone
hueso maxilar; el principal problema que supone esta tcnica es cmo, la profilaxis, o sea la no transmisin de enfermedades como el SIDA y
con una aguja, se puede atravesar un impedimento tan duro como es la la hepatitis srica, con una repercusin socioeconmica de primer orden
cortical externa. A su vez tiene dos variantes: la ntradiploica, en la que para nuestra sociedad.
el depsito de la solucin anestsica tiene que efectuarse cerca de la Muchas veces, caemos en el error de no prever las complicaciones que
situacin terica del pice del diente que se desea anestesiar (figura 5.5) pueden suceder en el curso de nuestra prctica diaria; pensemos que mu-
 Leonardo Berini Ayts, Cosme Gay Escoda 159

Figura 5.5. Anestesia intrasea. (A) Esquema. (B) Detalle clnico de la tc- Figura 5.6. Anestesia intraligamentosa. (A) Esquema. (B) Detalle clnico
nica intraseptal: perforacin de la cortical. de la tcnica intraligamentosa para el incisivo lateral superior.

chas de estas situaciones vendrn desencadenadas o al menos relacionadas axial posterior, como un rifle- y que tengan un dispositivo que permita
con la prctica de la anestesia locorregional. Desde un punto de vista es- aspirar. Huelga decir que al ser metlicas podrn ser esterilizadas en el
trictamente legal es obligatorio disponer de un material que se considera autoclave despus de ser utilizadas para un nico paciente.
como el mnimo para hacer frente a las situaciones de emergencia. Una de las ventajas de este tipo de jeringa es su robustez y su larga
vida a pesar de recibir los impactos fsicos que supone la esterilizacin
5.3.1. TIPOS DE JERINGAS repetida al autoclave; el hecho de que sea desmontable permite cambiar
Ha habido, a lo largo de los aos, una evolucin muy palpable en el una determinada pieza cuando sta est deteriorada. Esto suele pasar con
diseo de las jeringas, desde las aportadas por los pioneros -Pravaz, los artilugios para aspirar -arpn o hlice-, encargados de la retencin
Wood-. Actualmente, y de una forma un tanto artificiosa, podemos dis- del mbolo del cartucho; la solucin consiste en cambiar el pistn.
tinguir dos clases de jeringas; unas que tienen una aplicacin casi ex-
clusiva en el campo de la Odontologa -aunque tambin son emplea- [Link]. Jeringas autoaspirantes para cartucho
das por algunos especialistas sanitarios-, y otras que son de uso ms La conveniencia de aspirar hizo desarrollar estas ingeniosas jerin-
general pero que en determinadas situaciones pueden ser perfectamente gas (figura 5.9) que se basan en la elasticidad de los cierres de goma -
utilizadas por el odontlogo. diafragma o mbolo, segn el sistema- del cartucho para conseguir la
presin negativa necesaria para obtener una aspiracin sin esfuerzo.
[Link]. Jeringas metlicas para cartucho En el sistema Aspiject el mecanismo radica en el interior de la punta
Hoy da es imperativo el uso de las jeringas de cartucho (figura 5.8); del cilindro de la jeringa donde hay un pequeo tubo metlico que al
la evolucin de sus prestaciones ha determinado que la gran mayora de chocar con el diafragma permite que se produzca esta aspiracin cuando
las existentes en el mercado sean de carga lateral -o tambin de carga se para de inyectar.
160 Tcnicas anestsicas en Ciruga Bucal

Figura 5.9. Jeringas autoaspirantes para cartucho. Dos formatos de jeringa

Aspiject para cartuchos de 1,8 cc y para cartuchos de 2,2 cc.

Figura 5.7. Anestesia pulpar.

Figura 5.8. Esquema de una jeringa metlica para cartucho. Figura 5.10. Jeringa Paroject.

[Link]. Jeringas a resorte para cartucho El coste de este sistema es superior al convencional, razn por la que
Algunas jeringas estn pensadas para impulsar la solucin a gran pre- puede discutirse su uso sistemtico; de todas formas, su utilizacin de-
sin; la fuerza propulsora se genera por un resorte conectado a un gati- bera ser la norma para todo paciente portador -incluimos los sospe-
llo que se acciona digitalmente. La introduccin de este tipo de jeringas chosos no comprobados- de alguna enfermedad infecciosa transmisible.
represent la prctica desaparicin de las jeringas tipo Yutil -que no po- El inters de este ingenioso sistema es que es casi imposible pin-
dan incorporar el cartucho- y las Neo Yutil puesto que su manejo era ms charse con la aguja, ya que sta queda escondida por el cilindro pro-
duro, debindose hacer toda la fuerza slo gracias a la accin del pulgar. tector de plstico, que adems posee un cierre de seguridad que im-
En el mercado encontramos diseos conocidos coloquialmente como pide una posterior apertura. Esto evita el pinchazo en dos momentos
"pistolas", ya que recuerdan esta arma; actualmente han quedado su- clave: durante nuestra manipulacin, cuando queda la jeringa "aban-
peradas por las de segunda generacin o tipo "bolgrafo", cuyo manejo donada" entremedio de todo el instrumental, y sobre todo cuando se
es mucho ms dctil y seguro (figura 5.10). quiere "tapar" definitivamente la aguja.
Con este tipo de jeringas no se puede aspirar, y se emplean casi de
forma exclusiva para anestesias ntraligamentosas; sta es la razn por [Link]. Sistema Wand
la cual popularmente se las conoce como "jeringas para inyeccin in- El sistema Wand (wand podra traducirse como pluma que es la forma
traligamentosa". La cantidad que se inyecta es poca -0,2 cc-, motivo por que tiene la jeringa de este sistema) empez a comercializarse de forma
el que para vaciar un cartucho se requerirn unos cuantos impulsos; la tmida en el estado espaol durante el ao 2000, si bien los primeros ar-
aguja que se utiliza es corta o extracorta y de pequeo calibre, como tculos que trataban del mismo fueron publicados en el ao 1998 por
puede ser un nmero 30. Friedman y Hochman. La principal originalidad de este sistema (fi-
gura 5.12), es que la solucin anestsica es propulsada y regulada por
[Link]. Jeringas de un solo uso para cartucho una computadora; con ello se consigue que el flujo administrado sea
Recientemente, motivado por la presin que significa el incremento constante y mantenido a una baja presin siempre en consonancia con
de enfermedades serotransmisibles, se ha introducido este tipo de jeringa la propia resilencia del tejido sobre el cual se efecta la inyeccin. As
que puede considerarse como "de un solo uso", ya que slo se recu- pues, la computadora regula, de forma automtica, la presin de inyec-
pera la seccin o empuadura que representa el pistn, y se debe de ti- cin con lo que el dolor que habitualmente se suele provocar con este
rar cada vez aguja, jeringa y cartucho, todos ellos incluidos dentro de un acto queda minimizado. Adems de esta ventaja, el diseo de este sis-
largo cuerpo cilindrico de plstico (figura 5.11). tema es menos impactante -desde el punto de vista psicolgico- que la
 Leonardo Berini Ayts, Cosme Gay Escoda 161

Figura 5.11. (A) Sistema de un solo uso Inibsa Ject. B) Final del descenso Figura 5.12. Sistema Wand. (A) Sistema de inyeccin regulado mediante
del cilindro protector. computadora. (B) Aplicacin de la tcnica en una anestesia infiltrativa pa-
latina.

jeringa tradicional, y se sigue conservando la posibilidad de utilizar pule; debe decirse que esta necesidad es poco frecuente en la prctica
los envases tipo carpule, y de poder aspirar previamente cuando la in- odontolgica.
yeccin debe practicarse en un territorio profundo. Se ha comprobado La aspiracin con las jeringas del tipo Luer-Lok no es una manio-
que produce realmente un menor impacto psicolgico sobre todo en pa- bra fcil, ya que requiere el uso de las dos manos.
cientes odontopeditricos (Goodell y cols.), y que ejerciendo movi-
mientos de rotacin bidireccional con la jeringa de este sistema - en un 5.3.2. AGUJAS ADAPTADAS A LAS JERINGAS DEL SISTEMA
bloqueo del nervio alveolar inferior- se llega a obtener una deflexin m- CARTUCHO
nima de la aguja (Hochman y Friedman). Su principal inconveniente es Las agujas dentales para anestesia locorregional en Odontologa son
el costo econmico que representa el aparato en s, y muy especialmente las que se adaptan a las jeringas para cartucho, y se diferencian de las de
el material fungible que se requiere en cada acto anestsico. uso convencional en que se acoplan a la jeringa mediante un sistema de
roscado; son generalmente de acero inoxidable y vienen envasadas en
[Link]. Jeringas de uso general un envoltorio de plstico o polipropileno. La esterilidad ya viene asegu-
Las antiguas jeringas de vidrio han quedado absolutamente des- rada de fbrica -por radiaciones gamma o por xido de etileno- y se con-
plazadas por las de plstico, que ya se presentan convenientemente es- serva mientras no se altere el precinto o se abra la tapa de este envoltorio.
terilizadas y son de un solo uso; las que permiten aspirar, gracias a un Las agujas modernas son prcticamente irrompibles, tienen un triple
dispositivo interno de goma, se conocen como jeringas tipo Luer-Lok y, bisel en su punta, su parte metlica o caa est lubricada -siliconada-, y
evidentemente, deben ser las preferidas. deben ser difcilmente deformables -formas non-deflecting-.
Posiblemente las ms cmodas son las jeringas hipodrmicas como Las agujas se suelen definir de esta forma: aG b x c mm, donde
las de insulina, aunque tienen el inconveniente de su poca capacidad - "a" indica el nmero del calibre, "b" la medida en milmetros de este ca-
1 cc- y de que la aguja es corta; si bien no las aconsejamos para efectuar libre, y "c" la longitud de la parte metlica de la aguja tambin expre-
tcnicas profundas como los bloqueos troncales, s las recomendamos sada en milmetros.
vivamente para las tcnicas de uso ms comn en la prctica odontol- No hay uniformidad de criterios por parte de los fabricantes en cuanto
gica, como son la paraapical supraperistica y la intraligamentosa. a la definicin de la longitud de las agujas y sus medidas. Podra admi-
Dejando aparte estas jeringas de insulina, tenemos las jeringas con- tirse que las agujas largas seran las que tienen entre 31 y 40 mm, las
vencionales para inyeccin intramuscular o endovenosa; la ventaja es cortas entre 16 y 30 mm, y las extracortas entre 8 y 15 mm.
que permiten inyectar -sin retirar la aguja- volmenes mayores, gene- Las agujas de uso odontolgico tienen un calibre entre el 25G hasta
ralmente de 5 cc, que los 1,8 cc de capacidad del cartucho tipo car- el 30G. Cuando aumenta este dimetro externo -calibre de nmeros ba-
162 Tcnicas anestsicas en Ciruga Bucal

Figura 5.13. Cambio de coloracin en el cartucho inferior; el superior Figura 5.14. Extrusin del mbolo despus de haber sido colocado en el
muestra una burbuja de gran tamao. autoclave.

jos- tambin aumenta la fueza de la aguja y la facilidad de aspiracin. - Conservante

Malamed recoje en una encuesta que el calibre 25 es el preferido para Para mantener la esterilidad de la solucin frente a la proliferacin
los bloqueos troncales, mientras que el 27 lo es para las tcnicas de in- de hongos y bacterias; sobre todo metilparaben, pero tambin otros
filtracin local. Roberts y Sowray citan que las agujas extracortas de como timol y caprilhidrocuprienotoxin. La necesidad de un bacterios-
calibre 30 son las que se han de emplear para anestesias intraligamen- ttico, como el metilparaben, es discutible cuando el envase es mo-
tosas. nouso.

5.3.3. TIPOS DE ENVASES - Vehculo

El recipiente que se usa habitualmente es un vial de 1,8 cc que re- Agua destilada; como es de prever la solucin final ha de ser iso-
cibe el nombre de cartucho aunque popularmente se conoce tambin con tnica, calidad que habitualmente se consigue aadiendo una determi-
el nombre de carpule; Carpule es la marca registrada por el laboratorio nada cantidad de cloruro sdico. Por otro lado, si en la solucin no hay
Cook-Waite. No obstante, existe asimismo la presentacin -poco til ningn vasoconstrictor, se aadir hidrxido de sodio para mantener el
para nosotros- en forma de ampolla monouso -2 cc- o multiuso -hasta pH entre 6 y 7.
50 cc-.
Un cartucho consta de 3 partes: - Substancias auxiliares
- Tubo cilindrico de vidrio que contiene la solucin anestsica. Aceleradores de la difusin (hialuronidasa, dimetilsulfxido) e in-
- Diafragma de goma que est protegido por una tapa metlica; en l hibidores de la reabsorcin (alcoholes "especiales" y aceites); hoy da
se insertar la parte posterior de la aguja. Si esta parte de la aguja se han pasado a formar parte de la historia de la anestesia local.
coloca delicadamente y en posicin cntrica se forma un sello es
tanco a su alrededor que impide el goteo hacia la boca del paciente 5.3.5. NORMAS DE CONSERVACIN
de la solucin anestsica durante la inyeccin. Respecto a los cartuchos, la observacin de cualquier alteracin ma-
- Embolo que est en el otro extremo del cartucho y en l se inserta croscpica nos ha de conducir a despreciarlos; por una elemental pru-
el elemento fijador -arpn u otras formas- del pistn de la jeringa; dencia, esto debera hacerse con todo el lote de cartuchos.
al estar lubricado podr moverse segn la accin que realicemos con As pues, el cambio de coloracin de la solucin anestsica (figura
el pistn: hacia adelante lograremos una inyeccin, mientras que si 5.13), la extrusin del mbolo (figura 5.14), la corrosin o la oxida-
lo llevamos hacia atrs conseguiremos una aspiracin. cin de la tapa de aluminio por sumergir el carpule dentro de soluciones
antispticas con sales de amonio cuaternario (cloruro de benzalconio)
5.3.4. COMPOSICIN DE UN CARTUCHO (figura 5.15), etc. Todos estas alteraciones son indicadores indirectos del
En el interior de un cartucho puede haber: mal estado del producto.
A veces pueden verse pequeas burbujas -de 1 a 2 mm- en el inte-
- Anestsico local rior del cartucho; si son de este tamao no tienen ninguna trascenden-
Actualmente reducidos a los de tipo amida; cada anestsico local cia clnica ya que se trata de nitrgeno introducido expresamente por el
est en una concentracin que no suele variar (a excepcin de la lido- fabricante para impedir la oxidacin del vasoconstrictor o bien la apa-
cana y la mepivacana). ricin de hidraminas (figura 5.16) formadas generalmente por un en-
friamiento indebido del producto.
- Vasoconstrictor En cambio cuando las burbujas son ms grandes (figura 5.17) habi-
A diferentes concentraciones; habitualmente epinefrina pero tam- tualmente son consecuencia de la prdida de estanqueidad del mbolo;
bin felipresina o norepinefrina. esto se produce cuando, por la razn que sea, ha habido una congelacin
del cartucho -guardado equivocadamente en el congelador- o bien un
- Agente reductor calentamiento exagerado de la solucin, como la que se produce cuando
Para evitar la oxidacin del vasoconstrictor; generalmente bisul- se ponen al autoclave; en estos casos, se considera que la solucin in-
fito de sodio; en algunos casos tambin puede incorporarse el cido eti- terior ha perdido su esterilidad y por tanto se despreciar sin contem-
lendiaminotetraactico (EDTA) en forma de edetato de sodio. placiones.
 Leonardo Berini Ayts, Cosme Cay Escoda 163

Figura 5.15. Corrosin de la tapa metlica que rodea al diafragma.

Figura 5.16. Presencia de hidraminas tras haber guardado el carpule in-

ferior a una temperatura de 0C; obsrvese la extrusin del mbolo.

5.4.1. MECANISMO DE ACCIN DE LOS ANESTSICOS

LOCALES
Los anestsicos locales son frmacos que, utilizados en concentra-
Figura 5.17. Burbuja de gran tamao; por prudencia no debera emplearse ciones adecuadas, inhiben de forma reversible la conduccin nerviosa
este cartucho. cuando se aplican a zonas concretas del organismo. Concretamente ac-
tan bloqueando el inicio de la despolarizacin y la propagacin del cam-
Debe comprobarse que no existan fracturas o fisuras en el vidrio del bio del potencial de membrana.
cartucho, ya que facilitarn su estallido cuando se aplique la presin Hay varias teoras para explicar esta accin; una de las ms fciles
de inyeccin; la cada de fragmentos de vidrio en la cavidad bucal del de entender es la de la "deformacin de la membrana". sta propugna
paciente puede tener obviamente graves consecuencias. que los anestsicos locales al penetrar a travs de la parte lipdica del
axolema provocaran una deformacin -por expansin- del interior de
5.4. CONSIDERACIONES FARMACOLGICAS la membrana axoplsmica, que tendra como consecuencia la disminu-
SOBRE LOS ANESTSICOS LOCALES cin del dimetro de los canales de sodio, con lo que se impedira el trn-
sito del sodio (figura 5.18).
La anestesia local se puede producir de las siguientes formas: La teora actualmente ms aceptada es que los anestsicos locales
- Por bloqueo de la despolarizacin y de la conduccin axonal, accin actan sobre unos receptores especficos que estn situados en la propia
que es ejercida por los anestsicos locales. membrana, concretamente en el interior de los canales de sodio; cuando
- Mediante la aplicacin de fro. el anestsico local entra en contacto fsico con su receptor, obstruyen el
- Induciendo una isquemia tisular. paso, a travs de este canal, de los iones sodio en direccin al axoplasma
- Haciendo presin sobre los troncos nerviosos. (figura 5.19): as se evita la despolarizacin y el cambio de potencial.
En la actualidad, nicamente se utilizan los anestsicos locales para Adems, tambin parece ser que los anestsicos locales compiten con
conseguir este efecto, y los dems sistemas se consideran complemen- los iones de calcio, cuya misin sera facilitar la permeabilidad de los
tarios. iones sodio.

Figura 5.18. Mecanismo de accin de los

anestsicos locales: teora de la expansin.
164 Tcnicas anestsicas en Ciruga Bucal

Figura 5.19. Mecanismo de accin de los

anestsicos locales: teora del receptor espe-
cfico.

5.4.2. SENSIBILIDAD DE LAS FIBRAS NERVIOSAS A las fibras ms internas inervan regiones ms perifricas; si cogemos el
LOS ANESTSICOS LOCALES ejemplo del nervio alveolar inferior, las fibras ms externas inervan la
El anestsico local tiene que atravesar toda una serie de barreras hasta pulpa de los molares, mientras que las ms internas son las responsables
llegar a la membrana de la fibra nerviosa -el axolema-. En el sentido l- de la inervacin de la pulpa de los incisivos.
gico de la propagacin del anestsico local, deber superar: vaina del ner-
vio, epineuro -teniendo en cuenta que ste contiene el sistema vascular 5.4.3. ESTRUCTURA QUMICA DE LOS ANESTSICOS LOCALES
intrnseco que reabsorber parte del anestsico local inyectado-, peri- La molcula de los anestsicos locales est formada por dos polos:
neuro, endoneuro, clulas de Schwann y finalmente la vaina de mielina - un grupo amino terciario o secundario -hidroflico- y un ncleo aro-
cuando la haya-. mtico -lipoflico-; ambos estn unidos por un enlace tipo ster o tipo
En el caso de las fibras mielinizadas, los anestsicos locales slo amida. Los anestsicos locales son substancias sintticas -exceptuando
pueden ejercer su accin en los nodulos de Ranvier. Se dice que para lo- la cocana-; qumicamente todos ellos son bases dbiles liposolubles
grar un bloqueo efectivo de los impulsos deben bloquearse como m- pero inestables; para su conservacin se han de transformar en produc-
nimo tres ndulos de Ranvier o, como menciona Malamed, unos 8-10 tos estables e hidrosolubles, lo que se consigue hacindolos reaccionar
mm del trayecto del nervio. con un cido -generalmente el clorhdrico- con lo que se obtiene final-
Las fibras mielnicas ms sensibles a los anestsicos locales son las mente una sal, concretamente un clorhidrato. En el envase interesa,
ms delgadas -A-delta-, ya que son las que presentan ms ndulos de por motivos de conservacin y para facilitar la inyeccin, que haya un
Ranvier por unidad de longitud. As pues, se comprende que la sensibi- predominio prcticamente total de formas ionizadas lo que se obtiene
lidad a los anestsicos locales estar ms agudizada en las fibras que con pH cidos, concretamente de entre 4,5 y 6,0.
transmiten el dolor -las amielnicas C y las mielnicas A-delta-, y que si
se ajusta mucho la concentracin y la dosis de estos frmacos, puede ob- 5.4.4. ACCIONES FARMACOLGICAS DE LOS ANESTSICOS
tenerse el bloqueo de stas sin afectar los otros tipos de fibras: esto se LOCALES
conoce en clnica con el trmino de "bloqueo nervioso diferencial". Los anestsicos locales se diferencian de la mayora de los frmacos
Si la dosis del anestsico local es suficiente, se observar un bloqueo empleados teraputicamente en que han de realizar su accin antes de ab-
progresivo de las fibras nerviosas pero con una secuencia determinada; sorberse en el torrente sanguneo, al que deberan acceder de forma lenta
ste es el orden en la prdida de sensaciones: dolor, fro, calor, tacto, pre- y progresiva de manera que su concentracin fuera la ms baja posible.
sin, vibracin; ms tarde la propiocepcin -es decir la sensibilidad pro- La accin anestsica local se manifiesta sobre toda membrana exci-
funda-; y finalmente la funcin motora. Este orden -que puede presen- table, es decir, puede actuar sobre cualquier parte de la neurona, sobre
tar variaciones individuales- se invierte a la hora de la recuperacin. cualquier agrupacin neuronal -nervios, ganglios, ncleos, reas- as como
Tambin debe tenerse en cuenta que habr un efecto distinto en re- tambin sobre los receptores sensoriales, la unin mioneural y las sinap-
lacin a la ubicacin de los diferentes haces dentro del tronco del ner- sis. De esta inespecificidad se puede deducir que tendrn acciones adver-
vio; lgicamente los situados perifricamente se afectarn antes que los sas si llegan a concentraciones suficientes en los sistemas nervioso cen-
ms centrales, y esto nos explica que para conseguir un "bloqueo total", tral y cardiovascular. Los anestsicos locales pueden inducir efectos sobre:
es decir de todas las fibras de un nervio, se tendr que procurar que el
anestsico local sea inyectado en cantidad y concentracin suficientes, [Link]. Sistema Nervioso Central
pero adems deber esperarse un cierto tiempo para obtener este efecto Sus efectos se resumen en tres fases progresivas: de entrada origi-
total. Esta circunstancia es especialmente trascendente para nervios de naran un efecto excitador que se define como "etapa preconvulsiva" en
ms de 1 mm de dimetro, y se hace patente sobre todo cuando se trata la que se aprecia una serie de signos -dificultad para hablar, temblores,
de un nervio mixto, es decir a la vez sensitivo y motor. agitacin- y sntomas -cefalea, somnolencia, sensacin vertiginosa, tras-
En este sentido es importante conocer que las fibras situadas ms tornos gustativos, auditivos y visuales, desorientacin-. A concentra-
externamente en el nervio inervan regiones ms centrales, mientras que ciones superiores ya se entra en la "etapa convulsiva" que clnicamente
 Leonardo Berini Ayts, Cosme Gay Escoda 165

se traduce por convulsiones tnico-clnicas generalizadas. Finalmente De todas formas cada preparado comercial tendr unas dosis m-
se llega a una anulacin de los centros bulbares que producir una de- ximas; tal limitacin, como se ver ms adelante, vendr condicionada
presin de las actividades cardaca y respiratoria. por la concentracin del propio anestsico local y por la cantidad del va-
soconstrictor existente en el carpule.
[Link]. Sistema Cardiovascular - De la calidad del anestsico local. Histricamente podramos dis-
Los anestsicos locales pueden actuar sobre el corazn, los vasos tinguir 4 perodos en cuanto a la utilizacin preferente de un determi-
y sus propios reguladores nerviosos, lo que suele pasar inadvertido nado tipo de anestsico local. El primero en ser empleado fue la coca-
con las dosis odontolgicas habituales. No obstante, cuando la con- na, que fue desplazada por la procana cuya sntesis data de 1905. La
centracin plasmtica del anestsico local aumenta significativamente, lidocana, sintetizada en 1943, substituy paulatinamente la procana
se observa sobre el miocardio un efecto depresivo ya que disminuyen por sus mejores prestaciones. Actualmente la lidocana sigue siendo el
su excitabilidad elctrica, su conductibilidad y tambin su contractibi- anestsico local ms utilizado a nivel mundial; sin embargo, comparte
lidad; simultneamente, sobre los vasos perifricos, los anestsicos lo- esta hegemona con otros anestsicos de la misma familia amida: me-
cales se comportan como vasodilatadores con lo que el efecto obte- pivacafna, prilocana, articana, bupivacana y etidocana. La introduc-
nido sera el de una hipotensin, A dosis ya ms importantes, podra cin de nuevas substancias que aporten ventajas en cuanto a rapidez
llegarse a un estado de colapso cardiovascular. de inicio, larga duracin, mayor potencia y ms seguridad, se ve difi-
cultada por el hecho de que ello implica asimismo un aumento de su to-
[Link]. Sistema Nervioso Autnomo y Placa Motora xicidad. Posiblemente la introduccin de la ropivacana suponga un cam-
Pueden bloquear los receptores histamnicos, serotonnicos, etc., y bio interesante en este aspecto, puesto que sus propiedades se escapan
se comportan como curarinizantes por su accin presinptica al impedir a lo expuesto anteriormente ya que el aumento de la potencia no impli-
la liberacin de acetilcolina. cara, en este caso, un incremento proporcional de la toxicidad. A pesar
Otras acciones que pueden producir los anestsicos locales son, por de todas estas consideraciones, las reacciones por toxicidad no deberan
ejemplo, la espasmoltica sobre la fibra muscular lisa del tubo digestivo, observarse nunca en nuestra praxis ya que es realmente difcil excederse
rbol bronquial, etc. en la administracin de una solucin anestsica.
La posibilidad de aparicin de efectos txicos indeseables suele es-
tar en relacin con la administracin de dosis muy elevadas de la subs- 5.4.5. CARACTERSTICAS FARMACOCINTICAS
tancia anestsica. As, la prilocana a dosis de 600 mg puede producir, El anestsico local, una vez inyectado en una determinada zona,
en el individuo sano, una metahemoglobinemia a travs de uno de sus es absorbido por los vasos sanguneos presentes en aquella regin: los
metabolitos (ortotoluidina). No obstante, con esta cantidad tan desme- territorios que de por s estn bien vascularizados -msculos sobre
surada cualquier anestsico local puede producir efectos secundarios lodo- tendrn una breve presencia del anestsico local; lo mismo su-
graves, aunque esto no suele suceder nunca en anestesia odontolgica cede con los que lo estn de forma patolgica tales como lesiones
ya que no se requieren tales dosis. angiomatosas o reas inflamadas. Pero tambin el grado de absor-
Sin embargo la inyeccin intravascular de anestsicos locales puede cin depende de las propiedades vasodilatadoras especficas de cada
desencadenar, con dosis habituales, graves problemas sistmicos. Esta anestsico local -lo son todos excepto la cocana que es vasocons-
eventualidad se previene inyectando de forma lenta la solucin anest- trictora-. Cuando esta capacidad es importante, es conveniente la adi-
sica pero sobre todo efectuando la prueba de la aspiracin antes de pro- cin de un vasoconstrictor, entre otros motivos para prevenir los po-
ceder a la inyeccin. Para Machtens, una aspiracin positiva, es decir sibles efectos a nivel sistmico.
hemtica, acontece en el 4,8% de las anestesias practicadas en la boca A travs del torrente sanguneo, los anestsicos locales llegan a to-
y la cara. De stas, el 11%, y como causa ms frecuente, se produce en dos los rganos de la economa, especialmente a los mejor vasculari-
la tcnica troncal del nervio alveolar inferior. zados: cerebro, hgado, bazo, rones y pulmones; todos los anestsicos
En nuestra experiencia (Delgado y cols.), tras la observacin de 246 locales atraviesan la placenta y la barrera hematoenceflica.
bloqueos troncales del nervio alveolar inferior, la obtencin de una as- Los anestsicos locales tipo ster son metabolizados por las estera-
piracin hemtica positiva puede verse alterada segn el tipo de jeringa sas plasmticas -pseudocolinestererasas- y hepticas, y se produce como
empleada. As, se apreci que se consegua un mayor nmero de aspi- metabolito principal el cido paraaminobenzoico (PABA) que ser el
raciones positivas cuando se utilizaba una jeringa para carpule con- responsable de muchas reacciones de hipersensibilidad, en especial
vencional como la Uniject K (5,7%) en relacin al uso de otras jeringas cuando ya ha habido algn episodio anterior con otros frmacos de es-
autoaspirantes como la Aspiject (1,2%) o las semidesechables tipo Inib tructura qumica similar al PABA; existe adems una sensibilidad cru-
saject (2,0%); la diferencia adems fue estadsticamente significativa. zada entre los propios anestsicos locales tipo sler.
Adems pudo constatarse que el nmero de aspiraciones positivas no se Los anestsicos locales tipo amida se metabolizan en el hgado, y la
vea influido ni por la longitud o el calibre de la aguja empleada, ni prilocana tambin lo hace en los pulmones; sta da lugar -pero no de
por la tcnica utilizada -bloqueo directo o indirecto-, as como tampoco forma exclusiva- a un metabolito, la ortotoluidina, cuyo acmulo puede
por las caractersticas fsicas de los pacientes que se anestesiaron. acarrear una reaccin adversa en individuos que presenten ya de por s
La accin de los anestsicos locales depende de varios factores: anomalas de la hemoglobina.
- De la cantidad de anestsico local, y nicamente aparecen pro- La excrecin se hace por va renal; los anestsicos locales tipo ster
blemas por baja dosificacin. Hay una norma bsica: cuando el paciente se excretan en un 100% ya metabolizados, mientras que en los de tipo
no nota la hiposensibilidad deseada, no hace falta inundar la zona con amida un 90% sern metabolitos y el otro 10% el propio anestsico lo-
cantidades masivas de anestsico local porque el efecto obtenido seguir cal sin modificar.
siendo el mismo; en esta situacin hay que pensar que estamos ante al-
gn impedimento local sea una inervacin vicariante y/o complemen- 5.4.6. CARACTERSTICAS FARMACOLGICAS
taria de la zona, o bien un estatus infeccioso, o bien nuestra tcnica es En la prctica clnica, la eleccin de un determinado anestsico lo-
defectuosa. cal se hace teniendo en cuenta estas tres caractersticas: potencia anes-
166 Tcnicas anestsicas en Ciruga Bucal

Autor Lipp Malamed

Lidocana 2% 3 mg/kg; 300 mg = 8,3 carpules 4.4 mg/kg; 300 mg = 8,3 calpules
Lidocana 2% + adrenalina al 1:100.000 7 mg/kg; 500 mg = 13,8 carpules 4.4 mg/kg; 300 mg = 8,3 carpules
Mepivacana 3% 3 mg/kg; 300 mg = 5,5 carpules 4.4 mg/kg; 300 mg = 5,5 carpules
Mepivacana 2% + adrenalina al 1:100.000 7 mg/kg; 500 mg = 9,2 carpules 4.4 mg/kg; 300 mg = 5,5 carpules
Articana 4% + adrenalina al 1:100.000 7 mg/kg; 500 mg = 6,9 carpules 7 mg/kg; 500 mg = 6,9 carpules
Prilocana 3% + felipresina 8 mg/kg; 600 mg = 1 1 , 1 carpules 6 mg/kg; 400 mg = 7,4 carpules

Tabla 5.1. Dosis mximas y nmero de carpules permitidos de las soluciones anestsicas ms comunes (en el nmero de carpules tambin influye la
presencia de adrenalina).

Potencia relativa Inicio de accin Capacidad vasodilatadora Vida media plasmtica

1 2-3 minutos
Lidocana 1 90 minutos
Mepivacana 0,75 1 -2 minutos 0,8 1 90 minutos
Articana 1,5 2 minutos 0,5 120 minutos
Prilocana 1 2-4 minutos 90 minutos

Tabla 5.2. Caractersticas farmacolgicas de los anestsicos locales tipo amida ms empleados en la prctica diaria.

tsica, tiempo de latericia -es decir lo que tarda en manifestarse su ac- 5.4.7. DESCRIPCIN DE LOS ANESTSICOS LOCALES DE USO
cin-, y duracin de su efecto. COMN
El aumento de la concentracin del anestsico local supone incre- Hay diversas formas de clasificarlos atendiendo a su estructura qu-
mentar la potencia de la solucin, y en cierto modo tambin su duracin; mica, caractersticas farmacolgicas, tipo de aplicacin, etc., pero en ge-
sin embargo esto lleva implcito un aumento todava mayor de la toxi- neral se prefiere distinguir dos grandes grupos segn el enlace sea tipo
cidad. Por otro lado, la duracin de su accin vara substancialmente si ster o tipo amida.
se evala la de la anestesia pulpar o la que se consigue en los tejidos Clnicamente el uso de los anestsicos locales tipo ster ha quedado
blandos; no hay una relacin proporcional entre estos dos tiempos, cosa reducido a la aplicacin tpica, para este fin se emplean especialmente
fcilmente explicable, por la diferente capacidad de difusin sea de los la tetracana y la benzocana. La procana no es efectiva tpicamente; su
anestsicos locales. utilizacin por va parenteral est prcticamente abandonada a pesar
Al igual que para la potencia, el inicio de accin puede evaluarse de haber sido el anestsico local por excelencia durante 50 aos.
con un calificativo -lento, intermedio, rpido- pero ms exactamente se- Los anestsicos locales tipo amida son los de uso comn en Odon-
gn el pKa del anestsico local o bien cronometrando el tiempo, con el tologa, por va parenteral y en presentacin con envase tipo carpule; los
inconveniente en este ltimo caso de que depender mucho del tejido que podemos adquirir en el mercado espaol son: lidocana -tambin co-
infiltrado. mercializada por va tpica-, mepivacana, prilocana y articana. La ar-
En teora el tiempo de latencia depende del pKa del propio anes- ticana es estructuralmente diferente de los otros anestsicos locales del
tsico local -valor que es invariable- y del pH del medio donde se en- grupo de las amidas, ya que su anillo es un tiofeno. En la tabla 5.2 pue-
cuentra el anestsico local, tal como indicara la ecuacin de Hender- den verse sus caractersticas ms relevantes.
son-Hasselbach. En este aspecto, se ha especulado que el pH de la Recordemos que estos datos variarn substancialmente en la prc-
solucin anestsica existente en el interior del carpule podra influir en tica, afectados tanto por la concentracin del anestsico local en cues-
la instauracin de los efectos anestsico. Por este motivo, Mestre y cols, tin como por la incorporacin de agentes vasoconstrictores, por lo que
realizaron un estudio sobre voluntarios sanos, a los cuales se practic un parmetro que clsicamente se suele valorar en estas tablas como
dos bloqueos del nervio alveolar inferior, utilizando dos soluciones es la duracin de los efectos aqu se ha obviado expresamente.
de mepivacana al 3% que tenan un pH distinto -obviamente una en A pesar de ello, tradicionalmente se han diferenciado de una forma
cada lado y de forma extempornea-. El resultado fue que, desde el un tanto artificiosa los anestsicos segn la duracin de su accin y su
punto de vista clnico, no se apreciaron diferencias, por lo que cabe pen- potencia en:
sar que esta diferencia de pH rpidamente es equilibrada por el propio - De corla accin y baja potencia: procana.
organismo cuando la solucin penetra en el tejido celular submucoso o - De accin media y potencia anestsica intermedia: lidocana, mepi
subcutneo. vacana, prilocana, articana.
Como todo frmaco, los anestsicos locales tambin estn limitados - De larga accin y mayor potencia: bupivacana, etidocana, ropi-
por su toxicidad que viene reflejada en las dosis mximas toleradas (ta- vacana.
bla 5.1). Las recomendaciones en este sentido de dos organismos tan im-
portantes como la FDA (Food and Drug Administration) y la ADT (Ac- 5.4.8. VASOCONSTRICTORES Y COMPONENTES
cepted Dental Therapeutics) difieren sensiblemente, y las de esta ltima SECUNDARIOS DE LA SOLUCIN ANESTSICA
son ms restrictivas; en principio parece prudente confiar en el lmite Con la asociacin de un vasoconstrictor se enlentece la absorcin
ms bajo al ser la boca una zona bien vascularizada y relativamente cer- del anestsico local. As puede aumentarse el efecto anestsico bsica-
cana al sistema nervioso central. mente en relacin con la duracin de accin pero tambin en cuanto a
 Leonardo Berni Ayts, Cosme Gay Escoda 167

la intensidad del bloqueo. Otro efecto beneficioso es el aumento de se- glucosa y a diabticos- a los que deba efectuarse una exodoncia con-
guridad ya que al necesitarse dosis menores de anestsico local dismi- vencional, que realmente exista una correlacin positiva entre la dosis
nuimos su potencial peligro txico; en el mismo sentido, al ser la ab- de adrenalina administrada en la anestesia local y el aumento de la glu-
sorcin lenta y gradual -no masiva-, la concentracin hemtica del cemia que se produca; no obstante, el incremento observado nunca fue
anestsico local nunca llegar a tener niveles tan altos como para que de tal magnitud como para tener una trascendencia clnica (Martnez
surjan efectos sistmicos. Hay otras ventajas como el hecho de obtener Sanz y cols.).
una zona isqumica, lo que es de gran importancia en la mayora de tra- Se ha polemizado mucho sobre la peligrosidad del uso de los vaso-
tamientos odontolgicos y muy especialmente en los quirrgicos; a esto constrictores tipo catecolaminas en determinados pacientes, esencial-
se debe sumar una facilitacin de la hemostasia aunque tambin se ha mente los que presentan patologa cardiovascular, y precisando ms co-
descrito la existencia adversa de un "fenmeno de rebote". ronariopatas e hipertensin grave. Por un lado, se esgrime el efecto
La incorporacin de estos frmacos entraa un beneficio no des- nocivo sobre las estructuras cardiovasculares de estos vasoconstrictores
preciable, pero tambin un cierto riesgo ya que, como es lgico, pueden -casi siempre referido a la adrenalina-; la opinin contrapuesta es que
producir una serie de efectos sistmicos no deseados; stos bsicamente una analgesia local ineficaz genera -por el dolor y por el estrs- una
se vern, en forma de excitacin a nivel cardaco, del sistema nervioso secrecin de adrenalina endgena superior a la inyectada con la solu-
central y de la musculatura lisa perifrica. cin anestsica. De hecho se ha comprobado que la inyeccin de anes-
Los vasoconstrictores que se han empleado tradicionalmente perte- tsico local con adrenalina da lugar a alteraciones hemodinmicas al au-
necen al grupo de las catecolaminas y el de uso ms comn es sin duda mentar la frecuencia y el ritmo cardaco, modificaciones que son ms
la adrenalina (epinefrina); tambin hay comercializada la asociacin - intensas en los individuos que padecen una enfermedad cardiovascular
concretamente para la lidocana- con noradrenalina (norepinefrina). de base; no obstante, estos toleran bastante bien los cambios siempre y
En nuestro campo de accin, el efecto ms importante se lleva a trmino cuando la dosis administrada sea moderada. A pesar de todas estas dis-
sobre los receptores alfa que predominan en el periodonto, mucosa y quisiciones las recomendaciones oficiosas aconsejan no sobrepasar una
submucosa bucal, y ocasionan la constriccin de la musculatura de las dosis mxima de adrenalina de 0,2 mg en el adulto sano, y de 0,04 mg
arteriolas y vnulas de la microcirculacin local. Tambin se emplean, en el cardipata de riesgo; en los raros casos en que quiera emplearse
de forma ms excepcional, otros frmacos ms selectivos para los re- noradrenalina, estas dosis son de 0,34 mg y de 0,14 mg respectivamente.
ceptores alfa -pero menos potentes que la adrenalina- como la levo- Para obviar estos peligros imputables a las catecolaminas, los es-
nordefrina y la fenilefrina, ambas no comercializadas para uso odonto- fuerzos se han centrado en buscar vasoconstrictores de estructura qu-
lgico en el estado espaol. mica diferente. Actualmente, en nuestro mercado, slo encontramos co-
Prcticamente la mayora de anestsicos locales que tenemos a nues- mercializada la felipresina (fenilalanina 2-lisina 8-vasopresina). Esta
tro alcance van acompaados de adrenalina a concentraciones que os- substancia no presenta una actividad vasoconstrictora a nivel local tan
cilan entre 1:50.000 y 1:250.000; las concentraciones ms aceptadas en importante como la adrenalina. Su accin vasopresora se iniciara de
nuestro mbito parecen ser las de 1:80.000 y 1:100.000. La accin -a ni- forma ms lenta -respecto a la de la adrenalina-; en concreto, tardara 5-
vel local- de la adrenalina slo se mantiene durante unos 30 minutos, y 10 minutos en comenzar a hacer efecto para llegar al mximo a los 20
es mxima en los 2 3 primeros minutos; se ha dicho que despus de minutos y durara ms, opinin esta ltima que no hemos podido cons-
los 60 minutos dara paso a una reaccin paradjica de hiperemia por tatar en nuestra actividad clnica. Otra ventaja es que la felipresina
vasodilatacin. provoca muchos menos inconvenientes sistmicos, sobre todo al no mo-
Si bien es cierto que la noradrenalina a concentraciones altas como dificar la tensin arterial; tampoco tiene efectos sobre el miocardio ni
1:20.000 se tiene que considerar peligrosa -actualmente la podemos en- sobre el sistema nervioso central. Como conclusin, las limitaciones del
contrar al 1:25.000-, a concentraciones ms racionales como 1:50.000 uso de los vasoconstrictores tipo catecolamina, como la epinefrina -y si
se podr utilizar con una cierta cautela. Presenta tambin los inconve- se quiere decir de otra forma, las indicaciones primordiales de la feli-
nientes -a nivel local- de ser una cuarta parte menos vasoconstrictora presina como vasoconstrictor- seran stas:
que la adrenalina y de tener una accin ms corta. - Cardiopatas en general pero sobre todo las isqumicas. Se ha de em
En nuestra experiencia, las alteraciones hemodinmicas provocadas plear con cautela la solucin anestsica que contenga un vasocons
por los vasoconstrictores de uso habitual en Odontologa -a dosis nor- trictor catecolamnico, en especial cuando el paciente nos relata ha
males- son poco significantes desde el punto de vista clnico. As, se re- ber padecido un infarto de miocardio -lapso de prudencia de 6 meses-
aliz un estudio observacional, longitudinal y a doble ciego, en pa- o cuando existe un trastorno del ritmo cardaco. Debern sopesarse
cientes sanos y adecuadamente monitorizados a los que deba efectuarse debidamente la eficacia de la anestesia y el riesgo que implica el uso
la extraccin quirrgica de un tercer molar inferior incluido; como so- del vasoconstrictor; cabe decir que la cantidad que se suele admi
luciones anestsicas se utilizaron articana al 4% ms adrenalina al nistrar habitualmente de ste raramente va a condicionar una reper
1:200.000, prilocana al 3% ms felipresina al 1:1.850.000, y mepiva- cusin orgnica. Por tanto creemos beneficioso el empleo, en este
cana al 3%. Los valores de las variables registradas (frecuencia card- tipo de pacientes, de soluciones anestsicas que contengan epine
aca, tensin arterial y saturacin de oxgeno) no sufrieron variaciones frina al 1:200.000.
significativas respecto a los valores basales; tan slo cabra mencionar - Individuos con altas concentraciones plasmticas de catecolaminas
que los pacientes a los que se anestesi con articana 4% + adrenalina endgenas (feocromocitoma) o de hormonas tiroideas (hipertiroi-
1:200.000 mostraron una mayor estabilidad de dichos parmetros a lo dismo primario o secundario); esta ltima condicin patolgica es
largo de la intervencin quirrgica (Carrera y cols.). sin duda mucho ms frecuente y asimismo peligrosa cuando est
En un sentido similar a lo antes expuesto, tambin se ha mencionado descompensada, tanto es as que en tal situacin (tiroloxicosis)
el riesgo, en el paciente diabtico, que supone la administracin de adre- los vasoconstrictores del tipo catecolamina representan una con
nalina puesto que sta va a inducir un aumento de la glucemia. No obs- traindicacin absoluta, ya que podran precipitar complicaciones
tante, Martnez Sanz y cols, observaron, en una muestra poblacional - cardiovasculares que tienen una mortalidad asociada del 70% de
que inclua a individuos sanos, pacientes con tolerancia anormal a la los casos.
168 Tcnicas anestsicas en Ciruga Bucal

Figura 5.20. Territorio que inerva el V par craneal. 1. Nervio oftlmico. 2. Nervio maxilar superior. 3. Nervio maxilar inferior.

- Pacientes en tratamiento con substancias que puedan ocasionar in vidad bucal -a excepcin del tercio posterior de la lengua y del paladar
teracciones medicamentosas peligrosas con las catecolaminas -be- blando donde tambin participa el nervio glosofarngeo-, de la mayor parte
tabloqueantes, antidepresivos tricclicos, antidepresivos tipo IMAO de la cara, y de las articulaciones temporomandibulares (figura 5.20).
(inhibidores de la monoaminooxidasa), drogas simpaticomimticas El nervio trigmino, como tal, nacera en la cara anterior de la pro-
como cocana, etc.- que son potenciadas y muy especialmente, en tuberancia y despus de un trayecto intracraneal, donde recibe el nom-
este caso, por la norepinefrina. bre de plexus triangularis, da lugar al ganglio semilunar o de Gasser. El
- La utilizacin de un vasoconstrictor durante una anestesia general ganglio de Gasser se encuentra en un receptculo de la fosa craneal me-
puede ser problemtica ya que algunos anestsicos generales -ci- dia conocido como cavidad de Meckel, reposando encima de la cara su-
clopropano, halotano, etc.- potencian los efectos del vasoconstric peroanterior del peasco del hueso temporal. Sus ramificaciones apro-
tor tipo catecolamina sobre el ritmo cardaco. vechan orificios de la base del crneo para salir de l: el nervio oftlmico
- Alergia a los propios vasoconstrictores. Se trata de una situacin po gracias a la hendidura esfenoidal penetra en la rbita; el nervio maxi-
sible pero muy rara, puesto que el vasoconstrictor tipo catecolamina lar superior llega a la fosa pterigopalatina aprovechando el agujero re-
es el elemento menos peligroso, en este sentido, de todos los que dondo mayor, mientras que el nervio maxilar inferior se vale del agu-
componen la solucin anestsica. Paradjicamente, hay que tener en jero oval para acceder a la fosa infratemporal.
cuenta que la epinefrina sena un agente beneficioso en el tratamiento A nosotros nos interesan bsicamente los nervios maxilar superior
de una reaccin alrgica. y maxilar inferior ya que el nervio oftlmico recoger los estmulos sen-
sitivos originados en estructuras orbitarias, sinusales, nasales y fronta-
5.5. RECUERDO ANATMICO DEL NERVIO les pero no los de la cavidad bucal (figura 5.21).
TRIGMINO Y DE SUS PRINCIPALES RAMAS
5.5.2. NERVIO OFTLMICO
5.5.1. NERVIO TRIGMINO Es exclusivamente sensitivo y, antes de penetrar en la fisura orbi-
Desde el punto de vista prctico, para la anestesia odontolgica casi taria, se divide en tres ramas: lagrimal, frontal, y nasociliar o nasal, que
slo nos interesa conocer las ramas y las terminales del nervio trigmino. inervarn la glndula lagrimal, la piel de los prpados, regin frontal y
El nervio trigmino -quinto par craneal- es mixto ya que tiene dos ra- nasal, la crnea, conjuntiva, cuerpo ciliar e iris, etc.
ces: una delgada, con funcin motora, que se incorpora en su totalidad
al nervio maxilar inferior, y la otra gruesa, que despus de formar el gan- 5.5.3. NERVIO MAXILAR SUPERIOR
glio de Gasser se subdivide en tres ramas: los nervios oftlmico, maxi- Es la segunda rama del trigmino, y tiene una funcin exclusiva-
lar superior y maxilar inferior. mente sensitiva. Una vez llega a la fosa pterigopalatina -que es la parte
La raz motora proporciona inervacin bsicamente a los mscu- ms superior y posterior de la fosa pterigomaxilar- da la colateral ms
los masticatorios, que pueden verse afectados -de forma no deseada- en importante para nosotros que es el nervio esfenopalatino.
nuestra prctica anestsica. Remarquemos que hemos precisado "bsi- El nervio esfenopalatino ir a formar parte, con algunas de sus fi-
camente" puesto que tambin contribuyen a la inervacin motora de los bras, del ganglio esfenopalatino de Meckel. Muchos autores mencionan
msculos tensores del velo del paladar y del tmpano. que en realidad son dos o tres pequeas ramas nerviosas que unen el ner-
Por su lado, los filetes nerviosos provenientes de la raz sensitiva trans- vio maxilar superior con el ganglio esfenopalatino y los definen tambin
portarn los estmulos procedentes de casi todas las estructuras de la ca- como nervio o nervios pterigopalatinos.
 Leonardo Berini Ayts, Cosme Gay Escoda 169

Figura 5.21. Nervio trigmino. 1. Ganglio de Gasser. 2. Nervio oftl-

mico de Willis. 3. Nervio maxilar superior. 4. Nervio infraorbitario. 5. Ner-
vio alveolar superior anterior. 6. Nervio alveolar superior medio. 7. Nervio
alveolar superior posterior. 8. Nervio maxilar inferior. 9. Nervio alveolar Figura 5.22. Nervios palatinos; de delante atrs: nervios nasopalatinos, pa-
inferior. 10. Nervio lingual. 11. Nervio bucal. 12. Nervio milohioideo. latinos anteriores, palatinos medios, y palatinos posteriores.
13. Nervio mentoniano.

riores superior y medio, nervio farngeo de Bck-, mientras que otras s

tienen inters: nervio palatino anterior, nervio palatino medio y nervio
palatino posterior, as como su terminal el nervio nasopalatino (figura
5.22). Estos ltimos van a encargarse de la inervacin sensitiva de to-
das las estructuras que conforman el paladar aunque hay que tener en
cuenta que no proporcionarn inervacin para la pulpa de ningn diente
del maxilar superior.

[Link]. Nervios alveolares superiores

Se trata de tres -posterior, medio (que es inconstante) y anterior- co-
laterales del nervio maxilar superior o de su terminal el nervio infraor-
bitario; tambin se describen como nervios dentarios superiores (fi-
gura 5.23). Forman un plexo que asegurar la inervacin de la pulpa
de todos los dientes del maxilar superior, de la mucosa del seno maxi-
lar, y de las estructuras que conforman el vestbulo del maxilar superior.

[Link]. Nervio infraorbitario

Es la rama terminal del nervio maxilar superior; en su trayecto por
el suelo de la rbita, donde la separacin con el seno maxilar puede ser
papircea, da las colaterales antes mencionadas, y acaba exteriorizn-
dose a travs del agujero infraorbitario y distribuyndose por las par-
Figura 5.23. Terminales y colaterales del nervio maxilar superior: 1. Ner- tes blandas de la regin anterior de la cara (figuras 5.23 y 5.24) a las que
vio alveolar superior posterior. 2. Nervio infraorbitario. 3. Nervio palatino inerva.
anterior. 4. Nervio nasopalatino.
5.5.4. NERVIO MAXILAR INFERIOR
El nervio maxilar superior sigue despus hacia delante, accediendo Para algunos, el nervio mandibular es la tercera rama del trig-
a la rbita a travs de la hendidura orbitaria inferior; ya en este territo- mino; se considera un nervio mixto debido a la incorporacin de la raz
motora. Rpidamente abandona la fosa craneal media por el agujero
rio el nervio ocupa el canal infraorbitario del suelo de la rbita y pasa
oval, y llega a la fosa infratemporal donde se relaciona con las arterias
a denominarse nervio infraorbitario.
menngeas media y menor -ramas de la arteria maxilar interna-, y
con el ganglio tico de Arnold. En esta misma situacin, las estruc-
[Link]. Nervios palatinos
turas del odo medio son bastante prximas, en especial la trompa de
Algunas colaterales del nervio esfenopalatino tienen poca impor-
Eustaquio.
tancia para nosotros -nervios o ramas orbitarias, nervios nasales poste-
170 Tcnicas anestsicas en Ciruga Bucal

Tronco anterior
Nervios para los msculos temporal, masetero y pterigoideo externo;
nervio bucal.

Tronco posterior
Nervios alveolar inferior, lingual, auriculotemporal; tronco comn
para los msculos pterigoideo interno, periestafilino externo (tensor del
velo del paladar) y msculo del martillo (tensor de la membrana del tm-
pano).
De todos ellos, sin duda alguna, los ms importantes son el nervio
alveolar inferior -y sus terminales- y el nervio lingual.

[Link]. Nervio alveolar inferior

El nervio alveolar inferior es tambin conocido con los nombres
de nervio dentario inferior y nervio alveolodentario inferior. Antes de
hacerse intramandibular, tiene un trayecto hacia abajo y hacia delante,
transcurriendo entre la aponeurosis interpterigoidea y el msculo pte-
rigoideo interno -medialmente- y la cara interna de la rama ascendente
y el msculo pterigoideo externo -por fuera-. Justo antes de penetrar
en el agujero mandibular, emite una colateral que es el nervio milohioi-
deo. Durante su recorrido por dentro del conducto alveolar inferior (para
algunos conducto mandibular), va acompaado por los vasos del mismo
nombre (figura 5.26).
Figura 5.24. Ramificaciones del nervio infraorbitario. Se acepta que el nervio mentoniano es la terminal del nervio alve-
olar inferior, y se separa de l a nivel de los premolares inferiores; si-
Despus de un breve trayecto -2-3 mm- por la fosa infratemporal, guiendo el conducto mentoniano, emerge al exterior a travs del agujero
se subdivide en dos troncos, uno anterior y predominantemente motor, mentoniano (figura 5.27).
otro posterior y eminentemente sensitivo (figura 5.25). Los contenidos En cambio, el nervio incisivo -tambin llamado nervio incisivo in-
de estos troncos no para nuestra especialidad son iguales para los dis- ferior- no es admitido como una estructura bien definida de forma un-
tintos autores; nosotros hemos adoptado una concepcin, avalada en- nime ya que presenta muchas anomalas morfolgicas; para algunos se-
tre otros por Carpentier y Lpez Arranz, que lo describen as: ra ms un plexo que un nervio.

Figura 5.25. Inervacin de la zona mandibular: 1. Nervio maxilar inferior. 2. Nervio temporal profundo anterior. 3. Nervio bucal. 4. Nervio alveolar in-
ferior. 5. Nervio lingual. 6. Nervio milohioideo. 7. Nervio mentoniano.
 Leonardo Berini Ayts, Cosme Gay Escoda 171

Figura 5.27. Visin clnica de los nervios alveolar inferior, mentoniano e

incisivo, durante la lateralizacin quirrgica del nervio alveolar inferior, in-
tervencin que complementaba un tratamiento implantolgico.

Figura 5.28. Visin clnica del nervio lingual, a nivel del tercer molar in-
ferior.

Figura 5.26. Nervio alveolar inferior. (A) Visin en una mandbula del tra-
en todos nuestros actos ser cada vez ms rigurosos en este aspecto ya
yecto intraseo. (B) Preparacin en material cadavrico. que las circunstancias actuales nos obligan a ello. El instrumental ne-
cesario se debe mantener fuera de la vista del paciente, tapado con una
talla estril; sobre una pequea bandeja desinfectada tiene que haber el
[Link]. Nervio lingual siguiente material (figura 5.30) ya esterilizado:
Colateral del nervio maxilar inferior, se desprende de ste en la re- - jeringa
gin infratemporal y sigue una trayectoria hacia delante y hacia den- - dos carpules
tro, describiendo una amplia curva de concavidad superior. En el primer - espejos o separadores
tramo transcurre al lado del msculo pterigoideo interno -paralelamente - pinzas sin dientes
a sus fibras- estableciendo relacin con el nervio alveolar inferior aun- - pinza mosquito recta
que queda siempre ms medial y ms anterior; cuando llega a nivel del El resto del material, como el referente a la anestesia tpica, o las
tercer molar inferior, lo encontramos francamente adosado a la cortical agujas dentro de su contenedor plstico, ser servido por el ayudante.
interna de la mandbula (figura 5.28) y a partir de este punto ya se hace A partir de este momento conviene seguir esta secuencia de actos:
ms medial (figura 5.29) y ms superficial, y entra en la regin sublin-
gual -supramilohioidea- donde "va del brazo" con el conducto de Whar- 5.6.1. POSICIN DEL PACIENTE
ton; se acaba distribuyendo por los 2/3 anteriores de la lengua. La posicin del paciente para el acto de la anestesia locorregional
no es la misma que la que se preferir despus para el tratamiento odon-
5.6. REGLAS BSICAS GENERALES EN tolgico; por razones de seguridad -que estn reidas con las de como-
LA ANESTESIA LOCAL didad y ergonoma del odontlogo- se colocar el paciente en una po-
sicin idnea slo para el momento de la anestesia. Hay que encontrar
Si bien las medidas de esterilidad estn en funcin del tratamiento una posicin equilibrada entre el decbito supino puro y la semirrecli-
a efectuar -estrictas cuando es de tipo quirrgico- deberamos intentar nada.
172 Tcnicas anestsicas en Ciruga Bucal

Figura 5.31. Aplicacin del anestsico tpico mediante una torunda.

Figura 5.29. Nervios lingual y sublingual.

Figura 5.32. Prensin correcta de la jeringa con cuatro dedos y la palma

de la mano mirando hacia arriba.

como los inmunodeprimidos y en los que se hace profilaxis de la en-

docarditis bacteriana, debe ser de ejecucin obligatoria.

5.6.3. ANESTESIA TPICA

Figura 5.30. Bandeja con el instrumental necesario para la anestesia lo- A continuacin, se hace la anestesia tpica preferiblemente mediante
corresional. una torunda impregnada de anestsico (figura 5.31). Recordemos que la
espera para obtener el efecto anestsico ptimo variar segn la pre-
sentacin; as para el spray hacen falta 2-3 minutos, mientras que para
5.6.2. LIMPIEZA Y ESTERILIZACIN DE LA REGIN A las cremas o geles se necesitan entre 4 y 5 minutos.
INYECTAR
El acto de inyectar supone una ruptura de la mucosa bucal y la vehi- 5.6.4. ANESTESIA PARENTERAL
culacin de grmenes -que viven saprofticamente en su superficie- Una vez transcurrido este tiempo, se pasa a inyectar la solucin anes-
hacia espacios ms profundos; afortunadamente estos grmenes sapr- tsica; es idneo tener una buena prensin de la jeringa (figura 5.32). El
fitos son poco virulentos y rpidamente quedan eliminados por las de- odontlogo tiene que saber el grado de sensibilidad de las estructuras
fensas naturales del individuo. que son atravesadas por la aguja ya que mucosa, msculos y sobre todo
Siempre que sea posible, se debe desinfectar la zona donde poste- periostio son muy sensibles; para obviar esta molestia es conveniente
riormente se inyectar el anestsico local; esto puede realizarse apli- inyectar una pequea cantidad del anestsico antes de puncionar y atra-
cando sobre la mucosa seca, durante slo 15 segundos, una torunda de vesar dichas estructuras.
gasa o de algodn impregnada bien con 0,5% de clorhexidina al 7% de Debemos tener, como mnimo, un punto de apoyo sobre el paciente
alcohol, bien con povidona yodada. (figura 5.33), ya que el acto anestsico debe hacerse con la mxima pre-
Otra posibilidad que se utiliza habitualmente en el preoperatorio de cisin posible; este contacto fsico lo facilita sensiblemente aunque debe
los tratamientos de Ciruga Bucal, es que el paciente se enjuague con ser brevsimo, prcticamente slo cuando puncionemos y penetremos
clorhexidina al 0,12%, 2 veces al da, slo los dos das previos para no con la aguja, y finaliza justo cuando hayamos empezado a inyectar.
crear un desequilibrio ecolgico de la flora indgena bucal. Si bien se Es necesario aspirar antes de inyectar la solucin anestsica aunque
trata de una accin generalmente no empleada, en determinados pacientes esta maniobra slo tiene sentido cuando la aguja ha llegado al punto
 Leonardo Berini Ayts, Cosme Cay Escoda 173

Figura 5.33. Consecucin de puntos de apoyo. La superficie dorsal de los

dedos descansa sobre el mentn mientras que el cuerpo de la jeringa reposa
sobre el labio inferior.

Figura 5.35. Anestesia infiltrativa paraapical complementaria, va pala-

tina, de un primer premolar superior.

5.6.6. REANESTESIA
El refuerzo de la anestesia en la misma sesin -reanestesia- se debe
hacer dentro de unos lmites racionales; si no se logra el efecto deseado
despus de un segundo reintento, nuestra opinin es posponer la mani-
pulacin quirrgica. Despus de un tratamiento adecuado -antibitico,
tranquilizante, etc.- de la situacin que se supone que dificulta la accin
de la anestesia, la repeticin de la anestesia al cabo de pocos das suele
tener el xito deseado.
Una de las normas de seguridad para no provocar una infeccin vehi-
culada por la aguja, es cambiar la aguja cuando se efecta una reanes-
tesia; este consejo es imperativo cuando hay una clara evidencia de in-
feccin, y sobre todo cuando en la reanestesia se quiere hacer una tcnica
Figura 5.34. Anestesia infiltrativa paraapical, va vestibular, de un primer ms profunda -por ejemplo un bloqueo troncal- y previamente se ha in-
premolar superior. filtrado la zona infectada.

5.7. ANESTESIA PARAAPICAL SUPRAPERISTICA

final de su recorrido. Si con la aspiracin se obtiene sangre en canti-
dad apreciable, con toda seguridad la aguja estar dentro de un vaso, y Es la que se utiliza con ms frecuencia en la prctica odontolgica,
por tanto, retrocederemos y volveremos a avanzar para adoptar otra po- y tambin es conocida como "infiltrativa". Con los anestsicos locales
sicin que no presente este peligro de inyeccin intravascular. Debe ad- de que disponemos hoy da, se ha convertido en una tcnica aparente-
vertirse que el hecho de no aspirar sangre no nos da una seguridad ab- mente sencilla y sin demasiadas complicaciones, si bien el conocimiento
soluta de estar fuera de la luz de un vaso. de una serie de detalles anatmicos que podramos calificar como b-
En cuanto a la cantidad de anestsico a inyectar depender, como es sicos -tanto de los dientes como de las estructuras vecinas- sigue siendo
lgico, de mltiples factores de los cuales destacaramos la solucin indispensable.
anestsica empleada, la zona del maxilar donde trabajemos, y el tipo de Con esta tcnica se pretende obtener la anestesia de la pulpa denta-
tratamiento odontolgico a realizar; queda claro que se requerir una do- ria, y la de las estructuras periodontales -ligamento periodontal, hueso,
sis superior -ms del doble- para procedimientos como una pulpectoma periostio, enca y mucosa-; la anestesia de las estructuras periodonta-
o una exodoncia en comparacin con otros menos traumticos como una les se obtiene del mismo lado donde se efecta la infiltracin, o sea
obturacin sencilla. habitualmente de las vestibulares. Si la anchura del hueso alveolar es
poca podr conseguirse, con la infiltracin vestibular, la anestesia de las
5.6.5. CUIDADO DEL PACIENTE estructuras linguales -o palatinas- (figura 5.34); si el hueso es grueso se
No se ha de abandonar al paciente justo despus de la inyeccin del deber realizar una infiltracin doble: vestibular ms palatina o lingual
anestsico local; pinsese que los problemas sistmicos de mayor gra- (figura 5.35). En ambos casos, ser preferible utilizar una aguja corta.
vedad -por toxicidad de los componentes de la solucin anestsica- son Con la anestesia infiltrativa se pretenden anestesiar las pequeas ra-
de aparicin rpida. mas provenientes de los plexos dentarios superior o inferior justo an-
174 Tcnicas anestsicas en Ciruga Bucal

Figura 5.36. Anestesia infiltrativa supraperistica paraapical. Zona desfavorable. Zona favorable.

tes de que penetren en el pice del diente en cuestin. Interesa pues los nervios palatinos anteriores con lo que se consigue un bloqueo de las
conocer el nmero y la disposicin de dichos pices; casi siempre la ex- estructuras que componen la bveda palatina (figura 5.37A).
periencia es suficiente para intuir su posicin, pero en otros casos -y so-
bre todo para el debutante- ser preciso establecer su situacin mediante - Zona lingual de la mandbula
una radiografa periapical. Tambin ser importante conocer la relacin El espesor de la cortical interna del maxilar inferior dificulta la pro-
del pice con el fondo del vestbulo ya que, en principio, el lugar ideal pagacin de la solucin anestsica, pero adems en esta zona son fre-
de puncin de la tcnica infiltrativa paraapical debe estar situado en la cuentes las complicaciones -hematomas, desgarros de la mucosa, etc.-.
mucosa libre o, en su defecto y como mximo, en el fondo del surco ves- Este tipo de anestesia slo estar indicada cuando se intervenga en la
tibular. En el maxilar superior no habr ningn problema en este sentido zona lingual de los dientes anteriores (figura 5.37B).
ya que todos los pices -incluido el del canino- estn por debajo del surco
vestibular. En cambio, en la mandbula el fondo vestibular coincide con 5.8. ANESTESIA DE LAS RAMAS PRINCIPALES
el nivel apical hasta el segundo premolar; a partir de ste, los pices de DEL NERVIO TRIGMINO
los molares quedan por debajo del fondo vestibular. Para algunos auto-
res, el pice del canino -sobre todo cuando tiene una marcada longitud La anestesia de los troncos principales tiene muy pocas indicacio-
radicular- tambin queda por debajo del fondo vestibular. nes, porque la anestesia general vence todas las dificultades y es mucho
Los pices de los dientes mantienen una relacin ms o menos n- ms cmoda para el paciente.
tima con las corticales que es el punto donde forzosamente se detendr
la punta de la aguja; la proximidad del pice con una u otra cortical 5.8.1. ANESTESIA TRONCAL DEL NERVIO MAXILAR
determinar la va de acceso que preferiremos para efectuar la puncin. SUPERIOR
En el maxilar superior todos los pices estn ms cerca de la cortical Con los progresos de las tcnicas de sedacin y anestesia general,
vestibular, con la excepcin del pice del incisivo lateral -en un 50% de los bloqueos complejos y peligrosos como el del tronco del nervio ma-
los casos- y de los pices de las races palatinas de premolares y mola- xilar superior han quedado plenamente desfasados. Sus indicaciones eran
res. En la mandbula, los pices de incisivos, canino y premolares estn la ciruga extensa del maxilar superior, la presencia de infeccin im-
ms cerca de la cortical vestibular; los pices del primer molar inferior portante que impidiera la anestesia de las ramas ms perifricas y, por
son equidistantes de las dos corticales, y los de los otros dos molares es- ltimo, los bloqueos con finalidad diagnstica.
tn ms cerca de la cortical lingual (figura 5.36). Por este motivo seremos parcos a la hora de referirnos a esta tcnica,
La prctica nos indica que en el maxilar superior puede esperarse de la cual hay diversas variantes -intra y extrabucales- segn la va de
casi siempre el xito con la tcnica infiltrativa, eventualidad que no acceso a la fosa pterigopalatina. Sin embargo, ocasionalmente, surgen
suceder en la mandbula. En sta, su utilidad es menor, y est indi- partidarios de estas tcnicas como ahora Lepere -ao 1993- quien ade-
cada esencialmente en la regin incisiva de individuos jvenes; es ms, ms nos recuerda, de paso, que tcnicas como las de Gow-Gates o de
excepcionalmente estar justificada, como refuerzo, en la cara lingual Akinosi vuelven a ganar aceptacin.
de la mandbula.
En este tipo de anestesia hay dos zonas problemticas: [Link]. Va retrotuberosidad
Tambin es conocida como va hendidura pterigomaxilar y tambin
- Bveda palatina como tcnica de Arthur Smith. Su acceso es intrabucal, y sigue una va
En ella existe una zona constituida por tejido fibroso (rafe medio y similar a la del bloqueo del nervio alveolar superior posterior pero en
franja de lcm de extensin vecina a los dientes) y otra zona de tejido este caso se progresa hasta la fosa pterigopalatina, es decir, que la aguja
laxo que corresponde a la superficie entre las dos regiones fibrosas des- se dirigir ms hacia arriba, adentro y atrs.
critas. En la zona fibrosa la puncin es dolorosa, difcil, requiere gran Es preferible conocer la profundidad con mediciones pertinentes
presin y por lo tanto traumatiza los tejidos. As pues, la zona a elegir efectuadas previamente con un calibrador aunque, en principio, la lon-
es la del tejido laxo; no obstante, se recomienda inyectar a la salida de gitud de penetracin sera igual a la altura del maxilar superior medida
 Leonardo Berini Ayts, Cosme Gay Escoda 175

Figura 5.37. Zonas problemticas para la anestesia infiltrativa supraperistica paraapical. (A) Bveda palatina. (B) Zona lingual.

Figura 5.38. Anestesia troncal extrabucal del nervio maxilar superior. (A) Va inframalar. (B) Va supramalar. (C) Puncin para la va supramalar (1) o la
inframalar (2).

como la distancia que hay entre la enca de los premolares superiores y talmente; o tambin podemos sufrir una desviacin hacia dentro e in-
el borde inferior de la rbita; para Donado sera aproximadamente de troducirnos en las fosas nasales despus de atravesar la pared interna de
unos 4 cm. la fosa pterigopalatina.
El peligro de esta tcnica es herir la arteria maxilar interna; aun Esta tcnica requiere una abertura forzada de la boca o bien emplear
as, Jorgensen la considera como la ms segura dentro de los bloqueos una aguja con un adaptador curvo; si slo se dispone de una aguja recta
del nervio maxilar superior. pinsese que sta deber formar con el plano oclusal un ngulo de 60-
70. El recorrido es de entre 25 y 35 mm; si se fuerza demasiado pro-
[Link]. Va conducto palatino posterior fundamente la aguja, se puede llegar a la rbita.
Conocida tambin como tcnica de Nevin, en este caso hay que ir a Para Fign y Garino, es un mtodo fcil e inocuo pero de resultados
buscar el agujero palatino posterior que est justo por delante del gan- inseguros ya que muchas veces no se obtiene la anestesia de la zona an-
cho de la apfisis pterigoidea -estructura fcilmente palpable en el pa- terior del maxilar superior.
ladar blando-. Una vez introducida la aguja en el interior del conducto
palatino posterior se ha de penetrar siguiendo el plano sagital; las des- [Link]. Va transcutnea
viaciones pueden ser fciles ya que se trata de un conducto con un paso Para llegar extrabucalmente a la fosa pterigomaxilar, se han descrito
ancho. As se puede ir a parar al espacio cigomtico -a travs de la hen- unas vas de acceso supra e infracigomtica (figura 5.38): la presencia
didura pterigomaxilar- seal que nos habremos desviado lateral y dis- del arco cigomtico "protege" el acceso directo, y por tanto estas tc-
176 Tcnicas anestsicas en Ciruga Bucal

Figura 5.40. Detalle clnico de la tcnica de Gow-Gates.

Sus partidarios aducen una serie de ventajas muy discutibles -me-

nos riesgo de inyecciones intravasculares por ejemplo- cuando en rea-
Figura 5.39. Tcnica de Gow-Gates. Sealamos la zona de puncin. lidad su peligro potencial es clarsimo. Posiblemente el poco xito y las
complicaciones inherentes a todo perodo de aprendizaje han hecho que
esta tcnica no se haya prodigado, aunque podemos leer que se ensea
nicas tienen en comn que lo evitan pasando por encima o por debajo. en la mayora de Facultades de Odontologa norteamericanas.
As pues se deber tambin inclinar convenientemente la aguja du- Otro efecto beneficioso esgrimido es que las complicaciones por
rante su trayecto que no puede cuantificarse de forma taxativa: as, para puncin del propio tronco nervioso son mnimas ya que aqu la inyec-
Donado el recorrido sera de unos 5 cm para la va superior y de 4 cm cin de la solucin anestsica siempre se lleva a cabo a una cierta dis-
para la inferior, mientras que para Ginestet seran de 5,5 cm o ms; de tancia del nervio.
hecho este autor utilizaba agujas de 6-7 cm de largo y evidentemente de De hecho obtenemos los mismos efectos con la tcnica indirecta del
un buen grosor. bloqueo del nervio alveolar inferior, sin cambiar dos veces la direc-
La utilizacin de estas vas extrabucales requiere un buen conoci- cin de la aguja; con la tcnica de Gow-Gates no hay necesidad de es-
miento de la anatoma de esta regin. Por si esto no fuera suficiente, la tas rectificaciones ya que se va a buscar un punto -en la cara anterola-
no despreciable posibilidad de herir elementos anatmicos importan- teral del cuello del cndilo, por debajo de la insercin del msculo
tes -arteria maxilar interna, plexo venoso pterigoideo- puede reportar pterigoideo externo- donde an no se han separado estos tres nervios (fi-
complicaciones graves. Todo ello ya es claramente indicativo de que gura 5.39).
el riesgo no est en relacin con los beneficios; tengamos en cuenta ade- En este caso las referencias anatmicas son externas como remarca
ms que en la lnea media la anestesia puede ser incompleta debido a la su autor; el cuerpo de la jeringa y la aguja han de seguir una lnea ima-
inervacin cruzada. ginaria que va desde la comisura labial contralateral hasta un punto de
la oreja que puede ser, segn Lpez Arranz, la escotadura intertraguiana.
5.8.2. ANESTESIA TRONCAL DEL NERVIO MAXILAR INFERIOR Aqu ser conveniente colocar un dedo dentro del conducto auditivo
Puede hacerse una verdadera anestesia troncal del nervio maxilar in- como referencia de la direccin que ha de seguir la aguja; este punto
ferior cuando ste se encuentra en la fosa cigomtica, sea por va en- se habr marcado previamente con un lpiz dermogrfico.
dobucal o ms sencillamente -dentro de la dificultad- por va extrabu- Es evidente que para llegar al punto deseado, el paciente -que estar
cal; por razones obvias hoy da estn casi completamente abandonadas. en decbito puro o en Trendelemburg- adems de abrir la boca de forma
Pero tambin se puede bloquear, por va intrabucal, el nervio maxilar in- muy forzada, ha de situar la cabeza en hiperextensin; uno de los mo-
ferior en una situacin algo ms perifrica cuando ya est a punto de di- tivos de esta abertura forzada de la boca es que el nervio maxilar infe-
vidirse en sus principales ramas sensitivas; slo esta ltima tcnica -de rior se coloca -se acerca al cuello del cndilo- en una situacin ms ase-
Gow-Gates- presenta una cierta utilidad real para el odontlogo. quible.
La puncin de la mucosa bucal se efecta cranealmente respecto a
[Link]. Tcnica de Gow-Gates la del bloqueo del nervio alveolar inferior; la aguja debe quedar apoyada
Esta tcnica, que fue descrita en 1973 por el australiano George Gow- sobre la cspide mesiopalatina del segundo molar superior homolate-
Gates, pretende anestesiar al mismo tiempo, por va intrabucal, los ner- ral mientras que el cuerpo de la jeringa lo har sobre la cspide del ca-
vios alveolar inferior, lingual y bucal; tambin conseguira, de paso, el nino inferior contralateral (figura 5.40). Una maniobra que nos ayuda
bloqueo de los nervios milohioideo y auriculotemporal. La anestesia del bastante es colocar el pulgar -o el ndice si el bloqueo es del lado iz-
nervio auriculotemporal explica el entumecimiento de las partes blan- quierdo- intrabucalmente, apoyndolo a nivel de la escotadura coronoi-
das de la zona posterior de la mejilla, preauricular y temporal. dea para poner tensa la mucosa.
 Leonardo Berini Ayts, Cosme Gay Escoda 177

Figura 5.41. Anestesia troncal extrabucal del nervio maxilar inferior. (A) Va externa postcoronoidea. (B) Va de acceso a travs de la escotadura sig-
moidea. (C) Localizacin del agujero oval.

El recorrido es de unos 25 mm -aguja larga- y hay que insistir en rigoidea, se ha de retirar un poco para dirigirla -la nueva direccin forma
la obligatoriedad de la aspiracin. La cantidad ptima de solucin anes- un ngulo de unos 30 con la anterior- slo 1 cm hacia abajo y atrs
tsica a inyectar sera de 2,2 cc (volumen de determinados carpules (figura 5.41).
comercializados en el mbito anglosajn). Malamed recomienda espe- No es prudente profundizar ms de 5 cm por el peligro de perforar
rar a ver los efectos y, si hay fracaso, reanestesiar pero ahora slo con la trompa de Eustaquio, herir los vasos de la regin -cartida primitiva-
1 cc suplementario. e incluso penetrar en la cavidad craneal a travs del agujero oval.
Recordemos que se trata de una anestesia por difusin: aqu har
falta esperar un tiempo de latencia considerable, del orden de los 5 a 7 5.9. ANESTESIA DE LAS COLATERALES
minutos como mnimo para obtener los efectos deseados. Y TERMINALES DE LOS NERVIOS MAXILAR
En casi tres cuartas partes de los casos -los estudios proporcionan SUPERIOR E INFERIOR
porcentajes entre el 62 y el 90%- no se consigue la anestesia simultnea
del nervio bucal, porque la inyeccin se efecta a un nivel ms bajo, Se realiza inyectando la solucin anestesia de modo que sta quede
cuando este nervio ya se ha separado de los otros dos. No obstante, la en contacto con una rama nerviosa importante; debe procurarse siempre
distancia que separa este nervio bucal queda reducida ostensiblemente no "tocar" la rama nerviosa, es decir, efectuar una inyeccin perineural.
cuando se fuerza la abertura de la boca. En su conjunto permiten la anestesia de todas las estructuras que con-
Las aspiraciones hemticas son raras, de un 2% para Malamed; esto forman ambos maxilares (figura 5.42).
se atribuira a la inexistencia de vasos importantes a lo largo del paso de
la aguja. Otra complicacin es el trismo debido a la lesin de los ms- 5.9.1. ANESTESIAS PARA EL MAXILAR SUPERIOR
culos pterigoideos interno y tambin del externo. Se han publicado toda El nervio maxilar superior es la segunda rama del trigmino. Es sen-
una serie de complicaciones -relacionadas con esta tcnica- bien varia- sitivo, y tiene como colateral ms importante el nervio esfenopalatino;
das entre las que destacan las oftalmolgicas. ste a su vez tiene como colaterales a los nervios palatinos posterior, me-
Las indicaciones de esta tcnica se han de centrar en los fracasos del dio y anterior, y su rama terminal es el nervio nasopalatino. El nervio
bloqueo del nervio alveolar inferior, ya que soluciona dos posibles cau- maxilar superior tambin da otras colaterales de inters como son los
sas: las originadas por la inervacin accesoria por parte del nervio mi- nervios alveolares superiores posterior, medio -que es inconstante-, y
lohioideo, y las debidas a ramas aberrantes -perforantes- del propio ner- anterior; ste ya nace del tramo final donde el nervio maxilar superior
vio alveolar inferior que no penetran por el foramen mandibular; esta recibe el nombre de nervio infraorbitario.
ltima eventualidad explicara algunos fracasos de la anestesia en la re-
gin del tercer molar inferior. [Link]. Nervio nasopalatino
Malamed opina que para llegar a dominar esta tcnica se debera En realidad es doble ya que se anestesian simultneamente los ner-
efectuar de forma sistemtica cuando, por la razn que fuere, no se ob- vios derecho e izquierdo que emergen juntos la gran mayora de veces
tiene la anestesia deseada con el clsico bloqueo del nervio alveolar por un nico agujero.
inferior.
[Link].1. Tcnica bsica
[Link]. Tcnica transcutnea El agujero palatino anterior -por donde sale el paquete vsculo-ner-
En cuanto a la va transcutnea, se tiene que ir a buscar el tronco del vioso nasopalatino- est ubicado en la lnea media del paladar; coincide
nervio justo cuando emerge del agujero oval de la base del crneo; una con la papila retroincisal o palatina, que est situada unos 5 mm por de-
va a seguir es la infracigomtica, que tiene los mismos puntos de refe- trs de los cngulos de los incisivos centrales superiores.
rencia que el bloqueo del nervio maxilar superior. Sin embargo aqu la Hay dos formas de iniciar la puncin: una directamente sobre la pa-
aguja, una vez haya contactado con la lmina externa de la apfisis pte- pila retroincisal (figura 5.43), que es realmente dolorosa, mientras que
178 Tcnicas anestsicas en Ciruga Bucal

Figura 5.42. (A) Zonas de anestesia de

las colaterales y terminales del nervio ma-
xilar superior:
1. Nervio alveolar superior anterior.
2. Nervios alveolares superiores posterior
y medio.
3. Nervio nasopalatino.
4. Nervio palatino anterior.
5. Nervios palatinos medio y posterior.
(B) Zonas de anestesia de las colaterales y
terminales del nervio maxilar inferior:
1. Nervio alveolar inferior.
2. Nervio mentoniano.
3. Nervio lingual.
4. Nervio bucal.
5. Nervio incisivo inferior.

Figura 5.44. Detalle clnico de la anestesia del nervio nasopalatino.

en la tcnica directa. Lo que pretende la tcnica indirecta es -gracias a

la anestesia de la papila interincisal- evitar el dolor vivsimo que supone
la anestesia directa de la papila retroincisal.
Cuando se quiera entrar directamente, ser imprescindible que el pa-
ciente -con la cabeza hiperextendida- abra al mximo la boca ya que la
presencia de los incisivos no permite una puncin perpendicular a la mu-
cosa; una vez anestesiada la papila retroincisal se profundizar en sen-
Figura 5.43. Anestesia del nervio nasopalatino. tido paralelo al eje longitudinal de los incisivos superiores.
Tanto Salagaray como Malamed aconsejan, a fin de minimizar el
dolor de la puncin de la papila retroincisal, hacerla de entrada super-
la otra es indirecta puesto que en primer lugar requiere la anestesia, desde ficial y ligeramente decantada -no en pleno centro- inyectando unas go-
el vestbulo, de la papila interincisal. Algunos preconizan la variante in- tas de la solucin anestsica; justo despus, sin retirar la aguja, ya se po-
directa pero en tres tiempos ya que hacen, antes de todo, la anestesia de dr penetrar en el interior del conducto.
la mucosa del vestbulo mediante una infiltracin interincisal submu- Jorgensen aconseja quedarse a la entrada del foramen, pero advierte
cosa por encima de la papila interdental. que si el procedimiento tiene que durar un tiempo considerable puede
Para efectuar esta anestesia de la papila interincisal se debe entrar ser conveniente efectuar la inyeccin dentro del propio conducto, aun-
frontalmente desde vestbulo, e inyectar slo 0,1-0,2 cc de la solucin que recomienda no sobrepasar los 5 mm (figura 5.44); la cantidad de so-
anestsica. Se retira la aguja, y se espera un par de minutos hasta cons- lucin inyectada es de entre 0,25 y 0,5 cc. Sea cual sea la variante tc-
tatar que se ha formado una zona isqumica por palatino que interesa la nica, la aguja ser corta puesto que el agujero palatino anterior est entre
papila retroincisal; a partir de este momento ya podremos proseguir como 2 y 4 mm por debajo de la mucosa.
 Leonardo Berini Ayts, Cosme Gay Escoda 179

Figura 5.46. Detalle clnico de la anestesia del nervio palatino anterior.

con ella no se consigue una anestesia pulpar. En cambio, sus indica-

ciones recaen bsicamente en los procedimientos quirrgicos que afec-
ten la vertiente palatina como gran parte de la ciruga del canino incluido
y las fenestraciones de incisivos retenidos. Tambin ser til en caso de
exodoncias mltiples, y asimismo para determinada ciruga que utiliza
la va vestibular pero que debido a su envergadura -quistes de la pre-
maxila- tenga una proximidad patente con la cortical interna del maxi-
Figura 5.45. Anestesia del nervio palatino anterior. lar superior.

[Link].2. Estructuras anestesiadas [Link]. Nervio palatino anterior

La anestesia conseguida con la tcnica directa -o sea la debida al En muchos textos se emplea tambin la terminologa de anestesia
nervio nasopalatino en exclusiva- afecta el bloque incisivocanino sin lle- del nervio palatino mayor -great palatine, grand palatin-.
gar al primer premolar, aunque hay quien la limita slo a los incisivos
y, contrariamente otros, como Malamed, se muestran algo ms genero- [Link].1. Tcnica bsica
sos y llevan este lmite hasta la mitad mesial del primer premolar. Las Recordemos que el nervio palatino anterior emerge, conjuntamente
estructuras afectadas son exclusivamente del lado palatino: mucosa, pe- con los vasos acompaantes, por el agujero palatino posterior. Pese a
riostio y cortical interna; la inervacin pulpar queda inalterada. que algunos llegan a situarlo gracias a palpar una "ligera depresin" -
El paciente nos refiere el entumecimiento de la parte anterior del pa- Lepere se ayuda con una sonda acabada en forma de bola-, generalmente
ladar, y opcionalmente de parte del labio superior si hemos hecho la tc- nos guiamos por referencias anatmicas vecinas.
nica indirecta en tres tiempos. La situacin de este agujero palatino posterior suele describirse
demasiado adelantada en la mayora de los tratados en opinin de Roda
[Link].3. Complicaciones propias y Blanton: as se puede leer que este orificio est situado a plomo, res-
Cuando se efecta una penetracin exagerada -superando los 10 mm- pecto a la raz palatina del segundo molar, en un punto equidistante de
se llega al interior de las fosas nasales con consecuencias poco trascen- la lnea media y del borde gingival; para estos autores estara en un 57%
dentes: paso de la solucin anestsica primero en la nariz, y despus -va de individuos a nivel del tercer molar y hasta ligeramente distal respecto
coanas- hacia la faringe que es cuando el paciente lo nota. Difcilmente, a ste.
aunque Jorgensen lo mencione, esto puede provocar una infeccin. Cuando faltan los molares, podemos imaginar el agujero palatino
En esta tcnica el paso de la solucin anestsica a la faringe es bas- posterior a 1-1,5 cm por delante del borde posterior del paladar seo, y
tante frecuente pero no debido a este mecanismo a retro; lo ms fre- a 1,5 cm del rafe palatino. Como veremos despus, la precisin de la to-
cuente es que exista un reflujo sobre todo cuando se utiliza la puncin pografa de este foramen no tiene aqu demasiado sentido porque siem-
lateralizada de la papila retroincisal, ya que la densidad de la fibromu- pre se va a buscar el nervio en una situacin ms anterior.
cosa no admite demasiada cantidad de solucin anestsica. El acceso a esta zona se facilitar haciendo abrir al mximo la boca
A pesar de que el nervio va acompaado por los vasos satlites, el al paciente quien tendr la cabeza en hiperextensin. Aun as deberemos
porcentaje de aspiraciones hemticas, segn Malamed, es inferior al 1%. entrar la jeringa desde la comisura labial opuesta; el cuerpo de la jeringa
Otras complicaciones que pueden verse son la inflamacin residual quedar apoyado sobre los premolares inferiores contralaterales. La aguja
de la papila interdental -tcnica indirecta- que se resuelve espontnea- a emplear ha de ser corta, ya que el grosor a atravesar es slo de unos
mente en cuestin de das, y posibles efectos de necrosis de la fibro- 2 mm.
mucosa en relacin con la puncin lateralizada de la papila retroincisal Se evitar una inyeccin demasiado distal -por ejemplo a plomo del
y especialmente con una concentracin exagerada de vasoconstricto- tercer molar- pues no interesa anestesiar los nervios palatinos medio y
res en la solucin anestsica. posterior ya que obtendramos la insensibilizacin del paladar blando
que es bastante molesta (figura 5.45). Por tanto el lugar ideal para la pun-
[Link].4. Indicaciones cin suele ser algo ms por delante de la emergencia del nervio, como
No tendr, por s sola, ninguna indicacin para los tratamientos odon- por ejemplo a pico de la raz palatina del segundo molar o en un punto
tolgicos conservadores ni para las exodoncias convencionales porque todava ms anterior que ste (figura 5.46).
180 Tcnicas anestsicas en Ciruga Bucal

Figura 5.47. Agujero infraorbitario. Ntese la direccin del conducto.

Es preferible actuar en dos tiempos; primero, anestesia de la mucosa,

y cuando se observa que se vuelve blanca (isquemia), se esperan unos 5
segundos, y entonces se profundiza hasta tener contacto con el hueso. Si
para la primera fase slo se necesita una gota, para la segunda con 0,3 cc
ya basta y una dosis de 0,5 cc debe considerarse como mxima.

[Link].2. Estructuras anestesiadas

La anestesia conseguida corresponde a la enca del lado palatino que Figura 5.48. Anestesia extrabucal del nervio infraorbitario; se indica el
va desde el primer premolar hasta el tercer molar, adems de la fibro- punto de puncin.
mucosa, el periostio y el paladar seo exceptuando la zona de la pre-
maxila que est inervada, como ya hemos dicho, por el nervio nasopa- ducto -otros autores consideran que slo son necesarios 5-6 mm-, es pre-
latino. ferible hablar de anestesia del nervio alveolar superior anterior. El des-
El paciente nos referir que nota la parte posterior del paladar como concierto se debe a que los efectos, a primera vista, son similares, cosa
entumecida. Ya hemos mencionado que una puncin demasiado poste- que no es totalmente cierta. Queda claro que en la inyeccin en el inte-
rior conseguir la anestesia de los nervios palatinos medio y posterior rior del conducto, se anestesia plenamente, adems del nervio alveolar
-que inervan vula y paladar blando-; esto se manifestar clnicamente superior anterior, el nervio infraorbitario; en cambio, en la inyeccin
con molestias transitorias a la fonacin y sobre todo a la deglucin (fi- fuera del conducto se obtiene una anestesia plena del nervio infraorbi-
gura 5.45). tario pero tambin una cierta anestesia -ms tarda y ms dbil ya que
se hace por difusin sea- del nervio alveolar superior anterior.
[Link].3. Complicaciones propias
La ms grave es la hemorragia por puncin de los vasos -sobre todo [Link].1. Tcnica bsica
de la arteria- que acompaan el nervio; con una tcnica correcta, el por- Hay una serie de datos anatmicos que permiten situar el foramen
centaje de aspiraciones positivas segn Malamed es inferior al 1%. infraorbitario (figura 5.47). Segn Jorgensen, stos son:
La necrosis de la fibromucosa palatina es otro riesgo inherente a la - Est situado en la misma lnea del eje del segundo premolar.
exageracin de la cantidad de solucin anestsica inyectada y a su com- - En el punto de unin entre los tercios medio e interno del reborde
posicin demasiado rica en vasoconstrictores. orbitario inferior.
- Con la mirada fija hacia adelante, est a 1-4 mm por dentro de la l
[Link].4. Indicaciones nea pupilar.
Al no lograrse la anestesia pulpar, no estar aconsejada para las ma- - Est a 5-10 mm, 8 mm como promedio (figura 5.48) aproximada
niobras odontolgicas conservadoras ni para la exodoncia. Su inters ra- mente por debajo del reborde orbitario inferior.
dica en la ciruga por va palatina -injertos de fibromucosa, ciruga pe- Iremos a buscar, como hemos dicho, el nervio a la salida del fora-
riapical de races palatinas- o aquella que, realizada por va vestibular y men infraorbitario, en una situacin siempre ms baja -en la fosa canina-
debido a su envergadura afecte la integridad de la cortical palatina, tal para evitar el riesgo de herir el tronco nervioso y los vasos acompa-
es el caso de exodoncias mltiples, la extraccin quirrgica de un resto antes. La puncin puede efectuarse por va cutnea (figura 5.48) o por
radicular palatino -con abordaje vestibular-, el cierre quirrgico de co- el fondo del vestbulo bucal y del pice del canino. En esta ltima el re-
municaciones bucosinusales, la ciruga implantolgica, etc. corrido de la aguja suele ser de 1 cm; para algunos no deja de ser una
"infiltracin paraapical alta del canino" o simplemente "canina alta" se-
[Link]. Nervio infraorbitario gn Martineau. La cantidad de solucin anestsica a inyectar es de 1,8
Existe un cierto confusionismo en torno a las anestesias de los ner- cc, o sea un carpule.
vios infraorbitario y alveolar superior anterior. Desde un punto de vista
prctico, y teniendo en cuenta que se debe hacer un tratamiento odon- [Link].2. Estructuras anestesiadas
tolgico, hay que entender la anestesia del nervio infraorbitario como Con esto anestesiamos las ramas terminales del nervio infraorbita-
su bloqueo efectuado justo cuando este nervio sale por el foramen del rio, es decir los nervios palpebral inferior, nasal lateral y labial superior.
mismo nombre; si se penetra unos 7-10 mm dentro del interior del con- La anestesia conseguida es de partes blandas bsicamente cutneas -
 Leonardo Berini Ayts, Cosme Gay Escoda 181

doncias convencionales. Sus indicaciones caen dentro de la ciruga bu-

cal sea de partes blandas extrabucales -lesiones, benignas o malignas,
cutneas y del labio superior-, sea del vestbulo -ciruga del frenillo, pu-
lis fisurado-. Muchas veces es conveniente efectuarla cuando se prev
que una tcnica quirrgica sobre el hueso alveolar de la premaxila ser
de larga duracin tal es el caso de la extraccin quirrgica de los cani-
nos incluidos, de fenestraciones o de la ciruga periapical.

[Link]. Nervio alveolar superior anterior

[Link].1. Tcnica bsica

Clsicamente se describen dos vas de penetracin: una intrabucal
que es ms difcil, y una extrabucal o transcutnea que permite una in-
troduccin ms fcil de la aguja dentro del conducto; esta ltima es poco
empleada por el rechazo psicolgico del paciente.

Va intrabucal
Describiremos en primer lugar la tcnica intrabucal. La accin de la
mano izquierda es fundamental ya que el dedo pulgar ha de colocarse
ligeramente por encima del punto donde creemos que estar situado el
agujero infraorbitario; los dedos ndice y medio pellizcan suavemente
el labio superior y lo desplazan hacia arriba.
En la tcnica intrabucal, una penetracin real dentro del conducto
slo puede conseguirse si se introduce la aguja inclinada. Con la boca
casi cerrada, el pabelln de la aguja se apoya sobre el incisivo central
y la puncin debe seguir una direccin posteroexterna; una introduccin
paralela a los ejes dentarios, desde los premolares -tal como propone
Malamed- no permitir la penetracin dentro del conducto sino que slo
se podr quedar justo en la entrada (figura 5.49 A).
Por tanto, iniciaremos la puncin en el fondo del vestbulo y la di-
rigiremos en busca del dedo pulgar de la mano izquierda. El recorrido
de la punta de la aguja, desde que perfora la mucosa vestibular hasta que
llega al orificio infraorbitario, es de aproximadamente entre 1 y 1,5 cm
(figura 5.49B).
En pura lgica, la aguja ha de penetrar en el agujero infraorbitario
y transcurrir por su interior como mnimo unos 5 mm, aunque las des-
cripciones anatmicas nos sitan la separacin de ambos nervios -al-
veolar superior anterior e infraorbitario- a 6-10 mm del foramen infra-
orbitario. La cantidad de solucin anestsica a inyectar es de 1 cc.
Los problemas de la introduccin de la aguja dentro del conducto
infraorbitario son obvios; por tal motivo, algunos autores aconsejan que-
Figura 5.49. Anestesia del nervio alveolar superior anterior; puncin por darse justo en la entrada, depositar all la solucin anestsica, y facilitar
va intrabucal. su penetracin gracias a suaves masajes circulares efectuados sobre la
piel. Desde un punto de vista conceptual -como ya hemos dicho antes-
esta tcnica no completada se ha de considerar como una anestesia del
referida por el paciente como un entumecimiento- pero tambin de la nervio infraorbitario pero no propiamente del nervio alveolar superior
mucosa bucal que corresponde al vestbulo de la zona incisivo-canina anterior.
homolateral, y de la cara interna del labio superior. La piel anestesiada Si se profundiza demasiado o simplemente cuando el conducto ca-
es la del prpado inferior, ala nasal, regin nasogeniana y labio superior, rece de techo seo -muchas veces es ms un canal que un conducto-, pa-
siempre del mismo lado. Si la anestesia fuera puramente la de este ner- sar solucin anestsica dentro de la cavidad orbitaria (figura 5.50).
vio, no obtendramos ni analgesia de las estructuras periodontales ni mu-
cho menos la anestesia pulpar de ningn diente, y por tanto no sera til Va transcutnea
para los tratamientos dentarios. La tcnica extrabucal permite una introduccin de la aguja de forma
ms directa ya que se aplica en la zona cutnea justo por encima del
[Link].3. Complicaciones propias punto hipottico donde tenemos situado el agujero infraorbitario; ade-
Puede generarse una hemorragia y/o un hematoma por la lesin de ms la penetracin puede hacerse de forma ms directa ya que la di-
los vasos infraorbitarios o de los angulares que son su continuacin. reccin del conducto infraorbitario es de arriba abajo, y de dentro afuera.
Esta oblicuidad que se debe dar a la aguja es ms fcil de conseguir por
[Link].4. Indicaciones va transcutnea que por va vestibular a travs de la cual siempre en-
Considerada como anestesia en exclusiva del nervio infraorbitario, traremos muy forzadamente.
no est indicada para tratamientos dentarios conservadores ni para exo-
182 Tcnicas anestsicas en Ciruga Bucal

Figura 5.50. Detalle clnico de la anestesia del nervio alveolar superior an- Figura 5.51. Detalle clnico de la anestesia del nervio alveolar superior an-
terior, empleando la va intrabucal. terior.

Se necesitar una aguja algo gruesa ya que se debe traspasar la piel Dentro de las posibles indicaciones, podemos remarcar su utilidad
y el tejido celular subcutneo, y hemos de evitar la torsin de la aguja. para la ciruga del seno maxilar -cuando se quiere emplear una va de
La longitud de la aguja puede ser inferior a la que se utiliza para la va abordaje anterior-; debe tenerse presente que inerva, conjuntamente con
endobucal porque el agujero infraorbitario est 0,5 cm por debajo la piel otros nervios, la mucosa del seno maxilar.
(figura 5.51). Ya hemos dicho antes que la va extrabucal se efecta hoy da muy
raramente en Odontologa. Posiblemente su nica justificacin sea la
[Link].2. Estructuras anestesiadas existencia de una infeccin aguda de la regin canina; de esta forma
La anestesia conseguida, adems de las estructuras ya comentadas puede conseguirse una anestesia de esta zona sin peligro de facilitar una
antes para el nervio infraorbitario, interesa los incisivos y el canino diseminacin hacia otras estructuras vecinas.
homolaterales, y en ocasiones -por inexistencia del nervio alveolar su-
perior medio- los dos premolares y la raz mesiovestibular del primer [Link]. Nervio alveolar superior posterior
molar. Esta anestesia afecta pulpas y periodonto, cortical externa y pe- Alien distingue una "infiltracin alveolar superior posterior" y un
riostio vestibular de los dientes ya mencionados. Roda y Blanton indi- "bloqueo alveolar superior posterior"; la diferencia radica en el punto
can -citando a DuBrul- que el nervio alveolar superior anterior no enva donde se detiene la aguja: en la "infiltracin" queda justo algo por en-
filetes nerviosos al lado contralateral, a diferencia de lo que sucede cima de los pices del tercer molar, mientras que en el "bloqueo" la aguja
con el territorio cutneo que corre a cargo del nervio infraorbitario. se hace llegar justo por delante de la fosa pterigomaxilar, en plena tu-
berosidad, concretamente donde se encuentran los orificios de entrada
[Link].3. Complicaciones propias de los conductos dentarios superoposteriores (figura 5.23). El autor re-
En el transcurso de este trayecto se deber evitar el msculo canino conoce que la anestesia conseguida es similar aunque con el "bloqueo"
-dolor y posterior hematoma- as como los vasos angulares e infraorbi- los efectos son ms predecibles que con la "infiltracin" ya que en el
tarios; estos vasos, de calibre considerable, representan la continua- primer caso no se necesitar la difusin sea de la solucin anestsica.
cin de los vasos faciales. Es lgico pues que su puncin origine he- Se tiene que hacer otra precisin -como dice Martineau- ya que hay
morragias alarmantes y hematomas a tensin espectaculares; Malamed autores que tambin la denominan "anestesia tuberositaria alta"; no se
los considera como raros -0,7%-, aunque se ha de tener en cuenta que debe confundir con la "anestesia retrotuberositaria" -que sera ya una
este autor refiere que se queda justo a la entrada del foramen. anestesia troncal del nervio maxilar superior- puesto que la punta de la
Al ser una anestesia que se efecta dentro de un espacio seo ce- aguja no ha de exceder del borde superior de la cara posterior de la tu-
rrado e inextensible es factible que se hiera el nervio, en este caso el in- berosidad del maxilar superior.
fraorbitario; la traduccin clnica ser en forma de parestesias o dises-
tesias de la zona inervada por ste. [Link].1. Tcnica bsica
Tambin se ha referido una variada gama de complicaciones oftal- El punto de inyeccin son los pequeos orificios denominados fo-
molgicas, relacionadas con la falta de techo del conducto infraorbita- raminas dentarias posterosuperiores que hay en la tuberosidad del ma-
rio, hecho que facilita el paso de la solucin anestsica a la rbita. As xilar superior; stas se hallan 2-3 cm por encima del borde oclusal del
se ha descrito diplopia -por desnivelacin de la lnea bipupilar-, estra- tercer molar -cuando est bien erupcionado-, y en una situacin algo ms
bismo por anestesia transitoria del nervio motor ocular externo, etc. distal. Para acceder a esta situacin, el paciente tendr la boca casi ce-
rrada del todo, para evitar la interferencia con la apfisis coronoides
[Link].4. Indicaciones mandibular; el espejo dental retirar suavemente la comisura labial ha-
Hemos de ser conscientes de la relacin beneficio/riesgo de esta tc- cia arriba.
nica. Por tanto, aunque tendramos excelentes efectos para hacer trata- El punto de puncin se ha de situar en el fondo del vestbulo, justo
mientos odontolgicos conservadores y exodoncias convencionales, la por detrs de la apfisis cigomtica del maxilar superior, o sea a nivel
morbilidad potencial la hace desaconsejable. Se reservar pues para ac- del segundo molar. La aguja, que ser larga, se dirigir atrs y hacia
tos quirrgicos de una cierta envergadura como sera el caso de quistes arriba, siempre en contacto con el hueso maxilar. La penetracin de la
voluminosos que ocupen la premaxila. aguja es arbitraria ya que no hay tope ni referencia sea; la experiencia
 Leonardo Berini Ayts, Cosme Cay Escoda 183

Si bien la anestesia lograda permitira cualquier tipo de tratamiento

odontolgico conservador y la exodoncia convencional -en sta el su-
plemento palatino es obligado-, parece ms lgico reservarla para pro-
cedimientos quirrgicos algo ms complejos como la extraccin qui-
rrgica del tercer molar superior, remodelaciones de hipertrofias de la
propia tuberosidad, quistectomas, ciruga periapical, ciruga implan-
tolgica, etc.

5.9.2. ANESTESIAS PARA LA MANDBULA

El nervio maxilar inferior es la tercera rama del nervio trigmino;
es la ms voluminosa y, contrariamente a las otras, es mixta puesto
que tambin conduce filetes motores para los msculos de la mastica-
cin.
Aqu nos interesan las principales ramas del tronco posterior, sen-
sitivo, como son los nervios lingual y alveolar inferior; ste acaba bi-
furcndose en los nervios mentoniano e incisivo inferior. Existe una co-
Figura 5.52. Anestesia del nervio alveolar superior posterior. lateral del nervio alveolar inferior, el nervio milohioideo, cuyo
conocimiento es interesante para comprender ciertos fracasos anestsi-
cos en la zona de molares inferiores (figuras 5.25 y 5.53).
nos dice que ha de ser algo inferior a los 2 cm, y existen estudios que Del tronco anterior nicamente nos interesa el nervio bucal -mal lla-
determinan que la distancia promedio es de 16 mm. mado nervio buccinador-, que en la literatura anglosajona se denomina
La inclinacin de la aguja variar segn la altura sea del maxilar nervio bucal largo.
superior. Habitualmente el ngulo formado por la aguja y el plano oclu-
sal es de 45 (figura 5.52), pero Jorgensen menciona que puede oscilar [Link]. Nervio alveolar inferior
entre 70 y 30 -este ltimo caso sera el de los nios-. Este mismo au- Se trata del bloqueo troncal por excelencia en Odontologa; prueba
tor propone utilizar una aguja con adaptador curvo, accin que parece de ello es que cuando decimos que hemos efectuado una troncal -"tron-
que hace ms sencilla dicha tcnica, aunque nosotros no compartimos cular" es el nombre que se ha impuesto popularmente- queda sobreen-
esta opinin. tendido que es del nervio alveolar inferior. Parece ser que la primera
anestesia troncal del nervio alveolar inferior fue realizada en Nueva York
[Link].2. Estructuras anestesiadas el ao 1884; por Halsted quien emple cocana al 4%. Hasta la actuali-
La anestesia conseguida afecta los tres molares superiores -a ex- dad se han descrito un buen nmero de variantes tcnicas que, de hecho,
cepcin de la raz mesial del primer molar-; en la prctica, en muchas pueden resumirse en los mtodos directo e indirecto.
ocasiones -la mitad como mnimo- tambin se comprueba la anestesia Su popularizacin en nuestro mbito se hizo conjuntamente con la
de esta raz as como la de los dos premolares, y esto se explica por la introduccin de las jeringas adaptadas a los carpules y a la comerciali-
inexistencia del nervio alveolar superior medio. Igualmente proporciona zacin de anestsicos locales de potencia superior a la procana; su acep-
anestesia a parte de la mucosa lateroposterior del seno maxilar. tacin rutinaria fue tarda -bien entrada la dcada de los 70- y sobre todo
La anestesia lograda es pulpar y periodontal, interesando tambin gracias al uso masivo que tuvo dentro del campo quirrgico.
mucosa, periostio vestibular y cortical externa. No logra prcticamente Cuando adems de la anestesia del nervio alveolar inferior se pre-
ninguna anestesia de partes blandas -no habr pues sensacin de entu- tende tambin la de los nervios lingual y bucal, algunos autores emplean
mecimiento- hecho que juntamente al dolor mnimo que provoca la el nombre de "bloqueo mandibular"; se trata de un trmino que induce
entrada de la aguja, da lugar a que el paciente muchas veces piense a confusin ya que esto no significa ni que se ha bloqueado el nervio
que todava no se le ha hecho nada. mandibular -algunas de sus ramas s-, ni tampoco es indicativo del te-
rritorio que se ha anestesiado puesto que si se quisiera indicar esto lo
[Link].3. Complicaciones propias ms correcto sera calificarlo de "bloqueo hemimandibular".
Es una tcnica donde la aspiracin previa a la inyeccin de la solu-
cin anestsica es obligada. Jorgensen explica la peligrosidad de esta [Link].1. Topografa de la regin del orificio mandibular
tcnica por el riesgo de herir estructuras vasculares, concretamente la El nervio alveolar inferior (dentario inferior) entra en el interior de
arteria maxilar interna si se profundiza demasiado, o al plexo venoso la mandbula por el agujero mandibular; ste est situado en la cara in-
pterigoideo si no se desva suficientemente del plano sagital; en ambas terna de la rama ascendente, protegido delante por la espina de Spix, y
situaciones puede generarse una hemorragia con un hematoma a tensin. se contina por el conducto alveolar inferior. Realmente no se trata de
Malamed estima que las aspiraciones positivas son de un 3%. un orificio brusco -tipo ventana- sino que ms bien sera un surco o
Tambin se admite una posible lesin del msculo pterigoideo ex- depresin llamado canal mandibular. Conocer su topografa es impres-
terno que se traducir por trismo y la dificultad para la laterodesviacin cindible para conseguir la anestesia troncal del nervio alveolar infe-
mandibular hacia el lado afectado. rior, aunque tambin puede irse a buscar el nervio antes -ms superior-
mente- de que penetre en el orificio seo.
[Link].4. Indicaciones Hemos de ayudarnos de una serie de detalles anatmicos que sean
Se trata de una tcnica que permite conseguir unos resultados anes- accesibles por palpacin, y que nos permitan situar espacialmente este
tsicos ptimos pero que presenta unos riesgos no negligibles; algunos agujero mandibular; estos elementos son el msculo masetero y el liga-
autores la encuentran injustificada ya que los efectos que se obtienen con mento pterigomandibular, pero sobre todo las lneas oblicuas externa e
varias infiltraciones supraperisticas son similares y exentos de peligro. interna, el borde posterior de la mandbula, y tambin el plano que for-
184 Tcnicas anestsicas en Ciruga Bucal

Figura 5.53. Relaciones anatmicas y ramas del nervio maxilar inferior: 1. Nervio alveolar inferior. 2. Nervio lingual. 3. Nervio bucal. 4. Nervio mi-
lohioideo. 5. Msculo pterigoideo interno. 6. Msculo pterigoideo externo. 7. Msculo temporal. 8. Arteria maxilar interna.

22 mm desde el borde inferior.

12 mm desde el borde superior (escotadura sigmoidea).
- La anchura de las ramas ascendentes medida por delante desde la l
nea oblicua externa puede variar considerablemente, pero la distan
cia entre la espina de Spix y la lnea oblicua interna es prcticamente
igual: 6 mm; esta distancia tampoco se altera con la edad del indi
viduo.
- El orificio est situado en la prolongacin de un plano imaginario
que pasa por la superficie triturante de los molares inferiores, o li
geramente por encima de este plano oclusal. Sin embargo tanto para
Lpez Arranz como para Donado estara lcm por encima del plano
oclusal de los molares inferiores (figura 5.54).
- Debe tenerse en cuenta que la posicin de la espina de Spix medida
desde la cara distal del primer molar vara segn la edad debido a
los cambios que experimenta la mandbula -en especial la rama as
cendente- en crecimiento. Asimismo tambin sufre un cambio en el
individuo desdentado -en este caso respecto al plano oclusal- cau
sado por la atrofia del hueso alveolar de la mandbula (figura 5.55).

[Link].2. Tcnica intrabucal directa

Es la que practica el odontlogo experto; se ha de ir a buscar di-
rectamente el punto donde se inyectar la solucin anestsica, que coin-
cidir con la interseccin de unos planos especficos que denominare-
Figura 5.54. Referencia de la localizacin de la espina de Spix en un adulto mos vertical y horizontal. No existe acuerdo unnime para situar este
con molares. punto terico, tal como ya hemos podido entrever cuando explicbamos
la topografa del agujero mandibular. Hay una serie de detalles que
man las caras oclusales de los molares inferiores. Veamos los datos que nos ayudan a situar este punto; imaginemos que se debe efectuar la anes-
permiten orientarnos: tesia troncal del lado derecho:
- El orificio est situado en la mitad de la dimensin anteroposte-
rior, medida sta desde la lnea oblicua interna (cresta temporal) hasta Para el plano vertical
el borde posterior de la rama ascendente mandibular. Esta asevera- Segn Lpez Arranz, se coloca el ndice de la mano izquierda de
cin puede llevar a confusin segn qu referencia anatmica se con- forma que su borde radial repose sobre el fondo del vestbulo inferior;
sidere como "borde anterior"; por ejemplo, Lpez Arranz da estas su cara dorsal contactar con la superficie vestibular de los molares -o
medidas para situar el orificio: de los premolares si no hay molares-, mientras que su cara palmar se
18 mm desde el borde anterior (lnea oblicua externa = escota apoyar sobre la mucosa yugal: la ua queda pues encarada a lingual.
dura coronoidea). Se hace avanzar el dedo hasta que, llegando al trgono, toque la lnea
6 mm desde el borde anterior (lnea oblicua interna = cresta tem oblicua interna. La altura terica del punto de puncin se obtiene si pro-
poral). longamos hacia atrs una lnea imaginaria que empiece justo en el me-
6 mm desde el borde posterior. dio de la ua.
 Leonardo Berini Ayts, Cosme Gay Escoda 185

Figura 5.55. Variaciones de la posicin de la espina de Spix respecto al plano oclusal de los molares o la cresta alveolar: (A) Mandbula infantil con den-
ticin temporal. (B) Mandbula de un adulto con dientes. (C) Mandbula de un anciano desdentado.

Figura 5.56. Detalle clnico de la anestesia del nervio alveolar inferior: fo-
seta pterigotemporal.

Otros como Malamed y Evers y Haegerstam toman como referen-

cia digital la cresta oblicua externa, y como altura no se fan de la ua
-difcil de ver si vamos enguantados- sino de una lnea imaginaria pa-
ralela al plano oclusal de los molares inferiores, que transcurrira entre
6 mm y 10 mm por encima. Nosotros estamos a favor de esta actitud por
un motivo puramente de seguridad: cuando ms lejos tengamos el dedo
de la aguja mejor. Figura 5.57. Territorio anestesiado mediante la anestesia troncal del ner-
vio alveolar inferior.
Para el plano horizontal
Lpez Arranz va a buscar la depresin o foseta pterigotemporal de
Lindsay que se forma lateralmente al ligamento pterigomandibular cuando
ste se pone tenso coincidiendo con la abertura forzada de la boca.
Malamed hace el clculo mental para el punto de insercin de la
aguja situndolo entre los 2/3 y las 3/4 partes de la distancia entre el
dedo endobucal colocado tocando la cresta oblicua externa y el dedo
que est apoyado sobre el borde posterior de la rama ascendente de
la mandbula. Esto sera bastante complicado si no fuese porque este
punto coincide con el relieve del ligamento pterigomandibular; de
todas formas la puncin se har ligeramente por fuera del ligamento
pterigomandibular (figura 5.56).
Una vez situada mentalmente la interseccin de estos dos planos,
debe introducirse la aguja de forma lo ms perpendicular posible a la su-
perficie mucosa (figura 5.57); por esto se debe avanzar desde el otro
lado, apoyando el cuerpo de la jeringa sobre los premolares contralate-
rales y desplazando hacia atrs la comisura labial contralateral (figura
5.58). El recorrido de la aguja una vez atravesada la mucosa es de unos
Figura 5.58. Detalle clnico de la tcnica directa del bloqueo del nervio al-
20-25 mm. Hay opiniones ciertamente discutibles que sostienen que la
veolar inferior (troncular alta).
1 86 Tcnicas anestsicas en Ciruga Bucal

Figura 5.60. Tcnica troncular directa "baja" del nervio dentario infe-
rior.

de la rama ascendente -respecto al cuerpo de la mandbula- muy exage-

rada hacia afuera, que supera los 135 que son normales. En estos indi-
viduos hay el riesgo de que con las maniobras normales depositemos la
solucin anestsica lejos, del "punto diana"; ms medialmente, esto ya
lo presentimos cuando despus de haber profundizado los 20-25 mm re-
glamentarios no notamos este contacto seo. La solucin es volver a pun-
cionar, con una inclinacin ms exagerada de la jeringa, es decir inten-
tando que su cuerpo se apoye lo ms posterior posible, idealmente sobre
los molares contralaterales si la comisura nos lo permitiese (figura 5.59).
Nosotros preferimos hacer el bloqueo troncal del nervio alveolar in-
ferior con la tcnica intrabucal directa pero el punto de inyeccin que
utilizamos es ms bajo que el recomendado por los autores citados an-
teriormente. Con esta troncal "clsica o alta" el efecto anestsico es ms
variable y el tiempo de latencia suele ser de varios minutos, aunque la
posibilidad de daar los troncos nerviosos es muy pequea. Con la tron-
cal "baja" el efecto anestsico es muy predecible y el tiempo de laten-
cia es de menos de un minuto; en su contra existira una terica posibi-
lidad de lesin directa de los nervios alveolar inferior o lingual, aunque
en nuestras manos esta complicacin es muy rara y en todos los casos
reversible. El punto de puncin se sita siguiendo el plano oclusal del
segundo o tercer molar a unos 6-10 mm de la lnea oblicua interna (fi-
Figura 5.59. Tcnica directa para el bloqueo troncal del nervio alveolar gura 5.60). Si se hace un bloqueo troncal (mandibular) simultneo de
inferior. los nervios dentario inferior y lingual el efecto anestsico se suele ini-
ciar con la sensacin de hormigueo de la hemilengua.
Es importante saber seleccionar el material para esta tcnica. No
suele haber demasiada disputa en cuanto al calibre de la aguja, ya que
las que son finas se doblan fcilmente, y con ellas podemos quedar re-
longitud promedio de penetracin oscila entre 25 mm y 35 cm, siendo
almente alejados del "punto diana", generalmente en una situacin de-
sta realmente muy exagerada y hasta peligrosa. No obstante debe re-
masiado medial. La posibilidad de desviacin por torsin de la aguja,
marcarse que estas cifras se dan de forma orientativa ya que, como es
aumenta con la longitud del recorrido de la aguja, con el grosor -desa-
fcil comprender, las medidas anatmicas son muy variables en relacin
rrollo- de la musculatura, y sobre todo cuando la tcnica implica cam-
con la edad, sexo, constitucin y etnia del individuo.
bios direccionales como es el caso de la "tcnica indirecta".
Si queremos asegurarnos que estamos en la posicin correcta -y no
Otra disputa conceptual es sobre la longitud de la aguja a emplear;
en una situacin demasiado medial- se tiene que constatar un contacto
ya hemos remarcado que el recorrido promedio es de 20-25 mm, ob-
seo; entonces, una vez asegurados, se tiene que retirar levemente la aguja
servacin que nos llevara a preferir una aguja larga, con el peligro que
-1 mm-, aspirar e inyectar. Esta maniobra es interesante teniendo en cuenta
podemos "pasarnos" por detrs del punto diana cuando se la introduce
que hay individuos con variantes morfolgicas como es una inclinacin
 Leonardo Berini Ayts, Cosme Gay Escoda 187

exageradamente. Este riesgo no existe con las agujas cortas, pero en- - Tiempo 3: se lleva la jeringa hacia el lado contralateral, ms o me-
tonces se debe tener presente que la introduccin de la aguja tiene que nos hasta la regin de los premolares. Se la hace resbalar por encima
ser prcticamente total, es decir que el pabelln quedar casi tocando la de la cortical interna de la rama ascendente de la mandbula hasta lle-
mucosa; en tal situacin el peligro queda resumido a una posible frac- gar al obstculo que representa la espina de Spix. Justo al inicio de
tura de la caa de la aguja puesto que el fragmento sera irrecuperable. este recorrido se inyecta un volumen de unos 0,3 cc para anestesiar
Este itinerario se hace atravesando, en primer lugar, el msculo buc- el nervio lingual; una vez llegados a la espina de Spix, se retira la
cinador, cuya perforacin nos permite la entrada dentro del tejido ce- aguja 1 mm, aspiramos para aseguramos que no se est dentro de nin-
lular laxo que ocupa el interior del espacio pterigomandibular. En mu- gn vaso, y se inyecta el resto del cartucho. El recorrido de este tramo
chos casos, se atraviesan tambin las fibras ms anteriores del propio es de unos 15 mm, con lo que puede verse que la longitud recorrida
msculo pterigoideo interno. Para evitar esta puncin del msculo pte- por la aguja en la tcnica indirecta -30 mm- es superior al de la tc-
rigoideo interno que puede ser una fuente de problemas, Evers y Hae- nica directa; aqu hemos expuesto las cifras que consideramos como
gerstam recomiendan descontracturar este msculo, accin que se ha mximas y que por tanto raramente debern sobrepasarse.
de llevar a cabo justo cuando hayamos puncionado la mucosa: esto se
obtiene pidiendo al paciente que reduzca ligeramente la apertura de la [Link].4. Tcnicas extrabucales
boca. Derivan de la descrita por Laguardia en 1940, son de uso excep-
Recordemos que el contenido vascular del espacio pterigomandi- cional, y tienen como objetivo anestesiar los nervios alveolar inferior
bular es importante, y por ello estamos obligados a asegurarnos -aspi- y lingual cuando el paciente no puede abrir la boca, debido por ejemplo
racin !- que la aguja no est situada dentro de un vaso. Debe decirse a la existencia de trismo, constriccin o anquilosis de la articulacin tem-
que el nervio alveolar inferior "protege" la arteria alveolar inferior ya poromandibular. Durante el paso de los aos se ha aportado una serie de
que sta queda por detrs de l; en cambio, la vena alveolar inferior queda variantes, con cierto confusionismo, ya que por ejemplo tambin se ha
ms asequible a la aguja ya que est situada ligeramente exterior al ner- incluido dentro de stas la de Akinosi, cuando sta es una tcnica in-
vio pero a la misma profundidad (figura 5.59). trabucal.
La cantidad de solucin a inyectar es de un cartucho -1,8 cc-; si hi- Donado refiere que la va ms corriente es la inferior o suprahioi-
ciera falta, al no haber obtenido los efectos deseados, podr volverse a dea, en la que la aguja se introduce a nivel del gonin, unos 15 mm
efectuar una reanestesia, inyectando otros 1.8cc sin que ello implique por delante del borde posterior de la rama ascendente mandibular, tc-
ningn tipo de problema. nica tambin conocida como de Berg-Klein-Sicher-Kantorowicz. Debe
siempre situarse y dibujarse con un lpiz dermogrfico la ubicacin te-
[Link].3. Tcnica intrabucal indirecta rica de la espina de Spix, ya que a partir de este punto de entrada, la
Se basa en ir siguiendo un trayecto en todo momento pegado a la aguja ir ascendiendo lo ms enganchada posible a la cara interna de
cara interna de la rama ascendente; los cambios de posicin se hacen la rama ascendente. El recorrido ideal ha de ser prcticamente paralelo
para salvar los escollos que representan las crestas o prominencias seas al borde posterior de la rama ascendente de la mandbula, y no suele ex-
que se van encontrando conforme que la punta de la aguja se acerca a la ceder de 3,5 cm (figura 5.62).
espina de Spix. Como es lgico, hay numerosas descripciones de esta Otra posibilidad es utilizar la va retromandibular o tcnica de Wus-
tcnica, con ligeras variantes, todo dependiendo desde donde se hace el trow. En este caso la penetracin de la aguja se hace por dentro de la
primer punto de puncin. rama ascendente de la mandbula.
Esta tcnica indirecta es la que recomendamos para el odontlogo
inexperto a pesar de que hay quien la concepta despectivamente como [Link].5. Estructuras anestesiadas
"antigua"; a medida que se vaya adquiriendo experiencia en esta tc- Se obtiene la anestesia de pulpa y periodonto de todos los dientes de
nica, l solo -de forma espontnea- pasar a efectuar la tcnica directa una hemiarcada, corticales externa e interna, periostio vestibular y lin-
que es bastante menos traumtica. Debe valorarse que en la tcnica in- gual, mucosa vestibular -con la excepcin de la mucosa de la zona de mo-
directa los desplazamientos forzados de la aguja -que ha de ser gruesa lares que va a cargo del nervio bucal- y partes blandas correspondientes
para no doblarse- suponen una agresin para los tejidos. Adems, es una al labio inferior y mentn. El paciente siempre nos ha de referir el entu-
tcnica menos fiable que la directa ya que siempre existe la posibili- mecimiento del labio y mentn, seal inequvoca de la anestesia del ner-
dad de que la aguja se tuerza, y que por tanto la inyeccin se efecte vio alveolar inferior pero mala indicadora de su grado de profundidad.
en un punto alejado del deseado. Segn la interesante investigacin de Mc Lean y cols., en ms de un
Lpez Arranz menciona que la tcnica indirecta clsica -tambin co- 90% de los casos se obtena la anestesia de las partes blandas extrabu-
nocida como 1-2-3, o "mtodo de la bscula"- fue descrita por Braun en cales -medida en el labio y en el mentn-, en un 73% la de la mucosa
1905, y que existe tambin una variante simplificada -tcnica 1-2- que vestibular -ms en la zona de premolares, seguida por la de molares, y
fue descrita por Nevin y Auxhausen. la que menos la de incisivos-, pero ms destacable fue la pobreza de re-
Veamos cmo se desarrollan los pasos de esta tcnica (figura 5.61): sultados en relacin con la anestesia pulpar que se meda con un vital-
- Tiempo 1: el cuerpo de la jeringa reposa sobre la cara oclusal de los metro elctrico. Los autores hacan un test pulpar cada 3 minutos du-
molares homolaterales; resbalando hacia atrs se perfora la mucosa rante un perodo total de 50 minutos; observaron que en muchos casos
y el msculo buccinador hasta chocar con el hueso del trgono re- la anestesia pulpar era de inicio tardo -era completa y mxima a los
tromolar. El recorrido suele ser de unos 5 mm como mximo. 15 minutos- pero en todos los casos, cuando era efectiva, duraba siem-
- Tiempo 2: se lleva la jeringa forzadamente hacia la comisura labial pre como mnimo los 50 minutos controlados.
homolateral para salvar el obstculo que supone la cresta tempo Hay que decir que en esta experiencia la anestesia pulpar de mola-
ral. Se avanza la aguja, paralelamente a la superficie del trgono res fue efectiva en un 55% de los casos, de premolares en un 60%, mien-
retromolar, y cuando se sobrepasa la cresta temporal, hay que de tras que en incisivos slo en un 33%. Esta falta de xito se explica de
tenerse porque ya se ha penetrado en el espacio pterigomandibular. diversas formas: inervacin contralateral -incisivos-, inervacin acce-
El recorrido de la aguja en este tramo es de 10 mm como mximo. soria -molares-, tcnica deficiente, etc. Por tanto, los autores concluye-
188 Tcnicas anestsicas en Ciruga Bucal

Figura 5.61. Anestesia troncal del nervio alveolar inferior. Tcnica de la bscula 1-2-3: (A) Palpacin del borde anterior de la rama ascendente de la
mandbula. (B) Fase 1 y 2. (C) Fase 3. (D) Modificacin de la secuencia de la tcnica de la bscula.

ron que para obtener una eficaz anestesia pulpar en aproximadamente [Link].6. Complicaciones propias
la mitad de los casos nos veremos obligados a suplemental la anestesia Probablemente es la tcnica anestsica de la que se han descrito ms
troncal, y propugnan en esta situacin la prctica de una reanestesia complicaciones de tipo local; las describiremos con detalle en el cap-
por va intraligamentosa. tulo 10.
De este estudio debe extraerse una enseanza de importancia prc- Para Malamed el riesgo de inyeccin intravascular es el ms alto de
tica: cuando hacemos un bloqueo troncal del nervio alveolar inferior, el todas las tcnicas anestsicas intrabucales, cifrndolo entre un 10% y un
xito no debe valorarse nunca por la anestesia de las partes blandas -que 15%; aqu el peligro estriba ms en la posibilidad de generar compli-
por otro lado es un sntoma precoz- sino por el grado de anestesia pul- caciones sistmicas que en la aparicin de una hemorragia que se tra-
par conseguido. ducira por la constatacin de un hematoma y de trismo.
 Leonardo Berini Ayts, Cosme Gay Escoda 189

Figura 5.62. Tcnica de Berg-Klein-Sicher-Kantorowicz. Figura 5.63. Anestesia del nervio lingual. Posicin del nervio alveolar in-
ferior (1) y del nervio lingual (2).

Este trismo tambin puede ser debido al efecto traumtico de la aguja [Link]. Nervio lingual
o del propio anestsico local sobre el msculo pterigoideo interno. La Muchas veces se hace de manera sistemtica conjuntamente con la del
propagacin de una infeccin desde la cavidad bucal hasta el espacio nervio alveolar inferior; sin embargo es importante considerar que cuando
pterigomandibular presupone que se ha efectuado una tcnica poco es- no es necesaria, la anestesia del nervio lingual representa una molestia para
crupulosa y por tanto punible. el paciente que se debera evitar. Igualmente, puede darse la situacin in-
Por ltimo destacaremos la anestesia -no deseada- de otras estruc- versa: se requiere la anestesia del nervio lingual pero no la del alveolar
turas como es el caso de las ramas del nervio facial, especialmente de la inferior, situacin que el odontlogo tiene que conocer y saber resolver.
temporofacial que dar lugar al signo de Bell, que est causado por
una puncin demasiado profunda y demasiado alta que ha llegado a ha- [Link].1. Tcnica bsica
cerse dentro de la celda parotdea. Los diferentes "puntos diana" que se han descrito para lograr la anes-
tesia del nervio lingual, tienen en comn el hecho de ser bastante su-
[Link].7. Indicaciones perficiales, a excepcin de las tcnicas de Akinosi y de Gow-Gates.
El amplio uso de esta tcnica ya es indicador de la bondad de sus Desde una situacin ms central a una ms perifrica tenemos las si-
efectos; en principio la consideramos indicada para cualquier manipu- guientes posibilidades:
lacin odontolgica, sea conservadora o no, que afecte un diente infe- - En la cara anterior del cndilo mandibular, en la tcnica de Gow-
rior. Debe matizarse esta generosidad, ya que hay una serie de situacio- Gates, y ms inferiormente con la de Akinosi.
nes que lgicamente nos harn ahorrar esta tcnica, como pueden ser: - Justo al iniciar la fase 3 de la tcnica indirecta (1-2-3) del bloqueo
manipulaciones conservadoras y poco cruentas que afecten un solo diente. del nervio alveolar inferior (figura 5.63). Cuando se requiera la anes
Como inconvenientes, hay que recordar que en el sector anterior la iner- tesia especfica de este nervio inyectaremos la cantidad de 1 cc de so
vacin es cruzada y que algunos individuos toleran bastante mal la sen- lucin anestsica. Recordemos que el nervio lingual es una estruc
sacin de adormecimiento de las partes blandas. tura ms anterior y ms medial que el nervio alveolar inferior; por
Tambin deben conocerse las limitaciones y las contraindicaciones tanto la profundidad de la penetracin de la aguja ha de ser inferior
de esta tcnica. Podramos considerar como "limitacin" su uso en el -15 mm- y el cuerpo de la jeringa debe quedar apoyado en las caras
paciente con reflejo nauseoso exagerado, por el peligro de ruptura de la vestibulares de los premolares contralaterales. Tambin es factible la
aguja y por las posibles lesiones que pueden generarse durante estos mo- anestesia por difusin del nervio lingual durante la tcnica directa de
vimientos bruscos e incontrolables. bloqueo del nervio alveolar inferior. Algunos autores recomiendan
Una "no indicacin" sera la existencia de trismo ya que podemos guardar una cantidad de 0,3 cc e ir inyectando -una vez hayamos de
agravarlo; en el hipottico caso que fuese imprescindible obtener la anes- positado la mayor parte de solucin anestsica a nivel de la espina de
tesia de este territorio deberamos optar por otras tcnicas como las de Spix- mientras se va retrocediendo para retirar la aguja.
Akinosi o las troncales extrabucales. - Por debajo del nivel terico del pice del tercer molar inferior; para
Finalmente supone una contraindicacin sin paliativos todo trastorno otros autores transcurrira ms alto, a slo unos 5 mm por debajo
de la hemostasia - de forma flagrante los graves, como la hemofilia- la cresta alveolar. Eclcticamente podramos optar por una situacin
ya que la generacin de una hemorragia, en esta zona, es de difcil so- intermedia -algo por encima de los pices- y efectuar una inyeccin
lucin; adems disponemos de una serie de alternativas apropiadas a esta poco profunda -submucosa- sin llegar a tocar la cortical interna man
condicin patolgica. dibular. La cantidad a inyectar no debe superar aqu los 0,5 cc.
190 Tcnicas anestsicas en Ciruga Bucal

Figura 5.64. Distribucin del nervio bucal en el msculo buccinador. (A) Vista frontal. (B) Visin lateral. (C) Puncin para la anestesia del nervio bucal.

- En el transcurso de la tcnica troncal directa "baja" del nervio al [Link].1. Tcnica bsica
veolar inferior puede tambin anestesiarse el nervio lingual al in El punto de anestesia est en relacin a los efectos que se deseen ob-
yectar medio carpule mientras se va retirando la jeringa. tener; al cirujano bucal le interesa sobre todo porque inerva la enca y la
- Una vez ya ha abandonado la relacin con la mandbula; no es pru mucosa vestibular de la regin del trgono retromolar y de los molares
dente intentar esta anestesia al no existir referencias anatmicas fia inferiores, as como la mucosa yugal hasta casi bien cerca de la comi-
bles. sura labial. Los estudios de Hendy y Robinson muestran que la inerva-
cin de la enca y de la mucosa vestibular, a cargo del nervio bucal, tiene
[Link].2. Estructuras anestesiadas como lmite el punto medio entre el primer molar y el segundo premo-
Se consigue la anestesia de los 2/3 anteriores de la hemilengua, del lar -para Alien tambin afectara la zona del segundo premolar-; a partir
surco gingivolingual, de la mucosa que recubre la cortical interna, y de de ste, la inervacin -ms anterior- corresponde al nervio alveolar
la enca (por lingual); recordemos que la inervacin en la lnea media inferior, va nervio mentoniano.
ser doble. El paciente nos refiere el entumecimiento o el hormigueo de Los puntos de puncin ms posteriores lograrn la anestesia de la
la punta de la lengua. mucosa de la regin de los molares -por vestibular- que en s tiene bien
pocas aplicaciones; una de ellas es la ciruga del cordal incluido. Estos
[Link].3. Complicaciones propias puntos posteriores son:
Improbables, en forma de lesin del propio nervio que ha sido pun- - La fase 1 de la tcnica indirecta (1 -2-3) para el bloqueo del nervio
cionado involuntariamente -en este preciso momento el paciente mues- alveolar inferior; la cantidad a inyectar ser 0,3 cc.
tra un vivo dolor referido a la lengua-, aunque ello suele ocurrir ms f- - Hay autores que prefieren ir a buscarlo en el punto donde cruza el
cilmente durante la variante directa del bloqueo del nervio alveolar borde anterior de la rama ascendente (figura 5.64). Aqu el nervio
inferior. Los sntomas son parestesias, disestesias o hipoestesias lin- es muy superficial, encontrndose 1 mm por debajo la mucosa. El
guales. Tambin puede generarse un trismo por lesin del msculo pte- borde anterior de la rama ascendente es fcilmente palpable. La al
rigoideo interno, situacin sta ya ms propia de un error de tcnica. tura terica es 1 cm por encima de la cara oclusal del tercer molar
Debido a su superficialidad, el riesgo de aspiraciones positivas es mandibular aunque hay autores que lo sitan ms alto, a nivel de
muy bajo; es ms, si la inyeccin se va haciendo conforme se va retro- la superficie oclusal de los molares superiores cuando el paciente
cediendo, ser del todo imposible. tiene la boca bien abierta. La cantidad tambin es de 0,3 cc.
- Tambin se obtienen los mismos efectos infiltrando submucosamente
[Link].4. Indicaciones el fondo de saco vestibular de la regin de los molares inferiores;
No est indicada en manipulaciones dentarias puras ya que no pro- con ello se anula la conduccin sensitiva de sus pequeas ramifi
porciona anestesia pulpar ni periodontal. Sus indicaciones son quirr- caciones terminales, sin posiblemente tantas elucubraciones. En este
gicas sobre la lengua -biopsias, pequeos tumores-, en el espacio su- caso, al ser una zona ms difusa, se requerir ms cantidad de so
blingual -litectomas del conducto de Wharton, exresis de rnulas-, y lucin anestsica, pero sin exceder 1 cc.
sobre la mucosa de la vertiente lingual de la mandbula -exresis de to- Con los puntos de puncin ms anteriores -ya directamente sobre la
rus, regularizaciones de la cresta sea lingual, separacin de la mucosa mucosa de la mejilla- se obtendr la anestesia bsicamente de la re-
lingual durante la exresis del tercer molar inferior-. gin yugal; en este caso se recomiendan los siguientes puntos:
- Para Lpez Arranz, 1 cm por debajo y por detrs del conducto de
[Link]. Nervio bucal Stensen.
Representa una ayuda muy vlida aunque no tiene que ser utili- - Ms anteriormente, se toma como referencia la lnea alba, y si sta
zada de forma rutinaria; a pesar de tener una morbilidad bastante baja, no est bien definida, se utiliza una lnea imaginaria que estara justo
se debe reservar para aquellos casos en que realmente est indicada. en medio de los planos oclusales superior e inferior (figura 5.65).
 Leonardo Berini Ayts, Cosme Gay Escoda 191

Figura 5.66. Detalle clnico de la anestesia del nervio mentoniano.

pero tambin tiene validez para la exresis de lesiones de la mejilla -leu-

coplasias, ndulos fibrosos, mucoceles, etc.-.

Figura 5.65. Detalle clnico de la anestesia del nervio bucal. [Link]. Nervio mentoniano
Recordemos de entrada que el nervio alveolar inferior se divide en
dos terminales, el nervio mentoniano que proporciona filetes sensitivos
En todos los casos, igualmente para las punciones ms posteriores, para la mucosa y la piel del labio inferior y del mentn, y el nervio in-
el nervio bucal es muy superficial, y ser suficiente con practicar cisivo inferior que inerva las estructuras periodontales de la regin in-
una infiltracin submucosa, a unos 5 mm de profundidad, con una cisivo-canina y las pulpas de estos dientes. Aqu se suscita la misma po-
aguja corta. lmica conceptual que para los nervios infraorbitario y alveolar superior
anterior. Habitualmente se hace la anestesia del nervio mentoniano, o
[Link].2. Estructuras anestesiadas sea por fuera del conducto mentoniano, y de paso -por difusin sea- se
Ya hemos dicho al principio del apartado anterior qu estructuras obtiene una cierta anestesia del nervio incisivo. La anestesia del nervio
inerva; recordemos que no tiene ninguna participacin en las inerva- incisivo inferior, propiamente dicha, se conseguir nicamente cuando
ciones pulpares. El paciente puede notar la sensacin tpica de entu- se introduzca la aguja dentro del agujero mentoniano, lo cual no es muy
mecimiento en la mejilla pero que no llega al labio tal como algunos au- aconsejable.
tores pretenden. Esta confusin puede explicarse, segn Vreeland y cols.,
por la cantidad de solucin anestsica administrada: se ha observado [Link].1. Tcnica bsica
que, en un bloqueo troncal puro del nervio alveolar inferior, al incre- El nervio mentoniano, una vez ha emergido por su foramen, tiende
mentar el volumen inyectado tambin se consigue anestesiar en cierta a hacerse superficial y a exteriorizarse hacia la mejilla; por tanto cuando
medida el nervio bucal. deseemos bloquear este nervio lo haremos puncionando el fondo del ves-
tbulo, siempre por fuera y por delante de su foramen de salida. As pues,
[Link].3. Complicaciones propias iremos a buscar este nervio a la altura del primer premolar o entre las
Es una tcnica agradecida en cuanto a efectividad, pero dolorosa races de los dos premolares (figura 5.66). Ser suficiente una profun-
cuando se practica en la mejilla. Pueden originarse, en esta situacin, didad de penetracin de unos 5 mm ya que la difusin del tejido sub-
pequeos ndulos residuales dolorosos y de lenta solucin, probable- mucoso es excelente; la relajacin muscular -boca entreabierta- faci-
mente subsidiarios a la gnesis de pequeos hematomas. lita la puncin.
El riesgo de aspiracin hemtica es bajo, de un 0,7% segn Mala- En este caso no hay que ir pegado a la cortical vestibular sino que
med; existe el posible riesgo de puncionar los vasos faciales, hecho que la puncin puede hacerse en el fondo de saco vestibular; la utilizacin
se minimiza -sobre todo en los individuos con poco panculo adiposo- de la aguja corta ahora es idnea.
si se tiene la precaucin de palpar el latido de la arteria facial. Hay autores que han descrito la variante extrabucal de esta tc-
nica, que en nuestra opinin no est justificada ya que no representa nin-
[Link].4. Indicaciones guna ventaja respecto a la va intrabucal; aunque el paciente no pueda
Al no intervenir en la inervacin pulpar, consecuentemente no estar abrir la boca -que sera una de las indicaciones tericas- los labios pue-
indicada en los tratamientos dentarios conservadores, aunque represen- den llegar a separarse manualmente lo suficiente para permitir esta anes-
tar una ayuda considerable para tcnicas que supongan una accin cruenta tesia. Posiblemente la mayor parte de veces se pretende, por va extra-
sobre los tejidos blandos, resumida a la enca vestibular de los molares bucal, la anestesia del nervio incisivo que s, al menos en teora, puede
inferiores: nos referimos a procedimientos periodontales como curetajes, tener una cierta justificacin.
y su retraccin para la preparacin de tallados subgingivales, eliminacin
de caries del cuello dentario, colocacin de matrices, etc. [Link].2. Estructuras anestesiadas
De todas formas, las principales indicaciones recaen en la ciruga: El paciente nota de forma muy clara el adormecimiento del labio in-
la ms frecuente es la extraccin quirrgica del tercer molar inferior, ferior y del mentn.
192 Tcnicas anestsicas en Ciruga Bucal

Figura 5.67. (A) Ramificaciones terminales del nervio mentoniano. (B) Puncin para anestesiar el nervio incisivo. (C) Direccin de la aguja para efec-
tuar una puncin correcta dentro del conducto mentoniano.

[Link].3. Complicaciones propias - En cuanto a la profundidad, estara a unos 15 mm del cuello del
El porcentaje de aspiraciones aqu es alto: 5,7% segn Malamed; el segundo premolar o bien a unos 7 mm de la basilar de la mandbula.
principal riesgo lo representan los vasos que acompaan el nervio. De forma no tan numrica, se sita justo por debajo del pice del se-
Tambin puede producirse la anestesia transitoria de los filetes ner- gundo premolar.
viosos de la rama marginal del nervio facial: al paciente se le queda la
"boca torcida" -boca de chantre- cuando se le hace sonrer o ensear los Va intrabucal
dientes. Para acceder dentro del conducto mentoniano la aguja ha de seguir
un camino de detrs hacia delante, con una angulacin terica de 45,
[Link].4. Indicaciones abierta hacia distal, respecto al eje del segundo premolar. Esta inclina-
Al no proporcionar una buena anestesia pulpar ni periodontal, en cin queda reducida slo a 15 por el impedimento que supone la co-
principio no estar indicada para manipulaciones dentarias conserva- misura labial (figura 5.67). Por este motivo interesa obtener la mxima
doras, aunque puede ser til en tratamientos periodontales superficiales flacidez de las estructuras perilabiales, razn por la que la boca del pa-
como curetajes. ciente debe estar entreabierta.
Sus principales indicaciones vuelven a ser quirrgicas, sea sobre el La penetracin de la aguja se har prcticamente en el fondo del ves-
vestbulo -vestibuloplastias, exresis de pulis fisurado inferior-, sobre tbulo lo ms posteriormente posible, aunque la comisura labial y los
el labio inferior -mucoceles, leucoplasias, ndulos fibrosos- o sobre dientes superiores impiden generalmente pasar del segundo premolar.
lesiones de la piel del mentn. Aunque quisiramos, es prcticamente imposible adentrarnos en el in-
En todas estas indicaciones representa una ventaja relativa respecto terior del conducto, y as se consigue una penetracin de unos pocos mi-
al bloqueo del nervio alveolar inferior -que obviamente consigue los lmetros; concretamente la penetracin ideal debera ser de 10 mm, y en
mismos efectos-, como el de evitar la sensacin, ahora no deseada, de- la prctica nos hemos de conformar, en el mejor de los casos, con slo
bida a la anestesia del nervio lingual que no siempre puede evitarse 6 mm.
cuando se hace el bloqueo del nervio alveolar inferior. El riesgo de herir el nervio mentoniano y los vasos acompaantes
es sumamente alto, y sta es una de las razones que desaconseja esta tc-
[Link]. Nervio incisivo inferior nica.
Se utiliza en contadas ocasiones por dos motivos: primero porque Interesa, por razones de maniobrabilidad, emplear una aguja corta.
implica una entrada muy problemtica dentro del agujero mentoniano, La cantidad de solucin anestsica suele ser de 1 cc. Muchos autores re-
y luego porque las intervenciones de la regin incisiva inferior requie- comiendan quedarse justo a la entrada del conducto, y hacer un ligero
ren el bloqueo bilateral de dichos nervios. De hecho, como ya hemos masaje para favorecer la difusin de la solucin anestsica dentro del
comentado, tambin se obtiene en cierta medida un bloqueo anestsico conducto.
del nervio incisivo inferior cuando se practica la anestesia del nervio El agujero mentoniano queda muy superficial -a veces a nivel de
mentoniano. la cresta alveolar- en los desdentados que han sufrido una atrofia im-
portante del hueso mandibular; en estos individuos, generalmente an-
[Link].1. Tcnica bsica cianos, ser mucho ms fcil practicar esta tcnica.
Se han descrito dos variantes segn la va utilizada, la intrabucal y
la extrabucal, esta ltima descrita con motivo de la dificultad para pe- Va extrabucal
netrar dentro del conducto por va oral; recordemos que el conducto men- Con la va transcutnea se superan los problemas que representan la
toniano sigue una direccin hacia afuera, hacia arriba y hacia atrs (fi- direccin y la angulacin del conducto pero sus indicaciones son limi-
gura 5.67). La topografa exacta del agujero mentoniano se debera tadas, y han quedado reducidas al diagnstico y/o tratamiento palia-
determinar en cada caso mediante una radiografa periapical. Los estu- tivo de neuralgias de este territorio.
dios anatmicos nos muestran que su situacin ms frecuente es: -
Relacin muy estrecha con el pice del segundo premolar (53%); [Link].2. Estructuras anestesiadas
entre los dos premolares (32%); posterior al segundo premolar Advertimos que no se debe confundir los efectos anestsicos sobre
(14%). el nervio mentoniano -partes blandas- con los del nervio incisivo -por
 Leonardo Berini Ayts, Cosme Gay Escoda 193

Figura 5.68. Tcnica de Akinosi. Figura 5.69. Detalle clnico de la tcnica de Akinosi.

ejemplo sobre las pulpas de los incisivos inferiores-, y que la obtencin tenido del cartucho de forma proporcional al inters que representa cada
de lo primero no significa que se haya obtenido tambin lo segundo. uno. Nuestra propuesta es 0,2, 0,4 y 1,2 cc respectivamente; a veces -
Adems insistimos en que la inervacin de las estructuras de la lnea me- dependiendo del tratamiento en cuestin- van a requerirse dosis mayo-
dia es doble: homolateral y contralateral. res y por lo tanto ser necesario inyectar dos cartuchos.
El paciente siempre nota el sntoma propio de la anestesia del ner-
vio mentoniano, es decir, el adormecimiento del labio, cuando de hecho [Link].2. Tcnica de Akinosi
los efectos anestsicos propios del nervio incisivo inferior afectan pulpa, Fue descrita el ao 1977, por este autor nigeriano; con una eficacia
periodonto, corticales externa e interna, periostio vestibular y lingual, de un 95% -segn su propulsor- permite con una sola inyeccin la anes-
as como la enca vestibular pero no mucosa libre -sta pertenece al ner- tesia de los nervios alveolar inferior, lingual y bucal, adems del mi-
vio mentoniano- de la zona que va del incisivo central hasta el primer lohioideo (figura 5.68). Se efecta con la boca cerrada para evitar la in-
premolar, ambos inclusive. terferencia de la apfisis coronoides, y en mxima relajacin muscular
(figura 5.69). La otra ventaja sera que permite una anestesia odonto-
[Link].3. Complicaciones propias lgica en caso de trismo o anquilosis temporomandibular.
El riesgo de aspiracin hemtica es importante; es ms creble el Sus detractores encuentran como principal defecto el alto riesgo
5,7% dado por Malamed aqu que cuando lo menciona para el nervio de lesin vascular, ya que tanto la arteria maxilar interna como el plexo
mentoniano. El peligro de puncin de los vasos dentro del conducto es venoso pterigoideo quedan cerca, aunque Malamed menciona un por-
relevante, y de aqu la fcil presentacin de hematomas. centaje de aspiraciones hemticas de un 10%, es decir inferior a la del
Tambin corremos el riesgo de herir el nervio que est dentro del bloqueo troncal del nervio alveolar inferior.
conducto -el nervio mentoniano-. Su repercusin se ver en forma de De hecho no fue Akinosi quien propuso primero esta tcnica sino
parestesias, disestesias o hipoestesias que afectarn el mentn y muy es- Vacirani, en 1960, segn la revisin hecha por Alantar y cols.; para
pecialmente el labio inferior; esta ltima representar un trastorno muy este autor, la aguja penetrara lo ms paralela posible a la enca mar-
importante para la vida de relacin del paciente. ginal de los molares superiores (figura 5.68), pasando entre la tubero-
sidad del maxilar superior y la rama ascendente mandibular para que-
[Link].4. Indicaciones dar situada a 0,5 cm por encima del foramen mandibular. La profundidad
A pesar de tener efectos sobre los dientes y el periodonto se debe de penetracin sera de 1,5 cm, y la punta de la aguja quedara situada
proscribir para manipulaciones dentarias conservadoras ya que se ob- en pleno espacio pterigomandibular. El efecto anestsico se conseguir
tienen los mismos beneficios que con la anestesia troncal del nervio por la difusin de la solucin anestsica, y por tanto, se deber espe-
alveolar inferior, pero con mayor riesgo. rar unos 5 minutos como mnimo para obtenerlo; la cantidad a inyec-
Sus indicaciones pueden quedar limitadas a procedimientos quirr- tar es de 1,8 cc.
gicos sobre la regin incisivo-canina, como por ejemplo, la exresis de Akinosi, a diferencia de Vacirani -segn Alantar y cols.-, hunde la
quistes, fracturas alveolodentarias, y quizs tambin se le podra otor- aguja entre 2,5 y 3 cm, sin tampoco tener ningn tipo de referencia sea.
gar un cierto inters en ciruga implantolgica bucal. Posteriormente a Akinosi, se han referido ligeras variantes de las que
destacaramos las de Small y Waters quienes recomiendan que la aguja
[Link]. Anestesia simultnea para varias ramas del nervio ha de penetrar con una ligera angulacin de 15 respecto al plano sagi-
maxilar inferior tal -o sea de lateral hacia medial- para as seguir la angulacin de la rama
Se reduce a las tres de mximo inters -alveolar inferior, lingual y ascendente. Tambin es interesante la aportacin de Dewitt quien acon-
bucal-, aunque tambin puede incorporar el nervio milohioideo. seja hacer una diduccin mandibular -hacia el lado donde se quiere anes-
tesiar- para facilitar el paso de la aguja; este mismo autor preconiza in-
[Link].1. Tcnica de la bscula (1-2-3) yectar el cartucho en dos tiempos: la mitad a 3,5 cm de profundidad, y
el resto a 2,5 cm.
Aprovecha los movimientos de la variante indirecta (1-2-3) o de la
No hay unanimidad sobre los resultados de la tcnica de Akinosi.
bscula del bloqueo del nervio alveolar inferior. En el movimiento 1
Alantar y cols. mencionan un bajo ndice de efectividad -60%-, y la re-
se consigue el bloqueo del nervio bucal, al inicio del 3 el del nervio lin-
servaran slo para cuando haya un fracaso con la tcnica directa con-
gual, y al final el del nervio alveolar inferior. Se tiene que repartir el con-
194 Tcnicas anestsicas en Ciruga Bucal

vencional. Sisk encuentra un xito total de un 80% pero advierte que un Debe tambin respetarse el tiempo de latencia, que variar segn
20% de los casos se han de suplementar anestesiando el nervio bucal, la presentacin galnica. Se considera que en forma de aerosol hay
y cita el hipottico beneficio de cara a los pacientes aprensivos a los que que esperar unos 2 3 minutos, mientras que en las preparaciones se-
no les gusta abrir la boca. mislidas sera algo ms -entre 4 y 5 minutos-. Su efecto siempre es
El trismo -lesin del msculo pterigoideo interno- y la parlisis tran- corto.
sitoria de la rama temporofacial del nervio facial representan otra po- Con las presentaciones odontolgicas tpicas, el anestsico local no
sibilidad de complicaciones. tiene efecto cuando se aplica sobre la piel, debido a la presencia de su
capa crnea. Si se quiere obtener esta penetracin transcutnea, debe re-
5.10. OTROS TIPOS DE ANESTESIA EMPLEADOS EN currirse a las EMLA (eutectic mixture of local anesthetics, o "mezcla
ODONTOLOGA eutctica de anestsicos locales"); se tratara de una crema formada
por una mezcla equimolar de lidocana y prilocana.
Las tcnicas anestsicas que generalmente emplea el cirujano bucal La forma no-ionizada del anestsico local es insoluble en agua y ca-
son por puncin, y casi siempre la anestesia de alguna colateral -o ter- paz de atravesar la piel; en la crema oleosa que forma la EMLA los anes-
minal- de los nervios maxilar superior o inferior, complementada con tsicos locales estn mayoritariamente -80%- en forma no-ionizada. Si
una anestesia infiltrativa de la regin donde va a trabajar. Las dems tc- adems, puede conseguirse que la capa crnea de la piel est ms hi-
nicas por puncin -intraligamentosa, papilar, inlrapulpar, intrasea- tie- dratada de lo habitual, lo que se obtiene con un vendaje oclusivo o con
nen un inters ms odontolgico que quirrgico, y por lo tanto va a un parche, la permeabilidad para la EMLA aumenta. Todo ello es vlido
utilizarse menos frecuentemente. para la piel intacta pero tambin para las mucosas.
No obstante, hay tambin otras tcnicas anestsicas que no requie- Su principal inconveniente es que tarda en ser efectiva unos 60 mi-
ren una puncin, y que eventualmente tambin pueden ser usadas en Ci- nutos. Este tiempo puede reducirse cuando se aplican energas elctri-
ruga Bucal. cas -electroforesis- o fsicas como los ultrasonidos; en este ltimo caso
hay ensayos satisfactorios empleando no la EMLA sino una solucin
5.10.1. ANESTESIA POR CONTACTO acuosa de lidocana al 2%.
Es la que realizamos sobre la superficie de las mucosas. La subs- En 1997, Taware y cols. publicaron el primer artculo sobre la apli-
tancia anestsica puede aplicarse de diversas formas: cacin clnica en Odontologa de los parches adhesivos de lidocana. Se
- Enjuagues bucales de una solucin que contenga el anestsico. trata de una nueva formulacin galnica -todava no comercializada en
- Pastillas que se dejan disolver en la boca. el estado espaol- consistente en un sistema bioadhesivo que se activa
- Vaporizaciones de un aerosol. por la saliva, y en el que la liberacin del anestsico local -lidocana- se
- Aplicacin puntual de una presentacin farmacutica slida (pellets) produce de forma progresiva. Estos parches deben pegarse en la mucosa
o semislida (gel, pomada, ungento, etc.). libre vestibular o en la fibromucosa palatina, accin que no siempre es
fcil. Una vez enganchados, la accin anestsica empieza a notarse en-
En la prctica cotidiana, su uso habitual tiene como objetivo lograr tre los 2 a 3 minutos, alcanzando su mximo a los 15 o 20 minutos y du-
una hiposensibilidad de la mucosa bucal con lo que evitamos el dolor rando alrededor de unos 45 minutos. Parece ser una buena alternativa
propio de la puncin. Obtenemos un beneficio relativo ya que el dolor para ser utilizada por otro tipo de profesionales que no estn capacita-
motivado por la progresin de la aguja hacia estructuras ms profundas dos legalmente para efectuar anestesias por puncin como son los hi-
se nota con la misma intensidad; no obstante, tambin hay que contar gienistas dentales, presentando la ventaja de que reducen el riesgo de
con el efecto psicolgico que suele ser eficaz sobre todo cuando el pa- generar infecciones cruzadas; asimismo no implican un incremento de
ciente es pusilnime. Asimismo puede utilizarse para aliviar el dolor bu- la ansiedad y no suponen ningn riesgo para el paciente que sufre un
cal (aftas, lceras por roce de prtesis, etc.), y para mitigar el dolor pos- trastorno de la hemostasia. Se trata de un sistema seguro ya que las re-
texodoncia. En estas indicaciones interesar que el anestsico tpico acciones por sobredosis de anestsico local son prcticamente imposi-
pueda aplicarse de la forma ms puntual posible. bles puesto que la cantidad de anestsico local que contiene el parche es
Existen contrariamente otras circunstancias en las que es preferi- poca -los niveles plasmticos que se alcanzan son muy inferiores res-
ble una aplicacin difusa. Por ejemplo para desensibilizar la mucosa bu- pecto a la tcnica de infiltracin por inyeccin convencional- y adems,
cal y as facilitar la toma de impresiones o la realizacin de radiografas una vez que se ha finalizado el tratamiento odontolgico puede retirarse
intrabucales en pacientes con excesivo reflejo de vmito; en otros casos el parche con lo que la absorcin a nivel sistmico cesa por completo.
-estomatitis durante la radioterapia- pueden servir para facilitar la ali- Sus inconvenientes son la dificultad en pegar el parche cuando el es-
mentacin del paciente. En esta forma de aplicacin debe tenerse en pacio disponible es pequeo -vestbulo corto- o hay falta de saliva; por
cuenta la cantidad y el nmero de aplicaciones puesto que va a haber otra parte, la calidad de la anestesia conseguida no es suficiente como
una absorcin -ms o menos importante- a travs de la mucosa con el para efectuar tratamientos agresivos tipo exodoncia.
consiguiente paso del anestsico local hacia el torrente sanguneo. Tam-
bin es importante advertir y vigilar que el paciente no trague el pro- 5.10.2. ANESTESIA INFILTRATIVA SIN PUNCIN
ducto administrado; dejando de lado que suelen tener mal sabor y que Las tecnologas que posibilitan efectuar inyecciones sin aguja estn
va a quedar una sensacin desagradable de cuerpo extrao en la faringe, teniendo actualmente un desarrollo importante ya que sobre todo per-
la absorcin que se produce en esta zona permite alcanzar unos niveles miten evitar -correctamente utilizadas- la transmisin de enfermeda-
plasmticos del anestsico comparables a los que se obtendran tras una des serotransmisibles potencialmente graves tales como las hepatitis B
inyeccin endovenosa. y C y el SIDA; no hace falta decir que ello tiene un inters patente en
Tradicionalmente se han usado los anestsicos locales de la fami- mbitos o comunidades donde estos procesos estn presentes de forma
lia ster, como la cocana y ms modernamente la benzocana y la te- epidmica. Adems de representar una ventaja obvia en evitar la trans-
tracana. No obstante son preferibles, por su mayor seguridad, los pre- misin de estas infecciones de paciente a paciente, tambin hay que
parados a base de lidocana. resaltar el aspecto preventivo referido a los profesionales de la salud que
 Leonardo Berini Ayts, Cosme Gay Escoda 195

Figura 5.70. (A) Inyector a presin sin aguja sistema Inyex. (B) Aplicacin de la anestesia infiltrativa sin puncin por distal del diente que se desea anes-
tesiar.

estn en contacto con estos pacientes y que por lo tanto tienen un ele- Tambin hay que mencionar que la calidad de la anestesia conse-
vado riesgo de infectarse. Hoy da, entre estas tecnologas que evitan la guida va a ser efectiva slo en las partes blandas, tanto en mucosa li-
utilizacin de agujas, los diferentes sistemas de inyectores a presin - bre como en enca; la anestesia pulpar no se suele obtener de modo
traduccin del trmino anglosajn "jet injector"- ocupan el lugar cuan- eficaz con este sistema, salvo en aquellas regiones -como en la parte an-
titativamente ms destacado ya que son empleados con distintos fines terior del maxilar superior (incisivos, caninos y premolares)- en las que
(programas de inmunizacin masiva en el tercer mundo, administracin el grosor de la cortical sea vestibular es mnimo.
de insulina en diabticos, etc.). En Odontologa su introduccin se ha Una ventaja clara de este tipo de tecnologa es el menor impacto psi-
basado esencialmente en el miedo que buena parte de los individuos colgico que provoca, muy en especial si el paciente es aprensivo o den-
muestran hacia todo tipo de inyecciones; esto es un hecho perfectamente tofbico. Asimismo se ha utilizado con xito en nios; Saravia y Bush
establecido sobre todo cuando la inyeccin debe hacerse en la cavidad reportaron que un 75% de los nios, que se haban anestesiado bien de
bucal y est relacionada con la actividad propia del odontlogo (Sout- forma convencional con aguja o con un inyector a presin, prefirieron
hard y Hoogstraten). este ltimo. Tambin, estudios controlados -efectuados sobre todo en te-
Diversos estudios, efectuados a base de encuestas, permiten obser- rritorio extrabucal (Zsigmond y cols.) pero tambin en el mbito odon-
var que el miedo a ver la aguja es prcticamente similar, en muchos in- tolgico (Duckworth y cols.)- demuestran que este sistema provoca me-
dividuos, al hecho de notarla (Hakeberg y Berggren); en alguno de ellos nos dolor que la inyeccin convencional hecha con aguja.
se refiere que hasta un 36,1% de los encuestados sufren ansiedad refe- No obstante hay que recalcar que quizs la mayor ventaja de este
rida a las inyecciones efectuadas en la boca (Mellor). sistema radique en que con l se van a evitar los pinchazos ocasionados
Los primeros inyectores a presin -sin aguja- parece ser que fue- por la aguja. No hay que olvidar que esta circunstancia tiene una inci-
ron construidos en Francia durante el siglo XIX si bien su introduc- dencia verdaderamente importante puesto que se ha considerado que
cin en clnica empez hacia 1940. A partir de este momento un el riesgo de lesiones percutneas por aguja, en el caso de los dentistas,
inyector a presin, de nombre Hypospray, ya fue introducido comer- es de una por ao (Kerr y Blank). Adems el imperativo de tener que
cialmente con el objetivo de que los pacientes diabticos pudiesen in- usar guantes -o doble proteccin en el caso de pacientes portadores de
yectarse la insulina ellos mismos (Voelker); este mismo aparato fue enfermedades serotransmisibles- ha incrementado notablemente este
empleado por Margetis y cols. en el ao 1958 para conseguir anes- tipo de lesiones (Avery y cols.).
tesia local en Odontologa. Despus de esta primera aportacin ha ido
surgiendo aparatologa similar, siempre con modificaciones para in- 5.10.3. ANESTESIA POR REFRIGERACIN
tentar solventar los problemas existentes, pero teniendo en comn el Hay una serie de antecedentes histrico-culturales en los que se usaba
hecho de estar diseados para que el producto (anestsico local) est el fro, y tambin la compresin, para lograr un cierto efecto de hipo-
en forma lquida; recientemente Duckworth y cols. han utilizado un sensibilidad; en nuestro campo se ha usado en determinadas ocasiones
tipo de inyector a presin en el que se vehiculiza el anestsico local el fro, a nivel local, obtenido tras la evaporacin rapidsima de un l-
en forma de polvo. quido voltil como el cloruro de etilo o algunos derivados halogena-
No obstante la ltima innovacin en este aspecto la constituye el sis- dos del etano -diclotetrafluoroetano (fren 114)- y del metano -dicloro-
tema Inyex que ha sido comercializado en el estado espaol durante difluorometano (fren 12)-.
el ao 2001 (figura 5.70). Conviene advertir que si bien en algunos ar- Su eficacia es discutible, y prcticamente se reservan para desbri-
tculos se ha mencionado que los inyectores a presin pueden ser utili- damientos de abscesos cutneos ya sean muy maduros -a punto de fis-
zados en cualquier zona de la cavidad bucal, una medida lgica de pru- tulizarse- o botonados -variedad de abscesos recurrentes muy superfi-
dencia hace aconsejable su uso slo en aqullas en las que se pueda ciales-. Su uso endobucal est formalmente contraindicado, y queda
mantener una perpendicularidad estricta de la cabeza del inyector res- restringido a las aplicaciones cutneas. Hay que vigilar siempre que el
pecto a la superficie mucosa donde queda apoyada. Esto implica que lquido, que sale a gran presin, no vaya a los ojos del paciente, que
est indicado slo en las zonas anteriores, siempre por vestbulo, de am- siempre se protegern.
bos maxilares, y muy preferentemente en el maxilar superior que es Otros inconvenientes son que el cloruro de etilo es muy inflamable
donde va a obtener mejores resultados. y que tambin tiene actividad anestsica general; a su vez los freones
196 Tcnicas anestsicas en Ciruga Bucal

Figura 5.71. Sistema de anestesia electrnica 3M. Figura 5.72. Electrodos colocados para conseguir la anestesia de la he-
miarcada superior derecha.

son considerados como contaminantes de la atmsfera -efecto inverna- En cuanto a la EDA, su uso ha sido elogiado por diversos autores
dero- razn por la cual su uso, en este aspecto, acabar por restringirse. como efectiva sobre todo en Odontopediatra, en especial para trata-
mientos conservadores; pero debera verse su vala en procedimientos
5.10.4. ANESTESIA DENTAL ELECTRNICA ms agresivos como la exodoncia donde parece tener bastantes limita-
Segn Schancer y Black la utilizacin de la electricidad en el campo ciones; as por ejemplo Croll y Simonsen slo la recomendaran para ex-
de la Odontologa tiene antecedentes lejanos pues en 1858 Francis ya la tracciones de dientes temporales que tuvieran la mitad de la raz reab-
haba empleado para hacer 164 exodoncias, y en 1859 Garratt, adems sorbida.
de efectuar extracciones dentarias, la usaba para el alivio de odontalgias
y de las neuralgias trigeminales. La tcnica del TENS (Transcutaneous 5.11. LA MONITORIZACIN EN CIRUGA BUCAL
Electrical Nerve Stimulation o "estimulacin elctrica del nervio por va
transcutnea") fue introducida en los aos 70 como una tcnica no in- 5.11.1. CONCEPTO DE MONITORIZACIN
vasiva, poco costosa, paliativa pero no curativa eficaz para el dolor tanto Anderson y Ackerman definen la monitorizacin como un conjunto
agudo como crnico; en esta ltima situacin debe decirse que hay una de mtodos de observacin y de registro de datos, provenientes de la
acomodacin por parte del organismo respecto a los efectos beneficio- funcin de diferentes rganos y sistemas, que nos permiten tener una in-
sos del TENS que pueden obviarse, en cierta forma, variando los par- formacin constante y por tanto poder hacer una evaluacin continua
metros de estimulacin. La variante de esta tcnica que se aplica a la bastante exacta del estado fsico del paciente. Esta informacin hace po-
anestesia odontolgica recibe el nombre de EDA (Electronic Dental sible una actuacin rpida y dirigida de forma consecuente al problema
Anesthesia). detectado proporcionando as una mayor seguridad a la tcnica anest-
Los dispositivos comerciales (figura 5.71) constan de un genera- sica que se utilice.
dor de impulsos, un amplificador de seal y cables conductores que co- Generalmente la monitorizacin forma parte importante del proce-
nectan el sistema a uno o dos electrodos (figura 5.72); se recomienda la dimiento anestsico complejo, es decir, cuando se emplean tcnicas que
aplicacin tpica de geles para facilitar la conductibilidad en la zona implican una sedacin profunda o una anestesia general, ya que permi-
donde se aplican los electrodos. Variando los parmetros -frecuencia, ten saber en todo momento las fluctuaciones funcionales del individuo
duracin de la pulsacin, intensidad- obtendremos diferentes efectos te- hasta que ste recobra su estado normal. Pero hoy da, se est imponiendo
raputicos. una serie de tcnicas anestsicas "ms blandas" como las sedaciones
Respecto a las acciones analgsica y anestsica, nicamente nos in- conscientes que adems estn indicadas de forma bastante directa en
teresa saber que se utilizan intensidades de 20 a 30 mA y frecuencias in- el paciente que presenta alguna patologa de base y por tanto de ms
feriores a 150 Hz pero superiores a los 15 Hz puesto que con las infe- riesgo anestsico lo que nos lleva a considerar el inters de la monitori-
riores a los 15 Hz se pueden producir contracciones musculares; en zacin en relacin a la Odontologa.
general, para el dolor agudo se prefieren frecuencias entre 50 y 80 Hz,
y para el dolor crnico entre 80 y 120 Hz. El efecto antilgico obte- 5.11.2. INDICACIONES DE LA MONITORIZACIN
nido suele ser inmediato pero slo dura 1 2 horas. EN ODONTOLOGA
Hay varias teoras que nos intentan explicar el mecanismo de accin La monitorizacin del paciente obedece a tres causas: 1) el estado
de este mtodo, entre ellas la del "control de la puerta de entrada del do- fsico del individuo, 2) la tcnica anestsica que se piensa emplear, y 3)
lor" ("gate control") as como tambin la estimulacin de las secrecio- el tipo de tratamiento odontolgico a realizar.
nes de endorfinas y de serotonina. Respecto al primer punto, los pacientes que estn dentro de la ca-
Petersen y cols. refieren que el uso preoperatorio del TENS -por tegora ASA II, ya han de ser candidatos a la monitorizacin, y obvia-
ejemplo en la ciruga del tercer molar- obtiene mejoras en cuanto a la mente los de las categoras superiores.
intensidad del dolor y del edema; si contina aplicndose en el posto- Veamos lo que expuso la ASA (American Society of Anesthesio-
peratorio, la necesidad de analgsicos disminuye. Otras aplicaciones del logists), en el ao 1986, sobre las precauciones que se han de tener para
TENS en Odontologa han sido la odontalgia y sobre todo el dolor mus- los pacientes ASA II: la monitorizacin ha de ser continua por lo que
cular -miofascial- relacionado con la patologa disfuncional de la arti- respecta al control de la oxigenacin, de la ventilacin, de la circulacin
culacin temporomandibular. y de la temperatura corporal. Precisaba que la oxigenacin debe estar
 Leonardo Berini Ayts, Cosme Gay Escoda 197

monitorizada con un sistema con alarma, y mantener un control visual

de las posibles anomalas; recomienda el uso de la pulsioximetra; la
ventilacin tambin se debe vigilar con procedimientos rudimentarios
como el visual o la auscultacin, y resulta de inters la introduccin de
la capnometra; la circulacin ha de estar monitorizada por electrocar-
diografa, y por mediciones de la frecuencia cardaca y de la tensin ar-
terial -esta ltima como mnimo cada 5 minutos-, junto con algunos de
estos procedimientos: palpacin del pulso perifrico, auscultacin de los
latidos cardacos, pletismografa o bien pulsioximetra; finalmente la
comprobacin de la temperatura corporal es recomendable cuando se
trata de una intervencin quirrgica de larga duracin. Evidentemente
no todas estas recomendaciones van a ser vlidas para nuestra prctica
pero s algunas de ellas, siempre que concurran alguna de las tres gran-
des causas que justifican la monitorizacin en Odontologa.
Referente a la tcnica anestsica que se pretende emplear, cuando
se sobrepasa el lmite de la anestesia locorregional pura y se pasa a
utilizar de forma simultnea tcnicas de sedacin -sean cuales sean los
frmacos o las vas de administracin empleadas- pensamos que es obli-
gatorio monitorizar al paciente; no debera esto llevarnos a confusin
sobre la necesidad de monitorizar al paciente cuando lo que se pretende
es nicamente una ansiolisis farmacolgica -no una sedacin- puesto
que entonces no har falta.
Y, por ltimo, la monitorizacin ser conveniente en todas aque-
llas manipulaciones odontolgicas que comporten un cierto traumatismo,
como es el caso de las encasillables dentro de la Ciruga Bucal; pero an
deberan hacerse algunas precisiones para situar este umbral: as, por
ejemplo, no parece necesario para tcnicas quirrgicas sencillas como
la extraccin quirrgica de un cordal submucoso o la ciruga del freni-
llo labial superior, pero s en cambio cuando la intervencin es trau-
mtica o de larga duracin; como ejemplo de stas se pueden dar las ex-
tracciones quirrgicas de un cordal ectpico o de la mayora de los caninos
incluidos por palatino, as como la ciruga implantolgica. En cualquier
situacin, si se tienen los aparatos, la monitorizacin representa traba-
jar con una alta garanta de seguridad.
Nosotros recomendamos que los odontlogos especialistas en Ci-
ruga Bucal efecten sus intervenciones quirrgicas importantes o com-
plicadas con la colaboracin de un mdico especialista en Anestesio-
loga y Reanimacin, incorporando en su clnica la Vigilancia Anestsica
Monitorizada (VAM) que se basa en los siguientes aspectos:
- Adecuar un gabinete dental para Ciruga Bucal disponiendo de los
frmacos (adrenalina, corticosteroides, etc,), instrumentos (cnula
de Mayo, mscara larngea, etc.) y materiales (desfibrilador, etc.)
que exigen las normativas vigentes.
- Monitorizar adecuadamente al paciente (sistemas circulatorio y res
piratorio) (figura 5.73A).
- Administrar los frmacos pertinentes (midazolam, propofol, fenta-
nilo, etc.) con el fin de conseguir el grado de sedacin adecuado (se
dacin consciente). Figura 5.73. (A) Monitor para controlar los sistemas circulatorio y respi-
- Proporcionar la analgesia postoperatoria de acuerdo con la inter ratorio: frecuencia cardaca, tensin arterial (mxima, mnima y media), sa-
vencin quirrgica realizada y con la demanda del paciente. turacin de oxgeno, electrocardiograma y frecuencia respiratoria. (B) Bomba
- Conocer los nuevos medicamentos que pueden emplearse en las tc de perfusin continua (superior) y monitor del ndice Biespectral (inferior).
nicas de sedacin y estar al da sobre los ltimos avances en este
campo.
En este apartado queremos destacar las siguientes propuestas:
Utilizacin de la teraputica multimodal para conseguir un pos- Administracin de los medicamentos con una bomba de perfu-
toperatorio ms confortable. Administramos intraoperatoria- sin continua (Propofol 50 ml/hora dependiendo del peso y la
mente diferentes medicamentos por va endovenosa (analgsico - edad), que incluso puede ser regulada a demanda del paciente
metamizol-, antiinflamatorio -ketorolaco-, corticosteroides - (en cuanto a la necesidad de analgesia) (figura 5.73B).
metilprednisolona-, etc.), complementndolo en el postoperatorio Monitorizacin de los efectos de los frmacos sedantes admi-
con medidas fsicas (aplicacin local de fro, etc.). nistrados al paciente midiendo el estado de hipnosis del cerebro
(electroencefalograma) con el ndice Biespectral (BIS).
198 Tcnicas anestsicas en Ciruga Bucal

Para mantener al paciente en sedacin consciente debemos tra-

bajar con ndice BIS de 65 a 75 (figura 5.73B). Otros sistemas
ms modernos utilizan la medicin de potenciales evocados
auditivos para valorar el estado de hipnosis.

5.1T.3. TIPOS DE MONITORIZACIN

Podemos distinguir dos tipos o categoras. La "monitorizacin b-
sica" -o de rutina- es la que concretamente nos interesa, y que nos pro-
porcionar una informacin que se considera imprescindible de cara a
conocer las principales funciones vitales del individuo: la circulatoria y
la respiratoria.
En cambio, la "monitorizacin especializada" ha de quedar reser-
vada para cuando se quiera conocer con detalle el funcionamiento de
otros rganos o sistemas, y generalmente estar justificada por la pre-
sencia de una patologa concreta -local o sistmica- o por la compleji-
dad de la propia tcnica anestsica. Como es de esperar, esta "monito-
rizacin especializada" suele ser ms invasiva, ms cara y usualmente
requiere unas instalaciones hospitalarias.
Puede haber una cierta controversia sobre qu mtodos han de inte-
grar la monitorizacin bsica ya que si partimos de la base que durante
bastantes aos la monitoritacin -o mejor, la vigilancia- se ha llevado
a trmino con los ojos, con el odo y con el tacto, todos los procedimentos
modernos pueden parecer superfluos.
Nuestra opinin es que esta nueva tecnologa no ha de reemplazar
ni mucho menos la vigilancia del faculativo sino que significa una ayuda
a esta tarea fatigante y un complemento valiossimo a su arte interpre-
tativo de las alteraciones que detecta. A nuestro entender, en la prctica
odontolgica, en el supuesto de que se utilice una tcnica anestsica que
no implique una sedacin profunda, ser suficiente la monitorizacin de
los sistemas circulatorio y respiratorio.
Figura 5.74. Pulsioxmetro registrando la saturacin de oxgeno.
La monitorizacin bsica del sistema circulatorio incluye esencial-
mente el control de la tensin arterial, y el de la frecuencia y el ritmo
cardacos. Los datos que de ella pueden obtenerse permiten establecer
odontolgicos, ser suficiente la aportacin de la pulsioximetra (fi-
otros parmetros que son interesantes para conocer la magnitud de la
gura 5.74).
respuesta del individuo ante el estrs que sufre.
La monitorizacin especializada est compuesta por toda una serie
A su vez la monitorizacin bsica del sistema respiratorio nos ha de
de procedimientos que tienen razn de aplicarse cuando la tcnica anes-
permitir responder a dos cuestiones fundamentales:
tsica es compleja, lo que implica como mnimo una sedacin profunda
- El paciente est realmente intercambiando gases?
sin intubacin y la mayor parte de veces una anestesia general con in-
- Estos gases que intercambia son los adecuados?
tubacin nasotraqueal.
En estos momentos la combinacin entre la pulsioximetra y la cap-
Resaltemos algunas que no son "invasivas" como el reconocimiento
nografa proporciona datos suficientes y de forma relativamente anti-
de la temperatura corporal para prevenir hipotermias -sobre todo en
cipada, hecho que ha desplazado a los sistemas tradicionales del fo-
los nios- o la rara presentacin de una hipertermia maligna; dentro de
nendoscopio situado permanentemente en la regin precordial y de
estas tcnicas destaca la monitorizacin mediante electrocardiografa
la observacin dirigida a buscar los signos clnicos propios de la hi-
aunque en la prctica odontolgica habitual slo estar indicada en
poxia o de la hipercapnia. A efectos prcticos, en los procedimientos
circunstancias muy excepcionales.
 Principios bsicos de la exodoncia
Cosme Gay Escoda, Leonardo Berini Ayts

6,1. TCNICA Y CLNICA QUIRRGICA DE bin se le atribuyen indicaciones precisas sobre la avulsin dentaria que
LA EXODONCIA realizara con una pinza llamada "odontagogo". Hipcrates (460 aos
antes de Cristo) describe en los libros de la Coleccin Hipocrtica o Cor-
El procedimiento quirrgico bucal que se lleva a cabo con ms fre- pus Hippocraticum un inmenso caudal de sus saberes mdicos entre
cuencia es, desgraciadamente, la extraccin dentaria. los que se encuentran muchos referidos a la patologa y teraputica bu-
La teraputica destinada a extraer el rgano dentario actuar sobre cal y maxilofacial. En el siglo I, Cornelio Celso en su tratado "De arte
la articulacin alveolodentaria (sinartrosis, sinfibrosis o gonfosis) que medica", hace amplias referencias a la Ciruga Bucal, describiendo por
est formada por enca, hueso, diente y periodonto. La exodoncia es una primera vez la importancia de practicar la sindesmotoma.
maniobra cuyo fin es separar estos elementos, desgarrando el periodonto Galeno dej un riqusimo legado de obras maestras y doctrinas m-
en su totalidad. Frecuentemente para conseguir luxar y extraer el diente dicas que fueron indiscutibles durante aos y de entre ellas dedic una
deberemos distender y dilatar el alvolo a expensas de la elasticidad atencin particular a mltiples aspectos anatmicos, clnicos y patol-
del gicos bucomaxilofaciales: tratamientos de las odontalgias, de la erup-
hueso. cin patolgica del tercer molar, etc.
En el mundo medieval, el pueblo rabe hereda los conocimientos de
Desde tiempos pasados la exodoncia ha sido un procedimiento muy la antigedad, los conserva y los enriquece, y despus los transmite a
temido y traumtico para los pacientes, y por ello existe un temor o fo- la empobrecida civilizacin de Occidente. Avicena, en el siglo X, en su
bia a la exodoncia que es difcil de entender, dado que el odontlogo "Canon" aporta importantsimos conocimientos de Ciruga bucodenta-
tiene, en sus manos, modernos mtodos de anestesia y herramientas te- ria, al igual que Abulcasis que lo reflej en su tratado de Ciruga "Al-
raputicas muy diversas y eficaces. En ocasiones, los profesionales con- Tasrif".
sideran la extraccin dentaria como una intervencin menor y carente Guy de Chauliac en su obra "Chirurgia Magna" (siglo XIV), hace
de importancia, lo que conlleva muchas veces la aparicin de compli- numerosas referencias de la extraccin dentaria y considera que sta debe
caciones graves. La precipitacin y la capacitacin deficiente son las ser practicada por "doctores". Esta opinin tiene mucho valor en aquel
causas principales de los problemas en la exodoncia. tiempo, ya que desde el medioevo este ejercicio o actividad era usurpado
La exodoncia ideal es la extirpacin total del diente o de la raz den- por empricos, charlatanes o barberos.
taria sin dolor y con el mnimo dao de los tejidos circundantes. Andrea Vesalio (1565) describi la patologa producida por el tercer
molar y propone la intervencin quirrgica con osteotoma para conse-
6.1.1. EVOLUCIN HISTRICA guir su exodoncia. En el ao 1570, Fabricio d'Acquapendente disea
Del primer acto quirrgico practicado en la cavidad bucal, la avul- toda una coleccin de instrumentos para la avulsin dentaria adaptados
sin dentaria, tenemos referencias dadas por Baudoin Matsuto y otros a la morfologa de cada diente en particular. En su obra "Crisol de la Ci-
autores, resultado de investigaciones realizadas sobre maxilares del ruga" describe las operaciones quirrgicas que se hacen en la boca.
perodo neoltico. Ambroise Par publica en 1572, en Pars, sus "Cinq Livres de Chi-
En la antigua Mesopotamia, como refiere Febres Cordero, las Tablas rurgie", en los cuales se tratan muchas y variadas cuestiones de Ciru-
Asiras de la coleccin Kuyunjik mencionan que un "dentista" aconsej ga Bucal y la Odontologa en general.
a su Rey la extraccin de los dientes de su hijo, por ser stos la causa de Hasta el siglo XVIII no existen cambios fundamentales en los tra-
la enfermedad que padeca. Este concepto de infeccin focal se anticipa dicionales saberes quirrgicos del Renacimiento y del Barroco, pero al
casi tres mil aos al expresado por Hunter en 1910. final de este perodo se inicia la cultura cientfica propiamente moderna
En papiros egipcios aparecen referencias especficas a distintas en- que se acenta y difunde durante la Ilustracin. Esta trascendental re-
fermedades dentarias con indicaciones teraputicas para las infecciones novacin se produce gracias a cuatro hechos fundamentales: el avance
consecutivas a la caries y la necrosis pulpar. en el saber anatmico, el impulso de los Reales Colegios, la traduccin
En las culturas de la antigua India (libro de los Vedas), imperios Persa al castellano de valiosos tratados de Ciruga y de Odontologa, y al ejer-
y Chino, y en otras altas culturas primarias, prehelnicas o precolombi- cicio profesional en nuestro pas de cirujanos dentistas extranjeros; des-
nas, se encuentran referencias de distintos procesos odontolgicos y, en- tacan en nmero los de nacionalidad francesa, y sobresale de entre ellos
te ellos de la avulsin dentaria. La exodoncia se practicaba golpeando di- Pierre Gay (1717) dentista de la casa real espaola.
rectamente sobre la corona o sobre una madera a modo de escoplo, lo que Pierre Fauchard marca un hito en la historia de la Odontologa y en
daba lugar a la fractura del diente o de las corticales seas alveolares. su obra "La Chirurgie Dentiste ou trait des dents" publicada en 1728,
En la antigua Grecia, Asclepio o Esculapio (1560 aos antes de Cristo)
ya haba construido instrumentos rudimentarios para la exodoncia;
tam-
200 Principios bsicos de la exodoncia

acredita amplios conocimientos mdico-quirrgicos, con aportaciones

importantes de tcnicas e instrumental de indudable valor para la prc-
tica de la Ciruga Bucal.
Simon Hullihen (1860), mdico-dentista en Estados Unidos, es con-
siderado histricamente como el fundador de la Ciruga Bucal y Maxi-
lofacial; sus mltiples publicaciones dan testimonio de su amplio sa-
ber en este campo. Con posterioridad han existido numerosos autores
que han aportado sus conocimientos lo que ha permitido un rpido avance
de la Ciruga Bucal -que no expondremos por su amplitud y por no ser
el motivo de esta revisin- pero s debemos destacar ciertos hechos fun-
damentales que se produjeron durante estos aos:
- La introduccin de la anestesia local cambia substancialmente la
prctica y tcnica de la exodoncia desde el punto de vista prctico. No
obstante, con anterioridad Horace Wells, dentista americano, presen
ciando una sesin que Colton realizaba en Hartford (1844), deduce los
efectos anestsicos del xido nitroso, y se someti despus l mismo a
una extraccin dentaria.
Posteriormente se estudian y popularizan las propiedades anestsi-
cas del protxido, ter, cloroformo, etc., y en 1884 Koller comienza la
aplicacin de los anestsicos locales a base de soluciones de cocana
hasta llegar a las modernas substancias anestsicas actuales.
- Gracias a un qumico, Louis Pasteur, y a sus precursores -dos hom
bres del siglo XIX, Holmes y Semmelweis-, se describe que la infec
cin es una enfermedad contagiosa. La antisepsia se debe a una gran fi
gura de la medicina, Joseph Lister que con el empleo del cido fnico,
marca un hito en la ciruga.
- La posibilidad de obtener imgenes radiogrficas parciales de cada
diente o una panormica de la regin maxilar, ofrece desde el punto diag
Figura 6.1. Estudio radiogrfico mnimo. (A) Ortopantomografa (B)
nstico y tcnico una calidad al acto de la exodoncia, desmarcndolo de
Radiografa periapical de los molares superiores (1.6, 1.7 y 1.8).
cualquier manipulacin que pueda ser efectuada por una persona no es
pecializada.

Valoraremos el tamao de la boca y de sus maxilares, observando el

6.1.2. ESTUDIOS PREVIOS A LA EXODONCIA
estado sptico y el nivel de higiene de la boca del paciente.
La correcta evaluacin preoperatoria nos marcar las dificultades
La accesibilidad del diente y la cantidad de estructura dentaria re-
que pueden hallarse o las complicaciones que pueden ocurrir, y es por
manente deben ser tomadas en cuenta. Los dientes con coronas amplias
tanto la base del xito en una tcnica de extraccin dentaria. Como dice
casi siempre tienen races largas, mientras que en aquellos que presen-
Howe: "El tiempo empleado en una evaluacin preoperatoria cuidadosa
tan amplio desgaste (bruxismo) las cmaras pulpares estn calcifica-
nunca es desperdiciado".
das y son ms resistentes; adems su base sea es densa y rgida y con
Antes de hacer una extraccin dentaria, al igual que cualquier ma- una cortical externa convexa. Los dientes endodonciados pueden pre-
niobra quirrgica, deberemos efectuar: sentar reabsorcin radicular y son frgiles.

[Link]. Historia clnica del paciente [Link]. Estudios complementarios

Es preciso que la anamnesis sea amplia y exhaustiva, profundi- Dependiendo de los hallazgos obtenidos con la exploracin local,
zaremos y analizaremos cualquier detalle con la finalidad de detectar regional y general, y de los datos de la anamnesis, indicaremos los es-
antecedentes o procesos patolgicos sistmicos graves (alergias, en- tudios complementarios adecuados al caso (anlisis sanguneos con prue-
fermedades cardacas, etc.) que puedan alterar el curso de la exodon- bas de hemostasia, pruebas de alergia a medicamentos, etc.).
cia o incluso llegar a contraindicarla. En el caso de detectar cualquier En todos los casos es obligatorio realizar un estudio radiogrfico que
proceso morboso importante, se debe remitir el paciente al mdico es- constar de una ortopantomografa y de una radiografa intrabucal que
pecialista, con el fin de estudiar adecuadamente el caso y adoptar la visualice adecuadamente la zona periapical (figura 6.1). Con ello ob-
preparacin pertinente. En esos casos, hay que solicitar siempre un tendremos informacin sobre distintos puntos:
informe por escrito antes de hacer cualquier gesto teraputico. Tras - Estructuras anatmicas vecinas. Situacin del nervio dentario in
estos estudios, se realizar una evaluacin detenida de los problemas ferior, del seno maxilar, del agujero mentoniano o del suelo de las fosas
que presenta cada paciente en particular, y ello nos marcar nues- nasales. Estado de los dientes vecinos, eventual presencia de obtura
tros gestos quirrgicos, empezando por el tipo de anestesia que se ciones en la cercana del diente a extraer, posicin ectpica o inclusin
ha de usar. dentaria, etc.
- Estado del diente a extraer. Nos interesar especialmente su mor
[Link]. Exploracin de la cavidad bucal fologa radicular aunque tambin su grado de destruccin y los trata
Consiste en efectuar un estudio local y regional de los dientes, pe- mientos realizados previamente (complicaciones iatrognicas).
riodonto y el resto de estructuras bucales, analizando especialmente los - Estado periodontal. La situacin del periodonto es muy importante,
motivos de la exodoncia. especialmente de la zona periapical. En ocasiones puede comprobarse ra-
 Cosme Gay Escoda, Leonardo Berini Ayts 201

diolgicamente la existencia de una lesin periapical que tendr que ten que los msculos de la espalda y de las piernas del odontlogo in-
eliminarse, e igualmente puede detectarse la presencia de imgenes ra- tervengan en la operacin como ayuda para el brazo.
diolgicas (radioopacas) que nos avisarn sobre la dificultad de la ex-
traccin. [Link]. Posicin del odontlogo
- Estado del hueso. Vigilaremos la estructura y la trabeculacin del Para efectuar la extraccin de los dientes del maxilar superior, el
hueso vecino, controlando la posibilidad de la presencia de patologa re- profesional se coloca a la derecha del silln dental y delante del paciente;
lativamente comn: quistes, dientes incluidos, ostetis, etc., o de otras asi quedando profesional y paciente frente a frente.
de etiologa menos frecuente pero posibles como la tumoral. Si debemos actuar en la mandbula, en la hemiarcada izquierda, nos
Una buena radiografa permite reconocer cualquier anormalidad que situaremos a la derecha y delante del paciente. Para trabajar sobre la he-
puede dificultar la extraccin dentaria. miarcada derecha se recomienda ubicarse detrs del paciente, inclinado
Con un buen estudio preoperatorio del paciente, que incluya todo lo por encima de la cabeza del mismo.
referido anteriormente, se podr elegir el procedimiento que tenga ma- A pesar de todo lo expuesto, no existe acuerdo unnime con respecto
yores probabilidades de dar los mejores resultados. a la posicin del odontlogo y la del paciente durante la intervencin
exodncica. Es difcil establecer reglas fijas, aunque queda claro que las
6.1.3. POSICIONES Y MANIOBRAS PREVIAS A posiciones adecuadas del operador y del enfermo contribuyen en gran
LA EXODONCIA manera a la destreza y a la facilidad de la intervencin; de todos modos,
Con el fin de facilitar al mximo las maniobras operatorias ade- lo que resulta cmodo para un profesional puede no serlo para otro.
cuadas para la exodoncia, el paciente y el profesional deben ubicarse de El operador no tiene que estar de puntillas, ni debe inclinarse de-
una forma correcta. En principio, en el silln dental se puede efectuar masiado; tampoco el paciente debe estar en una posicin forzada o in-
cualquier intervencin quirrgica, y especialmente la ms elemental, cmoda. La posicin correcta vendr determinada por la estatura del
la extraccin dentaria. odontlogo, la estatura del paciente, la regin sobre la que se acta y
La posicin ms ptima para el paciente es estar sentado con la ta- la direccin de la luz.
lla torcica formando 90 45 grados con las extremidades inferiores.
En ocasiones excepcionales puede colocarse al paciente acostado o en [Link]. Posicin de las manos
posicin de Trendelemburg. Normalmente la mano derecha est destinada al manejo del instru-
El paciente debe estar ubicado confortablemente en el silln dental, mental quirrgico y la mano izquierda colabora en la exodoncia soste-
con la espalda apoyada en el respaldo y con la cabeza colocada cmoda- niendo el maxilar, separando los labios o la lengua, etc., proporcionando
mente en el cabezal, pero consiguiendo que sta quede relativamente fija. al operador los estmulos sensitivos necesarios para detectar la expan-
La altura en la que se coloca el silln y la ubicacin del odont- sin alveolar y el movimiento radicular bajo las corticales seas. Por es-
logo vara segn la tcnica se aplique en el maxilar superior o la man- tas razones, se coloca siempre un dedo sobre la cortical vestibular y/o
dbula, y el diente a extraer. palatina y lingual que queda sobre el diente, mientras que otro dedo
Actualmente se tiende a colocar el paciente en posicin horizontal retrae el labio y la lengua. Un tercer dedo, que puede ser el pulgar, gua
o prcticamente acostado, con el profesional sentado. el frceps hacia su lugar y protege los dientes del maxilar opuesto con-
tra el posible contacto accidental con la parte posterior del frceps en
[Link]. Posicin del paciente caso de que el diente se desprenda sbitamente.
En los individuos zurdos, estas funciones estn cambiadas.
- Exodoncia en el maxilar superior En las figuras 6.2 y 6.3 puede observarse la posicin de las manos
Respaldo del silln en un ngulo de 45 con el cabezal ligeramente en funcin del diente a extraer. Esta posicin vara segn se trabaje en:
hacia atrs, de manera que la arcada dentaria superior forme un ngulo - Zona anterior del maxilar superior.
de 90 con el trax. - Zona de molares y premolares del maxilar superior derecho.
Para obtener una correcta visin y una posicin ergonmica del odon- - Zona de molares y premolares del maxilar superior izquierdo.
tlogo se recomienda que la arcada dentaria superior del paciente se en- - Zona anterior de la mandbula.
cuentre a la altura de los hombros del profesional. - Zona de molares y premolares inferiores derechos.
- Zona de molares y premolares inferiores izquierdos.
- Exodoncia en el maxilar inferior, lado izquierdo La posicin de las manos es de gran importancia, puesto que faci-
El silln dental debe estar formando un ngulo recto entre el res- lita las maniobras quirrgicas:
paldo y el asiento. Sosteniendo el maxilar sobre el que se acta, especialmente en
La cabeza del paciente debe estar en el mismo eje de su tronco y a la mandbula que, por la fuerza que se aplica en la extraccin
la altura de los codos del profesional. dentaria, puede verse sometida a presiones que luxen las arti
Para las extracciones inferiores el silln debe estar tan bajo como culaciones temporomandibulares. Para evitar estos problemas
sea posible. de las articulaciones se recomienda colocar un abrebocas o taco
de goma que mantenga la boca en una apertura adecuada. Con
- Exodoncia en el maxilar inferior, lado derecho la mano izquierda debe proporcionarse una fuerza, de torsin
ngulo de 45 entre respaldo y asiento, con el operador actuando igual y opuesta que contrarreste las fuerzas aplicadas mediante
por detrs del paciente y el silln en una posicin inferior. el frceps con la mano derecha.
Si se realiza una presa anterior, el silln estar ms elevado para per- Separando los tejidos blandos, evitando as que interfieran con los
mitir al odontlogo trabajar desde delante del paciente. gestos quirrgicos y previniendo una posible lesin de estos teji
Estas posiciones permiten que el brazo cuelgue de forma laxa de la dos por acciones involuntarias con el instrumental de exodoncia.
articulacin del hombro y evitan la fatiga asociada a sostener los hom- Permite un control adecuado del campo quirrgico y de la
bros en una posicin alta y poco natural. Las posiciones bajas permi- fuerza
y acciones que ejecuta el operador.
202 Principios bsicos de la exodoncia

Figura 6.2. Posicin de las manos durante la exodoncia en el maxilar su- Figura 6.3. Posicin de las manos durante la exodoncia en el maxilar in-
perior. (A) Zona de molares y premolares derechos. (B) Zona anterior. ferior. (A) Zona de molares y premolares derechos. (B) Zona anterior.
(C) Zona de premolares y molares izquierdos. (C) Zona de premolares y molares izquierdos.

Normalmente se precisa la colaboracin de un ayudante que maneja Tratamiento conservador de los posibles problemas bucales que exis
el aspirador quirrgico y los separadores o depresor de lengua, etc., fa- tan (tratamiento periodontal, obturacin de las caries, endodoncia
cilitando en gran manera el trabajo del profesional. en las pulpitis o en las necrosis pulpares, etc.).
Enjuages o disolver en la boca pastillas de antispticos tipo clorhe-
[Link]. Maniobras previas xidina, etc.
- Antisepsia del campo operatorio Pintar la boca, y en especial el diente a extraer, y la enca y mu
La cavidad bucal debe estar en las mejores condiciones posibles para cosa cercana, con una solucin antisptica (solucin de yodo, mert-
evitar complicaciones postextraccin; por todo esto se recomienda, si es hiolate, etc.).
posible, efectuar previamente a toda intervencin quirrgica: La cara y el cuello del paciente tambin pueden ser tributarios de
Tartrectoma. esta limpieza previa.
 Cosme Cay Escoda, Leonardo Berini Ayts 203

Figura 6.4. Sindesmotoma empleando un periosttomo. Figura 6.5. Caries extensa del 1.8 que indica su
exodoncia.

Retirar de la boca las prtesis removibles. Si el diente a extraer est 6.2. INDICACIONES DE LA EXTRACCIN DENTARIA
conectado con otro por medio de un puente, habr que cortar esta
prtesis. Nunca debe menospreciarse el valor o importancia de un diente, ya
Colocar tallas estriles que aislen el campo operatorio. que su prdida es siempre lamentable, por motivos ya sean estticos o
El odontlogo y su ayudante deben colocarse sus uniformes com funcionales. Los dientes son un componente importante del cuerpo hu-
pletos, las gafas protectoras, y la bata y los guantes estriles ade mano, pero esto no obsta para que, en casos concretos y con indica-
cuados. ciones precisas, sea pertinente extraer dientes permanentes o tempo-
rales. En todo caso debe recordarse que la exodoncia comporta la
- Anestesia mutilacin de la boca, por lo que debe indicarse por motivos muy jus-
La exodoncia se efecta normalmente bajo anestesia locorregio- tificados.
nal, aunque por motivos especiales puede indicarse, una premedicacin Las indicaciones que se han enseado durante muchos aos para la
farmacolgica, una sedacin con xido nitroso o con frmacos por va extraccin dentaria eran las consideradas como "el fracaso de la odon-
endovenosa, o incluso una anestesia general con intubacin nasotraqueal. tologa conservadora"; esta afirmacin es bastante discutible. Igualmente
El odontlogo debe analizar las indicaciones y contraindicaciones de es muy arriesgado decidir cules pueden calificarse de relativas o abso-
cada una de estas posibilidades antes de decidir cul usar en un deter- lutas, puesto que en numerosas ocasiones intervienen mltiples factores
minado caso. Debe darse tambin posibilidad al paciente de elegir se- a la vez, lo que hace muy difcil y arriesgado ser muy categricos en las
gn sus preferencias, dentro de lo razonable y si no existe una con- indicaciones.
traindicacin especfica. Con fines didcticos agruparemos las indicaciones de la extrac-
La tcnica anestsica que solemos usar es la infiltracin local de cin dentaria en los siguientes grupos:
forma periapical en todos los dientes del maxilar superior y en los dien-
tes anteriores de la mandbula, reservando las anestesias troncales para 6.2.1. PATOLOGA DENTARIA
los molares y premolares inferiores. No obstante, puede utilizarse cual- - Caries que ha destruido total o parcialmente la corona dentaria con
quiera de las tcnicas anestsicas existentes y que han sido comenta- afectacin pulpar (necrosis pulpar, pulpitis irreversible, etc.) o con otras
das en el captulo 5, si existe una indicacin que las haga pertinentes al complicaciones que no pueden ser tratadas de forma conservadora (fi
caso. gura 6.5).
- Destruccin del tejido dentario radicular (rizolisis, lesin cemento-
- Sindesmotoma dentinaria, etc.), que impida el tratamiento conservador (figura 6.6).
Es la maniobra que tiene como fin romper y desprender el diente La teraputica dental dispone actualmente de numerosos mtodos y
de sus inserciones gingivales. Esta accin puede realizarse con el bis- tratamientos conservadores que disminuyen extraordinariamente el
tur, con un periosttomo o con un elevador; incluso pueden utilizarse nmero de dientes que deben ser extrados. La aplicacin correcta de las
las puntas o pico del frceps siempre y cuando estn bien afiladas (fi- teraputicas endodncicas o incluso quirrgicas (ciruga periapical) con-
gura 6.4). siguen evitar la exodoncia en numerosos casos.
Con el sindesmotomo se rompen los ligamentos que unen el diente Si todas las armas conservadoras aplicadas correctamente fracasan,
a la enca adherida y a su alvolo, separando igualmente la enca del pueden realizarse retratamientos o aplicar otros mtodos, y si finalmente
campo operatorio. El instrumental utilizado es muy fino y, por tanto, con el diente se considera irrecuperable, podr ser extrado.
l no deben efectuarse maniobras que intenten luxar el diente por el pe- La extraccin de segundos molares con lesiones de caries exten-
ligro de producir su fractura. sas, efectuada en el momento oportuno, podra prevenir en algunos ca-
La extraccin propiamente dicha comienza despus de la sindes- sos la inclusin de los cordales. Este procedimiento es muy discutido;
motoma, con la movilizacin del diente o luxacin, y con la salida del as, en pacientes de ms de 18 aos esta accin no es eficaz -y hasta suele
diente del alvolo o exodoncia propiamente dicha. Estas acciones se re- ser perjudicial-, y en todos los casos deben tomarse medidas ortodnci-
alizan con la ayuda de los botadores y los frceps. cas activas. Los terceros molares superiores son los que ms frecuen-
204 Principios bsicos de la exodoncia

Figura 6.6. Rizolisis en la cara distal del 4.7.

temente erupcionarn correctamente, no as los inferiores que suelen

quedar incluidos con inclinaciones diversas.

Figura 6.7. Enfermedad periodontal avanzada que no puede ser tratada

6.2.2. PATOLOGA PERIODONTAL
de forma conservadora. (A) Aspecto clnico. (B) Detalle de la ortopanto-
Enfermedades periodontales avanzadas que no puedan ser tributa- mosrafa.
rias de las numerosas y eficaces tcnicas conservadoras de la perio-
doncia (figura 6.7).
Para la mayora de autores, el motivo de extraccin dentaria ms fre- doncia bajo control de un ortodoncista. Los dientes temporales pueden
cuente es la caries (alrededor del 50%), siguindole en frecuencia la en- ser extrados cuando la edad del paciente, de acuerdo con la cronolo-
fermedad periodontal con un 40% de los pacientes estudiados y que ga de la erupcin dentaria, indica su eliminacin para permitir la nor-
requirieron extraccin. mal erupcin del permanente, siempre y cuando se haya comprobado
Para evitar una reabsorcin extensa de la cresta alveolar no se debe radiolgicamente con anterioridad su existencia.
diferir la extraccin una vez que se ha establecido que es imposible sal- Los dientes supernumerarios normalmente producen alteraciones de
var los dientes con un tratamiento periodontal (prdida sea muy im- la erupcin de los dientes permanentes o bien molestan esttica y fun-
portante, extensin de las bolsas a la bifurcacin, movilidad dentaria cionalmente.
muy acusada, etc.). En algunas ocasiones el ortodoncista puede indicar la extraccin de
dientes permanentes (primeros o segundos bicspides o terceros mola-
6.2.3. MOTIVOS PROTSICOS res) con el fin de ganar espacio en la arcada, evitar la inclusin del se-
Pueden existir motivos de extraccin razonados en funcin de la co- gundo molar, o como medida coadyuvante en la retencin del tratamiento
locacin de una prtesis (por su diseo o estabilidad) o de una rehabi- ortodncico.
litacin oral como por ejemplo la existencia de un diente extruido que
anula o altera la dimensin vertical, especialmente en los dientes soli- 6.2.6. ANOMALAS DE ERUPCIN
tarios en la regin molar. A veces se extraen dientes muy inclinados o Sern tributarias de extraccin las inclusiones dentarias, parciales o
en malposicin para facilitar la construccin de una prtesis. totales, que no puedan resolverse con tratamientos conservadores de
Debe hacerse siempre todo lo posible para conservar los dientes acuerdo con los criterios y tcnicas expuestos en el captulo 16.
remanentes en un maxilar, aunque a veces se extraen para poder cons- Los dientes que estn incluidos en los maxilares deben ser extrados
truir una prtesis completa ms satisfactoria desde el punto de vista cuando producen accidentes (inflamatorios, nerviosos, qusticos, tumo-
esttico. rales, etc.) o como prevencin de los mismos. La exodoncia puede evi-
tarse en aquellos casos en que las tcnicas ortodncico-quirrgicas pue-
6.2.4. MOTIVOS ESTTICOS dan ubicarlo en su lugar correcto en la arcada dentaria. Pero si estos
Los dientes supernumerarios y ectpicos que producen alteraciones tratamientos no logran el objetivo deseado o el diente incluido pro-
estticas y funcionales importantes deben ser extrados, siempre que no duce problemas patolgicos graves debe extraerse.
sea posible efectuar algn tratamiento conservador. Los dientes super- Los dientes incluidos en las zonas cercanas a un pilar de una pr-
numerarios casi siempre deben ser extrados como veremos en el cap- tesis fija o en un maxilar edntulo que debe recibir una prtesis im-
tulo 15. plantosoportada tendrn que ser extrados antes de proceder al trata-
miento prostodncico.
6.2.5. MOTIVOS ORTODNCICOS Las pautas de tratamiento de los dientes ms frecuentemente in-
Dientes temporales persistentes o sobrerretenidos, dientes supernu- cluidos (caninos y cordales) estn detalladas en los captulos corres-
merarios o incluso dientes permanentes pueden ser tributarios de exo- pondientes.
 Cosme Gay Escoda, Leonardo Berini Ayts 205

Figura 6.8. Patologa dentaria y periapical del 4.6 tributaria de tratamiento

conservador (endodoncia) que por motivos socio-econmicos en muchas
ocasiones termina en exodoncia.

6.2.7. MOTIVOS SOCIO-ECONMICOS

En pacientes que presentan alteraciones de distintos tipos quiz
tributarios de tratamiento conservador, por motivos socio-econmicos, Figura 6.9. Fractura del segundo premolar que motiva su extraccin.
podr indicarse la exodoncia cuya finalidad es, por ejemplo, la de evi-
tar los problemas derivados de focos de sepsis evidentes (figura 6.8).
cin focal. No obstante, tambin tendremos que tener presente que toda
6.2.8. TRATAMIENTOS PRERRADIOTERAPIA maniobra quirrgica, como es una extraccin dentaria, produce una bac-
Los pacientes que deben ser irradiados en la zona crvico-facial pre- teriemia de mayor o menor grado, dependiendo de diversos factores:
cisan una preparacin adecuada de su cavidad bucal con el fin de pre- existencia de infeccin en la zona operatoria, estado general del paciente,
venir las mltiples complicaciones y secuelas que la radioterapia puede importancia de la maniobra quirrgica a realizar, etc., lo que nos obli-
inducir; de entre stas, destaca la osteorradionecrosis por su frecuencia gar a la cobertura antibitica adecuada a fin de evitar la colonizacin,
y gravedad. por microorganismos, de distintas estructuras orgnicas con predisposi-
En los centros donde se hace un correcto tratamiento oncolgico, a cin a este hecho. Esta posible siembra microbiana suele afectar a r-
los pacientes tributarios de radioterapia en la zona de cabeza y cuello, ganos vitales como el corazn y sus vlvulas, produciendo una patolo-
se les instaura con anterioridad un protocolo para evitar estos graves pro- ga de gran importancia.
blemas; ste comprende normalmente la extraccin de los dientes en mal
estado ya que suelen encontrarse bocas muy spticas. No obstante, siem- 6.2.10. TRAUMATOLOGA DENTOMAXILAR
pre que es posible se realizan los tratamientos conservadores pertinen- Casi todos los traumatismos alvolo-dentarios (luxacin, subluxa-
tes a fin de conseguir un ptimo estado dentario y periodontal que de- cin, avulsin, etc.) pueden ser tratados con mtodos conservadores,
ber ser mantenido con una perfecta higiene bucal, fluorizaciones pero en ocasiones si existe un diente en un foco de fractura de los hue-
peridicas, etc. sos maxilares, debe indicarse su extraccin con el fin de que no inter-
fiera con la formacin del callo seo y pueda producirse una incorrecta
6.2.9. INFECCIN FOCAL consolidacin o pseudoartrosis. En estos casos los dientes estn flojos
Ante la existencia de focos de sepsis en pacientes con patologa val- y es fcil extraerlos.
vular cardaca puede indicarse la exodoncia, pero siempre habiendo ago- No obstante, si el diente que est situado en un foco de fractura no
tado la posibilidad de un tratamiento conservador durante un perodo de est infectado y es necesario para poder conseguir una correcta estabi-
tiempo razonable. Estas exodoncias deben hacerse bajo proteccin an- lizacin o reduccin, no estara indicada su extraccin.
tibitica, pero existen numerosas pautas; algunas de ellas incluso re- Las fracturas dentarias pueden, en ocasiones, ser de tal gravedad (l-
quieren el ingreso durante unas horas en un centro hospitalario. nea de fractura vertical que afecta a todo el diente, fractura tanto de la
En determinados casos de enfermedades de posible etiologa fo- raz como la corona, etc.) que deber extraerse el diente (figura 6.9).
cal, como por ejemplo la uvetis, puede indicarse alguna extraccin
dentaria dentro de una estrategia teraputica que tendr muy en cuenta 6.2.11. DIENTES AFECTADOS POR TUMORES O QUISTES
la gravedad del proceso. Otro ejemplo podra ser la alopecia areata Los dientes afectados o en relacin ntima con tumores benignos
que tambin se ha incluido en este tipo de enfermedades, pero en este (epulis recidivante) o malignos suelen extraerse al extirpar el tumor. Esta
caso su posible repercusin no aconseja actuar de forma tan drstica, accin debe matizarse en cada caso en relacin al grado de implica-
como en el otro caso comentado, que podra desembocar en una amau- cin o cercana de dientes, al tipo histolgico del tumor y a su grado
rosis. de malignidad, etc.
En todo caso siempre debemos actuar con prudencia a fin de evitar Los dientes afectados por granulomas o quistes radiculares que tie-
extracciones innecesarias, puesto que algunos autores incluso ponen en nen un soporte seo y/o periodontal inadecuado o que han sufrido una
duda esta implicacin a distancia que representa el concepto de infec- excesiva reabsorcin sea y/o radicular suelen ser tributarios de exo-
206 Principios bsicos de la exodoncia

doncia. Cuando no es as, se realiza terapia endodncica y ciruga pe- A pesar de todo, los posibles riesgos se ven compensados ante la
riapical durante la enucleacin del quiste. eventualidad de que la abstencin en la exodoncia agrave ms el cuadro
Los dientes con quistes foliculares pueden ser marsupializados para clnico, aumente las algias y se vea comprometido su estado general, lo
favorecer su erupcin, siempre y cuando estn en una posicin favora- que lleva al paciente a procesos y complicaciones graves o incluso al
ble, y tengan la raz relativamente formada. Si no es as, se proceder a exitus.
la exresis del quiste y a la extraccin del diente causal. As pues, en los casos graves debemos actuar de forma radical, ya
Aparte de todas las consideraciones e indicaciones descritas, un que podemos dominar casi todos los problemas con las teraputicas far-
aspecto crucial es la actitud del paciente. Cuando alguien est muy mo- macolgicas utilizadas con criterio cientfico; adems la anestesia ge-
tivado para conservar los dientes naturales, cualquier procedimiento que neral nos proporciona la posibilidad de vencer la dificultad existente en
los preserve ser justificable siempre y cuando tales dientes tengan un manipular la zona con anestesia local. Estas apreciaciones ponen en evi-
soporte seo adecuado y no se perpete la enfermedad o el proceso mor- dencia que los pacientes en este estado deben ser atendidos en un cen-
boso existente. En el otro extremo estn las personas que evitan todo tro hospitalario, a fin de poder administrar los antibiticos por va en-
tipo de cuidados y tratamientos dentarios y descuidan su boca. En estos dovenosa y asimismo poder contar con los medios tcnicos y humanos
pacientes su actitud hacia la salud bucodental hace que simplifique- para realizar, entre otras cosas, una anestesia general.
mos nuestras acciones, y seamos extraccionistas, constatando que estos Desde la introduccin de los modernos antibiticos no se suele con-
pacientes incluso ven ventajas en tener prtesis artificiales completas. siderar que las infecciones agudas de origen odontognico sean con-
traindicaciones francas para la extraccin dentaria.
6.3. CONTRAINDICACIONES DE LA EXTRACCIN
DENTARIA [Link]. Tumores malignos bucales
No se recomienda la extraccin de un diente incluido en una neo-
Es tambin muy comprometido el enumerar posibles contraindica- plasia, puesto que puede alterar la zona del tumor primario, exacerbar
ciones de la exodoncia, puesto que pueden ser relativas o absolutas bajo su desarrollo, facilitar su diseminacin, y adems la herida local no
la influencia de mltiples factores. No obstante es evidente que la ex- curar. Se efectuar la exodoncia, si es pertinente, al hacer la
traccin dentaria tiene pocas contraindicaciones absolutas cuando es ne- exresis de la tumoracin. A efectos prcticos, el riesgo de una
cesaria para el bienestar del paciente, pero en los casos que comentare- hemorragia es realmente muy importante.
mos, podra ser juicioso postergarla hasta corregir o modificar distintos
trastornos locales o sistmicos. Mientras tanto se puede mantener sin [Link]. Gngivo-estomatitis lcero-necrtica de Vincent
molestias al paciente con la medicacin que sea pertinente: analgsicos, Esta entidad nosolgica representa un mal terreno para cualquier in-
antibiticos, etc. tervencin quirrgica; la virulencia de los microorganismos se exacerba
En lneas generales, pueden agruparse atendiendo a la existencia de y aparecen lesiones necrticas y propagacin de la infeccin. Si no existe
alteraciones locorregionales o a estados patolgicos sistmicos. una necesidad urgente, debe tratarse la gngivo-estomatitis antes de la
ciruga. Otra infeccin bucal aguda a tener en cuenta es la gngivo-es-
6.3.1. ALTERACIONES LOCORREGIONALES tomatitis herptica.

[Link]. Existencia de infeccin o proceso inflamatorio agudo [Link]. Tratamiento postradioterapia

vinculado al diente a extraer Los pacientes que han sido sometidos a tratamientos con radiacio-
En estos casos es difcil dar una norma general, puesto que en estos pro- nes ionizantes o de altas energas por padecer enfermedades malignas
cesos infecciosos odontognicos intervienen factores locales (estado del de la regin de cabeza y cuello, no son tributarios de ser sometidos a una
diente, grado de infeccin, etc.), y factores generales (estado del paciente, exodoncia, puesto que sta puede acarrear con alta probabilidad la apa-
existencia de posibles trastornos inmunitarios, etc.); todo ello nos obliga a ricin de una osteorradionecrosis. Diferiremos la extraccin como m-
estudiar cada caso de forma particular para decidir la postura a adoptar. nimo 1 ao.
Ante la disyuntiva de proceder a la extraccin de un diente impli- En casos excepcionales podra aceptarse esta u otra maniobra qui-
cado en un cuadro infeccioso agudo pueden adoptarse posturas extre- rrgica sobre los huesos maxilares, pero siguiendo unas pautas o proto-
mas o inclinarse por una actitud ms flexible. As, podemos decidir ser: colo muy rgidos, que sern estudiados en el captulo 24.
- Abstencionistas. Demorar toda intervencin hasta que remita el As pues, esta contraindicacin de la exodoncia no es absoluta y se
proceso agudo. aplicar tanto a los pacientes que estn recibiendo radiaciones del te-
- Intervencionistas. Intervenir en cualquier circunstancia. rritorio cervicofacial -por padecer neoplasias primitivas de esta regin,
Estas actitudes estn apoyadas por distintas escuelas y especialistas, o por lesiones metastsicas- como en los casos de radioterapia de am-
con argumentos como el esgrimido por Gibaud: "No es a causa de la ex- plias zonas corporales (TBI o total body irradiation). En este ltimo caso,
traccin, sino a pesar de ella, porque fue realizada demasiado tarde, que adems del terreno maxilar en posible mal estado, existir una dismi-
un proceso dentario ha podido tener graves consecuencias". A esto Ax- nucin de las defensas inmunitarias del enfermo.
hausen opone su criterio de que la extraccin del diente en terreno pi-
geno, en principio, no debe hacerse. 6.3.2. ALTERACIONES SISTMICAS
Creemos de forma general que debe adoptarse una postura flexible, Existen numerosos cuadros patolgicos de afectacin de aparatos y
y en principio apoyamos la indicacin de exodoncia, siempre y cuando sistemas que pueden contraindicar la exodoncia como cualquier otra in-
con anterioridad se hayan agotado -durante un tiempo prudencial- to- tervencin quirrgica; estos estados son del dominio del mdico gene-
das las posibilidades para enfriar el proceso, y se acte en todos los ca- ralista o de los distintos especialistas. No obstante, haremos algunas con-
sos bajo el tratamiento antibitico adecuado. Hay que recordar que en sideraciones sobre distintas eventualidades.
cierta forma la bacteriemia postextraccin es un factor que puede agra- Todo estado de inmunodeficiencia debe valorarse con precaucin;
var el problema. as, por ejemplo, la diabetes y otros procesos que se englobaran gen-
 Cosme Gay Escoda, Leonardo Berini Ayts 207

ricamente como nefropatas, hepatopatas, etc., presentan, de hecho, no debe tomarse la iniciativa y recomendar la suspensin del tratamiento
un trastorno de la inmunidad que suele complicar el postoperatorio, pero durante 24 horas -tal como se ha venido haciendo hasta la actualidad-
ello no nos exime de efectuar el tratamiento correcto. ya que la tasa de mantenimiento es diferente, segn cada individuo. El
especialista deber preparar al paciente de forma adecuada, y nosotros
[Link]. En el caso del paciente diabtico, nos debemos interesar por el extremaremos al mximo las medidas para una hemostasia correcta.
tipo de teraputica que sigue, si ltimamente est compensado, si las Debemos avisar al paciente que, en caso de presentarse una hemorragia,
pautas del tratamiento son correctas, si ha tomado la medicacin aquel la solucin podr requerir la intervencin del hematlogo.
da, que haya comido como siempre, que venga acompaado, etc. En
todos los casos prescribiremos una proteccin antibitica explicando al [Link]. Un caso curioso dentro de los trastornos de la hemostasia, es el
paciente con detalle, todas las medidas habituales a realizar en el perodo menstrual; razones ancestrales -ms o menos justificadas
postoperatorio. En este tipo de enfermo, la nica complicacin grave actualmente por razonamientos cientficos (fibrinolisis aumentada)- han
que debe prevenirse, es la posibilidad de que presente una hipoglucemia. "contraindicado" las maniobras quirrgicas. La ciruga en este estado
fisiolgico puede realizarse sin ningn peligro, aunque objetivamente
[Link]. En los otros casos de inmunidad deprimida, nuestra postura debe en algunas pacientes pueda haber un mayor sangrado, que nunca ser
ser parecida, pero siempre contando con la opinin del mdico especialista de carcter alarmante. A pesar de ello, si la paciente tiene objeciones
que controle al paciente (informe escrito). As, por ejemplo, dentro del particulares o el perodo menstrual le ocasiona algn tipo de problemas,
contexto de una nefropata no es lo mismo que el paciente presente una se podr posponer la exodoncia, segn la urgencia del caso.
insuficiencia renal grave, y que por tanto est sometido a dilisis, a que
padezca una litiasis renal que, en principio, no debe inducir ningn tipo [Link]. Se ha dicho de forma exagerada que la exodoncia estaba proscrita
de complicacin. En el caso del paciente que sigue un programa de durante los tres primeros meses del embarazo, por razones teratognicas,
dilisis, pueden existir problemas de hemostasia -en ocasiones importantes-, y durante el ltimo mes por la posibilidad de inducir el parto. Aunque
propensin a la infeccin, que sea un posible portador de virus de las en principio es recomendable evitar cualquier intervencin quirrgica
hepatitis B o C, etc.; esto aconseja que la pauta antibitica y otras medidas en estos perodos -porque adems del trauma operatorio se deben
a efectuar sean controladas por el mdico. administrar frmacos (anestsicos, antibiticos, analgsicos, etc.)-, el
embarazo, a excepcin de ciertos casos particulares, no es una contraindicacin
[Link]. Existen casos de verdaderos trastornos graves de la inmunidad para la exodoncia.
La actitud abstencionista podra estar basada en razones mdico-le-
(leucemia, agranulocitosis, SIDA, pacientes en tratamiento con quimioterapia
gales, pero los trastornos e inconvenientes que para la madre y el hijo
antitumoral, etc.) en los cuales debe conocerse en qu fase se encuentran,
provocan el dolor, la infeccin o cualquier otra complicacin de ori-
cosa que slo puede decir el especialista en oncologa; de acuerdo con
gen dentario son mayores que el acto quirrgico de la exodoncia.
ste, se decidir la conveniencia de efectuar la exodoncia, aunque claro
Cuanto ms adelantada est la gestacin, menos problemas para la
est, siempre hay que tener en cuenta la posibilidad de adoptar algn
madre y el hijo, aunque siempre debemos recordar los efectos sobre el feto
tratamiento odontolgico conservador.
de los distintos frmacos y de las radiaciones ionizantes (no hacer placas
radiogrficas sin proteccin, y siempre por motivos muy justificados).
[Link]. Dentro del captulo de las cardiopatas, en primer lugar hay que
Las contraindicaciones de la exodoncia en las embarazadas se refe-
recordar que los valvulpatas y los pacientes con otros tipos de patologa
rirn a estados patolgicos especiales del embarazo, ante los cuales el
cardaca deben ser tributarios de profilaxis antibitica con el fin de
gineclogo ser el especialista que colaborar con el odontlogo, con el
prevenir la Endocarditis bacteriana que la bacteriemia de la manipulacin
fin de preparar y dar la conformidad a la oportunidad de la extraccin
quirrgica puede inducir. Los pacientes que han padecido un infarto de
dentaria.
miocardio deben ser tratados con precaucin y en principio la exodoncia
En todos los casos, en las embarazadas deben controlarse previa-
-al igual que cualquier manipulacin dolorosa- debe estar proscrita
mente a la exodoncia su estado de gestacin (gineclogo), y su estado
durante los 3 a 6 meses siguientes al ataque cardaco, que generalmente
emocional y hacer pruebas de hemostasia. Con estos estudios se deci-
habr sido motivo de ingreso hospitalario. Desconfiar de los casos en
dir la conveniencia de esta maniobra quirrgica, y se escogern la
que se nos refiere un infarto o crisis cardacas pasadas en el domicilio.
tcnica y la substancia anestsica a utilizar, as como los tratamientos
A los pacientes que han sufrido un infarto de miocardio antiguo es
o medicaciones coadyuvantes pertinentes.
conveniente remitirlos a su cardilogo con el fin de tener una opinin
actualizada del especialista y conocer el tipo de tratamiento que siguen,
[Link]. Las contraindicaciones relacionadas con el mal estado general
especialmente si toman bloqueantes beta-adrenrgicos. Para minimizar
del paciente pueden ser temporales o definitivas. En este ltimo caso se
posibles problemas se recomienda utilizar anestsicos sin vasoconstrictores
tratar de pacientes con enfermedades terminales en las cuales cualquier
(epinefrina, etc.), y administrar frmacos -si es preciso- para eliminar
gesto teraputico puede desencadenar el xitus. No obstante, con los
cualquier situacin de ansiedad por parte del paciente. Los enfermos con
avances de la teraputica medica, las contraindicaciones se reducen al
trastornos del ritmo cardaco presentan una problemtica parecida a los
mismo tiempo que el nmero de pacientes en esta eventualidad aumenta
que han sufrido un infarto.
da a da, adems de que es evidente que sera cruel dejar sufrir a estos
enfermos cuando un gesto simple -como es la exodoncia- puede aportar
[Link]. Otro grupo de pacientes de riesgo son los afectados por trastornos
un alivio importante.
de la hemostasia, en los cuales hay que distinguir distintos procesos o
entidades de mayor o menor gravedad, pero todos ellos deben estar bajo
control del hematlogo. Existen casos, en principio "no graves", como
6.4. INSTRUMENTAL DE EXODONCIA Y SU MANEJO
los pacientes que reciben tratamientos anticoagulantes, por ejemplo
Nos referiremos en este apartado al instrumental propio de la exo-
dicumarnicos (Sintrom), que pueden ser sometidos a intervenciones
doncia: frceps o pinzas de extraccin y botadores o elevadores.
de ciruga bucal, como la exodoncia, en la consulta del odontlogo, pero
208 Principios bsicos de la exodoncia

Figura 6.10. Frceps recto de incisivos superiores. (A) Mango. (B) Zona
intermedia o cuello. (C) Parte activa.

Figura 6.12. (A) Frceps de presa lateral para molares inferiores. (B) De-
talle de la acodadura anterior a la charnela intermedia.
Figura 6.11. Posicin de la mano al coger el frceps. (A) Para hacer la
prensin. (B) Para efectuar los movimientos exodncicos.
Existen numerosos diseos de mangos, pero normalmente o las dos
ramas son paralelas o estn adaptadas a la palma de la mano. El dedo pul-
6.4.1. FRCEPS gar se coloca entre ambas ramas para actuar de gua o tutor, es decir que
El frceps es un instrumento para exodoncia basado en el princi- regula y vigila el movimiento y la fuerza a realizar. La posicin del pul-
pio de la palanca de segundo grado, con el que se coge el diente a ex- gar debajo de la articulacin del frceps y la posicin del mango en la
traer y se le imprimen distintos movimientos con el fin de eliminarlo de palma proporcionarn al odontlogo una presin firme y un control fino
su alvolo. El uso de este instrumento hace posible que el odontlogo sobre el instrumento. El dedo meique es colocado dentro del mango, para
sujete la porcin radicular del diente y lo disloque de su alvolo ejer- controlar la apertura de los bocados del frceps durante su aplicacin.
ciendo presin sobre l. Cuando se coge la raz, el dedo pequeo se retira del mango (figura 6.11).
El frceps consta de tres partes (figura 6.10): La longitud del mango debe ser tal que el frceps se adapte a la mano
- Parte pasiva o mango del frceps. del operador, y cuanto mayor sea la distancia entre la articulacin de bi-
- Parte activa, picos, puntas, bocados o mordientes del frceps. sagra y la mano del odontlogo, mayor es el movimiento del frceps den-
- Zona intermedia o cuello, constituida por una articulacin o char tro de la misma. De esta forma puede disiparse gran cantidad de energa.
nela que une entre s el mango y la parte activa. Existe una forma especial de mango que presenta una acodadura de
unos 45 justo antes de la charnela intermedia. Este peculiar diseo est
[Link]. Parte pasiva ideado para salvar la comisura labial y poder efectuar una buena presa
Es el mango del frceps, que tiene dos ramas prcticamente para- lateral tanto para premolares como para molares inferiores. Debido a
lelas, con las caras externas estriadas o rugosas para impedir que el ins- que la presa lateral debe hacerse siempre desde vestibular, obviamente
trumento nos resbale de la mano. Existen modelos con estas caras lisas, habr un frceps especfico para el lado derecho y otro para el izquierdo
lo que facilita su limpieza pero dificulta su correcta prensin. (figura 6.12).
 Cosme Gay Escoda, Leonardo Berini Ayts 209

Figura 6.13. Aspecto de la cara interna de los bocados del frceps.

[Link]. Parte activa

Es el pico o bocados del frceps. Sus caras externas son lisas y las
internas son cncavas y estriadas para impedir su deslizamiento (fi-
gura 6.13).
La forma de los bocados o mordientes del frceps se adaptan a la
anatoma de la corona anatmica pero sobre todo a la del cuello denta-
rio; as, existen frceps para:
- Unirradiculares. Los bocados podrn ser ms o menos anchos de Figura 6.15. (A) Frceps en bayoneta
pendiendo del diente para el cual estn diseados. Sern amplios y de para restos radiculares. (B) Detalle de
seccin redonda para el incisivo central superior y los caninos superior sus bocados o mordientes.
e inferior; en cambio, sern ms estrechos y de seccin ovoidal para el
incisivo lateral superior, los incisivos inferiores, y todos los premolares prende fcilmente que existe uno para molares superiores derechos y
tanto superiores como inferiores (figura 6.14A). otro para molares superiores izquierdos. En ocasiones pueden utilizarse
- Birradiculares. La parte activa est constituida por un pico en cada para la extraccin del cordal superior (figura 6.14C).
lado. Indicado para los molares inferiores y para algunos cordales erup- Tambin existen algunos tipos de frceps especiales con unos bo-
cionados (figura 6.14B). cados de diseo caracterstico:
- Trirradiculares. Un bocado es parecido al de los dientes unirradi - En bayoneta. Es un frceps ideado para la extraccin de restos
culares (lado palatino) y el otro termina en pico o con mordiente en radiculares, con forma de bayoneta, es decir, con una zona activa cur-
ngulo diedro para adaptarse a las bifurcaciones de las races vestibula vada, larga y afilada. Su forma recuerda a la de un fusil con la bayoneta
res de los molares superiores. Dada la asimetra de este frceps, se com- calada (figura 6.15).

Figura 6.14. Adaptacin de los

bocados o mordientes del frceps
a la anatoma de la corona denta-
ria. (A) En dientes unirradiculares.
(B) En dientes birradiculares.
(C) En dientes con tres races.
210 Principios bsicos de la exodoncia

Figura 6.17. Angulaciones entre la parte activa y el mango en los frceps

para extraccin de los dientes superiores.

Figura 6.16. (A) Frceps de Nevius

para el primer y segundo molares supe-
riores derechos. (B) Detalle de su parte
activa.

- Physick. Es un frceps que se aplica en dientes unirradiculares o

con races fusionadas sin tope dentario posterior, como el cordal supe
rior e inferior, y ocasionalmente en los segundos molares, siempre que
stos presenten las caractersticas antes mencionadas.
- Trotter y Nevius. Los frceps del tipo Trotter y Nevius, de los que
existen varios modelos, tienen los mordientes afilados y bifurcados, con
el fin de obtener una mejor prensin de los dientes sin corona. Repre
sentan un riesgo traumtico importante para las partes blandas y las cor
ticales seas que frecuentemente se desgarran y fracturan y dan pro
blemas en el postoperatorio (figura 6.16).

[Link]. Zona intermedia

Hay dos tipos de frceps: los destinados a extraer los dientes del ma-
xilar superior y los dedicados a los dientes inferiores; su diferencia radica
en el ngulo que existe entre las partes activa y pasiva (forma del cuello).
En el maxilar superior los frceps para los dientes del grupo ante-
rior son rectos, mientras que para los premolares y molares, el mango y
la parte activa forman una angulacin que no sobrepasa los 45 (figura
6.17).
Como el eje longitudinal de los bocados debe ir paralelo al eje lon-
gitudinal de la raz del diente, los frceps rectos superiores son fciles
de adaptar en incisivos y caninos, pero cuando deben aplicarse en dien-
tes posteriores superiores, los frceps adoptan la curvatura adecuada
para facilitar una correcta prensin y evitar la lesin del labio inferior y
de los incisivos inferiores (figura 6.18). Figura 6.18. Frceps de incisivos superiores aplicado incorrectamente
En la mandbula este ngulo oscila entre 90 y 110 con la excep- en los premolares. No se consigue una correcta presa y podemos lesionar
cin de algunos modelos para incisivos inferiores que pueden tenerlo de el labio inferior y los incisivos inferiores.
45 (figura 6.19). As pues, la presa ser normalmente lateral, pero en
algunos dientes posteriores inferiores, el acceso puede ser difcil para el
Estas angulaciones vienen determinadas por la intencin de hacer
frceps (boca pequea, limitacin de la apertura, etc.); entonces se uti-
una correcta prensin, sin interferir con otros dientes o los tejidos blan-
lizan los frceps de premolares o molares de presa anterior, los cuales
dos, principalmente los labios.
tienen el inconveniente de que con ellos se puede aplicar una fuerza me-
En esta zona intermedia o cuello existe la articulacin o charnela
nor que la obtenida con la presa lateral (figura 6.20). Estos frceps pue-
que une la parte activa con el mango, y que permite la prensin del diente
den ser tiles para los cordales inferiores.
a extraer.
 Cosme Gay Escoda, Leonardo Berini Ayts 211

Figura 6.19. Frceps para dientes inferiores de presa lateral. Figura 6.20. Frceps para molares inferiores de presa anterior.

La longitud aproximada de los frceps es de entre 12 y 20 cm, pero 6.4.2. TIEMPOS DE LA EXODONCIA CON FRCEPS
los de la arcada inferior son ms cortos, debido a que la parte activa y La exodoncia requiere varios tiempos quirrgicos, pero ahora slo
pasiva forman un ngulo que hace disminuir su longitud total. comentaremos las acciones en relacin con la aplicacin de los frceps.
El frceps acta como una palanca de segundo gnero; la resisten-
cia est en el hueso alveolar entre la potencia (mano del odontlogo) y [Link]. Prensin
el punto de apoyo (pice radicular). Por tanto, cuanto mayor sea la re- Preparado el diente para la exodoncia, se separan los tejidos blan-
lacin entre la longitud del mango y la longitud de los bocados o pun- dos con la mano libre; con el frceps en la otra, se realiza la toma o pren-
tas, mayor ser la palanca ejercida sobre la raz. Las races cnicas de sin del diente en las superficies vestibular y lingual o palatina, lo ms
algunos premolares o molares inferiores pueden ser extradas, con las hacia apical posible en la zona del cuello dentario y sin lesionar el hueso
puntas del frceps aplicadas sobre ellas, por la accin de cua. alveolar. La forma correcta de utilizar el frceps se muestra en la figura
Existen muchos tipos de frceps, y con el tiempo han ido surgiendo 6.21. Los bocados o mordientes deben contactar, idealmente, con toda
numerossimas variantes con diseos de mangos de formas anatmicas la seccin del diente y no con uno o dos puntos solamente, ya que esto
mejor adaptadas a la mano del operador o con mango retrctil, y sobre repartir la fuerza en forma no equitativa y puede ser causa de la frac-
todo, con distintos tipos de parte activa. Los ms tiles y prcticos se- tura del diente. En la prctica, la forma y tamao de las races varan
rn comentados a medida que se expongan las tcnicas de extraccin de tanto que no es posible lograr siempre este fin, y normalmente el con-
cada diente en particular. Existe un juego de frceps para la denticin tacto se hace en dos puntos. Si slo existe un nico contacto entre la raz
temporal, ms pequeos y adaptados a la morfologa de estos dientes. y el bocado del frceps, la raz probablemente se romper cuando se
Asimismo se puede disponer de unas pinzas para dientes temporales que haga la presa. Es mejor y ms til el frceps con bocados ligeramente
estn a punto de exfoliarse. Los frceps para la denticin temporal son estrechos (finos) que los amplios (gruesos).
entre un 20 y un 40% ms pequeos que los usados para la denticin La corona dentaria no debe intervenir como elemento til en la apli-
permanente. En los catlogos de instrumental dental como el de Martin, cacin de la fuerza, puesto que si se hace esta falsa maniobra se produ-
se pueden encontrar juegos de frceps de las llamadas forma "Inglesa" cir su fractura. Por tanto debemos seleccionar un frceps con bocados
y forma "Americana", cuyas diferencias vienen dadas por pequeas va- que no toquen la corona cuando las races estn sujetadas.
riaciones de diseo. La parte activa del frceps debe insinuarse por debajo del borde gin-
La eleccin del frceps debe efectuarse despus de valorar todos los gival hasta llegar al cuello dentario y con los bocados adaptados al eje
factores que intervienen en los tiempos de la exodoncia y despus de un longitudinal del diente (figuras 6.22 y 6.23). Ambas puntas, la externa
cuidadoso examen clnico del diente. o vestibular y la interna o lingual-palatina, deben estar colocadas en el

Figura 6.21. Bocados o mordientes del

frceps adaptados al cuello dentario lo
ms apical posible, sin lesionar el hueso
alveolar y la enca adherida.
212 Principios bsicos de la exodoncia

Figura 6.22. Prensin correcta con

la parte activa del frceps adaptada
al eje longitudinal del diente. (A)
Vista frontal en un incisivo central
superior. (B) Vista lateral de un
incisivo superior. (C) Molar supe-
rior. (D) Premolar inferior.

Figura 6.23. Prensin incorrecta. (A) Incisivo superior. (B) Canino superior. (C) Incisivo inferior. (D) Premolar inferior.

punto adecuado las dos a la vez; las cerramos ejerciendo fuerza en el [Link]. Luxacin
mango y con el dedo pulgar entre medio para controlar los movimien- La luxacin es la desarticulacin del diente, rompiendo las fibras
tos. Los bocados son pues empujados contra el ligamento periodontal. periodontales y dilatando el alvolo. Esto puede conseguirse mediante
Esto se hace ms fcilmente si las puntas estn afiladas; el filo de los la aplicacin de distintos movimientos:
bocados corta limpiamente las fibras periodontales y permite al dentista
sentir el tacto de su trayecto a lo largo de las races. Los bocados de - Movimiento de impulsin
los frceps de acero inoxidable pueden ser afilados con un disco apro- La fuerza impulsiva empieza con la aplicacin adecuada del frceps
piado aplicado al exterior de las puntas. sobre el diente. Con un movimiento lateral y una fuerza impulsiva suave,
Es buena prctica el aplicar, primero bajo visin directa, un bo- los bocados del frceps se insinan gradualmente bajo el borde gingi-
cado del frceps al lado menos accesible del diente, y luego aplicar el val y sobre la superficie radicular, hasta que se alcanza el segmento ade-
otro bocado. Si cualquiera de las superficies vestibular o lingual-pala- cuado. El frceps jams debe aplicarse sobre la enca (figura 6.25A).
tina del diente estn destruidas por caries cervical, el bocado apro- Despus de haber sujetado con firmeza el diente, se mantiene una
piado debe ser aplicado primero del lado careado, y el primer movi- suave fuerza impulsiva, de manera que se trasmita la presin a toda la
miento se hace hacia la caries (figura 6.24). longitud del diente, como si intentsemos impeler el pice radicular ha-
Cosme Gay Escoda, Leonardo Berini Ayts 213

Figura 6.24. (A) Cuando existe

una caries cervical debe colo-
carse primero el bocado del fr-
ceps en el lado afectado. (B) Pri-
mer movimiento de lateralidad
hacia el lado de la caries.

Figura 6.25. Movimientos en la

exodoncia con frceps. (A) Im-
pulsin. (B) Lateralidad. (C) Ro-
tacin. (D) Traccin.
214 Principios bsicos de la exodoncia

cia el interior del alvolo. Con esto, convertimos el pice radicular en el Debe tenerse presente que la exodoncia con frceps suele ser la menos
punto sobre el cual se realiza la rotacin, hasta que hemos desprendido traumtica, siempre que actuemos correctamente.
por completo el diente de su alvolo. La continuacin de esta fuerza tiene La presin que se ejerce sobre el frceps debe ser firme, suave, con-
otra ventaja: el frceps se conserva mejor en posicin y bajo nuestro trolada y aplicada por el operador moviendo su tronco y la cadera, pero
control. Sin embargo, esta fuerza aislada no logra desplazar el diente y sin mover su codo; los movimientos de mueca -de supinacin y pro-
debe combinarse con las otras que describimos a continuacin. nacin del antebrazo- desempean un papel importante, pero menor, du-
rante la extraccin con frceps.
- Movimientos de lateralidad
Con estos movimientos vestbulo-linguales o vestbulo-palatinos ac- 6.4.3. BOTADORES
tan dos fuerzas. La primera impulsa el diente hacia apical y la segunda Los botadores o elevadores son instrumentos que, basados en prin-
lo va desplazando hacia la cortical sea de menor resistencia (general- cipios de fsica, sirven para movilizar o extraer dientes o races denta-
mente la vestibular). rias ya sea como complemento del frceps -en las exodoncias conven-
Los movimientos de lateralidad oscilatoria o basculacin, tienen el cionales- o como material principal en las extracciones quirrgicas.
lmite que da la dilatacin del alvolo. Si nos excedemos se producir En los elevadores distinguimos tres partes: el mango, el tallo y la
la fractura de la cortical externa. Si esta porcin de hueso es muy slida hoja o punta.
se producir la fractura del diente (figura 6.25B). - Mango. Debe ser adaptable a la mano del odontlogo y tiene di
En ocasiones con slo aplicar estos movimientos, se logra la exo- versas formas segn los distintos modelos. Puede ser liso o rugoso; en
doncia, pero normalmente debemos hacer varias veces esta accin, con este ltimo caso permite una mejor sujecin por parte de nuestros dedos
lo que conseguimos la dilatacin de las corticales vestibular y lingual pero su limpieza -posterior a su utilizacin- suele ser ms dificultosa.
o palatina describiendo un movimiento en arco. - Tallo. Es la parte del instrumento que une el mango con la hoja o
punta. Tambin se denomina cuello o brazo del botador.
- Movimientos de rotacin - Hoja o punta. Es la zona activa del botador. Puede tener distintas
La rotacin se efecta siguiendo el eje mayor del diente. Comple- formas, adaptadas al tipo de contacto que deba existir con el diente.
menta los movimientos de lateralidad, y consigue la creacin de slo Segn la configuracin o variaciones entre estas tres partes, se ob-
una fuerza de rotacin. Al iniciar la rotacin o torsin se suspende la tienen distintas formas y tipos de elevadores capaces de efectuar fuer-
presin en sentido apical y se ejerce una ligera traccin (figura 6.25C). zas diferentes en direccin e intensidad.
La rotacin slo se puede aplicar en los dientes monorradiculares
y de contorno cnico. Si se hace esta accin en un diente con dos o ms [Link]. Botador recto
races separadas, stas se fracturaran, aunque si el diente ya se ha aflo- Las tres partes siguen el mismo eje o lnea. La punta suele ser rela-
jado, una rotacin ligera y prudente puede liberarlo definitivamente. tivamente pequea, en forma de media caa de mayor o menor grosor y
Cuando se usan los frceps no debe aplicarse una fuerza excesiva dimetro, de forma triangular, etc. (figura 6.26). No son aconsejables
ya que se facilita la posible fractura alveolar o del diente mismo. Cuando los botadores muy puntiagudos o afilados, sino que preferimos una punta
no se puede luxar el diente, se facilita la exodoncia ensanchando o di- roma. La superficie cncava se aplica hacia el diente que va a luxarse,
latando el alvolo con el uso de un botador recto, o realizando la odon- y la otra cara lo hace al hueso interseptal, el cual constituye el punto
toseccin. de apoyo.
Con el botador recto se consigue una fuerza generalmente hacia dis-
[Link]. Traccin tal, de poca intensidad. Suele utilizarse en la fase de luxacin que ha de
Es el ltimo movimiento que debe efectuarse y que est destinado a preceder siempre al uso del frceps, especialmente cuando se trata de
desplazar el diente fuera de su alvolo. La traccin puede realizarse restos radiculares.
cuando los movimientos previos han dilatado el alvolo y han roto los
ligamentos. Nunca debe emplearse como nico movimiento en la ex- [Link]. Botador en S
traccin de un diente. El elevador en S, tipo Flohr, presenta una curvatura en mayor o me-
La fuerza que se aplica con este fin es en sentido contrario al de nor grado en la zona media o en el extremo del tallo, acabando en una
insercin y direccin del diente, y generalmente no es muy potente (fi- punta recta (figura 6.27). Est diseado para llegar a zonas de acceso
gura 6.25D). ms difcil que en el caso anterior, aunque tiene el inconveniente de que
El movimiento de traccin se ejerce, despus de los de lateralidad o la direccin de la fuerza es ms difcil de controlar por parte del profe-
rotacin, cuando el diente est en la porcin ms externa del arco de la- sional.
teralidad. En ocasiones se inician a la vez los movimientos de rotacin
y traccin. [Link]. Botador en T
La accin en cua de la parte activa del frceps introducida entre la El mango y el tallo estn dispuestos de forma perpendicular for-
raz dentaria y la pared sea del alvolo, hace que el diente se eleve de mando distintas angulaciones.
su alvolo. Esto slo sucede cuando el hueso alveolar circundante es Con ellos puede obtenerse una fuerza potentsima, especialmente en
lo suficientemente elstico y las races dentarias son cnicas (premola- los movimientos de elevacin con punto de apoyo o fulcro en el hueso
res y molares inferiores). alveolar.
Si la enca se encuentra adherida a su margen gingival, en el mo- El arquetipo de este tipo de botador, es el Winter, que posee un mango
mento de extraer el diente se producir su laceracin; por ello el tejido potente y una punta con un ngulo de 90 respecto al tallo. La hoja es trian-
blando debe ser cuidadosamente disecado. gular y puntiaguda, y por tanto puede ser muy traumtica. Debemos ser
Todos los movimientos que se realizan con los frceps deben ser di- muy cuidadosos con este botador, buscando que la punta u hoja tengan las
rigidos con tacto y prudencia con el fin de no provocar complicaciones; dimensiones idneas para su funcin. Por ejemplo, el Winter del nmero
estas cualidades se van perfeccionando con la praxis quirrgica diaria. 14 se adapta bien a la estructura dentaria y alveolar de los segundos mo-
 Cosme Gay Escoda, Leonardo Berini Ayts 215

Figura 6.26. (A) Botadores rectos. (B) Detalle de su parte activa. Figura 6.27. (A) Botadores en S. (B) Botadores en S tipo Pott.

lares inferiores. La fuerza que debe efectuarse tiene que ser moderada ya realizar una fuerza desmesurada que slo puede inducir a complicacio-
que este botador permite excesos en su aplicacin (figura 6.28). nes graves.
Los inconvenientes de este elevador parecen superarse con el bo- El botador de Winter en este sentido es peligroso, por la potente
tador de Pott, que tiene un mango ms pequeo y fino, con un tallo ms fuerza que puede transmitir, al igual que el elevador de Lecluse que tiene
largo que en su extremo tiene una punta encorvada en forma de len- un mango grande en T, de tallo robusto y punta recta pero amplia. Este
geta larga y roma que le hace posible el acceso a zonas y rincones tipo de botador no aporta ningn beneficio sino que al contrario es ms
no accesibles al Winter, como por ejemplo en la zona del cordal supe- peligroso que el clsico botador recto.
rior (figura 6.29). Existen otros botadores en T, parecidos al elevador de Winter, pero
Con el elevador de Pott obtenemos una fuerza sensiblemente menor con algunas variaciones como el de Barry en el cual el mango y el ta-
que con el botador de Winter, aunque el primero tiene una ganancia ma- llo no forman un ngulo recto u otros como el elevador de Mead que
yor en la mecnica de la palanca. Este hecho puede considerarse favo- tiene una curvatura en la parte final del cuello o tallo. De estos eleva-
rable, especialmente para manos poco experimentadas o muy vehementes, dores existe uno con la hoja o punta hacia el lado derecho y otro hacia
ya que la exodoncia debe conseguirse con estos instrumentos pero el izquierdo.
sin
216 Principios bsicos de la exodoncia

Figura 6.28. Distintos modelos de botadores de Winter. (A) Parte activa

triangular. (B) Punta curvada y puntiaguda.
[Link]. Botador de races
Existen botadores con hojas o puntas muy finas especialmente di-
seados para la extraccin de races o pices, como el botador tipo Hei-
denbrinck, pero que no tienen una utilidad destacable, ya que son muy
frgiles y normalmente requieren, para su uso, un abordaje quirrgico.
En el mercado existe un extraordinario nmero de botadores con dis-
tintas funciones, pero el odontlogo en su prctica diaria necesita un n-
mero muy reducido, por lo que la compra de gran cantidad de ellos siem-
pre acaba resultando poco til.
Figura 6.29. (A) Botadores de Pott. (B) Detalle de su parte activa.
6.4.4. TIEMPOS DE LA EXODONCIA CON BOTADORES
Los botadores se utilizan aplicando el principio de palanca y cua
para desplazar el diente o raz a lo largo de la va de extraccin. ste es dose de esta manera problemas como la luxacin de dientes vecinos o
el camino a lo largo del cual el diente o raz se desplazar fuera de su la fractura del diente a extraer (figuras 6.30 y 6.31).
alvolo con el mnimo de aplicacin de fuerza. Esta lnea o va de menor Dependiendo del fin y del principio mecnico a utilizar en la exo-
resistencia est determinada principalmente por el patrn radicular. doncia, el botador puede aplicarse en distintas ubicaciones. De forma
Las acciones relacionadas directamente con la utilizacin de los bo- general el elevador se coloca en la zona deseada, y se hace avanzar
tadores o elevadores son: con movimientos cortos de rotacin entre el alvolo y la raz del diente
hasta alcanzar el punto de apoyo deseado (figura 6.32). El punto de apli-
[Link]. Aplicacin cacin sobre la raz dentaria debe estar fuera de una zona descalcificada
El botador debe ser colocado en posicin buscando su punto de apoyo. o careada con objeto de no fracturar la raz al aplicar la fuerza. Este punto
Se empua el instrumento, con el dedo ndice a lo largo del tallo, para est determinado por la lnea o va de extraccin del diente o raz, es de-
evitar que el botador se escape de nuestro dominio y pueda lesionar las cir, el camino a lo largo del cual stos se desplazarn fuera de su alv-
partes blandas vecinas: lengua, mucosa palatina, zona yugal, etc., y olo, con la mnima aplicacin de fuerza, y que depender de su patrn
por otro lado as podemos dirigir mejor la fuerza que se ejerce, evitn- radicular, el cual ser diagnosticado previamente en el estudio radio-
grfico.
El punto de apoyo para la elevacin debe ser siempre seo. El uso
de un diente adyacente como fulcro, slo podr realizarse si ese diente
 Cosme Gay Escoda, Leonardo Berini Ayts 217

Figura 6.30. Forma correcta de coger o tomar el botador recto.

Figura 6.32. (A) Aplicacin del elevador entre la raz dentaria y el hueso
Figura 6.31. Aplicacin del botador. (A) Forma correcta. (B) Forma in- alveolar. (B) El botador penetra hacia apical por los distintos puntos de apli-
correcta.

se va a extraer en la misma sesin. Cuando el elevador est aplicado con- Si se va a extraer un diente situado entre otros dos, no debe apoyarse
tra el diente, el instrumento es rotado alrededor de su eje mayor, para el elevador en las reas interproximales, ni debe girarse de modo que pu-
que la hoja se ajuste sobre el cemento radicular. diramos ejercer fuerza sobre los dientes adyacentes, desplazando o lesio-
Los botadores pueden colocarse por mesial, vestibular, lingual-pa- nando el diente mesial o distal a l (figura 6.34). Pero si el diente que se va
latino o distal del diente a extraer. Si la raz es recta o cnica se mo- a extraer es el ltimo hacia atrs, puede apoyarse el elevador entre el borde
ver hacia arriba y ligeramente hacia lingual-palatino aplicando la fuerza alveolar y la porcin cervical de la corona en la zona interproximal, pro-
en la superficie vestibular. Si la raz apunta hacia distal, el elevador debe curando que al girar el botador, se mueva el mango en direccin apical.
colocarse en la superficie mesial de la raz, porque la va de extraccin En ocasiones a fin de proporcionar al elevador un buen punto de
es hacia arriba y atrs. Si la raz est dirigida hacia mesial, se emplea aplicacin en las races, se hace una muesca con una fresa en la super-
la aplicacin distal para elevar el diente hacia arriba y adelante de su al- ficie vestibular de la raz, con un ngulo de 45 grados con respecto al
volo (figura 6.33). eje longitudinal del diente (figura 6.35).
218 Principios bsicos de la exodoncia

Figura 6.33. Puntos de aplicacin del botador (X) segn la morfologa radicular.

Figura 6.34. La aplicacin del botador entre los dientes produce el desplazamiento de ambos.

Figura 6.35. (A) Realizacin de una muesca en la raz. (B) Esta se usa como punto de aplicacin de la parte activa del botador. (C) Muesca incorrecta y al
aplicar el botador se romper la raz.
 Cosme Gay Escoda, Leonardo Berini Ayts 219

Figura 6.36. Luxacin dentaria por accin del

botador.

[Link]. Luxacin - Pinza Adson con dientes o pinza fina de diseccin con dientes. El
Una vez logrado un punto de apoyo en el sitio donde hemos apli- portaagujas y las pinzas deben ser del mismo tamao.
cado el botador, se efectan movimientos de rotacin, descenso y ele- - Tijeras curvas tipo Mayo de punta roma.
vacin para as romper las fibras periodontales y dilatar el alvolo, lo - Material de sutura. Seda o sutura reabsorbible (cido poligliclico)
cual permitir la extraccin del diente sobre el que estamos actuando. de 3/0 con aguja atraumtica C 16.
Con el botador recto, el diente se luxa haciendo girar el elevador, de Cuanta ms experiencia adquiere el odontlogo y mayor volumen
modo que su borde ms lejano a la superficie oclusal del diente ejerza de trabajo tenga, ms sencillo y estandarizado se volver su instru-
presin en el mismo (figura 6.36). mental. Podemos encontrar los dos extremos: profesionales que alardean
La cantidad mxima de fuerza que se aplica al usar elevadores es la de poder trabajar con slo dos frceps y un par de botadores, y otros co-
que slo se puede ejercer con los dedos pulgar, ndice y medio. legas que tienen verdaderas colecciones de frceps y botadores. Debe-
mos encontrar un punto medio, contando con un material bsico, natu-
[Link]. Extraccin ralmente ampliable segn con nuestros gustos y aversiones personales.
Continuando con los movimientos de rotacin, descenso y elevacin
en distintos puntos alrededor del diente, se consigue extraerlo de su al- 6.4.6. PRINCIPIOS MECNICOS DE LA EXODONCIA
volo. El botador, adems de actuar como brazo de palanca, puede apli- La extraccin dentaria puede obtenerse mediante la aplicacin de
carse como cua. En este caso el elevador se introduce en el alvolo den- distintos tipos de principios de la fsica. Los principios mecnicos de
tario, entre la pared sea y el diente que lo ocupa, y lo desplaza en la la exodoncia son:
medida que la parte activa profundiza en el alvolo. La raz va siendo
desalojada en la cantidad equivalente al grado de introduccin y al ta- [Link]. La expansin del alvolo seo
mao del instrumento. Esto se logra con los frceps, elevadores o ambos, utilizando al diente
como instrumento dilatador (figura 6.37).
6.4.5. INSTRUMENTAL PRECISO PARA LA EXODONCIA Para poder realizar adecuadamente esta accin expansiva es preciso:
Cuando se realiza una exodoncia convencional se precisa del si- - Que exista suficiente cantidad de diente para poder hacer una buena
guiente instrumental: prensin con los bocados del frceps.
- Material propio para la anestesia local: jeringa, agujas cortas y lar - El tipo de forma de la raz debe permitir una suficiente dilatacin
gas, carpules de anestsico. del alvolo, y conseguir la completa luxacin del diente.
- Sindesmotomo. Existe material diseado para este uso exclusivo - Esta dilatacin del hueso alveolar slo es posible si es suficiente
(Chompret), aunque tambin puede emplearse un periosttomo tipo mente elstico. Esta caracterstica es mxima en el hueso del maxilar su
Freer o los elevadores. perior de las personas jvenes y disminuye paulatinamente con la edad.
- Juego de frceps adaptados al diente a extraer. La expansin del alvolo produce mltiples pequeas fracturas del
- Elevadores: un elevador recto y una pareja de botadores en T, tipo Pott. hueso vestibular, tabiques interdentarios e interradiculares, etc. Si estos
- Pinza gubia tipo Friedman, que sea fina, para poder actuar sobre pe fragmentos seos conservan su fijacin peristica -que es lo ms fre-
queos fragmentos de hueso (corticales seas, septo interradicular, etc.). cuente-, con la simple compresin pueden ser restituidos al final de la
- Cureta doble tipo Willinger, Schweickhart, etc., que pueden ser de dis exodoncia. Si stos han perdido ms de la mitad de su fijacin peris-
tintos tamaos, pero normalmente usamos las pequeas para que as tica, deben ser retirados ya que su compromiso vascular puede derivar
podamos actuar sobre la zona apical y legrar un posible granuloma. en su necrosis. La aparicin de este problema puede producir hemorra-
- Un juego de separadores tipo Farabeuf. gia postextraccin, cicatrizacin retardada e infeccin de la herida.
- Un separador de Minnesota.
- Pinza hemosttica de Halsted (Mosquito), curva sin dientes. [Link]. La palanca
- Portaagujas recto, tipo Mayo-Hegar o Crile-Wood (de unos 15 cm La palanca es una barra inflexible, recta, angular o curva, que se
de longitud aproximadamente). apoya y puede girar sobre un punto, y sirve para transmitir una fuerza.
220 Principios bsicos de la exodoncia

Figura 6.37. Expansin del alvolo seo.

Resistencia (R)
Diente

Fuerza (P)
Mano del odontlogo

Punto de apoyo (A)

Hueso alveolar

Figura 6.38. (A) Elementos que intervienen en la palanca. (B) Botador de Pott actuando como palanca de primer gnero. (C) Palanca de primer gnero.
(D) Ganancia mecnica con la palanca de primer gnero.

Es el tipo ms sencillo de mquina empleada para cambiar la direccin La mquina simple llamada palanca consiste en una barra metlica
o la magnitud de una fuerza o de ambas a la vez. Sigue los principios de (botador) que se apoya sobre un punto fijo o de apoyo, con la inten-
Arqumedes que se resumen en una de sus frases mticas "Dadme un cin de mover un cuerpo que se coloca sobre ella. Potencia es la fuerza
punto de apoyo y mover el mundo". que se ejerce en un extremo del botador y la fuerza que se opone a la po-
Con el uso de la palanca podemos extraer el diente o raz fuera del tencia se llama resistencia (figura 6.38A).
alvolo a lo largo del plano de menor resistencia. ste es el principio Segn la posicin de estos tres elementos (punto de apoyo o fulcro,
con que se acta con los elevadores y se basa en los conocimientos de resistencia y potencia), la palanca se denomina de primer, segundo o ter-
fsica siguientes: cer gnero o grado.
 Cosme Cay Escoda, Leonardo Berini Ayts 221

Figura 6.39. (A) Palanca de segundo gnero. (B) Principio de la palanca utilizando el botador recto. (C) Botador recto actuando como palanca de segundo
gnero.

- En la palanca de primer gnero, la potencia se coloca en un ex palatina, mesial, distal o vestibular. El punto de apoyo no debe estar
tremo de la mquina y la resistencia en el extremo opuesto; el punto recubierto de tejidos blandos, que le impediran actuar o seran trau-
de apoyo se ubica entre estos dos (figura 6.38). matizados en el acto operatorio. Por ello la enca debe ser separada pre-
- La palanca de segundo gnero es aqulla en que la potencia y el viamente.
punto de apoyo estn en sus extremos y la resistencia est ubicada en La extraccin de dientes incluidos precisa de la utilizacin del bo-
tre ambos (figura 6.39). tador como palanca de primer o segundo gnero para obtener as un
- En la palanca de tercer gnero, la resistencia y el punto de apoyo efecto multiplicador de la fuerza til.
estn en los extremos, y la potencia se coloca entre estos dos. Los restos radiculares de ambos maxilares se extraen con un punto
Los tipos de palanca que tienen aplicacin en la exodoncia, son las de apoyo en el hueso alveolar. Si se trata de molares con dos o tres ra-
de primer y segundo grado. En Ciruga Bucal, las palancas utilizadas ces, el punto de apoyo puede ser el reborde alveolar o un tabique inte-
son el elevador o botador (primer y segundo gnero) y los frceps (se- rradicular.
gundo gnero). Cuando el punto de apoyo utilizado son los dientes vecinos, stos
La potencia es la fuerza que el odontlogo aplica sobre el mango del pueden luxarse, especialmente cuando se trata de dientes unirradicula-
instrumento y sirve para vencer la resistencia. La potencia de la fuerza res o bien dientes multirradiculares con races cnicas y fusionadas
destinada a movilizar un diente suele ser siempre moderada variando de (figura 6.34).
acuerdo con la proximidad del punto de apoyo a la resistencia y la lon- En casos excepcionales, puede aceptarse este fulcro como, por ejem-
gitud del brazo de palanca. plo, el punto de apoyo en el segundo molar para extraer el cordal infe-
Estas consideraciones son importantes puesto que con la palanca de rior, pero en esta eventualidad el segundo molar no puede tener dismi-
primer gnero se obtiene una ganancia o ventaja mecnica muy rele- nuida su integridad anatmica (caries, obturaciones, prtesis, etc.) y sus
vante (figura 6.38D). races deben ser fuertes y bien implantadas; en caso contrario, el punto
Potencia x Brazo Potencia = Resistencia x Brazo Resistencia de apoyo no tiene la resistencia fsica precisa y adecuada.
La resistencia es el diente erupcionado, un resto radicular o un diente
Brazo Potencia
Ganancia mecnica = - incluido, y eventualmente en este ltimo caso ha de sumrsele el hueso
que le cubre o rodea. Son factores determinantes de la resistencia la dis-
Brazo Resistencia posicin anatmica de las races dentarias, la cantidad de hueso que cu-
bre o rodea el diente, su calidad (disposicin de las trabculas seas,
Resulta evidente que una fuerza pequea puede vencer una gran re- grado de calcificacin), y la edad del paciente. Si eliminamos hueso (os-
sistencia si se coloca el punto de apoyo ms prximo a esta ltima. Por tectoma) o fraccionamos el diente a extraer (odontoseccin), disminuye
consiguiente, la ventaja mecnica de la palanca depende de la propor- considerablemente el valor de la resistencia.
cin de los brazos. Despus de conocer los principios mecnicos de la palanca, estu-
Los puntos de apoyo o fulcros que pueden utilizarse son el hueso diaremos la utilizacin de los botadores como palanca de primer y se-
maxilar o los dientes vecinos. El punto de apoyo que se emplea gene- gundo gnero.
ralmente es el facilitado por el hueso maxilar. El reborde alveolar suele - Accin del botador como palanca de primer gnero.
ser fuerte y resistente y permite el apoyo de instrumentos para movili- Podemos utilizar el elevador como palanca de primer gnero cuando
zar un diente erupcionado, una raz, o un diente incluido. Generalmente el punto de apoyo (hueso alveolar) se ubica entre la potencia y la resis-
el fulcro se realiza en el ngulo mesiovestibular del diente a extraer, pero
si las condiciones lo exigen, el botador puede tener aplicacin lingual o
222 Principios bsicos de la exodoncia

Figura 6.40. (A) Elevador recto ac-

tuando como cua. (B) Frceps utili-
zado como cua. (C) Ganancia mec-
nica del principio del plano indicado
como cua.

tencia. El botador se aplica sobre una de las caras del diente a extraer (la es decir que lo eleva de su receptculo seo. As pues tambin hace una
cara mesial, vestibular, etc.), al tiempo que el instrumento se apoya so- accin de expansin del alvolo seo. El elevador se introduce progre-
bre el hueso vecino (mesial, vestibular, etc.), y entonces se ejerce la po- sivamente en el espacio hueso-diente ejecutando movimientos de rota-
tencia necesaria con lo que la raz o el diente ser desplazado en el cin sobre su eje, lo que agranda el alvolo y por accin de cua, pro-
sentido contrario al de la fuerza realizada (figura 6.38C). gresivamente, desplaza el diente hacia afuera (figura 6.40). La extraccin
Para poder ejercer la accin mecnica con mayor ganancia es muy se puede completar por este procedimiento o con el uso de frceps.
til preparar una muesca en el diente a extraer; de esta forma la fuerza Esta tcnica se utiliza en ocasiones para extraer pequeos fragmen-
expulsiva se realiza en su eje o centro, facilitando su exodoncia. Esta tos radiculares al producir su desplazamiento. Dado el peligro de des-
muesca debe hacerse de manera que no debilite en exceso el diente, y plazar las races a regiones contiguas (seno maxilar, conducto dentario
procuraremos que est lo ms apical posible. Si esta muesca, donde apo- inferior, etc.), cuando el elevador se emplea como cua, la punta del ins-
yaremos e introduciremos la punta del botador, fractura el diente, no de- trumento siempre debe ser tan pequea como el fragmento radicular o
bemos alarmarnos y proseguiremos con la extraccin convencional o ms.
quirrgica del resto radicular que haya quedado.
Esta muesca se realiza con una fresa redonda de carburo de tungs- [Link]. La rueda
teno del n 6 u 8 inclinada hacia apical, con motor convencional, y nor- Si se coloca la punta del elevador entre un diente y la pared vesti-
malmente en la zona dentaria vestibular dando as una va y un punto de bular del hueso y se gira el mango del instrumento con apoyo sobre el
aplicacin vestibular (figura 6.35). reborde seo en el sentido en que se quiere desplazar el diente, el bota-
- Accin del botador como palanca de segundo gnero. dor est actuando como una rueda, y por tanto de acuerdo con sus prin-
En este caso la punta del elevador se introduce en el espacio inter- cipios mecnicos.
dentario, sobre la cresta del hueso mesial, logrando as el punto de apoyo. La accin de cua y rueda se combinan muy a menudo para conse-
La potencia se ejerce en el otro extremo del instrumento, movilizando guir la elevacin y el giro del diente a extraer.
el diente en el sentido de la fuerza realizada (figura 6.39). En numerosas ocasiones, durante la exodoncia con botadores, stos
Para poder utilizar as el botador, debe tenerse un acceso adecuado pueden actuar siguiendo distintos tipos de principios mecnicos; as, por
a la raz; por ello, esta tcnica se suele emplear para extraer races en- ejemplo, en la extraccin de un cordal inferior erupcionado, el elevador
teras, a menos que haya un alvolo vaco adyacente. introducido entre la cara mesial del molar y el hueso mesial acta de
cua en un primer movimiento, y posteriormente este mismo instrumento
[Link]. La cua puede desplazarse a otra zona y actuar as como palanca de primer o se-
Los elevadores y frceps que utilizamos para la extraccin dentaria gundo gnero.
pueden actuar como cua. La ganancia o ventaja mecnica del princi-
pio del plano inclinado como cua, sigue la siguiente formula: 6.5. TRATAMIENTO Y PAUTAS DE CONDUCTA
TRAS LA EXTRACCIN DENTARIA
Ganancia mecnica =
Altura de la cua
El tratamiento y las pautas a seguir despus de una extraccin den-
El botador acta como cua cuando se introduce en un alvolo, taria dependen de mltiples factores y, de entre ellos, destacaremos el
entre la raz y la pared del hueso y por su accin de plano inclinado, des- estado del paciente, la causa que indic la exodoncia, el estado del al-
plaza el diente en el sentido inverso al de la introduccin del instrumento, volo y las partes blandas vecinas, etc.; as pues, no es posible estn-
Longitud de la parte inclinada
 Cosme Gay Escoda, Leonardo Berini Ayts 223

Figura 6.41. Observacin del diente para asegurarnos que se ha reali-

zado la exodoncia completa.

darizar una indicacin general, y es por tanto preciso adaptarse a cada

caso particular.
No obstante sealaremos como procedemos normalmente ante la
evidencia de no existir ningn problema especial.

6.5.1. CONDUCTA DEL ODONTLOGO

Un vez terminada la extraccin dentaria convencional deberemos
realizar:
Figura 6.42. Acciones posteriores a la extraccin dentaria. (A) Curetaje
de un granuloma apical. (B) Compresin digital de las corticales seas.
[Link]. Reconstruccin y observacin del diente, para asegurarnos que
se ha efectuado la exodoncia completa. Si existe alguna duda, se hace
una radiografa periapical. Es muy importante comprobar que la raz ha
sido eliminada ntegra (figura 6.41). La radiografa postoperatoria debe [Link]. Constatar que existe un sangrado fisiolgico y que se produce
realizarse antes de introducir medicamentos o gasas hemostticas en el la formacin de un cogulo normal.
interior del alvolo y ser de gran valor diagnstico para visualizar restos En caso de no observar un correcto sangrado, se estimula ligera-
radiculares, secuestros o fragmentos seos, etc.; la comprobacin de que mente el alvolo con la cureta, o con la introduccin y el roce de las pa-
el alvolo est limpio y sano, permite evitar posibles complicaciones y redes con la punta de una gasa. En caso contrario, se aplicarn las me-
una posible reintervencin. didas corrientes de hemostasia, dependiendo de la causa de la hemorragia:
- Lesin de un vaso sanguneo: coagulacin con bistur elctrico o
[Link]. Revisin del alvolo, y legrado en todas sus paredes y especialmente ligadura con seda o con sutura reabsorbible.
en la zona apical, con el fin de verificar que no se deja un granuloma o - Lesin o sangrado seo: eliminar un posible fragmento seo suelto,
restos de un tejido patolgico. Si existe material suficiente o sospechoso, o colocar cera de hueso en la zona sea sangrante.
se remite al anatomopatlogo para su estudio histolgico (figura 6.42A). - Sangrado en sbana del alvolo: aplicacin y empaquetamiento en
el alvolo de gasa hemosttica reabsorbible (colgeno texturado, gela
[Link]. Estudiar el estado de las paredes seas con el objeto de comprobar tina, etc.).
fracturas de las corticales. Si existe alguna espcula, esquirla o fragmento - En ocasiones en las partes blandas existe un pequeo vaso san
suelto, debe eliminarse con la pinza gubia, y si las corticales estn luxadas grante que se evidencia una vez desaparecida la accin vasoconstrictora
pero adheridas al periostio -hecho muy frecuente en los molares- las de la anestesia local. En estos casos se coagula o liga el vaso, o al co
afrontaremos mediante compresin digital (figura 6.42B). Los fragmentos locar la sutura, se hace la hemostasia de toda la zona.
del septo seo interradicular deben ser eliminados con la cureta o cucharilla,
o incluso en ocasiones con la ayuda de la gubia, a fin de evitar que se [Link]. Sutura de las partes blandas (enca adherida) sobre el alvolo.
produzca un secuestro o una alveolitis seca. Con sutura atraumtica de seda o cido poligliclico de 3/0, C 16
colocamos un punto en X, en U, o dos o ms puntos sueltos segn la
[Link]. Inspeccin de las partes blandas, y solucionar las posibles lesiones extensin del alvolo. De esta forma los bordes gingivales se aproximan
que, de forma normalmente iatrognica, existan en la enca adherida, la todo lo posible, protegiendo as el alvolo y permitiendo la organizacin
mucosa libre, etc. del cogulo.
Si existen tejidos blandos gingivales traumatizados o esfacelados Los puntos se retiran a los 5-7 das. Normalmente no se debe espe-
debe realizar su exresis, aunque esta accin (Friedrisch) debe ser muy rar ms ya que el hilo de sutura puede convertirse en un material irri-
econmica. tante provocando hipertrofias del tejido gingival.
224 Principios bsicos de la exodoncia

[Link]. Se coloca una gasa sobre el alvolo, y se invita al paciente a

morder sobre ella. Debe permanecer en ese lugar una o dos horas, tiempo
necesario para la formacin del cogulo (figura 6.43).

[Link]. Dar la medicacin adecuada al caso, normalmente analgsicos

y antiinflamatorios no esteroideos, y entregar por escrito todas las normas
y recomendaciones que debe seguir el paciente.
Los pacientes que se aparten de la normalidad porque su estado
general est comprometido, deben ser tratados conjuntamente entre el
odontlogo y el mdico de familia, actuando en cada caso de la forma
ms conveniente, e indicando los medicamentos pertinentes.
Ante la evidencia de la existencia de una complicacin postextrac-
cin, sta ser tratada de la forma que se expone en el captulo 10.

6.5.2. CONDUCTA POR PARTE DEL PACIENTE

El paciente debe leer, entender y cumplir las normas que se le han
entregado (tabla 3.5) y que bsicamente son:

[Link]. La hemorragia es un fenmeno fisiolgico y por tanto es normal

que dure unas horas. Es recomendable no enguajarse la boca durante las
primeras 24 horas y efectuar una compresin local con gasa durante 30
minutos. No se debe escupir ni hacer movimientos repetitivos de succin.
Estas acciones pueden desalojar el cogulo e interrumpir el proceso
normal de cicatrizacin.
Si la hemorragia es excesiva o se alarga ms all de las 4 horas, debe
eliminarse el cogulo -que suele ser voluminoso- enjuagndose con
fuerza con suero fisiolgico; despus de esto, se volver a colocar una
gasa bien situada sobre el alvolo y la herida quirrgica durante 10 mi-
nutos. Esta gasa, como remedio casero, puede mojarse con t o vinagre,
ya que los cidos tnico y actico favorecen la hemostasia.
Si con estas medidas persiste la hemorragia, el paciente debe acudir
a un consultorio de urgencias para ser atendido por un cirujano bucal
que actuar de la forma descrita en el captulo 3.
Si eventualmente continuara el sangrado, se debera ingresar al pa-
ciente ante la posibilidad de que exista una alteracin o patologa de la
hemostasia.

[Link]. Existir una tumefaccin local y regional que es normal cuando

la exodoncia ha sido traumtica o se ha efectuado quirrgicamente, y
que puede durar horas o das.
Para minimizar este inconveniente, puede aplicarse fro localmente
-cubitos de hielo en una bolsa de plstico- pero slo durante las 12-24
primeras horas, a intervalos de 10 minutos, y nunca lo mantendremos
ms de 20 minutos seguidos. A partir del segundo da, y hasta el cuarto,
puede aplicarse calor local, durante 30-60 minutos, cuatro veces al da,
con el fin de estimular el proceso inflamatorio fisiolgico. Figura 6.43. Acciones posteriores a la extraccin dentaria. (A) Colocacin
de una gasa en el alvolo. (B) Compresin local sobre la gasa.
[Link]. La equimosis y el hematoma son normales tras tcnicas quirrgicas
y tambin pueden observarse despus de exodoncias en sujetos de piel
fina, tejidos laxos y ancianos: no obstante, en estos casos debemos
asegurarnos de no estar frente a un paciente con una alteracin de la
evidencia de infeccin o durante los primeros das post-ciruga, ya que
hemostasia.
no debemos alterar la flora bucal.
Los enjuages bucales con solucin salina caliente son, para algu-
[Link]. Debe mantenerse la higiene bucal -que en muchas ocasiones ya
nos autores, una ayuda a la cicatrizacin. La solucin se prepara disol-
no era buena de entrada- con cepillo desde el primer momento, pero
viendo media cuchara de sal en un vaso de agua caliente, y se reco-
evitando lesionar la zona intervenida. mienda enjuagarse abundantemente despus de las comidas y antes
Es conveniente enjuagarse, a partir del segundo da, con suero fi- de ir a dormir.
siolgico o agua destilada, a ser posible estril; no es correcto el uso
de agua oxigenada o el empleo de otros colutorios que contengan anti-
[Link]. Despus de utilizar anestesia local, los labios, la lengua o la zona
biticos o antispticos. Estos ltimos podrn estar indicados si hay
yugal quedan adormecidas durante dos o tres horas, y pueden ser daados
 Cosme Gay Escoda, Leonardo Berini Ayts 225

por mordedura. Debemos advertir al paciente de este peligro y recomendarle, Se deben dar antibiticos en los siguientes casos:
en estos casos, no tomar alimentos hasta no recuperar la sensibilidad - Pacientes de riesgo, como los valvulpatas o los inmunodeprimi-
normal. Este peligro de mordedura es especialmente frecuente en nios, dos.
por lo que sus padres deben controlarlos adecuadamente durante el - Cuando existe evidencia de que se est trabajando sobre un terreno
postoperatorio inmediato. con signos de infeccin activa, es decir, cuando se observa celulitis, fle
mn o supuracin. No es preciso tras el legrado de un granuloma cr
[Link]. La medicacin habitual se hace a base de analgsicos del tipo nico por va alveolar.
que se crea conveniente segn el trauma quirrgico y las condiciones - Cuando la exodoncia ha sido traumtica, es decir siempre que sta
fsicas del paciente. El dolor postoperatorio es siempre relativo e se haya convertido en quirrgica (exposicin sea, ostectoma, etc.).
impredecible; no obstante, es aconsejable dar una pauta para iniciarla No obstante la indicacin de frmacos tras la extraccin dentaria
una vez finalizada la intervencin o para cuando el paciente llegue a su debe adecuarse a cada caso segn los datos obtenidos en la historia cl-
domicilio. Normalmente se utilizan analgsicos-antiinflamatorios del nica.
grupo AINEs, o paracetamol si se cree que el dolor ser leve. Finalmente, remarcaremos que no se recomienda fumar en el pos-
No se emplean sistemticamente ni corticosteroides, ni preparados toperatorio (7-10 das); en ese aspecto, Laskin menciona una mayor
enzimticos, ya que no se ha comprobado claramente su utilidad, y ade- incidencia de alveolitis postextraccin en los pacientes fumadores, por
ms -sobre todo los primeros- pueden inducir efectos colaterales inde- efecto de la succin repetitiva y la accin local de los mltiples com-
seables. ponentes del tabaco y de su combustin.
 Extraccin de dientes permanentes
en el maxilar superior y en la mandbula
Leonardo Berini Ayts, Cosme Gay Escoda

7.1. EXTRACCIN DE DIENTES PERMANENTES La forma de los frceps debe permitir una correcta prensin adap-
tndose al cuello dentario y, de esta manera, poder asir fuertemente el
Antes de proceder a la extraccin de un diente deben realizarse: una diente. Si los dientes estn en malposicin, suelen existir problemas en
correcta historia clnica, una adecuada exploracin de la cavidad bucal, la utilizacin de los frceps especializados para cada uno de ellos; en es-
especialmente del diente a extraer y de las estructuras anatmicas veci- tos casos usamos el frceps universal.
nas y, dentro de los estudios complementarios, es imprescindible hacer La estructura de la corona, la integridad de su anatoma, la extensin
un detallado estudio radiogrfico. de la caries, el estado periodontal, etc., sern puntos a considerar en el
El paciente y el profesional adoptarn las posiciones adecuadas al acto operatorio. Tras una correcta valoracin se decidir la extraccin
caso, y se iniciar este acto quirrgico con las maniobras previas a la ex- convencional con frceps tal como describiremos a continuacin o nos
traccin: antisepsia del campo operatorio y la aplicacin de la tcnica inclinaremos por otros mtodos que estudiaremos en el captulo 8 (exo-
anestsica pertinente. doncia con ostectoma, odontoseccin, etc.).
Recordaremos brevemente las fases propias de la extraccin denta- En esta fase de la extraccin existen los siguientes axiomas:
ria, en las que se usan coordinadamente los elevadores y los frceps, por
lo cual se conjugan los distintos tiempos de la exodoncia de cada uno de [Link]. La presa mnima es aquella que consigue dos puntos de contacto
estos instrumentos. por vestibular y otros dos por palatino o lingual.

7.1.1. SINDESMOTOMA [Link]. Es mejor un frceps con las puntas estrechas que demasiado amplias,
Se desinserta el diente del ligamento circular del periodonto. Puede re- puesto que en este caso la prensin ser incorrecta, bailar y se aplicar una
alizarse con el sindesmotomo (Chompret), un botador o incluso con el mismo fuerza asimtrica y se producir con toda seguridad la fractura coronal.
frceps, pero siempre ejerciendo movimientos muy suaves. El instrumento
se introduce en el surco gingival para cortar las fibras que insertan el mar- [Link]. El eje longitudinal de la parte activa del frceps debe colocarse
gen gingival al cuello dentario y las fibras transeptales que pasan de un diente paralelamente al eje longitudinal del diente. Esto explica las curvaturas
al contiguo. En este momento el diente slo queda unido al hueso alveolar existentes en el diseo de los frceps de los dientes posteriores de la
por el ligamento periodontal. Es conveniente desprender el tejido gingival arcada superior y para todos los inferiores.
marginal para que no sea lesionado en las maniobras de luxacin y traccin.
Antes de iniciar esta accin debemos comprobar una vez ms, que [Link]. La presa no debe hacerse sobre la corona, sino sobre el cuello
estamos actuando sobre el diente que debe ser extrado. dentario o mejor la raz. Por ello, se debe seleccionar un frceps que no
El sindesmotomo se toma igual que un botador y las manos del odon- toque nunca la corona cuando se haga la prensin. Por ese motivo puede
tlogo deben estar colocadas tal como se ha descrito en el captulo 6. ser difcil hacer presa en un molar con un tubrculo de Caravelli muy
marcado.
7.1.2. LUXACIN
Se ejecuta con el botador o elevador, introduciendo la punta pro- [Link]. Si existe una gran destruccin coronal, es mejor aplicar primero
gresivamente en el alvolo por las caras vestibular y mesial con ligeros la punta de la parte ms dbil y despus vamos a realizar la presa en la
movimientos en direccin vestbulo lingual-palatino y con otros muy otra parte. Para Waite, la superficie lingual-palatina suele ser la ms dbil.
prudentes en sentido mesiodistal. Debe evitarse ejercer una fuerza des-
mesurada y movimientos de palanca o de supinacin, puesto que en esta 7.1.4. TRACCIN
fase nuestro objetivo no es la avulsin; si no actuamos as slo se con- Debe realizarse con el frceps correspondiente, controlando la fuerza
seguir la fractura coronal del diente o la luxacin del diente vecino. que no debe ser exagerada, sino rtmica y constante, no "in crescendo",
y sin perder nunca la presa. No hay que efectuar movimientos violentos,
7.1.3. PRENSIN repentinos o espasmdicos.
Debe realizarse con el frceps idneo. Este instrumental tiene unas En principio no deben realizarse nunca movimientos de traccin
reglas que deben respetarse puesto que en caso contrario se convierte en siguiendo el eje mayor del diente, es decir, pico-coronales.
un rompenueces. El movimiento bsico de traccin es el vestbulo-palatino o vest-
El tipo de frceps a emplear vara para cada diente, aunque hasta bulo-lingual teniendo presente que en este movimiento debe participar
cierto punto la eleccin depende de las preferencias del odontlogo. todo nuestro cuerpo, evitando mover demasiado el codo.
228 Extraccin de dientes permanentes en el maxilar superior y en la mandbula

En determinados dientes monorradiculares y de seccin circular pue-

den realizarse movimientos de rotacin, que bsicamente se efectan
con nuestra mueca. De este tipo de movimiento pueden beneficiarse
los incisivos y caninos de ambas arcadas y los premolares inferiores.
Debe tenerse cuidado de que el movimiento de rotacin no haga que los
mordientes o puntas de los frceps lesionen los dientes adyacentes.
Costich encuentra ventajoso, despus de la luxacin dentaria y con
el diente relativamente liberado, permitir que la corona se mueva lige-
ramente dentro de los bocados del frceps, de modo que el diente pueda
seguir su propia va de salida a partir del alvolo en vez de crear una,
fracturando innecesariamente el borde alveolar.
Algunos autores suprimiran la fase de la luxacin con elevadores o
botadores ya que esta accin tambin la ejecutaran con los frceps.

7.1.5. AVULSIN
Esta se consigue cuando la cortical ms delgada -generalmente la
externa- cede, momento en el cual puede ejercerse una fuerza extrusiva
o de traccin al diente.
Concluiremos resumiendo la exodoncia, tal como hace Ries Cen-
teno: "Todos los movimientos deben ser efectuados con tal sincroniza-
cin y armona que el conjunto de ellos forma un tiempo nico cuya re-
sultante es la extraccin dentaria".
Estudiaremos a continuacin los datos de mayor inters para lo-
grar una correcta extraccin de los dientes de ambos maxilares, deta-
llando para cada uno de ellos los datos anatmicos ms relevantes, el
material de exodoncia especfico a utilizar, y finalmente la tcnica de la Figura 7.1. Frceps de incisivos y caninos superiores. (A) Visin lateral
extraccin. Creemos que la conjuncin de estos conceptos permitir una del frceps. (B) Detalle de su parte activa y de sus bocados o mordientes.
visin ms unificada y por lo tanto ms instructiva.
vestibular que la lingual. La raz normalmente se dirige de abajo arriba
7.2. EXODONCIAS EN EL MAXILAR SUPERIOR
y de delante atrs, suele ser muy potente y difcil de fracturar.
El alvolo dentario es cnico con tejido seo abundante por palatino
Normalmente se utiliza la anestesia infiltrativa periapical por vesti-
y con una cortical vestibular muy fina, que en ocasiones no sobrepasa 1
bular para todas las exodoncias del maxilar superior aunque a menudo
mm. de espesor. Dada esta escasez de hueso vestibular, la raz en oca-
hay que reforzar la anestesia efectuando una infiltracin periapical por
siones hace prominencia en la cortical externa, transparentndose y apa-
palatino; a veces sta puede reemplazarse por la anestesia del nervio na-
reciendo inmediatamente debajo de la mucosa libre alveolar.
sopalatino (incisivos y caninos) o el nervio palatino anterior (bicspides
Los dos incisivos centrales estn separados por tejido seo espon-
y molares). En ocasiones puede realizarse la anestesia del nervio alve-
joso y por las fibras transeptales que se extienden hacia la papila pala-
olar superior posterior para los molares o la del nervio alveolar superior
tina interincisiva.
anterior para los dientes del frente anterior.
En la vecindad del pice del incisivo central se encuentra el con-
El paciente suele colocarse en posicin de Trendelemburg; con una
ducto palatino anterior (nasopalatino) y a una distancia pequea -pero
mano se refleja la zona yugal o el labio y se estabiliza su cabeza en el
variable-, est el suelo de las fosas nasales. En ocasiones excepcionales,
cabezal del silln dental.
el conducto palatino anterior puede desembocar en uno de los dos al-
La extraccin de dientes superiores suele ser ms sencilla, segn
volos de los dos incisivos centrales.
Berger, por los siguientes motivos:
- El maxilar superior est unido a los huesos faciales y craneales, y
Material de exodoncia
no es mvil como la mandbula.
Para la extraccin del incisivo central se utiliza el botador recto (lu-
- Los dientes superiores son ms accesibles a las manipulaciones
xacin) y el frceps recto de incisivos, cuyas tres partes o elementos es-
operatorias, y el campo est expuesto con mayor claridad.
tn dispuestos en lnea recta. La parte activa es de aspecto rectangular y
- Ausencia de todo acmulo de saliva o de sangre, que pueda mo
las caras internas son cncavas, para adaptarse adecuadamente a las ca-
lestar a la visin y manejo en el campo quirrgico.
ras convexas del diente (vestibular y palatina). Los bocados o mordien-
- El maxilar superior puede iluminarse ms fcilmente.
tes podrn ser ms o menos anchos dependiendo del grosor del cuello
- El hueso del maxilar superior est formado principalmente por te
dentario donde tienen que hacer presa (figura 7.1).
jido seo diploico, con lo cual la exodoncia es ms fcil que cuando el
hueso es compacto como sucede en la mandbula.
Tcnica de la extraccin
Se realiza la luxacin dentaria mediante el uso del botador recto (fi-
7.2.1. INCISIVO CENTRAL
gura 7.2), y se prosigue la exodoncia con el frceps. Para lograr una co-
rrecta prensin se introducen las puntas del frceps por debajo de la en-
Datos anatmicos
ca hasta alcanzar el cuello dentario, apoyando sus bocados ntegramente
La raz tiene forma cnica, aplanada en sentido mesiodistal. La sec-
sobre las caras vestibular y palatina, y en el mismo eje del diente (fi-
cin de la raz a nivel del cuello es elptica, y es ms ancha su porcin gura 7.3).
 Leonardo Berini Ayts, Cosme Gay Escoda 229

Figura 7.2. Extraccin de un incisivo central superior. Luxacin con el bo- Figura 7.3. Extraccin de un incisivo central superior. Prensin con los bo-
tador recto. cados del frceps.

La luxacin puede lograrse inicialmente con elevadores o utilizando que evita as la posible lesin del incisivo central. Esta consideracin es
exclusivamente el frceps mediante movimientos de lateralidad y de ro- importante, si el incisivo lateral es ectpico y est colocado sobre el n-
tacin. Los movimientos de lateralidad se ejercen en direccin antero- gulo distal del incisivo central.
posterior o vestbulo-palatino. Primero se realizan hacia vestibular y
luego hacia palatino, efectuando siempre una presin en sentido api- Tcnica de la extraccin
cal. Este movimiento de impulsin apical convierte el pice en el cen- Es similar a la del incisivo central con algunas variaciones:
tro de los movimientos. El movimiento hacia vestibular no puede ser tan amplio, dada la fra-
Despus de este primer movimiento -que puede repetirse varias ve- gilidad del diente y el mayor espesor de la cortical externa que limitan
ces-, se realiza el segundo movimiento que es el de rotacin. Se gira su- esta accin. Por contra, el movimiento hacia palatino podr ser ms am-
cesivamente hacia derecha e izquierda, combinndolos o alternndolos plio.
con los movimientos de lateralidad, hasta lograr el desalojo del diente El movimiento de rotacin puede ser ejecutado, pero con mxima
de su alvolo. Ello se consigue con un movimiento de traccin ejer- cautela por la gran frecuencia de anomalas radiculares; aconsejamos
cido hacia abajo y ligeramente adelante siguiendo el eje radicular del in- por ello realizar repetidos movimientos cortos y de poca amplitud.
cisivo central (figura 7.4). Debemos recordar que la frecuente inclina- Los movimientos de rotacin y traccin sern simultneos una vez
cin de la raz hacia distal ofrece una resistencia a la extraccin que conseguida una cierta movilidad, y la avulsin se efecta con un mo-
puede superarse con un esfuerzo suplementario en la traccin hacia el vimiento hacia abajo y adelante.
lado distal. La mayor debilidad de la raz y las frecuentes anomalas radicula-
Todos estos movimientos se efectan de forma sincronizada y ar- res, junto con su inclinacin palatal, hacen que el incisivo lateral pueda
mnica, consiguiendo que el conjunto de ellos d una resultante nica fracturarse a menudo.
que es la extraccin dentaria. En la mayora de ocasiones la extraccin El cuello dentario en ocasiones es tan estrecho, que es dbil para re-
del incisivo central suele ser muy sencilla. En la figura 7.5 vemos la po- sistir la accin de palanca que se ejerce sobre la raz desproporcionada-
sicin del paciente y de las manos del odontlogo, as como la coloca- mente larga y puntiaguda. Por ese motivo se recomienda hacer la pren-
cin correcta de los bocados del frceps en la extraccin de un inci- sin ms all del borde gingival hasta llegar al borde del alvolo. Se
sivo central superior. logra con ello disminuir la accin de palanca sobre la raz y se relaja par-
cialmente el ajuste del alvolo alrededor del cuello del diente. Nunca
7.2.2. INCISIVO LATERAL debe mutilarse el contorno seo alveolar.

Datos anatmicos 7.2.3. CANINO

La raz es cnica y ms aplanada en el sentido mesiodistal que la del
incisivo central. Frecuentemente presenta anomalas en la forma y la di- Datos anatmicos
reccin. El eje dentario est inclinado en direccin palatina; por ello la El canino tiene una fuerte y slida raz, de grandes dimensiones que
cortical externa suele ser ms gruesa que a nivel del incisivo central y puede llegar a los 18 mm de longitud; es ligeramente aplanada en sen-
del canino. En cambio, la cortical palatina o interna es ms dbil y me- tido mesiodistal y ms gruesa en el lado vestibular que en el palatino. El
nos espesa. pice es muy macizo y, aunque en algunos casos podemos encontrarnos
La regin apical suele tener una separacin relativamente amplia con anomalas de forma y dilaceraciones de la regin apical, rara vez
con referencia al suelo de las fosas nasales. El pice suele ser fino y cur- est bifurcado.
vado en direccin palatina y distal. El alvolo es cnico y aplanado en sentido mesiodistal. La cortical
externa es generalmente delgada, y normalmente se produce un relieve
Material de exodoncia vestibular conocido como eminencia canina. La cortical interna suele
Es el mismo que el descrito para el incisivo central. Algunos auto- ser gruesa. La regin apical est relacionada estrechamente con el suelo
res usan el frceps en bayoneta, por tener sus bocados ms delgados, lo de las fosas nasales o con su pared externa, aunque nunca se comuni-
230 Extraccin de dientes permanentes en el maxilar superior y en la mandbula

Figura 7.4. Extraccin de un incisivo central superior (A) Presa dentaria con los bocados del frceps. (B) Movimiento hacia vestibular e impulsin.
(C) Movimiento hacia palatino. (D) Rotacin mesial. (E) Rotacin distal. (F) Traccin hacia abajo y afuera por vestibular.

can con el alvolo. Igualmente puede existir relacin con el seno ma- queo, y en ocasiones hasta inexistente. Este hecho y el que la raz del
xilar, especialmente si esta cavidad est muy neumatizada en sentido canino sea de un tamao considerable hacen que las maniobras brus-
anterior. cas o no bien controladas comporten la fractura, destruccin y prdida
del hueso vestibular, y quedan unos bordes alveolares vestibulizados,
Material de exodoncia cortantes e irregulares. Estos debern eliminarse al final de la exodon-
El mismo que el descrito para el incisivo central. Berger utiliza cia con la ayuda de una lima de hueso, una gubia o mediante el remo-
con mayores ventajas los frceps de bayoneta anchos. En este caso, delado con motor convencional con fresa redonda de acero inoxidable
los bocados o mordientes son ms anchos, con el fin de adaptarse a la de los nmeros 18 al 25.
anatoma del cuello dentario. Tambin puede usarse el frceps de pre- El segundo movimiento se efecta hacia palatino y normalmente
molares superiores. puede ser ms amplio que el primero. Inmediatamente se inician los mo-
vimientos de rotacin que, an siendo muy importantes para la extrac-
Tcnica de la extraccin cin del canino, no tienen que ser muy amplios por el peligro de frac-
Despus de hacer una correcta prensin se inicia el primer movi- turar el tercio apical que con relativa frecuencia presenta anormalidades
miento de luxacin hacia vestibular (figura 7.6). Esta accin debe ser o dilaceraciones. Para Donado, los movimientos de rotacin pueden re-
cuidadosa ya que la cortical externa es de un espesor relativamente pe- alizarse en primer lugar.
 Leonardo Berini Ayts, Cosme Cay Escoda 231

Figura 7.5. Posicin del paciente y de las manos del odontlogo en la ex- Figura 7.6. Posicin del paciente y de las manos del odontlogo en la ex-
traccin de un incisivo central superior (el dedo pulgar se coloca por pala- traccin del canino superior izquierdo (el dedo pulgar se coloca por pala-
tino). Detalle de la adaptacin de los bocados del frceps en el cuello den- tino). Detalle de la adaptacin de los bocados del frceps en el cuello den-
tario. tario.

Cuando, tras los movimientos de lateralidad y de rotacin, el canino

est luxado, se ejercer la traccin hacia abajo y adelante.
Cuando deban realizarse extracciones mltiples, Howe recomienda
extraer antes el canino que el incisivo lateral y el primer premolar, por
el peligro de fracturar con toda seguridad la cortical externa al debili-
tarla si son extrados antes estos dos dientes contiguos.
Es importante evitar la lesin de la eminencia canina ya que influye
mucho en el contorno del labio y la expresin del rostro. Por ello, Las-
kin recomienda el uso de un botador recto o de un escoplo fino para dis-
tender previamente la cortical sea externa antes de aplicar el frceps.

7.2.4. PRIMER PREMOLAR

Figura 7.7. Frceps de premolares superiores.
Datos anatmicos
El primer bicspide tiene generalmente dos races -una vestibular y llo del diente, salvando los posibles obstculos que pueden representar
otra palatina- o una raz nica bifurcada en el tercio apical; muy raras el labio y los dientes inferiores. As pues, la parte activa forma un n-
veces es trirradicular. El tamao, la forma y las frecuentes dilaceracio- gulo obtuso con la parte pasiva o mango (figura 7.7).
nes radiculares hacen que las races sean casi siempre delgadas, puntia- Las dos puntas o mordientes se separan entre s -desde sus bordes
gudas y frgiles. La seccin radicular es ovoidea a nivel del cuello den- a la zona intermedia o charnela- para permitir una correcta visibilidad
tario y el dimetro menor es el mesiodistal. del diente al aplicarlos al cuello y para no ejercer presin sobre la co-
El eje longitudinal del diente, en ocasiones, se inclina mesialmente rona dentaria. Sus caras internas son cncavas, para adaptarse mejor a
conforme va hacia arriba, y su pice est ms cerca del pice del canino las caras convexas de la corona dentaria. Sus dimensiones oscilan entre
que del segundo premolar. 5 y 7 mm (figura 7.8).
El alvolo del primer premolar es nico, doble o bifurcado, y tiene Si el premolar presenta la destruccin de media corona, suele ser
una relacin normalmente estrecha con el seno maxilar. Las corticales mejor eliminar la cspide que nos queda para as poder obtener una me-
seas del alvolo son a menudo gruesas, y especialmente la zona vesti- jor presa radicular. En estas ocasiones, autores como Berger prefieren
bular que coincide con la apfisis malar. Otros autores destacan el gro- usar frceps de bayoneta gruesos.
sor desproporcionadamente grande de hueso alrededor de la raz palatina.
Tcnica de la extraccin
Material de exodoncia La prensin con el frceps debe realizarse lo ms hacia apical que
Puede usarse un botador recto para luxar el diente o utilizar direc- permita el nivel de la cresta alveolar, ya que con ello se vence el ajuste
tamente el frceps de premolares superiores. Este frceps es ligeramente del alvolo, se disminuye la accin de palanca sobre la raz y la aplica-
curvo en su porcin activa, para permitir una correcta prensin al cue- cin del frceps da lugar a cierto grado de elevacin (figura 7.9).
232 Extraccin de dientes permanentes en el maxilar superior y en la mandbula

Figura 7.8. Puntas o mordientes del frceps de premolares superiores.

Para la extraccin del primer premolar deben realizarse exclusiva-

mente movimientos vestbulo-linguales; quedan proscritos los movi-
mientos de rotacin (figura 7.10).
El primer movimiento se efecta hacia vestibular, de forma suave y
con impulsin hacia apical; a continuacin vamos hacia palatino tam-
bin con gran lentitud. Repetimos estos movimientos, ampliando el arco
de este desplazamiento lateral, guiados por la sensacin de resistencia
de las paredes seas y de las races del premolar. Si el diente no se des-
prende fcilmente tras estos intentos, es recomendable usar el botador Figura 7.9. Prensin con el frceps (premolar superior izquierdo).
recto por accin de cua entre el diente y el alvolo. Tras estas manio-
bras, el diente se afloja pudiendo aplicarse el frceps con menos riesgo
de fractura. Si el primer molar superior est ausente, los premolares superiores
Cuando el diente est luxado, ejerceremos la traccin hacia abajo, pueden girar distalmente y rotar alrededor de su raz palatina.
afuera y ligeramente hacia delante, procurando que en este movimiento En caso de detectar dificultad en la extraccin, siempre es ms acon-
-combinado con los de lateralidad- no se fracture ninguna de las races sejable llevar el diente hacia vestibular, ya que as podr extraerse la raz
antes de salir del alvolo. El diente debe retirarse en la direccin de me- palatina que siempre es menos asequible a la hora de retirarla en caso
nor resistencia (figura 7.11). de fractura.
Como la bifurcacin radicular puede estar a cualquier altura, la frac- As pues, estos dientes se fracturan fcilmente si no se manipulan
tura de las races se puede producir a cualquiera de estos niveles. Esta con suavidad y con una tcnica correcta. Especialmente frecuente es la
fractura se produce muy fcilmente sobre todo si se intenta un movi- fractura de la raz palatina, propensin que es an mayor cuando el diente
miento extrusivo hacia abajo sin haber luxado antes el diente o si se efec- se encuentra en giroversin o ha sido desvitalizado mucho tiempo an-
tan movimientos rotatorios o de torsin. tes. De todos modos, esto sucede con todos los dientes desvitalizados.

Figura 7.10. Extraccin de un primer premolar superior. (A) Movimiento de impulsin y hacia vestibular. (B) Lateralidad hacia palatino. (C) Traccin
hacia fuera y abajo.
 Leonardo Berini Ayts, Cosme Gay Escoda 233

Figura 7.11. Posicin del paciente y de las manos del odontlogo en la ex- Figura 7.12. Posicin del paciente y de las manos del odontlogo en la ex-
traccin de un bicspide superior izquierdo con un frceps de premolares traccin de un segundo premolar superior derecho con un frceps en bayo-
superiores (el dedo pulgar se coloca por palatino). Detalle de la adapta- neta de premolares superiores (el dedo pulgar se coloca por palatino). De-
cin de los bocados del frceps en el cuello dentario. talle de la adaptacin de los bocados del frceps en el cuello dentario.

7.2.5. SECUNDO PREMOLAR 7.2.6. PRIMER MOLAR

Datos anatmicos Datos anatmicos

Generalmente el segundo premolar tiene una nica raz, que es El primer molar es un diente trirradicular: una raz palatina y dos
algo ms larga y aplanada mesiodistalmente que la del primer bics- vestibulares, cuya forma y direccin son variables. Generalmente estas
pide. Pero hay excepciones, y algunas veces la raz es bifurcada. La tres races estn separadas aunque en ocasiones -normalmente esto afec-
seccin transversal es de contorno ovoideo y a lo largo de su eje lon- tar a las races vestibulares- estn fusionadas entre s.
gitudinal se encuentra un surco, tanto en el lado mesial como en el La raz palatina es la ms larga, slida y gruesa de las tres; tiene
distal. Las relaciones de este premolar con el seno maxilar son muy forma de cono que se dirige hacia palatino, y son muy raras las dilace-
estrechas. raciones apicales.
La cortical externa suele ser bastante gruesa por coincidir con la ap- La raz mesiovestibular (MV) est aplanada en sentido mesiodistal.
fisis malar. Es ms corta y delgada que la palatina, y se dirige hacia arriba, adelante
y afuera. Las anomalas de forma son frecuentes.
Material de exodoncia La raz distovestibular (DV) es ms delgada y aplanada que la me-
Es el mismo que el descrito para el primer premolar. sial en el sentido mesiodistal. Su direccin es hacia arriba, afuera y atrs,
aunque son frecuentes las anomalas de direccin, los acodamientos y
Tcnica de la extraccin dilaceraciones de esta raz y de su tercio apical.
Es muy parecida a la empleada para la extraccin del primer pre- A menudo las races vestibulares son curvas en direccin distal.
molar, aunque al existir una sola raz el peligro de fractura radicular es En conjunto, las tres races, que generalmente son divergentes, for-
menor (figura 7.12). man una pirmide truncada de base superior, y en el plano apical se forma
La magnitud del arco de los movimientos laterales de luxacin ser un crculo de rea mayor que el de la zona cervical. Este hecho anat-
menor con el fin de prevenir posibles lesiones del seno maxilar. Aqu mico explica que para desalojar el diente de su alvolo, ste debe des-
pueden realizarse movimientos de rotacin. La va de salida puede ser, plazarse a travs de un espacio menor que su base. Para poder hacer esto
segn Waite, tanto hacia palatino como hacia vestibular. posible, debemos dilatar el alvolo suficientemente o se producir la frac-
Este diente puede presentar problemas en su extraccin si se en- tura de la cortical externa o de alguna de las races del primer molar.
cuentra lingualizado. Si el premolar tiene dos races, debe emplearse La forma del alvolo del primer molar sigue en todo la disposicin
la misma tcnica descrita para la extraccin del primer premolar. radicular; es por tanto una pirmide de base truncada formada por tres
Generalmente los segundos premolares superiores son mucho ms conos de base inferior, donde se alojan las tres races. La dificultad de
fciles de extraer que los primeros premolares porque suelen tener una esta extraccin reside en esta retencin intrasea que es consecuencia
sola raz. de la divergencia de las races.
234 Extraccin de dientes permanentes en el maxilar superior y en la mandbula

Figura 7.14. Bocado interno del frceps de molares superiores de forma

acanalada para adaptarse a la raz palatina.

Figura 7.15. Bocado externo del frceps de molares superiores con una
muesca central para adaptarse a las dos races vestibulares.

rales y no se les aplican las tcnicas odontolgicas preventivas y con-

servadoras adecuadas, por lo que sufren procesos precoces y extensos
de caries.

Material de exodoncia
Se utiliza el frceps de molares superiores, del cual existe uno para
el lado derecho y otro para el izquierdo (figura 7.13). La parte activa
presenta una curvatura necesaria para alcanzar con comodidad el lugar
donde est ubicado el molar. Las puntas o bocados del frceps son di-
ferentes: el interno es de forma acanalada para acomodarse a la raz pa-
latina (figura 7.14), y el externo -cuya cara contacta con el diente- se
adapta a su anatoma, es decir, presenta una muesca o ua central, que
le permite ser aplicada exactamente a la disposicin de las dos races
vestibulares (mesial y distal), terminando en forma de punta de lanza
para insinuarse en el espacio interradicular (figura 7.15).
Existen unos frceps de molares superiores igual que los descritos
pero con la parte activa en forma de bayoneta; esta forma no permite un
Figura 7.13. Frceps de molares superiores. (B) Detalle de su parte activa.
dominio perfecto de la fuerza y se produce una prdida de fuerzas por
desplazamiento del punto de aplicacin por fuera de la lnea del mango
Las caras proximales del alvolo son los tabiques esponjosos que del frceps.
separan el primer molar de los dientes contiguos. Su espesor es varia-
ble, dependiendo de la proximidad de los dos dientes vecinos. Tcnica de la extraccin
La cortical externa es generalmente de poco espesor, y en mltiples Es de gran importancia realizar una correcta prensin para lo cual
ocasiones las races vestibulares hacen relieve en esta cara, pudiendo in- deben colocarse adecuadamente las puntas del frceps por debajo del
cluso estar en contacto directo con el periostio. En otras ocasiones, el margen gingival, adaptando la concavidad de la punta interna a la cur-
hueso vestibular es relativamente grueso al formar parte de la apfisis vatura de la raz palatina y la punta externa a la doble curvatura de las 2
malar del maxilar. La cortical interna es ms espesa y con abundante te- races vestibulares, procurando que la punta de lanza de este bocado se
jido esponjoso. El tabique interradicular es casi siempre espeso, s- insine entre las races (figura 7.16).
lido, resistente y de forma piramidal de base superior. La luxacin puede iniciarse con botadores rectos y una vez colocado
La relacin del primer molar con el seno maxilar es muy ntima, pu- el frceps se ejerce un primer movimiento de lateralidad de poca am-
diendo, en ocasiones, tener sus races introducidas en la cavidad del an- plitud para no fracturar la dbil cortical externa. El movimiento de lu-
tro y separadas slo por el periostio y la mucosa sinusal. xacin hacia vestibular se efecta haciendo describir al diente un arco
Este diente suele ser uno de los ms extrados, sobre todo en edades cuyo centro es una lnea ideal que une ambos pices MV y DV. Con esta
tempranas, ya que algunos padres creen que se trata de dientes tempo- accin pretendemos dilatar la cortical externa.
 Leonardo Berini Ayts, Cosme Gay Escoda 235

En la mayora de ocasiones, tras estos movimientos hacia vestbulo,

se inician otros movimientos de lateralidad hacia palatino. Estos ltimos
movimientos describen un arco cuyo centro es su pice palatino y con-
siguen dilatar la cortical interna (figura 7.17).
Los movimientos de lateralidad vestibular y palatino deben reali-
zarse de forma sucesiva hasta que el odontlogo perciba la sensacin
tctil de haber luxado completamente el primer molar, es decir, que se
ha conseguido romper la unin alveolodentaria y se ha dilatado conve-
nientemente el alvolo gracias a la elasticidad sea.
Cuando existe un grado acusado de luxacin, Donado recomienda
el movimiento de circunduccin, en el cual se describe un recorrido en
figura de cono, cuyo vrtice es un punto imaginario situado entre las tres
races.
Para terminar la exodoncia, se cambia la presin o impulsin hacia
apical por la traccin hacia fuera y abajo consiguiendo desalojar el diente
de su alvolo en direccin vestibular (figura 7.17).
Figura 7.16. Bocado interno del frceps de molares superiores de forma En la extraccin del primer molar superior son frecuentes las frac-
acanalada para adaptarse a la raz palatina. turas de la cortical externa y las roturas de una o varias races, espe-
cialmente si stas presentan dilaceraciones. Costich remarca que la raz
Los movimientos de lateralidad externa, combinados con la impul- palatina forma un ngulo hacia la lnea media de aproximadamente 20
sin apical, pueden lograr la desarticulacin total del diente; en tal caso grados en relacin con el eje longitudinal del diente, razn por la cual si
se realiza la traccin hacia abajo y afuera, aunque en estas ocasiones casi la exodoncia se hace en direccin vestibular, esta raz sigue un camino
siempre se fractura en mayor o menor grado la cortical vestibular. recto a partir del alvolo y por lo tanto, casi nunca se fractura. Las ra-

Figura 7.17. Extraccin del primer molar superior derecho. (A) Colocacin del frceps en el lado vestibular. (B) Adaptacin del bocado o mordiente en la
cara palatina. (C) Movimiento hacia vestibular e impulsin. (D) Movimiento hacia palatino. (E) Traccin hacia abajo y afuera con inclinacin vestibular.
236 Extraccin de dientes permanentes en el maxilar superior y en la mandbula

Material de exodoncia
Se utiliza el botador recto para luxar el molar y los frceps de mo-
lares superiores ya descritos.

Tcnica de la extraccin
Las maniobras de extraccin del segundo molar dependern de la
ubicacin del cordal y de su posible inclusin. En caso de ausencia de
ste, debe estudiarse la zona de la tuberosidad maxilar con el fin de evi-
tar su fractura.
Los movimientos a realizar son iguales a los descritos en la ex-
traccin del primer molar aunque deben destacarse algunas particula-
ridades:
- La morfologa variable de la corona, a veces de forma irregular,
impide una buena prensin.
- La falta de bifurcacin vestibular representa tambin un grave in
conveniente para la presa con el frceps.
- Para Laskin es permisible una torsin moderada.
- La variable anatoma radicular con races fusionadas y frgiles fa
vorece su posible fractura.
- La relacin tan estrecha entre el segundo molar y el seno maxilar
deben hacernos precavidos en la manipulacin, si queda algn resto
radicular o cuando se legra la zona apical por va alveolar.
Figura 7.18. Posicin del paciente y de las manos del odontlogo en la ex-
Por lo general el segundo molar superior se extrae con mayor faci-
traccin de un primer molar superior derecho con un frceps de molares su-
periores (el dedo pulgar se coloca por palatino). Detalle de la adaptacin de lidad que el primer molar superior, porque el hueso alveolar opone me-
los bocados del frceps en el cuello dentario. nos resistencia, y en muchos casos las races son rectas, convergen en-
tre s o pueden llegar a fusionarse cual cono.
ces vestibulares son ms pequeas y generalmente paralelas al eje lon-
gitudinal del diente, de modo que, al extraerlas, las races deben dar la 7.2.8. TERCER MOLAR
vuelta, y por ello, son ms propensas a fracturarse.
Cuando existe dificultad para extraer este molar, se recurre a la odon- Datos anatmicos
toseccin (la corona y las races se separan con una fresa). Este molar presenta ms a menudo diversas variaciones e irregula-
En la figura 7.18 vemos la posicin del paciente, de las manos del ridades en cuanto a su morfologa radicular. Generalmente es tri o te-
operador, y la colocacin del frceps y sus bocados o mordientes, dis- trarradicular si bien no es raro que presente un nmero mayor de races.
puestos para la extraccin de un primer molar derecho. Suele ser de menor tamao que los otros dos molares aunque excepcio-
nalmente puede tener un tamao considerable.
7.2.7. SEGUNDO MOLAR Estas frecuentes variaciones de la anatoma radicular hacen muy im-
portante el estudio radiolgico previo, ya que es posible encontrar di-
Datos anatmicos laceraciones, races desviadas de su eje normal, curvaturas hacia distal
Diente con tres races que frecuentemente se encuentran parcial o en la zona apical y formas radiculares caprichosas. De todo lo comen-
totalmente fusionadas o comprimidas. No obstante, las races pueden es- tado se desprende fcilmente la consideracin de la extraordinaria fra-
tar separadas como en el primer molar: dos races vestibulares (MV y gilidad radicular de este molar.
DV) y una palatina. Son ms delgadas, endebles y ms aplanadas en sen- La arquitectura alveolar es muy parecida a la del segundo molar, y
tido mesiodistal -sobre todo las vestibulares- y se inclinan o incurvan destaca por distal la presencia de la tuberosidad maxilar.
hacia distal. Otra disposicin posible es la fusin de las dos races ves- La tuberosidad maxilar tiene una relativa fragilidad por lo que su
tibulares y una raz palatina separada y fuerte. En otras ocasiones las ra- fractura y desprendimiento no son rarezas operatorias. Esta eventuali-
ces estn separadas y convergen y se unen en la zona apical, teniendo dad puede conducir a que en la extraccin, este tercer molar salga unido
un septo seo interradicular bastante slido. Como se ve, existe una gran a la tuberosidad y exista el peligro de producir una amplia comunica-
variabilidad en la morfologa radicular y tambin en la corona; esta l- cin bucosinusal.
tima en ocasiones impide una buena presa del frceps. La forma del Las relaciones entre el tercer molar y el seno maxilar pueden ser va-
alvolo depender del nmero, disposicin y direccin de las races. riables pero normalmente la proximidad es muy acusada. Otros elementos
La cortical externa es ms gruesa que la del primer molar debido a anatmicos vecinos son el agujero palatino posterior con su contenido
la presencia de la apfisis malar. La cortical palatina es tambin ms vsculo-nervioso y -por vestbulo- los pequeos orificios por donde emer-
gruesa. gen las ramas del nervio alveolar superior posterior.
La vecindad del segundo molar con el seno maxilar es muy estre-
cha. El agujero palatino posterior, con los vasos y nervios que contiene, Material de exodoncia
est relativamente prximo al pice de la raz palatina. Es importante re- Para la extraccin del tercer molar superior puede emplearse:
cordar todas estas relaciones anatmicas, con el fin de evitar lesionarlas - Botador recto, botadores de Winter o mejor an los elevadores de
y provocar iatrogenia. La lesin de la arteria palatina anterior es fcil de Pott.
evitar, pero si acontece puede ser motivo de una importante hemorragia - Frceps de molares superiores como el empleado para la extrac
que precisa del tratamiento pertinente con el fin de cohibirla. cin del primer o segundo molar.
 Leonardo Berini Ayts, Cosme Gay Escoda 237

Figura 7.19. (A) Frceps en bayoneta para terceros molares superiores. Figura 7.20. (A) Frceps especial para terceros molares superiores.
(B) Detalle de su parte activa. (B) Detalle de los bocados o mordientes.

- Frceps de tercer molar superior. El frceps tiene forma de bayo

neta, con una curvatura adecuada que facilite la prensin, evitando los
molares precedentes y la comisura bucal (figura 7.19). Los mordientes
o puntas son de igual morfologa, normalmente de forma acanalada, por
lo que puede usarse indistintamente para ambos lados (figura 7.20).
- Frceps de Physick. Su colocacin es atpica puesto que se sita
en el espacio interdentario entre el segundo y tercer molar para luxar
el cordal hacia abajo y atrs ya que al ir cerrando el mango del frceps
se obtiene una fuerza de propulsin hacia distal. Es un instrumento
que recomendamos usar lo menos posible ya que casi siempre acarrea
la fractura de la tuberosidad del maxilar superior. Este frceps slo luxa
el diente y la extraccin debe completarse con el frceps de molares su
periores. Es importante colocar la cara convexa de la parte activa del
frceps sobre la cara distal del molar en el que nos apoyamos, y la cara
cncava sobre la cara mesial del diente a extraer (figura 7.21). El uso de
este frceps es, para Ries Centeno, til para dientes unirradiculares sin
tope dentario posterior como el cordal inferior y en muchas ocasiones
el segundo molar inferior.

Tcnica de la extraccin
Pueden emplearse los elevadores y los frceps ya comentados, ya
sea de forma nica o combinada; en esta ltima opcin podemos usar el
botador como maniobra previa de luxacin del molar, lo que facilitar
la extraccin ulterior con frceps.
Podemos valernos de los elevadores de Winter o de Pott, colocando
su parte activa en el espacio interdentario y haciendo ligeros movimientos
de rotacin con la cara plana o la punta del elevador dirigida contra la
cara mesial del tercer molar.
Con estos movimientos de rotacin ya puede conseguirse una rela-
tiva luxacin que se completa con el uso del botador como palanca
con punto de apoyo en el hueso alveolar interdentario y, en casos ex-
cepcionales, sobre el segundo molar. Aplicamos entonces una fuerza ha-
cia fuera (vestibular), abajo y atrs, consiguiendo as la exodoncia (fi-
gura 7.22). En ocasiones, con estas acciones luxamos el cordal que luego
es extrado con frceps.
La prensin del frceps se hace con la boca entreabierta, introdu-
ciendo el instrumento por vestibular y aplicando los bocados o mor- Figura 7.21. (A) Frceps de Physick. (B) Cara cncava que se coloca so-
dientes al cuello dentario; hemos de procurar que el eje de la parte ac- bre la cara mesial del tercer molar a extraer. (C) Cara convexa que se co-
loca sobre la cara distal del segundo molar, en la que nos apoyamos.
238 Extraccin de dientes permanentes en el maxilar superior y en la mandbula

Figura 7.22. Luxacin y extraccin del tercer molar superior derecho Figura 7.23. Extraccin del cordal superior izquierdo con un frceps en
con el botador de Pott colocado en el hueso alveolar interdentario. bayoneta de terceros molares superiores.

tiva coincida con el del diente a extraer (figura 7.23). Si la boca del 7.3. EXODONCIAS EN LA MANDBULA
paciente se abre muy ampliamente, la apfisis coronoides puede inter-
ferir el acceso y aumentar la dificultad. Se recomienda igualmente des- Normalmente se utiliza la anestesia troncal del nervio alveolar in-
viar la mandbula hacia el lado de la extraccin, para apartar as la ap- ferior en la espina de Spix, ms una infiltracin vestibular. Se recomienda
fisis coronoides del campo operatorio. Si trabajamos con la boca muy no hacer infiltraciones por lingual. En el sector anterior puede realizarse
abierta, el msculo buccinador adquiere una rigidez que dificulta la re- la anestesia del nervio mentoniano o simplemente la infiltracin vesti-
traccin de la mejilla. bular de la zona incisal inferior, ya que la inervacin sensitiva va a cargo
Si el cordal haba sido luxado con botadores o con el frceps de Phy- del nervio incisal (terminal del nervio alveolar inferior) con la caracte-
sick, generalmente la aplicacin de movimientos progresivos de late- rstica de que cruza la lnea media; as pues no bastara con efectuar el
ralidad hacia vestibular con el frceps sern suficientes. En caso con- bloqueo troncal del nervio alveolar inferior homolateral sino que tam-
trario se aplican movimientos de lateralidad hacia palatino, y despus bin debera hacerse el bloqueo contralateral lo que supondra una gran
movimientos combinados de lateralidad vestbulo-palatina y rotacin. incomodidad para el paciente.
El movimiento de rotacin se aplicar si la morfologa radicular lo El paciente se coloca sentado con el plano mandibular paralelo al
permite, y se logra llevando el frceps hacia fuera y arriba, haciendo gi- suelo. Una mano sostiene la mandbula y separa la mejilla o el labio. Es
rar al molar sobre sus pices. Este pequeo movimiento de rotacin se importante evitar la torsin del maxilar inferior porque podran lesio-
imprime girando la palma de la mano hacia el paciente en la extrac- narse algunas estructuras anatmicas (cpsula, ligamentos, etc.) de las
cin del cordal izquierdo y hacia el odontlogo en la del cordal derecho. articulaciones temporomandibulares.
En la etapa final de la exodoncia van a combinarse tres movimien-
tos: lateralidad, rotacin y torsin; se inicia la traccin hacia abajo y 7.3.1. INCISIVO CENTRAL
afuera, y luego se imprime al diente un giro de vuelta de tornillo para
as desalojarlo de su alvolo. Datos anatmicos
Con todos estos movimientos sacamos partido de la escasez de hueso Este diente tiene una raz fina, larga y delgada, aplanada en sen-
en la zona distal del diente y la torsin mesial tiende a compensar la cur- tido mesiodistal y por tanto frgil. El eje dentario est inclinado hacia
vatura distal de las races. distal.
La extraccin del cordal superior puede ser muy fcil si las races El alvolo es cnico y de corte ovoide, con un dimetro mesiodistal
estn fusionadas y vestibulizadas, pero si no es as, puede ser difcil. No menor que el vestbulo-lingual.
obstante un grado de dificultad importante viene condicionado por su El tabique seo entre los incisivos centrales es amplio y slido, coin-
posicin inaccesible. cidiendo con la snfisis mentoniana. El hueso entre los incisivos central
Se recomienda una correcta sindesmotoma de toda la superficie de y lateral es ms pequeo y dbil. La regin sea por debajo del pice es
tejido blando en contacto con el tercer molar, ya que en caso contrario, muy densa y slida.
es frecuente que se produzca el arrancamiento de la mucosa. La mucosa La cortical externa es bastante gruesa y slida y el hueso en esta zona
y la enca tienden a adherirse al diente aun despus de haber sido des- es ebrneo. La cortical interna o lingual suele ser parecida o algo me-
prendido ste de su alvolo. nos slida que la cortical vestibular y el hueso es menos espeso. Para
En los cordales con races inclinadas hacia palatino y divergentes, Biou, la pared lingual es bastante ms resistente que la externa. A pesar
es relativamente frecuente que se produzca la fractura de la tuberosidad. de todo, estos dientes estn enclavados en la porcin ms esponjosa del
Los terceros molares con inclinacin vestibular se suelen extraer con maxilar inferior.
facilidad, al contrario de los que tienen una inclinacin distal que sue-
len fracturarse. Material de exodoncia
Si aplicamos una fuerza en direccin ascendente, el cordal puede ser El frceps para la extraccin de incisivos inferiores tiene una parte
desplazado al seno maxilar. La apertura del seno maxilar no es tan frecuente activa que forma un ngulo de 90 con el mango, lo que permite colo-
como en el caso de la extraccin de los primeros y segundos molares. car fcilmente los bocados o mordientes en el cuello dentario. El mango
 Leonardo Berini Ayts, Cosme Gay Escoda 239

Figura 7.25. Prensin con el frceps de incisivos inferiores.

Datos anatmicos

ello se recomienda cerciorarse de que las puntas o mordientes del fr-

ceps se ajustan con firmeza y exactitud al cuello del diente y son para-
lelas a su eje mayor.
Son muy parecidos a los del incisivo central, aunque su raz suele
7.3.2. INCISIVO LATERAL
ser ms delgada y de mayor longitud.

Material de exodoncia
Frceps de incisivos inferiores.

Tcnica de la extraccin
Figura 7.24. (A) Frceps de incisivos inferiores. (B) Detalle de su parte Es superponible a la descrita para el incisivo central aunque en este
activa. caso se debe ser ms cuidadoso y preciso en los movimientos con el fin
de evitar la fractura de la raz.
queda horizontal y es donde el odontlogo adapta la mano. El instru- La amplitud de los movimientos de luxacin es ms pronunciada del
mento acta descendiendo o ascendiendo desde su ubicacin horizon- lado vestibular, dado que existe una mayor resistencia de la cortical lingual.
tal. El diente sobre el que actuamos cambia su eje vertical y describe un Cuando han de extraerse todos los incisivos inferiores, es recomen-
arco cuyo centro es el pice dentario. dable proceder primero a la avulsin de los centrales, porque sus ra-
Los bocados o mordientes son finos para adaptarse a la anatoma ra- ces son ms cortas y esto facilita la extraccin de los laterales. Si hay
dicular. Sus caras internas no son tan cncavas como en otros frceps, que extraer slo uno o dos, existe la posibilidad de desalojar un diente
sino que se miran como dos caras paralelas (figura 7.24). contiguo. A causa de su pequeo tamao, pueden ser lesionados espe-
cialmente si la aplicacin del frceps no se hace con la parte activa pa-
Tcnica de la extraccin ralela al eje longitudinal del diente.
Se realiza la prensin introduciendo los bocados del frceps por de-
bajo del borde gingival hasta alcanzar el cuello dentario (figura 7.25). 7.3.3. CANINO
Ejerciendo una presin hacia apical o impulsin, se efecta un primer
movimiento de lateralidad de poca amplitud hacia vestibular y otro ha- Datos anatmicos
cia lingual. Se van repitiendo estos movimientos hasta luxar completa- El canino inferior tiene una raz de forma cnica con una distancia
mente el diente, aplicando la traccin hacia delante, arriba y afuera, mesiodistal menor que la vestbulo-lingual. Su corte transversal tiene
cuando el diente est en su posicin primitiva en el alvolo. Esta accin una forma triangular. Es potente, slida y maciza. El pice en ocasiones
se ejerce siguiendo el eje de su raz. se encuentra dilacerado (raz bifurcada). La cortical externa es delgada
No es recomendable el movimiento de rotacin aunque, con reser- y en ocasiones la raz del canino hace prominencia en la cara externa del
vas, puede aplicarse. hueso. La cortical interna es ms gruesa y espesa. Los bordes seos son
Todos los movimientos deben realizarse con delicadeza y precisin, finos y rodean todo el cuello dentario. El tabique seo que separa el
con el fin de no fracturar la dbil raz o la cortical externa. Es pues, canino del incisivo lateral es grueso, no as el tabique distal que lo se-
una extraccin delicada a menos que existan problemas periodontales para del primer premolar y que es generalmente muy delgado.
en esta zona, por otra parte muy frecuentes (figura 7.26).
Como a menudo los incisivos estn apiados y existe poco hueso in-
terradicular, es fcil que se puedan lesionar los dientes adyacentes; por
240 Extraccin de dientes permanentes en el maxilar superior y en la mandbula

Figura 7.26. Extraccin de un incisivo inferior. (A) Movimiento de impulsin y hacia vestibular. (B) Movimiento hacia lingual. (C) Rotacin mesial.
(D) Rotacin distal. (E) Traccin hacia arriba y afuera.

El hueso que rodea el pice del canino es muy denso y slido. As la elasticidad sea. Se inicia a continuacin el movimiento hacia lin-
pues, el canino es un diente firmemente implantado en el hueso alveo- gual, repitiendo estas maniobras varias veces. Podemos realizar des-
lar, lo que exigir un gran esfuerzo para lograr su extraccin. pus movimientos de rotacin de poca amplitud hacia derecha e iz-
quierda, haciendo girar el diente sobre su pice segn el eje dentario
Material de exodoncia (figura 7.27).
El frceps para el canino inferior tiene una parte activa que forma Estos movimientos de lateralidad y rotacin se van repitiendo, pero
un ngulo obtuso con el mango de aproximadamente 110. Sus puntas siempre de forma moderada y con poca amplitud; es preferible repetir
o bocados son amplios y slidos con el fin de hacer una buena presa den- numerosas veces la accin que aplicar una fuerza excesiva. Cuando se
taria y poder ejercer una fuerza importante. Las caras internas de los tiene la sensacin tctil de que la luxacin es suficiente, se realiza la trac-
mordientes del instrumento son cncavas, para as adaptarse mejor a las cin hacia fuera, arriba y adelante, completando as la avulsin. En oca-
caras convexas del canino. siones la cortical externa sale adherida al canino.
Este diente suele ser el ltimo en extraerse dado su alto valor pro-
Tcnica de la extraccin tsico y por su resistencia a sufrir caries (autoclisis marcada) aunque
Debe hacerse presa con el frceps lo ms hacia apical que permita puede ser un diente que sufra una importante abrasin -a nivel de su cue-
el hueso alveolar. Ejecutando una accin de impulsin, se inicia el pri- llo- por cepillado. Por ello no es extrao ver un paciente de la tercera
mer movimiento de lateralidad hacia vestibular, que ser moderado dada edad al que slo le quedan los dos caninos inferiores que, por soportar
la debilidad de la cortical externa, aunque lo ms amplio que permita una prtesis removible, estn destruidos por los retenedores. En este caso
 Leonardo Berini Ayts, Cosme Gay Escoda 241

Figura 7.27. Posicin del paciente y de las manos del odontlogo en la ex-
traccin de un canino inferior izquierdo con un frceps de caninos inferio-
res (el dedo pulgar se coloca por lingual). Detalle de la adaptacin de los
bocados del frceps en el cuello dentario.

la extraccin es delicada, especialmente por el peligro de fractura sea

o del tercio apical de la raz.

7.3.4. PRIMER PREMOLAR

Datos anatmicos
El primer bicspide inferior tiene una raz nica, larga y aplanada
en sentido mesiodistal. El cuello dentario es muy dbil, lo que unido a
la posible destruccin del tejido dentario por la caries, hacen que este
diente sea de "alta fragilidad".
Son bastante frecuentes las anomalas de forma de la raz, espe-
cialmente de su tercio apical. La raz es recta y cnica, y es raro en-
contrar races bifurcadas. El pice puede estar inclinado distalmente. Figura 7.28. (A) Frceps de premolares inferiores. (B) Detalle de los bo-
El hueso alveolar es denso y slido, especialmente en su cortical in- cados o mordientes.
terna, por lo que la elasticidad del hueso de la zona de los premolares es
muy limitada. El hueso de las caras proximales es espeso y con un tabique
interdentario ancho. La cortical vestibular es la ms dbil y la ms elstica.
La relacin anatmica ms importante de los premolares inferiores
es con el agujero mentoniano y con su contenido: el nervio y los vasos
mentonianos. El orificio mentoniano suele situarse entre las dos races
de los premolares, aunque en otras ocasiones puede estar ms cerca de
los pices de uno u otro premolar.

Material de exodoncia
Se usa el frceps de caninos inferiores o el frceps de premolares
inferiores que son muy parecidos. Estos ltimos tienen las puntas o
bocados con la forma adecuada para adaptarse al cuello dentario y su
parte activa forma un ngulo de 110 con el mango (figura 7.28).
El uso de frceps est reservado a las extracciones de premolares in- Figura 7.29. Prensin con el frceps de premolares inferiores.
feriores con una raz normal (cnica y recta) y con una integridad rela-
tiva de la corona dentaria.
lingual. Estos movimientos de lateralidad vestbulo-linguales se van re-
pitiendo. Los movimientos de rotacin son tiles, sobre todo cuando el
Tcnica de la extraccin
premolar no est aplanado en sentido mesiodistal.
Debe realizarse una presa adecuada en el cuello dentario y lo ms
Una vez que los movimientos de lateralidad y rotacin han luxado
profunda que sea posible, ya que los movimientos de luxacin slo se-
el diente, se hace la traccin desplazando el premolar hacia arriba y
rn eficaces si se aplican en una zona correcta. Como ya hemos co-
afuera, siguiendo el eje del diente y con un ligero movimiento hacia dis-
mentado, el peligro de fractura en esta zona es muy alto, especialmente
tal (figura 7.30).
si la prensin no es ejecutada correctamente (figura 7.29).
La extraccin del primer premolar inferior puede complicarse por
El primer movimiento es de lateralidad hacia la cortical externa, di-
la debilidad del cuello dentario, y por la presencia de un hueso denso en
bujando un arco de poca amplitud; seguidamente nos movemos hacia
la cara lingual, que en ocasiones presenta un torus mandibular.
242 Extraccin de dientes permanentes en el maxilar superior y en la mandbula

Figura 7.30. Extraccin de un premolar inferior. (A) Movimiento de impulsin y hacia vestibular. (B) Movimiento hacia lingual. (C) Rotacin mesial.
(D) Rotacin distal. (E) Traccin hacia arriba y afuera.

La lesin del nervio mentoniano es difcil si no se ha levantado un El material de exodoncia y la tcnica de extraccin es igual a lo des-
colgajo, pero su presencia es uno de los motivos por los que algunos au- crito para el primer premolar inferior.
tores prefieren los movimientos de rotacin a los vestbulo-linguales. Howe inicia la extraccin con movimientos rotatorios y si nota re-
En la figura 7.31 podemos observar la posicin del paciente, de las sistencia a esta "rotacin primaria" realiza los movimientos laterales ms
manos del odontlogo, y la situacin de los mordientes del frceps en clsicos. El movimiento rotatorio, excesivo o mal aplicado, puede pro-
la extraccin de premolares inferiores. ducir una fractura en espiral de la raz, dejando un fragmento radicular
Autores como Berger consideran que los premolares inferiores son que es difcil de eliminar.
los dientes ms difciles de extraer, aunque en la prctica la mayora
de complicaciones vienen como consecuencia de la avulsin de los pri- 7.3.6. PRIMER MOLAR
meros premolares y molares superiores. Datos anatmicos
Este molar tiene dos races, una anterior o mesial, y una posterior
7.3.5. SECUNDO PREMOLAR o distal. Estas dos races varan en su forma, direccin y relaciones. Black
Datos anatmicos afirma que la bifurcacin de estas races tiene lugar ms cerca de la
Son muy parecidos a los del primer premolar inferior, aunque su raz corona que en cualquier otro diente.
suele ser ms grande. La disposicin del agujero mentoniano puede va- La raz mesial es de forma cnica, con un dimetro mesiodistal me-
riar pudiendo estar ms o menos cerca del segundo premolar. nor que el vestbulo-lingual y generalmente ms voluminosa. En oca-
 Leonardo Berini Ayts, Cosme Gay Escoda 243

Figura 7.31. Posicin del paciente y de las manos del odontlogo en la ex-
traccin del segundo premolar inferior izquierdo con un frceps de premo-
lares inferiores (el dedo pulgar se coloca por lingual). Detalle de la adap-
tacin de los bocados del frceps en el cuello dentario.

siones est bifurcada, presentando con relativa frecuencia acodamien-

tos en su tercio apical, desviaciones en su direccin e hipercementosis
radicular.
La raz distal suele ser ms larga que la mesial; es cnica y aplanada
en sentido mesiodistal. Suele presentar las mismas anomalas que la raz Figura 7.32. (A) Frceps de molares inferiores de presa lateral. (B) Deta-
mesial. Las dos races estn separadas por un septo interradicular que lle de su parte activa.
suele ser espeso y fuerte, pero que vara de forma segn las races sean
paralelas, divergentes o convergentes. En la extraccin de los molares inferiores izquierdos, el odontlogo
Las races del primer molar inferior forman en su conjunto una pi- se coloca enfrente y a la derecha del paciente, mientras que para la ex-
rmide cuadrangular de base superior y con el vrtice en la lnea que une traccin de los molares derechos debemos situarnos a la izquierda y de-
ambos pices dentarios. trs del paciente. Estas posiciones pueden modificarse de acuerdo con
El reborde seo vestibular es fino y ms dbil que el lingual. la conveniencia del operador o de otros muchos factores, pero siempre
La cortical externa suele ser delgada y a menudo las dos races ha- respetando las normas ergonmicas.
cen relieve en ella, principalmente en los dos tercios coronales. Esta cor-
tical externa se va engrosando paulatinamente y en el tercio apical, su Material de exodoncia
grosor es ya considerable, coincidiendo con la zona final de la lnea obli- Para la extraccin del primer molar inferior podemos utilizar tres ti-
cua externa. pos de frceps:
La cortical interna es mucho ms gruesa y en su porcin inferior est
reforzada por el extremo anterior de la cresta milohioidea. - Frceps de molares inferiores de presa lateral
Para la extraccin del primer molar inferior es muy importante un En este instrumento las partes activa y pasiva forman un ngulo recto.
examen radiogrfico detallado a fin de conocer la forma, disposicin, La parte pasiva se adapta a la palma de la mano del odontlogo.
direccin y anormalidades radiculares, el grado de calcificacin sea, la La parte activa est diseada para que las puntas o mordientes se adap-
trabeculacin, y la arquitectura alveolar especialmente del hueso inte- ten al cuello dentario. Las dos ramas son iguales y por tanto el frceps
rradicular. puede ser usado en ambos lados de la mandbula. El lado externo de cada
De la valoracin de todos estos datos, podremos decidir la extrac- punta es convexo y el lado interno es cncavo. El borde inferior consta
cin convencional con frceps, la extraccin con odontoseccin, o la ex- de dos vertientes que terminan en ngulo agudo; cada una de estas ver-
traccin quirrgica con alveolectoma. tientes, en forma de arco, sirve para adaptarse a la zona de la bifurca-
La exodoncia convencional es posible cuando: cin del cuello dentario, mientras que el ngulo agudo se coloca en el
- La corona est relativamente ntegra y resistente. espacio interradicular haciendo as una correcta prensin del molar (fi-
- Las races sean rectas, paralelas o ligeramente convergentes o di gura 7.32). Al cerrarse, los bocados o mordientes describen un espacio
vergentes. elptico, dentro del cual se ubica la corona dentaria que no debe inter-
- Las races estn fusionadas, con ausencia de hipercementosis. ferir con el instrumento (figura 7.33).
- La arquitectura sea sea normal, con un septo interradicular favo Este frceps se denomina en "pico de loro" y se utiliza en la ex-
rable. traccin de los molares inferiores, con frecuencia tras el uso previo del
- Los pacientes sean jvenes o de mediana edad. "cuerno de vaca".
244 Extraccin de dientes permanentes en el maxilar superior y en la mandbula

Figura 7.33. Prensin de un primer molar inferior derecho con un fr- Figura 7.34. Prensin de un primer molar inferior derecho con un fr-
ceps de molares inferiores de presa lateral. ceps de molares inferiores de presa lateral con una acodadura para no le-
sionar los labios.

Figura 7.35. (A) Frceps de molares inferiores de presa frontal. (B) De- Figura 7.36. Prensin de un primer molar inferior izquierdo con un fr-
talle de sus bocados o mordientes. ceps de molares inferiores de presa frontal.

Para tener acceso adecuadamente a los molares existen frceps con Suele ser preferible el frceps de molares inferiores de presa la-
una acodadura de unos 45 justo antes de la charnela intermedia. Este di- teral, ya que con la presa anterior se desplazan las fuerzas aplicadas
seo especial permite una presa lateral sin lesionar los labios (figura 7.34). a la extraccin del molar. De acuerdo con Ries Centeno, este frceps
slo estara indicado en casos de trismo o de apertura bucal limitada
- Frceps de molares inferiores de presa frontal (figura 7.36).
La forma de sus puntas o mordientes es igual que en el frceps des-
crito anteriormente y hacen presa de la misma manera en la cara vesti- - Frceps de molares inferiores de presa lateral con las partes activas o
bular y lingual, pero en este instrumento la parte pasiva o mango es mordientes puntiagudas y redondeadas que se adaptan a la bifurcacin
paralela a la arcada dentaria. El odontlogo maneja el frceps desde de- interradicular como un garfio o gancho terminado en punta. Las pun-
lante del paciente y haciendo girar la mueca se producen los movi- tas o picos estn diseados para que sean colocados en la zona de la
mientos de lateralidad vestbulo-lingual. bifurcacin, y al ir cerrando el frceps lentamente, stas levantan el
Este frceps, al igual que el de uso lateral, presenta en sus bocados diente. Los picos se calzan en la apfisis alveolar, y a medida que los
dos vertientes con una ua o saliente que le da el aspecto de "pico de cerramos, se ejerce presin sobre la superficie inferior de la corona (fi-
loro" (figura 7.35). gura 7.37). Si los picos no estn bien situados, puede daarse el hueso
Algunos modelos de estos frceps de "pico de loro" -tanto de presa alveolar y si resbalan de su posicin en la bifurcacin, pueden causar
lateral como frontal- no presentan esta ua o saliente en los bocados dao a los dientes adyacentes. Para reducir al mnimo la posible lesin
de su parte activa, lo que dificultar la presa dentaria, y los har resba- del borde gingival se recomienda disecar y separar la enca del cuello
lar del cuello del diente. del diente antes de aplicar el frceps.
 Leonardo Berini Ayts, Cosme Gay Escoda 245

Figura 7.38. Prensin de un primer molar inferior derecho con un fr-

ceps de molares inferiores en "cuerno de vaca".

escotaduras de sus bordes inferiores o la punta del "cuerno de vaca" se

adapten a las formas anatmicas de la bifurcacin radicular. El frceps
queda con su parte activa paralela al eje del diente y con el mango per-
pendicular a la arcada dentaria (presa lateral).
Debe conseguirse la luxacin dentaria aprovechando la elasticidad
de las paredes alveolares; para ello el primer movimiento de lateralidad
Figura 7.37. (A) Frceps de molares inferiores en "cuerno de vaca". se efectuar hacia el lado vestibular, describiendo un arco cuyo centro
(B) Detalle de su parte activa. est sobre la lnea que une los dos pices radiculares. Seguidamente nos
movemos hacia el lado lingual. Esta secuencia la iremos repitiendo hasta
Las dos ramas pueden ser iguales o la rama vestibular puede ser algo conseguir vencer la articulacin alveolodentaria. En este momento re-
ms larga; debido a su forma peculiar se denomina "cuerno de vaca". El alizaremos el movimiento de traccin, dirigiendo el molar hacia arriba
corte perpendicular al eje de los mordientes debe darnos una superficie en y afuera con una inclinacin hacia vestibular (figura 7.39).
forma de circunferencia. Usar este tipo de frceps con las ramas de la parte Cuando las races son cnicas o fusionadas, con un par de movi-
activa iguales o desiguales depender de la anatoma dentaria. mientos de lateralidad hacia fuera y de traccin se consigue la exodon-
La corona dentaria no debe interferir con las ramas del frceps puesto cia; en el otro extremo estn los casos que exigen repetidos movimien-
que sino se aplicara presin sobre aqulla y se fracturara con toda se- tos vestbulo-linguales de amplitud creciente. Pueden realizarse pequeos
guridad. Por ello la parte activa desde su nacimiento en la charnela, des- movimientos de rotacin, que tienen como finalidad situar mejor el fr-
cribe el trazado, ms o menos, de una circunferencia, cuyo dimetro ceps entre ambas races y favorecer la luxacin.
suele ser de 12 a 14 mm. En los casos que utilicemos el "cuerno de vaca" (figura 7.40), al ir
La presa ha de ser muy estricta, es decir, las puntas deben estar ubi- cerrando la parte pasiva o mango las puntas de la parte activa se van in-
cadas entre las races mesial y distal del molar, cerrando lentamente el troduciendo en la bifurcacin, con lo que se ejerce una accin de cua,
frceps para que esta parte activa se deslice entre ellas, acte como que luego es complementada con los movimientos de lateralidad, con-
una cua, y luxe el diente; igualmente se aplicarn movimientos de la- siguindose as la desarticulacin alveolodentaria (figura 7.40). Despus
teralidad vestbulo-lingual con posterioridad (figura 7.38). de extraer el molar debe examinarse y, en su caso, tratar las posibles
Este frceps, si no es usado correctamente, produce muy fcilmente lesiones producidas en la enca marginal o en el borde alveolar.
la fractura de la corona dentaria o la hemiseccin del molar separando la La dificultad de esta extraccin viene dada normalmente por la exis-
raz mesial de la distal. No obstante, en ocasiones, los primeros molares tencia de un gran septo interradicular o en ocasiones por existir dos ra-
muy destruidos pueden extraerse de esta manera de forma satisfactoria. ces mesiales. En este caso es casi imposible hacer la avulsin sin frac-
Los frceps en "cuerno de vaca" no cogen el diente, por lo que existe turarlas ya que la raz vestibular (VM) suele estar cubierta por una masa
la posibilidad que si el diente es extrado, se salga de las puntas o bo- de hueso espesa.
cados y caiga, tal vez a la faringe. Para evitar este peligro, el odontlogo El primer molar inferior, en algunas ocasiones, tiene una cortical in-
debe colocar sus dedos para controlar la maniobra o, una vez luxado el terna dbil y por tanto fcilmente fracturable. Debe pues evitarse la
molar inferior, completar la exodoncia con otro frceps. extraccin por el lado lingual ya que esta eventualidad dara numerosos
problemas: bordes cortantes para la lengua por debajo de la lnea de los
Tcnica de la extraccin cuellos dentarios, secuestros seos, etc. Debe evitarse pues en estos
Debe hacerse una correcta prensin introduciendo las puntas o bo- casos la "salida natural" hacia lingual, y en la medida de lo posible de-
cados del frceps hasta que se ubiquen en el espacio interradicular, y las bemos llevarla hacia vestibular.
246 Extraccin de dientes permanentes en el maxilar superior y en la mandbula

Figura 7.39. Extraccin de un primer molar inferior derecho. (A) Prensin con un frceps de presa lateral. (B) Movimiento de impulsin y hacia vestibular.
(C) Movimiento hacia lingual. (D) Traccin hacia arriba y afuera.

Figura 7.40. Extraccin de un primer molar inferior izquierdo. (A) Prensin de la parte activa del frceps en la bifurcacin interradicular. (B) Cerramos
el mango provocando la elevacin del molar. Movimiento hacia vestibular. (C) Movimiento hacia lingual. (D) Traccin hacia arriba y afuera.

Cuando existen races netamente separadas -o divergentes- se inicia 7.3.7. SEGUNDO MOLAR
la extraccin con el frceps "cuerno de vaca"; una vez luxado el diente Datos anatmicos
y si se ha perdido la presa, se aplica el "pico de loro". Este ltimo se uti- Molar birradicular, de disposicin y forma muy parecida a la del pri-
lizar desde el principio, cuando las races estn unidas y por tanto no mer molar. Las races suelen ser ms pequeas, ms rectas, ms cnicas
se pueden introducir los picos o cuernos del frceps "cuerno de vaca" y convergentes, y a menudo estn fusionadas con un aplanamiento ma-
en el espacio interradicular. yor en sentido mesiodistal.
 Leonardo Berini Ayts, Cosme Gay Escoda 247

Las corticales seas son gruesas y espesas ya que el segundo mo-

lar est ubicado entre las dos lneas oblicuas -interna y externa-; esto im-
plica que su elasticidad es muy escasa, lo que nos sugiere la posible
dificultad de su extraccin.
Es importante constatar la existencia o ausencia del cordal. Cuando
el tercer molar est erupcionado, existe un tabique interdentario normal;
si est ausente por agenesia o extraccin previa, la cara distal del se-
gundo molar contactar con la rama ascendente. Si el cordal est in-
cluido, suele existir una relacin ms o menos estrecha entre ambos, pu-
diendo llegar a estar en contacto sin tabique seo que los separe.
El conducto dentario inferior tiene una relacin muy ntima con la
zona apical del segundo molar.

Material de exodoncia
Es el mismo explicado para el primer molar.

Tcnica de la extraccin
Igual que para el primer molar, aunque en este caso la prensin co-
rrecta es ms difcil, por el grosor y consistencia de ambas corticales
seas. Se recomienda intentar la movilizacin del diente con un botador Figura 7.41. Posicin del paciente y de las manos del odontlogo en la ex-
antes de aplicar el frceps. traccin de un segundo molar inferior izquierdo con un frceps de mola-
Cuando las races son convergentes y fusionadas y no existe un cor- res inferiores de presa anterior. Detalle de la adaptacin de los bocados
dal erupcionado, el segundo molar puede ser luxado hacia atrs y afuera del frceps en el cuello dentario.
con la ayuda de un elevador recto o de Pott, o con la utilizacin del
frceps de Physick. El material de exodoncia y la tcnica de la extraccin
Si las races estn separadas, pueden usarse los frceps de presa Cuando el cordal inferior est erupcionado, la tcnica de extraccin
lateral ("pico de loro" o "cuerno de vaca"), aunque esta eventualidad es es similar a la descrita para el primer molar, aunque las caractersticas
poco frecuente. de este molar le dan una peculiaridad especial por lo que su exodoncia
Los movimientos de luxacin son de igual amplitud del lado vesti- ser tratada en un captulo especial (captulo 13).
bular y lingual. La traccin se efecta del lado vestibular. Se puede re- El cordal inferior erupcionado presenta unas caractersticas pareci-
alizar un movimiento de rotacin ligero si las races no estn bifurcadas. das a los otros molares inferiores, aunque la dificultad de su extrac-
Es posible que se produzca la fractura coronal y en este caso debe- cin es mayor, por la finura de su cortical interna y por la relacin ms
remos completar la exodoncia con una tcnica quirrgica con ostecto- o menos ntima de sus races con el conducto dentario inferior. Adems
ma ya que la insercin sea es muy profunda y potente. su ubicacin tan posterior impide el uso del frceps de presa lateral con
En la figura 7.41 observamos la utilizacin correcta de un frceps la consiguiente prdida de fuerza en la direccin adecuada. Se emplean
de "pico de loro" de presa anterior para la extraccin de un segundo mo- botadores rectos o de Pott, y frceps de molares inferiores de presa an-
lar inferior izquierdo. terior o frontal.
Con los elevadores rectos actuamos en el espacio interdentario por
7.3.8. TERCER MOLAR debajo de la superficie mesial, luxando de este modo el tercer molar ha-
Datos anatmicos cia atrs y afuera; la exodoncia se completa con frceps. Hauteville re-
El tercer molar inferior es el diente que presenta mayores varieda- marca que esta accin debe ser muy cuidadosa con el fin de no lesio-
des de forma, tamao, disposicin y anomalas. Normalmente es birra- nar el diente situado por mesial (segundo molar) y sobre todo por el
dicular, aunque puede tener tres, cuatro y cinco races con una disposi- riesgo de provocar una fractura de la mandbula.
cin ms o menos caprichosa. No obstante, existen molares con sus races Sobre la extraccin del tercer molar inferior se ha escrito ms que
fusionadas y cnicas. sobre cualquier otro diente humano. La mayora de autores est de acuerdo
Las caractersticas propias de este molar y de la regin anatmica en considerar que la extraccin de este molar es la ms difcil y propensa
en que se emplaza sern ampliadas en el captulo 12. a ocasionar trastornos y complicaciones.
 Extraccin de restos radiculares. Exodoncias
complejas. Exodoncia quirrgica. Odontoseccin
Cosme Gay Escoda, Leonardo Berini Ayts

8.1. EXTRACCIN DE RESTOS RADICULARES del cuello dentario en el mismo acto operatorio o en fracturas ra-
diculares por traumatismos accidentales.
La presencia de restos radiculares en los maxilares de nuestros pa- Los restos radiculares que no sean relativamente recientes pueden
cientes es un hecho muy frecuente en la praxis diaria, por motivos muy ser bien tolerados, ya sea porque se produce una osificacin correcta a
diversos de entre los que destacamos: la poca o nula educacin sani- su alrededor, o bien porque pueden presentar la llamada ostetis expul-
taria de los ciudadanos, la mnima preocupacin que muestran las Ad- siva. sta se caracteriza por la existencia de una infeccin crnica alre-
ministraciones Pblicas por la salud bucal de sus administrados tanto dedor de las races que se traduce por una imagen radiotransparente ms
en sus aspectos preventivos como curativos, etc. Todo ello da como re- o menos amplia que representa el tejido de granulacin existente en la
sultado un desinters generalizado por la salud bucal que hace tan fre- zona. En el primer caso ser precisa la extraccin quirrgica con la
cuente ver bocas spticas llenas de restos radiculares. Por tanto, la ex- preparacin de un colgajo y de un grado variable de ostectoma. En el
traccin de restos radiculares constituir un captulo muy importante segundo caso, una vez expuestos los restos radiculares, la extraccin
en la prctica diaria de la Odontologa actual de nuestro pas. No obs- es muy sencilla y puede efectuarse con botadores sin necesidad de os-
tante, debemos apurar al mximo la conservacin de los dientes de tectoma, ya que los restos radiculares estn como "flotando" dentro del
nuestros pacientes, incluso de los restos radiculares ya que en ocasio- tejido de granulacin caracterstico de la "ostetis expulsiva".
nes la teraputica dental nos ofrece tcnicas conservadoras, que inclu- Cuando durante una exodoncia se produce la fractura de una raz,
yen el tratamiento de conductos, las reconstrucciones coronarias, etc., sta debe ser extrada, a ser posible, en el mismo acto operatorio. Para
y se puede optar en casos seleccionados por la extrusin mediante trac- ello actuaremos con los frceps -si es posible hacer una prensin ade-
cin ortodoncica del resto radicular o por tcnicas de alargamiento cuada- o con los botadores o los elevadores, ayudados eventualmente
de coronas, para luego efectuar el tratamiento rehabilitador adecuado por otras tcnicas como la odontoseccin o la ostectoma.
al caso. No se puede hacer un estudio exhaustivo de todas las posibilidades
Desde el punto de vista didctico vamos a considerar los siguientes existentes de restos radiculares y de su tratamiento correspondiente pero
tipos de restos radiculares: s que se pueden agrupar las tcnicas a utilizar en:
- Races que emergen del proceso alveolar, es decir, que son per - Extraccin de restos radiculares con frceps.
fectamente visibles en el examen intrabucal, y que presentan suficiente - Extraccin de restos radiculares con botadores o elevadores.
tejido dentario a la vista para poder realizar una correcta prensin con En la extraccin de restos radiculares tambin pueden ser precisas
un frceps. En este caso tambin la exodoncia puede hacerse con bota tcnicas de odontoseccin o la preparacin de un colgajo y ostectoma,
dores o de forma combinada (con el elevador se luxa la raz y la ex pero estos pormenores los comentaremos ms adelante.
traccin se completa con frceps).
Estos restos radiculares pueden existir: 8.1.1. EXTRACCIN DE RESTOS RADICULARES CON FRCEPS
Como consecuencia del proceso progresivo de la caries que ha des Los restos radiculares que ofrecen una superficie adecuada para hacer
truido la mayor parte de la corona dentaria. una presa correcta con frceps podrn extraerse de esta forma, evitando
Por tratarse de races de dientes fracturados en intentos previos as maniobras ms complicadas o agresivas para los tejidos bucales.
de extraccin, en el curso de la misma sesin quirrgica o por un trau
matismo accidental. [Link]. Indicaciones
- Races que estn en mayor o menor grado recubiertas por la en El lmite que marca la indicacin de este procedimiento no es pre-
ca o la mucosa bucal y que no presentan una superficie adecuada para ciso y slo podr aplicarse tras un correcto estudio clnico del caso y un
que un frceps haga una presa correcta y til. Estos restos radiculares completo examen radiogrfico; despus de ello podremos determinar la
son tributarios de extraccin con botadores, con o sin ostectoma (exo tcnica a emplear y el instrumental adecuado para ello.
doncia quirrgica o a colgajo), dependiendo de cada caso en particular.
Estos restos radiculares pueden existir: [Link].1. Estudio clnico
Como consecuencia de un proceso de caries tan profundo y avan Los restos radiculares que pueden ser extrados con frceps sin nin-
zado que ha destruido todo el tejido dentario coronal, y las ra guna maniobra previa son:
ces quedan sumergidas en mayor o menor grado en la enca. - Las races de dientes unirradiculares que son visibles a travs de la
Por tratarse de races antiguas originadas despus de exodoncias enca o de la mucosa bucal y no presentan malformaciones. Son dientes
frustradas e incompletas anteriores, races fracturadas por debajo desprovistos de su corona porque sta ha sido destruida por un proceso
250 Extraccin de restos radiculares. Exodoncias complejas. Exodoncia quirrgica. Odontoseccin

Figura 8.1. Parte activa del frceps en bayoneta para la extraccin de

restos radiculares del maxilar superior.
de caries. Las races emergen de los alvolos y no estn cubiertas por te-
jido gingival.
- Las races de dientes multirradiculares en los que la caries ha des Figura 8.2. Apoyo en hueso alveolar en la prensin con frceps de un resto
truido toda la corona dentaria hasta separar las races entre s, indivi radicular de un incisivo superior.
dualizndolas perfectamente, pero dejando una parte de estructura den
taria suficiente para hacer una correcta presa.
- Las races que quedaron en los maxilares tras una fractura antigua [Link]. Tcnica para la extraccin de restos radiculares con frceps
o una exodoncia frustrada y que por un proceso inflamatorio crnico de Bsicamente es la misma que ya hemos comentado en el captulo 7
expulsin se han elevado en su alvolo hasta permitir la aplicacin del para cada diente, puesto que tambin en estos casos debe hacerse primero
frceps. la prensin en el cuello dentario, slo que ahora la corona dentaria es ine-
xistente. Los movimientos y acciones exodncicas son iguales. No obs-
[Link].2. Estudio radiolgico tante, existen ciertas peculiaridades que comentaremos seguidamente.
En las radiografas debemos comprobar que estas races son rec-
tas, sin curvaturas ni dilaceraciones, y que el hueso alveolar es normal [Link].1. Incisivos y caninos superiores
y no existen procesos de hipercementosis u otros que puedan dificultar Se utiliza el frceps de incisivos y caninos superiores adaptando los
la exodoncia con frceps. bocados o mordientes lo ms profundamente posible en la regin del
cuello dentario forzando el hueso alveolar, pero sin daarlo; se per-
[Link]. Frceps para la extraccin de restos radiculares mite un pequeo apoyo en la cortical externa.
Existen dos tipos de frceps para la extraccin de restos radiculares: Otros autores como Laskin hablan de la tcnica del "pico abierto".
para races del maxilar superior y para races de la mandbula. En este procedimiento se hace la prensin de la parte activa del fr-
ceps en el hueso alveolar y no en la propia raz. Con esta accin se pierde
[Link].1. Frceps para la extraccin de restos radiculares una porcin de la apfisis alveolar y, despus de su aplicacin, debe
del maxilar superior retirarse cuidadosamente todo el hueso que ha sido aplastado. Para
El tipo de frceps que se utiliza es el llamado en "bayoneta" y puede este autor la alternativa entre la tcnica del pico abierto y la exodoncia
quirrgica se inclina por la primera. No estamos de acuerdo con esta tc-
emplearse para todas las races aisladas del maxilar superior.
nica ya que consideramos que realizar la presa en el hueso alveolar cuando
Estos frceps tienen forma de bayoneta para adaptarse al cuello de
se debe extraer un resto radicular no es correcto (figura 8.2).
las races, especialmente las de los sectores posteriores. La parte ac-
La extraccin se realiza con movimientos de impulsin, laterali-
tiva se acoda en ngulo obtuso y luego se vuelve a enderezar siguiendo
dad (vestbulo-palatinos y palato-vestibulares) y de rotacin con trac-
un trayecto paralelo al mango o parte pasiva. Los bocados o mordientes
cin final hacia abajo y adelante.
se encuentran ms o menos prximos y deben adaptarse al cuello de las
races (figura 8.1).
[Link].2. Premolares superiores
Se coloca la parte activa del frceps en profundidad hasta llegar al
[Link].2. Frceps para la extraccin de restos radiculares
borde seo y se realizan movimientos de luxacin laterales, hacia fuera
de la mandbula
y hacia adentro y una traccin final hacia abajo y afuera.
Los frceps de races inferiores tienen las partes pasiva y activa for-
mando un ngulo recto. Los bocados o mordientes son finos y ms o me-
nos puntiagudos con el fin de adaptarse a los cuellos dentarios. [Link].3. Primer y segundo molares superiores
Autores como Res Centeno tambin utilizan los frceps de incisi- Estos dientes tienen tres races y su extraccin se efecta separa-
vos inferiores para la extraccin de restos radiculares mandibulares. damente. La prensin se debe realizar siempre ubicando profundamente
el frceps en bayoneta tomando o cogiendo fuertemente la raz. As, por
ejemplo, en la raz distal se coloca el mordiente interno en el espacio in-
 Cosme Cay Escoda, Leonardo Berini Ayts 251

terradicular situado entre sta y la palatina, y el mordiente externo en la

cara vestibular de la raz.
Hacer una presa correcta en la cara interna desde la raz palatina
puede resultar en ocasiones difcil, ya que el tejido dentario suele estar
muy destruido en esta zona y adems el hueso a este nivel suele ser bajo.
En las races mesial y distal suele ser suficiente realizar movimien-
tos de lateralidad hacia vestibular, pero si no fuera as, se ejecutan mo-
vimientos repetidos hacia fuera y hacia palatino hasta que se perciba la
sensacin de que la raz est desprendida y est vencida la elasticidad
sea, momento en el cual se dirige la raz hacia fuera y abajo con un mo-
vimiento combinado de traccin y rotacin.
En la raz palatina los movimientos de luxacin se hacen primero
hacia palatino, despus hacia vestibular y as sucesivamente, hasta el
momento de ejercer la traccin hacia abajo y adentro. Pueden efectuarse
movimientos de rotacin (figura 8.3).

[Link].4. Tercer molar superior

La disposicin y el nmero de sus races hacen que no podamos ge-
neralizar este caso. Si existen dos, tres o ms races y estn separadas,
se proceder como hemos descrito para los otros molares superiores. En
este caso existir una superficie adecuada para hacer una correcta pren-
sin, ya que si estas races estn hundidas en el hueso, debe procederse
a su extraccin quirrgica.
Si las races estn unidas, se podr proceder como si de una ex-
traccin convencional se tratara, aunque en este caso existirn grandes
posibilidades de que se fracturen las races, por lo que sera ms ade-
cuado realizar la odontoseccin o la exodoncia quirrgica.

[Link].5. Incisivos y caninos inferiores

La extraccin de restos radiculares de incisivos y caninos inferiores
exige normalmente procedimientos quirrgicos, ya que estas races son
delgadas y muy frgiles, y con la aplicacin de los bocados del frceps
slo se consiguen sucesivas fracturas.
En el caso de que exista suficiente superficie dentaria para hacer una
buena presa, colocaremos la parte activa tomando la raz a nivel del
reborde seo y aplicaremos movimientos de lateralidad hacia vestibu-
lar y hacia lingual las veces que sea necesario. Pueden aplicarse movi-
mientos de rotacin aunque ya advertimos de sus peligros tanto por una
eventual fractura radicular como por la posibilidad de lesionar los dien-
tes vecinos. Una vez luxada completamente la raz se aplica la trac-
cin hacia arriba y adelante.

[Link].6. Premolares inferiores

Realizamos la prensin como siempre y aplicamos de entrada mo-
vimientos de lateralidad hacia fuera o vestibular. En caso de no ser su-
ficiente, se insiste con movimientos hacia vestibular y lingual alternati-
vamente pudiendo combinarlos con ligeras rotaciones. Se termina con
una traccin hacia arriba y afuera.

[Link].7. Primer y segundo molares inferiores

Cuando las races mesial y distal estn separadas, podemos usar los
frceps de races inferiores.
Despus de una adecuada prensin se imprimen movimientos de lu-
xacin hacia vestibular. En caso de no ser suficiente, repetiremos los
movimientos hacia vestibular y hacia lingual hasta terminar arrastrando
la raz hacia arriba y afuera (figura 8.4). Las races de estos molares en
muchas ocasiones no cumplen los requisitos para ser tributarias de la
exodoncia con frceps y deben aplicarse otras tcnicas como la extrac- Figura 8.3. Extraccin de los restos radiculares del primer y segundo
cin con botadores, la odontoseccin o la extraccin quirrgica con col- molares superiores (A) Detalle de la ortopantomografa que nos muestra los
gajo mucoperistico. restos radiculares del 1.6 y 1.7. (B) Extraccin con el frceps en bayo-
neta. (C) Extraccin de las tres races completada.
252 Extraccin de restos radiculares. Exodoncias complejas. Exodoncia quirrgica. Odontoseccin

Figura 8.4. Prensin correcta del frceps en la raz mesial del primer
molar inferior.

[Link].8. Tercer molar inferior

Este molar, como ya hemos comentado, tiene unas peculiaridades
especiales por lo que ser estudiado con profundidad en el captulo 13.
En ocasiones excepcionales, una raz de un tercer molar inferior po-
dr extraerse con frceps ya que normalmente se precisa la realizacin
de tcnicas quirrgicas.

8.1.2. EXTRACCIN DE RESTOS RADICULARES

CON BOTADORES
Los elevadores o botadores se utilizan normalmente para realizar la
sindesmotoma y para luxar el diente a extraer como paso previo al Figura 8.5. (A) Elevador colocado paralelo al eje longitudinal del incisivo
central superior. (B) Va de acceso vestibular donde el botador forma un n-
uso de los frceps. En ocasiones, sta puede llegar a ser completada con
gulo recto con el eje longitudinal de la raz.
este mismo instrumental que es especialmente til para la extraccin de
restos radiculares.
Los botadores suelen aplicarse a la extraccin de dientes unirradi- [Link].1. Aplicacin del botador
culares o multirradiculares si stos tienen las races fusionadas y cni- El instrumento se introduce realizando pequeos movimientos de
cas (es como si fuera una nica raz). rotacin hasta alcanzar el punto til de aplicacin deseada, momento en
El uso de los elevadores es interesante cuando se realizan tcnicas el cual la cara plana o cncava de la hoja del botador entra en contacto
quirrgicas, es decir, cuando se levanta un colgajo y se efecta una os- con el diente.
tectoma. Pero vamos a estudiar ahora el uso de los elevadores conser- La meta es colocar el botador entre la pared del alvolo y el lado
vando la integridad del alvolo y del tejido gingival. ms elevado de la raz, excavando incluso la pared sea para poder apa-
Las indicaciones para la exodoncia con elevadores sin ostectoma lancar bien, evitando as el riesgo de aplicar presin sobre el fragmento
previa son: dentario en sentido apical.
- Extracciones de dientes monorradiculares, con races rectas, sin bi
furcaciones ni dilaceraciones y sin cementosis, o de restos radiculares en [Link].2. Luxacin
las mismas condiciones. En este apartado se podran incluir los dientes Aplicando el elevador en el espacio periodontal entre la raz y la pa-
multirradiculares que tienen las races fusionadas y poco retentivas. red sea del alvolo, ste acta como cua, y si realizamos esta accin
- Extracciones de races de dientes multirradiculares que pueden es alrededor de toda la circunferencia del diente a extraer, conseguiremos
tar ya separadas o cuya odontoseccin habr que realizar previamente. su luxacin. Los movimientos de rotacin del botador -hacia la derecha
Los tipos de elevadores que pueden utilizarse y los principios fsi- e izquierda- y de impulsin se irn repitiendo hasta conseguir la movi-
cos que rigen su aplicacin han sido ya comentados en el captulo 6. lizacin del diente.
El botador puede colocarse paralelo al eje longitudinal del diente
[Link]. Extraccin de dientes monorradiculares y ejercer movimientos hacia apical con el fin de actuar como cua o
En estos casos se suelen utilizar botadores rectos, que actuando como palanca. Tambin se puede situar el elevador recto en el rea inter-
palanca consiguen luxar el diente sobre el cual se aplica, pudiendo ejer- dental, en ngulo recto con el eje dentario, con el fin de ejercer la ac-
cer tambin la accin de cua. cin de palanca con punto de apoyo en el tabique seo interdental
Los tiempos de extraccin sern analizados a continuacin. (figura 8.5).
 Cosme Gay Escoda, Leonardo Berini Ayts 253

Figura 8.6. (A) Accin de cua y de palanca de primer gnero con un

botador recto. (B) Extraccin del resto radicular.

[Link].3. Exodoncia
Una vez luxado el diente o la raz se amplan los movimientos rota-
torios y se busca un punto de apoyo para actuar como palanca de primer
gnero. De esta manera se desplaza el diente en la direccin de menor
resistencia, que generalmente es hacia mesial o distal, consiguiendo
as su avulsin. Cuando la hoja del elevador ha penetrado hasta el ter-
cio gingival de la raz (accin de cua), se lleva el botador hacia pala-
tino, y con un punto de apoyo seo se luxa y elimina la raz (palanca Figura 8.7. Extraccin de restos radiculares separados de un molar superior.
de primer gnero) (figura 8.6). (A) Aplicacin del botador recto en la raz MV para luxarla. (B) Avulsin
Durante la aplicacin de los botadores es muy importante cogerlos completa de la raz, que es retirada con una pinza mosquito.
adecuadamente y colocar las manos en la forma correcta a fin de con-
trolar las maniobras de extraccin y tambin para evitar posibles esca-
pes del instrumento o movimientos bruscos que podran producir lesio- Se coloca el botador en el espacio periodontal entre la cara distal
nes iatrognicas, especialmente de las partes blandas vecinas. de la raz DV y la cara mesial del molar contiguo que actuar de punto
de apoyo. Iremos haciendo movimientos de rotacin de poca ampli-
[Link]. Extraccin de dientes multirradiculares tud hasta alcanzar el punto de aplicacin adecuado. En este momento
En estos casos se utilizan botadores rectos y en T tipo Winter o Pott; usaremos el instrumento como palanca, apoyndonos en el borde al-
generalmente, su uso est destinado a la extraccin de restos radicula- veolar o en un diente vecino, que actuar de punto de apoyo o fulcro,
res excepto si no tienen las races fusionadas y de forma cnica, hecho y luxaremos la raz hacia la zona de menor resistencia, que casi siem-
que sucede a menudo en los cordales superiores e inferiores. pre suele ser la cara vestibular, con lo que conseguiremos la avulsin
Al intentar realizar la extraccin de restos radiculares de un diente completa de la raz.
multirradicular, como un molar superior o inferior, podemos encontrar Proseguiremos la exodoncia con la aplicacin del botador en la cara
dos eventualidades: mesial de la raz MV realizando las acciones descritas hasta su extrac-
- Que las races estn separadas entre s y que, por tanto, cada raz cin (figura 8.7).
constituya un elemento nico. Cuando las races estn completamente Una vez conseguida la extraccin de las dos races vestibulares y
separadas, puede aplicarse con gran efectividad la accin de palanca de con ambos alvolos vacos, se extrae la raz palatina, para lo cual se
los botadores. La fuerza que se haga con el elevador debe estar bajo nues introduce el botador en el espacio periodontal entre la cara vestibular de
tro control y la parte activa debe ejercer su presin en la direccin co dicha raz y la pared palatina del tabique seo interradicular. Si la raz
rrecta procurando que la raz siga la va de menor resistencia. est cubierta total o parcialmente por ste, ser preciso eliminarlo con
- Que las races estn unidas por una mayor o menor cantidad de te escoplo, fresado o con el mismo elevador, a fin de poder aplicarlo co-
jido dentario. rrectamente. Luxamos la raz hacia el lado palatino accionando el bota-
dor como palanca.
[Link].1. Restos radiculares separados en el maxilar superior Debido a la relacin tan ntima que suele existir entre los pices den-
Los molares superiores tienen tres races y, si stas estn separadas, tarios y el seno maxilar, se recomienda no aplicar una presin directa
se empezar la exodoncia por la raz distovestibular (DV), se seguir por sobre la raz. Es muy importante dar una va de salida hacia abajo con
la mesiovestibular (MV) y se finalizar con la palatina. el fin de no introducir la raz en el seno maxilar (figura 8.8).
254 Extraccin de restos radiculares. Exodoncias complejas. Exodoncia quirrgica. Odontoseccin

Figura 8.8. Extraccin de restos radiculares en el maxilar superior (molar en relacin con el seno maxilar).

[Link].2. Restos radiculares separados en la mandbula parados y disponer de los medios tcnicos e instrumentales para que
Se inicia la exodoncia por la raz mesial, para lo cual se coloca el en cualquier momento podamos pasar a la ejecucin de una odonto-
botador entre su cara mesial y el tabique interdentario que lo separa seccin o de una tcnica quirrgica con colgajo y ostectoma. En nues-
del diente anterior. Usaremos un botador recto de hoja fina, y aplicn- tra opinin, debera estar proscrita la utilizacin de instrumental peli-
dole movimientos de rotacin ligeros, desplazaremos la raz hacia dis- groso como los botadores muy finos tipo Heindenbrinck o el instrumental
tal. Finalizamos la luxacin dirigiendo la parte pasiva del instrumento muy traumatizante del hueso alveolar o de la mucosa como los bota-
hacia delante con apoyo del tabique seo proximal, con lo que conse- dores de Krallenheber o de Lecluse. Estos ltimos sin duda consiguen
guiremos elevar la raz de su alvolo que ser posteriormente eliminado. extraer las races, pero dejando el campo quirrgico lleno de fragmen-
Tambin podemos emplear un elevador tipo Winter o Pott, ya sea co- tos de hueso que se necrosarn y sern posteriormente fuente de nu-
locado entre las dos races separadas y con un punto de apoyo sobre una merosos problemas. Los instrumentos muy finos pueden romperse muy
de las races, o colocndolo en el rea interdentaria proximal. fcilmente, y la presin que con ellos se ejerce sobre la raz, puede ha-
Una vez completada la extraccin de la raz mesial, y disponiendo cer que se desplacen al seno maxilar, al conducto dentario inferior o a
de su alvolo vaco podremos utilizar los elevadores en T de Pott, Win- los tejidos blandos. Debern, por tanto, usarse con una tcnica muy cui-
ter o Barry. Si no existe tabique interradicular, se introduce la punta dadosa y con una excelente visibilidad (figura 8.11).
del botador en el alvolo mesial vaco colocando su cara plana contra la
pared mesial de la raz distal, y girando con fuerza el mango, se eleva 8.2. EXODONCIAS COMPLEJAS
sta de su alvolo. Utilizaremos el botador derecho o izquierdo segn el
caso y el diente de que se trate. Si hay tabique interradicular, ste deber Son aquellas que presentan una dificultad que convierte una exo-
ser eliminado con fresa, gubia, escoplo o con el mismo botador para po- doncia convencional en una exodoncia con exigencia de medios espe-
der as aplicar su punta directamente a la cara mesial de la raz distal. ciales tcnicos, mdicos, farmacolgicos o de cualquier otro tipo, y que
Seguidamente haremos la extraccin de la raz mesial (figura 8.9). en la mayora de los casos se traduce en la exigencia de realizar una exo-
doncia quirrgica.
[Link].3. Restos radiculares unidos por tejido dentario El paciente suele declarar en la historia clnica que en ocasiones
Cuando se debe realizar la extraccin de unos restos radiculares y anteriores se experimentaron contrariedades al realizar la extraccin den-
las distintas races estn unidas por una cantidad variable de tejido den- taria. Esto debe prevenirnos, como dice Howe, de que existe la presen-
tario, deber procederse primero a la separacin u odontoseccin con cia de algn factor que lo explique (hueso esclertico denso, hiperce-
escoplo o fresas de fisura o redondas del n 6. De esta forma transfor- mentosis de las races, etc.). Existirn tambin seales clnicas de alerta,
mamos un diente multirradicular unido en dos, tres o ms races sepa- que si se ignoran, nos llevarn a efectuar intentos imprudentes o inefi-
radas que sern extradas por los procedimientos ya comentados (figura caces. As, el odontlogo que intente la exodoncia convencional, com-
8.10). probar que no existe respuesta a la fuerza de traccin que siempre debe
Por lo tanto, toda raz no cubierta por la enca o la mucosa bucal ser moderada. Las causas que pueden convertir una extraccin denta-
puede ser tributaria a la extraccin convencional con el material de exo- ria convencional en una exodoncia compleja pueden agruparse en 4 ca-
doncia habitual (frceps de races y botadores), pero debemos estar pre- tegoras:
 Cosme Gay Escoda, Leonardo Berini Ayts 255

Figura 8.9. Extraccin de restos radiculares en la mandbula. (A) Luxacin de la raz mesial y eliminacin del tabique seo interradicular. (B) El botador
ha creado el espacio para una correcta aplicacin del botador de Pott. (C y D) Elevacin de la raz mesial. (E) Aplicacin del botador en la cara mesial de
la raz distal. (F) Extraccin de la raz distal.
256 Extraccin de restos radiculares. Exodoncias complejas. Exodoncia quirrgica. Odontoseccin

Figura 8.10. Extraccin de races unidas por tejido dentario. (A) Separa- Figura 8.11. Utilizacin de botadores finos en la extraccin de races.
cin de la raz mesial y distal. (B) Extraccin de la raz distal aplicando el (A) Aspecto inicial. (B) Fresado de la pared sea para permitir la aplicacin
botador en el espacio interdentario distal. (C) Salida de la raz mesial tras del botador. (C) El elevador se introduce por el espacio creado y se aplica
eliminar parte del tabique seo interradicular. contra la raz para elevarla de su lecho alveolar.
 Cosme Gay Escoda, Leonardo Berini Ayts 257

Figura 8.12. Races "en gancho" que convierten la exodoncia en compleja.

- Por enfermedad del paciente.

- Por falta de cooperacin.
- Exodoncias mltiples.
- Por alteraciones locales.

8.2.1. POR ENFERMEDAD DEL PACIENTE

Dentro de este apartado se incluyen todas aquellas enfermedades
que por su gravedad pueden tener un ndice de complicaciones ele-
vado y que precisan usualmente de algn tipo de preparacin y cuida-
dos operatorios inmediatos especiales.
Con fines didcticos, podramos distinguir, en esta situacin, 5 gru-
pos diferentes:
Figura 8.13. (A) Resto radicular del 1.5. (B) La radiografa evidencia las
- Cardiopatas isqumicas. caractersticas del resto radicular (descalcificacin de la corona, diente des-
- Trastornos del ritmo cardaco. vitalizado, etc.) y su ntima relacin con el seno maxilar.
- Limitacin de la apertura bucal.
- Trastornos graves de la hemostasia.
- Alergia a los anestsicos locales. 8.2.3. EXODONCIAS MLTIPLES
En los pacientes con este tipo de problemas, se prefiere normalmente La necesidad de realizar numerosas exodoncias a la vez en el mismo
hacer la extraccin dentaria en un medio hospitalario, en un quirfano, paciente, exige unos cuidados y tcnicas especiales que sern expuestos
aunque generalmente bajo anestesia local, y con el soporte mdico de en el captulo 9.
los distintos especialistas que pudieran estar implicados. Las exodoncias mltiples pueden efectuarse:
El listado de pacientes con enfermedades sistmicas susceptibles a - Por separado, de todos los dientes de los que se ha indicado la
la aparicin de complicaciones en la exodoncia y que precisan aten- extraccin.
ciones especiales no es ahora motivo de comentario ya que ha sido tra- - Por cuadrantes.
tado ampliamente en el captulo 3. - Extraccin de los segmentos posteriores en un primer tiempo y con
posterioridad se extraern los dientes anteriores.
8.2.2. POR FALTA DE COOPERACIN En todos los casos se realiza una mnima alveoloplastia postex-
Existen distintas situaciones en las que la falta de cooperacin del traccin y en la mayora de los pacientes es recomendable confeccionar
paciente exige medidas especiales que pueden incluso aconsejar que la una prtesis inmediata.
exodoncia se realice en un hospital y en un quirfano. El tipo de anes-
tesia a utilizar suele ser la anestesia local, con la ayuda normalmente de 8.2.4. POR ALTERACIONES LOCALES
otras medidas como la premedicacin farmacolgica, sedacin endove- Las alteraciones locales son las causas que con ms frecuencia dan
nosa, utilizacin de xido nitroso, etc., pudiendo llegar incluso a la in- el adjetivo de compleja a una exodoncia, y los motivos suelen ser:
dicacin de la anestesia general con intubacin nasotraqueal, segn la - Races malformadas, geminadas, dilaceradas, etc. (figura 8.12).
gravedad del caso. - Dientes desvitalizados.
La falta de cooperacin del paciente aparece en distintos grupos de - Dientes rotados (en giroversin).
enfermos entre los que destacaremos los siguientes: - Dientes fuertemente implantados de forma idiosincrtica.
- Disminuidos psquicos y pacientes con enfermedades men - Un variado y complejo grupo de lesiones osteoformadoras y ce-
tales. mentiformes que aumentan la resistencia del hueso.
- Neurolbiles, en especial si son dentofbicos. - Contrariamente a la situacin anterior, una serie de situaciones fi
- Reflejo nauseoso exagerado. siolgicas en parte (osteoporosis, osteomalacia), o francamente patol
- Movimientos involuntarios repetidos tipo coreoatetosis, enfer gicas (quistes, tumoraciones qusticas), que debilitarn el hueso maxilar.
medad de Parkinson, etc. - Restos radiculares (figura 8.13).
258 Extraccin de restos radiculares. Exodoncias complejas. Exodoncia quirrgica. Odontoseccin

- Apiamientos. Los dientes situados fuera de la arcada ponen en Este procedimiento consigue un campo operatorio ms amplio, con
peligro la estabilidad de los contiguos, especialmente en los apiamientos mayor visibilidad y, por tanto, con mejor acceso. Asimismo, la elimi-
de los incisivos inferiores y de los premolares lingualizados. nacin de hueso u ostectoma consigue dar una mejor va de salida al
- Patologa inflamatoria sobreaadida. diente o raz cumplindose as la "ley del menor traumatismo". Como
Ante cualquiera de estas eventualidades habr que actuar de una dice Mead, "la ablacin de una parte de la cortical vestibular o lingual,
forma adecuada, y sta suele ser la realizacin de tcnicas quirrgicas a menudo convierte una operacin extremadamente difcil en un proce-
(exodoncia con colgajo y osteotoma) y odontosecciones estratgicas. dimiento relativamente sencillo".
En la prctica diaria estas causas pueden ser detectadas en el estudio Al ser, pues, una tcnica relativamente atraumtica, el postopera-
preoperatorio (clnico y radiogrfico), pero es probable que el odontlogo torio es menos tormentoso y con un ndice de complicaciones menor. La
slo advierta que la extraccin va a ser difcil porque nota una resistencia cicatrizacin de la herida operatoria es mejor que cuando se han produ-
anormal al intento de exodoncia con frceps. En tales circunstancias debe cido desgarros, aplastamientos, esfacelos, fracturas del hueso alveolar,
abandonarse el intento, y una vez estudiado el caso con detenimiento, se maceracin, etc., de los tejidos con maniobras e intentos repetidos de
realizar un procedimiento quirrgico reglado que garantice el xito. exodoncia convencional que a menudo resultan, adems, infructuosos.
En estas causas que convierten la exodoncia en compleja podemos Berger destaca que si el profesional se separa de la rutina, su inter-
distinguir tres grupos: vencin se mira con sospecha y con cierto grado de temor. El paciente
- No hay respuesta a la fuerza aplicada ai instrumental de exodon puede tener la impresin de que cuando se practica una incisin o se em-
cia (anquilosis, hipercementosis, patologa sea periapical osteocon- plean unos instrumentos no habituales, el caso se est complicando o es
densante y dientes con races incurvadas, anmalas, dilaceradas, con ge grave. Por ello recomienda utilizar los mtodos ms sencillos e ir au-
minaciones, etc). mentando progresivamente la importancia del gesto quirrgico segn la
- Cuando nuestra fuerza de traccin debe ser inferior a la normal gravedad del caso, dando siempre las explicaciones convenientes. Por
(dientes con grandes restauraciones o desvitalizados, dientes con api el contrario, Costich y White creen que el odontlogo no debe emplear
amiento, alteracin de la resistencia sea, ya sea por la atrofia maxilar ms de 30 segundos en extraer unos restos radiculares no erupciona-
fisiolgica del anciano, por un problema patolgico como la presencia dos sin preparar un colgajo.
de una lesin qustica extensa, fractura reciente, etc.), o por estar ma
nipulando en una zona dbil, como puede ser la tuberosidad o el ngulo 8.3.1. INDICACIONES
mandibular. Las indicaciones de la exodoncia quirrgica dependen de distintos
- Cuando la va de salida alveolar se prev difcil (primeros molares factores. Destacaremos los que provienen del diente a extraer y de sus
superiores o inferiores con races muy divergentes, restos radiculares, tejidos circundantes y los debidos a la preparacin tcnica y los cono-
diente atrapado entre otros dos por migracin del diente distal, etc.). cimientos del odontlogo. En este ltimo concepto es relativamente fre-
cuente que la deficiente capacidad del profesional, la falta de instru-
8.3. EXODONCIA QUIRRGICA mental, un mal diagnstico, las prisas, o una mentalidad poco "quirrgica"
induzcan al odontlogo a elegir una tcnica errnea.
Se denomina exodoncia quirrgica a la intervencin mediante la cual La anamnesis y la exploracin clnica y radiolgica nos proporcio-
se extrae un diente o una parte del mismo, siguiendo una pauta reglada nan los datos suficientes para catalogar "a priori" si esa exodoncia debe
que consta de las siguientes fases: incisin, despegamiento de un col- ser convencional o es difcil y precisa de un procedimiento quirrgico.
gajo mucoperistico, ostectoma, avulsin y reparacin de la zona ope- En este momento, la primera decisin es valorar la propia capacidad para
ratoria con regularizacin sea, curetaje y sutura. poder realizar la tcnica de forma correcta o si debemos remitir el pa-
En ocasiones, no seguimos la secuencia completa, puesto que hay ciente a un cirujano bucal.
casos en que no es preciso preparar un colgajo y otros donde hay que Podemos encontrarnos en la praxis diaria dientes que deben extra-
hacer un colgajo pero la ostectoma es mnima. erse por motivos concretos, otros que han sufrido intentos previos de
La odontoseccin, que comentaremos ms adelante, puede incluirse exodoncia fracasados, o restos radiculares de distintos tipos ya comen-
en esta secuencia operatoria con el fin de facilitar la exodoncia y eco- tados antes. De todas estas eventualidades surgirn las indicaciones de
nomizar al mximo la ostectoma o reseccin de hueso. exodoncia quirrgica:
Esta intervencin se ha denominado de distintas maneras por los di- - Dientes no erupcionados que estn en una posicin y situacin an
ferentes autores por lo que se conoce tambin como: malas. Se trata, pues, de inclusiones ectpicas, heterotpicas o en po
- Extraccin dentaria a colgajo. Puesto que debe prepararse un col siciones diversas.
gajo para tener acceso al diente o a la raz a extraer. - Dientes erupcionados con anomalas de posicin y situacin. Un
- Extraccin dentaria con ostectoma o alveolectoma. Ya que debe caso caracterstico sera el primer molar inferior, que al perder parcial o
realizarse la extirpacin del hueso alveolar para conseguir la exodoncia. totalmente su corona por un proceso de caries, ha quedado atrapado en
- Extraccin dentaria complicada o compleja. Por precisar de ma tre el segundo premolar y el segundo molar, por la mesializacin de este
niobras quirrgicas ms agresivas que en la exodoncia convencional. ltimo (figura 8.14).
En nuestro pas el trmino ms utilizado es el de exodoncia quirr- - Dientes portadores de prtesis fijas con coronas que dificultan la
gica, aunque esto no deja de ser una redundancia, puesto que toda ex- prensin o con pernos que debilitan la raz.
traccin dentaria es quirrgica. Los otros trminos empleados reflejan - Races dentarias fracturadas a distintos niveles, eventualidad que
pasos operatorios de una misma intervencin. ha ocurrido durante el mismo acto operatorio o que ya se haba produ
La exodoncia quirrgica debe ser bien conocida por el odontlogo cido en ocasin de un intento previo -pero reciente- de exodoncia. Es
puesto que sus indicaciones son abundantes y en mltiples ocasiones es tos restos radiculares estn en contacto con la cavidad bucal y son visi
mejor este procedimiento -en apariencia ms agresivo- que una exo- bles a travs del alvolo.
doncia convencional prolongada en el tiempo y con destruccin y trau- - Races dentarias antiguas, que pueden estar erupcionadas o in
matismo del hueso y de los tejidos blandos. cluidas (figura 8.15).
 Cosme Gay Escoda, Leonardo Berini Ayts 259

Figura 8.14. Primer molar inferior derecho atrapado entre el segundo molar y el segundo premolar. (A) Aspecto clnico. (B) Detalle de la ortopantomo-
grafa.

Figura 8.15. Resto radicular incluido en la mandbula.

- Dientes con caries muy extensas que destruyen toda la corona den
taria. No puede hacerse una presa correcta con un frceps o aplicar ade
cuadamente un botador.
- Dientes con caries subgingivales que originan fracturas en el cue
llo dentario al hacer la prensin con el frceps.
- Dientes con grandes reconstrucciones cuya corona puede fractu
rarse con la aplicacin del frceps.
- Dientes con reabsorciones internas y externas. Su fragilidad es muy
elevada.
- Dientes desvitalizados y de ancianos. Los dientes endodonciados
son muy frgiles, ya que sus tejidos han perdido su metabolismo y, por
tanto, carecen de elasticidad por la disminucin de las substancias els
ticas en las protenas dentarias. Al mismo tiempo existe una mayor fi
jacin alveolar o incluso anquilosis por aposicin cementaria en la raz
(figura 8.16). Tambin hay que destacar que la dentina de los dientes de
personas ancianas contiene muchas reas esclerosadas, lo que contri
buye a hacerlas ms quebradizas. En ambos casos existe, pues, una
Figura 8.16. (A) Resto radicular de un segundo premolar inferior izquierdo
fragilidad especial, por lo que cualquier maniobra violenta o intempes desvitalizado. (B) Restos radiculares del primer molar inferior derecho des-
tiva producir la fractura de la corona, de la raz o de ambas. vitalizado y con imgenes apicales.
- Dientes con anormalidades radiculares de forma, nmero y direc
cin, como pueden ser races divergentes, curvas, muy finas, paralelas, - Anquilosis dentaria con desaparicin del espacio periodontal. La
dilaceradas, con un tabique interradicular muy grande, con races ac reabsorcin interna o externa, seguida por invasin sea, hace que el
cesorias, etc. Radiogrficamente pueden detectarse races con lneas des diente quede trabado. En consecuencia, si se hace demasiada fuerza, pue-
favorables o conflictivas con las vas de extraccin.
den fracturarse las corticales seas o incluso el maxilar.
260 Extraccin de restos radiculares. Exodoncias complejas. Exodoncia quirrgica. Odontoseccin

- Fenmenos de condensacin a nivel dentario (hipercementosis) o

alveolar (figura 8.17). Toda actividad osteoblstica aumentada como
la esclerosis sea o la hipercondensacin a nivel alveolar dificultar de
forma importante la exodoncia. Existen distintos procesos morbosos o
enfermedades sistmicas que tambin producen estos problemas como
la enfermedad de Paget, la osteopetrosis, la ostetis condensante, etc.
- Existencia de lesiones periapicales que deben ser eliminadas con
el diente, y cuya extraccin, por su localizacin o tamao, no puede ha
cerse por va alveolar.
- Finalmente, los antecedentes previos de dificultad en las extrac
ciones dentarias con fracturas radiculares, de las corticales seas, etc.,
nos inducirn a un procedimiento quirrgico. Los estudios preoperato
rios ya comentados, entre los que es inexcusable un diagnstico radio
lgico detallado, detectarn la posible existencia de alteraciones den
tarias radiculares, locales o sistmicas que expliquen este tipo de
complicaciones.
As pues, de todas las indicaciones enumeradas en la prctica, po-
demos encontrarnos con las siguientes situaciones resumidas por Do-
nado:
Dientes incluidos sin posibilidad de acceso directo.
Dientes erupcionados en posicin ectpica donde el acceso para la
prensin con el frceps es difcil o imposible.
Dientes muy destruidos o restaurados donde la prensin es impo
sible o muy dificultosa por el peligro de fractura. Figura 8.17. Hipercementosis apical en una de las races de un molar in-
Dientes con anomalas radiculares, con una o varias races, con ferior.
hueso hipercalcificado o frgil, donde la prensin y luxacin provoca
rn una fractura dentaria u sea.
Races fracturadas a diferentes niveles o incluidas, donde la pren
Mientras se realiza la ostectoma, debe irrigarse el campo operatorio con
sin es difcil o imposible.
agua destilada o suero fisiolgico estril. No debe utilizarse el agua
La realizacin en estos casos de la exodoncia quirrgica tiene las si-
del equipo dental cuando se ha levantado un colgajo.
guientes finalidades:
- Pinza hemosttica de Halstead (mosquito), curva sin dientes.
- Ampliar el campo para facilitar el acceso o permitir un punto de
- Instrumental para la exodoncia propiamente dicha: botadores tipo
aplicacin y apoyo del instrumento en el lugar idneo.
Pott, rectos, etc., y frceps en bayoneta, ya que despus de la ostecto
- Eliminar la cortical sea externa para vencer posibles resistencias.
ma, algunas veces puede hacerse una prensin adecuada.
- Dividir el diente para extraer las races separadamente, eliminando
- Pinzas rectas de diseccin con dientes.
el obstculo que suponen en su conjunto.
- Portaagujas recto tipo Mayo-Hegar de la misma longitud que las
pinzas.
8.3.2. TCNICAS QUIRRGICAS
- Tijeras curvas con punta roma tipo Mayo para cortar puntos.
La exodoncia quirrgica se basa en la preparacin de un colgajo mu-
- Material de sutura. Seda atraumtica C-16 de 3/0 con aguja cilin
coperistico que d acceso al hueso alveolar con el fin de realizar una
drica. La aguja de seccin triangular es de eleccin en los casos en que
ostectoma de la cortical sea (alveolectoma), y as realizar la avulsin
las partes blandas tengan un componente fibrtico importante. Puede
dentaria o del resto radicular. Se puede efectuar igualmente el legrado
utilizarse tambin material reabsorbible (cido poligliclico), especial
del alvolo y de la zona periapical, y terminar con la reparacin del campo
mente en pacientes con dficit mental, pacientes que no podremos con
operatorio y la reposicin de la mucosa y tejido gingival a su primitiva
trolar, nios, etc.
situacin mediante la sutura.
Dependiendo del tipo y magnitud de la intervencin se utilizar todo
Para poder hacer esta tcnica se precisa una caja bsica de ciruga
o parte del instrumental, pero es necesario tener preparado todo el ma-
bucal que contenga el siguiente instrumental:
terial. En estos casos como siempre, es imprescindible tener una buena
- Mango de bistur del n 3 con hoja del n 15.
visin del campo operatorio (luz, aspiracin, ayudante, etc.) y no actuar
- Separadores: de Minnesota, de Farabeuf o de Langenbeck. Estos
a ciegas y con prisas.
dos ltimos deben ser de unas dimensiones adecuadas, ya que existen
Las situaciones tan variadas en las que podemos encontrarnos ha-
muchas variedades dentro del mismo diseo. No se debe utilizar nunca
cen que sea difcil sistematizar la tcnica a aplicar en cada caso, puesto
el espejo odontolgico de exploracin como separador.
que podemos precisar distintos tipos de gestos quirrgicos:
- Periosttomos. Tienen que ser finos y sirven para separar la fibro-
- Un despegamiento gingival muy reducido con una mnima ostec
mucosa gingival y bucal que no debe ser lesionada en esta accin. Uti
toma.
lizamos normalmente el periosttomo doble de Freer, de Molt, etc.
- Realizacin de un colgajo con ostectoma ms o menos amplia.
- Instrumental para la ostectoma. Motor convencional con pieza de
- Odontoseccin en dientes uni o multirradiculares, con o sin colgajo.
mano quirrgica y fresa redonda del n 8 de carburo de tungsteno. La
- Preparacin de un colgajo y realizacin de ostectoma y odonto
odontoseccin tambin la realizamos con pieza de mano con fresas de
seccin.
carburo de tungsteno o diamantadas. La regularizacin de los rebordes
Analizaremos seguidamente la secuencia operatoria bsica de la exo-
seos se hace con fresas redondas de acero medianas a baja velocidad.
doncia quirrgica.
 Cosme Cay Escoda, Leonardo Berini Ayts 261

Figura 8.18. (A) Incisin sulcular o marginal con una descarga vertical que nos permite levantar un colgajo triangular. (B) Realizacin de dos descargas
verticales obteniendo un colgajo trapezoidal.

[Link]. Incisin [Link]. Ostectoma

La incisin cumplir los postulados que ya fueron sealados en el La realizacin de la ostectoma o eliminacin del hueso alveolar es
captulo 4, pero recordemos que el diseo debe permitir la preparacin el objeto principal de la extraccin quirrgica.
de un colgajo bien irrigado, que represente la mnima injuria posible y Esta reseccin de hueso se efectuar a travs del colgajo triangular
que proporcione un campo operatorio amplio. preparado habitualmente o a travs del pequeo despegamiento gingi-
Cuando se trata de una exodoncia, el colgajo siempre ser de grosor val que hacemos en ocasiones (casos sencillos).
completo y se realizar habitualmente por vestibular. La va palatina o La eliminacin de la cortical sea externa suele suprimir el princi-
lingual no suele ser frecuente y adems proporciona una visibilidad pe- pal factor de retencin del diente en su alvolo (figura 8.20B). Se trata
quea con numerosos impedimentos y molestias de toda ndole. de quitar el hueso suficiente para conseguir un buen punto de apoyo para
El sitio y la ubicacin de la incisin deben ser planteados adecua- los botadores, una superficie adecuada para la prensin con los frceps
damente en funcin de un estudio clnico y radiolgico correcto. El diente o un campo que facilite la odontoseccin a nivel radicular.
a extraer, la direccin de sus races y su disposicin, etc., condicionarn La ostectoma se efecta habitualmente con fresas redondas del n
la forma del colgajo. 8 de carburo de tungsteno montadas en pieza de mano y bajo una irri-
Lo ms frecuente suele ser la realizacin de una incisin en el surco gacin constante con suero fisiolgico o agua destilada estril a fin de
gingivodentario (marginal) con una sola descarga vestibular que debe evitar el recalentamiento. Debe existir una buena sincrona entre irriga-
seguir las normas ya comentadas. Raramente se requieren dos descar- cin y aspiracin.
gas que son las necesarias para preparar un colgajo trapezoidal (fi- La fresa se aplica contra el hueso y en su giro extirpa la superficie
gura 8.18). cortical requerida llegando hasta la raz a extraer o la zona a la que nos
En casos sencillos en los cuales la prensin con frceps no puede interese acceder. Autores como Howe recomiendan eliminar el hueso
efectuarse de forma adecuada por existir una gran destruccin de la con el mtodo de "estampilla o sello postal", es decir, realizan nume-
corona o una restauracin frgil, o en restos radiculares erupcionados, rosas perforaciones como se ve en la figura 8.21 para posteriormente
podemos hacer una simple incisin gingival despegando slo el margen unirlas entre ellas para eliminar as el hueso deseado. Esta tcnica, ya
sin preparar ningn tipo de descarga (figura 8.19). muy clsica, no tiene un inters especial y nosotros preferimos la os-
En la zona de los incisivos del maxilar superior, debemos evitar que tectoma progresiva de la cortical sea.
la incisin afecte al frenillo labial. Las races palatinas de los molares y La cantidad y extensin del hueso a resecar estn fijadas por las con-
premolares superiores se abordan por va vestibular y a travs del tabi- diciones del diente a extraer. En general, es suficiente resecar hasta una
que interradicular, previa eliminacin del suficiente hueso vestibular. altura equivalente a la mitad del diente o su tercio apical. Cuando hay
cementosis, dilaceraciones o lesiones periapicales a legrar, eliminamos
[Link]. Diseccin del colgajo la cantidad de hueso necesaria para visualizar toda la amplitud de las
Con el periosttomo de Freer se levanta el colgajo mucoperistico, malformaciones o entidades patolgicas. As, por ejemplo, las races con
procurando no desgarrar ni traumatizar los tejidos blandos. cementosis importante exigen una ostectoma hasta la regin apical y en
Se separa el colgajo en toda su extensin hasta descubrir el hueso toda la amplitud de la raz.
a intervenir, sostenindolo y protegindolo con el separador de Minne- Debemos recordar que la eliminacin de la cortical externa debe
sota o de Farabeuf. ser lo ms econmica posible ya que con posterioridad existir tambin
El colgajo debe contener el periostio, que debe ser tratado de forma una reabsorcin sea importante. Todo esto producir una deformidad
delicada, con el fin de no inducir complicaciones postoperatorias o di- sea muy aparente difcil de disimular debajo de una prtesis fija. En
ficultar o retrasar la curacin de la herida operatoria. caso de producirse una prdida sea importante y necesitar una base
262 Extraccin de restos radiculares. Exodoncias complejas. Exodoncia quirrgica. Odontoseccin

Figura 8.19. Incisin sulcular. Preparacin de un colgajo gingival sin descargas vestibulares.

Figura 8.20. (A) Preparacin de un colgajo triangular. (B) Ostectoma de la cortical externa.

Figura 8.21. (A) Preparacin de un colgajo trapezoidal. (B) Ostectoma en estampilla o sello postal. (C) Zona radicular liberada de la cortical sea vestibular.

sea adecuada para colocar implantes estar recomendado el empleo La reseccin sea ser tanto ms importante cuanto ms posterior sea la
de diversas tcnicas de regeneracin tisular guiada (membranas, mate- zona a la que queremos acceder ya que la cortical externa va aumen-
rial de relleno, etc.). tando de grosor en sentido distal. En la regin premolar debe vigilarse
En el maxilar superior, la cortical externa suele ser muy delgada a la presencia del agujero mentoniano y en la zona molar transcurre el con-
nivel de caninos, pero en la zona de premolares y molares, puede ser ducto dentario inferior.
ms gruesa. Debe vigilarse la proximidad de las fosas nasales y del seno
maxilar. [Link]. Extraccin
En la mandbula, la extraccin quirrgica suele presentar ms difi- La supresin de parte de la cortical externa puede facilitar la pren-
cultades en razn del mayor espesor y densidad de las corticales seas. sin con frceps, y a continuacin efectuamos movimientos de laterali-
El acceso suele ser por vestibular, evitando en lo posible la zona lingual, dad o anteroposteriores. La luxacin y traccin vendrn condicionadas
lugar donde la manipulacin acarrea un alto ndice de complicaciones. por la direccin de las races.
 Cosme Cay Escoda, Leonardo Berini Ayts 263

Figura 8.22. Extraccin quirrgica. (A) Incisin. (B) Ostectoma vestibular. (C) Exresis de la cortical externa. (D) Extraccin con botador.

Para la extraccin de races utilizamos los botadores rectos o los - Un remodelado de las paredes alveolares con limas de hueso o con
elevadores en T tipo Pott o Winter. Los botadores se usarn como pa- fresas de acero medianas para evitar que bordes agudos y cortantes pue
lanca o cua de la forma ya explicada en el captulo 6, y procuraremos dan lesionar la mucosa que va a cubrirlas.
desplazar el diente o la raz hacia la zona de menor resistencia. Las ra- - La eliminacin de los trozos de hueso fracturados y que no estn
ces curvas o dilaceradas deben movilizarse en la direccin del arco que unidos al periostio, al igual que el hueso adelgazado o papirceo, para
describen, buscando una va de salida que suele ser la ventana preparada evitar su necrosis y las complicaciones consiguientes.
en la cortical externa. - El control de la hemorragia.
Si en el momento de la extraccin desapareciera sbitamente una - La reseccin de tejidos blandos traumatizados o esfacelados.
raz, significara que sta se ha desplazado a los tejidos blandos o a ca- - Una irrigacin profusa y lavado de la zona operatoria con agua des
vidades anatmicas cercanas. tilada estril.
En el maxilar superior es frecuente la introduccin de restos radi- - La sutura. Se finaliza reponiendo el colgajo en su sitio y mante
culares en el seno maxilar, aunque tambin pueden quedar enclavados nindolo en tal posicin con puntos de sutura.
entre la membrana sinusal y el hueso. En estas situaciones podr estar En la figura 8.22 podemos ver una secuencia completa de la ex-
indicada la tcnica de Cadwell-Luc. traccin quirrgica en un incisivo lateral superior con la raz curvada, y
en la figura 8.23 distintos diseos de colgajo y la ostectoma a realizar
[Link]. Reparacin de la zona operatoria dependiendo del diente implicado.
Una vez eliminado el diente o los restos radiculares, debe repa- Las tcnicas de extraccin quirrgica de dientes incluidos se estu-
rarse adecuadamente la cavidad sea y los tejidos blandos. Para ello re- diarn en los captulos correspondientes.
alizaremos:
- El legrado de toda la zona operatoria, procurando especialmente 83.3. EXTRACCIN QUIRRGICA DE RESTOS RADICULARES
que no queden lesiones periapicales y restos de tejidos patolgicos o es- Dadas la frecuencia y las caractersticas especiales de la extrac-
quirlas de hueso dentro del alvolo. cin quirrgica de restos radiculares, les dedicaremos una atencin es-
264 Extraccin de restos radiculares. Exodoncias complejas. Exodoncia quirrgica. Odontoseccin

Figura 8.23. Preparacin de un colgajo y ostectoma realizada en distintos dientes. (A) Canino superior izquierdo. (B) Primer molar superior izquierdo.
(C) Incisivo central izquierdo. (D) Canino inferior derecho. (E) Segundo molar inferior derecho.

pecial destacando que las situaciones en que podemos encontrarnos y la [Link].1. Tcnica cerrada por va alveolar
dificultad tcnica pueden variar extraordinariamente. Podemos encon- Si vemos que los restos radiculares tienen un buen acceso por va
trarnos ante casos sencillos en los que una pequea ostectoma y re- alveolar y contamos con una va de salida adecuada, indicaremos la ex-
seccin del tabique interradicular puede facilitar la aplicacin de los bo- traccin del resto radicular sin preparar un colgajo. Si tras intentos re-
tadores, o en otros casos de pices incluidos en profundidad en los que petidos vemos que no es posible la exodoncia, pasaremos sin prdida de
se requerir un amplio colgajo y una ostectoma importante. tiempo a la extraccin quirrgica con colgajo.
Las races de dientes unirradiculares se extraen con el uso del bo-
[Link]. Races fracturadas en el curso de una exodoncia convencional tador recto con punta estrecha y fina que acta como cua entre la pa-
Ante esta situacin caben dos actitudes: red sea y la raz a fin de elevarla de su alvolo y como palanca de pri-
- Continuar la exodoncia por va alveolar. mer grado para darle una va de salida adecuada y lo ms fcil posible.
- Realizar una exodoncia quirrgica con preparacin de un col En ocasiones, a fin de facilitar la introduccin del botador se hace
gajo. una pequea ostectoma de la pared lateral del alvolo, para poder efec-
La fractura de un diente en el curso de una extraccin es un acci- tuar entonces la accin de palanca con el botador (figura 8.11). Tambin
dente muy frecuente en la praxis diaria y que casi siempre se debe a un puede ser til la realizacin de una muesca en la superficie de la raz
examen clnico y radiogrfico inadecuado, es decir, a la indicacin de dentaria.
una tcnica exodncica incorrecta. Las races de dientes multirradiculares suelen quedar separadas, y
La fractura suele ser una complicacin evitable aunque puede pro- si no es as, se aconseja hacer su odontoseccin a fin de facilitar la ex-
ducirse en las manos ms hbiles porque hay factores que pueden esca- traccin. Si las races haban sido luxadas antes de romperse con la ac-
parse a nuestro estudio. cin de un botador recto o de un botador en T tipo Pott o Winter, se com-
Una vez producida la fractura radicular, se deber proceder a su pletar la exodoncia con relativa facilidad (figura 8.24). Algunos autores
extraccin. Slo en casos excepcionales, y para evitar males mayo- intentan extraerlas en estos casos con la introduccin de un instrumento
res, podrn dejarse las races en el alvolo. La primera accin a rea- de endodoncia en el conducto o incluso "ensartando" la raz con una
lizar es la limpieza escrupulosa del campo operatorio con el fin de va- fresa quirrgica. Waite propone introducir la fresa giratoria en el centro
lorar adecuadamente la situacin y verificar con el examen del diente del fragmento radicular, penetrando en el conducto hacia abajo, y uniendo
extrado qu fragmento est en el interior del alvolo y qu morfo- la fresa al fragmento del diente con una ligera angulacin para que se
loga tiene. trabe mejor. Se detiene entonces el motor y se retira la pieza de mano.
 Cosme Gay Escoda, Leonardo Berini Ayts 265

Figura 8.25. Introduccin de la fresa giratoria en un resto radicular.

Cuando se manipula por va alveolar debemos ser muy prudentes

y extremar las precauciones a fin de no provocar lesiones iatrognicas
como introducir la raz en el seno maxilar, lesionar el contenido del con-
ducto dentario inferior, etc.

[Link].2. Tcnica abierta a colgajo

Cuando fracasan los procedimientos anteriores o intuimos un grado
de dificultad importante por tener mala visibilidad del resto radicu-
lar(por ser un fragmento con mal acceso, por cercana a estructuras ana-
tmicas delicadas, etc.), optaremos por la exodoncia quirrgica o tc-
nica abierta. La preparacin de un colgajo, y la realizacin de una
ostectoma normalmente en la zona vestibular, facilitan su extraccin
y la hacen ms rpida, atraumtica y con un mejor postoperatorio que
Figura 8.24. Extraccin de restos radiculares con botadores rectos y de intentos prolongados y agresivos con la tcnica cerrada (a travs del al-
Pott. volo).
Segn el diente de que se trate, disearemos la incisin que d un
campo operatorio adecuado. Normalmente efectuamos la incisin hori-
El uso de algn instrumento de endodoncia y el mtodo descrito por zontal a travs de las papilas y el borde gingival (sulcular) con una des-
Waite tienen en nuestra opinin muy pocas indicaciones (figura 8.25). carga vertical vestibular, consiguiendo as un colgajo triangular.
Cuando hay varias races, se puede facilitar la exodoncia eliminando Una vez levantado el colgajo mucoperistico, se realiza la ostecto-
el tabique seo interradicular, ya sea con fresa quirrgica o con el pro- ma suficiente (casi siempre de la cortical sea vestibular) hasta expo-
pio botador. Una vez eliminado ste, es posible aplicar la punta del ner los restos radiculares. De esta forma, tendremos la visin directa de
elevador directamente sobre la raz (figura 8.26). Tambin suele ser til las races y podremos actuar directamente con los botadores o, en caso
la realizacin de una ostectoma en una de las paredes del alvolo con necesario, haremos una ostectoma entre la raz y el alvolo, una muesca
el fin de crear un espacio donde introducir la punta del botador. En es- en la raz, una odontoseccin, etc.
tos casos, con la fresa quirrgica adems de eliminar esta pequea por- La va de salida del resto radicular podr ser a travs de la ostecto-
cin de hueso, se hace una muesca en la raz para facilitar la aplica- ma realizada o a travs del alvolo (figura 8.28). En este ltimo caso
cin de la accin de palanca de primer grado del elevador (figura 8.27). con el botador empujaremos el resto radicular hacia el alvolo vaco a
Una ltima posibilidad, que apunta Donado, es la de desgastar casi fin de que salga a travs de l. A este mtodo Waite lo designa como tc-
totalmente la raz por medio de una fresa redonda de carburo de tungs- nica de la ventana.
teno. Antes de terminar esta accin, la superficie ms apical de la raz Si por algn motivo razonable dejamos un resto radicular, el odon-
se desprende por la propia vibracin de la fresa. Este mtodo podra tlogo debe anotarlo en sus registros y debe informar al paciente. Las
indicarse en casos de pices fracturados, generalmente acodados o con races extradas deben observarse para tener la certeza de su avulsin
hipercementosis, aunque nosotros creemos que en estos casos es ms completa, y puede necesitarse una placa radiogrfica intraoperatoria para
adecuado efectuar su exodoncia quirrgica. obtener esta seguridad.
266 Extraccin de restos radiculares. Exodoncias complejas. Exodoncia quirrgica. Odontoseccin

Figura 8.26. (A y B) Fractura de una raz en el curso de una extraccin convencional. (C) Eliminacin del tabique seo interradicular. (D) Exodoncia
con el botador fraccionando hacia abajo.

[Link]. Races antiguas incluidas en el hueso maxilar En estos casos, la presencia de una fstula, la palpacin del pro-
Podemos encontrarnos ante dos posibilidades: ceso alveolar, etc., nos darn la informacin adecuada, que con los ha-
- Inclusin submucosa. llazgos radiogrficos, nos conducir a un diagnstico y a una indicacin
- Inclusin intrasea. quirrgica correcta.

[Link].1. Races antiguas en inclusin submucosa [Link].2. Races antiguas en inclusin intrasea
Las races que se encuentran en inclusin submucosa no tienen una Cuando las races estn alojadas dentro del hueso ser precisa la re-
cobertura sea y, por tanto, estn solamente tapadas por la enca o la mu- alizacin de la tcnica completa de la exodoncia quirrgica (figuras 8.30
cosa. En estos casos bastar con una simple incisin y un mnimo des- y 8.31).
pegamiento mucoperistico para acceder bien a ellas, momento en el Eligiendo la incisin adecuada, levantaremos un colgajo mucope-
cual podremos aplicar el botador o el frceps en bayoneta. Suele ser fre- ristico amplio y procederemos a la ostectoma precisa hasta obtener
cuente que las races submucosas presenten una ostetis expulsiva, lo una buena visin de la raz y una va de salida suficiente. Por lo gene-
cual facilita mucho ms su avulsin. Si es preciso se efecta ostectoma ral, las races tienen un color amarillento en relacin con el hueso que
alrededor de la raz, para obtener as una mayor superficie de presa para las rodea y esto las hace visibles en la mayor parte de las veces. En los
el frceps o para la aplicacin de la punta del elevador. Tambin pode- casos en que no es posible diferenciar los restos radiculares del hueso
mos indicar tcnicas de odontoseccin si es preciso (figura 8.29). que les rodea, Howe aplica una solucin de acriflavina sobre el hueso,
 Cosme Gay Escoda, Leonardo Berini Ayts 267

Figura 8.27. Exodoncia a travs del alvolo. (A) Resto radicular del segundo premolar superior izquierdo. (B) Osteotoma entre la raz y la pared alveolar.
(C) Muesca en el resto radicular y aplicacin del botador, extrayendo la raz con un movimiento hacia abajo.

Figura 8.28. Extraccin quirrgica de races

fracturadas en el curso de una exodoncia con-
vencional. (A) Salida del resto radicular a tra-
vs de la ostectoma realizada. (B) Va de sa-
lida por el alvolo con el mtodo de la ventana
de Waite.

que al ser poroso, adquiere un color naranja mientras que la raz no se En los pacientes edntulos y parcialmente desdentados puede re-
tie. La prueba no es especfica porque las reas de hueso esclertico sultar difcil intuir la ubicacin de la raz y, por tanto, complicarse gra-
tampoco adquieren la coloracin naranja. La experiencia en el tacto de vemente su abordaje quirrgico. Para facilitar la tcnica operatoria, en
los restos radiculares suele ser de gran ayuda ya que la sensacin es el estudio preoperatorio se incluir la realizacin de placas radiogrfi-
caracterstica. cas (periapical, oclusal, ortopantomografa) con un elemento opaco
Puede ser necesario efectuar tcnicas de odontoseccin si nos en- (aguja) en un punto fijo del maxilar que permita la exacta localizacin
contramos con que la eliminacin del resto radicular exigira un exceso en los distintos planos del espacio (figura 8.32). Otros puntos de refe-
de ostectoma o por constatar la presencia de curvaturas radiculares u rencia sern los dientes vecinos, el borde alveolar, la lnea del seno ma-
otras anomalas que ya comentaremos. xilar, de las fosas nasales, el conducto dentario inferior, etc. Correla-
Una vez completada la exodoncia, se realizan las maniobras de re- cionando las distintas referencias, tendremos ubicada la raz. La
paracin del lecho quirrgico, y se repone y sutura el colgajo. radiografa oclusal puede asegurarnos la posicin vestibulo-lingual, aun-
268 Extraccin de restos radiculares. Exodoncias complejas. Exodoncia quirrgica. Odontoseccin

Figura 8.29. Races de un primer molar superior izquierdo en inclusin

submucosa. (A) Radiografa periapical. (B) Aspecto de la zona. (C) Pre-
paramos un colgajo y efectuamos una ostectoma alrededor de las races.
(D) Extraccin con el botador recto. (E) Extraccin con el frceps en ba-
yoneta. (F) Legrado de la zona operatoria. (G) Sutura.
 Cosme Gay Escoda, Leonardo Berini Ayts 269

Figura 8.30. Extraccin quirrgica de un resto radicular superior. (A) Incisin. (B) Ostectoma vestibular. (C) Exodoncia con un botador recto (en el re-
cuadro se ve la accin del elevador). (D) Avulsin con un frceps en bayoneta (en el recuadro se ve la accin del frceps). (E) Sutura.
270 Extraccin de restos radiculares. Exodoncias complejas. Exodoncia quirrgica, Odontoseccin

Figura 8.31. Extraccin quirrgica de un resto radicular inferior (A) Incisin. (B) Ostectoma vestibular. (C) Preparacin de una muesca en la raz. (D)
Exodoncia con un botador (en el recuadro se ve la accin del elevador) (E) Sutura.

que suele ser orientativa porque la mayora de las veces no llegamos a debe ser muy precisa con el fin de que no provoque errores en la loca-
tener los 90 necesarios entre el haz de rayos X y la pelcula. La nica lizacin del resto radicular.
tcnica segura es la de los tres focos (mesial, medial y distal), obser- En la mayor parte de los casos no hay problemas para localizar las
vando el desplazamiento del objeto con relacin a puntos fijos que son races, siempre que se haga un cuidadoso examen clnico y radiogrfico
los dientes contiguos (regla de Clark). preoperatorio (figura 8.33).
En los pacientes desdentados totales, Howe utiliza una placa acr- Si las races estn situadas debajo de un diente que hace de pilar
lica que contiene figuras de alambre. Las tcnicas ms refinadas sue- de puente de una prtesis fija, se acta de la forma ya descrita segn el
len emplear la insercin en los tejidos blandos de un hilo radioopaco, caso pero siempre sin daar ni retirar la prtesis (figura 8.34). Se debe,
o lo que sera ms idneo, pincelar la enca con un medio de contraste pues, tener presente que no es correcto construir ningn tipo de prtesis
tambin radioopaco (bario). En todos los casos, la tcnica radiogrfica encima de unos restos radiculares.
 Cosme Gay Escoda, Leonardo Berini Ayts 271

Figura 8.32. (A) Localizacin de un resto radicular en un paciente desdentado colocando una aguja en un punto fijo del maxilar. (B) Diseo del colgajo.
(C) Ostectoma y extraccin de la raz.

Figura 8.33. Resto radicular del 4.4. (A) Aspecto clnico. (B) Imagen radiogrfica.

La extraccin de restos radiculares incluidos antiguos se realiza a La extraccin de dientes y races profundamente incluidos en maxi-
menudo porque existe un quiste, una infeccin local activa o porque lares atrficos y delgados, exige la mxima habilidad y est reservada al
constituye una zona de infeccin focal (figura 8.35). Es importante en cirujano bucal experimentado. Las dificultades y posibles complicacio-
estos casos diferenciar bien radiogrficamente entre osteoesclerosis y nes son muchas, pero destacaremos el importante riesgo existente de frac-
restos radiculares. La confusin puede ser frecuente -Kruger refiere un tura del hueso maxilar durante o despus de la intervencin quirrgica.
tercio de equivocaciones- y debemos apurar al mximo el diagnstico
ya que el hueso esclertico no es tributario de extirpacin quirrgica. 8.4. ODONTOSECCIN
Para Howe, toda raz incluida que presente patologa debe ser ex-
trada, pero considera injustificable escindir grandes cantidades de hueso La odontoseccin es uno de los pilares de una correcta exodoncia
alveolar para extraer un pequeo fragmento radicular de un diente vital. y consiste en la seccin del diente a diferentes niveles y en distintos frag-
Recomienda "mantenerlos en observacin", ya que estos restos conser- mentos para facilitar su extraccin. Aprovechando la vieja sentencia "Di-
van su vitalidad y no estn infectados. Esto se puede aplicar cuando su vide y vencers", en este caso podemos aconsejar "Haz una correcta
dimetro mayor no es superior a 5 mm. odontoseccin y conseguirs una exodoncia fcil y elegante". Con su
En esta tcnica quirrgica puede producirse dao en estructuras ana- prctica se simplifica enormemente la extraccin y se previene una de
tmicas diversas como por ejemplo en los nervios mentoniano o den- las complicaciones ms frecuentes: la fractura radicular.
tario inferior (figura 8.36), y la provocacin o agravamiento de proble- Creemos que la extraccin dentaria debe ser una intervencin lo ms
mas protsicos por prdida de profundidad vestibular, de altura del proceso atraumtica posible y con gestos sencillos y elegantes. Nada ms con-
o cresta alveolar, o de ambos. Por ello se recomienda preparar campos trario a esta idea que la fractura de un diente en un intento de extraccin
operatorios amplios para as controlar mejor las relaciones anatmicas y los desesperados y atolondrados esfuerzos del odontlogo inexperto
importantes de la raz y efectuar la ostectoma del hueso vestibular de para eliminar estas races que quedan en el alvolo.
tal manera que se conserve la forma del proceso alveolar, es decir, sin La odontoseccin puede efectuarse dentro de una secuencia de ex-
tocar el hueso crestal. traccin quirrgica con ostectoma o llevarse a cabo sin la preparacin
272 Extraccin de restos radiculares. Exodoncias complejas. Exodoncia quirrgica. Odontoseccin

Figura 8.34. Extraccin de un resto radicular situado en las inmediaciones de los pilares de una prtesis fija. (A) Incisin. (B) Preparacin de un colgajo
triangular. (C) Ostectoma y extraccin de la raz. (D) Sutura.

Figura 8.35. (A) Resto radicular del 4.5 con un quiste radicular (detalle de la ortopantomografa). (B) Campo operatorio tras efectuar la extraccin del
resto radicular y la exresis del quiste.

de un colgajo previo y sin ostectoma, aunque en este ltimo caso se pre- - Molares superiores o inferiores con coronas muy destruidas o
fiere preparar un pequeo colgajo gingival vestibular a fin de no lesio- con obturaciones que debilitan la resistencia de la corona, no permitiendo
nar la enca adherida. que sta sea una zona til para la aplicacin de la fuerza que transmite
el frceps.
8.4.1. INDICACIONES - Dientes multirradiculares en los que las races son divergentes o
Las indicaciones son muy parecidas a las enumeradas en la exo- presentan anomalas como dilaceraciones, curvaturas del tercio apical,
doncia quirrgica y siempre se establecern tras un estudio clnico y ra- etc. Las races cuyas vas o lneas de salida son antagnicas, slo pue
diogrfico detallado. Enumeraremos las ms frecuentes: den extraerse si previamente se dividen e individualizan (figura 8.12).
- Dientes incluidos. La odontoseccin permite economizar en la - Dientes unirradiculares con races incurvadas o hipercementosis.
reseccin de hueso u ostectoma. Estos casos sern comentados ms am- - Molares temporales con races que engloban el germen del pre
pliamente en los captulos correspondientes. molar permanente.
 Cosme Gay Escoda, Leonardo Berini Ayts 273

Figura 8.36. (A) Resto radicular introducido en el conducto dentario inferior (detalle de la ortopantomografa) (B) Ostectoma en la cortical vestibular y
extraccin del resto radicular sin lesionar el nervio dentario inferior.

- Dientes implantados en un hueso hipercalcificado, con cemento- Sera muy pesado, y quiz intil, detallar en cada caso qu tipo de
sis o con patologa local o sistmica, que altere su ndice de elasticidad. odontoseccin hay que realizar, por lo que haremos una exposicin
Radiogrficamente se ver la rarefaccin o imagen caracterstica de general de la que pueden extraerse las indicaciones concretas.
cada tipo de lesin.
El estudio radiogrfico es un pilar fundamental para la aplicacin de [Link]. Odontoseccin en dientes unirradiculares
este mtodo. Deben valorarse: Se realiza generalmente en premolares y ms excepcionalmente en
La corona dentaria. Consideraremos el tamao y forma de la caries, otros dientes del grupo anterior. La indicacin surge por la existencia de
grado de descalcificacin de la corona, presencia de reconstrucciones que una raz curvada o de hipercementosis.
debilitan el diente, etc. Puede llegarse a la conclusin de que la corona En estos casos, se realiza la exodoncia quirrgica con la preparacin
no es til para la exodoncia, y decidir que es ms sencillo y conveniente de un colgajo y ostectoma hasta alcanzar la zona curvada de la raz. A
seccionarla y separar las races antes que intentar la extraccin conven este nivel se hace la odontoseccin radicular, se extrae el fragmento api-
cional y que se nos fracture la raz por debajo del reborde seo. Segn cal con botadores y se aplican las tcnicas ya comentadas (figura 8.37B).
Parant, el tiempo capital de una extraccin difcil es la supresin de la Cuando los dientes estn en malposicin, podra estar indicada la
corona dentaria, sea cual sea su volumen, forma y situacin. odontoseccin en la zona coronal, separando completamente la corona
La zona radicular. Es importante comprobar la forma, tamao y di de la raz por seccin en el cuello dentario, o la seccin de una parte
reccin de las races, existencia de dilaceraciones y cementosis, trata de la corona lo que permite la aplicacin de los frceps (figura 8.37C).
miento de conductos (endodoncia), presencia de un septum interradi
cular potente y amplio, hueso periapical con gran condensacin o [Link]. Odontoseccin en dientes multirradiculares
esclerosis, etc.
[Link].1. Premolares superiores
8.4.2. TCNICA DE LA ODONTOSECCIN Se realiza la odontoseccin, en el plano frontal, separando la raz
Con este mtodo se consigue dividir un diente normalmente multi- vestibular de la palatina, y posteriormente se procede a su extraccin
rradicular en dos o ms porciones para as facilitar su extraccin. La di- con los frceps en bayoneta o con botadores (figura 8.38). Si la corona
visin dentaria se puede hacer con fresas quirrgicas o con escoplo. No- dentaria est destruida, se realiza directamente la odontoseccin de las
sotros preferimos emplear fresas redondas o de fisura de carburo de races. Si est ms o menos ntegra, puede llevarse a cabo previamente
tungsteno de los nmeros 6 u 8 bajo irrigacin constante para evitar ca- la separacin de la corona de las races o incluir los fragmentos res-
lentamiento. La refrigeracin es imperativa, con el agua del mismo equipo pectivos de la corona y raz correspondiente. En este ltimo caso, puede
dental, si no se ha levantado un colgajo, y obligatoriamente con suero ser fcil la aplicacin posterior de los frceps, ya que existe una porcin
fisiolgico o agua destilada estril, si la tcnica es abierta (quirrgica). de corona adecuada para la prensin.
En las coronas dentarias o en las races con buen acceso, pueden em-
plearse fresas de fisura de diamante largas y finas, o mejor las de tipo Zekrya [Link].2. Molares superiores
con turbina, procurando no hacer mucha fuerza, ya que se rompen fcil- Si la corona dentaria est ntegra, podr realizarse la seccin trans-
mente. El uso de la turbina aqu est justificado plenamente, a condicin versal a nivel del cuello dentario con fresas de fisura sin necesidad de
de que no se haya efectuado todava el colgajo. No se aconseja el uso de preparar un colgajo, aunque s levantaremos la enca. Una vez separada
discos, que estn estrictamente prohibidos si se ha levantado un colgajo. la corona de las races por aplicacin de un giro con un botador recto o
La odontoseccin puede realizarse sobre dientes erupcionados o no de Pott en la hendidura efectuada desde la zona vestibular, podremos ha-
erupcionados, con corona dentaria ntegra o ampliamente destruida cer la seccin longitudinal a nivel de los puntos de unin de las races.
por procesos careosos o por fracturas en un intento previo de exodon- Una vez separadas o aisladas cada una de las races, se extraen con un
cia, y en dientes unirradiculares o multirradiculares. frceps de races o con la aplicacin de un botador (figura 8.39).
274 Extraccin de restos radiculares. Exodoncias complejas. Exodoncia quirrgica. Odontoseccin

Figura 8.37. Odontoseccin en dientes unirradiculares. (A) Diente con cur- Figura 8.38. Odontoseccin en un primer premolar superior. (A) Premo-
vatura radicular. (B) Seccin en la zona donde se incurva la raz tras efec- lar superior sin corona dentaria. (B) Seccin a nivel de la bifurcacin radi-
tuar la ostectoma necesaria. (C) Odontoseccin en la corona dentaria en dien- cular. (C) Races vestibular y palatina separadas. (D) Extraccin con bota-
tes en malposicin: a nivel del cuello (1) o de la parte mesial de la corona (2). dor recto de la raz vestibular. (E) Avulsin de la raz palatina.
 Cosme Gay Escoda, Leonardo Berini Ayts 275

Figura 8.39. Odontoseccin de un molar superior. (A) Seccin a nivel del cuello dentario, separando la corona de las races. (B) Seccin a nivel radicular,
separando cada una de las races (visin desde oclusal). (C) Extraccin de cada raz aisladamente.

Figura 8.40. Odontoseccin de un mo-

lar superior desde la superficie oclusal.
(A) En dos fragmentos. (B) En tres frag-
mentos con una raz y el trozo de corona
correspondiente (visin desde oclusal).

Tambin se puede practicar la odontoseccin directamente desde la hacemos lo mismo con el botador recto en la encrucijada de las tres ra-
superficie oclusal coronaria, dividiendo el molar en dos o tres fragmentos; ces. Con los movimientos rotatorios realizados, se consigue adems lu-
as queda unida una porcin determinada de corona con una raz (figura xar ligeramente las races, lo que facilita o incluso logra su extraccin.
8.40). En este caso tendremos una zona coronal adecuada para hacer El procedimiento de extraccin de las races y los actos a realizar
presa con la parte activa del frceps, y con aqulla saldr alguna de las posteriormente ya han sido descritos anteriormente. Recordaremos que,
races que tiene unida. A menudo, se deja la corona unida a la raz pa- despus de la odontoseccin, las races sern extradas de sus alvolos
latina y las dos races vestibulares quedan individualizadas (figura 8.41). siguiendo sus direcciones individuales de salida. A menudo slo es ne-
Si la corona dentaria est destruida, se procede directamente a la sec- cesario seccionar la raz DV para extraer un molar superior, ahorrando
cin longitudinal de cada una de las races, que posteriormente se luxan as una posible ostectoma del reborde alveolar. Slo si la corona est
con botadores. En este caso, casi siempre es preciso preparar un colgajo muy destruida, se har necesaria su separacin de las dos races vesti-
ms o menos amplio y una ostectoma suficiente para controlar bien la bulares y la palatina.
odontoseccin y dar una va de salida a las races.
La separacin de las races de un molar superior se hace con fresas [Link].3. Molares inferiores
de fisura, y se consiguen tres elementos: uno mesiovestibular, otro dis- La separacin de las dos races de un molar inferior con corona muy
tovestibular y el tercero palatino. Se comienza dividiendo las races ves- destruida puede ser una consecuencia inevitable tras la aplicacin de un
tibulares. La fresa se dirige perpendicularmente al plano del cuello den- frceps "cuerno de vaca" a nivel de su bifurcacin radicular. Pero, nor-
tario hasta llegar al espacio interradicular que separa las races MV y malmente, la odontoseccin se consigue aplicando una fresa de fisura
DV. Prosiguiendo ms profundamente, se consigue separar la raz pala- en la zona correspondiente dirigindonos desde vestibular a lingual hasta
tina de las vestibulares. Debe comprobarse si estn realmente indivi- alcanzar el espacio interradicular. Para comprobar que las races han sido
dualizadas, para lo cual se coloca un elevador en la cara vestibular en- perfectamente divididas, se introduce un botador recto en el espacio cre-
tre las races MV y DV, girndolo de atrs adelante o viceversa. Despus ado y se le imprime un movimiento hacia mesial y hacia distal. Esta ma-
276 Extraccin de restos radiculares. Exodoncias complejas. Exodoncia quirrgica. Odontoseccion

Figura 8.41. (A) Odontoseccion en las races vestibulares de un molar superior. (B) Extraccin de toda la corona dentaria con la raz palatina. (C) Ex-
traccin de las races vestibulares de forma individual.

Figura 8.42. Odontoseccin de un molar inferior. (A) Seccin en el cuello dentario. (B) Separacin de los fragmentos con un botador. (C) Divisin de las
dos races. (D) Extraccin de la raz mesial. (E) Extraccin de la raz distal.
 Cosme Cay Escoda, Leonardo Berini Ayts 277

Figura 8.43. Odontoseccin de un molar inferior. (A) Levantamos un colgajo gingival vestibular y seccionamos la raz distal. (B) Extraccin de toda la
corona dentaria con la raz mesial. (C) Extraccin de la raz distal con elevadores.

Figura 8.44. Odontoseccin desde la superficie oclusal en dos fragmentos. (A) Seccin con la fresa de fisura a nivel de la bifurcacin (en el recuadro detalle
de la lnea de corte). (B) Extraccin con frceps o botadores.

niobra nos asegura la separacin radicular y logra un cierto grado de lu- cuada. En caso contrario, se aplican los elevadores, con o sin ostecto-
xacin de las races. Cuando la corona est ampliamente destruida, debe ma, segn las dificultades de cada caso en concreto. Las tcnicas de
preparase un colgajo y es procedente realizar una ostectoma ms o me- odontoseccin aplicadas a dientes incluidos sern comentadas en los ca-
nos amplia. La odontoseccin en estos casos busca separar las races y ptulos correspondientes.
crear un espacio que permita desplazar las porciones seccionadas ha- En las figuras 8.45 y 8.46 pueden seguirse distintas secuencias de
cia distal o mesial, al utilizar los botadores. exodoncias complejas con la realizacin de colgajo, ostectoma y odon-
Si la corona dentaria est ms o menos ntegra, pueden existir va- toseccin.
rias opciones:
- Odontoseccin en el cuello dentario, que separa corona y races.
Posteriormente se hace la divisin de las races (figura 8.42). 8.4.3. HEMISECCIN Y AMPUTACIN RADICULAR
- Odontoseccin de una de las races, que deja toda la corona unida En ocasiones, estas tcnicas de odontoseccin en dientes multirra-
a la otra raz (figura 8.43). diculares sirven para conservar parte de ellos con fines protsicos y
- Odontoseccin, desde la superficie oclusal, que divide el molar en hacer la extraccin de la parte cuya conservacin se considera inviable.
dos fragmentos con la parte de corona y raz respectiva unidas (figura Este tratamiento conservador tiene especial indicacin para los molares
8.44). inferiores, cuando quiere evitarse la extraccin de una de sus races. En-
Se utilizarn frceps o botadores dependiendo de la existencia de tonces podemos optar por efectuar una hemiseccin o una amputacin
superficie suficiente para que los primeros puedan hacer una presa ade- radicular.
278 Extraccin de restos radiculares. Exodoncias complejas. Exodoncia quirrgica. Odontoseccin

Figura 8.45. Secuencia de una extraccin compleja de un primer molar inferior. (A) Tras el fracaso de la extraccin convencional se prepara un colgajo
triangular. (B) Ostectoma a nivel vestibular. (C) Visin correcta de la zona cervical y radicular. (D) Intento de exodoncia con frceps que fracasa. (E) Odon-
toseccin en el cuello dentario y separacin de las dos races. (F) Extraccin de las races con frceps. (G) Avulsin con botadores. (H) Campo operatorio
tras la exodoncia. (I) Reparacin de la herida operatoria con alisado de los bordes seos con lima de hueso. (J) Sutura.
 Cosme Cay Escoda, Leonardo Berini Ayts 279

Figura 8.46. Secuencia de una extraccin compleja de un primer molar superior. (A) Molar con races divergentes. El dimetro apical (1) es casi el doble
que el de la corona (2). (B) Diseo de un colgajo trapezoidal. (C) Se levanta un colgajo mucoperistico con el periosttomo de Freer. (D) Ostectoma ves-
tibular. (E) Visin del cuello dentario y de la bifurcacin radicular. (F) Odontoseccin a nivel de las races vestibulares. (G) Visin desde vestibular de la
odontoseccin realizada. (H) Visin lateral de la seccin dentaria. (I) Extraccin de los fragmentos dentarios, reparacin de la herida operatoria y sutura.

[Link]. Hemiseccin [Link]. Amputacin radicular

Dividimos la corona en dos partes, unidas cada una de ellas, res- En este caso se conserva toda la corona unida a una de las races, y
pectivamente, a la raz mesial y a la distal. Se extrae la raz y la parte de se procede a la seccin de la unin entre la corona y la raz que va a
la corona respectiva, si no es tributaria de teraputica conservadora. ser extrada (figura 8.47A).
La seccin se hace en la bifurcacin de las races. Si hacemos este tipo La indicacin ms frecuente suele ser en los primeros molares infe-
de odontoseccin y no eliminamos ninguno de los dos fragmentos den- riores en los que se quiere conservar su raz mesial, a pesar de que sta
tarios, es que pretendemos realizar la llamada bicuspidacin, es decir, suele presentar ms problemas endodncicos que la distal. En este caso
separarlos y convertirlos en dos premolares con una aplicacin protsica actuaremos procurando limitar al mximo la ostectoma con el fin de no
determinada (figura 8.47). perder soporte seo para la raz mesial (figura 8.48).
280 Extraccin de restos radiculares. Exodoncias complejas. Exodoncia quirrgica. Odontoseccin

Figura 8.47. Rediseos anatmicos de los molares. (A) Amputacin de una raz. (B) Hemiseccin. (C) Bicuspidacin.

que sta es ms larga y gruesa y, por tanto, nos asegura una mayor es-
tabilidad y resistencia del molar.
Tcnicamente es mejor realizar un pequeo colgajo que permita ver
bien la bifurcacin radicular. El corte se empieza por vestibular diri-
gindonos hacia lingual. Si existen problemas periodontales graves y la
bifurcacin es visible, se empezar por aqu, y posteriormente nos di-
rigimos hacia la corona, evitando as la posible mutilacin de la raz.
Posteriormente se extrae con mucho cuidado el fragmento radicular con
un frceps en bayoneta o de premolares. Si no existen problemas pe-
riodontales -indicacin principal de estas tcnicas-, se puede hacer el
corte en direccin corono-apical, pero prestando gran atencin, con el
fin de realizar un correcto abordaje de la bifurcacin. Al respecto, debe
recordarse que los surcos lingual y vestibular de la corona no siempre
indican bien dnde est la bifurcacin.

Figura 8.48. Amputacin de la raz mesial de un primer molar inferior de- [Link]. Contraindicaciones
recho. Estas tcnicas de rediseo pueden estar contraindicadas:
- Por problemas de la raz a conservar: que sea corta o fina, que exis
tan obstculos endodncicos insuperables, que la prdida sea sea muy
extensa, etc.
En los molares superiores, normalmente se realizan resecciones o - Por criterio periodontal: afectacin de la bifurcacin, movilidad
amputaciones radiculares casi siempre limitadas a los primeros mola- muy importante, etc.
res. Los segundos molares pueden tener las races fusionadas o con- - Por problemas del paciente, ya sean locales (mala higiene bucal)
vergentes. No es tan interesante conservar la raz DV como la MV, ya o sistmicos.