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I. ODO
Captulo 5
INTRODUCCIN
Los pacientes pueden presentar una gran variedad de sntomas, y de ellos el mdico
debe realizar una primera aproximacin diagnstica. Este acto mdico, presente a lo largo de la
historia de la medicina, conlleva un paso primordial en nuestra labor asistencial. La semiologa
es la ciencia que nos ayuda en el significado de los sntomas, en cierta manera podramos decir
que se trata de la comunicacin no verbal entre la enfermedad y el mdico, los sntomas nos
ayudan a descubrir la enfermedad.
En la otologa tenemos numerosos sntomas y sndromes de los que trataremos a
continuacin. La aproximacin hacia ellos ser nicamente desde un punto de vista descriptivo
ya que de ellos se habla en los sucesivos captulos de la obra completa.
HIPOACUSIA
Definicin:
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Historia clnica:
Exploracin:
Exploraciones funcionales:
Acumetra:
Debe realizarse una acumetra, con diapasones de 500, 1000 y 2000 Hz. sta es una
excelente prueba de cribado de hipoacusia y permite distinguir adecuadamente entre hipoacusia
de transmisin (Rinne negativo y Weber al lado afectado) o de percepcin (Rinne positivo y
Weber al odo sano). Para la prueba de Rinne se coloca el diapasn activado con un golpe seco a
unos 2-3 cm del CAE con las ramas en posicin paralela al odo para determinar si el paciente
oye el sonido. De forma rpida, y sin que disminuya la intensidad, se debe colocar la base del
diapasn sobre la mastoides (exploracin de la va sea) para observar por cul de las dos oye
mejor el paciente. En condiciones normales debe or mejor por la va area que por la va sea,
trmino que se refiere con Rinne +. Si por el contrario oye mejor por la va sea, recibe el
trmino de Rinne . Para realizar la Prueba de Weber se activa con un golpe seco el diapasn y
se coloca sobre la frente del enfermo, preguntndole por dnde tiene la sensacin de or el
sonido. En condiciones normales el paciente lo debe escuchar centrado, o tambin lo puede
describir por toda la cabeza sin sealar un punto exacto. En caso de una hipoacusia de
transmisin, el sonido paradjicamente se desplaza hacia el odo enfermo, mientras que en la
neurosensorial se desplaza hacia el odo sano.
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Audiometra:
Los resultados se reflejan en una curva audiomtrica que consta de dos trazados para
cada odo. Uno de ellos determina la va auditiva sea y valora exclusivamente la funcin
coclear y de las vas nerviosas. El otro valora la va area, es decir, la funcin de todos los
elementos anatmicos involucrados en la audicin (odo externo, tmpano, osculos, cclea y
vas centrales). En cada audiometra el trazado superior siempre corresponde a la va sea y el
inferior a la va area.
Posibles diagnsticos
Normal
Tapn de cera
Hipoacusia Otitis media aguda, serosa
de Perforacin timpnica (max. 45 dB)
Transmisin Colesteatoma (alteracin de la cadena
osicular)
Vrtigo de Mnire (H. de percepcin
ascendente)
Hipoacusia
Neurinoma (con cada importante a
de
partir de los 2000-4000 Hz.)
Percepcin
Traumatismo acstico (con cada
tpica a los 4000 Hz.)
Colesteatoma
Hipoacusia Otoesclerosis (sordera de transmisin
Mixta con muesca neurosensorial, cua de
Carhart, a los 2000 Hz.)
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Las audiometras supraliminares utilizan un estmulo que est por encima del umbral del
sujeto. Por tanto estudian las distorsiones de la sensacin acstica que ocurren en las
hipoacusias perceptivas, tanto de la intensidad (reclutamiento) como de la duracin (adaptacin
patolgica o fatiga auditiva) del sonido, y as establecer el nivel coclear o retrococlear de la
misma.
Tambin en el caso de los nios existe una tcnica de diagnstico precoz (la
combinacin de otoemisiones acsticas evocadas y potenciales evocados) con suficiente
sensibilidad y especificidad, con una aceptable relacin coste beneficio y sin riesgo de
yatrogenia.
Impedanciometra:
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en el diagnstico topogrfico de hipoacusias perceptivas y desempea un papel importante en el
dignostico topogrficio y pronstico de las lesiones del nervio facial.
OTORREA
Flujo mucoso o purulento que se exterioriza a travs del meato auditivo externo
procedente del conducto auditivo externo, y tambin de la caja del tmpano cuando, a
consecuencia de enfermedad, se ha perforado la membrana timpnica.
En la anamnesis indagaremos y precisaremos las caractersticas organolpticas; olor
(ftida o inodora), viscosidad (fluida, grumosa, densa), coloracin (blanquecina, amarillenta,
marrn, verdosa), continua o incontinua, cuantiosa o escasa, asociada o no a infecciones de las
vas areas superiores. Tambin es interesante y nos ayuda al diagnstico conocer si esta se
acompaa de otodinia o de prurito tico. La exploracin bajo microscopio ptico y la aspiracin
nos permitirn afinar el diagnstico entre un proceso infeccioso primario o un proceso
inflamatorio.
El aspecto de la secrecin es fundamental, esta puede ser serosa, serohemtica, mucosa,
mucopurulenta, o francamente purulenta (amarillenta o verdosa).
Existe otorrea en diferentes afecciones del oido;
Otitis externa: La otorrea es prcticamente constante en todas las infecciones del oido
externo, generalmente no muy abundante y esta se manifiesta de manera tarda tras un periodo
ms o menos largo de dolor o molestias. Cuando es de etiologa bacteriana en un primer
momento es una secrecin clara que arrastra cierta cantidad de contenido descamativo del
conducto auditivo externo. Con la evolucin se convierte en francamente purulenta, llegando a
ser de color verdoso, muy viscoso y maloliente. Ayuda al diagnstico unas historia donde se
detalle un trauma tico (uso de bastoncillos, lavados por irrigacin) o bao previo. La tpica
presentacin incluye otalgia y edema.
Las otitis externas por hongos, aparte de caracterizarse por el intenso prurito tico, tras
un periodo de sensacin dolorosa, comienza a acompaarse de otorrea de aspecto
serosanguinolento que no suele ser muy intenso.
Tambin es caracterstica la otorrea en las otitis medias secretorias; esta sucede en el
estadio de perforacin timpnica y supuracin. El momento del cese del dolor por parte del
paciente, suele coincidir con el comienzo de la supuracin. El contenido procede del oido
medio, y llega al conducto externo a travs de la perforacin. En un primer momento es
serosanguinolento por la hemorragia tras la perforacin timpnica, posteriormente se transforma
en purulento, amarillo o verdoso y a veces maloliente. Conforme la infeccin va remitiendo, el
exudado se torna mucoso.
En las otitis medias crnicas el sntoma fundamental es la otorrea. Esta ser continua o
intermitente, se pondr de manifiesto sobre todo coincidiendo con adenoiditis, amigdalitis
aguda, catarros de vas area superiores y cuando entre agua en el oido. Pueden existir ms
circunstancias reagudizadoras y en estos casos la supuracin aumenta y aparece una abundante
otorrrea mucosa filante o mucopurulenta, clara y no maloliente. En otros periodos no es
aparente la supuracin y clnicamente simulan espacios de remisin. La otitis media crnica
colesteatomatosa cursa con otorrea que suele ser escasas pero mantenida, espesa, purulenta y
maloliente. Las enfermedades granulomatosas son una rara causa de otorrea al igual que las
neoplasias.
ACUFENOS
Puede resumirse como la percepcin de un sonido no engendrado por una vibracin del
mundo exterior e inaudible para otras personas. El acfeno es una percepcin sonora, es decir,
un fenmeno psicosensorial experimentado en cortex auditivo. Esto es de suma importancia
pues, nos hace presentes que todo acfeno es analizado, interpretado y procesado en el sistema
nervioso central, cualquiera que sea el mecanismo que lo produce. Esta percepcin no est
Captulo 5 Semiologia del odo (hipoacusia, vrtigo, otalgia,
acfenos, otorrea y otros sntomas).
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generada por una vibracin del mundo exterior. Aunque en un primer momento el paciente
busque el origen de este ruido en su entorno, termina por aceptar que este nace en su cabeza o
en sus odos.
Se conoce que no constituyen por s mismo una enfermedad, sino que son un sntoma
que puede deberse a mltiples causas. No obstante, es posible afirmar que todo acfeno denota
una disfuncin del sistema auditivo, que puede localizarse en cualquier nivel del aparato
auditivo.
Tambin recibe la denominacin de tinnitus y no existe ninguna clasificacin
consensuada internacionalmente.
Su diagnstico es clnico. Se suele clasificar en pulstil (coincide con el latido cardaco) y no
pulstil; que a su vez pueden ser objetivos (percibido tambin por el observador y que suponen
menos del 1% de los acfenos) y subjetivos (solo percibido por el paciente).
2- Tinnitus no pulstil:
Objetivo:
- Tumores de la base del crneo y hueso temporal
- Trompa de Eustaquio abierta
- Mioclonus del paladar
- Espasmo idioptico del msculo del estapedio
Subjetivo: En este caso, ms que de diagnstico diferencial hay que hablar de
asociaciones etiolgicas: un 90% de los pacientes tienen problemas otolgicos, un 33%
refieren patologa vascular, un 10% se asocia al consumo de frmacos y 5-10% con
patologa neurolgica.
Etiologa:
- Factores otolgicos:
-Trauma acustico crnico o brusco
-Otoesclerosis
-Presbiacusia
-Tapones de cera
-Sndrome de Menire
-Neurinoma del acstico
-Barotrauma
-Perforacin timpnica
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-Factores vasculares:
-Sordera brusca (apopleja laberntica)
-Hipertensin arterial
-Vasculitis
-Ateroesclerosis
-Factores hematolgicos:
-Anemia
-Policitemia vera
-Frmacos:
-AINES (principalmente cido acetilsaliclico, ibuprofeno y naproxeno)
-Antibiticos: aminoglucsidos, eritromicina, doxiciclina, minociclina
-Diurticos: cido etacrnico y furosemida
-Quimioterpicos y metales pesados: cisplatino, mercurio, plomo
-Agentes tpicos otolgicos: antispticos, antibiticos y antinflamatorios
Merece la pena comentar que habitualmente los acfenos son reversibles salvo
en el caso del cisplatino y la cloroquina, aunque la concentracin elevada del frmaco,
el uso concomitante con otros agentes ototxicos y la edad del paciente son factores de
riesgo para favorecer la aparicin del acfeno o aumentar su intensidad, en caso de
padecerlo previamente.
-Factores neurolgicos:
-TCE. Esguince cervical
-Esclerosis mltiple
-Jaqueca con aura auditiva
-Meningitis
-Crisis del lbulo temporal
-Factores metablicos:
-Hiper o hipotiroidismo
-Dficits de vitamina A, B12 y zinc
-Hiperlipemia
- Factores psicolgicos:
No es infrecuente detectar en pacientes con tinnitus una patologa depresiva o
ansiosa de base. Es importante su diagnstico ya que el tratamiento especfico de las
mismas puede mejorar de forma significativa el acfeno. As mismo hasta un 25% de
los pacientes que debutan con este sntoma pueden desarrollar un cuadro depresivo.
Manejo:
El objetivo en la primera consulta ser buscar las causas tratables de tinnitus y hacer una
orientacin diagnstica correcta. Para ello debemos realizar:
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independientemente de la actividad (grado III), qu relacin guarda con el estrs, cambios
emocionales o laborales, etc., y si se asocia a otra patologa neurolgica como hipoestesias
trigeminales, alteraciones faciales motrices o sensitivas (hipoestesia en el rea de inervacin
sensitiva del facial- signo de Hitselberger.) o desequilibrio.
Para conocer la tonalidad del acfeno pediremos al paciente que nos lo compare con
algn sonido (chorro de vapor, silbido agudo, motor de nevera). Si lo refiere como pulstil, le
preguntaremos si lo aprecia en sincrona con el pulso. Si lo refiere como asociado a
movimientos musculares deglutorios o respiratorios, lo denominaremos acfeno vibratorio.
Analtica general: que incluya hemograma y bioqumica, dejando la solicitud de otras pruebas
como hormonas tiroideas, serologa lutica y vitamina B12 para realizar segn la orientacin
clnica.
PRURITO OTICO
De esta manera queda definido el picor de odos. Entre los diagnsticos ms comunes se
encuentran el eczema de CAE y la otomicosis. Por otro lado su incidencia es alta en portadores
de audfonos y los que sufren otorrea de una forma crnica.
En el eczema constitucional o atpico el prurito tiene disminuido su umbral,
desencadenndose ante diversos estmulos como sudor, emocin o al contacto. El prurito es un
signo que casi siempre est presente. De intensidad marcada y localizado en el conducto
auditivo externo, aunque puede extenderse a otras zonas su localizacin habitual se sita en los
pliegues retroauriculares, y sobre todo infrauriculares. Puede evolucionar a una liquenificacin.
Otras patologas que pueden cursar con prurito son el eczema verdadero de conducto
auditivo o eczema de contacto.
Psoriasis que afecte al pabelln auricular, las lesiones suelen ser pruriginosas, al
contrario que en el resto de localizaciones, pueden asociar lesiones por rascado. Es posible la
afectacin aislada del conducto.
La dermatitis seborreica aparte del eritema caracterstico, a menudo tambin produce
lesiones pruriginosas.
OTORRAGIA
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OTOLICUORREA
OTODINIA
OTALGIA
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El dolor tico puede irradiarse al hemicrneo, como ocurre en jaquecas, neuralgias o
mastoiditis.
Otras veces, la otalgia se asocia a disfagia-odinofagia por lo que exploraremos la
cavidad oral, faringe o cuello para descartar aftas bucales, estilalgias, tumores o megalias
cervicales.
COFOSIS
PLENITUD OTICA
HIPOESTESIA
HIPERESTESIA DOLOROSA
PARACUSIA
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La Paracusia de Willis ocurre porque la hipoacusia asociada a otoesclerosis afecta a
sonidos graves (ruido ambiental) mientras que se conserva los sonidos agudos (gran parte de los
componentes de la palabra). Esto hace que en un entorno ruidoso en el que se eleve la voz de
forma refleja (efecto Lombard) el otoescleroso oiga mejor, ya que los ruidos apenas se
perciben, mientras que con la voz sobreelevada, ocurre lo contrario (incremento del cociente
seal/ruido).
La paracusia de Weber se produce porque en la hipoacusia de conduccin, al estar
dificultada la percepcin sonora del exterior, se perciben mas los sonidos internos (basta con
probar a ocluirnos un CAE con un dedo y hacer movimientos de masticacin, para ver que estos
se lateralizan al odo ocluido).
ALGIACUSIA
RECLUTAMIENTO
Fenmeno que ocurre en las hipoacusias de percepcin ocasionadas por lesin coclear
en las que exista lesin de las clulas ciliadas externas.
El odo con reclutamiento percibe una mayor sensacin sonora que un odo normal para
la misma cantidad de estmulo fsico.
Son sujetos hipoacsicos y su hipoacusia no les permite or hasta un determinado
umbral, pero a partir de su umbral oye ms de lo normal, discriminando muy bien cualquier
variacin de sonido. Pero cuando el sonido empieza a ser ms intenso (35 dB por encima del
umbral considerado) resulta muy molesto para el enfermo, incluso doloroso (algiacusia), lo
oye demasiado.
En definitiva, entre el umbral auditivo y el umbral doloroso existe un rango dinmico
mucho mas reducido de lo normal; un normoyente tiene una banda til de 5 a 95 dB, mientras
que un paciente con reclutamiento positivo tendr por ejemplo, una banda entre tan solo de 50
a 85 dB.
Una de las pruebas supraliminares para detectar reclutamiento es la prueba de Fowler.
FATIGA AUDITIVA
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ADAPTACION AUDITIVA
VERTIGO
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-Mixtos: Insuficiencia vertebro-basilar, presbivrtigo, vrtigo senil, alteraciones
osteoarticulares, tumores de fosa posterior (comprime cerebelo y ngulo pontocerebeloso),
conmocin laberntica, laberintotoxias, etc.
NISTAGMUS
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BIBLIOGRAFA
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